XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría (APSA) Clínica, Psicopatología y Salud Mental,Necesidades y Respuestas Terapéuticas

Viñetas clínicas interactivas:actualidad diagnóstica y de tratamiento

Jueves 22 de abril de 2010

Sheraton Hotel, Mar del plata

VIÑETA CLÍNICA

ANA, 35 AÑOS, CASADA, UN HIJO DE 4 AÑOS.

+ Concurre para realizar una interconsulta acompañada de su marido (está en tratamien-to con un colega).+ Refiere ansiedad, angustia, y que no puede dejar de reiterar preguntas a su marido a lo largo de todo el día, con desesperación e inquietud, desde hace 6 meses.+ Durante la entrevista se presenta ansiosa, inquieta y habla ininterrumpidamente. Le pido hablar con ella a solas, sin su marido y enton-ces comienza a hablar de otra manera y refiere su historia personal, aunque de vez en cuando interrumpe para ir a la sala de espera con la necesidad de preguntarle nuevamente.+ Ideas autorreferenciales: en las reuniones familiares piensa que hay comentarios que son dirigidos a ella.+ Afirma sentirse culposa porque decidió no dormir con su marido para evitar hacerle pre-guntas durante la noche.+ Refiere angustia desde la infancia. + Describe a sus padres como frecuentemente“deprimidos”, justificándolos por la historia de guerra y exilio.

+ Su hermana mayor abandona el hogar fami-liar, cuando ella tenía 3 años.+ Describe conductas inadecuadas verbales de su cuñado cuando ella era púber.+ Su hermana predilecta vive en San Martín de los Andes desde hace 3 años, y Ana presenta un recrudecimiento sintomático al despedirse de ella 3 meses antes de la consulta.+ El marido la describe como alegre y activa desde siempre. Están juntos desde los 16 años.+ Dice que: “siempre fuí desconfiada y celosa, en especial de mi suegra”; su esposo lo corro-bora.

ANtECEDENtES

+ Llega con diagnóstico de trastorno Bipolar.+ En tratamiento con:Carbonato de Litio (1.350 mg/d), Lamotrigina (100 mg/d), Olanzapina (15 mg/d),Lorazepan (6 mg/d).+ Se presenta temblorosa, con rigidez mode-rada, mirada levemente fija con una actitud comunicativa y desbordante de ansiedad.+ Aumentó 10 kg en 3 meses.+ Presenta rash cutáneo de tipo eritematoso.

Pregunta 1

¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?

1. trastorno bipolar2. Depresión unipolar3. trastorno obsesivo-compulsivo4. trastorno de ansiedad generalizada5. trastorno límite de la personalidad

1) 12,9%

2) 2,3%

3) 46,2%

4) 25,7%

5) 12,9%

Efectos adversos dermatológicos por fármacos

“RASH”: DIfERENCIAS DERMAtOLógICAS

RASH ó ERUPCIóN DESCRIPCIóN

Erupción fija Rash de color rojo oscuro o violeta que reaparece en el mismo lugar cada vez que se toma un determinado fármaco (común en boca y genitales)

Erupciones purpúreas Manchas purpúreas sobre la piel(frecuente en piernas)

Urticaria Elevaciones de consistencia firme, de color rojo y blan-co de tipo alérgico.

Erupción morbiliforme o maculopapular Erupción plana de color rojo y mal definida acompaña-da de pápulas(semeja al sarampión)

ERItEMAMULtIfORME O POLIfORME (“RASH”)

+ Enfermedad aguda de la piel y/o mucosas de naturaleza inmunológica. + Puede comportarse como recurrente.+ Se caracteriza por lesiones cutáneas eritemo-bullosas de varios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.+ La forma “menor o recurrente”, cura sin secuelas (2-4 semanas).

+ forma “mayor” (puede ser mortal, se la considera una entidad separada de la menor): - Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)- Necrosis Epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell, NEt)

NET SSJ

Pregunta 2

¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?

1. Alopurinol2. Antibióticos3. Anticonvulsivantes4. Antiinflamatorios no esteroides5. todas las anteriores

1) 1,0%

2) 1,5%

3) 40,2%

4) 0,5%

5) 56,8%

CAUSAS INFECCIOSAS DE ERITEMA MULTIFORME

CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE ERITEMA MULTIFORME

INfECCIONES VIRALESSIDAAdenovirusVirus CoxsackieVirus de Epstein-BarrHepatitis A, B y CHerpes simple 1 y 2Herpes ZosterInfluenza tipo ALinfogranuloma inguinalLinfogranuloma venéreoPsitocosisRickettsiaVacciniaViruela

INfECCIONES BACtERIANASEstreptococo b-hemolíticoBrucelosisDifteriaMicobacteriaMycoplasma pneumoniaetularemiafiebre tifoidea

INfECCIONES fÚNgICASCoccidioidomicosisDermatofitosisHistoplasmosis

INfECCIONES POR PROtOZOOSMalariatricomoniasis

AlopurinolAmino penicilinasAntipirinaArsénicoBarbitúricosBromurosBusulfánButazonaCarbamacepinaCefalosporinasCo-trimazolClorpropamidaCiclofosfamidaDiclofenacoDigitálicosEtambutolfenbufenfenobarbital

fenolftaleínafenilbutazonafenitoínafluoquinolonafuradantoínaSales de oroHidralacinaHidantoínasIbuprofenoYodurosKetoprofenoMercurialesNaproxenoMostaza nitrogenadaOxicamPenicilinaPiroxicamRifampicina

SalicilatosSulindacSulfadiacinaSulfadoxinaSulfasalacinatenoxicamtiabendazoltrimetadionatolbutamidaVancomycina

Pregunta 4

¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera-de producción de Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxicaen medicada con anticonvulsivantes?

1. De 0 a 1 por cien2. De 0 a 1 por mil3. De 0 a 1 por millón

1) 24,2%

2) 57,8%

3) 17,9%

Pregunta 3

¿Cuál es el porcentaje que considera Ud.de la producción de rash cutáneoen los pacientes medicados con anticonvulsi-vantes?

1. De 0 a 3 %2. De 4 a 6 %3. De 7 a 9 %4. Más del 10 %

1) 40,7%

2) 33,2%

3) 15,0%

4) 11,5%

RIESGO DE RASH CON LAMOTRIGINAMEtANÁLISIS DE EStUDIOS ENtRAStORNO BIPOLAR

gRAVES fRECUENCIA DE RASH CASOS DE RASH

Estudios controladosLamotrigina (n:979) 9% 0Placebo (n:935) 8% 1Comparadores (n:307) 7% 0

Estudios abiertosLamotrigina (n:1954) 13% 0

Vieta. ADIS Drugs Expert, 2003

ERITEMAS MULTIFORMES

ERItEMA MULtIfORME MENOR Y MAYOR:Suele ser causado por virus: herpes simple.

POR LAMOtRIgINA

- SÍNDROME DE StEVENS-JOHNSON (SSJ)Incidencia: 1/1000 adultos; 3/1000 niños.

- NECRóLISIS EPIDÉRMICA tóXICA (NEt):Incidencia: 0,4 - 1,2 casos por millónMortalidad: 30 - 60 %80 % en asociación con ác. valproico que inhibe la glucuronidación hepática y duplica la vida media de 30 a 60 hs.

SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD A ANTICONVULSIVANTES

ANtICONVULSIVANtES AROMÁtICOS(fenitoína, Carbamacepina,fenobarbital, Lamotrigina).+ Aparece dentro de las 4 primeras semanas después de la exposición.+ El sarpullido comienza como eritema macular, con o sin prurito,en el torso y extremidades progresando a dermatitis exfoliativa.+ Se han asociado también múltiples patologías dermatológicas.

METABOLISMO DE ANTICONVULSIVANTES AROMÁTICOS Y PRODUCCIÓN DE METABOLITOS TÓXICOS DE ÓXIDO DE ARENO. DÉfICIt EN LA ENZIMA EPóXIDO HIDROLASA EVItA LA DESINtOXICACIóN

the Journal of Emergency Medicine, Vol.33, No.2,pp.195–196,2007

Pregunta 5

¿Cuál de los siguientes mecanismos producela aparición de los eritemas mayores(Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)

1. Reacción histaminérgica inmediata2. Acumulación del AC por dosis-dependiente3. Error genético en la detoxificación del

fármaco4. Apoptosis inducida5. 1 + 26. 3 + 4

1) 12,7%

2) 7,7%

3) 3,2%

3) 2,7%

3) 43,9%

3) 29,9%

OXIDACIóN

óxido de areno tóxico

O

DEtOXIfICACIóN

Metabolitono tóxico

HO OH

RR

FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE METABOLITOS ACTIVOS

Lancet, Vol. 356, 4 de noviembre de 2000. Rev. Argent Dermatol 2007; 88: 46-54

LAMOtRIgINA

AcetilaciónCitocromo

Mieloperoxidasa

Peroxidasa tiroideaSíntesis prostaglandina

glutathioneEpoxidehydrolases

Enzima

MEtABOLISMOCYP450

óXIDO DE ARENO

SINtOMAtOLOgÍADÉfICIt

ENZIMÁtICO

MEtABOLItOSNO-tóXICOS

CI

CI

NN

N NH2H2NfÁRMACO

MEtABOLItOS tóXICOS

fORMACIóN HAPtENO

CItOtOXICIDAD

PAtOgÉNESISDefect enzimático de causa genética, provoca acumulación de metabolitos, que actúan como haptenos para desencadenar una respuesta inmune específica mediada por linfocitos t contra el medicamento.

International Journal of Dermatology 2008, 47, 1184–1189

tIEM

PO P

ROM

EDIO

HA

StA

APA

RIC

IóN

SI

NtO

MÁ

tIC

A (D

ÍAS)

60

40

20

0

Carbamazepina(n: 15)

Fenitoína(n: 10)

Lamotrigina(n: 3)

Lamotrigina + Valproato(n: 2)

EL complejo de antígenos leucocíticos huma-nos (HLA) es parte del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) ayuda a distinguir proteinas ajenas de las propias. HLA-B* 1502 es un gen que asociado a la carbamazepina, fenitoína, alopurinol, puede inducir el eritema mayor en el 100% de las poblaciones chinas y thai.

MODELOS DE MUERTE CELULAR EN qUERATINOCITOS

LIgANDO fas

RECEPtOR fas

ESPACIO EXtRACELULAR

CItOSOL

MEMbraNa CELULar Proteína Fas-transmembrana

Induce cambios morfológicos del fas

J AM Acad Dematol - february 2007

Perforina

granzima B

EJEMPLo 1Apoptosis inducida por ligando fas (Apol)

apoptosis dérmica inducida por el efecto del óxido de areno, por error en el proceso de detoxificación producido por fármacos.

Factor de Necrosis Tumoral(fASDD; fas Death Do-main) Procaspasa 8

Procaspasa 8(múltiples copias de Procaspasas 8 son reclutadas por el fASDD)

factor de Necrosis tumoral

Caspasa 8activada

Cascada caspasa activadatermina en apoptosis

EJEMPLo 2Apoptosis inducida por perforina/granzima B

Célula citotóxica

Canales de 16 nm producidos por la perforina

Granzima bpenetración celular por

canales producidos por la perforina

Cascada de caspasaactivada por granzima b

con apoptosis

BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS

BACtERIAS+Sólo el 10 % de bacterias son patológicas.+ Sin bacterias no habría Carbono - Oxígeno - Nitratos - Proteínas.+ Son seres vivos presentes hace 3.500 millones de años.

VIRUS+ No son seres vivos - No constan de células.+ No asignados a ningún reino.+ Son partículas abióticas (no vivas) infecciosas consistentes en un Ac. nucléico envuelto en una proteína cápside. Cobran vida al infectar otra célula. Posee carga “Información Invasiva” con sometimiento a la cél. huesped.

CICLO LÍtICO

Recomendaciones para el uso de anticonvulsivantes

RECOMENDACIONES PARA INICIAR TRATAMIENTO CON ANTICONVULSIVANTES (ESPECIALMENtE CON LAMOtRIgINA, 8 SEMANAS)

EVITAR: + NUEVOS fÁRMACOS + NUEVOS ALIMENtOS + NUEVOS COSMÉtICOS, DESODORANtES, DEtERgENtESO SUAVIZANtES + SI HUBO RASH POR VACUNACIóN O POR UN SÍNDROME VIRAL, NO INICIAR

EL tRAtAMIENtO CON LAMOtRIgINA HAStA DOS SEMANAS DESPUÉS

Stanford Dermatology Precautiones given to Patients as Written Instructiones at Lamotrigine Initiation

TITULACIÓN GRADUAL LAMOTRIGINA

INICIO1ª - 2ª semana: 25 mg/día3ª - 4ª semana: 50 mg5ª semana: 100 mgSiguientes: incrementos de 50 mg

MANtENIMIENtO100-400 mg en una o dos tomas Asociada con Valproatos: usar mitad de la dosisAsociada con Carbamazapina: usar doble dosis

fÁRMACOS+ Promueven modificaciones por interacción biomolecular que estimularía acción viral.

fIJACIóNPENEtRACIóN

MULtIPLICACIóNENSAMBLE

LIBERACIóN

Unión Rec. de pared.Inyectan Ac. Nucléico con o sin cápside.Usurpación del sist. Multiplicador del huésped.Se realizan cadenas con nuevo Virus.Abandonan huésped (destruyéndolo) y atacan al medio celular global.

DETECCIÓN PRECOZ DELERITEMA MULTIFORME MENOR

1. Aparición a las 4-8 semanas de tratamiento.2. Apariencia maculopapular.3. factores predictivos:

+ Ingestión de fármacos “sospechosos”.+ Dosis iniciales o de incremento superior a las recomendadas.+ Asociación de Lamotrigina y Valproato.

DETECCIÓN PRECOZ DEL ERITEMA MULTIFORME MAYOR (SSJ/NET)

1. Malestar general 2. fiebre3. Sensación de quemazón en la piel4. Dolor cutáneo (similar a las quemaduras térmicas)5. Signo de Nikolsky: despegamiento laminar de la epidermis al presionar lateralmente con el dedo sobre la piel, sin que se produzcan ampollas.6. Afectación rápida (80%) de las mucosas orofaríngeas, ocular, genital y anal7. fotofobia8. Micción dolorosa

Conducta terapéutica

Pregunta 6 (de opinión)

¿Qué cambios psicofarmacológicos haría con la paciente en esta etapa diagnóstica?

1. Continuar con la medicación del otro profesional (Litio, Lamotrigina, Lorazepan, Olanzapina)

2. Cambiar todo por un IRSS3. Cambiar por un IRSS y olanzapina 4. Cambiar por un IRSS y risperidona5. Continuar con otro anticonvulsivante y

otro APs Atípico

1) 5,3%

2) 24,3%

3) 18,9%

4) 34,3%

5) 17,2%

1. Se disminuyó el litio y el lorazepan.2. Se indicó un IRSS: Sertralina hasta 200 mg/d3. Se indicó un APs Atípico: Risperidona hasta 2 mg/d 4. Se cambió el ansiolítico: Clonazepan hasta 4 mg/d.5. Se recalcó la necesidad de Psicoterapia y Psicoeducación.

Tratamiento del TOC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

+ 1er IRSS en tiempo y dosis máxima.+ 2do IRSS en tiempo y dosis máxima.+ Clorimipramina en tiempo y dosis máxima.+ Alternativa a IRSS: venlafaxina.

DEFINICIONES

tOC Resistente: fracaso de 1 IRSStOC Refractario: fracaso a 2 IRSS

10 niveles

1: No respuesta a 1 IRSS solo o tCC sola.10: No respuesta a 3 IRSS, tCC, psicoeducación, otros antidepresivos (IMAO, tricíclicos), psicocirugía.

Pallanti S, Hollander E, goodman W. A qualitative analysis of nonresponse: Management of treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 14):6-10

TRATAMIENTO TOC RESISTENTE

POtENCIACIóN COMBINACIóNHaloperidol IRSS + CMIQuetiapina (dosaje plasmático)Risperidona IRSS + IRSSOlanzapina IRSS + VfXAripiprazol

+ IRSS a dosis supramáximas+ CMI endovenosa (hasta 200 mg en 4 semanas) CtL endovenoso (hasta 80 mg en 21 días)+ Psicocirugía: cingulectomía

Pregunta 7

¿Qué elige como primer paso terapéutico para el ToC?

1. Antidepresivos IRSS2. Antidepresivos Duales3. Anticonvulsivantes4. Antipsicóticos Atípicos

1) 89,5%

2) 5,9%

3) 0,9%

4) 3,7%

SERTRALINA EN DOSIS SUPRAMÁXIMAS

+ 66 pacientes queno respondieron a sertralina200 mg en 16 semanas.+ Randomizados en forma doble-ciegoa continuar con 200 mg o aumentar (250 a 400 mg/d) durante 12 semanas.

RESULtADOS

33 % respuesta con 200 mg40% respuesta con 250 - 400 mg

Ninan PH et al. High-Dose Sertraline Strategy for Nonresponders to Acute treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: A multicenter Double-Blind trial.

J Clin Psychiatry 2006;67:15-22

CONDUCtA tERAPÉUtICA

+ La paciente mejora rápidamente.+ A los 15 días de tratamiento, su esposo afirma que está muy preocupado porque Ana, a quien siempre le fue muy bien en matemáticas y se hacía cargo de la contabilidad del negocio, no podía hacer una cuenta simple.

Pregunta 8

¿Qué diagnósticos diferencialesdel tras-torno cognitivo de ésta pacienteconside-raría en primera instancia?

1. Demencia2. tumor cerebral3. trastorno cognitivo asociado al trastorno por ansiedad4. trastorno cognitivo de origen hormonal5. 1 y 3 son correctas6. 3 y 4 son correctas

1) 1,4%

2) 6,3%

3) 24,3%

4) 9,9%

5) 6,8%

6) 51,4%

Pregunta 9

Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de lossiguientes exámenes complementarios prioriza frente a este trastorno cognitivo?

1. Estudios hormonales2. RMN3. EEg4. testeo neuropsicológico5. 1 y 2 6. 3 y 4

1) 21,8%

2) 0,4%

3) 0,4%

4) 10,5%

5) 56,3%

6) 10,5%

TIROIDES Y TRASTORNO COGNITIVO

Eutiroideos Vs. Hipotiroidismo subclínico: disminución de la working memory en el hipo-tiroidismo subclínico.Samuels, J clin endocrinol metab 2007; 92: 2545

Los trastornos de la working memory y de la función ejecutiva. Son mínimos y no específi-cos en pacientes con disfunción tiroidea.Samuels, Current opin in endocr…, 2008

TOC Y TRASTORNO COGNITIVO

+ Regiones cerebrales implicadas:corteza órbitofrontal y cingulada anterior, ganglios basales, tálamo y estructuras límbicas.

+ Alteraciones de tests neuropsicológicos: disfunción en habilidades visuoespaciales, de la wor-king memory, de la atención, de la disfunción ejecutiva y de la falta de flexibilidad cognitiva (a veces la disfunción ejecutiva puede asociarse a depresión comórbida).

+ El síntoma predominante de disfunción ejecutiva/frontal es la conducta perseverante.

+ Los pacientes presentaron bajo rendimiento en todos los parámetros neurocognitivos en com-paración con los controles.

+ La severidad del trastorno tenía una correlación positiva con los menores resultados; no hubo correlación significativa entre la duración de la enfermedad y algún parámetro cognitivo.

Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001, trivedi. Afr J Psychiatry, 2008

Trastornos cognitivos por Toc y causas hormonales

0

0,6

6 8 10 12 SOP

1,2

1,8

PROM. INCORRECtO

P=0,02

8

10

1 Nº CT 3 Nº CT

14

16

Nº CORRECtO

P=0,01

TOC. HIPERACTIVACIÓN CIRC.FRONTO - ESTRIADOS: FMRI

+ Hiperactividad en circuitos fronto-estriados y procesos reguladores de la acción.

+ Señales falsas o exageradas de error generadas por el Cingulado Anterior subyacen Comporta-miento Compulsivo (sentimiento “algo no está del todo bien”, aunque no haya error real).

+ Se repite la tarea comportamental una y otra vez para aliviar ansiedad.

NeuroImage 24 (2005) 495–503

Imágenes sagitales muestran activación Cingulado Anterior durante error por falso positivo y rechazo adecuado en control, tOC y control vs. tOC.

Nota: En el grupo tOC frente a una acción ejecutiva hay encendido intrínseco a la actividad y extrínseco (aberrante) por hipercontrol.

NEUROIMAGENES EN TOC

tOC. VÍAS HIPERACtIVADAS DELCIRCUItO ORBItO-SUBCORtICAL gENERAN:

INDECISION ERROR RUtINA EXCESIVA EMOCIONAL CONtROL INEfECtIVO

Lancet 2009; 374: 491–99

oFC

Ventral striatumMD Va aNThalamus

amygdalaHippocampu

Ventral palidum

aCC

Mb

VTaSNc

Dorsalraphe

Hypothalamus

DLPC

Ineffective control of repetitive behavior

Misinterpretationof error detection

Modulation

Focalisation

Glu

GabaExcessive compulsive routines

reinforcementmechanisms

Da

5-HT

Indecisiveness

Emotional consequences of error detection

autonomic responses

Progress in Neurobiology 72 (2004) 195–221

Siever, “Neurobiology of agression...”, American J Psychiatry 2008; 165: 429-442

Factores socio-culturalesPercepción del agresor

Desarrollo deestrés-traumasPercepción negativade la vida

alteraciones cognitivasIdeas paranoides, teorías conspirativas

alteraciones sensorialesPérdida de audición y visión

alteraciones senso-perceptivasAlcohol, drogas, alteraciones metabólicas

Procesos sensoriales

Estímulos / provocaciones

Información Inicial / Valoración cognitiva

Corteza frontal-orbital

amígdala insula

Corteza cingulada

FRENO

HACIA ABAJO

IMPULSO

HACIA ARRIBA

FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN TOC (RMNF N:21)

En tOC hay una disminución en la flexibilidad cognitiva

tOC y controles: Activación de corteza orbitofrontal.tOC: Activó también corteza cingulada ant.

El tOC tiene un disbalance de la activación entre circuitos estriatales dorsales y frontales.

gu y col. Brain, 2008

testeo de flexibilidad cognitiva / función ejecutiva:quitar la atención del objetivo previo y resolver el nuevo objetivo abstrayéndose de la interferencia del anterior.

Siever, “Neurobiology of agression...”, American J Psychiatry 2008; 165: 429-442

Factores socio-culturalesPercepción del agresor

Desarrollo deestrés-traumasPercepción negativade la vida

alteraciones cognitivasIdeas paranoides, teorías conspirativas

alteraciones sensorialesPérdida de audición y visión

alteraciones senso-perceptivasAlcohol, drogas, alteraciones metabólicas

ToC. Presencia de Hiperactivación bottom-Up (“Drive”) y Déficit de Supresión Top-Down (“brake”).- Sistema de activación similar en modulación de la agresión -

FRENO

HACIA ABAJO

IMPULSO

HACIA ARRIBA

HIPERACTIVACIÓN COMPENSATORIA ÓRBITOFRONTAL COMO MARCADOR DE DISFUN-CIÓN DE LA WORKING MEMORY EN PACIENTES CON TOC

EStUDIO CON RMNf

Henseler y col, J Psychiatry Neurosci 2008

EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE ANA

+ galactorrea al mes siguiente + Antecedente de galactorrea post lactancia.+ tSH: 5.9 UI/ml; Prolactina 98 ng/ml.+ Interconsulta endocrinológica.+ RMN de hipófisis: normal.+ Se indica Levotiroxina 100 ug/d; Cabergolina 2 mg/sem.+ tSH se regulariza; Continúa con hiperprolactinemia.+ Se suspende risperidona (luego de 9 meses) y se normaliza la prolactina

Hiperprolactinemia: Causas y consecuencias

Pregunta 10

Causas de hiperprolactinemia

1. Adenoma de hipófisis2. tratamiento con antipsicóticos3. tratamiento con antidepresivos4. tratamiento con hioscina, ranitidina, metoclopramida, anticonceptivos5. todas son correctas

1) 1,9%

5) 90,5%

2) 4,7%

3) 0,0%

4) 2,8%

PROLACTINA

Estimuladores del eje

tRHSerotoninaEstrés (no inhibido por PIf)VIPSustancia PAngiotensina IINeurotensinaOxitocinaMelatoninaEstrógenosSucción del pezón

Inhibidores del eje

Dopamina (vía recept D2)glucocorticoidesgABAAcetilcolinaNoradrenalinaHistaminaZincHipotiroidismo secundarioOtros PIfs

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

CONSECUENCIAS DE LA ELEVACION DE PROLACTINA

Fisiológicos

+ Embarazo+ Puerperio+ Madres sin lactancia (días 1 al 7)+ Madres con lactancia post amamantamiento+ Estimulación del pezón+ Coito+ Ejercicio+ Estrés

Patológicos

+ tumores secretorios hipofisarios+ trastornoshipotálamo - hipofisiarios+ Hipotiroidismo+ Inflamación(tBC, sarcoidosis, encefalitis)

Farmacológicos

Drogas psicotrópicas (con acción DA)Precursores y agonistas 5-HtAnticonceptivos oralesAntihipertensivos (reserpina)MetoclorpramidaRanitidinaOtros

Corto Plazo

+ trastornos menstruales+ galactorrea+ Ingurgitación de mamas+ Disfunción sexual+ Infertilidad

+ Libido+ Disfunción eréctil+ Disfunción de la eyaculación Espermatogénesis+ ginecomastia

Largo plazo

Densidad ósea (por deficiencia relativa o absoluta de estrógenos)+ Depresión (?)+ Enfermedad cardiovascular (?)+ Cáncer (mama, endometrio ?)

Densidad ósea (por deficiencia relativa o absoluta de testosterona)+ Enfermedad cardiovascular (?)+ Depresión (?)

tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II

ANTIPSICÓTICOS Y NIVELES DE PROLACTINA

Pregunta 11

¿Cuál de los siguientes estudios considera de mejor utilidad para evaluar la iperpro-lactinemia/adenoma hipofisario?

1. tAC de hipófisis sin contraste2. tAC de hipófisis con contraste3. RMN de hipófisis sin contraste 4. RMN de hipófisis con contraste5. 1 y 26. 3 y 4

1) 5,2%

5) 14,1%

6) 58,3%

2) 4,2%

3) 5,2%

4) 13,9%

Pregunta 12

¿Con qué nivel de prolactina solicita la consulta endocrinológica para realizar tratamiento con estimulantes dopaminér-gicos?

1. 20 - 40 ng/ml2. 41 - 80 ng/ml3. 81 - 120 ng/ml4. + 121 ng/ml

1) 11,8%

2) 33,1%

3) 39,3%

4) 15,7%

Hanssens y col, BMC Psychiatry, 2008

-10

-20

-30

-40

0

30

20

10

40D

IfER

ENC

IAS

CO

N E

L C

OM

IEN

ZOD

EL t

RAtA

MIE

NtO

(Mg

/DL)

*

*

*

*

aripiprazole baseline = 43.4mg/dl

olanzapine baseline = 45.6mg/dl

Quetiapine baseline = 41.6mg/dl

risperidone baeline = 51.3mg/dl

* P = 0.0001

ABORDAJES PRÁCTICOS

+ Evaluar niveles de prolactina antes de iniciar el tratamiento. + Rango normal: 5-25 ug/l+ + DE 100 ug/l: RMN DE HIPófISIS+ Elevaciones transitorias al inicio de los tratamientos que luego se normalizan.+ No es dosis dependiente.

EVOLUCIóN DE LA PACIENtE ANA:

+ Continúa con sertralina 200 mg d.+ Síntomas leves eventualmente.+ Desde hace 1 año reinició su trabajo+ tiene un buen vínculo con su esposo e hijo.+ Hace gimnasia+ Quieren tener otro hijo y preguntan como planificarlo.

Pregunta 13

Tiempo de tratamiento del ToC

1. 6 meses2. 1 a 2 años3. 5 años4. A largo plazo

1) 4,8%

2) 31,9%

3) 15,7%

4) 47,6%

ANTIDEPRESIVOS IRSS EN EL1ER. TRIMESTRE DEL EMBARAZOMALfORMACIONES VS. CONtROLES SIN DIfERENCIAS EStADÍStICAS

MALFORMACIONESn: 9.849

Sinostosis craneal

Omfalocele

Cardíacos

Paladar

Miembros

Sin malformaciones

Totalesn

115

127

3.724

704

193

5.860

Con Irss(%)

1,7 Fluox: 0, Sertr: 0,9, Parox: 0,9

2,4 Fluox: 0, Sertr: 2,4, Parox: 0

2,7 Fluox: 1, Sertr + Parox: 0,8-1,7

3,1 Fluox: 1,6, Sertr: 0,4, Parox: 0,6

4,7

2,7

Sin Irss(%)

0

0,8

0,6

0,9

0,5

0,8

“first trimestrer use of selective serotonin...”, Louik, N England J Medcine 2007; 356: 2675-2683

RIESGO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR DEL RECIÉN NACIDO POR ANTIDEPRESIVOS IRSS (20º SEMANA DE EMBARAZO)

n: 637 vs. 836 controles

14 niños con exposicióna IrSS(fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram + 20 semanas)vs.6 niños no expuestos

n: 377 con Hipertensión pulmonar del recién nacido

Hipertension pulmonar del recién nacido

Controles: 1 - 2/1.000 Estudio: 6 -12/1.000

“Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk pof persistent pulmonary hypertension of the newborn”; Chambers N England J Medcine 2006; 354:

579-´587

IRSS EN EL EMBARAZO

CONCLUSIONES (I)

> No se observaron aumentos estadísticos significativos en malformaciones congénitas.

> Partos prematuros más frecuentesen madres solteras.

> Bebés de madres tratadas con no-Irss presentaron mayor peso que el esperado al nacer.

CONCLUSIONES (I)

> No hubo incremento de anomalías congénitas o reducciones del peso de embarazadas:+ aumento de malformaciones cardíacas, onfalocele y craneosinostosis por paroxetina y sertralina administradas en primer trimestre (población normal malformaciones cardíacas: 5/10.000 nacimientos, con Irss aumentaría 0.2%)+ Hipertensión pulmonar del rN el riesgo de verificarse sería el doble del habitual

> El riesgo de la depresión no tratada excedeel riesgo de los riesgos neonatales.

Louik, “first trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683

Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566

Pregunta 14

Durante el embarazo, para indicar o deshechar un tratamiento psicofarmacológico, aclarados los beneficios e inconvenientes a la embarazada, ¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?

1. Debe indicar la medicación psicofarmacológica(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentesde la embarazada)

2. Debe respetar la decisión de la embarazada.

3. Debe aceptar la decisión del médico obstetra.

4. Debe tener consenso de: a) la embarazada b) la pareja y/o familiar responsable c) del obstetra e) del pediatra/neonatólogo seleccionado

1) 7,3%

2) 9,9%

3) 1,6%

4) 81,2%