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Colecistectoma abiertaDavid McAneny, MD, FACS

Section of Surgical Oncology and Endocrinology, Boston University School of Medicine, FGHBuilding, Suite 5008, 820 Harrison Avenue, Boston Medical Center, Boston, MA 02118, USA

Slo hay una manera de realizar la colecistectoma y consiste en separarde manera segura la vescula biliar de su perfusin, del coldoco y del hgado. Lamanera de hacerlo queda enmanos del cirujano, comoha ocurrido durantems deun siglo.

Historia

John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presenteen laGuerraCivil, es el pionero en la operacin de la vescula biliar humana (g. 1).Practic una colecistectoma en 1867 en la esquina de la calles Meridian y Wash-ington de Indianpolis [1]. Carl JohannAugust Langenbuch [2] (1846 a 1901), jefede la Lazaruskrankenhaus, que ms tarde pertenecera al sector francs del Berlnoeste, realiz la primera colecistectoma el da 15 de julio de 1882 (g. 2). Lan-genbuchhaba ensayado la operacin sobreanimales y cadveresantes deaplicarlaen la esfera clnica. Es ms, haba expuesto su desviacin de la norma de trata-miento al paciente, un hombre de 42 aos, y haba permitido que reexionaradurante unos das acerca de su recomendacin. Por eso, algunos consideran aLangenbuch como padre de la nocin del consentimiento informado [3]. Elpaciente se recuper sin complicaciones y Langenbuch acab presentando unaserie de 24 pacientes, operados de colecistectoma, en elEighteenthCongress of theGermanSurgical Society en 1889, en el que seal que sus resultados superaban losde otras operaciones contemporneas de la colelitiasis. Langenbuch explic que lacolecistectoma eliminaba los clculos biliares nocivos y tambin el rgano que losproduca. Public su primer volumen de Chirurgie der Leber und Gallenblase(ciruga del hgado y de la vescula biliar) en 1894. Era un cirujano biliar experto,que tambin describi tcnicas para la coledocolitotoma, la coledocoduode-nostoma y la colangioenterostoma [4]. Langenbuch falleci a los 55 aos, pro-bablemente por una apendicitis aguda con peritonitis, curiosamente slo 3 meses

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r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 12731294

CLCLNICASNICASQUIRQUIRRGICASRGICASDE NORTEAMDE NORTEAMRICARICA

Figura 1. John Stough Bobbs (1809 a 1870) public la primera operacin de la vescula biliar, unacolecistostoma, en 1867. (Por cortesa deNancyL.Eckerman,MLS, Special CollectionsLibrarian,Ruth Lilly Medical Library, Indiana University School of Medicine.)

Figura 2. Carl Johann August Langenbuch (1846 a 1901) realiz la primera colecistectoma en1882.

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despus de pronunciar el discurso presidencial en la Freie Vereinigung der Chi-rurgen Berlins sobre el tratamiento quirrgico de la peritonitis generalizada.

Durante las dcadas que siguieron a la operacinmomentnea deLangenbuch,los cirujanos debatieron sobre los benecios y los riesgos de la colecistectomafrentea los de la colecistostoma, yaqueestaltimaseasociabaoriginalmenteaunamortalidad y morbilidad menores. Llama la atencin que el mismo Langenbuchhubiera adaptado el sujo ektomie para referirse a la extirpacin de un rgano,por lo que se puede armar con precisin que impuls el campo naciente dereseccin de la vescula biliar.

La posibilidad de examinar la vescula y el rbol biliares antes de la operacinresulta bsica para escoger a los pacientes idneos para la colecistectoma. La vabiliar fue visualizada originalmente porReich en 1918 [5] tras inyectar una pasta debismuto y vaselina en una fstula biliar y tomar luego radiografas. Cole [6], unresidente de ciruga que trabajaba en el laboratorio de Evarts Graham, obtuvo laprimera imagen positiva de una vescula humana en 1924. Inyect a una enfermera5,5 gde tetrabromfenolftalena clcica y a las 24h seapreciunadensa sombraen lavescula. La ausencia de transparencia radiogrca llev a identicar una obs-truccin del urter derecho como el origen de sus sntomas. Mirizzi [7] public laprimera serie de colangiogramas intraoperatorios en 1932.

A comienzos del siglo XX, las colecistectomas eran realizadas por gruposdiversos de cirujanos (incluidos los mdicos generales) con grados variados deformacin y aprendizaje. Las operaciones acabaron convirtindose en un dominioexclusivo de los cirujanos y se establecieron normas uniformes para la formacinquirrgica. En una encuesta se obtuvo una tasa ms baja de mortalidad para lascolecistectomas realizadas pormiembros del AmericanCollege of Surgeons o porcirujanos certicados, en comparacin con las ejecutadas por personas que no eranmiembros o no tenan el certicado correspondiente [8]. En otro estudio se com-prob que los cirujanos certicados afrontaban menos complicaciones abdomi-nales tras las operaciones biliares complejas que los que carecan del certicado [9].Una vieta histrica de aquellos tiempos divulgaba la saga de un poltico britnicoque luego se convirti en primerministro.AnthonyEden present complicacionesen la va biliar tras operarse de colecistectoma el 12 de abril de 1953, y 17 das mstarde fue sometido a un drenaje abierto de una coleccin biliar subheptica. Pas amanos del Dr. Richard Cattell (y luego del Dr. John Braasch) para la recons-truccin biliar en la Lahey Clinic, de EE. UU., aproximadamente 2 meses despusde la colecistectoma [10]. Algunos mdicos britnicos, preocupados y quizavergonzados de que su ministro de Asuntos Exteriores, el ms joven hasta esemomento, no hubiera podido operarse en su pas, explicaron al parecer que loscirujanos norteamericanosestabanmejorpreparadospara resolver el problema, yaque esta complicacin era frecuente en las colonias y bastante rara en GranBretaa. (Nota del editor: en comunicacin personal con el Dr. Braasch, se sealque despus de la operacin Sir Anthony fue transportado y tratado a bordo delyate real, Britannia, y que realiz una visita protocolaria a Boston.) Curiosamente,la prolongada enfermedad deAnthony Eden, debida a su sepsis biliar recidivante,inuira desde luego en la conducta delMinisterioBritnico deAsuntosExterioresy, sin duda, en los sucesosmundiales, incluida la crisis del Canal deSuez a nales de1956.Amedida que fueron cambiando las normas para los cirujanos y se uniformms la formacin quirrgica, comenz a disminuir signicativamente la incidenciade complicaciones.

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El origen de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar constituy el nexode algunos factores, incluidos ciertos avances tecnolgicos, la demanda pblica detratamientos menos invasivos y, probablemente, el espectro de la litotricia y eltratamiento de disolucin de los clculos biliares que invada el mbito quirrgico.Con todo, la colecistectoma laparoscpica fue acogida inicialmente con ciertoescepticismo y escarnio. En un intento de armar la superioridad de la cole-cistectoma abierta tradicional, muchos cirujanos compararon la longitud de susincisiones habituales en el hipocondrio derecho con las sumadas de las incisioneslaparoscpicas con trocar. Algunos cirujanos continan dominando la minicole-cistectoma a travs de una pequea incisin. Esta operacin preserva la muscu-latura de la pared abdominal, evita la insuacin de un neumoperitoneo y norequiere un equipamiento costoso o quirfanos especialmente dotados. Es ms,algunos han probado que esta tcnica constituye una alternativa ms segura ymenos costosa que la colecistectoma laparoscpica [11].

Indicaciones

La mayora de las colecistectomas se realizan por una colelitiasis sintomtica opor complicaciones de los clculos (p. ej., colecistitis aguda, pancreatitis aguda,ictericia obstructiva), y ms del 90% de estas operaciones se efectan mediantelaparoscopia. Casi todas las colecistectomas abiertas se producen cuando el ciru-jano pasa de la laparoscopia a la ciruga abierta y la causa ms habitual de estaconversin es la presencia de una inamacin profunda, que impide reconocer laanatoma del tringulo de Calot (g. 3) [12]. Este est limitado, por denicin, por

hepatocstico

CBC

CHC

de Calot

AHI

CC

AC

Figura 3. Tringulo de Calot y tringulo hepatocstico. El tringulo de Calot est limitado porel conducto cstico (CC), por el conducto heptico comn (CHC) y por la arteria cstica (AC). Eltringulo hepatocstico est denido por el CC, por el CHC y por el hgado. AHI, arteria hepticaizquierda; CBC, conducto biliar comn.

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el conducto cstico, por la arteria cstica y por el conducto heptico comn. Eltringulo hepatocstico se dene por el conducto cstico, el conducto hepticocomn y el hgado. Las referencias al tringulo de Calot a lo largo de este artculoimplican la movilizacin completa del cuello de la vescula para denir con preci-sin las estructuras divisibles dentro del tringulo hepatocstico. Strasberg deno-mina a esta la visin crtica de la ciruga laparoscpica, pero resulta igualmentecrtica durante la ciruga abierta y, si no se puede establecer esta exposicin, nodeben dividirse estas estructuras (g. 4) [13]. En un anlisis multivariable se probque los elementos que predicen la conversin a la ciruga abierta son:

Edad mayor de 60 aosSexo masculinoPeso mayor de 65kgPresencia de colecistitis aguda, antecedentes de ciruga epigstrica.Antecedentes

de ciruga epigstrica.Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes diabticos)Cirujano poco experimentado [12]

Si no se puede operar al paciente en los 2 o 3 das siguientes al inicio de lacolecistitis aguda, lo mejor es tratar el episodio inicial de forma conservadora yefectuar una colecistectoma en el intervalo, unas 6 semanas ms tarde, para queremita la reaccin inamatoria intensa. La decisin de convertir a una cole-cistectoma abierta depende, en ltima instancia, de la experiencia del cirujano, dela patologa de la vescula biliar y de las vsceras adyacentes, de los obstculosintraoperatorios y del estado del paciente.

La hemorragia es la segunda causa ms frecuente de conversin a la cirugaabierta. Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por valaparoscpica, la conversin a la operacin abierta est indicada si no se puede

Figura 4. Visin crtica deStrasberg. (TomadodeStrasberg SM,HertlM, SoperNJ.An analysis ofthe problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:113;con autorizacin.)


controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilioheptico u otras vsceras adyacentes.

Cuando se conoce la existencia preoperatoria de una masa sospechosa en lavescula, lo mejor es la operacin abierta ante la posibilidad de que se precise conuna diseccin de las adenopatas hiliares, as como una reseccin en bloque de lavescula, de parte del hgado y quiz de un segmento de la va biliar extraheptica.Alrededor del 1% de las vesculas extirpadas por laparoscopia contienen carci-nomas, argumento convincente para que el anatomopatlogo examine la piezadurante la intervencin si existen dudas sobre el estado de la vescula. Si se reco-noce enseguida el carcinoma, la operacin puede transformarse en una tcnicaradical abierta, siempre y cuando se disponga de la experiencia adecuada. Si estaoperacin queda fuera de las competencias del cirujano y va ms all de lascapacidades locales, se podr remitir el caso a un experto para que revise alpaciente.Enun anlisismultivariante se comprobque la resecabilidad y el estadiodel carcinoma de la vescula biliar predicen de forma independiente la supervi-vencia, pero que una exploracin previa (p. ej., colecistectoma abierta o lapa-roscpica) no modica negativamente el pronstico a largo plazo [14]. Si serealiza una operacin radical despus de una colecistectoma laparoscpica, lareseccin tambin deber incluir las heridas originales del trocar para erradicar losposibles asientos de implantes tumorales. El que una operacin abierta puedareemplazar con xito la colecistectoma laparoscpica si se descubre una neoplasiamaligna en el examen anatomopatolgico nal depende de la profundidadde invasin del tumor primario. Hay que evitar la reseccin radical si el tumorse conna a la mucosa y submucosa (T1a), si bien la invasin de la capa muscularde la vescula (T1b o ms profundo) exige una reseccin radical [15]. La vesculaen porcelana puede preludiar una neoplasia maligna [16]; por eso, en estos casos,debe facilitarse la decisin de conversin a una colecistectoma abierta. Sinembargo, en algunas series recientes se seala una posible sobrevaloracin deesta inquietud y el hecho de que una pared calcicada de la vescula no siempreaugura malignidad [17]. Estos informes contradictorios quiz reejen la deteccinde la calcicacin mural de la vescula mediante radiografa o mediante examenmicroscpico.

A veces, los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias graves no toleranlos efectos siolgicos del neumoperitoneo, ni siquiera con una baja presin [18].Parece razonable intentar la colecistectoma laparoscpica en estos casos y planearla evacuacin del neumoperitoneo, continuando con la ciruga abierta, si fueranecesario. Otra opcin es la minicolecistectoma.

La cirrosis puede convertir la colecistectoma en una intervencin desalen-tadora, en funcin de la gravedad de la hepatopata y de la hipertensin portalasociada. De hecho, la mortalidad operatoria de la colecistectoma en el seno de lacirrosis se elevaba hasta el 726%hace tan slo un par de dcadas [19]; enuna seriede pacientes cirrticos, los cinco operados de la va biliar fallecieron por hemo-rragiamasiva y sepsis [20].Ms recientemente y tras una seleccin adecuada de lospacientes, sehaaplicado con seguridad la colecistectoma laparoscpicaapacientescirrticos sin que se produjera ninguna muerte, aunque con una incidencia decomplicaciones y una estancia hospitalaria mayores que las de los pacientes nocirrticos [12,21]. Curiosamente, en una serie randomizada que comparaba lacolecistectoma laparoscpica y con la operacin abierta se obtuvo una tasams baja de complicaciones, menos prdidas hemticas y estancias hospitalarias

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ms cortas con la primera tcnica [19]. Antes de la operacin, el cirujano debemaximizar la funcin heptica del paciente, lo que incluye una disminucin de laascitis y la correccin de la coagulopata. Ciertos datos intraoperatorios como unhgado rgido, las varices portales, las varices en la pared abdominal y la fusin delos tejidos hiliares vasculares pueden exigir la conversin a una operacin abierta.Si al disecar la vescula del hgado se produce una hemorragia importante, unaopcinesdejar la paredposterior de lavescula in situ y coagular sumucosa.Ciertoscompuestos qumicos administrados durante la intervencin, como la octreotida ola vasopresina en infusin, tambin disminuyen la cuanta del sangrado. Los signosms ominosos de descompensacin heptica, como la coagulopata, la ascitis o lamalnutricin obligan a plantearse si resulta ms seguro dejar la vescula in situ oefectuar una operacin del tipo de una colecistolitotoma o una colecistectomasubtotal.

A veces hay que extirpar la vescula durante el embarazo y la decisin de operarslopuede tomarse tras sopesar los riesgos relativosde la colelitiasis (para lamadrey el feto) frente a los peligros de la colecistectoma. Menos del 1% de las mujeresmaniestan enfermedad colelitisica durante el embarazo, pero esta puede oca-sionar la prdida fetal, un adelanto del parto y un parto prematuro, entre otrosproblemas. As, la pancreatitis biliar se ha asociado con una incidencia del 70% derecidivas sintomticas o complicaciones de los clculos durante elmismo embarazoy del 10 al 20%de prdidas fetales [22]. Por otro lado, cualquier operacin durantela gestacin puede acarrear teratogenia fetal, abortos espontneos, adelanto delparto o parto prematuro, traumatismos uterinos y una mayor probabilidad para lamadre de hernia incisional, complicaciones tromboemblicas o problemas pul-monares. Las experiencias ms recientes sealan que se puede aplicar una cole-cistectoma laparoscpica con bastante seguridad durante el embarazo y que loideal es hacerlo en el segundo trimestre para minimizar la teratogenia [22]. Escurioso que, segn un modelo de anlisis de decisiones de Markov, la cole-cistectoma laparoscpica resulte mejor para la salud materna y para la evolucinfetal que el tratamiento conservador de la enfermedad de la va biliar durante elprimer y el segundo trimestres de la gestacin [23]. Este anlisis revel un incre-mentomediode4 semanasde embarazode calidaddurante el primer trimestre yde2 semanas de embarazo de calidad en el segundo. El tamao del tero durante eltercer trimestre aumenta la posibilidad de traumatismodirecto para el tero y otrasvsceras, dada la falta de espacio paramanipular los instrumentos. Por eso, durantelas ltimas etapas de la gestacin suele precisarse la colecistectoma abierta, si no selogra posponer la intervencin hasta despus del parto.

Las colecistectomas abiertas se llevan a cabo durante algunas operacionesabdominales mayores, como la pancreatoduodenectoma, la reseccin heptica, laextirpacin de quistes coledocianos, la esnterotoma transduodenal, la reseccindel coldoco, el trasplante heptico y las laparotomas por traumatismos, entreotras. Adems, hay que considerar la extirpacin de la vescula cuando se descu-bren clculos o una masa al operar vsceras adyacentes. As, en una serie se com-prob que la colecistectoma concomitante por colelitiasis asintomtica no elevabala tasa de complicaciones de la ciruga colorrectal, mientras que la probabilidad deque el paciente precise una colecistectoma posterior parece importante [24].De manera similar, conviene extirpar una vescula denervada con clculos, comocuando se realiza una vagotoma por ditesis pptica o durante una esofagogas-trectoma. Otra indicacin para la ciruga abierta es la necesidad de explorar el


coldoco si no sepuedeacceder a l para la extraccinendoscpica de los clculos opara la exploracin laparoscpica. Enocasiones, la vescula nomaniesta signos deinamacin grave cuando se extirpa durante otra intervencin. No obstante, elcirujano no debe considerar errneamente que se trate de un elemento menor deuna intervencinms amplia. Por ejemplo, la vescula de los pacientes con ictericiaobstructiva puede estar muy distendida, por lo que las venas colecsticas seencuentran mucho ms prominentes de lo habitual.

Dos trastornos, el leo biliar y el sndromedeMirizzi, merecen especial mencinya que implican una reaccin inamatoria intensa dentro del tringulo de Calot yrequieren una operacin abierta de la va biliar. El leo biliar afecta clsicamente apacientes ancianos y debilitados, en los que un gran clculo erosiona espont-neamente la pared de la vescula y crea una fstula colocistoentrica, casi siemprecon el duodeno. El impacto de un clculo en la luz intestinal produce una obs-truccin intestinal. La enterolitotoma es sucientepara lamayora de los pacientesen la fase aguda, ya que la vescula presenta una inamacin profunda y resultapeligroso disecarla. Es ms, la mayora de los pacientes toleran clnicamentela fstula biliar y slo unaminora precisarn una colecistectoma enel intervalo. Lacolecistectoma concomitante (una sola sesin), el cierre de la fstula y la entero-litotoma se reservan para casos selectos, para pacientes con buen estado fsico ycon una indicacin urgente para corregir el trastorno biliar [25]. El sndrome deMirizzi se produce cuando se enclava un clculo enel conducto cstico o enel cuellode la vescula. La inamacin resultante comprime el conducto heptico por vaextrnseca, produciendo una ictericia obstructiva y, quiz, una fstula colecistobi-liar; esta brosis oblitera el tringulo de Calot. Czendes ha clasicado el grado deafectacin de la va biliar en el sndrome de Mirizzi, que tambin dicta el com-portamiento operatorio. La operacin abierta est indicada para evacuar conseguridad los clculos biliares, extirpar parte de la vescula, identicar las fstulas ycorregir el coldoco. La colangiografa intraoperatoria resulta til y, a menudo,basta con colocar un tubo en T para descomprimir el conducto heptico hasta quedesaparece la inamacin. Otra posibilidad para controlar una fstula colecistobi-liar es crearunaanastomosis entre el restode la vesculay el intestino.La alteracinimportante del coldoco obliga a una hepatoyeyunostoma en Y de Roux [26].

Otros motivos para convertir una colecistectoma laparoscpica en abierta sonla presencia de bridas que confunden, los problemas mecnicos con el equipolaparoscpico, una anatoma aberrante, la laceracin o seccin del coldoco,lesiones intestinales o vasculares, alteraciones de la vescula con salpicadura de losclculos y el descubrimiento de otras lesiones abdominales [27]. Las tasas noti-cadas de conversin de la colecistectoma laparoscpica a la abierta varan del 1 al30%, pero suelen ser bastante menores que el 10% [28,29]. La conversin no seconsidera nunca un fracaso o una complicacin, ya que la misin nal es la extir-pacin segura de la vescula biliar.

Tcnica

La extirpacin de la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacin seriaque requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad deencontrar anomalas anatmicas. El cirujano no puede despreciar la admonicin

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de que no existe nada llamado operacin rutinaria de vescula sin colocarse l(y el paciente) en peligro.

El paciente puede estar ya anestesiado cuando se tome la decisin deproceder ala colecistectoma abierta, casi siempre durante una intervencin laparoscpica.Por eso, muchas colecistectomas abiertas se realizan bajo anestesia general; otrasmodalidades ms raras son las tcnicas regionales (p. ej., epidural o raqudea) y,raramente, la anestesia local. La inyeccin pleural de sustancias locales se ha uti-lizadopara la analgesia perioperatoria, pero no constituye un elemento habitual enla actualidad [30]. Los antibiticos se administran de forma prolctica y ciertasmedidas, como las botas de compresin gradual o la heparina por va subcutnea,reducen la posibilidad de que se produzca una trombosis venosa profunda.

Para la colecistectoma se coloca al paciente en decbito supino, pero a vecesayuda la introduccin de una sbana doblada bajo la parte derecha de la espalda.La mesa de quirfano debe orientarse para poder efectuar la colangiografa. Hayque invertir la cama de forma que la cabeza del paciente se coloque al nal, lugarhabitualmente reservado para los pies. De esta manera queda espacio para el arcoen C, que no quedara obstaculizado por la base de la cama. Si se preere unaradiografa esttica al estudio dinmico, el cirujano se asegurar de que puedaintroducirse el chasis radiogrco bajo la espalda del paciente para visualizar eltracto biliar. El cirujano suele colocarse a la derecha del paciente, enfrente delayudante, aunque los cirujanos zurdos preeren el lado contrario.

La mayora de las colecistectomas abiertas se realizan a travs de una incisinsubcostal derecha (Kocher)quese colocaunosdos travesesdededobajoel rebordecostal derecho. (El epnimo Kocher tambin se reere a la incisin cervicaltransversa frecuente en las operaciones tiroideas y paratiroideas.) Aun cuando elcirujano trate de efectuar una colecistectoma laparoscpica, hay que planicar lasincisiones con trocar de forma que la mayora de ellas puedan incorporarsea una incisin de Kocher en el supuesto de conversin. Tras la incisin de lafascia anterior, se dividen los msculos recto y laterales (oblicuo externo e internoy transverso del abdomen) del lado derecho del abdomen, manteniendo lahemostasia con el electrocauterio. Se ligan los vasos prominentes de la paredabdominal, como las anastomosis entre los vasos epigstrico profundo y mamariointerno, sobre todo cuando existe hipertensin portal. Se puede sujetar y dividirel ligamento redondo e incidir despus parte del ligamento falciforme. Sinembargo, el ligamento redondo movilizado puede servir como pedculo vascula-rizado valioso para envolver una anastomosis o a lo largo de una lnea de grapasdurante operaciones como las resecciones de pncreas, en cuyo caso es preferibledividir el ligamento a la alturadel ombligo [31].Aveces, se opta por la incisin en lalnea media si se van a realizar otras operaciones o si el paciente tiene unngulo costal reducido. La incisin paramedia derecha (Mayo) para la cole-cistectoma ha quedado relegada a una curiosidad histrica, si bien el autor utilizaesta exposicin para la pancreatoduodenectoma siempre que se adapte a la ana-toma del paciente.

En la medida de lo posible y en funcin de la constitucin del paciente y de lapresenciadebridas, se inspeccionarnypalparn las vsceras abdominales enbuscade lesiones concomitantes. Es posible que esta medida ofreciera mayor rendi-miento antes de la difusin de las imgenes transversales, pero sigue constituyendouna prctica til, sobre todo para los cirujanos en fase de formacin. Se puededesplegar un protector de las heridas para proteger los tejidos blandos de la pared


abdominal, sobre todo si se prev una enfermedad biliar supurativa. Los sistemasretractores congurados automticos son duraderos y han permitido ver la ope-racin real a una generacin de estudiantes y jvenes residentes de medicina sinexperimentar fatiga, sudoracin o desdn por el quirfano.

El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja que entre aire en el espaciosubfrnico para que desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su carainferior.El colon, el intestinodelgado y el estmago se retraende forma traumticacon almohadillas de laparotoma para exponer la vescula biliar, el hilio heptico yel duodeno. Si es posible, se conectan pinzas hemostticas a las lengetas extra-corporales de las almohadillas de laparotoma para evitar que se dejen inadverti-damente cuerpos extraos en el abdomen. Se inciden las adherencias para exponerla vescula biliar en toda su longitud y se palpa cuidadosamente el rgano en buscade clculos y masas. La inamacin grave puede remedar un tumor, por lo que lasvesculas biliares duras y contradas acaban nalmente abrindose (lo hace elpatlogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa.El cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el oriciodeWinslow y utilizar los dedos ndice y corazn para palpar clculos o tumores.Noobstante, una inamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal puedenobliterar este oricio. La identicacin de un pulso en la cara lateral (derecha) delhilio heptico implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada,variantequenace de la arteriamesentrica superior y se produce enel 20 al 25%dela poblacin.

Puede resultar difcil manipular la vescula cuando est muy distendida, comoocurre a veces si se impacta un clculo en el cuello o con la ictericia obstructiva. Elcirujano puede descomprimir el rgano insertando un trocar metlico o un catterintravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando la bilis mediante un sistematubular de aspiracin conectado. La ausencia de pigmento en el material aspiradorevela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Hay que minimizar elescape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemosttica sobreel fondo cuando se retire el trocar. Paramanipular el rgano se colocanunas pinzashemostticas ms largas en el infundbulo. La vescula se puede movilizar desde elfondo hasta el hilio heptico (tcnica retrgrada) o desde el hilio hasta el fondo(tcnica antergrada). Los cirujanos jvenes suelen preferir este ltimo mtodo,quiz por su experiencia laparoscpica [29].

La tcnica retrgrada es la de referencia paramuchos cirujanos experimentadosy resulta particularmente til en casos de inamacin grave (g. 5). El cirujanoincide el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de suinsercin heptica y contina la incisin a lo largo de la vescula, paralelamente alhgado. El ayudante puede emplear un dispositivo de aspiracin de punta ovaladapara mantener el campo operatorio seco y establecer un plano a lo largo de lafosa cstica, mientras el cirujano asegura y divide las inserciones, que suelenincluir las diminutas venas colecsticas. Estas venas suelen controlarse medianteelectrocoagulacin, aunque a veces, en casos de hipertensin portal o de distensinde la vescula, hay que ligar las venas prominentes. Las laceraciones hepticas setratan mediante compresin directa y con sustancias hemostticas tpicas. As,se moviliza por completo la vescula del hgado antes de disecar dentro deltringulo de Calot y a lo largo del hilio. Por tanto, no se quema ningn puenteantes de reconocer inequvocamente las estructuras crticas, con lo que se reducenlas posibilidades de lesin de la va biliar. En caso de inamacin importante,

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conviene introducir un dedo en la luz de la vescula para guiar su diseccin ymovilizacin.

Si se utiliza la tcnica antergrada, se movilizar adecuadamente el cuello de lavescula desde el hgado para exponer el tringulo de Calot (g. 6), nocin que

Figura 5. Movilizacin de la vescula desde el fondo hasta el tringulo de Calot. (Tomado deGertsch P. The technique of cholecystectomy. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of theliver and biliary tract, 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders: 2000. p. 706; con autorizacin.)

A. cstica

Conducto cstico

Figura 6. Movilizacin de la vescula desde el tringulo de Calot hasta el fondo.


Strasberg ha popularizado como la visin crtica para la colecistectoma lapa-roscpica [13]. La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentranestructuras, como la arteria heptica propiamente dicha o su rama derecha, queadoptan una forma de joroba de cremallera. De un tercio a la mitad de lospacientesmuestranuna anatomadel hilio, como ladescrita en los tratados clsicos,por lo que hay que esperar alguna anomala especial. Llama la atencin que en lasdisecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta secomprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sidoligada en el 7%de los casos [32]. Ninguno de estos pacientesmanifestaba signos deatroaheptica o de cirrosis, lo que conrma la contribucin delujo venosoportaly de laperfusinarterial colateral.Noobstante, la arteria heptica no sepuede ligarsiempre sin causar dao alguno en casos de sepsis, shock, ictericia obstructiva,disminucin de la circulacin portal o trasplante heptico. El conducto cstico yla arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividirel conducto cstico, el cirujano deber liberar cualquier clculo desde elconducto cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave.El desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin delrgano con relacin al hgado. El lecho de la vescula no suele cerrarse con sutura,como era costumbre antiguamente y como contina ilustrndose an en los viejostratados.

Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin ydisecar dentro del tringulo para no daar el hilio heptico. La deformacin entienda de campaa del conducto biliar en su unin con el conducto cstico puedecausar una rotura parcial de la pared lateral del conducto. El dispositivo romo deKitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto csticos, pero se adaptamejor para disecar las estructuras hiliares. El arrancamiento desde el hilio puedeavulsionar el tejido y daar la vascularizacin del coldoco. Adems, los disposi-tivos que imparten energa trmica (p. ej., electrocauterio monopolar e inclusobipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse en laproximidad inmediata del coldoco. La perfusin de este discurre por sus carasmedial y lateral en las posiciones de las 3:00 y de las 9:00 (g. 7). El vaso de la paredcoledociana lateral (9:00) corre especial riesgo de daarse durante la cole-cistectoma, bienporuna lesin trmicaoporel traumatismodirectodeunaspinzashemostticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia repentina y brusca apartir del hilio heptico puede asustar mucho, aunque el cirujano debe intentarmantener la calmayelorden, y cortar la hemorragiamediante compresindirectayquiz una maniobra de Pringle. Jams se subrayar lo suciente la utilidad de unaexposicin y de una hemostasia adecuadas. El sangrado venoso puede provenir depequeas ramaso inclusode lagranvenaporta.Noobstante, hayque recordarque,aunque el sistema portal tenga un ujo rpido, su presin es bastante baja. Por eso,la hemorragia cede, amenudo, demanera espontnea con la compresindirecta, eltiempo, la paciencia y los hemostticos tpicos. Hay que resistir la tentacin deaplicar a ciegas pinzas hemostticas, suturas o energa trmica en el hilio hepticoenun esfuerzo desesperado por cortar la hemorragia, ya que estasmedidas puedenromper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior.En la revisin de las notas quirrgicas de pacientes que sufrieron estenosis tardasdespus de la colecistectoma se propona (entre lneas) que los intentos desespe-rados por abortar unahemorragia importante contribuanms que la seccin real ola rotura parcial del coldoco.

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El cirujano debe evitar el uso de material de sutura no absorbible en el mundel conducto cstico, en la lnea de sutura de la coledocotoma y en la anastomosisbilioentrica. Las suturas de seda son claramente litognicas y pueden inducir unareaccin inamatoria crnica, incluso cuando se emplean como ligadura externasobre el mun del conducto cstico. Elmaterial sinttico, como la poliglactina 910(Vicryl), el polidioxano (PDS) o la poliglecaprona 25 (Monocryl), se absorbe yresulta ecaz en las operaciones sobre el rbol biliar. Si el mun del conductocstico estmuy engrosado, lomejor es cerrarlo con una sutura absorbible en lugarde una ligadura, aunque las grapadorasmecnicas tambin proporcionan un cierreseguro del conducto cstico si el engrosamiento mural es intenssimo. Los clipsmetlicos (p. ej., de titanio) son inertes y se usan con frecuencia en las operacioneslaparoscpicas, pero tambin resultan prcticos para la ciruga abierta tradicional.Por supuesto, el cirujano deber haber denido ntegramente la anatoma antes desujetar y dividir ninguna estructura.

La inamacin intensa o la hipertensin portal pueden confundir la diseccinentre la vesculabiliar y el hgado.Si no se logra establecerunplano seguroentre lasvsceras, una maniobra til consiste en dejar parte de la pared profunda de lavescula adherida al hgado. Se incide perimetralmente todo el espesor de la paredorgnica por el fondoypor el cuello, demaneraque se extraiga el restode lapieza ylos clculos biliares. La mucosa remanente se cauteriza con la intencin de evitarque surja un mucocele.

Rara vez, el cirujano encuentra una inamacin tan intensa que no permitedenir la anatoma del tringulo de Calot, ni extirpar con seguridad la vescula sinponer en peligro las vsceras adyacentes, entre otras, las estructuras hiliares, elduodeno y la exura heptica. En estos casos, parece prudente efectuar una

A

B

DUOD.

COLDOCO

EJE CELACO

ARTERIA DELAS 3

ARTERIA DELAS 9

A. HEP.

HGADO

VES.

COLDOCO

Figura 7. Laperfusin de la va biliar extraheptica tiene lugar a travs de los vasos de las 3:00 y delas 9:00 con aportaciones de las arterias heptica, gastroduodenal y cstica. (Tomado deBolton JS,Braasch JW, Rossi RL. Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980;60:23;con autorizacin.)


colecistectoma parcial (subtotal). El cirujano amputa lamayor cantidad posible dela vescula y extrae los clculos de la luz residual. Luego, se sutura o se cierra congrapas el cuello vesicular, dejando un mun del infundbulo insertado en elconducto cstico constreido. Tambin se puede colocar un catter en el resto de lavescula, como se describe para la colecistectoma abierta.

Otra opcin ante una inamacin grave, si no se puede exponer ni disecar elconducto cstico demanera segura, consiste en el drenaje simple de la vescula conun tubo de colecistostoma. Se incide el fondo y se extraen los clculos biliaresimpactados, hasta donde resulte posible, a pesar de que un tejido cicatricial intensopuede desbaratar estos intentos, si el clculo se impacta densamente en el cuello dela vescula. Hay que resistir la tentacin de sondar a ciegas el conducto cstico, yaque podra ocasionar un trayecto falso y una lesin del hilio heptico. Se introduceungran tubo, porejemploun catterMalecot de siliconadecalibre 28F, en la luzdela vescula a travs de la pared del fondo y se ja con suturas absorbibles. (El autorsuele evitar el catter Pessar, ya que ofrece ms rigidez y resistencia a su retiradaposterior.) El catterMalecot tambin atraviesa el epipln, que se ancla al lugar desalida sobre el fondo de la vescula. Se deja un drenaje cerrado de aspiracinen el espacio subheptico para recoger cualquier fuga alrededor del catter.Resulta graticante la salida de bilis por el catter al cabo de unos das, lo queimplica la permeabilidad del conducto cstico. La colecistografa posteriorconrma el paso de contraste a travs del conducto cstico, indica la presencia declculos residuales dentro de la vescula o de la va biliar y certica que el contrasteno se extravasa fuera de la vescula. El catter se puede obstruir para que la bilisquede retenida en el tracto biliar y, si ya no sale bilis por el drenaje de aspiracin, seretira. El catter se puede dejar de 2 a 3 meses hasta que se forme un trayectomaduro; si los clculos permanecen en la vescula, se pueden extraer con tcnicasde radiologa intervencionista. Por ltimo, el catter se puede retirar sin peligro,sobre todo si el conducto cstico se encuentra permeable. En estas circunstancias,la vescula suele estar muy contrada, por lo que se presta a una colecistectomaparcial. Lo ms seguro posiblemente sea dejar la vescula in situ, sobre todo siya contiene clculos y el paciente se encuentra asintomtico y tiene una edadavanzada.

Los drenajes se colocaban sistemticamente durante la colecistectoma abiertahasta los aos ochenta, momento en que empez a criticarse su uso. En unacomparacin randomizada de drenajes cerrados de aspiracin (p. ej., Jackson-Pratt) frente a drenajes pasivos (p. ej., Penrose) se hall que los primeros com-portaban una tasams baja de infeccin de la herida [33]. En una reciente revisinCochrane se evaluaron 28 ensayos randomizados de uso de un drenaje (drenajefrente a no drenaje) durante la colecistectoma abierta no complicada [34]. Entrelos 3.659 pacientes examinados, los drenajes no modicaron la incidenciade mortalidad, de peritonitis biliar, de colecciones abdominales de lquidos o deabscesos abdominales. Sin embargo, los pacientes sin drenajes sufrieron menosinfecciones de la herida y torcicas, con independencia del tipo de drenaje. Aspues, no deben colocarse drenajes tras una colecistectoma abierta no complicadapor una colelitiasis sintomtica. Las excepciones a esta recomendacin com-prenden situaciones como la exploracin concomitante del coldoco o la presenciade colecistitis aguda, en las que los tejidos inamados impiden a veces reconocer yligar los conductos de Luschka en la fosa cstica. Se aconseja emplear un sistemacerrado de aspiracin, siempre que se necesite drenaje, y retirar el drenaje, en

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principio, al cabodeunosdas si no sale lquidobilioso. Sihaybilis eneldrenaje, hayquecontinuar el estudio, ya seamedianteunagammagrafabiliar (p. ej., estudioconcido iminodiactico hepatobiliar [HIDA, del ingls hepatic imido diacetic acid]),una ecografa o una tcnica de imagen transversal (tomografa computarizada)para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen.

El tracto biliar se puede explorar durante la colecistectoma abierta mediantepalpacin, colangiografa intraoperatoria y ecografa intraoperatoria. En general,la colangiografa se realiza sujetando un catter dentro del conducto cstico. Elcatter se puede introducir a travs de una incisin parcial del conducto cstico ometerse en el mun central de un conducto cstico dividido. Al margen delmtodo, el cirujano deber palpar primero el tracto biliar y exprimir suavementecualquier clculo del conducto cstico hacia la luz de la vescula, si es posible. Otrosmtodos para canular el tracto biliar comprenden la insercin de un pequeocatter de mariposa (p. ej., calibre de 25 gauge) a travs de la pared anterior delcoldoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cstico o no tiene unalongitud o calibre sucientes) o la inyeccin directa de contraste en la vescula(colecistocolangiografa), sobre todo si noest clara la anatomaductal.Aunque lasvlvulas deHeister puedandicultar la introduccin del catter colangiogrco, engeneral sepuedensortearde forma seguraconpaciencia. Seconectandos jeringas auna llave de paso, que se une a la cnula del catter; una jeringa lleva la solucinsalina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que eliminar elaire del sistema para que las burbujas no generen una exploracin falsamentepositiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestosms densos enmascaran a veces los clculos de la va biliar. Se puede administrarun antihistamnico o un corticoide si el paciente reere antecedentes de reaccinal contraste. Para minimizar el espasmo del esfnter de Oddi, la solucin salinay el contraste tendrn una temperatura prxima a la corporal, y se podr admi-nistrar tambin 1mg de glucagn por va intravenosa poco antes de inyectar elcontraste. El contraste se inyectar lentamente para evitar el reujo colangiove-noso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente paraseparar las imgenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamenteel ngulo del arco enC o del equipo porttil de rayosX. Lasmedidas de proteccinradiolgica revisten importancia para el equipo del quirfano, incluidos losdelantales de plomo. La colangiografa dinmica con un sistema mvil deradioscopia e intensicador de las imgenes con arco en C resulta ideal para lavisualizacin minuciosa y eciente. Si no se dispone de radioscopia, se puedeefectuar una colangiografa esttica, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyectaunapequea cantidad (p. ej., 2 a 3 cm3) de contraste con la primeraproyeccinparaminimizar el contraste que llena el duodeno y evitar la visualizacin de la va biliardistal, lugar con ms probabilidades de alojamiento de los clculos pequeos.Las imgenes radiolgicas adicionales se proyectan despus de administrar de15 a 20 cm3 adicionales de contraste lentamente. En principio, la colangiografailustrar:

La opacicacin de los conductos hepticos derecho o izquierdo, del conductoheptico y del coldoco, la unin del conducto cstico, y el duodeno

La presencia de transparencias (es decir, clculos) en la va biliar extrahepticaLa extravasacin del contrasteLa presencia de alteraciones anatmicas u otras lesiones


Para lograr estos objetivos, a veces hay que inclinar al paciente (p. ej., en posi-cin deTrendelenburg), inyectarms contraste o ajustar la posicin del catter. Labasculacin ayuda a separar la coledocolitiasis de las burbujas de aire, pues estasltimas otarn hasta una posicin contraria a la declive.

La colangiografa intraoperatoria se ha empleado para denir la anatoma deltracto biliar, evaluar la presencia de clculos no sospechados en el coldoco yreconocer las lesiones de la va biliar. Sin embargo, los cirujanos han debatido siesta tcnica debiera aplicarse de forma selectiva o rutinaria. Se espera que unmetaanlisis reciente sobre colangiografa para la colecistectoma laparoscpicaresuelva el dilema [35]. En esta serie se apreci una incidencia no sospechadade clculos retenidos en el coldoco del 4%, pero los datos revelan que slo el 15%de ellos se maniestan en clnica. Adems, las secciones transversales y laslesiones menores del coldoco son poco habituales y su incidencia no diere entrelos pacientes sometidos a colangiografa rutinaria o selectiva. Hay que admitir quela colangiografa comporta cierto riesgo, ya que un estudio falsamente positivopuede llevar equivocadamente a la exploracin de conductos biliares de tamaonormalo auna colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)posteriorcon sus peligros propios. Considerando la posibilidad de obtener estudios falsospositivos yque sloel 0,6%de lospacientes tenan clculosocultos en los conductosbiliares pero con repercusin clnica, en este estudio se calcul el impacto de ladeteccin de los clculos importantes del coldoco para un nico paciente. Losautores determinaron que habra que efectuar colangiogramas intraoperatoriosinnecesarios a 167 pacientes, as como ocho exploraciones del coldoco o CPREpara encontrar un caso como el indicado. En otra publicacin se calcul que elcoste econmico del reconocimiento de un paciente con un clculo oculto y clni-camente signicativo en la va biliar extraheptica ascendera a 500.000 dlares[36]. As pues, parece que lo mejor es efectuar una colangiografa intraoperatoriaselectiva durante la colecistectoma. La colangiografa selectiva se propone enestos casos:

Factores de riesgo para coledocolitiasis (p. ej., antecedentes de ictericia obs-tructiva o de pancreatitis biliar, elevacin de la qumica heptica, incrementode tamao del coldoco del conducto cstico, presencia de varios clculosbiliares pequeos y estudio preoperatorio de imagen anmalo)

Anatoma difcilConducto cstico cortoPosibilidad de lesin de la va biliar extraheptica [37]

Se ha concebido tambin un sistema numrico de puntuacin para graduar laprobabilidad de que el paciente albergue clculos en el coldoco y para calcular elrendimiento resultantede la colangiografa [38]. Por supuesto, nohay quedudar ensolicitar una colangiografa si la anatoma resulta sospechosa.

Ms del 80% de los traumatismos del coldoco por colecistectoma laparosc-pica que son objeto de litigio no se detectan en el quirfano y comportan un riesgoalto demuerte [28]. Algunos han sealado que la colangiografa sistemtica podraevitar la lesin o reconocer un problema susceptible de reparacin inmediata. Porotro lado, no todos los cirujanos ni todas las situaciones se prestan para una

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reparacin duradera, por ejemplo una hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Ade-ms, en un anlisis se seal que habra que efectuar 821 colangiografas siste-mticas para detectar tan slo una lesinmenor del coldoco [35]. Est claro que lacolangiografa sistemtica no reemplaza la diseccin minuciosa del tringulo deCalot.

Una vez nalizada la colecistectoma se cierran por separado las dos capasmusculoaponeurticas, salvo que estn unidas por el tejido cicatricial de unaoperacin anterior. El autor preere una sutura absorbible continua y fuerte (p. ej.,PDS* II polidioxanona n.o 1). La primera intencin es cerrar la piel, salvo queexista contaminacin o suciedad, en cuyo caso ser preferible el cierre primariodiferido o secundario.

La tcnica de minicolecistectoma es bastante parecida a la operacin abiertahabitual ya descrita, pero se basa en una exposicin ms pequea. El cirujanopractica una incisin transversal de 4 a 7 cm unos dos o tres traveses de dedo pordebajo de la apsis xifoides para minimizar la divisin de la musculatura de lapared abdominal. En el campo quirrgico, las manos son sustituidas por pequeosretractores y esponjas de gasa; conviene usar una linterna frontal. Los retractores ydispositivos de aspiracin iluminados constituyen otros instrumentos valiosos. Laelectrocoagulacin se aplica con un dispositivo de punta extendida y los clipssujetan la arteria y el conducto csticos [11].

Complicaciones

Tradicionalmente, la frecuencia de complicaciones tras la colecistectomaabierta ha oscilado entre el 6 y el 21%, aunque estos datos no reejan necesaria-mente la prctica contempornea [27]. Los problemas frecuentes, como las infec-ciones de las heridas, las complicaciones cardiorrespiratorias o tromboemblicas ylas infecciones urinarias, en el pasado se producan con una incidencia del 2 al 6%cada una [9]. Adems, del 3 al 5% de los pacientes tienen que reingresar en elhospital. Las complicaciones abdominales, como el sangrado, la peritonitis, la fugabiliar, la retencin de clculos en el coldoco, la obstruccin intestinal, el leo, ladisfuncin heptica, el absceso, la pancreatitis, la hemorragia digestiva y la nece-sidad de reoperar, son bastante raras, y as se producen en menos del 1% de loscasos. Como sucede con otras operaciones, los abscesos abdominales y las colec-cionesperihepticasdebilis se tratan, por logeneral,mediantedrenaje percutneo.Una complicacin de la incisin deKocher es la aparicin de dolor postoperatoriocrnico o de parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la divisin delnovenonervio intercostal. La neuralgiapuede responder a la inyeccinenel nerviode un anestsico local, a un antiinamatorio o a un neuroltico. Durante los aostreinta, ms del 6% de los pacientes operados de colecistectoma fallecan, sobretodo a causa de la enfermedad subyacente de la va biliar, de cirrosis, de erroresquirrgicos y de complicaciones de la anestesia. La tasa de mortalidad se redujohasta menos del 2% en 1950 y durante los aos ochenta se estabiliz en torno al0,5% (habitualmente motivada por enfermedades cardiovasculares). La mortali-dad y la morbilidad suelen depender de la edad avanzada del paciente y de lasoperaciones urgentes (p. ej., colecistitis aguda).


La probabilidad de complicaciones, sobre todo problemas de la herida yalteraciones cardiorrespiratorias, es mucho menor con la colecistectoma lapa-roscpica que con la operacin abierta tradicional. Adems, las estancias hospi-talarias se acortan [12]. Es verdad que cuesta comparar las pautas actuales de alta yla duracin de la discapacidad con los datos antiguos de la colecistectoma abierta,sobre todo si consideramos las modernas tcnicas de anestesia y de analgesia, ascomo la presin externa para que el paciente retorne a casa y al trabajo. Quiz sepueda realizar una comparacin ms noble con la minicolecistectoma, que ofreceuna alternativa curiosa a la operacin abierta convencional y permite que hasta el88%de los pacientes reciban el alta en las 12 h siguientes a la operacin [11]. En unensayo prospectivo randomizado en el que se compar la minicolecistectomacon la colecistectoma laparoscpica, la primera se asoci a una estancia hospita-laria ligeramente mayor y a un retorno ms tardo al trabajo. Sin embargo, lospacientes operados por minicolecistectoma presentaron menos complicacionesintraoperatorias y tiempos quirrgicos ms cortos y su asistencia resultmenos costosa. Las tasas generales de complicaciones fueron similares con las dostcnicas [39]. En otro ensayo prospectivo randomizado se comprob igualmenteque, as como la minicolecistectoma exiga menos tiempo quirrgico que la ope-racin laparoscpica, ambas intervenciones lograban incluso unas tasas de com-plicacin, una duracin de la estancia hospitalaria y una reincorporacin al trabajosimilares [40].

Conviene destacar que la ciruga biliar laparoscpica ha aumentado la posibi-lidad de algunas complicaciones que anteriormente no se relacionaban con laciruga de la vescula, como la perforacin intestinal y los traumatismosvasculares importantes. Adems, la incidencia de lesin del coldoco seha elevado signicativamente y sigue siendo dos veces mayor despus de lacolecistectoma laparoscpica (1 lesin por cada 2005.000 casos) que trasla colecistectoma abierta [28,35]. Este es un dato muy sorprendente, ya que lasoperacionesms peligrosas suelen ser las que exigen un abordaje abierto.Adems,la curva de aprendizaje de casi 20 aos y la educacin formal en laparoscopiano han amortiguado el mayor riesgo de traumatismo de la va biliar. Algunoshan atribuido este fenmeno a la limitada percepcin de la profundidad y a ladiferente orientacin espacial propia de la laparoscopia. Conviene sealarque la probabilidad de litigio es bastante mayor tras un traumatismolaparoscpico del coldoco y que los tribunales fallan a favor enms de lamitad delos casos.

La probabilidad de dao permanente al paciente se reduce de forma especta-cular si se reconoce la lesin del coldoco durante la colecistectoma, sea lapa-roscpica o abierta. Si el conducto sufre una laceracin relativamente simple, porejemplo una coledocotoma limitada para la introduccin de un catter colangio-grco, resulta razonable proceder a la reparacin primaria, sobre todo si la lesinse encuentra en la pared anterior. No siempre resulta necesario colocar un tuboen T por un traumatismo menor, en particular si el calibre del coldoco espequeo, aunque se debe dejar un drenaje cerrado de aspiracin. Sin embargo,la lesin lateral puede alterar la vascularizacin del coldoco, en cuyo caso seprecisa una reparacin ms formal. En general, la lesin importante delcoldoco (p. ej., seccin transversal o alteracin de una parte signicativa de la

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pared) precisa reparacin mediante reconstruccin, por lo comn con unahepatoyeyunostoma en Y de Roux [41]. La lesin distal del coldoco se puedecorregir con una coledocoduodenostoma, siempre y cuando pueda obtenerseuna anastomosis sin tensin, situacin poco habitual. Es imprescindible que lostejidos circundantes sean divididos en el mismo plano que el coldoco paraevitar daar su perfusin; no debe ejecutarse una diseccin perimetral de unsegmento largo del coldoco. Si el hilio heptico est muy inamado, laprudencia aconseja drenar slo el coldoco y aceptar la existencia de una fstulacontrolada; tambin se puede realizar una reconstruccin biliar en una fechaposterior cuando el tejido no presente una inamacin aguda. De forma similar, siel cirujano no est acostumbrado a operaciones biliares complejas, lo mejores consultar con un colega ms experto en la reparacin del coldoco. Si no hayningn colega local experto, es preferible drenar el coldoco, nomanipularloms yremitir de inmediato el caso a un cirujano con experiencia en la reconstruccinbiliar [41].

Colecistectoma abierta en el futuro

A pesar de que la colecistectoma laparoscpica se ha seguido de un aumentoen las lesiones del coldoco, algunos han propuesto una oscilacin pendulareventual, de forma que la colecistectoma abierta pudiera acabar comportando unmayor peligro de complicaciones ductales. Este sera el resultado de una combi-nacin de factores, entre otros un sesgo en la seleccin y en la formacin de loscirujanos. Por ejemplo, las vesculas biliares con una inamacin ms profunda(aquellas con el mximo riesgo de lesin ductal) son aquellas en las que la inter-vencin se convierte en abierta. En un futuro cercano, estas operaciones sernrealizadas por cirujanos con una experiencia limitada en las operaciones biliarescomplejas (y otras de tipo abierto), ya que los cirujanos biliares con experiencia sehabrn jubilado. Noobstante, este supuesto an no se ha consolidado y las lesionesdel coldoco siguen ocurriendo dos veces ms con la ciruga laparoscpica que conla abierta [28].

En EE. UU., el jefe de los residentes quirrgicos realiza ahora 12 colecistecto-mas abiertas por trmino medio y menos de dos exploraciones del coldoco, encontraste con unas 90 colecistectomas laparoscpicas que lleva a cabo [29]. Aun-que nada hace pensar que esta tendencia al descenso en la exposicin en la cirugabiliar abierta pueda revertir, sigue necesitndose la colecistectoma abierta. Aspues, los residentes y los jvenes cirujanos tendrn que acudir al quirfano cuandosurjan estos casos complicados y adquirir pericia con las medidas de contingenciasexpuestas ms arriba. Cabe esperar que los mdulos informticos ofrezcan simu-laciones realistas de la experiencia quirrgica para cubrir la laguna entre el volu-men clnico y las necesidades de formacin. En cualquier caso, resultar difcil sinduda que los programas generen:

La naturaleza exacta de la inamacin agudaLa fusin de los planos tisulares


Los bordes inamatorios densosLa fragilidad de los vasos en el hilio hepticoQu representa una traccin y una contratraccin segurasTantas otras experiencias que el cirujano afronta y percibe de manera

intuitiva

Este tipo de realidad virtual quiz no llegue tan pronto como se sospechaba [42].Como ocurre con cualquier operacin, el cirujano deber guiarse por el conoci-miento profundo de la anatoma, por su posesin de unas capacidades tcnicasperfeccionadas y por un juicio clnico saludable, as como por su capacidad pararesolver problemas.Adems, el cirujanonodebedudar en solicitar ayudaa colegascon mayor experiencia en las operaciones biliares complejas cuando se presentencasos difciles.

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