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Documento del

Banco Mundial SÓLO PARA USO OFICIAL

Informe Nº PAD2713

BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO

DE UN

PRÉSTAMO PROPUESTO

POR EL MONTO DE US$ 252 MILLONES DE DÓLARES

Y ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE FOMENTO

DE UN CRÉDITO PROPUESTO

POR EL MONTO EQUIVALENTE A US$ 48 MILLONES DE DÓLARES

A FAVOR DEL

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

PARA

PROYECTO DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD

23 de mayo del 2018

Práctica Global de Salud, Nutrición & Población Región de América Latina y el Caribe

El presente documento es de circulación restringida y los destinatarios podrán utilizarlo sólo como parte del cumplimiento de sus deberes oficiales. Salvo que se indique lo contrario, su contenido no podrá ser divulgado sin la autorización del Banco Mundial.

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EQUIVALENCIAS MONETARIAS

Tasa cambiaria vigente al 31 de marzo del 2018

Unidad monetaria Boliviano de Bolivia US $1.00 = 6.94

US $1.00 = DEG 0.69

AÑO FISCAL

1º de enero – 31 de diciembre

Vicepresidente Regional: Jorge Familiar

Director de País: Alberto Rodriguez

Director Sénior de Práctica Global: Timothy Grant Evans

Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky

Gerente de Proyecto: Marcelo Bortman

SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS

AISEM Agencia de Infraestructura en Salud y Equipamiento Médico CPF Marco de Alianza con el País MCC Mejoramiento Cualitativo Continuo ECV Enfermedades Cardiovasculares DGP Dirección General de Planificación DFIL Carta de Desembolso e Información Financiera EDSA Encuesta de Demografía y Salud EA Evaluación Ambiental MGAS Marco de Gestión Ambiental y Social FM Gestión Financiera PIB Producto Interno Bruto GIZ Agencia Alemana de Cooperación Técnica GRM Mecanismo de Resolución de Quejas y Denuncias GRS Servicio de Resolución de Quejas y Denuncias GdB Gobierno de Bolivia HL7 Nivel de Salud 7 SNP Salud, Nutrición y Población BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (Banco Mundial) AIF Asociación Internacional de Fomento INE Instituto Nacional de Estadísticas Minorías - PI Minorías de Pueblos Indígenas IPF Financiación de Proyectos de Inversión PPI Plan para Pueblos Indígenas MPPI Marco de Planificación de Pueblos Indígenas PI Pueblos Indígenas IRI Indicadores de Resultado Inmediatos TIR Tasa Interna de Retorno TI Tecnología de la Información JICA Agencia de Cooperación Internacional del Japón ALC Región América Latina y el Caribe M&E Monitoreo y Evaluación MEFP Ministerio de Economía y Finanzas Públicas MINSA Ministerio de Salud ENT Enfermedades No Transmisibles ONG Organismo No Gubernamental VAN Valor neto actual OP/BP Política Operacional / Procedimientos del Banco PASA/PPM Plan de Aplicación y Seguimiento Ambiental / Plan de Prevención y Mitigación ODP Objetivo de Desarrollo del Proyecto APS Atención Primaria en Salud UEP Unidad Ejecutora del Proyecto MOP Manual de Operaciones del Proyecto MPR Marco de Políticas de Reasentamiento ES Evaluación Social SIGEP Sistema Integrado de Gestión Pública

MGS Marco de Gestión Social SNIS Sistema Nacional de Información en Salud POE Procedimientos Operativos Estandarizados AT Asistencia Técnica UGESPRO Unidad de Gestión de Programas y Proyectos USD Dólar Estadounidense VIPFE Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo BM Banco Mundial (Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento) OMS Organización Mundial de la Salud DEG Derechos Especiales de Giro

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INFORMACIÓN BÁSICA

País Nombre del Proyecto

Bolivia Proyecto de Redes de Servicios de Salud

Proyecto Nº Instrumento Financiero Categoría de Evaluación Ambiental

P164453 Financiación de Proyecto de Inversión B - Evaluación Parcial

Financiación y Modalidades de Ejecución

[ ] Enfoque Programático Multifase (MPA) [ ] Componente Contingente de

Respuesta a Emergencias (CERC)

[ ] Serie de Proyectos (SOP) [ ] Estado (s) Frágil(es)

[ ] Indicadores de Desembolso del Proyecto (IDP) [ ] Pequeño(s) Estado(s)

[ ] Intermediarios FInancieros (IF) [ ] Frágil dentro de un país no frágil

[ ] Garantía con base en el Proyecto [ ] Conflicto

[ ] Desembolso diferido [ ] Respuesta ante desastre natural o

antropogénico

[ ] Mecanismos de Adquisiciones Alternas (APA)

Fecha de Aprobación Fecha de Cierre

14-jun–2018 31-jul-2023

Colaboración Banco/CFI

No

Objetivo(s) de Desarrollo Propuesto(s)

El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud en las redes de salud seleccionadas.

Componentes

Nombre del Componente Costo (en millones de dólares)

Fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud 243.00

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Mejoramiento de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos

49.00

Administracion del Proyecto 8.00

Organizaciones

Prestatario: Estado Plurinacional de Bolivia

Entidad Ejecutora: Ministerio de Salud Ministerio de Salud - Agencia de Infraestructura en Salud y Equipamiento Médico (AISEM)

DATOS DE FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO (EN MILLONES DE DÓLARES)

RESUMEN

Costo Total del Proyecto 300.00

Financiamiento Total 300.00

Financiamiento de BIRF/AIF 300.00

Brecha Financiera 0.00

DETALLES

Financiamiento del Grupo Banco Mundial

Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) 252.00

Asociación Internacional de Fomento (AIF) 48.00

Crédito AIF 48.00

Recursos AIF (en millones, en US$)

Monto de crédito Monto de donación Monto total

Apoyo transicional 48.00 0.00 48.00

Total 48.00 0.00 48.00

Desembolsos Esperados (en millones de dólares)

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Año fiscal BM 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Anual 0.00 20.00 45.00 67.00 71.00 70.00 27.00

Acumulativo 0.00 20.00 65.00 132.00 203.00 273.00 300.00

DATOS INSTITUCIONALES

Área de Práctica (principal) Áreas de Practica Contribuyentes

Salud, Nutrición & Población

Evaluación ante Cambio Climático y Desastres

La presente operación ha sido objeto de evaluación de riesgos de desastres y cambio climático a corto y largo plazo.

Género

¿El Proyecto tiene planificado realizar alguna de las siguientes acciones?

a. Análisis para identificar las brechas entre hombres y mujeres, especialmente a luz de las brechas del país identificadas a través del Diagnostico Sistemático de País (DSP) y el Marco de Alianza con el País (CPF)?

Sí

¿Acciones específicas para resolver las brechas de género identificadas en el inciso (a) y/o para mejorar el empoderamiento de hombres o mujeres?

Sí

¿Incluye indicadores en el marco de resultados para darle seguimiento a los resultados de las acciones identificadas en el inciso (b)?

Sí

HERRAMIENTA SISTEMÁTICA DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS (SORT)

Categoría de Riesgos Calificación

1. Político y gobernabilidad ⚫ Sustancial

2. Macroeconómico ⚫ Sustancial

3. Estrategias y Políticas sectoriales ⚫ Sustancial

4. Diseño Técnico del Proyecto ⚫ Moderado

5. Capacidad Institucional de Ejecución y Sostenibilidad ⚫ Alto

6. Fiduciario ⚫ Alto

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7. Ambiental y Social ⚫ Moderado

8. Actores ⚫ Moderado

9. Otros

10. General ⚫ Alto

GRADO DE CUMPLIMIENTO

Política

¿El Proyecto se desvía del CPF en su contenido o aspectos relevantes?

[] Sí [✔] No

¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco Mundial?

[ ] Sí [✔] No

Políticas de Salvaguarda activadas por el Proyecto Sí No

Evaluación Ambiental OP/BP 4.01 ✔

Normas de Desempeño para Actividades del Sector Privado ✔

Hábitats Naturales OP/BP 4.04 ✔

Bosques OP/BP 4.36 ✔

Manejo de Plagas OP 4.09 ✔

Patrimonio Cultural Tangible OP/BP 4.11 ✔

Pueblos Indígenas OP/BP 4.10 ✔

Reasentamiento Involuntario OP/BP 4.12 ✔

Seguridad de Embalses OP/BP 4.37 ✔

Proyectos en Vías Fluviales Internacionales OP/BP 7.50 ✔

Proyectos en Áreas en Disputa OP/BP 7.60 ✔

Condiciones Legales

Secciones y Descripción

Anexo 2, Sección I.A. El Prestatario/Beneficiario, deberá garantizar que la AISEM mantenga durante todo el ciclo de vida del Proyecto, estructura, funciones y responsabilidades aceptables para el Banco, de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones de AISEM, inclusive entre otras cosas,

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la responsabilidad de implementar monitorear y supervisar la realización de las Partes 1 y 3 del Proyecto (aspectos financieros, adquisiciones y salvaguardas.


Anexo 2, Sección I.A. El Prestatario/Beneficiario, deberá garantizar que la AISEM en todo momento cuente con un Director General y con personal profesional, fiduciario, administrativo y técnico adecuado (así como especialistas sociales y ambientales), todos con calificaciones, experiencias y términos laborales aceptables para el Banco, de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones de AISEM.


Anexo 2, Sección I.A. El Prestatario/Beneficiario, a través del MS, deberá crear, operar y mantener, durante toda la implementación del Proyecto, una unidad dentro del MS (UEP UGESPRO), con estructura y responsabilidades aceptables para el Banco, de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones, inclusive, entre otras cosas, la responsabilidad de implementar monitorear y supervisar la realización de las Partes 2 y 3 del Proyecto (aspectos financieros, adquisiciones y salvaguardas).


Anexo 2, Sección I.A. El Prestatario/Beneficiario, deberá garantizar que la UEP UGESPRO cuente con personal profesional, fiduciario, administrativo y técnico adecuado (así como especialistas sociales y ambientales), todos con calificaciones, experiencias y términos laborales aceptables para el Banco, de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones.


Anexo 2, Sección I.A. El Prestatario/Beneficiario, a través del MS, a más tardar ciento veinte (120) días después de la fecha de entrada en vigor, deberá asegurarse de que los especialistas en adquisiciones, gestión financiera y desembolsos hayan sido asignados para trabajar tiempo completo en la UEP UGESPRO bajo términos de referencia aceptables para el Banco/Asociación.


Anexo 2, Sección II. El Prestatario/Beneficiario, a través del MS, deberá y le ordenará a la AISEM remitirle al Banco/Asociación los Informes del Proyecto, a más cuarenta y cinco (45) días después de la finalización del semestre calendario en cuestión.

Condicionalidades

Tipo Descripción

Efectividad El Manual de Operaciones de AISEM ha sido debidamente adoptados por el Prestatario de manera aceptable por el Banco/Asociación.

Tipo Descripción

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Efectividad El Contrato de Préstamo haya sido debidamente suscrito y otorgado y todas las condiciones que preceden a su vigencia (además de la entrada en vigencia del presente Contrato) se hayan cumplido.

Tipo Descripción

Efectividad El Convenio de Financiamiento haya sido debidamente suscrito y otorgado y todas las condiciones que preceden a su vigencia (además de la entrada en vigencia del presente Contrato) se hayan cumplido.

Tipo Descripción

Desembolso Anexo 2. Sección III. B.1.a del Contrato de Préstamo. No habrá ningún retiro de fondos para pagos anteriores a la Fecha de Suscripción del presente Contrato, salvo que retiros por un monto global que no exceda los $500,000 se empleen para pagos anteriores a esta fecha pero solo a partir del 1º de marzo del 2018, incurridos como Gastos Elegibles de la Categoría (1) y (3).

Tipo Descripción

Desembolsos Anexo 2. Sección III. B.1.b del Contrato de Préstamo. No habrá ningún retiro de fondos bajo las Categorías (2) y (4) a menos que: (i) la UEP UGESPRO se cree de una manera aceptable para el Banco; y (ii) el Manual de Operaciones sea adoptado por el Prestatario, a través del MS, de manera aceptable para el Banco

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BOLIVIA PROYECTO REDES DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA

TABLA DE CONTENIDOS

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO ........................................................................................... 9

A. Contexto de País ........................................................................................................... 9

B. Contexto Sectorial e Institucional ............................................................................... 10

C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto ................................... 12

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO ............................................................ 13

A. Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) ............................................................... 13

B. Beneficiarios del Proyecto .......................................................................................... 13

C. Indicadores de Resultados a Nivel de ODP ................................................................. 14

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ................................................................................... 14

A. Componentes del Proyecto ........................................................................................ 14

B. Costos y Financiamiento del Proyecto ........................................................................ 21

C. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto ................................... 22

IV. EJECUCIÓN ............................................................................................................... 23

A. Mecanismos Institucionales y de Ejecución ............................................................... 23

B. Monitoreo y Evaluación de Resultados ........................................................................ 26

C. Sostenibilidad ................................................................................................................ 26

D. Rol de los Asociados ..................................................................................................... 26

V. PRINCIPALES RIESGOS .............................................................................................. 27

A. Calificación del Riesgo en General y Explicación ........................................................ 27

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN .................................................................................. 29

A. Análisis Económico y Financiero ................................................................................. 29

B. Análisis Técnico ........................................................................................................... 30

C. Gestión Financiera ...................................................................................................... 31

D. Adquisiciones ................................................................................................................ 35

B. Aspecto Social (incluyendo salvaguardas) .................................................................. 36

C. Medio Ambiente (Incluyendo Salvaguardas) .............................................................. 38

D. Sistema de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial) ................................. 39

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VII. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO ........................................................................ 41

ANEXO 1: ARREGLOS DE IMPLEMENTACIÓN – GESTIÓN FINANCIERA.................................... 46

ANEXO 2: ANÁLISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO .................................................................. 50

ANEXO 3: MAPA DEL ÁREA DEL PROYECTO .......................................................................... 53

Banco Mundial Proyecto de Redes de Servicios de Salud (P164453)

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I. CONTEXTO ESTRATÉGICO

A. Contexto de País 1. Bolivia experimentó un notable progreso económico y social durante el boom de las materias primas (2004-2014). Impulsado por las exportaciones mineras y de gas y la inversión pública, el crecimiento económico durante este período promedió aproximadamente cinco por ciento. El robusto crecimiento económico y una gestión macroeconómica prudente permitieron alcanzar un considerable superávit fiscal y de cuenta corriente que contribuyó a acumular una significativa amortiguación macroeconómica. Las reservas internacionales y el ahorro público registrado en el Banco Central aumentaron del 13 al 46 por ciento del PIB y del 8,6 al 24 por ciento respectivamente durante este período. Este desempeño macroeconómico, en combinación con la Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral1, produjo una fuerte disminución de la deuda pública, al contraerla del 98% del PIB en 2003 a casi el 40% en el 2014. El alto crecimiento económico y los elevados precios de las materias primas casi triplicaron el ingreso per cápita (Método Atlas) en una década; pasó de US $ 970 en el 2004 a US $ 2,800 en el 2014. Esta mejora fue especialmente pronunciada para el 40 por ciento más pobre de la población ya que los precios más altos de las materias primas y la creciente demanda interna favorecieron las actividades económicas rurales y a los sectores no comerciales. Como resultado, Bolivia experimentó una de las mayores reducciones de pobreza y desigualdad en América Latina y el Caribe (ALC). Entre el 2002 y el 2014, la tasa de pobreza nacional que afecta a 11 millones de habitantes del país pasó del 63 al 39 por ciento. La pobreza extrema nacional se desplomó, al pasar del 39% al 17%, mientras que el coeficiente de Gini disminuyó de 0,60 a 0,48. 2. Aunque el Gobierno ha logrado amortiguar el efecto de la caída de los precios de las materias primas sobre el crecimiento económico, esta nueva realidad ha dado lugar a considerables desequilibrios macroeconómicos y a una desaceleración en la reducción de la pobreza. Este contexto externo menos favorable ha reducido el crecimiento del PBI desde el valor máximo de 6.8 por ciento alcanzado en el año 2013 a un estimado de 4.2 por ciento en 2017; sin embargo, el Gobierno de Bolivia ha amortiguado la desaceleración mediante políticas fiscales y monetarias expansivas. Esta postura política ha causado considerables déficits fiscales y de cuenta corriente, estimados en 5.9% y 6.5% del PBI del 2017, respectivamente, que fueron financiados mediante endeudamiento externo, financiamiento del Banco Central a las empresas estatales y reducción de los colchones macroeconómicos. La deuda pública aumentó del 37 por ciento del PIB en el 2014 a aproximadamente el 50 por ciento en el año 2017. Las reservas internacionales del Banco Central disminuyeron del 46% al 29%y los ahorros públicos percibidos por esta institución se contrajeron del 20% a un 14%. Ante esta situación, la reducción de la pobreza perdió ímpetu ya que el ingreso laboral en los sectores que emplean a los pobres (agricultura, minería y construcción) tuvo poco o ningún crecimiento. La pobreza se ha mantenido alrededor del 39 por ciento entre 2013 y 2015, ya que la reducción de la pobreza rural (del 60% al 55%) se vio contrarrestada por un repunte de la pobreza urbana (del 29 al 31 por ciento). De manera similar, después de haber disminuido en 0.12 puntos entre 2006 y 2011, el coeficiente de Gini ha fluctuado alrededor de 0.47 desde el año 2011. 3. Los bajos indicadores de desarrollo humano de Bolivia reflejan los desafíos que implica la estructura social compleja del país. En el año 2016, Bolivia ocupó el puesto 118 de 188 países en el Índice de Desarrollo Humano; la esperanza de vida al nacer es de 68 años y ha ido en constante aumento en los últimos 30 años y con una la tasa de alfabetización alcanza el 95%. 2 Históricamente, Bolivia está dividida en términos geográficos y étnicos, con amplias brechas de ingresos entre las tierras altas más pobres y las tierras bajas más ricas.

1 La Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral (IADM) condonó en un 100% la deuda elegible de un grupo de países de ingresos bajos, entre

ellos Bolivia, contraída ante el FMI, AIF y el Fondo africano de Desarrollo (AfDF). La iniciativa tenía como objetivo ayudarles a las naciones elegibles avanzar hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para reducir a la mitad la pobreza para el año 2015.

2 Plan Sectorial de Desarrollo Integral Para Vivir Bien 2016-2020


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Muchos grupos indígenas han sufrido exclusión social y económica por décadas. Los efectos de estas divisiones persisten, reflejados en las variaciones dramáticas de los indicadores de salud observados en diferentes áreas del país y en las variaciones sustanciales de la atención de salud entre los quintiles de ingreso.

B. Contexto Sectorial e Institucional 4. A pesar de los logros alcanzados, los indicadores de desarrollo humano de Bolivia se mantienen entre los más bajos de ALC. Si bien la mortalidad infantil ha disminuido notablemente al pasar de 82 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 24 decesos en el 2015, la tasa de mortalidad infantil en Bolivia sigue siendo la más alta de América del Sur.3 La mortalidad materna ha disminuido, al registrar 206 fallecimientos por cada 100,000 nacidos vivos en 2015, pero es el triple del promedio de la región de ALC.4 A partir de 2012, el 59% de las muertes totales son causadas por enfermedades no transmisibles (ENT), especialmente,

enfermedades cardiovasculares (ECV) (24%); cáncer (10%); diabetes (4%) y otras ENT (21%).5 La Figura 1 muestra cómo las ENT continúan convirtiéndose en las principales causas de fallecimientos en el periodo 2000 - 2016. En vista de este perfil epidemiológico, es imperativo que los establecimientos de primer nivel sirvan de entrada principal a una atención de salud más alta, y cuenten con un sólido sistema de referencia para remitir los casos más complejos a la atención secundaria y terciaria. Sin esta opción, los establecimientos de primer nivel de atención pierden credibilidad ante la comunidad al no poder remitir casos complejos a instalaciones de mayor nivel. Este escenario socava en general la calidad y el acceso a los servicios de salud.

Figura 1 Bolivia, causas de muerte, periodo 2000 - 2016 (hombres y mujeres)

Fuente: Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud, http://www.healthdata.org/

3 Encuesta de Demografía y Salud (EDSA), 2016 4 OMS, UNICEF, UNFPA, Grupo Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas, Evolución de la mortalidad materna: 1990-2015.

OMS, 2015. 5 Organización Mundial de la Salud, Perfiles de País para Enfermedades No Transmisibles, 2014

Enfermedades transmisibles, materno neonatal y nutricionales ENT Lesiones

Clasificación 2000 Clasificación 2016

Diarrea/ITRI/otros

Enfermedades cardiovasculares

Neoplasmas

Trastornos neonatales

Diabetes, enfermedade urogenitales/hematológicas/endo

Lesiones no intencionales

VIH/SIDA & tuberculosis

Lesiones por accidentes de tránsito

Respiratorias crónicas

Enfermedades digestivas

Otras no transmisibles

Deficiencias nutricionales

Cirrosis

Trastornos neurológicos

Lesiones auto infligidas & violencia

Otro grupo I

Trastornos maternos

ETD & malaria

Trastornos mentales y abuso de sustancias

Guerras & desastres

Trastornos musculo esqueléticos

Enfermedades cardiovasculares

Neoplasmas

Diarrea/ITRI/otros

Diabetes, enfermedade urogenitales/hematológicas/endo

Trastornos neonatales

Respiratorias crónicas

Lesiones no intencionales

Trastornos neurológicos

Enfermedades digestivas

Lesiones por accidentes de tránsito

Cirrosis

VIH/SIDA & tuberculosis

Otras no transmisibles

Lesiones auto infligidas & violencia

Deficiencias nutricionales

Trastornos maternos

ETD & malaria

Trastornos mentales y abuso de sustancias

Otro grupo I

Trastornos musculo esqueléticos

Guerras & desastres

http://www.healthdata.org/


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5. Más del ochenta por ciento del sistema de servicios de salud de Bolivia está compuesto por instalaciones públicas, complementadas por seguridad social (5.7%), organizaciones privadas (5.7%), ONG (3.2%), iglesias (2.3%) y otras entidades gubernamentales más pequeñas. Las instalaciones correspondientes al primer nivel de atención constituyen el 92% de todos los establecimientos de salud pública en el país, seguidos por el 6,3% de instalaciones secundarias y el 1,9% de centros terciarios. El Plan Sectorial de Salud 2016-2020 (denominado Plan Sectorial de Desarrollo Integral Para Vivir Bien 2016-2020) estima que el 65% de los recursos humanos médicos se encuentran en áreas urbanas y el 35% en áreas rurales. La densidad de recursos humanos en salud en Bolivia es de 14,1 por cada 10.000 habitantes (incluidos médicos y enfermeras) en el subsector público. El personal médico altamente calificado es escaso. En el año 2015, se estimaba que había ocho médicos por cada 10.000 habitantes y cinco enfermeras licenciadas por cada diez médicos. La mayoría de los especialistas médicos se concentran en la atención terciaria (45%); 20% en el nivel secundario y 35% en la APS. Por su limitado número, los médicos especializados están muy sobrecargados brindando tratamiento a pacientes y no tienen tiempo para guiar a los médicos residentes e internistas. Además, los médicos con capacitaciones y estudios en el extranjero a menudo no vuelven a ejercer la medicina en Bolivia o regresan al país y se van al poco tiempo. 6. Los servicios de salud pública en Bolivia se costean a través de impuestos. El gasto total en salud como porcentaje del PIB (pasó de 3.6% en el 2010 a 4.5% en el 2014) y el gasto total en salud per cápita han

aumentado considerablemente en la última década.6 En el año 2014, el gasto total en salud per cápita alcanzó los US$ 209, con un 72% del gasto total concentrado en el sector público. Caso contrario, los gastos de bolsillo (como porcentaje del gasto total en salud) han experimentado una disminución constante al pasar del 27.8% en 2010 al 23% en 2014 debido a la inyección de fondos adicionales (principalmente de ingresos generales) en favor del sistema de salud y a los esfuerzos desplegados para reducir las barreras financieras contra el acceso a la atención de salud. Un análisis sobre el grado de igualdad en la utilización de los servicios de salud necesarios en Bolivia indica que el uso aún se concentra entre los grupos de ingresos más altos. Aunque los servicios proporcionados en las instalaciones públicas parecieran estar distribuidos equitativamente entre los grupos socioeconómicos, los grupos de ingresos mayores tienden a utilizar los servicios del seguro social y las instalaciones privadas con fines de lucro. Los servicios de salud hospitalarios, independientemente del tipo de proveedor, tienden a estar más concentrados entre los grupos socioeconómicos más altos. 7 7. El acceso a la atención secundaria y terciaria en todo el país presenta variaciones sustanciales.8 En las últimas dos décadas, se ha logrado un avance sólido en términos de acceso a la atención prenatal (pasó del 79% a 96%), partos institucionales (de 57% a 88%) y partos atendidos por personal de salud (de 61% a 90%). Sin embargo, el sistema de referencia para la atención obstétrica de emergencia sigue siendo un desafío y es la barrera responsable de muchas muertes maternas e infantiles en la actualidad. Si bien los problemas críticos y actuales de salud en Bolivia aún incluyen altas tasas de mortalidad materno-infantil, Bolivia se enfrenta a un nuevo desafío relacionado con la incidencia creciente de ENT, sus complicaciones y decesos conexos. La tendencia de las ENT en Bolivia ha ido en aumento desde el año 2000 y comprende aquellas enfermedades que puntean en cuanto a riesgo y prevalencia en el país. El manejo correcto de las enfermedades no transmisibles requiere buenos servicios de atención primaria capaces de responder a estas enfermedades, así como un buen sistema de referencia para la atención secundaria y terciaria para acceder a pruebas de diagnóstico complejas y el manejo de complicaciones. Por ejemplo, tratar la hipertensión podría requerir un ecocardiograma, monitoreo Holter, prueba de esfuerzo cardíaco, etc. Por ende, acceder a un mayor nivel de atención demandaría la aplicación de guías clínicas (y las vías de atención) para un mejor manejo de la carga creciente de las ENT con mayor prevalencia en Bolivia.

6 Banco Mundial, Indicadores del Desarrollo Mundial 7 Fuertes, CV. 2016. Cobertura Universal en Salud: Bolivia. Red Global para la Equidad de la Salud (GNHE). Disponible en: http://gnhe.org. 8 Encuesta de Demografía y Salud (EDSA), 2016

http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators


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8. El Gobierno tiene un firme compromiso de mejorar la red de salud del país a través del Plan de Hospitales para Bolivia 2016-2020, el cual tiene como objetivo actualizar y modernizar la prestación de servicios. Una evaluación rápida de las redes de servicios de salud existentes en 337 municipios9 muestró que en muchas redes, las personas no tienen acceso a servicios de atención secundaria. Por ejemplo en la zona sur de la red de La Paz, hay 750,000 habitantes con solo 14 centros de salud y un solo hospital de segundo nivel sin acceso a un hospital terciario. El proyecto propuesto resolverá estos problemas al mejorar el acceso y la calidad de los servicios en el primer, segundo y tercer nivel de atención en las áreas seleccionadas.

9. Durante la última década, las inversiones en atención primaria de salud aumentaron el acceso a los servicios básicos, pero la continuidad de la atención sigue siendo un problema mayúsculo. La continuidad de la atención se relaciona con la calidad de la atención a lo largo del tiempo y se define como "el proceso que debe implicar al paciente y a todos los miembros del equipo de atención médica y comprende la coordinación entre las necesidades del paciente y los proveedores de salud”. La evidencia muestra que la continuidad de la atención es un importante factor que contribuye a mejorar la calidad de la atención y a obtener mejores resultados, que van desde la reducción de la mortalidad y la morbilidad, mejor acceso, menos instancias de re-hospitalización y utilización de los servicios de emergencia. 10 En Bolivia, la infraestructura hospitalaria es antigua e inadecuada, lo que resulta en el acceso limitado a una atención secundaria y terciaria de buena calidad. Las inversiones anteriores del Banco Mundial en el sector de la salud se centraron principalmente en mejorar la atención primaria de salud y la salud materno-infantil, pero estas inversiones también enfrentan los mismos problemas de red en términos de apoyo a la continuidad de la atención. Solo dos proyectos previos, financiados por el Banco Mundial,11 se destinaron al sector hospitalario, los que comprendieron un hospital de maternidad, una pequeña unidad de oncología pediátrica especializada y veintidós centros de salud. Estas instalaciones funcionan bien y brindan servicios a pesar de los desafíos de recursos humanos. 10. El proyecto propuesto contribuirá al amplio programa que impulsa el Gobierno para reformar las redes hospitalarias, respaldado por múltiples fuentes de financiación. En este contexto, el Proyecto financiado por el Banco Mundial apoyará las intervenciones con un alcance nacional, entre ellas la actualización de las guías clínicas nacionales y la capacitación de los proveedores de salud pública. Otras actividades tienen un enfoque geográfico específico de redes de salud seleccionadas. Dado que el Plan de Hospitales para Bolivia 2016-2020 es parte central del Plan de Desarrollo Económico y Social 2016-2020 (PDES), se financia con el presupuesto nacional y fondos de donantes, incluyendo un financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en el año 2017 y apoyo del Gobierno de Corea del Sur, el cual financia las obras civiles de un hospital en el marco del Plan Nacional de Hospitales.

C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto 11. El proyecto propuesto está alineado por completo con el Marco de Alianza con el País (CPF 2016 – 2020) formulado por el Grupo Banco Mundial para el Estado Plurianual de Bolivia (Informe 100985-BO) discutido por el Directorio Ejecutivo el 4 de noviembre del 2015. El Proyecto contribuirá directamente a alcanzar el Pilar 1 (Promoción de un crecimiento inclusivo y de base amplia) y al Objetivo 2 (Elevar el Acceso a Servicios Básicos de Calidad Seleccionados para las Comunidades Rurales y Urbanas más Pobres). El marco CPF señala que, si bien los indicadores de resultados de salud y educación han mejorado para todos los bolivianos, aún persisten graves brechas en términos de acceso a servicios de salud, especialmente acceso para mujeres y niños, especialmente durante las etapas de embarazo, atención postnatal e infancia.

9 Evaluación rápida de las redes de servicios de salud, denominada “Diagnóstico General de Redes de Salud,” diciembre 2017 10 Organización Mundial de la Salud, Informe Mundial de la Salud: Atención Primaria en Salud – Más que nunca, 2008. 11 Reforma del Sector Salud APL II (P074212) aprobado en el 2001; y Proyecto de Ampliación del Acceso para Reducir las Desigualdades de Salud (APL III) - Reforma Anterior del Sector Salud – Tercera Fase (APL III) (P101206) aprobada en el 2008.


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12. El Proyecto propuesto contribuirá a alcanzar objetivos de mayor nivel fijados por el Gobierno de Bolivia. En el año 2013, el gobierno lanzó la Agenda Patriótica 2025, un plan nacional que establece objetivos de políticas a mediano plazo para erradicar la pobreza extrema y mejorar el bienestar de la población del país. La Agenda Patriótica prioriza el mejoramiento de la infraestructura y de los servicios básicos de salud y educación, así como el rol del gobierno enfocado en estimular el crecimiento económico inclusivo. Para echar a andar los trece pilares de esta estrategia, el Plan de Desarrollo Económico y Social 2016-2020 ha fijado metas específicas. El Proyecto contribuiría de manera directa a los objetivos del Pilar 1 (Erradicar la Pobreza Extrema) y el Pilar 3 (Salud, Educación y Deportes). El apoyo del Banco Mundial para elevar el acceso y la calidad de los servicios de salud en áreas seleccionadas de Bolivia complementa los planes del país enfocado en fortalecer la red de servicios de salud pública. 13. El Proyecto incluso apoya el objetivo doble de acabar con la pobreza extrema y fomentar la prosperidad compartida, propugnado por el Grupo Banco Mundial. Presenta un marcado carácter en favor de los más pobres y está dirigido hacia los segmentos más vulnerables de Bolivia, al trabajar para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud. Los esfuerzos convergirán de manera conjunta en la atención terciaria, así como en el fortalecimiento de la infraestructura de los establecimientos de primer y segundo nivel, los cuales por lo usual son el primer punto de atención de las poblaciones rurales. El Proyecto propuesto beneficiará a la población que reside dentro de las áreas de influencia de las redes de servicios de salud seleccionados. Otras actividades destinadas a mejorar las normas, habilidades y disponibilidad del personal médico también elevarán la calidad de los servicios de salud brindados a nivel nacional. Asimismo, las intervenciones propuestas abordarán una serie de enfermedades y varios casos de enfermedades catastróficas que ejercen mayores impactos económicos en los pobres. Se espera que las redes de salud actualizadas generen mayores beneficios para los pobres porque reducirán las brechas existentes de acceso a los servicios, observadas en los distintos niveles de atención, lo que asegurará una mejor continuidad de la atención.

II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO

A. Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) 14. El ODP es mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud en las redes de salud seleccionadas

B. Beneficiarios del Proyecto 15. Los beneficiarios del Proyecto son los 3,8 millones de residentes estimados de las diez redes de servicios de salud seleccionadas (localizadas en 5 de 9 departamentos de Bolivia), así como los residentes médicos que recibirán apoyo del Proyecto. La población combinada de las diez redes beneficiarias está compuesta en un 50.4% por mujeres y la mitad de los beneficiarios son menores de 24 años.12 Los Pueblos Indígenas representan el 51.3% del total de beneficiarios del Proyecto. Las intervenciones beneficiarán al personal del sector salud a nivel departamental y municipal, gracias al fortalecimiento de sus capacidades. El personal de los centros beneficiarios (médicos, enfermeras y demás profesionales de la salud) se verá beneficiado al contar con un nivel de formación profesional elevado y con oportunidades de capacitación.

12 Censo Nacional de Población y Vivienda 2012. Instituto Nacional de Estadística (INE).


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C. Indicadores de Resultados a Nivel de ODP

• Número de centros de referencia de la red operativos con al menos el 60% del personal médico

requerido y prestando servicios de salud.

• Al menos el 75 por ciento de las establecimientos de salud apoyados por el proyecto en las redes

beneficiarias cumplen con las normas de caracterización.13

• Porcentaje de médicos que revisan la aplicación de guías clínicas del Ministerio de Salud al menos

una vez en los últimos 60 días.

III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

A. Componentes del Proyecto

16. El proyecto propuesto, por un monto de US$ 300 millones, fortalecerá la red de servicios de salud de Bolivia, principalmente aumentando el acceso a la atención secundaria y terciaria de salud en áreas seleccionadas, y mejorará la calidad de los servicios de salud a nivel nacional. El proyecto financiará el fortalecimiento de los servicios de salud de redes seleccionadas, así como el diseño, construcción y equipamiento de los centros de referencia de la red (nueve hospitales de segundo nivel y uno de tercer nivel) y la rehabilitación de infraestructura y equipamiento de las instalaciones existentes en las redes seleccionadas. Estas diez redes cubren una población estimada de 3,8 millones de personas que no cuentan con un hospital de referencia adecuado. Las redes de servicios de salud se seleccionaron con base en los siguientes criterios: (i) Redes que carezcan de un Centro de referencia de red y con población sin acceso a niveles superiores de atención en salud (poblaciones marginadas); (ii) Distancia a un hospital alternativo de referencia; y (iii) Perfil epidemiológico e indicadores de salud que ameritan la intervención propuesta. En algunos casos, por ejemplo, en el municipio de San Ramón, donde la población total es relativamente pequeña, se necesita de instalaciones de mayor nivel de atención dada la distancia a la atención secundaria o terciaria en un área ampliamente dispersa. 17. El Proyecto también apoyará los esfuerzos para mejorar la calidad general de los servicios de salud y la formación de capacidades de los recursos humanos, entre los cuales podemos mencionar: (i) Formación y capacitación de médicos especialistas y sub-especialistas; (ii) Desarrollo y actualización de normas de atención clínica y uso de aplicaciones de telefonía móvil sobre guías clínicas mediante listas de verificación de calidad; (iii) Actualización, elaboración e implementación de normas en cuanto a licencias; y (iv) Establecimiento de sistemas de información de salud en los nuevos hospitales, a la vez que se trabaja para

garantizar la compatibilidad con el SNIS existente (Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica - SNIS). 18. Teoría del cambio/cadena de resultados. En el marco del Plan de Hospitales para Bolivia 2016-2020, el proyecto propuesto promoverá una gama más amplia de reformas mediante el fortalecimiento de las redes de servicios de salud. El Proyecto posicionará a los nuevos hospitales como centros de referencia de dichas redes, desarrollará guías clínicas y listas de control de calidad que serán implementadas a nivel nacional para

13 Las normas de caracterización definen los estándares mínimos por nivel de atención en términos de infraestructura, equipamiento y recursos humanos.


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mejorar la consistencia de la atención, posibilitar la evaluación comparativa entre las redes de salud como parte de los esfuerzos de mejora continua de la calidad y garantizar un suministro constante de recursos humanos calificados para satisfacer la demanda anticipada en las redes de salud que se ampliarán. La Figura 2 muestra cómo ocurrirían los cambios esperados, así como las metas a mediano y largo plazo. Figura 2: Cadena de Resultados y Resultados Esperados

El Proyecto tiene tres componentes: 19. Componente 1. Fortalecimiento de las redes de servicios de salud (US$ 243 millones). Este componente apoyará el fortalecimiento de diez redes de servicios de salud que atienden a una población estimada de 3,8 millones. Una evaluación completa sobre la situación de las redes y la identificación de las necesidades de ajustes y rehabilitación complementará el estudio de evaluación rápida de todas las redes, realizado durante la preparación del Proyecto. Dicho estudio arrojará datos para los indicadores demográficos, socioeconómicos y de salud de las redes de salud de todo el país. El componente financiará: (i) rehabilitación o ampliación de las instalaciones existentes de primer nivel y en casos excepcionales, la construcción de nuevos centros de primer nivel; (ii) equipamiento médico y mobiliario para centros de salud; (iii) herramientas de gestión para coordinar mejor los servicios prestados en las redes de salud seleccionadas; (iv) contratos llave en manos para el diseño, construcción, equipamiento, entrenamiento y acompañamiento para los diez nuevos hospitales que servirán como centros de referencia de las redes de salud seleccionadas; y (v) servicios de

Actividaes

•Fortalecimiento de las redes de servicios de salud: construir/ampliar/rehabilitar y equipar los establecimientos de primer nivel de atención en las diez redes seleccionadas

•Actualizar las guías clínicas nacionales y aplicar listas de control de calidad en las redes de servicios de salud

•Construir y equipar diez nuevos hospitales que funcionarán como "centros de referencia" de las diez redes seleccionadas

•Capacitar médicos especialistas y sub-especialistas, médicos generales, enfermeras, administradores, gerentes y demás personal de importancia crítica

•Apoyar la comunicación entre los sistemas de información hospitalaria de los diez nuevos hospitales y el SIH del MS

Productos

•Aumentada la capacidad del programa nacional de residencias médicas (número de residentes graduados por año)

•Incrementado el número de protocolos clínicos para problemas de salud prevalentes, actualizados, diseminados y en uso

•Establecidas las normas de licencias de instalaciones y utilizadas en las diez redes de servicios de salud beneficiarias

•Los diez nuevos hospitales funcionan como centros de referencia de las redes.

Resultados Esperados

•Aumentada la capacidad y disponibilidad de recursos humanos médicos calificados

•Mejorada la capacidad de respuesta y gestión (prevención primaria y secundaria de ENT prevalentes)

•Mayor acceso a atención hospitalaria especializada para madres que enfrentan emergencias obstétricas y que requieren tratamientos más complejos

•Los centros de referencia de las redes con capacidad para apoyar a los establecimientos de primer nivel y responder de manera oportuna a enfermedades transmisibles y no transmisibles

•Aumentada la satisfacción de los pacientes en las áreas de intervención

•Mejorado el acceso y la calidad de los servicios de salud en las redes seleccionadas (ODP)

Impactos Esperados del

Proycto

•Mejorado del desempeño del sistema de salud

•Reducida la carga de enfermedades no transmisibles en las áreas de intervención

•Reducida la mortalidad materna en las áreas de interevención


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supervisión para los las trabajos de infraestructura apoyados por este Componente (incluyendo equipamiento cuando corresponda) . La Tabla 1 describe los tipos de servicios brindados en cada nivel de atención. La imagen 3 ilustra cómo los centros de referencia se coordinarán con el resto de la red. Tabla 1. Servicios brindados en cada nivel de atención

Nivel de atención

Alcance de los servicios brindados

Primer Nivel

Las instalaciones de primer nivel son donde debe tener lugar el primer contacto (ingreso al sistema de salud). Los servicios son indiferenciados (sin especialistas), proporcionados por médicos generales, enfermeras y trabajadores de la salud comunitarios, principalmente a través de servicios ambulatorios. De estas instalaciones se remiten a los pacientes a hospitales de segundo nivel cuando el paciente lo amerita: el primer nivel de atención no comprende servicios especializados, admisión, exámenes u otras tecnologías.

Segundo Nivel

Los hospitales de nivel 2 brindan servicios diferenciados, con tecnología de nivel medio, que incluye las siguientes especialidades: medicina interna, pediatría, cirugía general, obstetricia / ginecología y anestesiología, así como otras especialidades basadas en el perfil epidemiológico local. Los hospitales de nivel 2 pueden contar con programas completos de residencia médica.

Tercer Nivel

Los hospitales de nivel 3 brindan servicios diferenciados que requieren tecnología de alto complejidad incluyen todas las especialidades médicas y subespecialidades. Estos hospitales tienen programas completos de residencia médica.


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Cuadro 3: Sistema de Referencia de la Red de Salud

20. Los diez nuevos centros de referencia de las redes que financiará el Proyecto son:

a. Hospital en La Paz. Este hospital de tercer nivel ubicado en la zona sur de La Paz será el hospital central

de la red14 que atiende la zona sur del departamento de La Paz. En la actualidad, la red del distrito sur de La Paz cubre a más de 750,000 habitantes y está conformada por 14 servicios primarios (centros y puestos de salud) y solo un hospital de nivel dos que no está equipado adecuadamente con la tecnología necesaria o la experticia para manejar casos agudos. Es decir, no existen instalaciones cercanas para remitir casos complejos o agudos, lo que obliga a los pacientes a buscar atención de mayor nivel en la zona central de La Paz (al menos a una hora de distancia) donde el hospital terciario existente tiene ya una capacidad limitada y no puede satisfacer la demanda actual. Este escenario también presenta desafíos adicionales para los pobres, debido a los costos del transporte y otros costos implícitos. Dada su ubicación, el hospital nuevo también apoyará a las redes de municipios y de distritos vecinos. La red de la zona sur de La Paz también se verá fortalecida porque el Proyecto financiará la rehabilitación de los centros de atención primaria existentes, así como el equipamiento y capacitaciones para la gerencia clínica y administrativa que habiliten la prestación de servicios médicos de primer y segundo nivel. Todo esto servirá para reducir la probabilidad que los pacientes pasen por encima de los niveles de atención primaria y secundaria para acudir directamente al nuevo hospital terciario.

14 El hospital cabecera de una red implica que dicho hospital brinda el más alto nivel de atención disponible. En el contexto del presente

proyecto, el hospital cabecera también se le llama centro de referencia de la red.

Hospital Segundo Nivel

Referencia de pacientes entre el primer y segundo nivel

Primer nivel de atención


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b. Nueve hospitales de segundo nivel (hospitales de referencia para las redes locales a nivel de departamento) y sus correspondientes redes. Las intervenciones del Proyecto consistirán en operaciones llave en mano en los cinco departamentos detallados en la Tabla 2. Todos los nuevos hospitales de nivel secundario se convertirían en los hospitales cabeceras de las redes de atención primaria, que operan actualmente sin un hospital de referencia.

Tabla 2. Redes de Salud que recibirán apoyo del Proyecto

Departamento Red Municipio donde se

construirá el hospital

Nivel del centro de referencia de

la red

Cobertura poblacional **

La Paz La Paz* Sur La Paz 3

2,719,344 Caranavi 2

Cochabamba Quillacollo Quillacollo 2 367,488

Ivirgarzama Puerto Villarroel 2 99,913

Santa Cruz

Andrés Ibáñez La Guardia 2 199,772

Ñuflo de Chávez San Julián 2 116,652

Velasco San Ignacio de Velasco 2 69,828

Warnes Warnes 2 108,888

Beni Mamoré San Ramón 2 12,817

Potosí Uncia Uncia 2 87,272

TOTAL 3,781,974 * Aunque el municipio de Caranavi posee su propia red (rural 7), está ubicado dentro de la red más amplia del Departamento de La Paz. **Es posible que la población que la población beneficiaria sea mayor dado que pobladores de municipalidades vecinas puedan acceder a los centros de referencia de la red.

21. Ejecución de obras civiles, dotación e instalación del equipo médico y no-médico (incluyendo opciones para el manejo de contratos de equipamiento), y capacitación conexa será financiadas por el Proyecto a través de contratos llave en mano para reducir los costes de transacción y para asegurarse de que los hospitales queden listos para funcionar. La supervisión de los contratos llave en mano también será financiada

por el Proyecto. El gobierno ejecuta un estudio de pre inversión (pre diseño)15 que definirá los requisitos técnicos básicos del hospital de tercer nivel en La Paz, con el aporte técnico del equipo de trabajo del Banco Mundial. Este estudio de pre-diseño permitirá contar con el alcance de los servicios del hospital de tercer nivel e informará sobre los requisitos de especificaciones técnicas de los documentos de licitación para la contratación de la empresa que construya dicho hospital.

22. Componente 2: Mejoramiento de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos (US$ 49 millones). Este componente apoyará la formación y capacitación de los recursos humanos, así como el desarrollo e implementación de herramientas y los procedimientos operativos estandarizados (POE) para la administración de los nuevos hospitales y sus redes. Las actividades apoyadas por este componente se implementarán a nivel nacional con prioridad en: (i) apoyar la formación y capacitación de los recursos humanos necesarios para reducir brechas e iniciar las operaciones de los nuevos hospitales, y (ii) aumentar la capacidad nacional de los programas de residencias médicas para que éstos llenen la necesidad del país de contar con médicos especialistas. Se incorporará en el diseño general del Proyecto un mecanismo de retroalimentación de usuarios a través de encuestas de satisfacción de usuarios,

15 “Informe técnico de condiciones previas ampliado”


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con la finalidad de cuantificar el acceso a los servicios y responder adecuadamente a las sensibilidades culturales y de género. 23. Subcomponente 2.1: Formación y capacitación de médicos especialistas, sub-especialistas, otros profesionales y personal de importancia crítica. El subcomponente apoyará estrategias diseñadas para reducir las brechas existentes de especialistas médicos, profesionales de la salud y enfermeras. Para hacer frente de inmediato a algunas de las necesidades de personal, el Proyecto financiará: (i) capacitaciones en el extranjero mediante subvenciones y otros arreglos con programas de residencias de otros países; (ii) acuerdos con socios estratégicos (centros académicos reconocidos y programas de residencias médicas de otros países) para apoyar y expandir la modernización y la ampliación de los programas de formación médica de Bolivia y facilitar la transferencia de conocimientos; (iii) capacitación local a corto plazo o cursos sobre gestión hospitalaria y otras áreas críticas (posgrado.); (iv) capacitación para los médicos que trabajan en entornos interculturales urbanos sobre las sensibilidades hacia los aspectos culturales indígenas a fin de mejorar la calidad de los servicios de salud culturalmente sensibles; y (v) asistencia técnica, suministros y equipos educativos para apoyar los programas de residencia. 24. Subcomponente 2.2.: Desarrollo, actualización y diseminación de normas de atención clínica nacional (vías de atención clínica) y otras regulaciones administrativas. Este subcomponente financiará la asistencia técnica (AT), formaciones, diseño y actualización de herramientas de TI para dar a conocer y el uso de un banco de guías de prácticas clínicas basadas en evidencias y recomendaciones sobre el cuidado de pacientes que sufren condiciones específicas. Este subcomponente también apoyará la implementación de las listas de control de calidad y una aplicación para teléfonos inteligentes que contenga las guías clínicas actualizadas. Se monitoreará la implementación de las normas a través del Proyecto a nivel departamental y específicamente en los hospitales seleccionados, con base en auditorías técnicas que llevarán a cabo empresas externas contratadas por el Ministerio de Salud (MS). En un contexto de país donde la capacitación médica sigue siendo un problema mayúsculo, el uso de las guías clínicas promoverá intervenciones de beneficio comprobado (y desalentará las ineficaces) que tienen el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad y mejorar la calidad de vida. El subcomponente apoyará la ejecución de una encuesta de satisfacción de pacientes. 25. Subcomponente 2.3: Vinculación entre el SNIS (Sistema Nacional de Información en Salud) y los sistemas de información de los nuevos hospitales. El subcomponente financiará asistencia técnica, equipos de informática y capacitaciones en apoyo al desarrollo de una interfaz entre el SNIS existente y los sistemas de información hospitalaria que se utilizarán en los nuevos hospitales, así como otros sistema de información que forman parte del marco de información en salud (Sistema Único de Información en Salud (SUIS). El subcomponente también contribuirá a actualizar el SNIS para incorporar las normas internacionales (p. ej. HL716) que permitirá un intercambio más fluido entre los datos y las aplicaciones en ejecución (incluyendo los expedientes clínicos estándares) en el SNIS y el sistema de información y gestión hospitalaria. Finalmente, el proyecto podría apoyar estudios de mortalidad materna y otros problemas críticos de salud pública según necesidad. 26. Componente 3: Administración del Proyecto (US$ 8 millones). El Proyecto será ejecutado a través de dos unidades implementadoras: La Agencia de Infraestructura en Salud y Equipamiento Médico (AISEM) y una Unidad Ejecutora de Proyecto (UEP) localizada en la Unidad de Gestión de Programas y Proyectos (UGESPRO) en el MS, ambas ligadas a las políticas del Ministerio de Salud y dotadas con funcionarios públicos y consultores necesarios para proporcionar apoyo, asistencia técnica y capacitaciones. El presente componente financiará los costos operativos, equipos, mobiliario, vehículos y personal necesarios para la ejecución del Proyecto en

16 El Health Level 7 (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica y administrativa entre

aplicaciones de software utilizadas por distintos proveedores de servicios de salud.


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cuanto al manejo de contratos, adquisiciones, gestión financiera y técnica, monitoreo, evaluación y auditorías del Proyecto. El componente financiará también la auditoría gubernamental de las obras hospitalarias y las auditorías financieras anuales. Finalmente, el Gobierno de Bolivia asignará presupuesto para cubrir los gastos recurrentes de las entidades implementadoras. 27. Género. Dado que más de la mitad de los beneficiarios del Proyecto son mujeres (50.4%), se espera que las mejoras en el acceso y calidad de los servicios de salud de las redes seleccionadas contribuirán a la reducción de la carga de las enfermedades no transmisibles que pareciera afectar más a las mujeres en algunas de las redes seleccionadas (p. ej. en Quillacollo las mujeres representan el 71% de los casos de diabetes; 58% de casos de diabetes en Caranavi; y 69% de las enfermedades hipertensivas en La Guardia).17 Además, la Evaluación Social realizada durante la preparación del proyecto encontró que las mujeres indígenas ancianas (que con frecuencia son monolingües en un idioma indígena) a menudo reciben una atención insuficiente por parte de los proveedores de salud dada la dificultad la comunicación y comprensión de instrucciones. El proyecto ha incluido actividades de capacitación para proveedores de servicios de salud sobre sensibilidades culturales y una encuesta de satisfacción del paciente para medir la percepción de las redes de salud compatibles a lo largo del tiempo. Esta retroalimentación será monitoreada a través de un indicador intermedio incluido en el Marco de Resultados del Proyecto. El mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en las redes seleccionadas y de la capacidad para supervisar y remitir casos complejos también ejercerán un impacto positivo en la reducción de la mortalidad materna. 28. Discapacidad e Inclusión. Tomar en consideración a las personas con discapacidad y ampliar las oportunidades de equidad es la meta del objetivo doble del Banco Mundial de acabar con la pobreza extrema y promover la prosperidad compartida. Mil millones de personas, o 15% de la población mundial, tienen algún tipo de discapacidad, y la prevalencia de discapacidad es mayor en los países en vías de desarrollo. Las personas con discapacidad en promedio son más propensas a experimentar resultados socioeconómicos adversos que las personas sin discapacidad y a menudo tienen acceso limitado a servicios básicos. El Proyecto tendrá como objetivo eliminar algunas de las barreras físicas y programáticas que podrían enfrentar las personas con discapacidad al acudir a servicios de atención médica, tales como incapacidad para llegar o acceder a los establecimientos de salud, falta de equipos de accesibilidad y políticas que faciliten el acceso. De conformidad con los resultados de la Evaluación Social (ES), el diseño del Proyecto incorpora mecanismos de sensibilidad cultural e inclusión de grupos vulnerables. 29. Participación Ciudadana. El Proyecto establecerá un Mecanismo de Resolución de Quejas (GRM) para regular la relación y comunicación entre la comunidad, los proveedores y los gerentes de salud, así como mantener consultas abiertas durante la preparación e implementación del Proyecto. La AISEM establecerá comunicación con los beneficiarios antes de que comiencen las obras y continuará manteniendo esta comunicación durante y después de la construcción de las obras. El sector posee una estrategia bien desarrollada para el programa "Mi Salud", con guías y personal capacitado que participará activamente en el Proyecto, a fin de garantizar el acceso de los pueblos indígenas a sus redes de salud. Se utilizará equipos de radio comunicación, logística y gestión de información, para recibir quejas y requerimientos de información de las comunidades indígenas lejanas. Los procesos de consulta permanecerán abiertos durante la implementación del Proyecto. Se garantizó el diálogo, la cooperación y los principios de consultas durante la preparación y continuarán garantizándose durante la ejecución del Proyecto. Además, el Proyecto también involucrará la comunidad con el uso de encuestas de retroalimentación de usuarios. Tanto el Mecanismo de Resolución de Quejas como la retroalimentación del usuario se reflejan en el Marco de Resultados (sección VII).

17 Datos e Información para un diagnostico general de redes de salud, Bolivia. diciembre 2017


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30. Beneficios Climáticos. El Proyecto tiene el potencial de generar significativos beneficios climáticos relacionados en gran parte con la incorporación de medidas de resiliencia ante el cambio climático y reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero. En Bolivia, se espera que los efectos climáticos se vean agravados por el cambio climático a lo largo del tiempo, incluyendo, precipitaciones e inundaciones extremas, sequías y temperaturas extremas. Las tormentas tropicales han aumentado en los últimos años, causando daños significativos a la infraestructura y producción agrícola. El impacto económico estimado de El Niño en el periodo 2006 – 2007 totalizó US$ 443 millones, casi el 4% del PIB de Bolivia en el 2007. En el año 2014, los daños generados por inundaciones dieron lugar a pérdidas por unos US$ 450 millones de dólares. 18 El aumento de la concentración de precipitación continúa impactando tanto las mesetas altas como los valles. A comienzos de 2018, se declaró un estado de emergencia como resultado de inundaciones severas. La escasez de agua es un problema creciente en partes de las tierras altas y valles bolivianos. La sequía ha afectado a una gran parte de la población (principalmente en las partes montañosas y semiáridas occidentales del país), recientemente marcada por las sequías históricas de 2016 y 2017. Se prevé que las temperaturas aumenten en aproximadamente 2 ° C para 2060, especialmente durante los meses secos de mayo, junio y julio; se espera que los veranos experimenten altas precipitaciones. Estos cambios podrían dar como resultado un aumento de las inundaciones y las sequías.19 También se ha observado un grave retroceso de los glaciares en las montañas debido a los cambios de temperatura y humedad. 31. Las inversiones en infraestructura de salud que serán financiadas por el proyecto tendrán en cuenta las siguientes acciones "climáticamente inteligentes" cuando correspondan y en la medida de lo posible: (i) evaluar el potencial de inundaciones en áreas de intervención y utilización de materiales de pavimentación permeables y otros elementos de diseño para reducir desbordes de aguas pluviales durante las fuertes lluvias; (ii) apoyar la creación de espacios verdes para reducir el efecto isla” de calor urbanos. La construcción de los diez nuevos hospitales y la remodelación de algunas instalaciones de las 10 redes seleccionadas se beneficiarán, en lo posible, de sistemas eficientes de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) que reducen costos y mejoran el control de infección, así como otras inversiones de ahorro y eficiencia energética tales como ventanas de vidrio con aislamiento térmico, luces de diodo luminiscente (LED) y control de iluminación (por ejemplo, reguladores de iluminación, sensores de presencia, iluminación natural). Con el uso de autoclaves en los nuevos hospitales construidos, en vez de incineradores para eliminar los residuos médicos,

se espera que se reduzca la emisión de dioxinas, uno de los GEI.20 El Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes firmado por más de 150 países, entre ellos Bolivia, promueve el uso de mejores prácticas ambientales para reducir el volumen de dioxinas generadas por la incineración de residuos. Además, la inclusión de instalaciones de tratamiento de residuos sanitarios (autoclave y trituradora) elimina los problemas potenciales de gestión de residuos de salud desde el principio y reducirá el volumen de residuos a ser manejado y tratado, disminuyendo por ende las emisiones de gases de efecto invernadero.

B. Costos y Financiamiento del Proyecto

Componentes del Proyecto Costo Financiamiento

BIRF US$ millones

Financiamiento AIF

US$ millones equivalentes

Componente 1. Fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud

243.00 195.00 48.00

18 Banco Mundial, Proyecto de Crédito (DPC) y Préstamo (DPL para Políticas de Desarrollo enfocadas en la Gestión de Riesgos de Desastres,

Informe Nº 93754-BO 19 Portal de Conocimientos del Banco Mundial sobre Cambio Climático y Perfiles de País para el Cambio Climático, elaborados por el UNDP. 20 WHO- Health – Care Waste http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/ https://www.healthcare-waste.org/


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Componente 2. Mejoramiento de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos

49.00 49.00 0.00

Componente 3. Administración del Proyecto 8.00 8.00 0.00

Costo Total del Proyecto 300.00 252.00 48.00

C. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto 32. El diseño del Proyecto incorpora las lecciones aprendidas de iniciativas anteriores financiadas por el Banco Mundial y donantes en Bolivia, así como la experiencia del Banco en el fortalecimiento de los sistemas de salud y la prestación de servicios en otros países. Dichas lecciones son:

a. El fortalecimiento del acceso y la calidad de servicios de salud demanda reforzar toda la red de

servicios de salud. El Proyecto propuesto ofrece un marco conceptual no solo para invertir en obras civiles, sino que tiene una visión a corto, mediano y largo plazo para abordar las limitaciones de recursos humanos y la implementación de normas para la calidad de la atención. El Proyecto propuesto también genera oportunidades de asistencia técnica, formación de capacidades y transferencia de conocimientos al sector, áreas en las que el Banco Mundial cuenta con suficiente experiencia de otros países.

b. Las inversiones en infraestructura de salud requieren un soporte integral para evitar retrasos en la prestación de los servicios. La experiencia de proyectos anteriores demuestra que el apoyo a la infraestructura también debe comprender la dotación y el mantenimiento de equipos, así como la capacitación y el desarrollo de recursos humanos. Todos los hospitales nuevos que se construirán como parte del Componente 1 utilizarán contratos llave en mano para garantizar la funcionalidad de las instalaciones de salud, mientras que el Componente 2 abordará las necesidades de recursos humanos.

c. Dedicarle atención especial a la economía política en los sistemas de salud descentralizados es esencial para llevar a cabo las actividades del Proyecto a nivel local. El diseño del Proyecto reconoce que la comunicación estrecha entre el nivel central y los departamentos/municipios beneficiarios ayuda a identificar y comprender mejor sus necesidades y niveles de capacidad. Una coordinación cercana también mejora la planificación presupuestaria del personal requerido y los costos operativos futuros.

d. Las inversiones hospitalarias se ven socavadas si las respectivas redes de salud de los hospitales no

funcionan adecuadamente como "guardas" del acceso a atención de nivel superior. El proyecto aborda los desafíos relacionados con la continuidad de la atención en las redes de servicios de salud seleccionados, desde la atención primaria de salud en puestos de salud hasta la prestación de atención compleja en los hospitales secundarios y terciarios.

e. Las reuniones interinstitucionales frecuentes son importantes para la coordinación de contratos y de

actividades de alto valor. La experiencia del Banco con el apoyo a infraestructura bajo el Proyecto Aumentar el Acceso para Reducir Inequidades en Salud – APL III (P101206) demostró la importancia de celebrar frecuentes reuniones interinstitucionales (cada 15 días) bajo el liderazgo del Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE), con la participación de los principales actores


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responsables de la implementación, supervisión y fiscalización de la contratación, supervisión de contratos y ejecución de las obras civiles. Para resolver los cuellos de botella de manera oportuna, estas reuniones permitieron definir hitos críticos durante todas las etapas de implementación.

IV. EJECUCIÓN

A. Mecanismos Institucionales y de Ejecución

33. El Proyecto se ejecutará a través de dos entidades: AISEM y la UEP de UGESPRO (MS). La AISEM tendrá la responsabilidad general de la supervisión técnica y las actividades fiduciarias para la ejecución del Componente 1 (Fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud) y parte del Componente 3 (Administración del Proyecto). La AISEM coordinará con el Ministerio de Salud aspectos técnicos específicos relacionados con las normas, regulaciones y monitoreo de los resultados a través del Comité de Proyecto que será regulado en los manuales de operaciones. AISEM y el Ministerio de Salud celebrarán reuniones cada 2 meses para acordar los aportes y las acciones necesarias para implementar el proyecto y el Plan de Adquisiciones. Los acuerdos se reflejarán en las minutas que se incluirán en los informes semestrales de progreso del proyecto. La UEP dentro de UGESPRO se encargará de la ejecución de las actividades técnicas y fiduciarias del Componente 2 (Mejoramiento de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos) y parte del Componente 3 (Administración del Proyecto). Detalles adicionales aparecen en los respectivos Manuales de Operaciones de cada entidad ejecutora. Los arreglos de implementación propuestos están alineados con la distribución actual de roles y funciones del Plan Nacional del Sector de Salud y el Plan Hospitales para Bolivia, ambos creados por el gobierno.


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Figura 4: Arreglos de Implementación

34. El Componente 1 (Fortalecimiento de las redes de servicios de salud) y parte del componente 3 (Gestión del Proyecto) serán implementados por AISEM. Esta entidad implementadora tendrá responsabilidades directas de los aspectos técnicos y fiduciarios pertinentes a las adquisiciones, administración de contratos, gestión financiera, desembolsos, salvaguardas y monitoreo de las actividades. La agencia desarrollará las actividades del Proyecto conforme con su propia estructura, compuesta por el Director General Ejecutivo, un Director Técnico, un Director de Administración y Finanzas, un Especialista en Salvaguardas Ambientales y Sociales, un Arquitecto, un Especialista en Adquisiciones, un Especialista en Gestión Financiera y un Asesor Legal. El Proyecto apoyará a los consultores de AISEM que cuenten con experticia fiduciaria, entre ellos: Especialista en Gestión Financiera, Técnico Financiero, Especialista en Adquisiciones y Apoyo Administrativo. En el aspecto técnico, AISEM requerirá especialistas en infraestructura (ingeniero), arquitectura, dos especialistas biomédicos, un especialista en monitoreo y evaluación, un médico especializado en hospitales, y asesoría legal, entre otras áreas. El personal de AISEM financiado por el Proyecto responderá al Director General Ejecutivo de dicha institución. 35. El Componente 2 (Mejoramiento de la Calidad en la Prestación de Servicios de Salud y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos) y una parte del Componente 3 (Administración del Proyecto) serán implementados por la UEP adscrita a la UGESPRO del MS. Esta unidad implementadora tendrá responsabilidades técnicos y fiduciarios en coordinación con las unidades del MS. La UEP dentro de UGESPRO contiene los siguientes cargos: (i) Coordinador de Proyecto; (ii) Especialista en Monitoreo & Evaluación; (iii) Asesor Legal; (iv) Especialista en Gestión Financiera; (v) Especialista en Adquisiciones; (vi) Equipo de apoyo. La

Ministerio de Salud (MS)

Dirección General de Asuntos

Administrativos

UGESPRO Unidad de Recursos Humanos

Coordinador del Proyecto

Técnico en desembolsos

Esp. Gestión Financiera

Especialista Adquisiciones

Técnico en presupuesto

Contador

Esp. Sistemas Información

Salud Esp. Capacitación de Rec. Humanos

Esp. Normas de Salud

Asesor Legal

AISEM

Esp. Gestión Proyectos

Esp. Gestión Financiera

Técnico Financierol

Esp. Comunicación Social

Esp. Ingeniaría Biomédica

Esp. Senior Infraestructura Esp. Senior Arquitectura Esp. Senior

equipamiento médico

Esp. Archivos y documentación

Esp. Gestión Social

Esp. Salud Pública

Asistente de oficina

Especialista Legal

Dirección Administrativa

AISEM Dirección Técnica

AISEM

Dirección General de

Planificación

SNIS

Relación administrativa Coordinación

Especialista adquisiciones

Esp. Monitoreo y Evaluación

Gris Financiado por el Proyecto

Viceministerio de Salud y Promoción

Dirección General Promoción Salud

(Redes)

Esp. Sistemas Información

Técnico Sistemas Información Unidad Coordinadora

del Proyecto en MS

Esp. Monitoreo y Evaluación


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UEP también contará con especialistas en: (i) formación y capacitación de recursos humanos; (ii) regulaciones sanitarias; y (iii) sistemas de información de salud; y (iv) otras especialistas que se requieren a través de la implementación del proyecto. 36. Las funciones respectivas de la UEP de UGESPRO y la AISEM se detallan claramente en dos manuales de operaciones por separado, (MOP), a fin de asegurar que todos los ejecutores pertinentes comprendan los objetivos del Proyecto y los procedimientos de implementación. Los dos manuales operativos describen la composición requerida y la frecuencia de las reuniones de coordinación entre AISEM y la UEP dentro de UGESPRO

37. La estrategia de apoyo a la implementación, ideada por el Banco parte de la naturaleza del Proyecto, su perfil de riesgos y las lecciones aprendidas de iniciativas anteriores. La estrategia está diseñada para ser flexible por lo que se puede revisar durante la implementación del Proyecto en caso que surjan algunos problemas. La estrategia de apoyo a la implementación se centra principalmente en las medidas de mitigación de riesgos definidas en el SORT (herramienta de calificación de riesgos) y en el apoyo al cliente de diversas maneras eficientes descritas a continuación.

a. Apoyo Técnico y Operativo. El apoyo del Banco Mundial a la implementación incluirá las siguientes

actividades: (a) brindar orientación y asesoramiento técnico; (b) asegurar la elaboración oportuna de los planes anuales de ejecución; (b) dar seguimiento al avance de los indicadores e componentes del Proyecto, y (c) asegurar que el Proyecto permanezca alineado con los MOPs. La supervisión cotidiana de todos los aspectos operativos del proyecto y la coordinación con el cliente estarán bajo la responsabilidad de un especialista en salud/médico (Gerente del Proyecto) y dos oficiales superiores de operaciones (uno de ellos ubicado en la oficina de país). El equipo de trabajo del Proyecto contará con miembros ubicados en el país, entre ellos un especialista en gestión financiera, un especialista en adquisiciones y especialistas en salvaguardias ambientales y sociales. Las frecuentes misiones de apoyo a la implementación incluirán a todo el equipo del Banco con el apoyo de un ingeniero/arquitecto y un especialista en equipos médicos, según sea necesario.

b. Coordinación con otros Socios de Desarrollo. A lo largo de la preparación e implementación del Proyecto, el equipo de trabajo del Banco Mundial se coordinará con otros socios claves a través del Grupo de Donantes de Salud, que se reúne mensualmente y es convocado por el Banco Mundial.

c. Apoyo fiduciario. En el área de gestión financiera, un especialista en la materia, por parte del Banco Mundial, revisará el sistema de gestión financiera del proyecto, incluyendo a título indicativo y no taxativo, la contabilidad, la presentación de informes, los controles internos y el cumplimiento de los compromisos financieros. El especialista en gestión financiera ubicado en la oficina de país del Banco Mundial apoyará a las dos entidades ejecutoras en la revisión de los informes financieros intermedios no auditados, las auditorías anuales y las auditorías externas del Proyecto (según corresponda); asimismo, llevará a cabo una supervisión in situ de la gestión financiera dos veces al año. En cuanto a las adquisiciones, un especialista del Banco Mundial en el país apoyará: (a) la capacitación del personal de las dos entidades ejecutoras, brindándoles orientación detallada sobre las Directrices del Banco Mundial para las Adquisiciones, según se requiera; (b) la revisión de los documentos de adquisiciones y la retroalimentación oportuna al equipo de adquisiciones del Proyecto; (c) la orientación al Ministerio de Salud sobre la implementación del Marco de Adquisiciones; y (d) las revisiones posteriores a las adquisiciones.

d. Información y comunicación. Una estrategia de comunicaciones apoyará la implementación del Proyecto en sus diferentes áreas de intervención. La estrategia abarcará la aplicación de varios


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procesos de consultas y rendición de cuentas, así como el Mecanismo de Resolución de Quejas y Denuncias.

B. Monitoreo y Evaluación de Resultados

38. El MS a través de la Dirección General de Planificación (DGP) será el responsable del seguimiento general a la marcha del Proyecto, así como de la presentación de informes sobre el Marco de Resultados del Proyecto. La UGESPRO adquirirá y adaptará un sistema de monitoreo idóneo para el Proyecto que comprenda planificación, monitoreo, implementación, control sobre el avance físico y financiero observado durante la ejecución del Proyecto, así como el seguimiento de los indicadores intermedios y de resultados. Tanto AISEM como la UEP de UGESPRO serán responsable de la ejecución, supervisión y elaboración de los informes de avance enfocados en el seguimiento de los logros obtenidos en cuanto a los resultados del Proyecto. La AISEM estará a cargo de monitorear los contratos de obras civiles, del cumplimiento de los indicadores relacionados con el Componente 1 y de preparar/remitir al Banco Mundial los informes de avance del mismo componente. La AISEM tendrá un sistema de seguimiento a las actividades vinculado con el sistema de gestión financiera. El MS se encargará de monitorear los indicadores del Componente 2, preparar los informes de avance y coordinar la implementación y el monitoreo del Proyecto con la AISEM.

C. Sostenibilidad

39. La sostenibilidad del Proyecto se verá fortalecida por diversos factores. El claro liderazgo político y la apropiación del gobierno para fortalecer las redes de servicios de salud de Bolivia se evidencian en el Plan Hospitales para Bolivia 2016-2020 y en el Plan Sectorial de Desarrollo Integral Para Vivir Bien 2016-2020. El diseño del Proyecto se centra en la formación de capacidades y sistemas para elevar la sostenibilidad de las intervenciones del Proyecto; sus frutos puedan sostenerse más allá del ciclo de vida del proyecto. El proyecto apoyará: (i) el fortalecimiento de la capacidad técnica e institucional; (ii) la actualización de las directrices clínicas nacionales y el establecimiento de alianzas estratégicas duraderas para apoyar la generación a largo plazo de recursos humanos para la salud y facilitar la transferencia de conocimientos; (iii) el establecimiento de estándares de comunicación y de aplicaciones para vincular los sistemas de gestión de información hospitalaria con el sistema de información del MS. Una vez interconectados, los sistemas de gestión de la información a nivel hospitalario proporcionarán información basada en evidencias para la toma de decisiones a nivel regional y central; (iv) los contratos llave en mano para los nuevos centros de referencia de red, incluyendo capacitación sobre el uso y costos de mantenimiento de los equipos; (v) establecimiento y fortalecimiento de sistemas que incentiven la participación y la retroalimentación de los ciudadanos, y el intercambio de información sobre pacientes entre los proveedores de salud; y por último, (vi) una mejor prevención y manejo de la creciente carga de las ENT a lo largo de la cadena de atención se traduciría en un ahorro de recursos. Un mayor detalle sobre el análisis económico y financiero se presenta en la Sección VI.

D. Rol de los Asociados

40. Los socios en el área de desarrollo del sector salud de Bolivia y específicamente aquellos que financian el Plan Hospitales para Bolivia, comprenden inversiones del BID, del Gobierno de Corea del Sur y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), la que brinda un pequeño número de becas para residencias médicas. El Grupo de Cooperantes en Salud (GRUS Salud), lidereado por el Banco Mundial, está compuesto por organizaciones bilaterales y multilaterales como: BID, GIZ, el Gobierno de Japón/JICA, la Agencia de Cooperación de Francia, Cooperación Canadiense, la Agencia de Cooperación Italiana, la Agencia de Cooperación Técnica de Bélgica, el Gobierno de Corea del Sur, la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), UNFPA, UNICEF, USAID y otras. El Grupo de Cooperantes en Salud mantiene un diálogo permanente con todos los donantes del sector, en coordinación con el MS para mejorar


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las alianzas y un enfoque común que responda adecuadamente a las necesidades del gobierno. A raíz del acuerdo con el Banco Mundial para financiar el Plan de la Red Hospitalaria, incluyendo el fortalecimiento de las redes de salud mediante el suministro de infraestructura, equipos y formación de capacidades de los recursos humanos, el Gobierno ha determinado que todas las agencias cooperantes multilaterales y bilaterales que financien el plan deben tener un enfoque integral para fortalecer toda la red de salud.

V. PRINCIPALES RIESGOS

A. Calificación del Riesgo en General y Explicación Explicación 41. El riesgo general del Proyecto es calificado como Alto, un puntaje que se origina de la calificación “Alta” del Riesgo Fiduciaria y de la Capacidad Institucional para la Implementación y la Sostenibilidad. 42. El Riesgo Macroeconómico es calificado como Sustancial. La gestión macroeconómica no implica un riesgo sustancial para la implementación del Proyecto ya que los grandes amortiguadores macroeconómicos le permitirían a Bolivia mantener el crecimiento económico y financiar los persistentes desequilibrios macroeconómicos. Además, el Proyecto no incluye ningún fondo de contrapartida. Sin embargo, como se espera que los amortiguadores macroeconómicos desaparezcan a mediano plazo, el gobierno podría enfrentar algunas dificultades para financiar los costos operativos provocados por este proyecto, incluidos los costos de personal. La actual postura de política expansiva es insostenible a mediano plazo, ya que la erosión de los amortiguadores macroeconómicos y la creciente deuda pública pueden crear vulnerabilidades que podrían socavar la confianza en la gestión general de la economía. Además, la rigidez del tipo de cambio y la ausencia de independencia del Banco Central reducen las opciones de políticas para enfrentar un contexto económico más desafiante. Estos riesgos podrían verse exacerbados por políticas expansivas más fuertes, fracasos en el descubrimiento de nuevas reservas de gas, un declive más rápido de los ya existentes yacimientos de gas, una demanda a la baja de gas por parte de Argentina o Brasil, menores retornos de los emprendimientos productivos públicos y un menor financiamiento externo. 43. El Riesgo Político y de Gobernabilidad se considera Sustancial. La responsabilidad general de las redes de salud está fragmentada porque la coordinación, las funciones y la rendición de cuentas en cuanto a la prestación de servicios de salud están divididas entre los niveles municipal, departamental y central. Para manejar este riesgo, la coordinación entre los diversos niveles de dirección, particularmente en la aplicación de las normas clínicas y estándares de procedimientos se promoverá y se lanzará una campaña de comunicación. 44. Estrategias y Políticas Sectoriales: el riesgo se cataloga como Sustancial. El compromiso del Gobierno de implementar el Plan Hospitales para Bolivia 2016-2020 podría centrarse excesivamente en los actores fundamentales para llevar a cabo dicho plan, pasando por alto los ajustes necesarios en las instalaciones de APS, en apoyo de las redes locales y regionales de servicios de salud. Como parte de la preparación del Proyecto, el Banco financió una evaluación rápida de las redes de salud del país en 337 municipios. Esta información se discutió con el Gobierno y se alcanzó un acuerdo en implementar las mejoras en las redes de forma paralela a las obras en los hospitales. Además, el desarrollo y la actualización de las directrices sobre práctica clínica incluirán rutas de atención clínica con el fin de definir las funciones de la atención primaria, secundaria y terciaria. Finalmente, la UEP del MS creará un equipo de consultores que se enfocará específicamente en la ejecución de las mejoras de las instalaciones de APS y herramientas para mejorar la coordinación y la calidad de los servicios prestados.


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45. Capacidad Institucional para la Implementación y la Sostenibilidad: este riesgo se categoriza como Alto. La AISEM fue creada hace poco por el Gobierno para apoyar la implementación de su Plan Hospitales para Bolivia 2016-2020. En las primeras etapas de organización, la AISEM tendrá la la responsabilidad de ejecución en cuanto a las decisiones técnicas y responsabilidades fiduciarias en el marco del Proyecto, exclusivamente para el Componente 1. Dado que la AISEM es una agencia nueva, el Proyecto propuesto contempla un plan para las actividades de asistencia técnica y formación de capacidades, de cara al fortalecimiento, así como el apoyo sostenido y frecuente del equipo del Banco, sacando provecho de la fuerte presencia en el país de especialistas fiduciarios y de salvaguardas. Las debilidades en cuanto a capacidad institucional y gobernabilidad son una preocupación. La UEP de MS no ha implementado nunca un proyecto de inversión a gran escala con el Banco Mundial. Sin embargo, UEP creadas anteriormente han trabajado con el Banco en proyectos del sector con algunas obras civiles y con otras agencias multilaterales. La capacidad técnica del Gobierno de Bolivia es débil y ha provocado rotación de personal desde los niveles ministeriales hasta los operativos. La capacidad institucional local para implementar políticas sectoriales es limitada y depende de quién esté a cargo. Además del acuerdo del gobierno de seguir las normas fiduciarias del Banco Mundial y el rigor técnico en la selección de las redes a apoyar, el Proyecto también involucrará a firmas internacionales que proporcionarán asistencia técnica y formación de capacidades para facilitar la transferencia de conocimientos al personal del Ministerio. Finalmente, el diseño del proyecto comprende contratos "llave en mano" en la construcción de los hospitales, lo que eliminará el enfoque fragmentario caracterizado por elevados costos de transacción. Esta metodología no solo es más eficiente y va de la mano con la capacidad existente, sino que también aliviará la carga fiduciaria (principalmente adquisiciones) para las entidades ejecutoras. 46. El Riesgo Fiduciario se clasifica como Alto. Los desafíos relevantes que enfrenta el Proyecto incluyen: (i) AISEM procesará contratos complejos y de alto valor para todas las obras civiles y equipos hospitalarios; (ii) AISEM no tiene experiencia previa en la ejecución de proyectos del Banco Mundial y UGESPRO no tiene experiencia con los Reglamentos de Contratación del Banco Mundial; (iii) durante la etapa de preparación, las dos entidades no habían designado personal fiduciario específico para el proyecto. Se espera que antes que arranque el Proyecto, ambas entidades contraten al personal requerido. No obstante, será un desafío contratar y mantener personal calificado durante la implementación del proyecto, principalmente considerando la alta rotación experimentada en otros proyectos del Banco y las restricciones en los niveles salariales, independientemente de la fuente de financiamiento; (iv) la falta de registro oportuno del presupuesto podría afectar potencialmente la ejecución del Proyecto, y v) Detalles insuficientes de informes presupuestarios y

financieros del Sistema Integrado de Gestión Pública (SIGEP). 21 En consecuencia, el riesgo relacionado con las adquisiciones se considera Alto y el riesgo de la Gestión Financiera es Sustancial. Para mitigar dichos riesgos, el Proyecto financiará la contratación de personal fiduciario experimentado para ambas entidades y se proporcionará capacitación y apoyo en torno a las normas de adquisiciones y gestión financiera del Banco Mundial. Los riesgos financieros se manejarán y controlarán a través de: (i) actividades de fortalecimiento de capacidades, apoyo frecuente y capacitación en torno a los requisitos fiduciarios del Banco, con la finalidad de fortalecer los conocimientos financieros del personal de la UEP del MS y de la AISEM, antes del inicio y durante la ejecución del Proyecto, según sea necesario; (ii) inclusión de los mecanismos de gestión financiera y desembolsos específicos para la ejecución del proyecto en los manuales de operación de la UEP UGESPRO y AISEM, para garantizar una coordinación efectiva; (iii) un seguimiento cercano en conjunto con el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (MEFP) y el VIPFE, para el registro oportuno del presupuesto; y (iv) un sistema de gestión financiera, paralelo al SIGEP, implantado antes de que arranque el Proyecto. Se necesitará contar con controles adecuados de conciliación entre el SIGEP y el sistema de gestión financiera con el objetivo de preservar la integridad de la información financiera. Una vez que se hayan implementado estas medidas de

21 El SIGEP no está programado para elaborar informes bajo el principio contable de caja y no es posible incluirlo en sus formatos, categorías o componentes requeridos por los informes financieros del Proyecto. Por esas razones, surge la necesidad de contar con un sistema auxiliar para resolver estas deficiencias.


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mitigación, se espera que los arreglos propuestos cumplan con los requisitos fiduciarios mínimos exigidos por el Banco.

VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN

A. Análisis Económico y Financiero 47. La justificación para fortalecer el sector de salud pública en Bolivia es válida ya que el sector público proporciona más del 80 por ciento de los servicios de salud en el país y no existe un marco legal o institucional adecuado para mejorar los servicios a través de asociaciones público-privadas. La limitada atención terciaria y secundaria continúa debilitando a todo el sistema de servicios de salud y plantea importantes desafíos en cuanto a calidad y acceso, especialmente para los segmentos poblacionales más vulnerables. Por ejemplo, según los estudios de pre inversión de los hospitales de nivel dos, realizados por AISEM, existe una brecha

considerable entre la oferta y la demanda de los servicios de salud. 22 48. El Proyecto tiene como objetivo mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud pública. El Componente 1 construirá un hospital nivel tres y nueve hospitales de nivel dos y rehabilitará instalaciones de salud seleccionadas en sus respectivas redes. El Componente 2 capacitará a médicos y demás profesionales de la salud para cerrar las brechas existentes en todo el país, actualizar las guías clínicas y las normas de procedimientos, y vincular el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) con el nuevo sistema de información de gestión hospitalaria que se establecerá en las instalaciones a construir. El Componente 3 financiará la administración del Proyecto, la formación de capacidades y los gastos operativos correspondientes a la ejecución del Proyecto.

49. El impacto económico del Proyecto se ha estimado mediante el empleo de un análisis costo-beneficio, con base en la información existente.

50. Se calcularon los beneficios del programa mediante la cuantificación del impacto potencial de los nuevos hospitales y de las redes de salud mejoradas sobre la salud de la población, medida en términos de reducción de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD).23 51. Los beneficios del Proyecto comenzarán a materializarse en el 2020, una vez que finalice la construcción de los hospitales de segundo nivel (Anexo 2). Además, el hospital de tercer nivel de La Paz, programado para completarse en 2021, traerá un aumento significativo en los beneficios y costos operativos. En este contexto, los beneficios del proyecto excederán el costo a partir de 2021, pero el Valor Actual Neto se volverá positivo solo después de 2022 (Anexo 2). 52. En un escenario hipotético de punto de partida, el Valor Actual Neto (VAN) del Proyecto es positivo (US$ 1.4 millardos) y su Tasa Interna de Retorno (TIR) alcanza el 78 por ciento, que excede la tasa de descuento utilizada en este estudio y el costo marginal del financiamiento del sector público (Tabla 4).24 De igual forma, el VAN se mantiene positivo incluso cuando se reduce el impacto en AVAD evitados,

22 Para el hospital de nivel tres, la brecha se calculará con el estudio de diseño previo a la inversión, cuyos términos de referencia ya fueron

revisados por el Banco. Del mismo modo, se actualizará el estudio de pre inversión de algunos hospitales secundarios. 23 Los AVAD correspondientes a una enfermedad o condición de salud se estiman como la sumatoria del número de años de vida perdidos (AVP)

a causa de una muerte prematura en la población y los Años Perdidos por Discapacidad (APD) para las personas que viven con esa condición o con sus consecuencias (OMS).

24 El Gobierno de Bolivia emitió bonos internacionales por US$1.0 millardos, a una tasa de rendimiento del 4.5% en marzo del 2017.


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excepto en el escenario extremo en el que el Proyecto reduce los AVAD en apenas 5%. Estos resultados aseguran que las intervenciones de salud propuestas por el Proyecto son económicamente rentables.

Tabla 3: Valor Actual Neto (VAN) y Tasa Interna de Retorno (TIR) del Proyecto.

Reducción de los AVAD en

un 20.0%*

Ensayo ante situaciones extremas

Reducción del 15% Reducción del 10% Reducción del 5%

VAN (US$ millones) 1,387 986 404 -88

TIR (%) 78.3 54.4 30.0 1.1 Nota: (*) Se refiere a una reducción de los AVAD relacionados con las ENT, diarrea, infecciones respiratorias bajas, otras enfermedades infecciosas comunes y trastornos neonatales. Fuente: Estimaciones del personal del Banco Mundial

B. Análisis Técnico

53. A pesar de alcanzar importantes avances en la reducción de la mortalidad infantil y de los fallecimientos causados por enfermedades infecciosas, los indicadores de salud que requieren una atención más integral no han mejorado. Bolivia enfrenta una doble carga de morbilidad con un 59% de las muertes causadas por enfermedades no transmisibles; es decir, 23.5% son causadas por enfermedades cardiovasculares (ECV); 10% por cáncer; 7.6% por enfermedades digestivas; 4% por enfermedades renales y diabetes. En la última década, las inversiones de Bolivia en la Atención Primaria en Salud (APS) han elevado el acceso a los servicios básicos, pero la calidad y el acceso a la atención secundaria y terciaria es muy limitado en muchas áreas. Las instalaciones de salud no funcionan como verdaderas redes de salud y la falta de continuidad en la atención sigue siendo un desafío significativo. Un sistema de referencia eficaz asegura una estrecha relación entre todos los niveles del sistema de salud y ayuda a garantizar que las personas reciban la mejor atención posible más cerca de sus hogares.

Un buen sistema de referencia en red puede ayudar a asegurar:

• Que los pacientes reciban una atención óptima en el nivel correspondiente y no necesariamente con un alto costo.

• Que las instalaciones hospitalarias se utilicen de forma óptima y rentable.

• Que los pacientes que necesitan servicios más especializados pueden acceder a ellos de manera oportuna.

• Que la atención primaria de salud se utilice de manera correcta y que su reputación se vea mejorada.

• Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). Gestión de las infraestructuras de salud: sistemas de referencia http://www.who.int/management/facility/referral/en/

54. Por la carencia de un sistema de referencia que funcione de manera correcta, no se pueden tratar adecuadamente los complejos casos identificados en los centros de salud primarios y los servicios de APS pierden credibilidad como guardas del acceso al sistema de servicios de salud. De mismo modo, la infraestructura hospitalaria es vetusta e inadecuada; y en algunas zonas, inexistente. Para hacerle frente a esta situación, el Gobierno ha elaborado el Plan Hospitales para Bolivia 2016-2020, el cual creará la nueva infraestructura hospitalaria para reemplazar las instalaciones más arcaicas y anticuadas y así cerrar la brecha

http://www.who.int/management/facility/referral/en/


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existente en el acceso a los hospitales secundarios y terciarios para que puedan servir como centros de referencia de la red. En este sentido, el Proyecto financiará no solo los nuevos hospitales, sino también las diez redes de servicios conexas. 55. El Proyecto financiará la elaboración y actualización de las guías de práctica clínica y vías de atención clínica para las condiciones de salud más prevalentes, a aplicar en las diez redes seleccionadas y a nivel nacional a medida que las guías y los procedimientos operativos estandarizados (POE), tales como las listas de control de calidad, se empleen en todo el país. Las guías clínicas promoverán intervenciones rentables con beneficios comprobados, desalentará las ineficaces y permitirá la evaluación comparativa entre las redes que brindan servicios de salud. La comparación será parte del mejoramiento continuo de la calidad (MCC) como una herramienta importante que incentiva la gestión administrativa en salud y motiva a los proveedores de salud a que participen en las mejoras y comprendan que su desempeño está sujeto a comparaciones con otros proveedores. Las guías clínicas y las vías de atención clínica también mejorarán la consistencia de la atención y ayudarán a mejorar la prestación de servicios de salud a través de las redes apoyadas por el Proyecto. Finalmente, el Proyecto financiará el fortalecimiento y la ampliación del programa de formación y capacitación médica (residencias y cursos cortos) y la capacitación de otros recursos humanos críticos del sector salud. Estas actividades tienen como objetivo (i) reducir la escasez existente de recursos humanos especializados a nivel nacional; (ii) garantizar el suministro constante de recursos humanos calificados en salud que satisfaga la demanda esperada de las redes de salud que recién ampliará el Proyecto; (iii) reducir la necesidad de formar médicos especialistas en el extranjero porque esta práctica es más costosa, generando prácticas clínicas incompatibles ya que los especialistas a menudo se forman en países disímiles, lo cual plantea un riesgo de sostenibilidad a largo plazo porque los especialistas formado que regresan del extranjero pueden optar por emigrar. 56. La Proyecto propuesto posee muchos componentes fundamentales que son necesarios para obtener los resultados esperados: (a) contar con una robusta prioridad política y atención centrada en mejorar el acceso a los servicios de salud y comprometerse a llevar a cabo el Plan Hospitales para Bolivia 2016-2020; (b) enfoque holístico para mejorar la APS y el funcionamiento general de las redes de servicios de salud, entre ellas, los diez nuevos hospitales para que funjan como centros de referencia de dichas redes; (c) énfasis en el mejoramiento al acceso y calidad de la atención; y (d) reducción de los elevados costos de transacción de las nuevas construcciones y uso de contratos llave en mano, auxiliados por empresas constructora contratadas para que supervisen y le den seguimiento a todas las obras civiles y las opciones de manejo de contratos de equipos.

C. Gestión Financiera 57. Se llevó a cabo una evaluación sobre la gestión financiera de conformidad con el Manual de Gestión Financiera para el Financiamiento de Proyectos de Inversión del Banco Mundial y la correspondiente salvaguarda para valorar la idoneidad de los mecanismos propuestos de gestión financiera para las dos entidades ejecutoras: (i) Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) del Ministerio de Salud, ubicada en la UGESPRO del MS y (ii) la AISEM. 58. Ambas agencias ejecutoras manejarán los fondos del préstamo. La ejecución del Proyecto estará totalmente integrada y ejecutada a través del Presupuesto Nacional y se beneficiará con el uso de los elementos de la Gestión Financiera Pública (GFP), entre ellos, el SIGEP (Sistema Integrado de Gestión Pública), y la Cuenta Única de Tesoro (CUT), los que serán complementados cuando sea necesario para garantizar que las necesidades y los riesgos del Proyecto se aborden de manera adecuada. Las agencias ejecutoras cuentan con sendos Manuales de Operaciones que contienen una sección de gestión financiera e informacíon resumida sobre las políticas y procedimientos del Banco, informes financieros con un formato y contenido


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predeterminado y auditorías anuales definidas por términos de referencia y firmas de auditoría aceptables para el Banco. 59. Cada año, La Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) de UGESPRO y la AISEM prepararán por separado sus estados financieros anuales del Proyecto, con las cifras acumulativas del fin de año anterior. Los estados financieros contendrán notas explicativas según sea necesario para aclarar las variaciones importantes y cualquier información relevante no evidenciada en una sola transacción. 60. Controles Internos y Mecanismos de Auditoria

• Controles internos. En general, los procesos establecidos por el Ministerio de Salud cumplen con los requerimientos locales en lo que respecta a los sistemas administrativos y de control (Ley Nacional de Administración Financiera). Dentro de estos procesos, el Ministerio de Salud y la AISEM han establecido controles y procedimientos para conciliar las operaciones financieras, en conjunto con el MEFP y el Banco Central de Bolivia. Mensualmente, se realizan las conciliaciones de cuentas bancarias en conjunto con el MEFP. Los MOPs detallará todos los procedimientos operativos y financieros, así como la definición clara de las funciones y responsabilidades y la adecuada separación de deberes en cuanto a las facultades de aprobación y autorización.

• Auditoría Interna. El MS y la AISEM cuentan respectivamente con un departamento de auditoría interna con personal experimentado en contabilidad del sector público y que depende directamente de la máxima autoridad ejecutiva de cada entidad. El departamento de auditoría interna es responsable de realizar auditorías con propósitos especiales y auditorías de cumplimiento financiero.25 En caso que el Proyecto requiriera de una auditoría con propósito especial o de cumplimiento financiero y de existir observaciones pertinentes, ambos ejecutores han acordado compartir con el Banco los informes de la unidad de auditoría interna.

• Auditoría Externa. Con base en la experiencia del Banco con la cartera de proyectos en Bolivia, toda iniciativa que tenga más de dos organismos ejecutores requiere de informes de auditoría por separado. Deberán remitirse al Banco los informes de auditoría anual/carta de gerencia de los estados financieros del Proyecto, a más tardar seis meses del fin del año fiscal del Prestatario (31 de diciembre). La auditoría debe realizarla una firma de auditoría independiente, aceptada por el Banco bajo los términos de referencia aprobados por el Banco. El costo de la auditoría se financiará con los fondos del préstamo. El alcance de la auditoría sería definido por la UEP de UGESPRO, la AISEM y el Banco, con base en los requerimientos específicos del Proyecto y responderá, según corresponda, a los riesgos identificados. Los requisitos de auditoría son:

Tipo de Auditoria Fecha límite

Estados financieros del Proyecto 30 de junio

Carta de gerencia 30 de junio

61. Desembolsos. Los costos y el financiamiento del presente Proyecto no contemplan fondos de contrapartida. Siguiendo la práctica general de la actual cartera de proyectos, se pueden utilizar los siguientes métodos de desembolsos para retirar los fondos del préstamo: (a) reembolso, (b) anticipo y (c) pago directo. Tomando en cuenta la naturaleza de las actividades y la experiencia anterior del país, se espera que la opción

25 El propósito de la auditoría especial es expresar una opinión independiente sobre el cumplimiento de las normas jurídicas administrativas y otras disposiciones legales aplicables, y obligaciones contractuales y, según sea el caso, establecer indicios de responsabilidad de los funcionarios públicos (administrativa, civil, penal y ejecutiva).


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de anticipos sea la preferida. Sin embargo, al considerar los procesos de licitación de las obras civiles y equipamiento por montos sustanciales, los pagos directos serían un método válido y práctico. Todos los desembolsos del Banco observarán las políticas y procedimientos estándares que se ilustran en la siguiente figura y descritas con mayores detalles en la Carta de Desembolso e Información Financiera (DFIL). Ver Anexo 1 para mayores detalles.


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Financiamiento BIRF

Financiamiento AIF

Anticipos

Cuenta del

Tesoro

Banco Mundial

Cuenta de préstamo

Reembolsos Cuenta designada A

UEP UGESPRO (USD)

Categorías (2 & 4)

Libreta STA USD

Cuenta designada B

AISEM (USD)

Categorías (1 & 3)

Libreta STA USD

Pag

os

Dir

ecto

s

Proveedores, contratistas y

consultores

Proveedores, contratistas y

consultores

Cuenta del

Tesoro

Cuenta operativa B

AISEM

Moneda Local BOB

(Libreta STA BOB)

Pag

os

Dir

ecto

s

Anticipos

Reembolsos

Banco Mundial

Cuenta del crédito

Cuenta operativa A

UGESPRO

Moneda Local BOB

(Libreta STA BOB)

Cuenta operativa B

AISEM

Moneda Local BOB

(Libreta STA BOB)

Cuenta designada B

AISEM (USD)

Categoría (1) Libreta

STA USD


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62. Bajo la metodología de anticipos y para facilitar la ejecución del Proyecto, la UEP de UGESPRO y la AISEM abrirán y mantendrán dos cuentas designadas en dólares estadounidenses como parte del sistema de la Cuenta Única del Tesoro (CUT). De acuerdo con los mecanismos actuales establecidos por el Viceministerio de Tesoro y Crédito Público para la operación y el uso de una CUT en dólares estadounidenses (CUT-USD), las cuentas designadas se abrirán y mantendrán como una Libreta separada dentro de la CUT en dólares. Siguiendo los esquemas de tesorería existentes, los fondos de la CUT en dólares se transferirán periódicamente a la CUT en Bolivianos en una libreta independiente que llevará el nombre del proyecto, desde la cual todos los pagos serán procesados a través de transferencias directas a la cuenta bancaria del beneficiario (consultores, proveedores, etc.)

D. Adquisiciones 63. La AISEM ejecutará las actividades de adquisición correspondientes al Componente 1 y parte del Componente 3; mientras tanto, la UEP de UGESPRO se encargará de las adquisiciones del Componente 2 y parcialmente del Componente 3. Una evaluación de capacidad de UGESPRO revisó la estructura organizacional y la relación entre las unidades de adquisición, técnicas, administrativas y financieras para los Componentes 2 y 3. UGESPRO actualmente opera y centraliza la ejecución de las actividades de varios proyectos con diferentes fuentes de financiamiento. La evaluación concluyó que la experiencia de UGESPRO obtenida en la implementación de proyectos previos financiados por el Banco Mundial sugiere que UGESPRO cuenta con una capacidad institucional razonable para manejar todos los aspectos de las adquisiciones con el apoyo de personal experimentado en ese campo. UGESPRO organizará una nueva unidad de compras para la implementación de actividades bajo su supervisión. UGESPRO no tiene experiencia en la aplicación de normas de adquisición del Banco Mundial para Prestatarios de Financiamiento de Proyectos de Inversión (IPF). 64. La UEP de UGESPRO y la AISEM han elaborado sendos Planes de Adquisiciones para los primeros dieciocho meses de implementación del Proyecto, los que son la base de los métodos de adquisición y las metodologías de mercado. El plan de adquisiciones con un alcance de 18 meses, correspondiente a cada organismo ejecutor, consensuados entre el Prestatario y el Banco Mundial, se cargarán en el Sistema de Seguimiento Sistemático de los Intercambios en las Adquisiciones (STEP), de acceso público, en consenso con el Banco Mundial. Además, se llevarán a cabo misiones de supervisión semestrales para examinar las operaciones de adquisición. El personal de adquisiciones de ambas unidades y el Banco Mundial se reunirán una vez al año para revisar la marcha del Plan de Adquisiciones y llevar a cabo evaluaciones ex post. 65. Mecanismos de adquisiciones. Las adquisiciones se realizarán de conformidad con las Normas: Adquisiciones con Financiamiento para Proyectos de Inversión (IPF) por Prestatarios del Banco Mundial, emitidas en julio de 2016 y revisadas en noviembre de 2017, para el suministro de bienes, obras, servicios distintos a los de consultoría y consultorías. Las "Guías para Prevenir y Combatir el Fraude y la Corrupción en Proyectos Financiados por Préstamos del BIRF y Créditos y Donaciones de la AIF", versión del 15 de octubre del 2006 y revisada en enero del 2011 y el 1º de julio del 2016 (ACG del Banco Mundial), así como los procedimientos de sanciones se aplicarán a través de los contratos legales del Banco que opera como modelos para las operaciones con financiamiento IPF, los que exigen que las disposiciones se apliquen a los receptores finales de los fondos del Banco Mundial. Los pliegos estándares de adquisición del Banco regirán a los contratos internacionales. En caso de las adquisiciones nacionales, el Prestatario podrá usar sus propios pliegos, aceptables para el Banco Mundial. Todos los pliegos estándares de adquisiciones, así como los contratos modelos, están incluidos en el Manual de Operaciones del Proyecto. 66. Adquisición de bienes, obras y servicios distintos a los de consultoría. Según la Estrategia de Adquisiciones del Proyecto para el Desarrollo (PPSD), la licitación pública internacional abierta debe aplicarse de conformidad con lo estipulado por el Plan de Adquisiciones, mientras que en el caso de contratos menores,


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la metodología de licitación pública nacional abierta se ve respaldada por la disponibilidad de licitadores en el mercado local. Las adquisiciones hospitalarias que llevará a cabo la AISEM serán contratos llave en mano con especificaciones técnicas funcionales. En caso de las adquisiciones que realizará la UEP de UGESPRO, el Prestatario podrá especificar los requisitos detallados a los cuales los licitantes responden mediante la presentación de sus ofertas. La Solicitud de Ofertas o la Solicitud de Cotizaciones serían los métodos de selección para estos contratos.

67. Contratación de consultorías. asistencia técnica, diseños, servicios de supervisión y otros estudios: en vista que estos serán contratos pequeños, la metodología más adecuada sería una competencia abierta en el mercado nacional o un método de contratación directa, mientras que la Selección Basada en Calidad y Costo o la Selección Basada en las Calificaciones del Consultor (considerando la naturaleza de los servicios y la necesidad de tener en cuenta la calidad de las propuestas en base a la evaluación de las diferentes soluciones y el costo de los servicios), o Selección Directa (cuando se identifique a una firma única con las capacidades necesarias y debidamente justificada) serían los métodos de selección. En el caso del contrato con la firma que supervisará la construcción del hospital de tercer nivel en La Paz, la metodología sería una licitación internacional abierta.

68. Personal de apoyo a la implementación del Proyecto. Las personas contratadas para apoyar la ejecución del Proyecto (personal del proyecto), que no ocupen puestos de consultoría individual identificados en el Acuerdo legal, pueden ser seleccionados por el Prestatario según los procedimientos de contratación de personal para tales actividades, revisados y aceptados por el Banco y descritos en los Manual de Operaciones del Proyecto.

69. Consultores individuales. Los consultores individuales serán seleccionados para asignaciones que: (i) no requieran de un equipo de expertos; (ii) no requieran de apoyo de oficina adicional; y (iii) la experiencia y las calificaciones del candidato son de suma importancia. La evaluación se basará en las calificaciones y la experiencia pertinentes del candidato, de conformidad con lo dispuesto en los párrafos 7.34 a 7.39 de las Normas: Adquisiciones con Financiamiento para Proyectos de Inversión (IPF) por Prestatarios del Banco Mundial, emitidas en julio de 2016 y revisadas en noviembre de 2017.

B. Aspecto Social (incluyendo salvaguardas) 70. Como parte de la preparación del Proyecto, el Prestatario llevó a cabo una Evaluación Social integral (SA) en las áreas de influencia de las redes de salud de: Zona sur de La Paz (hospital de tercer nivel) y Caranavi (hospital de segundo nivel), departamento de La Paz, con cobertura de 87 municipios; Quillacollo (hospital de segundo nivel) y Puerto Villaroel (hospital de segundo nivel) con cobertura de 10 municipios del departamento de Cochabamba; La Guardia (hospital de segundo nivel) San Julián (hospital de segundo nivel), San Ignacio de Velazco (hospital de segundo nivel), y Warnes (hospital de segundo nivel) con cobertura de 15 municipios del departamento de Santa Cruz; San Ramón (hospital de segundo nivel) con cobertura de 3 municipios del departamento de Beni; y Uncía (hospital de segundo nivel) con cobertura de 4 municipios del departamento de Potosí. Se espera que el Proyecto beneficie aproximadamente a 3,4 millones de personas, de las cuales 50.4% son mujeres y 49.6%, hombres. Poco más de la mitad de los beneficiarios tienen entre 0 y 24 años; 32.7% de los beneficiarios tienen entre 25 y 49 años; 10,66% corresponde al grupo etario de 50 - 64 y el 6,5% de los beneficiarios tiene 65 años o más. El tamaño promedio del hogar es de 3.5 miembros. 71. De acuerdo con las regulaciones del Ministerio de Salud, la selección de estas redes de salud para recibir nuevos hospitales de segundo nivel fue determinada por dos criterios de demanda insatisfecha: (i) población mínima entre 30,000 (población dispersa y geográficamente inaccesible) a 50,000 (concentrado población) habitantes; y (ii) ausencia de un centro de referencia de red de salud en funcionamiento en la red.


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Teniendo en cuenta estos criterios, la ubicación de los hospitales de segundo nivel priorizados por el Ministerio de Salud y AISEM puede clasificarse en dos grupos: (a) redes de salud con una demanda insatisfecha, debido a la relación negativa entre el tamaño de la población y la capacidad de los hospitales existentes (Caranavi, Quillacollo, Ivirgarzama, Ñuflo de Chávez, Andrés Ibáñez, Velasco y Uncía se incluyen bajo este criterio); y (b) redes de salud que actualmente no cuentan con un hospital de segundo nivel y, por lo tanto, solo pueden brindar PHC y no pueden referir pacientes a niveles de atención más altos (Warnes y Mamoré cumplen con este criterio). 72. De acuerdo con el Censo Nacional del 2012, los pueblos indígenas (PI) representan el 51.3% de la población beneficiaria total del Proyecto. Los pueblos indígenas identificados en las redes de salud del Proyecto son: Aymara (75%), Quechua (15%), Chiquitano y Monkox (1,9% y 0,3% respectivamente), Leco (0,8%), Kallawaya (0,7%), Tacana (0,4%) , Guaraní (0.3%), Mosetén (0.2%), Tsimane Chiman (0.1%), Guarayo (0.1%), Jach'a Pacajaqui (0.04%), Ayoreo (0.03%), Uchupiamonas (0.03%), Urus (0.03) %), Araona (0.01%) y otras minorías (4.9%), que representan hasta 47 minorías indígenas). Dado este contexto, se activa la salvaguarda OP/BP 4.10 y los elementos del Plan para Pueblos Indígenas (PPI), tales como el enfoque de pertinencia cultural (consultas libres, previas e informadas durante el ciclo del proyecto y procesos de planificación participativa) se incluyen en el diseño general del Proyecto y se ven reflejados en un Marco de Gestión Social (MGS) que se presenta como un documento separado que incluye también a la Evaluación de Salvaguardas. Al cumplir con este requisito, no se requiere de la preparación de un PPI o MPPI por separado. 73. De conformidad con la salvaguarda del Banco Mundial, OP/BP 4.12 – Reasentamiento Involuntario y en concordancia con la legislación boliviana, el Prestatario ha desarrollado un Marco de Política de Reasentamiento (MPR) que abarca los procedimientos y requisitos para elaborar un Plan de Reasentamiento para el hospital en la zona sur de La Paz y el Hospital Caranavi y el Hospital de Uncía durante la implementación del Proyecto, de ser necesario, debido a que al momento de la evaluación, se desconocía la ubicación exacta de estos proyectos. El marco MPR contiene metodologías claras en cuanto a las medidas de mitigación para todos los posibles tipos de impactos físicos permanentes y temporales sobre la tierra, bienes y actividades económicas que el Proyecto propuesto podría provocar. No se contempla la adquisición de tierras para el Proyecto. La política se activa como una medida proactiva para mitigar los impactos principalmente relacionados con las limitaciones temporales, como se explicó anteriormente. No se anticipa ninguna indemnización. En el caso de los subproyectos de los hospitales de nivel dos: Quillacollo, La Guardia, San Julián,

Puerto Villarroel, San Ignacio de Velasco, Warnes, y San Ramón no se activa la política porque el Prestatario confirmó que la tenencia de la tierra, los activos y los ingresos económicos de los vecinos de los hospitales futuros no se verán afectados por la nueva construcción. Estos hospitales se construirán en terrenos disponibles que están en proceso de transferencia, para que quede como propiedad de las futuras infraestructuras. 74. Como parte de la preparación de MGS/ES, se llevaron a cabo procesos de consultas libres, previas e informadas el 9 y 10 de febrero del 2018. Dada la alta dispersión de la población indígena en las redes de salud seleccionadas, se realizaron entrevistas semiestructuradas. Se consideraron los siguientes criterios de selección para elegir dónde aplicar este instrumento: (i) redes con una gran mayoría indígena; y (ii) redes con minorías indígenas. Estos criterios permitieron la recolección de una muestra representativa de las diez redes de salud a ser apoyadas por el Proyecto. Se desarrollaron consultas en la Red Ñuflo de Chávez del Departamento de Santa Cruz, Red Rural 7 en el Departamento de La Paz y Red Quillacollo en el Departamento de Cochabamba. Se entrevistó a un total de 170 beneficiarios (33.5% hombres y 66.5% mujeres) en 29 comunidades indígenas de 10 municipios de un área cubierta por tres de las redes de salud seleccionadas. Se identificaron las percepciones generales sobre los impactos positivos y los riesgos, específicamente en términos de acceso físico al sistema de salud y comunicación intercultural. La abrumadora mayoría de los


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beneficiarios consultados (95%) expresaron su satisfacción, consentimiento y apoyo a la construcción de los nuevos hospitales en las redes de salud en que viven. No se identificaron impactos negativos. 75. Entre los impactos positivos, los beneficiarios identifican que el Proyecto: (a) mejoraría la infraestructura y el equipamiento de los servicios de salud; y (b) disminuiría el flujo de transporte de las áreas urbanas a las rurales, evitando malas condiciones viales y problemas de transporte. Los riesgos identificados son: (i) barreras de comunicación lingüística debido entendimiento entre pacientes, médicos y personal de salud (problemas de diagnóstico, medicamentos y tratamientos de salud); (ii) falta de médicos especializados y de disponibilidad de equipos médicos; (iii) proveedores de servicios de salud en entornos interculturales urbanos podrían potencialmente discriminar a los indígenas al descalificar a las prácticas y conocimientos médicos tradicionales de los usuarios, tales como la ingestión de té de diferentes hierbas para síntomas específicos o explicar enfermedades a través de su propia cosmovisión (por ejemplo, síntomas como escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea darles nombres locales como Mancharisqa (enfermedad del miedo), ánimo qarkusqa (pérdida del alma), hani (pérdida del coraje), Pacha chari (enfermedades del miedo); iv) atención deficiente a mujeres indígenas ancianas (con frecuencia sólo hablan su idioma indígena) que enfrentan dificultades para comprender las instrucciones. 76. Aunque el alcance del Proyecto no pueda mitigar los problemas estructurales identificados durante el proceso de consulta, se incluyeron algunas medidas de mitigación en el SMF y en el diseño del Proyecto para incorporar la pertinencia cultural a las intervenciones del Proyecto. Las siguientes medidas de mitigación se basan en las propuestas de los beneficiarios y en la buena experiencia previa del Ministerio de Salud, cumpliendo así con el proceso de planificación participativa solicitado en la política operativa OP/BP 4.10 Pueblos Indígenas: (i) Para asegurar el acceso a las redes de salud por parte de la población indígena que vive en comunidades remotas, se les proporcionarán "Mochilas de Vida"; 26 (ii) Para mejorar la calidad de los servicios de salud en favor de la población vulnerable, particularmente mujeres indígenas, el Proyecto brindará capacitación a médicos en entornos urbanos interculturales sobre sensibilidades culturales indígenas en la prestación de servicios de salud (Componente 2); y (iii) Apoyar la redacción de un reglamento para detener la discriminación de los pacientes al descalificar sus prácticas y conocimientos médicos tradicionales durante consultas médicas en entornos urbanos interculturales. Se basará en la Ley 045, conocida como Ley contra el Racismo y todas las formas de Discriminación. Dicha regulación debe implementarse en modo piloto como un mecanismo para mejorar la comunicación intercultural y aumentar la confianza de los usuarios en el sistema de salud. Se incluirá en el Componente 2 del Proyecto.

C. Medio Ambiente (Incluyendo Salvaguardas)

77. El Proyecto propuesto recibe la categoría ambiental "B" del Banco Mundial debido a posibles impactos ambientales y sociales adversos que son localizados y reversibles; estos impactos pueden resolverse fácilmente al aplicar medidas de prevención y mitigación apropiadas. La Evaluación Ambiental (OP / BP 4.01) es la única política de salvaguarda que activa el Proyecto. Las intervenciones del Proyecto serán operaciones llave en mano. El proyecto construirá diez nuevos hospitales: uno de tercer nivel 3 y nueve de segundo nivel. Los nueve hospitales de segundo nivel han preparado una Evaluación Ambiental (EA) específica que contempla un Plan de Gestión Ambiental (PGA) y un Plan de Aplicación y Seguimiento Ambiental / Plan de Prevención y Mitigación (PASA / PPM) de conformidad con las normativas bolivianas). Dado que aún no se conoce la ubicación final del hospital de tercer nivel en La Paz y los hospitales de segundo nivel en Caranavi y Uncía, se procedió a elaborar un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS). Ni los bosques ni los hábitats naturales

26 La “Mochila de la Vida” es una mochila con equipamiento y suministros básicos como tensiómetro para adultos, resucitador neonatal manual, estetoscopio, módulos para las consultas familiares materna y neonatal, entre otros suministros.


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son motivo de preocupación dado que los diez hospitales se encuentran en entornos urbanos. La AISEM se encargará de cumplir con los requisitos de salvaguardas ambientales y sociales del Banco Mundial y de ejecutar la supervisión ambiental y social general del Proyecto y de su cumplimiento con la legislación ambiental boliviana y demás leyes aplicables. 78. Con respecto al hospital de tercer nivel en La Paz, el MGAS preparado por la AISEM proporciona orientación sobre posibles problemas que podrían surgir durante la ejecución del Proyecto. El Banco ha revisado y aprobado el MGAS, el cual fue consultado con actores claves antes de la evaluación (28 de febrero del 2018) y divulgado a través de los sitios web del Banco y AISEM. El diseño y la construcción seguirán las pautas ambientales establecidas en la legislación nacional y las directrices del Banco Mundial en relación con el medioambiente, salud, seguridad ambiental e instalaciones de salud. Toda la construcción será llave en mano e incluirá instalaciones de tratamiento de residuos sanitarios (autoclave y trituradora), eliminando así cualquier posible problema con la gestión de los residuos médicos y sanitarios desde el principio. 79. Posibles impactos ambientales. Se espera que los impactos sociales y ambientales potencialmente adversos sean locales y reversibles. Dichos impactos se evitarán o minimizarán mediante el diseño adecuado del Proyecto y medidas apropiadas de prevención y mitigación. Durante la construcción, los posibles impactos ambientales adversos están estrechamente relacionados con cambios en la topografía del sitio del proyecto, desmonte, excavaciones y nivelación para la construcción, alteraciones de las características hidrológicas superficiales y subterráneas que afecten la calidad del agua superficial y subterránea, movimiento del tráfico y obstrucción y generación de ruido y polvo durante la operación de la maquinaria pesada de construcción. La mayoría de los impactos adversos son temporales y se darán solo durante la fase de construcción. El Proyecto también apoyará el fortalecimiento de las redes locales de salud mediante remodelaciones importantes de varias instalaciones de nivel primario (por ejemplo, centros y puestos de salud) y dos hospitales de nivel dos, adquisición de nuevos equipos y actividades de formación de capacidades, según sea necesario. 80. Sistema ambiental de conformidad con las salvaguardas del Banco Mundial. En calidad de operación de inversión, el Proyecto debe cumplir con los requisitos de salvaguardas del Banco Mundial, tales como consultas públicas y divulgación. Las responsabilidades de supervisar el cumplimiento ambiental durante las fases de construcción y operación están claramente definidas en el MGAS y PASA/PPM, así como en los instrumentos en vigor para garantizar que los contratistas ejecuten cualquier acción correctiva identificada al momento en que estas actividades se lleven a cabo.

81. Marco normativo ambiental boliviano. La Constitución boliviana les otorga a los ciudadanos el derecho de vivir en un medio ambiente limpio, acceso a información y participación, respeto por la diversidad cultural, etc. El principal marco jurídico que vela por el medio ambiente (agua, suelo, bosque, aire), áreas protegidas, flora y fauna es la Ley Nº 1333 denominada Ley del Medio Ambiente y sus reglamentos. En concordancia con las regulaciones ambientales de Bolivia, la AISEM desarrolló una Evaluación Ambiental PASA/PPM para cumplir con el Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental (SEIA). Antes de iniciar el Proyecto, deberán haberse obtenido todas las licencias y permisos ambientales.

D. Sistema de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial)

82. Las comunidades y personas que se consideren afectadas de manera adversa por un proyecto financiado por el Banco Mundial (BM) podrán exponer sus quejas o reclamos ante mecanismos existentes a nivel de proyecto, diseñados para la atención y resolución de quejas o ante el Servicio de Atención y Resolución de Quejas (GRS). Este servicio garantiza que el reclamo interpuesto sea estudiado con prontitud para atender el problema relacionado con el proyecto. Las comunidades o personas


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afectadas por el proyecto podrán remitir sus quejas o denuncias ante el independiente Panel de Inspección del BM, el cual determina si ocurrió o podría ocurrir algún perjuicio como resultado del incumplimiento del BM en cuanto a sus políticas y procedimientos. El quejoso podrá interponer su reclamo en cualquier momento una vez que el problema haya sido remitido a la atención directa del Banco Mundial y a la gerencia se le haya dado la oportunidad de responder ante la situación. Para mayor información sobre cómo remitir quejas o reclamos ante el sistema GRS del Banco Mundial, favor visitar http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and-services/grievance-redress-service. Para mayor información sobre cómo remitir una queja o reclamo ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, favor visitar www.inspectionpanel.org.

http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and-services/grievance-redress-service

http://www.inspectionpanel.org/


VII. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO Marco de Resultados

Objetivo de Desarrollo del Proyecto

El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud en las redes de salud seleccionadas.

Indicadores ODP por objetivo/resultado IDP CRI Unidad de

Medida Línea de Base

Metas intermedias Meta Final

1 2 3 4 5

Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud en las redes de salud seleccionadas Centros de referencia de las redes, equipados con al menos 60% de personal médico requerido y brindando servicios de salud

Número 0.00 0.00 0.00 2.00 4.00 7.00 7.00

Establecimientos de salud apoyados por el proyecto en las redes beneficiarias cumplen con las normas de caracterización

Porcentaje 0.00 0.00 10.00 35.00 60.00 75.00 75.00

Médicos que verifican la aplicación de las guías clínicas del MS al menos una vez en los últimos 60 días

Porcentaje 0.00 0.00 0.00 25.00 40.00 45.00 45.00

Indicadores de Resultados Intermedios por objetivo/resultado

IDP CRI Unidad de

Medida Línea de Base

Metas intermedias Meta Final

1 2 3 4 5

Fortalecimiento de las Redes de Salud Seleccionadas Nuevos hospitales equipados Número 0.00 0.00 0.00 2.00 6.00 10.00 10.00 Nuevos hospitales no emplean incineración para tratar sus desechos hospitalarios en las redes seleccionadas

Número 0.00 0.00 0.00 2.00 6.00 10.00 10.00

Mecanismo de Resolución de Quejas y Denuncias (GRM) diseñado y en operatividad

Sí/No N N S S S S S

Mejoramiento de la Calidad de la Prestación de Servicios y Desarrollo de la Capacidad de los Recursos Humanos Especialistas médicos participantes en programa de residencia financiado por el Proyecto

Número 0.00 0.00 75.00 200.00 600.00 750.00 750.00

Gerentes y administradores de establecimientos médicos capacitados

Número 0.00 0.00 0.00 25.00 60.00 100.00 100.00


Pacientes que expresan sentirse satisfechos con los servicios de salud brindados en las redes seleccionadas

Porcentaje 0.00 0.00 0.00 60.00 75.00 80.00 80.00

Pacientes mujeres que expresan sentirse satisfechos con los servicios de salud brindados en las redes seleccionadas

Porcentaje 0.00 80.00

Establecimientos de salud de las redes seleccionadas que utilizan listas de control de calidad

Porcentaje 0.00 0.00 0.00 25.00 60.00 80.00 80.00

Número de guías clínicas actualizadas o desarrollados Número 0.00 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 20.00


Plan de Monitoreo & Evaluación: Indicadores ODP

Nombre del Indicador Centros de referencia de las redes, equipados con al menos 60% de personal médico requerido y brindando servicios de salud

Definición/Descripción Los centros de referencia de las redes están definidos como los nuevos hospitales que financiará el Proyecto Frecuencia Anual Fuente de Datos Informes de monitoreo de avance de la AISEM Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos AISEM Nombre del Indicador Instalaciones de salud de las redes beneficiarias cumplen con las normas de caracterización Definición/Descripción La caracterización se refiere al proceso evaluativo para determinar si las instalaciones de salud cumplen con

las “normas de caracterización”, las que definen las normas mínimas por nivel de atención en términos de infraestructura, equipos y recursos humanos

Frecuencia Anual Fuente de datos Informes de monitoreo de avance del MS Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS Nombre del Indicador Doctores verifican la aplicación de la guías clínicas del MS al menos una vez en los últimos 60 días Definición/Descripción El indicador se refiere a la aplicación móvil que desarrollará el Proyecto y que se lanzará a nivel nacional Frecuencia Semestral Fuente de Datos Aplicación de telefonía móvil sobre las guías clínicas Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS


Plan de Monitoreo & Evaluación: Indicadores de Resultados Intermedios

Nombre del Indicador Nuevos hospitales equipados Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos Informes de monitoreo de avance de la AISEM Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos AISEM Nombre del Indicador Nuevos hospitales no emplean incineración para tratar sus desechos hospitalarios en las redes seleccionadas

Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de datos Informes de monitoreo de avance de la AISEM Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos AISEM Nombre del Indicador Mecanismo de Resolución de Quejas y Denuncias (GRM) diseñado y en operatividad Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos La AISEM recopilará y reportará este indicador Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos AISEM Nombre del Indicador Especialistas médicos participantes en programa de residencia financiado por el Proyecto Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos Informes de avance de capacitaciones de la UEP MS Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS Nombre del Indicador Gerentes y administradores de instalaciones médicas capacitados

Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos Informes de avance de capacitaciones del MS Metodología de recopilación de datos


Responsable de recolectar datos MS Nombre del Indicador Pacientes que expresan sentirse satisfechos con los servicios de salud brindados en las redes seleccionadas

Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos Encuesta sobre grado de satisfacción de pacientes

Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS Nombre del Indicador Pacientes mujeres que expresan sentirse satisfechos con los servicios de salud brindados en las redes seleccionadas

Definición/Descripción Frecuencia Fuente de Datos Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos Nombre del Indicador Instalaciones de salud de las redes seleccionadas que utilizan listas de control de calidad Definición/Descripción Frecuencia Anual Fuente de Datos Informes de avance del MS Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS Nombre del Indicador Número de guías clínicas actualizadas o desarrolladas Definición/Descripción Frecuencia Trimestral Fuente de Datos Informes de avance del MS

Metodología de recopilación de datos Responsable de recolectar datos MS


ANEXO 1: ARREGLOS DE IMPLEMENTACIÓN – GESTIÓN FINANCIERA 1. Se llevó a cabo una evaluación sobre la gestión financiera de conformidad con el Manual de Gestión Financiera para el Financiamiento de Proyectos de Inversión del Banco Mundial y la correspondiente salvaguarda OB/BP para valorar la idoneidad de los mecanismos de gestión financiera propuestos para las dos entidades ejecutoras: (i) Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) de la UGESPRO del Ministerio de Salud y (ii) la AISEM. 2. Ambas agencias ejecutoras manejarán los fondos del préstamo. La ejecución del Proyecto estará totalmente integrada y ejecutada a través del Presupuesto Nacional y se beneficiará con el uso de los elementos de la Gestión Financiera Pública (GFP), entre ellos, el SIGEP (Sistema Integrado de Gestión Pública), y la Cuenta Única de Tesoro (CUT), los que serán complementados cuando sea necesario para garantizar que las necesidades y los riesgos del Proyecto se aborden de manera adecuada. Las agencias ejecutoras cuentan con sendos Manuales de Operaciones que contienen una sección de gestión financiera e información resumida sobre las políticas y procedimientos del Banco, informes financieros con un formato y contenido predeterminado y auditorías anuales definidas por términos de referencia y firmas de auditoría aceptables para el Banco.

3. Organización y Personal. La UGESPRO es la unidad del MS, adscrita a la Dirección General de Asuntos Administrativos, con el propósito de administrar los proyectos y programas de salud. La UGESPRO cuenta con su propio personal administrativo y técnico. En cuanto a las actividades técnicas, la UEP de UGESPRO establecerá coordinación estrecha con la Dirección de Planificación del Ministerio de Salud. En apoyo a la implementación del Proyecto, los nuevos puestos necesarios serán financiados por éste; los respectivos términos de referencia serán revisados y aprobados por el Banco. La AISEM es una institución pública descentralizada con autonomía administrativa, financiera, presupuestaria, técnica y jurídica. Esta agencia sólo ha trabajado en proyectos financiados con fondos locales y no tiene experiencia con organismos multilaterales. La AISEM recibirá soporte a través de capacitaciones en gestión financiera y apoyo práctico; el Proyecto deberá contratar personal familiarizado con las políticas del Banco Mundial.

4. Tanto el MS como la AISEM deben cumplir con la ley de administración financiera de Bolivia (Ley Nº 1178 de Administración y Controles Gubernamentales) en cuanto a presupuesto, contabilidad, controles internos, flujo de caja e informes financieros, los cuales han sido complementados con disposiciones más específicas según sus necesidades y requisitos exigidos por las fuentes financiadoras externas.

• Planificación y Presupuestos. Similar a otras iniciativas del Banco Mundial en Bolivia, el presente Proyecto estará totalmente integrado y ejecutado a través del presupuesto nacional, en cumplimiento con las regulaciones locales dictadas por el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (MEFP) e instrucciones giradas por el Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE). En consecuencia, las transacciones del Proyecto se contabilizarán de acuerdo con las Normas Generales de Contabilidad para el Sector Público Nacional y utilizarían el Plan de Cuentas establecido por la Dirección General de Contabilidad Fiscal. La ejecución del Proyecto se beneficiará con la utilización de los elementos de la GFP, entre ellos el SIGEP y la CUT.

• Sistema Contable y de Información. La elaboración de los estados financieros utilizará el principio contable de caja. La Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) del MS y la AISEM deben cumplir con las Normas Generales de Contabilidad para el Sector Público Nacional y utilizar el Plan de Cuentas establecido por la Dirección General de Contabilidad Fiscal. Se beneficiarán con la utilización del SIGEP y de la CUT para procesar los pagos. En lo que respecta al sistema de información, el SIGEP se


complementará con un sistema contable paralelo que permitirá el registro de los gastos por componente, categoría o contrato del Proyecto, así como la generación de los informes financieros y solicitudes de retiros. Por lo tanto, la información financiera del Proyecto cumplirá con los requisitos fiduciarios del Banco en cuanto al monitoreo de la ejecución del Proyecto y cumplimiento de las disposiciones legales.

• Informes Financieros. Se implementará el sistema de gestión financiara para la emisión automática de los informes financieros antes de iniciar la ejecución del Proyecto. Los Informes Financieros Intermedios (IFI) deberán especificar el origen y uso de los fondos, elementos a conciliar (de ser necesario) y saldos en efectivo, con los gastos clasificados por proyecto/componente/contrato, un estado de inversiones correspondiente al semestre en curso y las operaciones acumuladas versus los planes en ejecución, así como notas de pie que expliquen las variaciones importantes. El contenido y formato consensuado formará parte del Manual de Operaciones. Los informes financieros intermedios deberán remitirse con frecuencia semestral, a más tardar 45 días después del final del semestre calendario en cuestión.

5. La Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) de UGESPRO y la AISEM prepararán por separado sus estados financieros anuales con respecto del Proyecto, con las cifras acumulativas del cierre del ejercicio anterior. Los estados financieros contendrán notas explicativas según sea necesario para aclarar las variaciones importantes y cualquier información relevante no evidenciada en una sola transacción. 6. Controles Internos y Mecanismos de Auditoria

• Controles internos. En general, los procesos establecidos por el Ministerio de Salud cumplen con los requerimientos locales en lo que respecta a los sistemas administrativos y de control (Ley Nacional de Administración Financiera). Dentro de estos procesos, el Ministerio de Salud y la AISEM han establecido controles y procedimientos para conciliar las operaciones financieras, en conjunto con el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (MEFP) y el Banco Central de Bolivia. Mensualmente, se realizan las conciliaciones de cuentas bancarias en conjunto con el MEFP. Los Manuales de Operaciones detallarán todos los procedimientos operativos y financieros, así como la definición clara de las funciones y responsabilidades y la adecuada separación de deberes en cuanto a las facultades de aprobación y autorización.

• Auditoría Interna. El MS y la AISEM cuentan respectivamente con un departamento de auditoría interna con personal con experiencia en contabilidad del sector público y que depende directamente de la máxima autoridad ejecutiva de cada entidad. El departamento de auditoría interna es responsable de realizar auditorías con propósitos especiales o auditorías de cumplimiento financiero.27 En caso que el Proyecto requiriera de una auditoría con propósito especial o de cumplimiento financiero y de existir observaciones pertinentes, ambos ejecutores han acordado compartir con el Banco los informes de la unidad de auditoría interna.

• Auditoría Externa. Con base en la experiencia del Banco en relación con la cartera de proyectos en Bolivia, toda iniciativa que tenga más de dos organismos ejecutores requiere de informes de auditoría por separado. Deberán remitirse al Banco los informes de auditoría anual/carta de gerencia de los estados financieros del Proyecto, a más tardar seis meses del fin del año fiscal del Prestatario (31 de diciembre). La auditoría debe realizarla una firma de auditoría independiente, aceptada por el Banco

27 El propósito de la auditoría especial es expresar una opinión independiente sobre el cumplimiento de las normas jurídicas administrativas y

otras disposiciones legales aplicables, y obligaciones contractuales y, según sea el caso, establecer indicios de responsabilidad de los funcionarios públicos (administrativa, civil, penal y ejecutiva).


bajo los términos de referencia aprobados por el Banco. El costo de la auditoría se financiará con los fondos del préstamo. El alcance de la auditoría lo definiría la UEP de UGESPRO, la AISEM y el Banco, con base en los requerimientos específicos del Proyecto y responderá, según corresponda, a los riesgos identificados. Los requisitos de auditoría son:

7. Plan de Supervisión de la Gestión Financiera. El Banco Mundial planea llevar a cabo al menos 2 misiones de supervisión al año en la medida posible para también revisar los informes de auditoría anual y los informes financieros intermedios semestrales. 8. Desembolsos. Los costos y el financiamiento del presente Proyecto no contemplan fondos de contrapartida. Siguiendo la práctica general de la actual cartera de proyectos, se pueden utilizar los siguientes métodos de desembolsos para retirar los fondos del préstamo: (a) reembolso, (b) anticipo y (c) pago directo. Tomando en cuenta la naturaleza de las actividades y las experiencias anteriores del país, se espera que la opción de anticipos sea la preferida. Sin embargo, al tomar en cuenta los procesos de licitación de las obras civiles y equipamiento por montos sustanciales, los pagos directos se considerarían un método válido y práctico. Todos los desembolsos del Banco deberán observar las políticas y procedimientos estándares que se ilustran en la siguiente figura y descritas con mayores detalles en la Carta de Desembolso e Información Financiera (DFIL).

Figura 8. Flujo de Caja y Métodos de Desembolso

Financiamiento BIRF

Tipo de Auditoria Fecha límite

Estados financieros del Proyecto 30 de junio

Carta de gerencia 30 de junio

Anticipos

Cuenta del Tesoro

Reembolsos

Cuenta designada B AISEM (USD)

Categorías 1 y 3 Libreta CUT USD

Proveedores, contratistas y consultores

Cuenta operativa B AISEM

Moneda Local BOB (Libreta CUT BOB)

Cuenta designada A UEP MS (USD)

Categorías 2 y 4 Libreta CUT USD

Cuenta operativa A UGESPRO


Banco Mundial Cuenta del Préstamo

Pag

os

Dir

ecto

s


Financiamiento AIF

9. Bajo la metodología de anticipos y para facilitar la ejecución del Proyecto, la UEP de UGESPRO y la AISEM abrirán y mantendrán dos cuentas designadas en dólares estadounidenses como parte del sistema de Cuenta Única del Tesoro (CUT). De acuerdo con los mecanismos actuales establecidos por el Viceministerio de Tesoro y Crédito Público para la operación y el uso de una CUT en dólares estadounidenses (CUT-USD), las cuentas designadas se abrirán y mantendrán como una Libreta separada dentro de la CUT en dólares. Siguiendo los esquemas de tesorería existentes, los fondos de la CUT en dólares se transferirán periódicamente a la CUT en Bolivianos en una libreta independiente que llevará el nombre del proyecto, desde la cual todos los pagos serán procesados a través de transferencias directas a la cuenta bancaria del beneficiario (consultores, proveedores, etc.)

Cuenta del Tesoro

Banco Mundial Cuenta AIF

Reembolsos

Cuenta designada B AISEM (USD) Categorías (1 & 3)

Libreta CUT USD

Pag

os

Dir

ecto

s

Proveedores, contratistas y consultores

Cuenta operativa B AISEM


Anticipos


ANEXO 2: ANÁLISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO 1. La justificación para fortalecer el sector de salud pública en Bolivia es válida ya que el sector público proporciona más del 80 por ciento de los servicios de salud en el país y no existe un marco legal o institucional adecuado para mejorar los servicios a través de asociaciones público-privadas. La limitada atención terciaria y secundaria continúa debilitando a todo el sistema de servicios de salud y plantea importantes desafíos en cuanto a calidad y acceso, especialmente para los segmentos poblacionales más vulnerables. Por ejemplo, según los estudios de pre inversión de los hospitales de nivel dos, realizados por AISEM, existe una brecha

considerable entre la oferta y la demanda de los servicios de salud. 28 2. El Proyecto tiene como objetivo mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud pública. El Componente 1 construirá un hospital nivel tres y nueve hospitales de nivel dos y rehabilitará instalaciones de salud seleccionadas en sus respectivas redes. El Componente 2 capacitará a médicos y demás profesionales de la salud para cerrar las brechas existentes en todo el país, actualizar las guías clínicas y las normas de procedimientos, y vincular el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) con el nuevo sistema de información de gestión hospitalaria que se establecerá en las instalaciones a construir. El Componente 3 financiará la administración del Proyecto, la formación de capacidades y los gastos operativos correspondientes a la ejecución del Proyecto.

3. Cada componente contribuirá a mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud pública. Sin embargo, dado que es demasiado complicado cuantificar el impacto potencial de esta amplia gama de actividades, el presente análisis se centrará en los beneficios relacionados con el primer componente del proyecto: construcción de hospitales y rehabilitación de redes. Por lo tanto, los resultados son conservadores ya que los beneficios derivados de una mejor gestión de la salud, personal calificado y sistemas de información mejorados no se toman en cuenta.

4. El impacto económico del Proyecto se ha estimado a través de un sobrio análisis costo-beneficio, de conformidad con la información existente. El análisis cubre el período 2017-2030, suponiendo un crecimiento del PIB del 3.4% y una tasa de inflación del 4.5%. Los costos comprenden los fondos proporcionados por el Banco Mundial (US$ 300 millones) para ser desembolsados de acuerdo con un cronograma estimado. También incluyen los costos operativos derivados de los nuevos hospitales que, en ausencia de información detallada, se calcularon tomando como referencia los costos de operación de los hospitales existentes de segundo y tercer nivel.29 Este análisis, sin embargo, no incluye el costo operativo generado por los otros componentes.

5. Se calcularon los beneficios del programa mediante la cuantificación del impacto potencial de los nuevos hospitales y de las redes de salud mejoradas sobre la salud de la población, medida en términos de

reducción de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD).30 Se calcula que la intervención reducirá los AVAD de la población beneficiaria estimada en 3.8 millón de habitantes (un tercio de la población total) (Tabla 2). Acá también hacemos un supuesto conservador ya que es probable que las personas de otros distritos recurran a las instalaciones nuevas y rehabilitadas. Además, las nuevas y mejoradas instalaciones de salud pueden reducir la presión sobre las existentes, lo que permite mejorar la calidad de los servicios. Por

28 Para el hospital de nivel tres, la brecha se calculará con el estudio de diseño previo a la inversión, cuyos términos de referencia ya fueron revisados por el Banco. Del mismo modo, se actualizará el estudio de pre inversión de algunos hospitales secundarios. 29 Gobierno Autónomo Departamental de La Paz. (2015). Análisis del gasto y Financiamiento de Hospitales de Segundo y Tercer Grado. Servicio Departamental de Salud. . Dupuy, J. (2014). Estudio Tesa Construcción Nueva Infraestructura Hospitalaria General La Paz. Estudios Especiales.

Diagnóstico de la Situación Económica Actual. Gobierno Autónomo Departamental del La Paz. 30 Los AVAD correspondientes a una enfermedad o condición de salud se estiman como la sumatoria del número de años de vida perdidos (AVP) a causa de una muerte prematura en la población y los Años Perdidos por Discapacidad (APD) para las personas que viven con esa condición o con sus consecuencias (OMS).

http://www.sedeslapaz.gob.bo/pdf/redes/ANALISIS%202.pdf


ejemplo, la construcción del hospital en la zona sur de La Paz reducirá la presión del sobrecargado Hospital de Clínicas, ubicado en otra parte de la ciudad.

6. Para estimar el número de AVAD evitados, se asumió que la población beneficiaria tiene el mismo perfil de AVAD de la población total (Figura 5). Aunque el Proyecto mejorará todos los servicios de salud, el análisis supone que el Proyecto solo ejercerá impactos en las tres causas más importantes de AVAD, las que en conjunto representan un tercio de los AVAD totales de Bolivia: ENT, diarrea, infecciones respiratorias bajas, otras enfermedades infecciosas comunes y trastornos neonatales. En todos estos casos, el acceso a servicios de salud básicos, oportunos y adecuados es fundamental para evitar muertes y discapacidades futuras a un costo relativamente bajo. En este contexto, se supone que el Proyecto reducirá en un 20 por ciento los AVAD relacionados con estos problemas de salud en la población beneficiaria. También se aplican reducciones de 15, 10 y 5 por ciento para evaluar la sensibilidad de los resultados ante esta suposición crítica. Figura 5: Perfil de los AVAD en Bolivia, 2016

7. Cada AVAD evitado se estima equivalente al PIB per cápita, aunque las directrices del Proyecto

de Prioridades en el Control de. Enfermedades31 y del Consenso de Copenhague32 consideran que el triple

de los ingresos per cápita es una estimación conservadora.33 Después de tomar en cuenta el efecto de la

inflación, el valor real de los AVAD evitados, la inversión y los costos recurrentes se descuentan a una tasa

del 6%, lo cual duplica el 3% sugerido por la OMS34 y el Proyecto de Prioridades en el Control de

Enfermedades. 35

8. Los beneficios del Proyecto comenzarán a materializarse en el 2020, una vez que finalice la

construcción de los hospitales de segundo nivel (Figura 6). Además, el hospital de tercer nivel de La Paz,

programado para completarse en 2021, traerá un aumento significativo en los beneficios y costos

31 El Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades es una iniciativa que pretende fijar prioridades en el control de enfermedades, alrededor del mundo. 32 Copenhagen Consensus 2008. Hambre y Desnutrición. Challenge Paper. 33 Otros estudies sugieren que el valor de un año de vida estadístico es al menos cinco veces más alto que el PIB per cápita. 34 OMS. Decisiones en la Salud: Guía para el Análisis de Costo Efectividad 2003. 35 Prioridades en el control de. enfermedades en países en vías de desarrollo.

Otras enfermedades no transmisibles 11%

Diarrea, infecciones respiratorias bajas, otras

enfermedades infecciosas comunes,

11%

Trastornos neonatales, 10%

Enfermedades cardiovasculares,

10%

Trastornos mentales y abuso de sustancias, 7%

Trastornos musculo esqueléticos, 5%

Diabetes, enfermedades urogenitales, hematológicas y endocrinas, 7%

Otros, 25%

Neoplasmas 8%

Lesiones no intencionales, 5%

Días Años

http://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/CP_Malnutrition_and_Hunger_-_Horton.pdf

http://www.who.int/choice/publications/p_2003_generalised_cea.pdf


operativos. En este contexto, los beneficios del proyecto excederán el costo a partir de 2021, pero el Valor

Actual Neto se volverá positivo solo después de 2022 (Figura 7).

9. En un escenario hipotético de punto de partida, el Valor Actual Neto (VAN) del Proyecto es positivo (US$ 1.4 millardos) y su Tasa Interna de Retorno (TIR) alcanza el 78 por ciento, lo cual excede la tasa de descuento utilizada en este estudio y el costo marginal del financiamiento del sector público (Tabla 4).36 De igual forma, el VAN se mantiene positivo incluso cuando se reduce el impacto en AVAD evitados, excepto en el escenario extremo en el que el Proyecto reduce los AVAD en apenas 5%. Estos resultados aseguran que las intervenciones de salud propuestas por el Proyecto son económicamente rentables. Tabla 4: Valor Actual Neto (VAN) y Tasa Interna de Retorno (TIR) del Proyecto.

Reducción de los AVAD en un

20.0%*

Ensayo ante situaciones extremas

Reducción del 15% Reducción del 10% Reducción del 5%

VAN (US$ millones) 1,387 986 404 -88

TIR (%) 78.3 54.4 30.0 1.1

Nota: (*) Se refiere a una reducción de los AVAD relacionados con las ENT, diarrea, infecciones respiratorias bajas, otras enfermedades infecciosas comunes y trastornos neonatales. Fuente: Estimaciones del equipo de trabajo del Banco Mundial

36 El Gobierno de Bolivia emitió bonos internacionales por US$1.0 millardos, a una tasa de rendimiento del 4.5% en marzo del 2017.

Beneficios netos por año

Costos operativos

Financiamiento del Banco Mundial

Beneficios debidos a AVAD evitados

AVAD reducidos

Mill

on

es, e

n d

óla

res

con

stan

tes,

20

18

= 1

00

Valor Actual Neto

Fuente: Estimaciones del equipo de trabajo Fuente: Estimaciones del equipo de trabajo

Mill

on

es, e

n d

óla

res

con

stan

tes,

20

18

= 1

00

Mile

s d

e A

VA

D e

vita

do

s

Figura 6: Costo y Beneficio del Proyecto Figura 7: Beneficio Neto del Proyecto


ANEXO 3: MAPA DEL ÁREA DEL PROYECTO

CIUDADES Y PUEBLOS SELECCIONADOS

CAPITAL DEPARTAMENTAL

CAPITAL NACIONAL

RÍOS

CARRETERAS TRONCALES

VÍAS FÉRREAS

LÍMITES DEPARTAMENTALES

FRONTERAS INTERNACIONALES

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