ESC. SEC. LUZ MA. LLORENTE DE POSADASCLAVE 30DES0136Y

DEPARTAMENTO DE MEDICINA ESCOLARPara integrar el expediente completo de su hijo le pedimos que al inscribirlo entregue el presente documento debidamente requisitado.

INFORMACION DE CARÁCTER MEDICONombre: ___________________________________________________________________ Grado:______ Grupo:_________Tipo de Sangre: ____________________Cuenta con certificado médico de Agudeza Visual ____________________ Necesita Lentes : Si ________ No__________ Cuenta con certificado médico de Agudeza Auditiva:________________________ En caso de pérdida Auditiva especifique el tipo de perdida: Leve___________ Moderada_________ Profunda_____________Si necesita lentes y no los usa explique ¿por qué?___________________________________________________________Si necesita auxiliares auditivos y no los usa explique ¿por qué?______________________________________________Si su hijo es alérgico a alguna sustancia médica especifica ¿a cuál? __________________________________________Padece de alguna enfermedad crónica en la que requiera tratamiento especifico (diabetes , hipertensión, epilepsia caso que su hijo presente limitantes físicas ya sean de tipo muscular, esqueléticas, post-operatorias, crónico degenerativas o de otra índole que le impidan realizar cualquier actividad física; mencione cual es el diagnostico emitido por el médico.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Informe por este medio si esta limitante es temporal (es decir por un periodo corto); o Permanente (para todo el ciclo escolar)______________________________________________________________________________

Anexe a esta información el Certificado Medico que informe y justifique a la escuela las limitantes y probables consecuencias de realizar las actividades de Educación Física.NOTA:EN CASO DE OMITIR DICHA INFORMACION DAREMOS POR ENTENDIDO QUE EL ALUMNO NO PRESENTA LIMITANTE ALGUNA Y NO SERA JUSTIFICABLE NINGUN PRETEXTO PARA QUE EL ADOLESCENTE NO REALICE LA CLASE DE EDUCACION FISICA.

INFORMACION PSICOLOGICA

¿El ciclo escolar pasado su hijo o hija fue canalizado a Atención Psicológica? Sí__________________ No________________Si su respuesta fue SI anexe al presente la CONSTANCIA DE ATENCION DEL PSICOLOGO TRATANTEMencione cuales han sido las acciones que usted como padre o madre han tomado en apoyo al desarrollo de su hijo desde el momento que fueron canalizados a la atención del Psicólogo.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tache según la respuesta que corresponda.Actualmente la situación Familiar es:Familia Integrada (papá, mamá, hijos viviendo en la misma casa ) ________________________Familia Separada (papá y mamá viviendo en casas diferentes o en ciudades diferentes) _____________________________Familia Reconstruida (mamá y papá con nuevo esposo o esposa según sea el caso y los hijos viviendo con alguno de los dos padres con la nueva pareja) _________________________________________________Otra (especifique) ____________________________________________________________________________Actualmente recibe su hijo o hija alguna atención Neurológica Sí ______________ No ___________________Si su respuesta es Sí explique la situación y anexe el certificado médico ____________________________________________________________________________________________________________Actualmente su hijo o hija recibe alguna atención de Psiquiatra Sí _______________ No____________Si su respuesta es Sí explique la situación y anexe el certificado médico.____________________________________________________________________________________________________________Su hijo ha sido diagnosticado con Trastorno de Déficit de Atención o Hiperactividad? : Sí_____ No_____Si su respuesta es Sí anexe el documento con el diagnóstico del especialista que le atiende, más la receta médica del tratamiento farmacológico que está llevando. EN CASO DE HABER SIDO DIAGNOSTICADO Y HABER ABANDONADO EL TRATAMIENTO ESPECIFIQUE LOS MOTIVOS O AGREGUE EL ALTA DEL NEUROLOGO._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Durante los seis años de primaria su hijo requirió Apoyo Psicopedagógico o atención de USAER? Sí____ No____

NOTA:Si usted no responde honestamente la información psicológica requerida; y su hijo presenta dificultades de aprendizaje durante el presente ciclo escolar, la escuela no se compromete a prestarle la ayuda que él o ella requieran.