Universidad de San Carlos de GuatemalaCentro Universitario de San MarcosFacultad de Ciencias MédicasUnidad didáctica de Propedéutica MédicaDocente: Dr. Miguel Velásquez

SIGNOS VITALES

Introducción:Los signos vitales son las manifestaciones clínicas que se pueden percibir o medir en un

organismo vivo. Son herramientas que nos indican el estado funcional del paciente, reflejan es estado fisiológico de los órganos vitales. Durante su evaluación hacemos uso de tres técnicas de exploración: inspección, palpación y auscultación. Los signos vitales son parte de la evaluación integral de los pacientes y constituyen una herramienta valiosa en el diagnóstico de salud o enfermedad. Los signos vitales principales, y que trataremos más profundamente en el presente documento son:

1. Frecuencia cardíaca o pulso2. Frecuencia respiratoria3. Presión arterial4. Temperatura

Aunque, recientemente se ha incluido además como signo vital a la pulsioximetría que se refiere a la cuantificación de la saturación de oxígeno en los tejidos por medio del espectro de absorción que tiene la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. De la misma forma se ha considerado el dolor, ya que refleja que hay vida tisular y una respuesta a estímulos nocivos. Considerando signos de vida se incluyen otros como la actividad cerebral, el gasto urinario, etc.; pero se abordan los que son más fáciles de valorar, que requieren de equipo muy sencillo y que además su variación es muy rápida en relación con los cambios fisiológicos o patológicos en el organismo. Su toma está indicada en toda evaluación realizada al paciente, al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial, durante la estancia hospitalaria, de inmediato cuando el paciente manifiesta cambios en su condición funcional y según la prescripción médica tomando en cuenta el estado del paciente.19

Definición: Los signos vitales son la manifestación externa de funciones vitales básicas tales como la respiración, la circulación y el metabolismo, los cuales pueden ser evaluados en el examen físico y medirse a través de instrumentos simples. 5

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PRINCIPALES VARIABLES QUE AFECTAN LOS SIGNOS VITALES1. Edad: El pulso y la frecuencia cardiaca experimentan variaciones normales desde recién

nacido hasta la senectud. La frecuencia cardíaca es mayor en los niños que en la adultez. Al envejecer, los vasos sanguíneos se hacen menos elásticos por lo que la presión sanguínea promedio aumenta proporcional a la edad. Los niños son más susceptibles a los cambios bruscos de temperatura (ej. variaciones climáticas), mientras que los ancianos sufren de hipotermia secundaria a la pérdida de grasa subcutánea, menor transpiración, piel atrófica, dieta inadecuada, cese de la actividad física y alteración en los controles termorreguladores del cuerpo. Gracias al último factor mencionado, muchos ancianos son incapaces de reaccionar con elevación de la temperatura en presencia de una infección, por lo que la verificación de otros signos vitales es de extrema importancia en estos casos. A medida que se desarrolla la persona, la frecuencia respiratoria tiende a disminuir. La función pulmonar disminuye un poco, además presentan una disminución en la respuesta a la reducción de los niveles de oxígeno o al incremento de los niveles de CO2 (dióxido de carbono) por que la frecuencia y profundidad de la respiración no se incrementan como es debido ante estos cambios, por lo tanto, es posible que se presente una disminución en la tolerancia del ejercicio. 19

2. Sexo: En la mujer mayor de 12 años, el pulso y la respiración son más rápidos que los hombres con edades similares. La presión arterial, tiende a ser mayor en los varones jóvenes más que en mujeres, aproximadamente 10-15 mm Hg 1; sin embargo, luego de los 45 años, la tendencia se invierte.18 En las mujeres, la progesterona secretada durante la ovulación aumenta la temperatura corporal observándose un incremento de 0.3 a 0.6 º C por encima de la temperatura basal.19

3. Raza: los varones de raza negra mayores de 35 años manejan cifras de presión arterial mayores que los de raza blanca de la misma edad.11 También se ha observado menor presión arterial en los orientales.18

4. Hábito corporal: El sujeto de hábito asténico, longilíneo, muestra tendencia a la hipotensión; mientras que el brevilíneo, pícnico o pletórico, muestra siempre tendencia a la hipertensión.11

5. Ejercicio: La frecuencia cardíaca se aumenta con la actividad física para asegurar el aporte de oxígeno y otros nutrientes a los músculos activos.10 Los atletas habitualmente mantienen una situación de bradicardia debido a la mayor fuerza de contracción del corazón por hipertrofia miocárdica. El ejercicio, aumenta la producción de calor, por la actividad muscular y aumenta temporalmente la frecuencia respiratoria por aumento del metabolismo.15,19 Por otro lado, durante el ejercicio factores nerviosos estimulan el centro respiratorio para suministrar las necesidades adicionales de oxígeno para el ejercicio y eliminar el dióxido de carbono.10 Las cifras de presión arterial son menores cuando la persona está en reposo físico y mental, igualmente durante el sueño, mientras que aumentan con las emociones y el esfuerzo muscular.1

6. Alimentación: Puede incrementarse la temperatura luego de la ingestión de una comida copiosa secundaria al efecto termogénico de los alimentos. También puede coexistir

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aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria por el aumento del metabolismo basal. El consumo de cafeína aumenta las cifras de presión arterial.11

1. Medio Ambiente: A grandes altitudes, la frecuencia respiratoria puede incrementarse para suministrar la cantidad de oxígeno necesario, considerando la disminución de la presión parcial de oxígeno en el aire ambiente, denominada hipoxia hipobárica. 4,15 También el clima afecta la presión arterial; se estima que en los climas cálidos, generalmente son más bajas las cifras de presión.11

2. Fiebre: Aumenta frecuencia respiratoria. Se evidencia un aumento del pulso compensando la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura, también secundario al incremento de un 12% en el metabolismo basal, se observa un aumento de aproximadamente de 8 a 10 latidos por cada grado centígrado que aumenta la temperatura. De igual forma, se ha visto que disminuye la frecuencia cardíaca en situaciones de hipotermia.10

3. Estado Emocional: El miedo, la ansiedad y el dolor entre otros, pueden estimular el sistema nervioso simpático (adrenalina y noradrenalina) aumentando la actividad cardiaca, la frecuencia respiratoria, el metabolismo y la producción de calor. El estrés es un factor importante de la hipertensión arterial (HTA).19

4. Medicamentos: Algunos medicamentos pueden afectar el pulso; unos lo aumentan (ej. salbutamol) y otros lo disminuyen (ej. Antihipertensivos β adrenérgicos como el propanolol). Otros medicamentos disminuyen la frecuencia respiratoria, tal es el caso de los sedantes que deprimen el estímulo respiratorio.5

5. Hemorragia: La pérdida de sangre aumenta el pulso y la frecuencia cardíaca, mientras tiende a disminuir la presión arterial y la temperatura, por disminución de volumen y/o por la velocidad de instauración de la hemorragia.19

6. Embarazo: El aumento del metabolismo y de peso aumenta el oxígeno utilizado con mayor producción de dióxido de carbono (CO2) que aumenta la frecuencia respiratoria, además la progesterona incrementa la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 incrementando más este parámetro. La frecuencia respiratoria también se ve afectada por la compresión ejercida hacia el diafragma por el útero aumentado de tamaño.10 Hay incremento de la temperatura corporal, aproximadamente 0.3 °C, secundario a aumento de progesterona durante las primeras semanas, luego se mantiene por un mayor metabolismo basal materno y además el metabolismo activo del feto en desarrollo produce grandes cantidades de calor.14 También se acelera el pulso en un 17 a 26% en comparación a la cifra pregestacional por aumento de la volemia frecuentemente durante el tercer trimestre.14,16 Aparece con frecuencia el denominado «síndrome de hipotensión en decúbito supino», que se produce como consecuencia de la compresión del útero sobre la vena cava inferior.12,14

1. Ritmo circadiano: los mecanismos de termorregulación por el sistema nervioso central permiten que la temperatura corporal presente cambios diurnos y previsibles que van desde los 36 ° C al amanecer hasta los 37.5 ° C al caer la tarde. Este ritmo se adquiere durante los primeros meses de vida y se conserva para siempre.2 La presión arterial tiene variaciones normales durante el día, la cifra más baja corresponde al sueño profundo

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aproximadamente a las 3 am, luego comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11 y 12 am, se mantiene hasta las 6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender. Puede llegar a descender un 10 a un 20 % durante la noche.11

Frecuencia cardíaca y pulso:Es la manifestación de actividad cardíaca que produce una onda expansiva en las arterias gracias a su elasticidad, la cual permite el ensanchamiento de las mismas de una manera intermitente y repetitiva, luego paso de la sangre impulsada por la arteria Aorta por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. Podemos diferenciar:

Frecuencia cardíaca central: se define como las veces que late el corazón por unidad de tiempo. Se valora mediante auscultación con estetoscopio.El estetoscopio, creado por Laënnec en 1816, aunque ha sufrido múltiples modificaciones y existen varios tipos, estos difieren poco entre sí. Cuentan con un receptor, que es la parte que se apoya al cuerpo del paciente la cual puede ser abierta, denominándose campana o cerrada llamada membrana o diafragma, consta de uno o dos tubos transmisores de los sonidos que deben ser semirrígidos y por último, de olivas auriculares que se adaptan herméticamente al conducto auditivo externo del clínico sin causar molestias.2 También se denomina fonendoscopio y sirve para recoger, mediante la auscultación, los sonidos originados por el cuerpo, en este momento nos interesan los originados por el ciclo cardíaco (frecuencia cardíaca y sus características) y los Sonidos de Korotkoff que determinan la presión arterial como veremos más adelante.

Método de auscultación cardíaca:1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo.2. Es imperativo que le explique al paciente el procedimiento a realizar

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Estetoscopio y sus partes

3. Si el paciente ha realizado alguna actividad física, esperar 10 a 15 minutos antes de realizar la evaluación

4. Solicite al paciente de manera respetuosa que descubra la región a examinar e ínstelo a que respire con normalidad. En algunos casos podrá solicitarle al paciente que deje de respirar (apnea respiratoria según Surós) para auscultar mejor algunos fenómenos acústicos débiles.

5. Frote la campana o el diafragma, según sea el caso, con su mano para entibiar la superficie del mismo de manera que no sea incómoda para el paciente la evaluación.

6. Evalúe el ciclo cardíaco en los focos de auscultación valvular de forma sistemática de la punta hasta la base con la parte de la campana del estetoscopio y posteriormente desde la base a la punta con la parte del diafragma.

7. Determine las características del ciclo cardíaco identificando la velocidad (frecuencia) y ritmo.

8. Compare los latidos por minuto sobre el corazón (foco cardíaco apical) con la frecuencia del pulso radial, tome nota.3

9. Indique a su paciente que se vista10. Por último, anote e interprete los resultados obtenidos.

Focos cardíacos de auscultación: es importante mencionar que los focos de auscultación valvular no corresponden exactamente a su proyección anatómica, ya que la propagación de las vibraciones acústicas se hace, preferentemente, en los puntos en donde el corazón y los grandes vasos tienen mayor contacto con la pared torácica.18

a. Foco Mitral o Apical: localizado en la punta cardíaca, mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal. Se identifica en la intersección del quinto espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular ipsolateral.

b. Foco Aórtico: se sitúa en el II espacio intercostal derecho en el borde esternal derecho. Mayor aproximación de la aorta ascendente.

c. Foco Tricúspide: Lo podemos evaluar a nivel del apéndice xifoides o en la VI articulación condroesternal izquierda. Mayor contacto del ventrículo derecho.

d. Foco Pulmonar: en el II espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo. Mayor aproximación del infundíbulo de la pulmonar.

e. Foco Aórtico Accesorio o de Erb: se localiza en el III espacio intercostal izquierdo con el borde esternal izquierdo. En el punto en que una línea que une el foco aórtico con la punta del corazón corta el borde izquierdo del esternón.18

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Frecuencia cardíaca periférica o pulso: es el número de pulsaciones de una arteria periférica por minuto. Se valora mediante palpación sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansan sobre huesos.5 La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardíaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular.Método para evaluar el pulso:La palpación del pulso pude practicarse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro (superficie ósea), la más común por su accesibilidad es la radial y la carótida más cerca de la presión aórtica central que el pulso de una extremidad.

1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo.2. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar3. Si el paciente ha realizado alguna actividad física, esperar 10 a 15 minutos antes de realizar

la evaluación4. El paciente debe estar cómodo, solicítele que se coloque en la posición más adecuada y

que se descubra el área según el pulso que va a ser evaluado.5. Aplique suavemente las yemas de su dedo índice, medio y anular en el punto en que la

arteria pasa por encima de hueso. Si la evaluación es en una extremidad, forme una pinza entre el pulgar sobre la cara dorsal y los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria ejerciendo una presión moderada.18 El dedo índice debe quedar en la posición más proximal.

6. Cuente los latidos durante un minuto para evaluar todas las características del pulso. Al tener más experiencia y si el pulso es regular, se puede realizar el conteo durante 15, 20 o 30 segundos y multiplique ese valor por 4, 3 o 2 respectivamente. Incluso durante evaluaciones rápidas, en el caso de recién nacidos, se puede realizar el conteo durante 6 segundos y multiplicar por 10. Si el pulso refleja alguna irregularidad, se debe llevar el conteo durante un minuto completo o incluso más.

7. Compare los pulsos en las extremidades ipsolateral y contralateral para detectar variaciones.

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8. NUNCA evalúe ambos pulsos carotídeos a la vez. Si tiene dificultad para palpar este pulso, gire la cabeza del paciente hacia el lado que explora para relajar el músculo esternocleidomastoideo.

9. Compare las pulsaciones con los latidos cardíacos por minuto en el foco apical, tome nota.10. Registre e interprete el hallazgo.

Características evaluables de la frecuencia cardíaca central y periférica

Característica Descripción

Frecuencia Es el número de latidos cardíacos auscultados en un minuto o el número de pulsaciones de una arteria en un minuto, es decir, la expansión de una arteria por el paso de la sangre bombeada por el corazón. También se le conoce como velocidad del pulso.

Ritmo Se refiere al patrón de latidos, evalúa el tiempo que transcurre entre un latido o pulsación y la siguiente. Puede ser regular o rítmico, o bien, irregular o arrítmico.

Amplitud Sólo se describe en pulso o frecuencia cardíaca periférica, se refiere a la altura de la onda del pulso y refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared de la arteria en cada contracción ventricular o sea el volumen sistólico. Depende de la presión arterial y el grado de elasticidad que tenga la arteria para distenderse durante la sístole y contraerse en la diástole. La amplitud es mayor sobre la arteria braquial y carótida que en la radial (por su menor calibre) por lo que se aconseja tomar ésta característica en las arterias antes mencionadas. Es una cuantificación subjetiva y depende de la práctica nominándose como amplitud grande, mediana y pequeña o con una escala de 0 a 4 donde: 4 es un pulso saltón, 3 es lleno o aumentado, 2 lo esperado, 1 reducido o apenas palpable y 0 ausente o no palpable.3

Tensión Esta característica también se puede evaluar solamente en el pulso. Se refiere a la presión con que fluye la sangre dentro de la arteria y la resistencia que se obtiene al presionar la arteria hasta detener la propulsión del fluido sanguíneo, con los dedos que palpan la arteria. Para evaluarla, se debe colocar el dedo índice, el cual deberá ejercer progresivamente más presión sobre la arteria hasta que los dedos medio y anular dejan de percibir el latido del pulso.

Fuente: Documento Signos vitales en Pediatría

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Pulso Capilar o Pulso de Quincke:Se refiere a la pulsación que se puede apreciar en los vasos capilares. Se evalúa en el lecho

ungueal, mientras se comprime delicadamente desaparece el color rosado de la uña. Al mantener la presión se observa que el área rosada avanza hacia la punta de la uña y luego retrocede de forma intermitente y sincrónica con el pulso arterial.

Puntos anatómicos principales para la palpación del pulso:

1. Pulso Temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.15

2. Pulso Temporal Superficial: sobre la arteria de igual nombre, por delante del trago de la oreja, bajo el arco cigomático, a nivel de la articulación temporomandibular.

3. Pulso Maxilar Inferior: sobre la arteria del mismo nombre, en el primer tercio del borde inferior del hueso maxilar inferior o mandíbula.

4. Pulso Carotídeo: se llama así por las arterias carótidas. Se encuentra la región anterior del cuello, en el triángulo o subregión del mismo nombre. Se puede palpar entre la tráquea y la parte media del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.15 Durante su palpación no evalúe ambos lados al mismo tiempo. Un masaje excesivo en el seno carotídeo puede ralentizar el pulso, hipotensión y comprometer el flujo sanguíneo hacia el cerebro, con la aparición de un síncope.3

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*Los círculos muestran los sitios de palpación

5. Pulso Axilar: se palpa la arteria axilar, para localizarlo se debe solicitar al paciente que eleve el brazo a 90 ° con relación al tórax y lo mantenga en rotación externa o lateral. Palpe en el hueco axilar sobre una línea que va del punto medio de las clavículas hacia el punto de inserción del músculo pectoral mayor11, a nivel de la línea axilar media.

6. Pulso Braquial o Humeral: se localiza sobre la arteria del mismo nombre, la cual está situada medialmente en relación con el húmero, en el surco bicipital medial, lugar donde puede palparse.13 Por el trayecto de dicha arteria, también se puede palpar en la zona media del espacio antecubital.

7. Pulso Radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria del mismo nombre, rama de la braquial. Se localiza a 0.5 cm medialmente a la apófisis estiloides del radio, cerca de la línea articular de la muñeca. Es el más utilizado.

8. Pulso Cubital o Ulnar: identifica la arteria cubital, rama de la braquial. Se palpa en la cara anterior de la articulación de la muñeca, por arriba y por afuera del hueso pisiforme.11, 13 La

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* El círculo indica el sitio de palpación, lugar donde pasa la arteria a evaluar.

palpación de este pulso no es común, sin embargo es importante durante la realización de algunos procedimientos para asegurar una adecuada circulación colateral hacia la mano, mediante el Test de Allen.3

9. Pulso Femoral: Evalúa la arteria del mismo nombre. Se localiza fácilmente en la ingle, por debajo del Ligamento inguinal o de Poupart en su parte media, o en la bisectriz del Triángulo de Scarpa o Femoral.

10. Pulso Poplíteo: se palpa realizando presión en la arteria Poplítea, en la región posterior de la rodilla, en la fosa poplítea. Se puede localizar en la bisectriz del rombo poplíteo. Se encuentra cómodamente al flexionar la pierna con el paciente en decúbito prono.

11. Pulso Tibial Posterior: Se palpa la arteria Tibial, localizada por debajo y detrás del maléolo interno o medial, en la articulación del tobillo.

12. Pulso Pedio: En la región dorsal del pie se palpa la arteria del mismo nombre. Se localiza en la parte media del ángulo formado por los tendones extensores del primero y segundo del pie. En algunos sujetos es fácil localizarlo, en otros, sólo después de una búsqueda

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* La arteria, vena y nervio femoral están señalados por el círculo.

minuciosa, su inexistencia no implica patología vascular, ya que puede estar ausente en 5-10 % de casos considerados normales.11

Valores normales de Frecuencia Cardíaca según Edad

Edad Latidos por minutoRecién nacido 120-1701 año 80-1603 años 80-1206 años 75-11510 años 70-11017 años y más 60-100Fuente: Manual de Seidel de Exploración Física

Valores normales de frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicioEstado Adulto Sedentario Adulto en forma DeportistaReposo 70-90 60-80 40-60Ejercicio aeróbico 110-130 120-140 140-160Ejercicio intenso 130-150 140-160 160-200Fuente: The American College/ Stanford University.

Terminología a utilizar:

Pulso rítmico: si cada onda expansiva que distiende la pared arterial se repite con intervalos de tiempo siempre iguales

Pulso arrítmico o arritmia: si los intervalos son desiguales.

Pulsus magnum: cuando una pequeña parte de la sangre se regresa de nuevo al ventrículo y las arterias se colapsan produciendo una presión de pulso de gran amplitud.

Pulso parvus o filiforme: se palpa cuando con cada contracción ventricular fluye escasa sangre a la aorta y resto de arterias, distendiéndose en forma limitada por el exiguo flujo sanguíneo.

Taquicardia: más de 100 latidos por minuto.

Bradicardia: menos de 60 latidos por minuto.

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Respiración:

La respiración es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono que se lleva a cabo en los pulmones.5 La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. Cada respiración o ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración.19 Los músculos que intervienen en la respiración son el diafragma (principal) y los músculos intercostales. Durante la inspiración (fase activa) al contraerse el diafragma se desplaza hacia abajo aumentando el espacio intratorácico y los músculos intercostales externos aumentan en diámetro anteroposterior permitiendo mayor entrada de aire, durante la espiración (fase pasiva) el diafragma se relaja y los músculos intercostales internos disminuyen el diámetro lateral expulsando el aire debido a la fuerza elástica retráctil y de la contracción muscular. 3, 19 La respiración está controlada por el centro respiratorio bulbar, responsable del control involuntario de la misma, mientras que un grupo de neuronas de corteza motora y premotora es responsable del control voluntario de la respiración. Ambos sistemas se integran en la médula espinal de donde se mandan los estímulos nerviosos a la musculatura respiratoria. Existe también un control químico como respuesta a quimiorreceptores sensibles al pH (medida de acidez o alcalinidad de una sustancia), oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Estos mecanismos modifican la frecuencia respiratoria, la profundidad y el ritmo.5

Método para evaluar la respiración: La presencia de la respiración se valora mediante la inspección de la elevación y descenso del tórax cuando el aire entra y sale, respectivamente. 3, 19 Suele medirse cuando la persona está en reposo y consiste en contar el número de respiraciones durante un minuto visualizando las veces que se eleva el tórax.

1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo.2. Si el paciente ha realizado alguna actividad física, esperar 10 a 15 minutos antes de realizar

la evaluación3. El paciente debe estar cómodo, solicítele que se coloque en la posición más adecuada y

visualice región a evaluar (tórax anterior), descubierta previamente.4. Evite decir al paciente que está contando las respiraciones, para que este no varíe la

frecuencia o patrón respiratorio. Para ello, una buena forma es contar las respiraciones inmediatamente después de contar las pulsaciones, mientras aún está palpando la arteria radial.3

5. Cuente los movimientos respiratorios durante un minuto, o bien, durante 30 segundos y luego multiplíquelo por 2.

6. Evalúe además las características de la respiración.7. Registre e interprete el hallazgo.

Características evaluables de la Respiración

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Frecuencia Número de ciclos respiratorios que tienen lugar durante un minuto. El cociente de respiraciones a latidos cardíacos es aproximadamente 1:4

Ritmo Intervalo entre cada respiración, es la regularidad que existe entre los movimientos respiratorios. Deben repetirse los ciclos regularmente

Amplitud o profundidad

Profundidad de la expansión con la cual se realiza la respiración, se observa mayor o menor expansión de los diámetros torácicos, según el volumen inspirado. No debe ser ni demasiado superficial ni demasiado profundo.

Fuente: Manual Seidel de Exploración Física

Valores normales de Frecuencia Respiratoria según EdadEdad Respiraciones por minutoRecién nacido 30-80Lactante menor 20-40Lactante mayor 20-30Niños de 2-4 años 20-30Niños 6-8 años 20-28Adulto 12-20 Manual de Seidel

Fuente: Documento Control de signos vitales

Tipos respiratorios:

Respiración costal superior: Propia del sexo femenino. La acción de los músculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del tórax, con un máximo nivel de la tercera y cuarta costilla.18

Respiración toracoabdominal: Propia de los niños. La contracción enérgica del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y abdomen.18

Terminología a utilizar.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria con conservación de la amplitud normal.18

Respiración superficial: aumento de la frecuencia respiratoria con disminución de la amplitud.18

Polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria con aumento de la amplitud.18

Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria.18

Bradibatipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria con aumento de la amplitud.18

Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.15

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Batipnea: aumento de la amplitud o profundidad respiratoria.18

Respiración normal o Eupnea: consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de la expansión y de retracción, sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro.18

Respiración rítmica: ciclos respiratorios a intervalos regulares.

Respiración arrítmica: movimientos respiratorios sin intervalos regulares.

Temperatura Corporal:

Equilibrio entre la producción de energía en forma de calor por los tejidos, llamada termogénesis y la pérdida de ésta al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la trasferencia de energía a través de la piel y los pulmones.2 Es el producto del calor generado por todos los procesos metabólicos y bioquímicos que se realizan dentro del organismo.

La regulación de la temperatura corporal (termorregulación) está dada por el hipotálamo mediante mecanismos de retroalimentación nerviosa, junto a un sistema de identificación de la temperatura, para establecer si la temperatura corporal es demasiado alta o baja. 10 Cuando la temperatura sobrepasa lo normal se activan mecanismos como vasodilatación, la hiperventilación, sudación promoviendo la pérdida de calor además de disminución de la producción. Mientras que, si la temperatura cae por debajo del nivel normal se activa un aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que causan escalofríos y promueven la generación de calor, también la piloerección disminuyendo la transferencia de calor hacia el ambiente, aunque este último mecanismo carece de importancia en el ser humano. 5, 10, 15 19 Los seres humanos participan en la termorregulación a través de distintas conductas voluntarias como la vestimenta, ingesta de alimentos, calefacción o refrigeración de ambientes.2

La termometría clínica tiene por objeto el estudio de la temperatura del cuerpo.18 Galileo Galilei inventó el termoscopio en 1593 y a partir de entonces se modificó para su uso clínico. El más empleado consta de un tubo capilar cerrado, de vidrio, que en la parte inferior tiene un depósito que contiene mercurio (termómetro inventado por Gabriel Fahrenheit en 1714), el cual dilatándose o contrayéndose por el aumento o disminución del calor señala los grados de temperatura en una escala grabada sobre el tubo.18

El termómetro convencional axilar tiene en un extremo un bulbo alargado, el rectal tiene un extremo corto y redondeado. Los termómetros digitales poseen una pantalla de lectura, incorporan un microchip que actúa en un circuito electrónico y es sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la misma en más o menos en 60 segundos.

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Un termómetro especializado de reciente aplicación es el termómetro de oído digital electrónico, que trabaja con una pila de litio y tiene pantalla de lectura. Mide la temperatura mediante la detección en el conducto auditivo de los rayos infrarrojos que emiten los órganos internos.

De más popularidad está el termómetro de contacto con la piel con tecnología similar al anterior. Estima la temperatura colocándolo en la frente con un tiempo de lectura de 5 segundos.

De uso popular por la facilidad de su uso y que no ocasiona ninguna molestia aunque menos recomendable por su menor exactitud es el termoscopio, este se basa en la propiedad que poseen algunos cristales de cuarzo y germanio para colorearse de tonos diversos según la temperatura que reciben.1 Estos cristales impregnados en tiras especiales se colocan sobre la piel, de preferencia en la frente y según la coloración que adopten, así se marca la temperatura que están recibiendo.

Método para medir la temperatura corporal: (utilizando termómetro de mercurio)

1. Seleccione la zona donde se realizará la medición2. Lave y realice la asepsia del termómetro, utilice para el efecto algodón con alcohol3. Compruebe que la columna de mercurio está por debajo de 35°C4. Realice la medición según el sitio elegido:

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a. Oral: el paciente debe sostener bajo la lengua el bulbo del termómetro durante 3 minutos con los labios cerrados. Puede medirla 15 minutos después de la última ingesta de alimentos. No debe utilizarse este sitio en pacientes inconscientes, que sufren de convulsiones, con afecciones de nariz, boca o garganta, disnea, vómitos, tos o en niños menores de 6 años.

b. Axilar: Observe que el área esté seca. Luego coloque el termómetro bajo la axila por 3 a 5 minutos, pidiéndole al paciente que cruce la extremidad hacia el lado contrario, puede aplicar una leve presión sobre la misma a fin de comprimir la cavidad. Puede ser un inconveniente el exceso de vellosidad.

c. Pliegue Inguinal: se utiliza la misma técnica que para la axilar, se prefiere esta zona en pacientes muy delgados

d. Rectal: Con el paciente en decúbito lateral con genuflexión de los miembros inferiores o en posición decúbito supino elevando las piernas al agarrarlas firmemente en los tobillos, introducir en el recto el termómetro lubricado y con sumo cuidado, se espera 3 minutos para su lectura. Su uso está recomendado en niños menores de 6 años.

e. Vaginal: se introduce el termómetro en la cavidad vaginal con la paciente colocada en una variante de la posición de litotomía, es decir, en posición decúbito supino con las piernas flexionadas y semiabiertas, durante 2 minutos.

f. Conducto auditivo: se coloca la punta del termómetro en el conducto auditivo sosteniendo el pabellón auricular, espere a que el termómetro indique la temperatura y retírelo. Es una medición fácil y rápida, puede haber fallo en la medición cuando hay mucho cerumen en el conducto.

5. Retire el termómetro, léalo, anote e interprete los resultados.6. Limpie el termómetro con una torunda de algodón con alcohol desde región distal hacia el

bulbo o en forma circular, dependiendo del termómetro utilizado.7. Baje la columna de mercurio a nivel inferior de 35°C con sacudidas enérgicas mientras lo

sostiene firmemente, teniendo la precaución de no botar el termómetro. Este último paso no aplica al utilizarse termómetros digitales.

Valores normales de temperatura según edadEdad TemperaturaRecién nacido 36.1-37.7°CLactante 37.2°CNiños 2 a 8 años 37°CNiños 8-15 años 36.5-37°CAdulto 36.5°CAdulto mayor 36°C o menosFuente: Documentos: Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente y Signos vitales en pediatría.

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Es de uso frecuente la escala Celsius, pero algunos termómetros, sobre todo digitales pueden brindar el resultado en Fahrenheit por lo que es importante realizar la conversión y así conocer la temperatura en nuestro paciente, así que utilizamos la siguiente fórmula:

El sitio de registro determina cambios en una misma persona, de manera que la toma de temperatura oral estará 0.5°C aproximadamente por debajo de la rectal y de igual forma la axilar con respecto de la toma oral.1

Curva térmica: Es el trazado gráfico de las variaciones de la temperatura en el curso de la enfermedad, con el objetivo de estudiar mejor las características de la fiebre en los distintos padecimientos. En estos gráficos, las abscisas corresponden a los días u horas y las ordenadas a los grados de temperatura, detallando 10 divisiones que corresponden a cada décima de grado. Para elaborar la curva térmica se toma el valor obtenido en el control de la temperatura y se marca un punto en el sitio donde se cruza la temperatura con el día y hora en que se tomó. Posteriormente se unen los puntos con líneas rectas, obteniendo una línea continua que marca las variaciones de la temperatura durante el curso de una enfermedad.6

Alteraciones de la temperatura:

Hipotermia: la temperatura rectal es inferior a 35°C, utilizar se divide en:

Ligera: 28-34°C. Secundaria a fría o tóxicos depresores del sistema nervioso. Profunda: 17-28°C. Muy profunda: <17°C. Se puede utilizar durante cirugía cardíaca a cielo abierto y

neurocirugía.18

Distermia: aumento de la temperatura corporal que no obedece a causa orgánica o infecciosa, es funcional pura.18

Febrícula: Estado febricular o subfebril.18 La temperatura va de 37.5 a 37.9 °C.5

Fiebre o pirexia: Elevación de la temperatura corporal motivada por múltiples causas, principalmente de origen infeccioso.18 Se considera con una temperatura ≥ 38 °C por lo menos de una hora de duración o una toma única de 38.3 °C.5

Hipertermia: es el aumento súbito e intenso de la temperatura a más de 41 °C por diversos motivos.18

Clasificación de la fiebre.

I. Según la intensidad:a. Febrícula de 37.5-37.9 °Cb. Fiebre moderada de 38-39 °C

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c. Fiebre alta temperatura > 39 °C 5, 15, 19

II. Según la curva reflejada en la gráfica de la temperatura se describen los siguientes tipos de fiebre:

a. Fiebre continua o sostenida: Presenta oscilaciones diarias que no pasan de 1°C.18

b. Fiebre remitente: ocurren oscilaciones diarias superiores a 1°C, no alcanza en se observa en ningún momento una temperatura normal.18

c. Fiebre intermitente: se encuentra apirexia entre los accesos febriles. Característicamente se eleva la temperatura bruscamente luego de un escalofrío y desciende también de forma rápida. Se describe aquí la fiebre cotidiana en la cual hay accesos cotidianos como en septicemias, sepsis urinaria y paludismo. Fiebre terciana a días alternos, fiebre cuartana después de dos días de apirexia y quintana o también llamada fiebre de los cinco días observada en la enfermedad producida por la Rickettsia quintana transmitida por piojos.18

d. Fiebre recurrente: caracterizada por alternancia de períodos de fiebre continua en meseta que duran 2 o más días, seguidos de una fase de remisión apirética que persiste otros tantos o aún más días. Una de las fiebres más difundidas de este tipo es la fiebre de Pel Ebstein que dura varios meses, característica del Linfoma de Hodgkin aunque no patognomónica.2 También se observa en este tipo la fiebre en dromedario o “joroba de camello”.18

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e. Fiebre ondulante: serie de ondas febriles separados por intervalos de apirexia o febrícula.18

f. Fiebre inversa: cifras máximas durante la noche y por la mañana.18

g. Fiebre héctica: en este tipo se observan grandes oscilaciones diarias muy irregulares.

h. Fiebre periódica o Familiar mediterránea: integra una serie de trastornos que reciben el nombre de “Enfermedad periódica”, descrita en jóvenes judíos caracterizada por poliartritis. Cada episodio morboso dura varias horas o pocos días y aparece nuevamente a los 7, 14, 21 o 28 días. Puede durar décadas aunque también es motivo de muerte por colapso, nefrosis o amiloidosis.18 Aparece con intervalos fijos y predecibles.2

i. Fiebre catamenial: elevación térmica febricular que se presenta en algunas mujeres antes de la menstruación y que cesa en cuanto aparece la menstruación o pasada esta.18

j. Fiebre de origen indeterminado: fiebres persistentes no diagnosticadas.18

Presión Arterial:

Es la medida de presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de las arterias a medida que se contrae y relaja el ventrículo izquierdo. Es la fuerza con la cual es impulsada la sangre hacia las arterias, por la actividad de dicho ventrículo.1 Fuerza creada por el corazón, mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las resistencias periféricas.11 Se entiende por presión sanguínea o arterial al empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Con el nombre de tensión arterial se indica la resistencia que oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular, en la práctica se consideran sinónimos porque aunque son fuerzas contrarias, son idénticas en intensidad.2, 6 En toda presión arterial debemos determinar la máxima o sistólica, que corresponde a la sístole o contracción ventricular y que provoca la entrada de la sangre a las arterias, y la mínima, que no es más que la presión que queda después de haberse desvanecido la anterior, presión diastólica que se da durante la fase de relajación o diástole del corazón.

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La Presión arterial media, es la presión efectiva de perfusión tisular. Se calcula con la siguiente fórmula: 5, 15

La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica (máxima y mínima) es la Presión diferencial o de pulso. Su fórmula es la siguiente: 5

Para la medición indirecta de la presión arterial utilizamos un instrumento llamado Esfigmomanómetro, y según el método utilizado nos auxiliamos además con el estetoscopio. El esfigmomanómetro consta de:

Brazalete: Es el cobertor en el que envuelve al manguito, el cual puede ser de algodón o nylon y que juntos envuelven el miembro del paciente, para desarrollar la oclusión sanguínea.

Manguito: bolsa de aire de caucho, distensible, que provoca la oclusión del fluido sanguíneo en el paciente, ejerciendo presión de afuera hacia dentro sobre las paredes arteriales.

Perilla: Dispositivo manual y flexible de caucho, que se utiliza para inflar el manguito. Actúa como bomba de aire.

Tubos o Mangueras: Unen la perilla con el manguito y el manguito con el manómetro indicando la presión dentro del mismo.

Válvula de inflado y desinflado: permite la entrada y salida del aire del manguito a través de las mangueras.

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PAM = Presión sistólica + 2 diastólicas 3

PD = Presión sistólica - presión diastólica

Manómetro de presión. Es el instrumento que muestra la presión del manguito en milímetros de mercurio (mm Hg), una lectura indirecta de la presión del sujeto. Hay dos tipos de manómetros de presión: el aneroide, tiene una aguja que apunta hacia los números de una esfera calibrada y el manómetro de mercurio, que utiliza la elevación de una columna de mercurio en un tubo de cristal para indicar la presión. El manómetro de mercurio se lee mirando el nivel de la columna de mercurio y leyendo el número correspondiente en la escala graduada.En la actualidad, existen además los esfigmomanómetros electrónicos que captan las vibraciones y las convierte en impulsos eléctricos y el dispositivo lo transforma en una lectura digital.

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Tamaño de los manguitos de presión arterial según edadEdad Ancho (cm) Longitud (cm)Recién nacido 2.5 - 4.0 5.0 – 10.0Lactante 6.0 – 8.0 12.0 – 13.5Niño 9.0 – 10.0 17.0 – 22.5Adulto, estándar 12.0 – 13.0 22.0 – 23.5Adulto, brazo grande 15.5 30.0Adulto, muslo 20.0 42.0Fuente: Modificado de Archivos de Cardiología de México 2008 en Documento: Signos vitales en Pediatría

Métodos para medir la presión arterial:

Método Palpatorio: aprecia la presión sistólica por la reaparición del pulso arterial debajo del área de compresión durante la expulsión del aire, varían los valores de la presión sistólica en 5-10 mm Hg cuando la palpación se realiza en la arteria radial, si se efectúa en la arteria humoral, sitio de colocación del manguito, coincide la reaparición del pulso con la presión sistólica,6 latidos intensos, a veces con un carácter vibratorio que luego desaparecen, en este momento se indica la presión diastólica, es muy difícil de evaluar por lo que este método ha tendido a abandonarse.1

Técnica:

1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo.2. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar.3. Idealmente el paciente debe estar descansado, si está acostado ubicar el brazo apoyado

en su cama, si el paciente está sentado permita que el antebrazo esté tendido sobre un apoyo. La presión arterial obtenida en decúbito supino tiende a ser más baja que la registrada en sedestación.3

4. Descubra la extremidad a evaluar5. Coloque el esfigmomanómetro en una mesa cercana, de manera que el manómetro tipo

reloj o la escala sea visible.6. Fije el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado

(niño, adulto, obesos o pacientes muy delgados) con el borde inferior 2.5 cm por encima de la articulación del codo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del brazo.

7. Palpe la arteria braquial o radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibirse el pulso (presión supramáxima). Luego se deja salir aire poco a poco (2 a 4 mm Hg por segundo) hasta que aquellos reaparecen, momento que señala la presión sistólica o máxima. Se continúa la descompresión del brazalete, percibiéndose mediante palpación de la arteria elegida, un latido cada vez más intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la intensidad del latido.11

8. Registre el punto en que se palpa el primer latido como la presión arterial sistólica. La presión diastólica es muy difícil de medir por este método.

9. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua, anote e interprete el resultado.

Método Auscultatorio: es semejante al palpatorio, pero utiliza estetoscopio para auscultar los latidos arteriales, evidenciando el Fenómeno de Korotkoff.

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Técnica:

1. Siga los pasos del 1 al 5 del método palpatorio.2. Fije el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado

(niño, adulto, obesos o pacientes extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm por encima de la articulación del codo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del brazo. O coloque el brazalete del tamaño que corresponda alrededor del muslo, sin ropa, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodilla.11

3. Insufle con la perilla hasta que desaparezca el latido del pulso en la arteria humeral o en la poplítea11 o bien hasta sobrepasar unos 20-30 mm Hg por encima de la presión sistólica considerada como normal.1

4. Coloque el estetoscopio a nivel de la región de la flexura del codo o de la región poplítea, ausculte mientras deja escapar el aire lentamente, aproximadamente de 2-4 mm Hg por segundo, mediante la apertura mínima de la válvula que se encuentra a nivel de la perilla. El momento en que se percibe el latido, marca la tensión máxima o sistólica, y cuando este desaparece corresponde con la tensión mínima o diastólica.11 Identifique mediante auscultación los Ruidos de Korotkoff como se explicará más adelante.

5. Registre e interprete los resultados obtenidos.

Método Ecléctico: Es el método más seguro y completo porque combina el empleo de los mencionados anteriormente. Primero utiliza la palpación para detectar la presión sistólica, con lo que se evita caer en el silencio o pozo o agujero auscultatorio de Korotkoff 19 (desaparición total de los ruidos en la segunda fase del Fenómeno de Korotkoff 6) y tomar erróneamente como tal, el primer latido de la fase III de los ruidos de Korotkoff, en lugar del primero de la fase I. Después se utiliza la auscultación, para corroborar la presión sistólica y detectar la diastólica.11

Técnica:

1. Siga los pasos 1-5 del método palpatorio2. Fije el brazalete alrededor del brazo, seleccionando adecuadamente el manguito a utilizar

(niño, adulto, obesos o pacientes extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm por encima de la articulación del codo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del brazo. O coloque el brazalete del tamaño que corresponda alrededor del muslo, sin ropa, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodilla.

3. Localice el pulso braquial o poplíteo mediante la palpación del mismo y coloque el estetoscopio a nivel de la región de la flexura del codo o de la región poplítea respectivamente.

4. Estime la presión sistólica por palpación, palpe la arteria radial o braquial con la yema de los dedos de su mano no dominante. Tome la perilla con su mano dominante, cierre la válvula girándola en sentido de las agujas del reloj con los dedos índice y pulgar de la misma mano. Comprima varias veces la perilla para inflar el manguito. Insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibirse el pulso (presión supramáxima). Luego deje salir el aire gradualmente (2 a 4 mm Hg por segundo) hasta que las pulsaciones reaparecen, momento que señala la presión sistólica o máxima.11) Desinfle

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totalmente el manguito girando la válvula de la bomba en sentido contrario a las agujas del reloj.

5. Ausculte la presión arterial, busque primero la arteria braquial por palpación y coloque el diafragma o la campana del estetoscopio en este sitio. Espere 30 segundos para reinsuflar, entonces, cierre de nuevo la válvula en la bomba de aire girándola en el sentido de las agujas del reloj con el pulgar y el índice de su mano dominante e infle el manguito nuevamente, hasta que la lectura del manómetro esté 20 - 30 mm Hg por encima del valor sistólico estimado, obtenido por palpación.3, 19

6. Lentamente desinfle el manguito mientras ausculta la arteria braquial. El desinflado rápido generalmente provoca lecturas erróneas. Según el manguito se desinfla identifique los ruidos de la Escala de Korotkoff: primera fase, ruidos poco intensos, claros y rítmicos llamados “sordos”, el primero corresponde a la PRESIÓN SISTÓLICA. Siguen ruidos “soplantes”, en ocasiones poco audibles que pertenecen a la segunda fase, en ocasiones en esta fase, los ruidos desaparecerán y volverán a aparecer 10-15 mm Hg por debajo de la lectura de presión sistólica3. Luego los sonidos se hacen “retumbantes” con un aumento progresivo de la intensidad, esta es la tercera fase, hasta que disminuyen y dejan de ser audibles, reconociéndose en este momento la cuarta fase. La quinta fase está representada por el último ruido auscultable de la cuarta fase, y corresponde a la PRESIÓN DIASTÓLICA.2 Las dos lecturas de presión registradas son el primer ruido sistólico y el segundo diastólico, así 120/80 mm Hg.3 Algunos consideran la primera presión diastólica en el punto en que los ruidos se apagan (fase IV) y la segunda presión diastólica en el punto en que el sonido desaparece completamente (fase V), registrándolas por ejemplo 120/80/75 mm Hg.11 Lea el manómetro a nivel del ojo para evitar errores.

7. Termine de desinflar completamente el manguito y quítelo, a menos que se necesite una segunda medición. Repita el procedimiento en el miembro opuesto y note si existe alguna diferencia, usualmente la presión arterial es 5 - 10 mm Hg mayor en el brazo dominante, 3,

15 llamada anisosfigmia braquial.18

8. Registre los valores obtenidos en ambas mediciones e interprete los resultados.

Recomendaciones para una adecuada toma de presión arterial:

Con el esfigmomanómetro:

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Fuente: Manual Seidel de Exploración Física, Octava edición

Para la toma de este signo vital en particular mantener el equipo calibrado.

Con el paciente

La presión arterial se toma preferentemente en el brazo, son de segunda elección las arterias de extremidades inferiores ( por ejemplo, en pacientes con quemaduras extensas o ausencia de los brazos)

De preferencia, controle al paciente en condiciones basales: ambiente sereno, por lo menos en los 30 minutos previos a la medición, la persona no debe haber fumado o ingerido cafeína o alcohol y tener la vejiga evacuada.

La desigualdad relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal.

La presión arterial conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o más segundos.

La presión arterial que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. Las mediciones que se efectúen en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación.

Clasificación de la Presión Arterial en AdultosCategoría Sistólica / DiastólicaNormal < 120 / < 80 mm HgPrehipertensión 120 – 139 / 80 – 89 mm HgPresión Arterial AltaEstadio 1 140 – 159 / 90 - 99 Estadio 2 ≥ 160 / ≥ 100Fuente: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), National Institutes of Health, 2004, en Manual de Seidel.

En niños, se evalúa la presión arterial correspondiente a la edad, el sexo y la talla, distinguiéndose las siguientes categorías diagnósticas, para lo cual se consultan las tablas de percentiles de Presión arterial (mm Hg) para niños o niñas según edad y percentil de talla Task Force on High BP in children and adolescents.

• Presión arterial normal: Presión Arterial Sistólica y diastólica <P90.

• Presión arterial normal-alta: Presión Arterial Sistólica y/o Diastólica ≥P90 pero <P95 (en adolescentes también ≥120/80 mm Hg, aunque estos valores estén por debajo del P90).

• Hipertensión estadio 1: Presión Arterial Sistólica y/o Diastólica ≥P95 y <P99 + 5 mm Hg.

• Hipertensión estadio 2: Presión Arterial Sistólica y/o Diastólica >P99 + 5 mmHg.7

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