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FRACTURES

Mécanismes des fractures

- Traumatismes directs Fractures transversales, comminutives Contusions, lésions des parties molles

- Traumatismes indirects Torsions

o Fractures spiroïdes

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Quelles sont les signes d’examens à rechercher à l’arrivée aux urgences, sur une fracture déplacée de la jambe ?

- Rechercher les signes de choc- Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur locale- La motricité des orteils- Evaluer l’importance du déplacement- Etat de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type)

Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

- Limitation des mouvements- Arthrose- Algodystrophie- Arthrite en cas d’infection- Pseudarthrose rare (non consolidation)

Traitement orthopédique des fractures

- Les plâtres Les attelles simples Les plâtres circulaires Les plâtres avec réduction Les plâtres particuliers

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Quelles sont les complications possibles au niveau d’un plâtre circulaire pour fracture diaphysaire fermée d’un membre ?

- Syndrome des loges- Phlébite- Embolie graisseuse- Escarre cutanée- Déplacement secondaires

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Les lésions nerveuses

Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement :

- Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie)

- Il peut s’agir d’une lésion des fibres (neurotmésis) avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale

Complications vasculaires

Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement :

- Il peut s’agir d’une lésion simple par compression (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente.

- Il peut s’agir d’une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d’une exploration pour pouvoir y remédier d’urgence.

Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu’il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d’un syndrome des loges et CAT ?

- Douleur- Sensibilité distale anormale (hyper puis hypoesthésie)- Pouls distaux abolis- Tension des masses musculaires- Mobilité des orteils diminuée

CAT : prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute) aponévrotomie d’urgence.

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Fractures Membres Supérieurs

- Fracture de la clavicule Mécanisme indirecte :

o Chute sur la main ou le moignon de l’épauleo Plus rarement choc directs sur la claviculeo Siège le plus souvent au 1/3 externe (75%) ou plus distalement (20%) mais

beaucoup plus rarement en dedanso Très fréquent chez l’enfant

Ttt orthopédique :o Consolidation en 3 à 5 semaines anneaux en 8o Cals vicieux fréquents avec parfois persistance d’une saillie +/- inesthétique ou

d’un raccourcissemento En G pas de retentissement fonctionnel

Ttt chirurgical (plaque vissée)o Fracture très déplacéeso Pseudarthroseso Risques cutané et vasculaires

- Fracture de l’omoplate Mécanisme à haute énergie Fracture souvent comminutive Ttt G fonctionnel : immobiliser l’épaule avec une simple écharpe (au début) et mobiliser

doucement l’épaule, passivement puis activement pour récupérer une bonne fonction Douleur 3-4 semaines puis retour état antérieur avec kiné

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- Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus Fréquentes, sujet âgé (femme ++). Le traumatisme est en G minime (ostéoporose) Trauma violent chez le sujet jeune Mécanisme indirect ++ Diagnostic clinique :

o Douleur du col huméralo Parfois, déformationo Plus tard, une ecchymose diffusant vers le bras et le coudeo Complications possibles vasculaires, nerveuses

Diagnostic radiologique Ttt non déplacée : orthopédique Immobilisation coude au corps puis rééducation

Ttt fracture déplacé : chirurgicalo Réductiono Fixations : par broche, clou, plaque ou prothèse en fonction de la gravité et du

terraino Immobilisationo Rééducation

- Fracture de la diaphyse humérale Diagnostic clinique La déformation est parfois évidente, elle dépend de la hauteur du trait de fracture et de

sa situation par rapport aux insertions musculaires Complications : neurologique ++ nerf radial Ttt orthopédique : fracture peu déplacée, plâtre pendant :

o Maintient la réduction par le simple poids du plâtreo Efficace on position debout ou assiseo Couché, on peut installer une traction avec un poids appliqué dans l’axe de

l’humérus sur le plan du lit (1kg à 2kg)o Au bout de 30 jours attelle thermoformée ou résine et début de mobilisation

douce du coude et de l’épauleo Consolidation entre 6 et 9 semaines

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Ttt chirurgicalo Systématique pour certains, pour permettre la mobilisation précoceo Indiqué en cas de paralysie complète du nerf radialo Plaque et viso Fixateur externe utilisé en cas de fracture ouverte avec graves lésions des parties

molles

- Fracture de la tête radiale Diagnostic radiologique Ttt :

o Non déplacé, ttt orthopédique coude au corps ou attelle plâtréeo Déplacée, chirurgie : ostéosynthèse, si comminutive résection tête radiale ou

arthroplastie

- Fracture de l’olécrane Diagnostic radiologique Les fractures de la partie moyenne sont souvent déplacées Les fractures de la base sont peu déplacées, sauf si luxation en avant du radius et du

cubitus Si déplacement, ostéosynthèse :

o Haubanage ou cerclage métalliqueo Plaque pour les fractures comminutiveso Rééducation du coude débuté rapidement

- Fracture des diaphyses radiale et cubitales Fracture des 2 os de l’avant-bras La fracture de GALEAZZI associe une fracture du radius et une luxation radio-cubitale

inférieure La fracture de MONTEGGIA, associe une fracture du cubitus et une luxation de la tête

radiale Clinique : impotence, douleur, déformation Rechercher les complications immédiates : ouverture cutanée, troubles vasculaires et

nerveux Fracture déplacé de l’adulte :

o Ostéosynthèse 2 plaques vissées puis attelle plâtréeo Fixateur externe réservé aux cas très graves avec de gros dégâts des parties

molleso Consolidation en 2-3 mois, chez l’adulte

Complications : o Déplacement secondaireo Cal vicieux (rarement bien tolérés car diminuent l’amplitude de prosupination)o Pseudarthroseo Sepsis si chirurgieo Syndrome de Volkmann

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o Synostoses entre les 2 os de l’avant braso Raideur du coude ou du poignet

- Fractures du radius distal Les plus fréquentes des fractures Chute sur la main Très fréquentes chez la femme âgée, ostéoporotique ou chez le sujet jeune (sport, trafic,

travail) Le travail sera fonction du mécanisme

o Soit une hyperextension : fractures à déplacement dorsalo Soit une hyperflexion : fracture à déplacement palmaireo Soit une inclinaison radiale : fractures cunéennes externes

- Fractures du radius distal à déplacement postérieur Type Pouteau Colles Mécanisme compression + hyperextension Clinique : déformation en dos de fourchette mécanisme Ttt des fractures sans déplacement :

o Plâtre manchette ou BAB pendant 4 à 6 semaines Ttt des fractures très déplacées :

o Réduction puiso Immobilisation simple par plâtre (risque de déplacement)o Ou ostéosynthèse par broche (technique à Kapandji)o Puis attelle plâtrée

- Fractures du radius distal à déplacement antérieur Type fracture de Goyrand Smith Mécanisme : compression hyperflexion du poignet Clinique : déformation en ventre de fourchette Radiologie Ttt, si fracture déplacée ostéosynthèse par plaque plutôt que par broche

- Fracture du scaphoïde Il faut toujours y penser, sachant que parfois la fracture peut passer inaperçue à la radio

initiale La palpation de la tabatière anatomique, pression sur la colonne du pouce, la présence

d’une hémarthrose sont des signes précieux Dans le doute, on posera un AB scaph (prenant la base du pouce) et on contrôlera

cliniquement et radiologiquement à 1 semaine

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- Fracture des métacarpiens Fracture de la base de MI (Bennet, extra art Rolando…) Fracture de Bennet : réduction par traction abduction, lace d’une broche entre la base de

M I et le trapèze. Broche et plâtre AB pouce durant 4 semaines

- Fracture de phalanges Fracture la base de P1 et P2 Fracture de la diaphyse de P1 et P2 Fracture du condyle ou du col de P1 et P2 « plaque palmaire » et luxation IPP Entorse du pouce (les. Stener) Mallet finger Fracture P3 et lésion du lit de l’ongle

Fractures membres inférieurs

- Fractures du bassin Pelvic ring : Lateral compression

o Un patient chutant sur le côté ou recevant un choc latéral On distingue trois types de fractures :

o LC-I. Cadre obturateur + compression du sacrumo Fracture peu déplacéeo Le ttt est conservateur

LC-II. Cadre obturateur + fracture de l’aile iliaque postérieure LC-III combine LC-II d’un côté (rotation interne) et lésion en rotation externe de l’autre

côté (ouverture de la sacroiliaque)o Les deux cadres obturateurs sont fracturés, instableo Fixateur externe puis ostéosynthèse secondaire

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APC-I. Ouverture minime de la symphyse (<2cm).o La lésion des ligaments sacro-iliaques est minime

APC-II. Ouverture de ka symphyse >2cmo Rupture des ligaments sacro-épineux et sacro tubéreux

APC-III. Ouverture de la symphyse >5cmo Il y a rupture des ligaments sacro-iliaques postérieurs

Pelvic ring : Vertical shear fractureo Suite une chute sur un membre inférieur étendu ou à un choco Rupture de la symphyse (ou du cadre obturateur)o Une disjonction sacro-iliaque avec ascension d’un hémi-pelviso Des ligaments sacro-iliaques sont rompuso La lésion est très instable

On utilise volontiers la classification de Garden

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- Fracture du col de fémur Thérapie pour Garden I et II :

o Triple vissageo Post op : appui comme toléré par le patient, fournir 2 cannes béquilles

Pour les fractures Garden III et IV : prothèse bipolaire

- Fracture de la diaphyse du fémur Traumatisme à haute énergie

o Clinique : gonflement et déformation de la cuisseo Ttt classique. Enclouage centromédullaire antégradeo Post-op : mise en appui partiel (15kg) ou total selon le type de fracture et la

compliance du patiento Kinésithérapie précoce (48h) du genou et de la hanche

- Fracture du fémur distal Fracture condylienne

o Fracture en G du condyle externeo C’est une fracture articulaireo Thérapie :

- Fracture de la rotule (fracture transversal) Le ttt classique est le cerclage haubanage Post-OP : rééducation précoce, appui partiel autorisé, attelle cruromalléolaire

(Thermoformable amovible), genou en extension 6 semaines

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- Fracture plateau tibial Ces fractures sont difficiles à traité Poser une plaque externe en L ou en T. Poser 3 vis en aval de la fracture En post-op, pas d’appui deux à trois mois Kiné immédiate

- Fracture du genou Pour des fractures très comminutives avec arthrose associée la PTG peut être une

alternative :

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- Fracture diaphysaire du tibia

Description d’une fracture de jambe (diaphyse tibiale) doit comprendre les éléments suivants :

Fracture fermée ou fracture ouverte (Gustillo I, II, IIIa, IIIb ou IIIc) Absence ou présence de déficit nerveux ou vasculaire à l’admission Fracture du tiers moyen, proximal ou distal Fracture simple (spiroïdes ; oblique, transversale) Etat des tissus mous (abrasions, contusions, lacérations)

La grosse complication de la fracture de jambe est le syndrome de loges. Thérapie : enclouage centromédullaire Commencer la kiné genou-cheville dès que possible. Appui en fonction du type de fracture.

- Fracture du tibia

- Fracture de la cheville Fracture infrasyndesmotique (Weber A)

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Fracture transsyndesmotique (Weber B)

Fracture suprasyndesmotique (Weber C)

- Fracture des calcaneus Elles sont comminutives et compromettent l’articulation sous talienne Thérapie : chirurgical par une plaque spécifique au calcanéum En post-op : pas d’appui 2 à 3 mois

- Luxation de Lisfranc

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Les lésions de l’articulation tarso-métatarsienne (ou Lisfranc) sont

o L’œdème du pied doit toujours faire suspecter ce type de lésion.o La lésion est parfois subtile à diagnostiquer sur les RX. o C’est une lésion qui est souvent associée à un syndrome de loge du pied. Toujours

mesurer les pressions.o La clef est en général l’articulation entre le deuxième cunéiforme et le deuxième

métatarsien. o On distingue les luxations isolées, soit de la colonne (+ 1er meta) soit de la spatule (les

quatre autres rayons partent en latéral).o Elles peuvent aussi être spatulo-columnaires (tout part en latéral). o La luxation peut aussi être divergente.

Le traitement de choix est la réduction à ciel ouvert et fixation de chaque rayon par des broches ou des vis

o En post-op : surveillance serrée (loges, œdème, cicatrisation). o Botte plâtrée en décharge deux mois.

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