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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN X Escuela de Padres y Madres de Niños con Diabetes Fecha Ref (a rellenar por FADEX) Nombre y Apellidos DNI Dirección Localidad Código Postal Teléfono/s de contacto Correo electrónico Asociación a la que pertenece ¿Padece diabetes y/o intolerancias/alergias alimentarias? En su caso, nombre y edad de menores acompañantes (4 a 12 años de edad) , especificando si tienen o no diabetes y/o alguna intolerancia/alergia alimentaria. Si lo desea, puede escribir aquí la/s pregunta/s que desee realizar a nuestro ponente Pedro Suero (“Preguntas y respuestas alrededor de la diabetes”) o a cualquier otro de nuestros ponentes, indicando a quién va dirigida: En ………………………………..a …………de …………………..de 2016. Firma
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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓNX Escuela de Padres y Madres de Niños con Diabetes
Fecha Ref (a rellenar por FADEX)
Nombre y Apellidos DNI
Dirección
Localidad Código Postal
Teléfono/s de contacto Correo electrónico
Asociación a la que pertenece ¿Padece diabetes y/o intolerancias/alergias alimentarias?
En su caso, nombre y edad de menores acompañantes (4 a 12 años de edad) , especificando si tienen o no diabetes y/o alguna intolerancia/alergia alimentaria.
Si lo desea, puede escribir aquí la/s pregunta/s que desee realizar a nuestro ponente Pedro Suero (“Preguntas y respuestas alrededor de la diabetes”) o a cualquier otro de nuestros ponentes, indicando a quién va dirigida:
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