CONSIDERACIONES PARA LA REANUDACIÓN DE

CIRUGÍA ESTÉTICA, TRATAMIENTOS Y VISITAS EN LA PANDEMIA COVID-19

Declaración de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética

PROPORCIONADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DEL ISAPS COVID- 19

Dirk F. Richter, MD - Presidente de ISAPSKai Kaye, MD - Presidente, ISAPS COVID- 19 Task ForceJesús Benito-Ruiz, MD - Secretario Nacional de ISAPS, España

Revisado y aprobado por el Consejo de Administración del ISAPS, 06 de mayo de 2020

Queridos colegas,

En la mayoría de los países, las reglamentaciones que restringen la cirugía electiva se promulgaron durante la era COVID--19.

Con estas recomendaciones, nosotros, como sociedad internacional, tratamos de cumplir con las diferentes etapas y situaciones actuales en los diferentes países con respecto a COVID-19. Como sociedad científica, hemos llevado a cabo una extensa revisión de la literatura bajo la dirección del Dr. Kai Kaye, Presidente del Grupo de Trabajo de ISAPS sobre COVID-19, para asegurarnos de que nuestras recomendaciones están respaldadas por datos basados en la evidencia para ayudarle a encontrar el camino de vuelta a una nueva normalidad cuando la cirugía electiva sea posible de nuevo.

Cada día se dispone de nuevos conocimientos sobre la prevención y el tratamiento del virus y las medidas adoptadas hoy pueden necesitar ser revisadas mañana. Al interpretar estas directrices, les pedimos que consideren que se debe hacer una adaptación regional de las instalaciones y la legislación.

Las siguientes consideraciones se basan en la información disponible, las directrices oficiales y otros reglamentos. Las futuras actualizaciones y directrices oficiales y los reglamentos específicos del estado o la comunidad deben sustituir las recomendaciones que se enumeran a continuación.

Aunque la mayoría de las personas infectadas experimentan una enfermedad leve, actualmente existen informes anecdóticos sobre posibles resultados adversos incluso después de procedimientos quirúrgicos electivos relativamente menores.

Hasta que no se disponga de mejores datos, la incertidumbre afectará a la gestión durante la oleada de la pandemia. Tendrá implicaciones a largo plazo durante la "cola" de la pandemia, ya que COVID-19 puede estar presente en la población general hasta que la vacuna esté disponible universalmente y los sistemas adecuados para las pruebas de alta precisión y la disponibilidad permitan una protección adecuada tanto de los pacientes como de los proveedores de servicios de salud.

Nos centramos en responder a las preguntas: cuándo, qué y cómo, y le proporcionaremos un enfoque basado en la evidencia para la optimización del control de la infección y la gestión de recursos y del quirófano durante la pandemia COVID-19. [1] Esperamos que este documento le ayude a superar estos inusuales y difíciles momentos.

Atentamente,

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Dirk F. RichterPresidente de ISAPS

A. ¿CUÁNDO PODEMOS EMPEZAR DE NUEVO CON LA CIRUGÍA ELECTIVA?

Una vez que se hayan aflojado o levantado las restricciones de movimiento de los pacientes y se haya tomado la decisión de aplicar procedimientos electivos no urgentes, cada departamento de especialidades debería analizar a fondo su flujo de trabajo clínico y quirúrgico, su perfil de riesgo relacionado con el procedimiento/especialidad y adaptar sus protocolos de orientación clínica institucional para la evaluación de los pacientes y la selección de procedimientos para responder a los nuevos desafíos postpandémicos.

Fase aguda de la pandemia

En la fase aguda, la mayoría de los gobiernos han prohibido la cirugía electiva para proporcionar los recursos necesarios para el tratamiento de los pacientes con Covid-19.

Distinguimos tres fases agudas [2]:

FASE I AGUDA:

Entorno semi-urgente (fase de preparación): Pocos pacientes de COVID 19, los recursos del hospital no se han agotado, la institución todavía tiene capacidad de ventilación en la UCI, y la trayectoria de COVID 19 no está en fase de escalada rápida. Cirugía restringida a los pacientes con probabilidad de tener la supervivencia comprometida si no se realiza la cirugía en los próximos tres meses.

FASE AGUDA II:

Urgente: Muchos pacientes con COVID-19, capacidad limitada de la UCI y de los ventiladores, suministros limitados de la sala de operaciones (OR) o trayectoria de COVID-19 dentro del hospital en fase de rápida escalada. Cirugía restringida a los pacientes con probabilidad de tener la supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en los próximos días.

FASE AGUDA III:

Los recursos del hospital están todos dirigidos a los pacientes de COVID 19, no hay capacidad de ventilador o de UCI, los suministros del quirófano están agotados. Cirugía

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restringida a pacientes con probabilidad de tener la supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas.

Fase de recuperación de la pandemia

En la fase de recuperación de la pandemia, los casos de Covid-19 están disminuyendo y los recursos se están estabilizando. En esta fase, la cirugía electiva suele ser posible de nuevo.

LA FASE TEMPRANA DE RECUPERACIÓN:

Pasado el pico de COVID-19, con menos casos nuevos registrados cada día. Los recursos están empezando a estar disponibles, incluyendo camas de hospital y de la UCI, ventiladores, sangre, personal sano, equipo de protección personal (PPE) y pruebas críticas. Todavía se requiere un distanciamiento social para la contención general, pero se ha asegurado algún tipo de entorno libre de COVID-19 con pruebas y PPE adecuados.

RECUPERACIÓN DE LA FASE TARDÍA:

Ya ha pasado el pico de nuevos casos de COVID-19 por al menos 14 días. Los recursos están más fácilmente disponibles a niveles casi normales, incluyendo camas de hospital y de UCI, ventiladores, sangre, personal sano, PPE, y pruebas fácilmente disponibles para rastrear los casos y monitorear, según sea necesario, a los individuos que ingresan al ambiente del hospital. Se ha establecido un entorno sustancial y de alto funcionamiento libre de COVID-19.

La Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética opina que cuando la presión del sistema relacionado con COVID-19 sobre las instalaciones sanitarias, los trabajadores sanitarios y los recursos ha disminuido hasta niveles en los que los recursos sanitarios disponibles (camas de hospital, camas de UCI, materiales, EPI, etc.) vuelven a satisfacer la demanda con un margen positivo estable, los cirujanos plásticos pueden empezar a planificar y realizar procedimientos de cirugía electiva en hospitales, clínicas y centros de cirugía que han implementado protocolos posteriores a COVID-19. [1,3]

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LISTA DE CIRUGÍA ELECTROPULSORA - Tiempo

LAS REGULACIONES LOCALES

Revisa

o si las cirugías electivas son permitidas por su gobierno?

Pruebas de COVID-19

Comprueba con tu laboratorio

o si hay suficientes pruebas de ARN/PCR y de amplificación de ácido nucleico isotérmico disponibles en su comunidad y son pruebas de rutina permitidas/posibles para evaluar a los pacientes y al personal sin síntomas para cirugías electivas

HOSPITALES LOCALES

Compruebe con su hospital local si tienen suficiente

o ventiladores o Camas en la UCI o camas de cuidados agudoso recursos de drogas

para posiblemente ocuparse de los casos de complicaciones (por ejemplo, embolismo, infecciones)

LAS ESTADÍSTICAS LOCALES

Compruebe la prevalencia e incidencia de COVID-19 de su comunidad a diario:

o si el número local de nuevos casos de COVID-19 disminuye constantemente?o Si las cifras locales de nuevas muertes por COVID-19 y de pacientes de la UCI

disminuyen constantemente...

SUMINISTROS

Revisa

o si se dispone de suficientes PPE (calcular el equipo por paciente y personal por semana)o si se dispone de desinfectantes adecuadoso si se dispone de los suministros de anestesia apropiadoso la consistencia de su cadena de suministro

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Todos estos recursos deben ser monitoreados de cerca y reevaluados si la curva vuelve a subir.

La clasificación o evaluación de la primera fase en la que se encuentra actualmente, debe ser realizada por cada cirujano plástico por sí mismo después de un análisis cuidadoso de suentorno específico. Aquí hay fuertes diferencias regionales, por lo que es necesaria una autoevaluación.

Dado que la disponibilidad de recursos y la presión sobre el sistema de atención de la salud pueden variar considerablemente entre las regiones o incluso entre las diferentes estructuras de atención de la salud a nivel local, debido a que algunas zonas se ven más afectadas de lo que prevalecen las condiciones locales, y pueden reanudarse en la reimplantación por etapas de la cirugía electiva en todo un país o nación.

El Colegio Americano de Cirujanos recomienda utilizar las tasas de prevalencia e incidencia locales y considerar una disminución de las medidas de incidencia de COVID-19 durante al menos 14 días antes de hacer la transición para prestar servicios quirúrgicos a los pacientes que no presenten inmediatamente condiciones que pongan en peligro su vida o sus extremidades. [2,3]

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B. ¿QUÉ PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO SE PUEDE HACER DURANTE LA PANDEMIA?

La cirugía plástica estética electiva podría considerarse segura en la mayoría de los casos, debido a la baja morbi/mortalidad general de los pacientes, la corta duración de la cirugía y la complejidad quirúrgica de nivel I-II en la mayoría de los casos. [4,5]

El nivel de complejidad quirúrgica también puede ser importante en el contexto de los posibles pacientes con COVID-19+, ya que los limitados datos publicados hasta la fecha que sugieren una mayor morbimortalidad postoperatoria se basan principalmente en los pacientes que se sometieron a cirugías de nivel III. [6]

La complejidad y el tiempo quirúrgico de la mayoría de los procedimientos de cirugía plástica estética podría considerarse como nivel II. Sólo las combinaciones de diversos procedimientos y las grandes cirugías postbariátricas se considerarían de nivel III. (Cuadro III)

El objetivo del protocolo de selección y pruebas de pacientes es reducir al mínimo el riesgo de operar a un paciente COVID-19 positivo y excluir a los pacientes con comorbilidades que se asocian con un posible resultado postoperatorio y posanestésico negativo en caso de que se infecten en el período perioperatorio. [7,8,9]

Evaluación del riesgo

Los factores más comunes que predicen el riesgo de un resultado post anestésico negativo en caso de una infección perioperatoria por COVID-19 son [10,11,12]:

1. Edad de más de 65 años2. ASA 3 o superior3. NYHA III-IV4. Cirugías de emergencia5. Hipertensión arterial6. 6. Enfermedad vascular cerebral7. Enfermedad isquémica y valvular del corazón8. Arritmia cardíaca9. 9. Diabetes Mellitus10. Etapa final de la enfermedad renal11. EPOC/ Asma12. Obesidad

Sólo los pacientes de ASA1 y ASA2 con una clasificación funcional normal deben ser seleccionados para procedimientos electivos no urgentes. [9,13,14]

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Clasificación de la ASA Definición Ejemplos de adultos, incluyendo,

pero no limitado a:

ASA I Un paciente sano normal Sano, no fumador, sin o con un mínimo de consumo de alcohol.

ASA II Un paciente con una enfermedad sistémica leve

Sólo enfermedades leves sin limitaciones funcionales sustanciales. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): fumador actual, bebedor social de alcohol, embarazo, obesidad (30 < IMC < 40), DM/HTN bien controlado, enfermedad pulmonar leve

ASA III Un paciente con una enfermedad sistémica grave

Limitaciones funcionales sustantivas; Una o más enfermedades moderadas o graves. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): DM o HTN mal controlado, COPD, obesidad mórbida (IMC ≥40), hepatitis activa, dependencia o abuso del alcohol, marcapasos implantado, reducción moderada de la fracción de eyección, ESRD sometido a diálisis programada regularmente, PCA infantil prematuro < 60 semanas, historial (>3 meses) de MI, CVA, TIA, o CAD/stents.

ASA IV Un paciente con una enfermedad sistémica grave que es una constante amenaza para la vida

Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): reciente ( < 3 meses) MI, CVA, TIA, o CAD/stents, isquemia cardíaca en curso o disfunción grave de las válvulas, reducción grave de la fracción de eyección, sepsis, DIC, ARD o ESRD que no se someten a diálisis programada regularmente

ASA V Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación

Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): ruptura de un aneurisma abdominal o torácico, traumatismo masivo, hemorragia intracraneal con efecto de masa, intestino isquémico ante una patología cardíaca significativa o disfunción de múltiples órganos o sistemas.

ASA VI Un paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos se están

 

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extrayendo para su donación

Tiempo estimado del procedimiento

Hay muchas pruebas de que la morbilidad aumenta significativamente sólo después de 3,13 horas de funcionamiento, con un aumento progresivo de las probabilidades de 3,05 veces después de 4,52 horas y 4,71 veces después de 6,77 horas en pacientes sanos. Sin embargo, los estiramientos faciales tuvieron largos tiempos de procedimiento pero mostraron una baja tasa de complicaciones. Por lo tanto, el nivel de complejidad quirúrgica debe considerarse tan importante como el tiempo quirúrgico. [5]

LISTA DE CONTROL Selección de pacientes

o Edad < 65 añoso ASA 1-2o NYHA I-IIo Exclusión de:

o Hipertensión arterialo Enfermedad vascular cerebralo Enfermedad isquémica y valvular del corazóno Arritmia cardíacao Diabetes Mellituso Fase final de la enfermedad renalo EPOC/ Asmao Obesidad IMC>40

o Tiempo estimado del procedimiento < 3 horaso Procedimiento Complejidad Nivel I - IIo Riesgo de procedimiento bajoo El riesgo de cuidados a largo plazo es bajoo Necesidad de anestesia general baja

Sobre la base de los limitados datos disponibles en el momento de redactar la presente recomendación, la edad y la presencia de comorbilidades son factores primarios en el pronóstico de la enfermedad. En los pacientes operados con COVID-19 positivos, el mayor nivel de gravedad quirúrgica, la anestesia general y la mayor duración de la cirugía parecen correlacionarse con un agravamiento del resultado clínico. [6,15]

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C. ¿CÓMO PODEMOS REALIZAR CON SEGURIDAD LA CIRUGÍA ESTÉTICA ELECTIVA Y LOS PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS?

Consideraciones para el tratamiento perioperatorio y de la anestesia

1. Consulta preanestésica:

El objetivo principal es identificar y excluir a los pacientes infectados sintomáticos, los pacientes asintomáticos dentro del período de incubación / portadores asintomáticos y los pacientes con las comorbilidades antes mencionadas.La historia clínica preanestésica debe identificar el nivel de ASA, las comorbilidades, la clasificación funcional y el uso de la medicación. [13,16,17]

o El cuestionario de salud tiene que cubrir los signos de infección aguda como fiebre, tos seca, fatiga, dolor de garganta, anosmia, erupción cutánea u otros síntomas gastrointestinales como diarrea, anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal y/o hemorragia gastrointestinal. [7,8,16,18-22]

o El análisis de laboratorio preoperatorio estándar debe incluir un recuento sanguíneo completo para identificar las alteraciones relacionadas con la COVID-19, como la leucocitopenia y la linfopenia, así como pruebas de coagulación, la función renal-hepática y los niveles de CRP, así como los niveles de azúcar en la sangre para excluir la diabetes. [16,18-22,23-26]

o La radiografía de tórax estándar tiene una fuerza predictiva probada y puede considerarse que está incluida para todos los pacientes sometidos a anestesia de intubación [17,27]. Obligatorio en algunos países europeos. Debe ser indicada por el anestesiólogo.

o La tomografía computarizada de tórax en dosis bajas tiene un valor predictivo aún mayor para una infección activa por COVID-19 y puede considerarse que se realiza en los casos en que no se dispone de otros métodos de prueba de COVID-19 o no son concluyentes. [18,19,27]. Obligatorio en algunos países europeos. Debe ser indicado por el anestesiólogo. Alta sensibilidad (97%)

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Las imágenes clínicas deben ser analizadas para determinar los patrones de infiltración pulmonar periférica, uni/bilateral asociados a COVID-19 que se manifiestan de manera consistente durante las fases iniciales de la enfermedad. [28,29].

2. Recomendaciones sobre las pruebas para los pacientes de cirugía electiva

En el caso de los procedimientos electivos no urgentes, especialmente en el caso de los procedimientos estéticos sin una indicación curativa, los cirujanos tienen que ser conscientes de que incluso con un sólido protocolo de pruebas de rutina en vigor para todos los pacientes electivos, sigue habiendo una ventana de incertidumbre debido a la sensibilidad de las pruebas y los tiempos de incubación. [30,31,32]

Dado que todos los pacientes pueden ser portadores potenciales del virus, ISAPS recomienda que todos los pacientes que decidan someterse a una cirugía se sometan a pruebas antes de planear la cirugía para aumentar la probabilidad de que sólo los pacientes sin infección por Covid-19 se sometan a la cirugía [1,16].Durante la consulta inicial, se estratifica a los pacientes según su perfil de riesgo y se identifica el nivel de operación previsto. Se les informará de que será necesario realizar pruebas preoperatorias de Covid-19 para poder proceder a la planificación quirúrgica.

Las pruebas de PCR preoperatoria son actualmente el patrón oro y son recomendadas por muchas sociedades nacionales. Las pruebas de PCR preoperatorias deben realizarse lo más cerca posible de la fecha de la cirugía, pero a tiempo para obtener resultados. Después de la prueba, se debe pedir a los pacientes que se auto-aíslen en sus casas antes de la cirugía, con precauciones especiales para evitar una posible infección por parte de familiares o amigos.

Esta recomendación debe ser vista y evaluada individualmente en cada comunidad, ya que a menudo las pruebas no están disponibles o no lo están suficientemente. De ser necesario, se deben considerar otros instrumentos de diagnóstico, como las técnicas de diagnóstico por imágenes.

Las limitaciones de sensibilidad y especificidad de las pruebas actualmente disponibles y la influencia del período de incubación en el poder de predicción de las pruebas preoperatorias dependen de muchos factores.El riesgo de operar a un paciente pre-sintomático con COVID-19 es = (tasa de prevalencia local) x (tasa de pruebas de falso negativo).

Obsérvese que esta información se basa en la información disponible en el momento de redactar el presente documento. A medida que las pruebas mejoran y evolucionan, las recomendaciones para las pruebas pueden cambiar.

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3. Recomendaciones sobre la ropa (PPE)

La transmisión aérea puede ocurrir cuando partículas respiratorias más pequeñas (generalmente <5 μm) circulan en el aire durante períodos prolongados. Las partículas virales pueden ser absorbidas por la mucosa respiratoria y potencialmente a través de la conjuntiva. Las partículas menores de 10 μm tienen más probabilidades de penetrar profundamente en el pulmón y causar una infección. Los datos existentes sobre el SARS-CoV-2 en relación con la transmisión aérea disponibles hasta la fecha sugieren que el distanciamiento social se considera salvo siempre y cuando se pueda mantener una distancia mínima de 1,5 - 2m [33,34].

Sin embargo, ciertos exámenes y procedimientos - particularmente aquellos asociados con el tratamiento o examen de la cara y el cuello - son susceptibles de crear aerosoles por aceleración del aire a través de una superficie fluida. Estos aerosoles que contienen virus pueden permanecer en el aire durante un tiempo prolongado y, por lo tanto, conllevan un riesgo de transmisión independiente de la distancia de seguridad física.

El que las microgotas tengan un potencial infeccioso real depende de la carga viral efectiva y de otros factores, y los datos disponibles sobre el SARS-CoV-2 en ese sentido aún no son concluyentes [35-38].

La ISAPS recomienda el uso de EPP durante los procedimientos en los que es imposible mantener el distanciamiento social y de EPP, incluidas las máscaras FFP2 o FFP3, si el trabajador sanitario necesita trabajar cerca de la cara o la boca (por ejemplo, tratamientos con relleno o con toxina botulínica) [39].

El uso de máscaras es esencial para proteger a la población en general y a los PCS. La eficiencia del filtro depende del material y el sellado en clasificado por el nivel de FFP. El FFP1 tiene una capacidad de limpieza del 80%, el FFP2 hasta el 94%, y el FFP3 hasta el 99%, incluyendo las microgotas (> 5 micras) y las transportadas por el aire. Las máscaras quirúrgicas retienen sólo macrogotas y tienen menos de un 80% de eficacia de filtración [40,41].

El uso recomendado del EPP clasificado por actividad clínica y el posible uso reiterado máximo recomendado se muestran en la Figura V. [ 1 ]

Obsérvese que esta información se basa en la información disponible en el momento de redactar el presente documento. A medida que las pruebas mejoran y evolucionan, las recomendaciones para las pruebas pueden cambiar.

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4. Anestesia

o Anestesia regional/tumescente con o sin sedación

La anestesia regional/tumoral con o sin sedación consciente debe considerarse la primera y más importante opción para la cirugía electiva durante la curva post COVID-19, ya que evita la invasión del tracto traqueobronquial y protege al paciente asintomático de las complicaciones pulmonares.Esta modalidad de anestesia debe realizarse siempre que la complejidad de la cirugía y la ubicación anatómica lo permitan, y puede incluir las siguientes categorías: Anestesia neuraxial, bloqueo de nervios periféricos guiado por ultrasonido y anestesia tumescente. El equipo utilizado para la visualización, como las sondas de ultrasonido, debe ser protegido/aislado y desinfectado eficientemente después de su uso siguiendo las directrices de descontaminación de COVID-19 que se examinan en este artículo. [14,19,42-44]

o Anestesia general

En caso de anestesia general, se recomienda la intubación de secuencia rápida (RSI) con atropina/glicopirrolato para reducir la secreción. [9,14,16,20-24,45-50]

En el caso de los pacientes positivos para el COVID-19, el uso de máscaras laríngeas o dispositivos supraglóticos es controvertido, ya que podrían causar la aerosolización de partículas infecciosas y, por lo tanto, deben reservarse estrictamente en caso de dificultades en la intubación o la ventilación. [48,51]

La protección del personal sanitario debe mantenerse mediante el uso de guantes dobles, máscaras faciales, gafas protectoras, durante la extubación/intubación la presencia del personal debe mantenerse al mínimo necesario.

Se hace evidente que una combinación de estrategias efectivas de prueba de pacientes, trabajo inteligenteLa planificación y el manejo cuidadoso de los recursos ayudará a prepararse para tiempos inciertos una vez que la primera ola de pacientes de COVID-19 haya disminuido.

Con la aplicación de esas estrategias, podríamos optimizar la capacidad de tratamiento, limitar la exposición de los trabajadores sanitarios, limitar el uso innecesario de los equipos de protección individual y garantizar la seguridad de los pacientes, evitando al mismo tiempo el sobreesfuerzo del personal. Aunque nuestros sistemas de salud seguirán enfrentando importantes dificultades durante algún tiempo, una preparación minuciosa, atenta y oportuna para las secuelas de la primera ola de la pandemia COVID-19 nos ayudará tanto a superar estos desafíos como a aprender de manera sostenible para el futuro.

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Notificación y descargo de responsabilidad. La información médica cambia constantemente. Esta Recomendación establece las recomendaciones actuales de la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica y Estética, se proporciona sólo con fines informativos y no establece un nuevo estándar de atención. 04 de mayo de 2020

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