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FICHA SOLICITUD DE BENEFICIOS ANTE EMERGENCIA COVID19 I. Identificación Tu Nombre: Comuna en la que vives Región Nº de Carné: Email: Banco: Tipo de cuenta: Número de cuenta: II. Familia en el hogar ¿Cuántas personas componen tu familia? ¿Quiénes son?, ¿Cuál es el vínculo? III. Beneficio al que estás optando y/u optarías: Tipo de Beneficio Beneficio Marca X 1 Inmediato Taller Recreativo Familiar 2 Inmediato Apoyo Hogar 3 Circunstancial Contagio de socio o socia 4 Circunstancial Contagio de integrante de su hogar 5 Circunstancial Fallecimiento de socio o socia 6 Circunstancial Fallecimiento de integrante del hogar 7. ¿Por qué estás optando a este beneficio? IV. Persona responsable Beneficios Circunstanciales Indícanos qué persona puede acceder a beneficios circunstanciales. En este caso solo se transferirá a esta persona, independiente de su edad. Al registrarla será la única responsable y beneficiaria. Debe contar con datos bancarios para hacer el aporte.
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FICHA SOLICITUD DE BENEFICIOS ANTE EMERGENCIA COVID19
I. IdentificaciónTu Nombre: Comuna en la que vivesRegiónNº de Carné:Email:Banco:Tipo de cuenta:Número de cuenta:
II. Familia en el hogar¿Cuántas personas componen tu familia?¿Quiénes son?, ¿Cuál es el vínculo?
III. Beneficio al que estás optando y/u optarías:Tipo de Beneficio Beneficio Marca X
1 Inmediato Taller Recreativo Familiar2 Inmediato Apoyo Hogar3 Circunstancial Contagio de socio o socia4 Circunstancial Contagio de integrante de su hogar5 Circunstancial Fallecimiento de socio o socia6 Circunstancial Fallecimiento de integrante del hogar
7. ¿Por qué estás optando a este beneficio?
IV. Persona responsable Beneficios CircunstancialesIndícanos qué persona puede acceder a beneficios circunstanciales. En este caso solo se transferirá a esta persona, independiente de su edad. Al registrarla será la única responsable y beneficiaria. Debe contar con datos bancarios para hacer el aporte.
Nombre completo: Vínculo contigo: Nº de Carné: Email: Banco: Tipo de cuenta: Número de cuenta:
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