Volumen XIV Triple eficacia ISSN: 1577-8843 1,2 www ...

EditorialNo se puede hablar de amor sin mentir 3Lola Morón

Artículos de revisiónNeurovirtualidad, neuroplasticidad y neurorrehabilitación 5Moisés León Ruiz, María Teresa Pérez Nieves y Siricio Arce Arce

Fibromialgia: actualización diagnóstica y terapéutica 12José María Gómez Argüelles

Epilepsia y depresión 17Juan José Poza

NeurohumanidadesInteligencia artificial versus inteligencia natural: apuntes para una gnoseología de fundamentación antropológica 24Martín Vargas Aragón

KranionVolumen XIV

Número 1, 2019

ISSN: 1577-8843

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Colaboradores de este número

Siricio Arce ArceJosé María Gómez Argüelles

Moisés León RuizLola Morón

María Teresa Pérez Nieves Juan José Poza

Martín Vargas Aragón

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica

Triple eficacia en depresión mayor1,2

Fabricado en la Unión Europea

En pacientes con depresión y con Enfermedad de Parkinson; Zinosal® mostró eficacia antidepresiva, mejoró la ansiedad y la sintomatología somatomorfa3,4 (A,B)

En pacientes epilépticos con depresión, Zinosal® se ha sugerido como agente de de elección para el tratamiento de la depresión3,5 (C)

En pacientes con depresión y con Enfermedad de Alzheimer; Zinosal® podría ser una alternativa interesante a los antidepresivos tradicionales3,6,7 (D)

Zinosal® disminuye la gravedad y la frecuencia de cefalea con depresión comórbida3,8

Zinosal® tiene una eficacia antidepresiva superior a la del placebo y comparable a la de los ADT e ISRS, pero con un perfil de seguridad y tolerabilidad diferencial3

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*En el grupo de personas menores de 65 años

Bibliografía: 1. Non interventional study (NIS) with levetiracetam in epilepsia showns: minitablets encourage patients compliance. PharmaFokus 2012; 8:39. 2. Laux G et al. Levetiracetam minitablets shown epilepsy patients compliance. Psychopharmakotherapie 2013; 19:260-4. 3. Ries S et al. Levetiracetam minitablets improve compliance in patients with epilepsy Psychopharmakotherapie.2012;19(6):260-4. 4. Serrano-Castro PJ et al. Adhesión al tratamiento con levetiracetam: estudio observacional retrospectivo no intervencionista. Revista de Neurología. 2016;62(11):481-486. 5. Listado de precios de referencia: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/PreciosMasBajos/PDF/Listado_25_junio_2018.pdf [Fecha de acceso Diciembre 2018].6. Según Ley 29/2006, artículo 85 punto 1, actualizado según RDL 9/2011, punto 2: en ambos casos, el farmacéutico dispensará la presentación del medicamento o producto sanitario que tenga menor precio, de acuerdo con las agrupaciones homogéneas que determine la DGFPS del MSPSI.

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EDITORIAL

No se puede hablar de amor sin mentir

KranionKranion. 2019;14:3-4

Somos seres pragmáticos, solidarios, humildes y egoístas. Somos eso, y arrogantes cuando hablamos, especulamos e imaginamos la inteligencia artificial (IA).

Hemos bautizado como IA a una serie de algoritmos computacionales que «aprenden» y «razonan ló-gicamente», y aún no hemos sido capaces de definir y medir en puridad qué es la inteligencia, la natural, la nuestra y la de algunos otros compañeros de viaje supuestamente considerados inferiores.

Lo primero que llama la atención es que la tecnología quisiera desarrollarse imitando el culmen del de-sarrollo humano, pero sin contar con las humanidades. ¿Qué sentido tiene la humanidad sin las humanidades?

La inteligencia es un constructo, no una fórmula. Su definición se encuentra en constante revisión y los científicos no han conseguido llegar a un acuerdo en siglos. ¿Cómo se diseña y elabora correctamente un sistema de producción «artificial» a partir de un constructo que carece de definición?

La IA es aprendizaje y razonamiento lógico. Ya es mucho, pero al mismo tiempo no es mucho. Redes neuronales que aprenden y se entrenan, y lo hacen en conjunto y unas de otras, generando una cantidad de información que, hoy por hoy, no tenemos capacidad de procesar en tiempo real. ¿Qué nos estamos perdiendo? ¿Qué puede descubrir la IA de algo que nosotros no sabemos siquiera que no sabemos?

Replicando a la inteligencia natural en una computadora, se multiplican exponencialmente algunas capa-cidades del hombre: memoria, velocidad de cálculo..., pero también sus errores. Malo es pensar en los errores de la mente, pero imaginarlos multiplicados de manera exponencial asusta. Y peor aún es pensar en errores que ni siquiera sé que tenemos y nos invaden abruptamente, ya procesados, convertidos en big misdata.

Se pueden construir aparatos que mejoren (o reparen, o sustituyan) las funciones cognitivas de las personas: calculadoras, almacenes de memoria, dispositivos auditivos, visuales o, como en el caso del primer cíborg reconocido por un Estado –el británico– y artista plástico para más señas, un sensor conectado a su cerebro que traduce al lenguaje musical la percepción de los colores, ya que nació con acromatopsia, permitiéndole así seguir detectando, a su manera, la enorme gama cromática que tiñe su sonora vida.

Se construyen a diario máquinas capaces de realizar en un minuto un plan de acción mucho más conciso que el que cualquier ser humano pudiera realizar en años, y que hasta supere las capacidades ejecutivas de aquel que lo diseñó, pero no por eso será inteligente.

La inteligencia abarca mucho más que las habilidades cognitivas. ¿Dónde quedan los sentidos? Ahora, en plena revisión acerca de si son los cinco que nos enseñaron en el colegio o muchos más que hemos empezado a imaginar e investigar, ¿podemos diseñar sensores de sentidos que no sabemos que tenemos?

¿Y dónde queda la genialidad? ¿Cómo traducir la intuición, la imaginación, la ambición por el conocimien-to o hasta las obsesiones a algoritmos matemáticos? En una ciencia materialista no tienen cabida conceptos como la intuición o el presentimiento, y, sin embargo, cuando pensamos en grandes genios, nos asaltan estas características de su inteligencia. Albert Einstein, sin entrar en si ha sido el científico más grande que ha dado la humanidad, no era el mejor físico ni el mejor matemático. Tenía que pedir ayuda para hacer los cálculos de algunos de los experimentos –muchos visuales– que en sus paseos y en sus conversaciones con amigos –ni siquiera colegas– imaginaba. Más de cien años después, sus resultados siguen siendo corrobo-rados por la comunidad científica con ayuda de espléndidas computadoras que incluso funcionan con IA, operando al ciento por ciento de sus posibilidades para concluir que lo que intuyó es cierto. La teoría se cumple, ahora sí; lo sabemos gracias a sofisticados algoritmos y a los últimos avances tecnológicos.

Podemos ir más allá: del análisis y la obtención de datos a habilidades consideradas pura y estrictamen-te humanas, como la toma de decisiones. En todo acto humano y, por tanto, ante cualquier decisión, no

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Editorial

solo influye la cognición. El contexto puede ser determinante. Ambiente, entorno, sentimientos, sensaciones, recuerdos esperados o inesperados, conscientes o inconscientes...

Si quisiéramos que una máquina tomara una decisión por nosotros, necesitaríamos proveerla de senso-res de todo estímulo posible, interno y externo. Que captase la mirada de nuestro interlocutor y al tiempo una mueca, un gesto o un olor. Una ventana que se abre de golpe o un petardo detonado por unos niños jugando en la puerta que nos evoca un momento de nuestra infancia que, para bien o para mal, nos hace cambiar de opinión, a veces en el último instante. A veces, sin saber muy bien por qué.

Si pretendemos crear un algoritmo matemático capaz de prever todas las variables posibles que pueden influir (o determinar) una decisión, antes tendremos que hallar la manera de poner límites al infinito.

Tal vez alguien considere más inteligentes aquellas decisiones que no están mediatizadas por estímulos distractores, pero si la realidad fuera tan sencilla, el ser humano no sería tan complejo; o dejaría de ser humano. Y entraríamos de lleno en un mundo utópico o, por desgracia y casi a buen seguro (una IA no dudaría como yo acabo de hacer), distópico.

Un mundo de cíborgs, de humanos ya no reparados o restaurados –por definición, también son cíborgs quienes llevan marcapasos o implantes cloqueares–, sino ¿mejorados? Esto no es baladí. Reparar, recuperar o mejorar. ¿Qué podemos conseguir con la IA aplicada exclusivamente a la fisiología del ser humano? Una vez hemos acabado con la selección natural, el siguiente paso evolutivo serán los e-sapiens, los sapiens «posthumanos» o, tal vez, «tecnohumanos», quizá autodiseñados.

La IA se está desarrollando gracias a una cantidad ingente de datos (big data) que solo algoritmos ba-sados en machine learning y deep learning parecen poder procesar. El sapiens sapiens, con los máximos conocimientos matemáticos posibles, necesitaría cien vidas para hacerlo y, a buen seguro, algún error en todo el proceso daría al traste con el resultado.

No hay que ponerse dramáticos ni llevar el debate al extremo pensando en un algoritmo decidiendo sobre la vida de un paciente en una mesa de operaciones. Quedémonos con un simple algoritmo financie-ro –y no es ciencia ficción– que puede conceder un crédito a un hombre blanco, sin carné de conducir –y, por tanto, sin multas de tráfico–, que vive en el desierto, para comprarse una moto de agua, y negárselo a un investigador, con carné de conducir –y puede que alguna multa por mal aparcamiento–, hijo de padres inmigrantes, que precisa el dinero para finalizar el desarrollo de una teoría sobre la ética aplicada a la IA o sobre por qué llamamos inteligencia a algo que ni siquiera sabemos definir.

Somos arrogantes al llamar IA a algo que hemos creado nosotros. Sin intuición, sin comprensión, sin la posibilidad de ponderar de forma automática toda la información recibida y el contexto, no podemos hablar de inteligencia.

Nuestra capacidad para asumir tantos datos es muy limitada. Eso no es información. No existe la so-ciedad de la información, existe la sociedad del gran ancho de banda.

En un mundo hiperestimulado, buscamos la acción antes que la reflexión. Información absurda, llama-tiva, susceptible de ser rebatida. Buscamos el conflicto en la información. Esto, unido al descrédito de la prensa y a la proliferación de las noticias falsas, hace que la información esté perdiendo su valor.

Tenemos datos, amplios, globales, pero solo datos. Sabemos muchas cosas que pasan en el mundo en tiempo real, pero no estamos informados de lo que sucede en el mundo. Con esta visión globalizada de la existencia corremos el riesgo de frivolizar lo singular; de ridiculizarlo o de ensalzarlo. Contrariamente a lo que podría parecer, la IA podría deformar y dificultar la aplicación de la medicina de la complejidad, la medici-na de las «cinco P» o más, la medicina personalizada.

Y, mientras nos entretenemos en construir inteligencias para otros, nos olvidamos de la nuestra. ¿Qué será de nuestro cerebro? La habilidad para leer y escribir ya está cambiando, pero ¿cómo evolucionará? ¿Se destruirá también nuestra capacidad para hacerlo? Como afirma Nicholas Carr, «calmada, concentrada, sin distracciones. La mente lineal está siendo desplazada por una nueva clase de mente que quiere y necesita recibir y diseminar información en estallidos cortos, descoordinados, frecuentemente solapados». ¿Qué ha-bilidades obtendremos a cambio y en perjuicio de cuáles?

El bosque nos impide ver el árbol y a la vez escrutamos cada árbol. Saciamos nuestra hambre de in-formación y nos sentimos satisfechos en esa –falsa– sensación de conocimiento. Estamos demasiado ocu-pados, o simplemente distraídos, sin mirar a ese hombre al que queremos mejorar, al ser humano con sus ciencias, sus ciencias humanas. En el marco social y educativo que estamos construyendo, el riesgo de información sin formación es exponencial.

No se puede hablar de amor sin mentir. Nadie ha sido capaz porque es imposible traducir el sentimien-to amoroso al lenguaje, tan imposible como la conciencia.

Lola MorónUnidad de Neuropsiquiatría, Clínica Nozaleda y Lafora, Madrid

ARTÍCULOS DE REVISIÓNKranionKranion. 2019;14:5-11

Neurovirtualidad, neuroplasticidad y neurorrehabilitación

Moisés León Ruiz1, María Teresa Pérez Nieves2,3 y Siricio Arce Arce4,5

Dirección para correspondencia: Moisés León Ruiz Servicio de Neurología Clínica San Vicente Av. del Ventisquero de la Condesa, 46 28035 Madrid E-mail: [email protected]

¹Servicio de Neurología 2Departamento de Gerencia 3Servicio de Rehabilitación y Medicina Física 4Servicio de Psiquiatría 5Departamento de Dirección Médica Clínica San Vicente Madrid

ResumenLa neuroplasticidad (NP) es la base principal en la que se fundamenta la neurorrehabilitación (NR). A su vez, la neurovirtualidad (NV) se basa en la influencia de la realidad virtual (RV) sobre la NP. La terapia con RV promueve la creación de escenarios sensoriales paralelos al entorno real, dando lugar a una potenciación de la NP y provocando que el cerebro descodifique e interprete dichos escenarios a través de un proceso bidireccional. Cada vez más líneas de investigación actuales en el ámbito de la NR incluyen la RV en la metodología empleada, con el objetivo de po-tenciar a través de la NV los mecanismos neuroplásticos de recuperación, obteniéndose resultados positivos en di-versos trastornos neurológicos y psiquiátricos. Sin embargo, todavía no se conocen por completo los mecanismos exactos que pueden conducir a una mejoría significativa individualizada. Por ello son necesarios más estudios que diluciden el perfil de paciente respondedor, así como la creación de diferentes subtipos de RV para poder maximizar los resultados obtenidos según las características del paciente.

Palabras clave: Neuroplasticidad. Neurorrehabilitación. Neurovirtualidad. Realidad virtual. Retroalimentación. Videojuego.

AbstractNeuroplasticity (NP) is the main basis on which neurorehabilitation (NR) is based. At the same time, neurovirtuality (NV) is based on the influence of virtual reality (VR) on NP. Therapy with VR promotes the creation of sensory sce-narios parallel to the real environment, resulting in an enhancement of NP, and conducting to brain decoding and interpretation of these scenarios through a two-way process. More and more current lines of research in the field of NR include VR in the methodology used, with the aim of enhancing through NV the neuroplastic mechanisms of re-covery, obtaining positive results in various neurological and psychiatric disorders. However, the exact mechanisms that can lead to significant individualized improvement are not yet fully known. Therefore, more studies are needed to elucidate respondent’s patient profile, as well as the creation of different RV subtypes to maximize the results obtained according to patient’s characteristics. (Kranion. 2019;14:5-11)

Corresponding author: Moisés León Ruiz, [email protected]

Key words: Neuroplasticity. Neurorehabilitation. Neurovirtuality. Virtual reality. Feedback. Video game.

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Artículos de revisión

INTRODUCCIÓN

¿Qué es la neurovirtualidad?

La neurovirtualidad (NV) se define como la modulación de los mecanismos de neuroplastici-dad (NP) a través de la realidad virtual (RV). A su vez, la aplicación de la RV como terapia, definida como terapia neurovirtual, incorpora dos concep-tos importantes: interacción e inmersión1. Dentro del continuum de la RV, la realidad aumentada es la etapa que sigue al entorno real (Fig. 1)2. La retroalimentación (feedback) permite a los pacien-tes evaluar el éxito de sus acciones y detectar posibles errores3.

Principios de la realidad virtual

La RV comprende dos componentes funda-mentales: el entorno del usuario y el entorno virtual (Fig. 2 A). En las aplicaciones de la RV, el inter-cambio de diferentes señales físicas entre el usua-rio y el entorno virtual se produce a través de dis-tintos canales, también llamados modalidades. Dichas modalidades pueden ser el sonido, la visión y/o el tacto. La comunicación con múltiples moda-lidades se denomina interacción multimodal. Sin em-bargo, los usuarios pueden padecer la enfermedad cibernética (cybersickness) compuesta por náuseas,

vómitos, mareo, fatiga visual, cefalea, desorientación temporoespacial, etc. Los síntomas pueden apare-cer durante la exposición a la RV y durar horas4-6.

REQUISITOS TÉCNICOS

Un usuario realiza acciones a través del sistema de RV de diversas formas (Fig. 2 B), que deben medirse mediante tecnologías de grabación y pro-cesamiento como la modalidad de entrada en el entorno virtual4,5. Dentro de las aferencias del sis-tema de RV podemos encontrar indicadores visua-les (dos ejemplos referenciales son las configuracio-nes tipo cueva y los visualizadores de montaje cefálico [VDMC] (Fig. 1)7,8; estos últimos transmiten una mayor sensación de presencia9), indicadores auditivos (auriculares y/o altavoces) e indicadores hápticos (la mayor parte integra el componente de retroalimentación de la fuerza táctil, proporcionando sensaciones cinestésicas y propioceptivas5,10,11).

FISIOTERAPIA APOYADA EN LA REALIDAD VIRTUAL

Rehabilitación del miembro inferior

En la Universidad de Rutgers, Burdea, et al., desarrollaron el sistema háptico soportado por RV

Figura 1. El continuum de la RV (adaptado de Riva, et al.2).

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M. León Ruiz, et al.: Neurovirtualidad, neuroplasticidad y neurorrehabilitación

llamado Rutgers Ankle como interfaz háptica que otorga fuerzas, en seis grados de libertad, al pie del paciente, mediante un juego de ejercicios de RV12.

Rehabilitación de la marcha

Mirelman, et al., fueron los primeros en demos-trar, usando el sistema Rutgers Ankle, que el entre-namiento durante un mes del miembro inferior, asistido por robot y aumentado con RV, en pacien-tes con hemiparesia crónica postictus, puede me-jorar la capacidad para deambular de forma más efectiva que el entrenamiento sólo con robot13.

A su vez, Baram y Miller estudiaron los efectos de la RV en la capacidad de deambular de pacien-tes con esclerosis múltiple (EM) y encontraron un promedio de mejoría a corto plazo con un aumento del 24% en la velocidad de deambulación14. Poste-riormente, Peruzzi, et al., reportaron un incremento en la velocidad de la marcha y la longitud de la

zancada en ocho pacientes con EM remitente-recu-rrente tras realizar la tarea dual (sortear obstáculos y memorizar la ruta)15. Yang, et al., compararon el entrenamiento en cinta rodante (CR) con y sin RV en pacientes con ictus, y encontraron una mejoría en la velocidad al caminar, el tiempo de duración en la comunidad y la capacidad de caminar autoin-formada en el grupo que usó RV16. Por último, en otro estudio con personas de 60-90 años y alto riesgo de caídas, Mirelman, et al., hallaron que el entrenamiento con CR y RV redujo de forma más significativa el número de caídas que el entrena-miento sólo con CR17. De Melo, et al., han encon-trado que el entrenamiento de la marcha con RV es tan efectivo como el entrenamiento en la CR en lo que respecta a las mejorías obtenidas en la distan-cia recorrida y las variables temporales de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP)18.

Por otro lado, el sistema Lokomat ® también pue-de servir como un indicador háptico de la interacción

Figura 2. A: intercambio de información en los sistemas de RV. B: interacción multimodal entre el entorno del usuario y el virtual (adaptado de Riener 5). EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma.

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de la fuerza entre el pie y un objeto virtual, produ-ciendo una percepción háptica cuasirrealista me-diante señales visuales y acústicas sincronizadas5.

Rehabilitación del miembro superior

Existen varios grupos que han demostrado que los ejercicios de realimentación aumentados pro-mueven la recuperación del miembro superior (MS) en pacientes que han sufrido un ictus, conduciendo a movimientos braquiales más fluidos5. El Rutgers Arm ha sido testado en un estudio piloto con un único paciente y ha obtenido una mejoría de siete puntos en la valoración del MS y de cuatro en el rango de movimiento del hombro19. Asimismo, el ARMin® IV, a través del sistema de entrenamiento de las actividades de la vida diaria (AVDs), se evaluó en siete sujetos sanos y tres pacientes postictus, y demostró ser útil y efectivo en ambos grupos20.

Otras aplicaciones de la realidad virtual

El entrenamiento mediante RV se utiliza con frecuencia en la NR de los trastornos neurológicos que afectan al equilibrio, especialmente tras un ic-tus, con resultados favorables21-25.

En el uso de la tecnología de RV subyace un gran potencial para el entrenamiento de la memoria de personas con deterioro cognitivo ligero26,27. En una revisión reciente, Díaz-Pérez y Flórez-Lozano promulgan que la RV es una opción terapéutica en la demencia en auge, pero no reemplaza al terapeu-ta28. También se ha constatado que la RV es una herramienta válida para evaluar la memoria y el aprendizaje en sujetos con lesión cerebral traumá-tica (LCT)29.

En otro orden de cosas, un equipo de investi-gadores de las universidades de Hadaza y Haifa (Israel) ha desarrollado un sistema de NR para le-sionados medulares enfocado hacia la mejoría del equilibrio, y han encontrado correlaciones modera-damente significativas entre el rendimiento dentro de un entorno virtual y la capacidad de equilibrio estático cuantificada mediante el Functional Reach Test. El estudio, sin embargo, no ofrece datos sobre la evolución de los pacientes, el número exacto de sesiones que recibieron ni la duración de estas30.

Cho, et al., encontraron que la RV inmersiva junto con el entrenamiento cognitivo puede mejorar la capacidad de atención de niños y adolescentes con problemas de conducta y ayudarles a concen-trarse en las tareas31. Gal, et al., hicieron un estudio para evaluar la efectividad de una intervención de tres semanas utilizando un entorno virtual de coo-peración con una interfaz llamada Story Table, re-creando la visita a un museo, para facilitar la cola-boración y la interacción social positiva de seis

niños, de 8-10 años, con trastornos del espectro autista (TEA); el resultado fue un aumento de los comportamientos sociales positivos y una disminu-ción de las conductas estereotipadas32.

Existe cierta evidencia que respalda la posible efectividad de la RV en el ámbito de las fobias, con una mayor robustez en la acrofobia y la aerofobia, pero se precisan más estudios al respecto33-37. Por su parte, Rizzo, et al., desarrollaron una terapia de exposición gradual mediante RV en veteranos de las guerras de Irak y Afganistán, y comunicaron que, de las 20 personas que completaron el tratamiento, 16 ya no cumplían los criterios de trastorno de es-trés postraumático38.

En último término, los videojuegos pueden ofre-cer prácticas de movimiento atractivas y de alta repetición que, empleadas en NR, pueden ser tan efectivas como los enfoques convencionales, ha-biéndose probado sobre todo en pacientes con ic-tus. Existen dos tipos de sistemas baratos y amplia-mente disponibles que pueden integrarse en los programas de NR: el sistema basado en un mando y el fundamentado en el seguimiento de una cáma-ra. Para que los sistemas se utilicen de manera más efectiva es necesario que los terapeutas, los pacien-tes o ambos evalúen los dos tipos de sistemas para determinar cuál se adapta mejor a sus necesidades y déficits (Tabla 1)39-46.

EVIDENCIA ACTUAL Y LIMITACIONES

Una revisión sistemática realizada por Hender-son, et al., ha revelado un nivel de evidencia 1b en la mejoría conseguida con el entrenamiento del mo-vimiento inmersivo con RV del MS en pacientes postictus respecto a no aplicar ninguna terapia y un nivel de evidencia 5 frente a las terapias convencio-nales47. Laver et al., publicaron otra revisión siste-mática de 72 ensayos clínicos, con 2.470 pacientes postictus, que evidenció que el uso de la RV y los videojuegos no es más beneficioso que los enfo-ques de tratamiento convencionales para mejorar la función del MS, pero puede haber un beneficio en la mejora de la función del MS y las AVDs cuando se aplican como complemento de las terapias con-vencionales. Se precisa más investigación para de-terminar si la RV es beneficiosa en términos de mejoría de la función del miembro inferior y la deambulación, así como la función cognitiva, inclu-yendo la heminegligencia visuoespacial48-52 y la dis-función sensorial53 en estos enfermos54. Además, no se ha determinado qué configuración de RV es la mejor para ser aplicada, ni en qué fase postictus, para obtener los mejores resultados posibles5,53-55. Dockx, et al., tras una revisión sistemática de ocho ensayos clínicos con 263 pacientes afectados de EP, encontraron pruebas de baja calidad con un

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Tabla 1. Comparación de los diferentes sistemas de videojuegos empleados en la NR

Criterios de comparación

Sistemas basados en controladores (p. ej., Sony® PlayStation® Move y Nintendo® WiiTM)

Sistemas de seguimiento de cámara/captura de movimiento (p. ej., Sony® PlayStation® EyeToy y Microsoft® KinectTM)

Descripción del sistema

– El juego se activa mediante un dispositivo portátil llamado controlador o mando que tiene un acelerómetro y un giroscopio incorporados para detectar la dirección y la magnitud de la aceleración del movimiento de la mano del jugador

– La reproducción del juego se inicia a través de una cámara de vídeo que usa un sensor de profundidad infrarrojo (ubicado a 1-4 m del jugador) para rastrear al jugador. Los jugadores controlan el juego al realizar gestos y/o movimientos corporales

– Un accesorio de la tabla de equilibrio incorpora sensores para detectar cambios de peso mientras el jugador está en sedestación o bipedestación

Ventajas – La reproducción del juego no se ve afectada por el equipo o las personas que estén cerca del jugador porque el movimiento se rastrea con un controlador manual

– Los patrones de movimiento específicos impulsan el juego, lo que desalienta a los jugadores a utilizar patrones de movimiento atípicos o compensatorios. Por ejemplo, el jugador no puede compensar la disminución de la flexión del hombro inclinándose hacia delante con el tronco

– Un terapeuta puede evaluar el equilibrio y el control postural agregando accesorios de la tabla de equilibrio

– Los movimientos simples y complejos pueden impulsar el juego; los juegos personalizados pueden enfocarse hacia secuencias motoras específicas

– Un terapeuta puede evaluar el agarre y las habilidades motoras finas porque los jugadores deben mantener el mando y los botones pulsados

– Una figura en la pantalla refleja los movimientos del jugador. Esto proporciona una retroalimentación visual sobre la calidad del movimiento

– No se requieren habilidades motoras finas ni agarre activo porque no hay botones para pulsar o un mando que sostener

Limitaciones – Dado que el sistema rastrea solamente el movimiento del mando, los patrones de movimiento previstos y compensatorios son indistinguibles. Por ejemplo, un jugador puede «lanzar» una bola de bolos girando el tronco en lugar de balancear el miembro superior

– Los modelos antiguos no detectan los movimientos de la mano, la muñeca y/o el antebrazo

– Los terapeutas no pueden ajustar la configuración del juego (velocidad/dificultad del juego)

– Las superficies brillantes o reflectantes, como los espejos, las ventanas o las sillas de ruedas, pueden interferir con la detección infrarroja de la ubicación o los movimientos del jugador

– Muchos juegos requieren que el jugador sostenga el mando y presione/suelte los botones pequeños

– El sistema puede confundir equipos u otras personas en el plano de visión de la cámara. Esto puede provocar que la figura de la pantalla no coincida con la postura o los movimientos del jugador

– Los terapeutas no pueden ajustar la configuración del juego (velocidad/dificultad del juego)

Candidatos apropiados

– Jugadores que puedan agarrar el mando y presionar/soltar sus botones

– Jugadores que tengan alguna habilidad para mover los miembros superiores lejos de su cuerpo

Alteraciones objetivo

– Velocidad, coordinación y precisión del movimiento del miembro superior

– Tiempo de movimiento, velocidad máxima y uso funcional del miembro superior

– Equilibrio en bipedestación – Rango de movimiento y alcance funcional

– Equilibrio y cambio de peso en sedestación y bipedestación

Adaptado de Anderson, et al.42.

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efecto positivo, derivado del ejercicio apoyado en la RV, a corto plazo, en la longitud del paso y el paso largo. La RV y la fisioterapia pueden tener efectos similares sobre la marcha, el equilibrio y la calidad de vida de estos pacientes56, hallazgos que se han replicado en la revisión sistemática reciente de Mo-rales-Gómez, et al.57. Massetti, et al., en una revi-sión sistemática sobre la RV en la EM que incluyó 10 artículos, sostienen que los programas de RV pueden ser un método efectivo en la NR de los pacientes con EM y déficits cognitivos y/o motores, pero se requieren más estudios en este sentido58. Por último, Aida, et al., han evidenciado una caren-cia de evidencias robustas que apoyen el uso ge-neralizado de la RV en la NR de los pacientes con LCT59. Por el momento, la tecnología de RV no se aplica de forma universal, en gran parte debido a cuestiones de accesibilidad tecnológica y/o índole económica5,60,61.

CONCLUSIONES

La terapia neurovirtual o terapia con RV se encuentra en la actualidad en una fase exponen-cial de investigación, desarrollo e implementación. Existe cada vez más evidencia que revela unos resultados optimizados derivados de su aplicación en trastornos de índole neurológica (ictus, EP, le-sión medular, EM, parálisis cerebral, deterioro cog-nitivo, etc.) y psiquiátrica (fobias, trastorno de es-trés postraumático, TEA, etc.). Al igual que ha ocurrido con la revolución tecnológica derivada del uso de los smartphones, algo similar se está ges-tando en el mundo de la NR gracias a la utilización de la RV, lo que acabará dando lugar a una dis-rupción y, por ende, a una nueva era. Pese a lo previamente comentado, todavía se requieren más estudios para esclarecer de forma más exacta su efectividad e impacto en la capacidad de recupe-ración e independencia funcional a largo plazo de los pacientes en el mundo real y de forma indivi-dualizada. Esto permitirá generalizar con un mayor nivel de evidencia la protocolización del uso de la RV como terapia complementaria en el ámbito asistencial de la NR.

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ResumenLa fibromialgia es una enfermedad emergente, de alta prevalencia, respecto a la que aún hoy existe controversia sobre su fisiopatología. Los últimos avances apuntan a una afectación funcional del sistema nervioso central (SNC) como causa fundamental, en la que el dolor es un síntoma necesario, pero ni mucho menos el único, ya que se acompaña casi siempre de otras alteraciones neurológicas, como la cefalea, la fatiga y los problemas de sueño o de memoria. Los nuevos criterios diagnósticos han querido reflejar esta afectación multisintomática para acercarse a la realidad del problema. Aunque de momento no se disponga de ningún tratamiento eficaz, los últimos avances en su conocimiento nos pueden acercar en el futuro a su posible solución.

Palabras clave: Fibromialgia. Dolor. Fatiga. Sueño. Cefalea.

AbstractFibromyalgia is an emerging disease, of high prevalence, on which even today there is controversy about its patho-physiology. The latest advances point to a functional affectation of the central nervous system as a fundamental cause, in which pain is a necessary symptom, but not the only one, since it is almost always accompanied by other neuro-logical alterations, such as headache, fatigue, and sleep or memory problems. The new diagnostic criteria have sought to reflect this multisymptomatic affectation, to approach the reality of the problem. Although for the moment no effec-tive treatment is available, the latest advances in its knowledge may bring us closer to its possible solution in the future. (Kranion. 2019;14:12-6)

Corresponding author: José María Gómez Argüelles, [email protected]

Key words: Fibromyalgia. Pain. Fatigue. Sleep. Headache.

Dirección para correspondencia: José María Gómez Argüelles E-mail: [email protected]

Unidad de Fibromialgia Servicio de Neurología Hospital Universitario Quirónsalud Madrid y Complejo Hospitalario Ruber Madrid

INTRODUCCIÓN

Pocas entidades en la medicina actual acarrean tanta controversia como la fibromialgia. Como si de un acto de fe se tratara, existen «agnósticos y cre-yentes» sobre su condición como una enfermedad de origen real. Los motivos son múltiples, pero re-sumidamente se podría argumentar que: no han existido unos claros criterios diagnósticos durante

largo tiempo; ocurre mayoritariamente en un solo grupo poblacional, las mujeres jóvenes; los síntomas son difusos e inespecíficos; no disponemos de nin-gún marcador paraclínico; no existe ningún trata-miento curativo o ni siquiera paliativo para aliviar los múltiples síntomas que refieren los pacientes. Todo ello ha llevado a la comunidad científica a dudar sobre el origen real del problema.

Fibromialgia: actualización diagnóstica y terapéutica

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Pero, a pesar del debate, se trata en una enfer-medad muy frecuente, con una prevalencia entre el 2 y el 8% de la población, según los criterios diag-nósticos utilizados1,2, y se considera un importante problema de salud hoy en día que, como se ha mencionado, afecta fundamentalmente a personas en edad laboral, que además cursa de forma cróni-ca y no tiene tratamiento específico. Los gastos derivados para la salud pública por estos pacientes son cuatro veces superiores al de otras patologías crónicas3, por lo que es necesario profundizar en su conocimiento, evitando actitudes nihilistas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIBROMIALGIA

Existe aún mucha discusión sobre el origen de la fibromialgia, pero los últimos estudios indican una conjunción de predisposición genética sobre la que actúan desencadenantes ambientales y, en último término, una neuromodulación de las diferentes se-ñales que llegan al SNC4.

Se interpreta hoy la fibromialgia como un síndro-me de sensibilización central5 en el que se engloban también otras entidades, como el síndrome de fati-ga crónica, la disfunción temporomandibular o la cefalea crónica. Todos estos cuadros tienen en co-mún al menos dos características: 1) una hiperex-citabilidad del SNC mediante diversos sistemas neu-roquímicos y diferentes neurotransmisores, y 2) una superposición entre ellos6. Así, por ejemplo, el 80% de los pacientes con fibromialgia refieren cefaleas de forma habitual7.

Los cuadros que presentan sensibilización cen-tral se caracterizan porque los pacientes experimen-tan hipersensibilidad a estímulos dolorosos (como la presión o el calor) y no dolorosos (como el tacto)8. Los pacientes con fibromialgia refieren habitualmen-te hipersensibilidad a múltiples estímulos en princi-pio inocuos, como la luz, los ruidos o los olores fuertes, común a otros cuadros que cursan con sensibilización central.

Otra característica importante es que no solo se afecta la esfera del dolor, sino que cursan todos ellos con fatiga, problemas de memoria, de sueño y trastornos anímicos. Probablemente se deba a que los neurotransmisores implicados en el control del dolor también lo estén en el control de la memoria, el sueño y el estado anímico9.

Los recientes avances de los mecanismos invo-lucrados han mostrado una evidente afectación del SNC, fundamentalmente en los múltiples estudios realizados de neuroimagen cerebral4,10. Actualmen-te se piensa que la fibromialgia ocurre por un des-equilibrio entre los sistemas facilitadores ascenden-tes e inhibitorios descendentes, a múltiples niveles del SNC, que controlan el dolor y el resto de sínto-mas asociados con la enfermedad11.

Se sospecha que existe un componente gené-tico asociado a la fibromialgia. Los miembros fami-liares de pacientes con fibromialgia tienen frecuen-temente antecedentes de dolor crónico. De hecho, los pacientes de primer grado tienen ocho veces más probabilidad de tener fibromialgia que cual-quier otra persona12. Los genes asociados con es-tados de dolor crónico se relacionan con neuro-transmisores y vías inflamatorias, pero se cree que la «sensibilidad al dolor» es poligénica13.

Factores ambientales externos probablemente inicien o empeoren dicha susceptibilidad adquiri-da. Estos estresores que habitualmente cursan con dolor agudo, si se mantienen días o incluso sema-nas, podrían desequilibrar el balance entre salud y enfermedad en una persona predispuesta. La fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica se ha asociado a ciertas infecciones (p. ej., virus de Epstein-Barr o enfermedad de Lyme) o traumatis-mos (p. ej., accidentes de tráfico). El estrés, sobre todo si es mantenido, también podría iniciar o agra-var el cuadro14, de ahí que erróneamente se pueda llegar a pensar que el origen es psicológico.

DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad multidimen-sional en la que el dolor es el síntoma más defini-torio, pero sin duda no el único. Como se ha co-mentado, los pacientes describen además de un dolor difuso y generalizado, una intensa astenia, con intolerancia al ejercicio, trastornos diversos del sue-ño, cefaleas, problemas neurocognitivos y anímicos, trastornos gastrointestinales y urinarios, piernas in-quietas, además de muchos otros síntomas15.

Es reseñable que hasta el año 2010 no ha ha-bido una propuesta de criterios diagnósticos para esta enfermedad, sino tan solo unos criterios de clasificación para uso en investigación, que nunca fueron creados para ser utilizados en la clínica1. Los criterios que se han utilizado hasta ese año se ba-saban únicamente en que el paciente describiera como era su dolor. Debía ser un dolor generalizado, que afectara a los cuatro cuadrantes corporales y, junto a ello, tener sensibilidad aumentada en 11 de 18 puntos llamados tender points (puntos sensi-bles). Hoy sabemos que muchos pacientes con fi-bromialgia no refieren dolor en estos cuatro cua-drantes, y otros tantos no tienen por qué tener al menos esos 11 puntos dolorosos.

Los criterios diagnósticos alternativos a los pre-vios se establecieron como propuesta en 201016, con algunas correcciones introducidas en los años 2011 y 20164,17. Estos criterios incluyen un auto-cuestionario de los síntomas, chequeo de la loca-lización del dolor en diferentes partes del cuerpo, junto a la gravedad de su fatiga, problemas de

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memoria, depresión y cefaleas (Fig. 1). Con ello se tienen en cuenta otros síntomas propios de esta enfermedad, además del dolor, y se da a entender que estos síntomas son de posible origen «central».

La eliminación de la necesidad de explorar los puntos sensibles ha conllevado importantes cam-bios en el diagnóstico: a) para muchos clínicos acarreaba la idea errónea de que el dolor era de origen periférico, limitado a las articulaciones, cuan-do hoy sabemos que es generalizado; b) los puntos sensibles son más frecuentes en pacientes nervio-sos o estresados; c) no todos los médicos sabían cómo explorar esos puntos y, además, existía gran variabilidad interexaminador en su aplicación, y d) como las mujeres son más sensibles a la presión, al eliminarlos, más pacientes varones cumplen los nuevos criterios de fibromialgia15. Incluso hay auto-res que observan en los estudios que aplican los nuevos criterios un ratio de mujeres:hombres de 2:1, cuando con los criterios anteriores era de 9:1,

asemejándose a otras enfermedades que cursan con dolor crónico18.

El diagnóstico no es complicado. Tampoco se necesitan complicadas pruebas complementarias. El examen físico debe incluir una exploración neu-rológica y reumatológica, pero exceptuando los pun-tos sensibles reseñados, es poco remarcable. En cuando a exámenes complementarios, salvo un análisis de sangre, otras pruebas complejas para el diagnóstico no se han visto de utilidad14,19. Solo si se sospecha una enfermedad sistémica estaría in-dicado otro tipo de estudios20.

La fibromialgia puede coexistir con otras enfer-medades que cursan con dolor, como la artritis reumatoide, el lupus o la esclerosis múltiple14. Con la antigua clasificación de 1990 no se permitía la coexistencia de ninguna otra enfermedad que justi-ficara el dolor, pero con los nuevos criterios se eli-mina el concepto de fibromialgia primaria y secun-daria15-17. Sí es cierto que la incidencia y prevalencia

Figura 1. Ejemplo de cuestionario diagnóstico de fibromialgia, según los criterios modificados en 201617. Para el diagnóstico de fibromialgia es necesario: 1) un WPI > 7 más un SSS > 5, o un WPI de 4-6 más un SSS > 9; 2) dolor generalizado (al menos 4 de 5 zonas corporales); 3) los síntomas deben estar presentes por lo menos durante 3 meses, y 4) el diagnóstico es válido junto con otras enfermedades (adaptado de Clauw, 201414).

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de fibromialgia parece ser más elevada en algunas enfermedades, como por ejemplo en la esclerosis múltiple21 y, de hecho, ambas patologías comparten semejanzas, como la alodinia, la naturaleza fluc-tuante de los síntomas, la fatiga o la presentación en población joven22.

Una vez se hayan excluido otras enfermedades con una adecuada exploración y las pruebas com-plementarias imprescindibles, llegamos al contro-vertido momento de diagnosticar al paciente. Algu-nos médicos opinan que «etiquetar» al paciente de fibromialgia puede ser más perjudicial que benefi-cioso para él. Eso explica que, por término medio, desde que se inician los síntomas hasta que se produce el diagnóstico pasen más de dos años, con visita a tres especialistas de media23. Sin em-bargo, en los estudios se ha observado lo contrario, establecer el diagnóstico es más beneficioso que negativo para los pacientes24. Se reduce la ansie-dad de saber qué le ocurre, se le puede dar una explicación global a la multitud de síntomas que padece y se aminora a su vez el desasosiego del médico que le trata al encontrar una explicación integral. De hecho, cuando los pacientes han sido diagnosticados, se reduce considerablemente la utilización de recursos sanitarios, con menos visitas médicas, pruebas y tratamientos innecesarios25.

Tampoco se cree necesario remitir a un médico especialista para confirmar el diagnóstico19. El mé-dico de atención primaria debe estar capacitado para poder diagnosticar esta enfermedad. Se deben evitar pruebas complementarias innecesarias una vez realizado el diagnóstico, salvo si aparecen nue-vos síntomas o signos en la exploración26. Solo si se sospecha una enfermedad sistémica, reumática o neurológica se recomienda valoración por el espe-cialista adecuado20.

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Por el momento no existe ningún tratamiento curativo de la fibromialgia. Es una enfermedad cró-nica que suele acompañar al paciente el resto de su vida y los casos que refieren mejoría habitual-mente se deben a que estos pacientes se habitúan a convivir con su sintomatología. Esto ha llevado a que se hayan probado multitud de terapias en torno a esta entidad, en general con poco éxito.

El tratamiento actual se divide en farmacológi-co y no farmacológico. Ningún tratamiento farma-cológico, a pesar del lógico interés de la industria farmacéutica por esta prevalente entidad, ha sido eficaz de forma consistente27. De hecho, las reco-mendaciones basadas en la evidencia con distin-tos fármacos han demostrado pequeños benefi-cios comparados con placebo, siendo importantes los abandonos debidos a efectos adversos28. La

Agencia Americana del Medicamento ha aprobado tres fármacos para el tratamiento de la fibromialgia: duloxetina, milnacipram y pregabalina. En cambio, la Agencia Europea del Medicamento rechazó la licencia de estos productos por los bajos beneficios comparados con sus efectos secundarios29.

Tradicionalmente se utiliza amitriptilina a dosis bajas para reducir el dolor y mejorar el patrón de sueño. En cambio, la evidencia científica que sus-tenta su uso es baja. Los estudios llevados a cabo son con pocos pacientes y de corta duración30. Además, los efectos secundarios y la ganancia de peso limitan su uso, y solo un pequeño grupo de pacientes se beneficia de este tratamiento a largo plazo31.

Un problema muy común en estos pacientes es la baja tolerabilidad a los fármacos. Por ello, cualquier tratamiento que se pruebe debe emplear-se a bajas dosis y con lento escalado. El principal objetivo del tratamiento farmacológico es intentar paliar los síntomas asociados a la enfermedad, como las cefaleas, los problemas del sueño o los trastornos anímicos concurrentes. Si no se obtiene beneficio, se recomienda retirar el fármaco con la misma pauta con que se inició30.

Siempre debe evitarse el uso de fármacos opioi-des por la baja respuesta terapéutica y el riesgo de incrementar la hiperalgesia32. La hiperalgesia indu-cida por opioides ocurre incluso al inicio del trata-miento y a dosis bajas19, pudiendo ser un factor poco reconocido que perpetúa o agrava los sínto-mas de la fibromialgia33. Tampoco hay evidencia científica de la eficacia del uso de paracetamol o antiinflamatorios en esta enfermedad, por lo que se recomienda evitarlos30.

Según las últimas guías, dentro del tratamiento no farmacológico se recomienda información, edu-cación y ejercicio físico, que debe ser progresivo y adaptado a las posibilidades de cada paciente34. Si el paciente sufre además dolor severo, problemas de sueño o neurocognitivos, pueden indicarse te-rapias psicológicas, fundamentalmente cognitivo-conductuales35. Las terapias alternativas, como acupuntura, quiropraxia u homeopatía no han de-mostrado eficacia36.

Algunas de las técnicas no farmacológicas que más interés están cobrando en los últimos años como tratamiento de la fibromialgia son las terapias no invasivas de estimulación cerebral37,38, funda-mentalmente la estimulación transcraneal por co-rriente directa y la estimulación magnética transcra-neal repetitiva. Ambas técnicas intentan modular la alteración funcional que ocurre en el SNC. Si real-mente lo que ocurre es un proceso de sensibiliza-ción central, actuar directamente sobre este sistema podría ser en el futuro próximo una interesante arma terapéutica.

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CONCLUSIONES

Nos encontramos sin duda ante una de las grandes paradojas de la medicina. Siendo una en-fermedad de alta prevalencia, seguramente de por vida, que afecta a población joven, con importantes costes sociosanitarios y una elevada carga emocio-nal para quien la sufre y le acompaña, a pesar de todo ello, disponemos de un escaso conocimiento de su origen, diagnóstico y por tanto de un trata-miento eficaz. Más que un «cajón de sastre», como se la denomina habitualmente, es un «gran agujero negro» donde existen tantas dudas que, incluso, algunos clínicos llegan a dudar de su existencia.

Sin embargo, vamos conociendo cómo los es-tudios recientes objetivan que la fibromialgia se pro-duce por un desequilibrio en la homeostasis del SNC. Se sospecha que, en personas previamente predispuestas y como consecuencia de estresores externos, este sistema se sensibiliza y, a partir de entonces, se producen los síntomas propios de esta enfermedad. La fibromialgia es mucho más que dolor, como queda remarcado con los nuevos crite-rios diagnósticos.

Comprender y entender lo que ocurre es el primer paso para encontrar la solución. Una vez dispongamos de más conocimiento sobre esta com-pleja entidad, estaremos más cerca de su remedio. Mientras tanto, se recomienda evitar a los pacientes un sufrimiento añadido dudando del origen de su padecimiento.

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ResumenEpilepsia y depresión con frecuencia aparecen asociadas. La relación entre ambas parece ser biunívoca, pues la epilepsia predispone a sufrir depresión y no es raro que los pacientes con depresión desarrollen una epilepsia poco tiempo después de comenzar con los trastornos de ánimo. La causa de esta relación es múltiple. Por un lado, hay factores neurobiológicos que pueden ocasionar ambos trastornos. Así, algunas estructuras encefálicas, entre las que destacan el hipocampo, la amígdala, la región orbitofrontal y el cerebelo, están implicadas en el control de las emo-ciones, y su disfunción, a menudo, provoca epilepsia. Además, el disbalance de varios neurotransmisores, especial-mente serotonina, glutamato y GABA, está implicado en ambos trastornos. Finalmente, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal también se ve alterado en ambos procesos. Por otro lado, los pacientes con epilepsia sufren un estigma que bien puede inducir trastornos depresivos. Los fármacos antiepilépticos tienen también un perfil psicotrópico, variable de unos a otros, que puede inducir o agravar la depresión. Detectar precozmente la depresión en pacientes con epilepsia es importante, pues condiciona su calidad de vida y puede repercutir negativamente en el control de la epilepsia al disminuir la adherencia a fármacos y aumentar la sensibilidad de efectos secundarios. Además, es un factor a tener en cuenta a la hora de elegir el fármaco antiepiléptico más adecuado para no agravar un trastorno del ánimo subyacente. En caso de que se presente, la depresión debe ser tratada de forma paralela a la epilepsia. La prevención que recoge la literatura sobre los riesgos de acentuar las crisis por el uso de fármacos antidepresivos se ha demostrado infundada.

Palabras clave: Epilepsia. Depresión. Suicidio. Fármacos antiepilépticos. Antidepresivos.

AbstractEpilepsy and depression are frequently associated. The relationship between them seems to be reciprocal. Epilepsy predisposes to depression and people with depression have a higher risk of developing epilepsy than general popula-tion. Seizures usually start in the first months after the debut of depression. The cause of this association is multiple. In one way, numerous neurobiological factors may be responsible simultaneously of both disorders. Some encephalic structures, like hippocampus, amygdala, orbitofrontal cortex, and cerebellum are implicated in emotional control and pathogenesis of seizures. Moreover, the disequilibrium in the action of different neurotransmitters, like glutamate, GABA and serotonin, is related with both depression and epilepsy. Finally, dysfunction in hypothalamus-pituitary-adrenal axis is also related with both diseases. People with epilepsy are also exposed to social discrimination and stigma, which can be in part responsible of mood disorders. Antiepileptic drugs have a psychotropic profile, different from one to another, which can induce or aggravate depression. Early diagnosis of mood disorders in people with epilepsy is cru-cial, because they determine the quality of life, may worsen the adherence to the treatment and increase the sensibil-ity to side effects of drugs. Moreover, it is important to consider this possibility when choosing the most adequate antiepileptic drug without aggravating psychiatric comorbidity. If depression is detected, it should be treated effec-tively. Nowadays we know that most antidepressants are secure in people with epilepsy. (Kranion. 2019;14:17-23)

Corresponding author: Juan José Poza, [email protected]

Key words: Epilepsy. Depression. Suicide. Antiepileptic drugs. Antidepressants.

Dirección para correspondencia: Juan José Poza E-mail: [email protected]

Servicio de Neurología Hospital Universitario Donostia San Sebastián

Epilepsia y depresiónJuan José Poza

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos psiquiátricos en general, espe-cialmente la ansiedad y la depresión, son frecuen-tes en los pacientes con epilepsia1. Podría inter-pretarse que esto se debe a la reacción ante una enfermedad crónica y, en ocasiones, invalidante, como puede ser la epilepsia, con la limitación que supone poder sufrir, sin previo aviso y en cualquier situación, una crisis, a menudo, muy aparatosa. Sin embargo, esta no es la única razón, ni proba-blemente la más importante, de la asociación en-tre epilepsia y depresión. De hecho, la frecuencia con la que aparecen síntomas depresivos en pa-cientes con epilepsia es mucho mayor que la que se ha determinado en otras enfermedades cróni-cas, también potencialmente limitantes2, tanto médicas, como pueden ser el cáncer, la diabetes o el asma, como neurológicas, como por ejemplo la esclerosis múltiple3. Además, la comorbilidad es similar en niños y adultos4,5. Esto hace sospe-char que existe un mecanismo neurobiológico de-trás de esta asociación, de modo que la misma lesión cerebral que provoca las crisis ocasiona el trastorno de ánimo. Los efectos psicótropos de los fármacos antiepilépticos también pueden influir en la aparición de alteraciones psiquiátricas en pa-cientes con epilepsia. En cualquier caso, identifi-car precozmente esta comorbilidad tiene gran importancia, pues es uno de los determinantes fundamentales en la calidad de vida del paciente, la cual se verá beneficiada con la instauración de un tratamiento específico si fuera necesario y pue-de condicionar la elección del tratamiento antiepi-léptico más adecuado, ya que el perfil psiquiátrico de los distintos fármacos antiepilépticos difiere de unos a otros.

PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN PACIENTES CON EPILEPSIA

La asociación epidemiológica entre epilepsia y depresión está ampliamente documentada en la literatura científica. Los estudios realizados tienen algunos sesgos importantes, pues los más detallados proceden de unidades de epilepsia muy especializadas, en las que se atienden pre-ferentemente los casos más complejos y refrac-tarios, mientras que los realizados en poblacio-nes más amplias suelen tener menor nivel de detalle y cabe la posibilidad de más falsos posi-tivos, tanto en lo que se refiere al diagnóstico de epilepsia como de depresión. Podemos tomar como referencia una cifra aproximada de un 22-29% de pacientes con epilepsia que sufren

depresión, procedente de estudios epidemiológi-cos comunitarios amplios, que duplica, e incluso llega a triplicar, la prevalencia de la depresión en población general (6-12%)6,7. Además, las cifras de prevalencia de depresión en pacientes con epilepsia superan con mucho a las encon-tradas en otras enfermedades crónicas, tanto no neurológicas, como el asma o la diabetes, como neurológicas, como la migraña o la esclerosis múltiple.

Se observa una relación entre la frecuencia de las crisis y la presencia de depresión. Así, se detectan trastornos del ánimo en el 3-5% de los pacientes libres de crisis, el 10% de los que su-fren menos de una crisis mensual y el 21-55% de los que sufren una epilepsia refractaria con abun-dantes crisis8,9.

Por otro lado, hay una relación con el tipo de epilepsia. La depresión es más frecuente en las epilepsias focales que en las generalizadas, y, dentro de las parciales, se presenta más a menu-do en las epilepsias del lóbulo temporal que en las extratemporales.

También se ha publicado que la ideación sui-cida y la mortalidad por suicidio en pacientes con epilepsia duplican la cifra encontrada en la pobla-ción general. El riesgo de suicidio es mayor en los casos diagnosticados previamente de trastorno psiquiátrico, tanto depresión como ansiedad, los que tienen antecedentes familiares de enferme-dad psiquiátrica, en los que han manifestado ideación suicida previa y en los pacientes con epilepsia refractaria. Paradójicamente, se ha ob-servado un repunte de casos de suicidio al con-seguir un buen control de las crisis en pacientes con epilepsias previamente farmacorresistentes. Los eventos suicidas ocurren preferentemente en los seis primeros meses tras el diagnóstico de la epilepsia10,11. Otro periodo especialmente crítico son los seis primeros meses tras una cirugía de la epilepsia, incluso cuando esta ha sido exitosa12.

Un fenómeno diferente son los trastornos de ánimo asociados a la crisis epiléptica. Algunos pacientes, especialmente con crisis originadas en el lóbulo límbico, pueden presentar trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad o psico-sis, tanto preictales como ictales o postictales. Las alteraciones preictales pueden anteceder en varias horas, o incluso días, a la propia crisis. Los fenómenos ictales surgen de forma paroxís-tica y son incongruentes con el estado emocional del sujeto en ese momento. La depresión postic-tal es la más frecuente de las tres. Puede per-sistir durante horas e incluso una semana, pue-de llegar a ser muy intensa, especialmente en las primeras 72 h, y puede incluso provocar ideación suicida.

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J.J. Poza: Epilepsia y depresión

LA DEPRESIÓN COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA SUFRIR EPILEPSIA

Varios estudios epidemiológicos, realizados en diferentes países, han encontrado en los pacientes con epilepsia una elevada prevalencia de trastor-nos de ánimo, que preceden a la aparición de las crisis13-15. En los pacientes con ansiedad o depre-sión el riesgo de desarrollar una epilepsia idiopá-tica o criptogenética triplica al encontrado en la población general. Estas cifras se mantienen tan-to en la población pediátrica como en la edad adulta. Se podría pensar que los fármacos anti-depresivos, supuestamente capaces de reducir el umbral epileptógeno, podrían ser los responsables de esta situación. Sin embargo, en un metaanáli-sis de ensayos clínicos se observó que el riesgo de sufrir epilepsia era mayor en los pacientes con depresión tratados con placebo que en aquellos que habían recibido un fármaco antidepresivo16. De hecho, en varios estudios animales y en en-sayos abiertos, algunos antidepresivos, como la fluoxetina, la sertralina o el citalopram, han mos-trado actividad antiepiléptica17-19. Por tanto, pare-ce que es la propia depresión, y no la intervención farmacológica, lo que favorece el desarrollo de la epilepsia. Con frecuencia, el proceso depresivo se seguía, al poco tiempo de su inicio, de la apari-ción de crisis, lo que sugiere una causa común que podría haber provocado uno y otro, o, alter-nativamente, que el cuadro depresivo hubiera fa-cilitado el desarrollo de la epilepsia. Efectivamen-te, en los modelos animales de depresión, el kindling amigdalar se consigue con mucha mayor facilidad en los animales sometidos a un elevado nivel de estrés, lo que da apoyo experimental a esta hipótesis.

MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS COMUNES EN LA EPILEPSIA Y LA DEPRESIÓN

Desde la antigüedad, se sospecha que la epi-lepsia y la depresión comparten mecanismos fi-siopatológicos. Ya Hipócrates afirmaba que eran las dos caras de la misma moneda y que, según del lado que esta cayera, se manifestaban unos síntomas u otros. A partir de esta teoría, buscan-do la forma de inducir crisis epilépticas para dar la vuelta a la moneda de la melancolía, se llegó al electroshock como medida terapéutica de la depresión.

El conocimiento ha evolucionado desde en-tonces, y hoy sabemos que ambos trastornos no solo no son excluyentes, sino que, a menudo, coinciden. Pero los mecanismos neurobiológicos

relacionados con su génesis siguen siendo, en gran medida, desconocidos.

El hipocampo y la amígdala son dos estruc-turas cerebrales intensamente relacionadas con el procesamiento de las emociones y frecuente-mente implicadas en la génesis de la epilepsia. En pacientes con epilepsia mesial temporal, la tendencia a sufrir depresión comórbida se corre-laciona con el grado de atrofia y disfunción hipo-campal20,21. También el cerebelo está implicado tanto en la epileptogénesis como en el procesa-miento de las emociones. La disfunción en las conexiones entre el hipocampo, el cerebelo y los lóbulos frontales se ha implicado recientemente en la aparición de depresión en pacientes con epilepsia22.

El disbalance en la acción de algunos neuro-transmisores también puede provocar tanto tras-tornos de ánimo como crisis. Por ejemplo, la se-rotonina, diana principal de la acción de la mayoría de los antidepresivos, está relaciona con la epileptogénesis. Los receptores 5-HT1A se en-cuentran localizados principalmente en las es-tructuras límbicas, y su hipoactividad favorece tanto los trastornos de ánimo como la génesis de crisis epilépticas del lóbulo temporal. Por otro lado, el glutamato, principal neurotransmisor ex-citador, relacionado con la hiperexcitabilidad neu-ronal que favorece la epileptogénesis, está signi-ficativamente elevado en pacientes con depresión y, especialmente, en aquellos que han presentado intentos de suicidio23. Finalmente, tanto los pa-cientes con epilepsia como los que sufren depre-sión, especialmente aquellos con las formas más refractarias al tratamiento, presentan una hipoac-tividad GABAérgica. La actividad de todos estos neurotransmisores está íntimamente ligada entre sí, de modo que la acción de uno controla la estimulación o inhibición de los otros. Otro siste-ma que también parece implicado en la génesis de la depresión y la epilepsia sería el opioide, de modo que los polimorfismos en los diferentes ti-pos de receptores predispondrían al desarrollo de ambas enfermedades.

Un tercer mecanismo que relaciona ambas en-fermedades es la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. El exceso de glucocorticoides que se produce en consecuencia ocasiona una dismi-nución de la densidad glial y neuronal en distintas zonas de la corteza cerebral, con hiperactividad glutamatérgica e hipoactividad serotoninérgica y GABAérgica. Así, en pacientes con ambas enferme-dades se aprecia un significativo adelgazamiento cortical bilateral en la región periorbital, la cingular y los lóbulos temporales. La acción de los corticoi-des provoca alteraciones inflamatorias, que se han implicado en la génesis de ambos trastornos.

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En cualquier caso, aunque la frecuencia de la asociación es elevada, muchos pacientes con epi-lepsia no sufren depresión, y a la inversa, lo que sugiere que se precisa una coincidencia simultánea de varios de estos factores, o de otros aún desco-nocidos, para que ambas enfermedades afecten a la vez a un mismo paciente.

FACTORES PSICOSOCIALES QUE FACILITAN LA APARICIÓN DE DEPRESIÓN EN PACIENTES CON EPILEPSIA

La epilepsia es una enfermedad crónica que lleva aparejado un importante estigma social. El hecho de poder perder la conciencia sin previo aviso y llevar a cabo conductas anómalas incon-trolables, frecuentemente muy aparatosas, supone una carga difícil de llevar y puede ser complicado compatibilizarlo con una vida social activa. Así pues, no es de extrañar una tendencia a la retrac-ción e introversión en estos pacientes. Por otro lado, la enfermedad puede suponer una serie de limitaciones que recortan la autonomía o la activi-dad laboral. El acceso a la conducción de vehícu-los puede estar limitado, con la dependencia que esto supone en algunos casos. Por otro lado, el diagnóstico de epilepsia ocasiona, de hecho, la imposibilidad de ejercer determinadas profesio-nes, como la conducción profesional de vehículos o aquellas que lleven aparejado el uso de armas de fuego. Como consecuencia de todo esto, el paciente puede sentirse desmoralizado, tener una baja autoestima y una percepción negativa del futuro. En efecto, la ausencia de actividad laboral y la limitación de las relaciones sociales son fac-tores que se asocian a mayor riesgo de depresión en pacientes con epilepsia24.

EFECTOS PSICOTRÓPICOS DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Los fármacos antiepilépticos, además de sus obvios efectos anticrisis, llevan aparejado un per-fil psicotrópico, en ocasiones muy evidente. Mu-chos de ellos, fundamentalmente los que actúan bloqueando los canales de sodio, como las car-boxamidas o la lamotrigina, tienen un efecto esta-bilizador del ánimo y, de hecho, se utilizan amplia-mente en psiquiatría con este propósito. Lo mismo ocurre con el ácido valproico. Por el contrario, otros pueden inducir trastornos depresivos, en ocasiones intensos. En este grupo incluiríamos el topiramato, la zonisamida, el levetiracetam y los barbitúricos. En 2008, la Food and Drug Adminis-tration (FDA), tras revisar 199 ensayos clínicos

controlados con placebo de 11 antiepilépticos dife-rentes, lanzó una alerta al detectar un incremento de la presencia de ideación suicida y el riesgo de suicidio en los pacientes que habían tomado estos fármacos25. Estudios posteriores sugieren que el uso de antiepilépticos no añade un riesgo adicional de suicidio en pacientes con epilepsia26,27.

Además del perfil psicotrópico del fármaco, en el desarrollo de depresión inducida por antiepilép-ticos influye la velocidad de titulación: es mayor cuanto más rápidos son el escalado28, la dosis total y el uso de politerapia, especialmente cuando la carga farmacológica es muy elevada29. Los pacien-tes con lesiones límbicas serían más susceptibles de sufrir este efecto secundario. El déficit de folato parece ser un factor predisponente, lo mismo que los antecedentes familiares de depresión.

Aparte de por su mecanismo de acción intrín-seco, los antiepilépticos podrían provocar depre-sión por una normalización forzada, es decir, por una supresión rápida de la actividad epiléptica en un paciente en el que previamente era muy abun-dante. Si bien este fenómeno se presenta habi-tualmente con un brote psicótico, puede hacerlo también con un cuadro depresivo. Curiosamente, mientras que la psicosis se asocia a una supresión completa de la actividad epiléptica, la depresión se manifiesta más frecuentemente en los casos en los que la reducción de la actividad es muy im-portante pero no completa.

Conocer el perfil psicológico del enfermo es importante a la hora de decidir el fármaco más adecuado para él, desde el inicio del tratamiento. Si presenta una tendencia depresiva previa, será preferible elegir un fármaco estabilizador del áni-mo y evitar aquellos con perfil depresógeno, pues el trastorno de ánimo, aparte de hacer sufrir al paciente, dificultará el control de la epilepsia, ya que añade un componente de sobredimensión de los posibles efectos secundarios y de mala adhe-rencia al tratamiento. Por otro lado, en el caso de que haya que sustituir un fármaco antiepilép-tico por otro, debido a una falta de respuesta adecuada de la epilepsia, habrá que considerar también el perfil psicológico del paciente y los efectos de los fármacos que se cambian sobre este perfil, para evitar agravar o inducir un cua-dro depresivo por retirar un fármaco estabilizan-te del ánimo o por añadir un antiepiléptico de perfil depresógeno.

CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE CON EPILEPSIA

Multitud de estudios han encontrado que la coexistencia de depresión es uno de los principales

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factores que disminuyen la calidad de vida de los pacientes con epilepsia, incluso más que las pro-pias crisis30-33.

Probablemente, la mayor complicación que puede provocar un trastorno depresivo sea el ries-go de suicidio. En pacientes con epilepsia, se ha reportado un riesgo de suicido que multiplica 2-7 veces el de la población general. Como hemos indicado, algunos fármacos antiepilépticos pueden incrementar este riesgo.

Se observa una tendencia a mayor refractarie-dad de la epilepsia en los pacientes que sufren concomitantemente depresión34,35. Esto puede de-berse, por un lado, a los mecanismos neurobioló-gicos citados, con la disfunción de neurotransmiso-res y la activación de inflamación, de modo que las formas más graves serían las que cursan con mayor variedad de síntomas, incluyendo crisis rebeldes y trastorno de ánimo36. Además, factores como el estrés pueden ser simultáneamente causa de de-presión y acentuar las crisis. Así pues, el control de estos factores puede ayudar a controlar tanto una como otra enfermedad. Por último, los pacientes con depresión, en general, tienen menor adheren-cia al tratamiento antiepiléptico, lo que, obviamente, disminuye la respuesta a este37. Esto lleva a un círculo vicioso, pues la persistencia de las crisis acentúa la depresión y provoca la pérdida de con-fianza en la medicación, con un peor cumplimien-to, que agrava aún más la tendencia a sufrirlas.

A menudo, los pacientes con epilepsia asocia-da a depresión son más sensibles a los efectos secundarios de los antiepilépticos. Por un lado, un ánimo bajo disminuye la motivación para soportar los efectos adversos iniciales, frecuentes hasta que se produce la adaptación a la medicación. Por otro, la coexistencia de fármacos antidepresivos puede provocar interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas, así como la suma de efectos secundarios comunes a ambas familias farmaco-lógicas. Finalmente, la disfunción neurobiológica que provoca simultáneamente epilepsia y depre-sión puede facilitar la aparición de efectos adver-sos sobre el sistema nervioso central.

CÓMO EVALUAR LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE CON EPILEPSIA

De todo lo dicho, se extrae que es de capital importancia detectar precozmente los trastornos de ánimo en los pacientes con epilepsia, de ma-nera que se puedan abordar adecuadamente los problemas asociados a la depresión, incluyendo el riesgo de suicidio, y se pueda orientar el tratamien-to antiepiléptico con base en el perfil psicológico del paciente.

Existen varias herramientas validadas para la detección de síntomas depresivos en epilepsia. Quizá la más empleada por su sencillez sea la escala Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy, de la que existe una versión validada y de uso libre en español38,39. El inventario de Beck o la escala de ansiedad y depresión de Hamilton también se emplean, fundamentalmente en estu-dios de investigación, pero su mayor complejidad dificulta su utilización en la práctica clínica.

Dada la trascendencia de los trastornos psi-quiátricos en los pacientes con epilepsia, sería recomendable realizar un test de despistaje al me-nos una vez al año40.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN PACIENTES CON EPILEPSIA

Cuando en un mismo paciente coexisten epi-lepsia y depresión, ambas entidades deben ser abordadas adecuadamente de forma paralela, si se quiere tener éxito en el objetivo final, que es el bienestar del paciente. La literatura clásica recogía un riesgo de empeoramiento de las crisis con los antidepresivos, pues estos parecían rebajar el um-bral epileptógeno. Esta asunción procedía de da-tos experimentales en modelos animales. Sin em-bargo, tras una extensa experiencia clínica recogida y publicada, no parece existir un riesgo de empeoramiento de las crisis asociado al uso de antidepresivos, salvo quizás con dosis elevadas de clomipramina y de bupropión de liberación inme-diata41. El considerable riesgo de crisis asociado al uso de litio, reportado en textos clásicos con base en casos anecdóticos, no se confirma en las revisiones sistemáticas42.

Con algunos fármacos, como la fluoxetina o el citalopram, se ha observado un efecto bifásico. A dosis bajas, terapéuticas, muestran cierta activi-dad antiepiléptica, probablemente porque reducen el riesgo de crisis asociada a la propia depresión. Por el contrario, a dosis elevadas, tóxicas, presen-tan actividad proepiléptica43.

Un problema que puede surgir es la interac-ción farmacocinética entre algunos antiepilépticos y antidepresivos44. Los antiepilépticos inductores enzimáticos potentes, como la carbamazepina, la fenitoína o el fenobarbital, pueden disminuir de forma significativa los niveles de antidepresivos y, por tanto, afectar a su eficacia. Al contrario, el valproato, por su efecto inhibidor, incrementa los niveles de antidepresivos y puede provocar farma-copatología. Por su parte, los antidepresivos, en su mayoría, son inhibidores de diversas subunida-des del CYP450, especialmente de CYP2D6, con lo que podrían aumentar los niveles de

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antiepilépticos de metabolismo hepático y favore-cer la aparición de efectos secundarios. Los fár-macos antiepilépticos de eliminación preferente-mente renal y que no afecten al metabolismo hepático serán los que menos capacidad de inte-racción tendrán con los antidepresivos.

Otro aspecto a considerar es la posibilidad de efectos secundarios comunes en algunos antiepi-lépticos y antidepresivos, que podrían sumarse. Así, es frecuente que muchos antidepresivos, es-pecialmente la mirtazapina y la paroxetina, pro-voquen un aumento de peso, que puede ser también un efecto secundario de varios antiepi-lépticos, como el valproato, la pregabalina, la gabapentina o la carbamazepina. La disfunción sexual, frecuentemente asociada al uso de anti-depresivos, puede agravarse con los antiepilépti-cos inductores enzimáticos, como la carbamaze-pina, la fenitoína o el fenobarbital. Los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos que contienen en su molécula un anillo aromático, como las carboxamidas, la fenitoína o la lamotri-gina, pueden provocar reacciones alérgicas y existe riesgo de que se produzcan reacciones cruzadas45.

La tianeptina es un antidepresivo especial, con un mecanismo de acción diferente al del resto de medicamentos con esta indicación, ba-sado en la modulación de la actividad glutama-térgica e independiente de las monoaminas, como serotonina, noradrenalina o dopamina. A pesar de que su acción glutamatérgica pudiera hacer temer un empeoramiento de las crisis, el seguimiento de una serie de 74 pacientes con epilepsia tratados con este fármaco demostró que no empeoraba la enfermedad46. Es más, en modelos animales de crisis inducidas por penti-lenetetrazol o por electroshock, la tiapeneptina mostró cierta actividad antiepiléptica47,48. El efec-to antiepiléptico se antagoniza con cafeína, lo que podría indicar que estaría mediado por la acción de la tianeptina sobre el receptor A1 de adenosi-na49. Esto, junto con la ausencia de interacciones farmacocinéticas con los diferentes antiepilépti-cos, lo convierte en un fármaco especialmente atractivo para el tratamiento de la depresión aso-ciada a epilepsia.

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NEUROHUMANIDADESKranionKranion. 2019;14:24-30

Dirección para correspondencia: Martín Vargas Aragón E-mail: [email protected]

Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Río Hortega Valladolid

INTRODUCCIÓN

La gnoseología es la disciplina que da cuenta del problema del conocimiento. Se ocupa de pre-guntas como qué es el conocimiento, cómo se accede a él, para qué y cuestiones por el estilo. El concepto de inteligencia es, sin duda, uno de los nucleares en referencia al conocimiento. Algunos asimilan la gnoseología a la epistemología o teoría del conocimiento obtenido de manera científica. Otros prefieren entenderla como hermenéutica o

cierre del sentido, e incluso asimilarla a la manera marxiana a la praxeología, identificando conoci-miento y emancipación del mundo humano. En la presente revisión, escrita a modo de breve ensayo, se pretende elucidar, al menos parcialmente, al-gunos problemas actuales de la relación entre la inteligencia natural y la artificial. Se hará desde una doble perspectiva, sirviéndose inicialmente de la teoría de sistemas y posteriormente de la antro-pología filosófica.

ResumenSe presenta un breve ensayo en el que se aborda el problema de la inteligencia desde la perspectiva de la filosofía sistémica. Su objetivo es defender dos ideas principales: que la inteligencia depende de la estructura de los sistemas y que la inteligencia es independiente de la composición material de estos. Como corolario se aborda la posibilidad de atribuir la condición de humanidad a sistemas materiales artificiales. Se resumen, en tablas respectivas, primero, las diferencias entre cognición y enacción, y, segundo, 10 criterios de antropología androide (CAA) a modo de pro-puesta ante el eventual problema de decidir sobre la humanidad o no de artefactos de inteligencia artificial.

Palabras clave: Inteligencia artificial. Ética. Enacción. Teoría de sistemas. Antropología filosófica.

AbstractA brief essay is presented with a perspective of systemic philosophy. Its objective is to defend two main theses: 1) that intelligence depends on the structure of the systems, and 2) that intelligence is independent from the mate-rial composition of these. As a corollary, the possibility of ascribing a human condition to artificial material systems is addressed. In the respective tables, the differences between cognition and enactive perspective are summarized first, and, second, ten Criteria of Android Anthropology (CAA) as a proposal for the eventuality of deciding on the humanity or not of any artificial intelligence artifacts. (Kranion. 2019;14:24-30)

Corresponding author: Martín Vargas Aragón, [email protected]

Key words: Artificial intelligence. Ethics. Enactive perspective. Systems theory. Philosophical anthropology.

Inteligencia artificial versus inteligencia natural: apuntes para una gnoseología

de fundamentación antropológicaMartín Vargas Aragón

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M. Vargas Aragón: Inteligencia artificial versus inteligencia natural: apuntes para una gnoseología de fundamentación antropológica

¿DÓNDE ESTÁ LA INTELIGENCIA?

Las dos primeras acepciones del diccionario de la Real Academia Española (RAE) de la voz inteligencia, cuando deriva de la palabra latina intelligentia, se refieren principalmente a la «capa-cidad de entender o comprender» y la «capacidad de resolver problemas». Dice también la RAE que la inteligencia es una «sustancia puramente espi-ritual» (séptima acepción). Tal definición conlleva un problema ontológico importante, pues la ciencia actual es materialista y no concibe sustancias es-pirituales.

La ontología sistémica acepta dos tipos de «al-gos»: las cosas materiales y los constructos1. Las cosas son sistemas de materia-energía, lo que vul-garmente se entiende por sustancia; los construc-tos son sistemas semánticos de conocimiento. La inteligencia sería un constructo.

Pero, como ya pusiera de manifiesto Kant en la Crítica de la razón pura2, el entendimiento hu-mano requiere siempre de una coordenada espa-cial, incluso para concebir constructos. El espacio es un atributo universal del psiquismo humano que se proyecta necesariamente sobre cualquier cosa pensada, es decir, sobre cualquier sistema semán-tico procesado por el cerebro humano. En términos neurocientíficos, diríamos, simplificando, que el hemisferio derecho interviene siempre en cualquier proceso cognitivo. El atributo espacial es necesario en cualquier constructo, incluido el constructo «in-teligencia».

El problema de la ubicación espacial de la inteligencia implica otro subordinado, que es el de si la inteligencia podría ubicarse fuera del espacio ocupado por un cerebro, por ejemplo en una com-putadora o en un androide. Nos encontramos con la cuestión de la mente extendida3 aplicada a la inteligencia artificial, que será el núcleo de nuestra argumentación en lo restante del texto.

Aceptando que la ubicación espacial de la in-teligencia deriva de su inteligibilidad, más que de su naturaleza, y siguiendo con la definición de la RAE, nos conformaremos inicialmente con dar sen-tido a la siguiente metáfora: la inteligencia está «en el espíritu». Pero ¿dónde está el espíritu? El espíri-tu, a la manera clásica del teatro de la mente, es una suerte de coordenada neutra del espacio, un espacio virtual entre cuyos límites transcurren los contenidos mentales. Si el atributo principal de la materia es la extensión y el de la mente es el tiempo, el espíritu sería aquel espacio imaginado donde ubicar los procesos temporales de la men-te, aquel espacio que Kant denominara de manera intencionadamente borrosa a lo largo de toda su obra como Gemüt. En términos neurocientíficos actuales diríamos que tal espacio virtual no es otro

que el conceptualizado como «memoria operativa». La inteligencia, entonces, se asocia principalmente a la memoria operativa (en términos computacio-nales, memoria RAM). Volviendo a la metáfora, la inteligencia está en la memoria operativa de los humanos y en la memoria RAM de las computa-doras. Tal sería el cierre de sentido contemporáneo para nuestra metáfora, si bien cada momento his-tórico ha tenido las suyas y ha priorizado un refe-rente corporal donde alojar simbólicamente las distintas facetas del espíritu, ya sea el corazón, la cabeza, la glándula pineal o la corteza prefrontal.

La quinta definición que propone la RAE para inteligencia es «habilidad, destreza y experiencia». Aquí, entendida como destreza, es más dudosa la ubicación de la inteligencia en el cerebro (aunque sabemos que tanto la corteza motora como la pre-motora, la médula espinal y otras estructuras ner-viosas se activan en procesos que implican des-treza). El lugar simbólico de la destreza estaría, por el contrario, en el cuerpo en movimiento, ya sea en su totalidad o en alguna de sus partes.

Ortega y Gasset, en Vitalidad, alma, espíritu, dice que «El hombre griego vive desde su cuerpo, y sin pasar por el alma asciende hacia el espíritu»4. Antes del siglo de Pericles, el «delicioso animal humano» representado por el hombre olímpico era la máxima expresión del «alma corporal». Sigue, unos párrafos más adelante: «La kalokaiagathia es la unidad de riqueza, belleza y destreza. Agathos, bueno, significó siempre en Grecia “bueno para algo”, esto es, diestro». La destreza del hombre griego antiguo se refería a la destreza corporal, como sucede por ejemplo en Aquiles, «el de los pies ligeros». Contrasta esta destreza con la del hombre medieval, donde la inteligencia del hacer no se refiere ya solo al cuerpo biológico, sino tam-bién a sus proyecciones materiales en las herra-mientas, de forma que la terna mano-herramienta-manufactura constituye una unidad indisoluble. En Meditación de la técnica5, en referencia al artesa-no medieval, vuelve a escribir el filósofo madrileño: «Lo mismo que el hombre se encuentra al vivir instalado en el sistema rígido de los movimientos de su cuerpo, así se encuentra instalado, además, en el sistema fijo de las artes, que es como se llaman en pueblos y épocas de este estadio las técnicas. El sentido propio de techne en griego es ese». Y, sobre el hombre moderno, afirma más adelante5: «El otro rasgo que lleva al hombre a descubrir el carácter genuino de su propia técnica fue, dijimos, el tránsito del mero instrumento a la máquina, esto es, al aparato que actúa por sí mis-mo. La máquina deja en último término al hombre, al artesano. No es ya el utensilio que auxilia al hombre, sino al revés: el hombre queda reducido a auxiliar de la máquina».

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Neurohumanidades

Podría defenderse, entonces, que, con el mis-mo derecho con que la neurociencia cognitiva ubi-ca la inteligencia en la corteza prefrontal, el atle-tismo o la danza lo podrían hacer en el conjunto del cuerpo, la artesanía en las manos y herramien-tas y la ingeniería en las máquinas. La inteligencia, por lo tanto, aparece como un atributo aplicado a distintos sistemas materiales a los que puede lla-marse «soporte físico de la inteligencia». Ahora bien, el atributo «inteligencia» puede trasladarse entre los distintos soportes, viajando desde el ce-rebro hasta los diversos artefactos, ya sean estos artesanos, artísticos o tecnológicos, y llegando in-cluso a independizarse totalmente de la mente que les dio origen. Los objetos creados artificialmente pueden llamarse, por ello, objetos inteligentes, de forma que la inteligencia sería una propiedad apli-cable a muy diversos objetos materiales, ya sean estos cerebros, herramientas, máquinas, libros, computadoras u obras de arte.

Un sistema, ya sea una cosa material o un constructo, se define por una composición, un entorno, unos mecanismos y una estructura1. Si-guiendo tal modelo ontológico, podría decirse que la propiedad «inteligencia» vendría definida por una determinada estructura del sistema. Decimos de un sistema que es inteligente cuando de su estructura se infiere la convergencia de sus meca-nismos hacia el logro de un objetivo o fin. Dicho de otra manera, un sistema es inteligente cuando su estructura es teleológica, vale decir, orientada a un objetivo, al logro de un fin, cuando su estruc-tura tiene una finalidad6. Dicho lo cual, ahora de manera exacta y ya no metafórica, sostenemos que la inteligencia está en la estructura de algunos sistemas, ya sean estos materiales o conceptuales.

NATURALEZA INTELIGIBLE

La diferencia entre un conglomerado y un sis-tema estriba en que el primero es un conjunto no ordenado y el segundo, uno ordenado. Los distin-tos elementos de un sistema material teleológico no se comportan como un mero conglomerado, sino que conforman propiamente un sistema, pues el concepto de finalidad implica necesariamente el de orden. Unos objetivos van antes y otros van después, hay una prioridad, los objetivos siguen un orden temporal. Puede decirse entonces que la estructura de un sistema material inteligente es el tiempo. O, más claramente, se dice de un sistema material que es inteligente cuando tiene una es-tructura temporal. Y así la inteligencia sería la pro-piedad característica de los sistemas materiales que se estructuran temporalmente; la inteligencia sería la propiedad de los sistemas ordenados tem-poralmente.

Resulta entonces que, en algunos sistemas materiales, el espacio y el tiempo coexisten es-tructuralmente. El atributo «espacio» da cuenta de su materialidad, mientras que el atributo «tiem-po» lo hace de su inteligibilidad. Los llamaremos sistemas inteligibles. De entre los sistemas inteli-gibles podemos diferenciar, por una parte, los sistemas estáticos, meramente inteligibles o pasi-vamente inteligentes: a este grupo pertenecen las estructuras geométricas. Por otra parte, se en-cuentran los sistemas dinámicos, que además de inteligibles son inteligentes, es decir, generadores de nueva inteligencia además de portadores de la previa. Nótese entonces que los sistemas dinámi-cos tienen la propiedad de adaptarse a la nove-dad generando nueva inteligencia que se sirve del conocimiento previo almacenado en su estructu-ra. Las redes semánticas hebbianas son buen ejemplo de ello.

Resulta interesante destacar que el concepto de sistema estático podría parecer contradictorio, pues si la idea de sistema deriva de la de orden y si la idea de orden deriva de la de tiempo, en los sistemas estáticos el tiempo a la vez estaría y no estaría. Y así es efectivamente. En los sistemas estáticos es necesario que el tiempo esté (pues, de otra manera, recordemos a Kant, no sería ac-cesible al conocimiento humano), pero el concep-to de tiempo está tan solo para decir que su valor es nulo. Por ello se predica de las estructuras geométricas que son eternas, lo que es lo mismo que decir que son intemporales. De ahí su belleza. La quietud del triángulo acalla la zozobra de nues-tra ignorancia. No sabemos por qué, ni para qué, ni cómo, pero intuimos con certeza absoluta lo que es ser triángulo. Es tal conocimiento inmediato de la belleza eterna lo que ha atraído a idealistas y racionalistas, desde Platón hasta Descartes, pa-sando por los lógicos estoicos.

La confluencia del racionalismo idealista y del empirismo baconiano condujo en los albores del siglo XVII a que el orden divino medieval se viera sustituido por el orden natural conformado en un universo inteligible. Inspirado en la estabilidad de la geometría, Kepler encontró tal orden estático en los astros y más tarde Newton atrapó también geométricamente lo que hay de regular en los cuerpos en movimiento, asentando así las bases del universo moderno ordenado según leyes físico-matemáticas.

NATURALEZA INTELIGENTE

En la naturaleza, el orden inteligible geométrico de la ciencia moderna se encuentra por excelencia en los sistemas físicos y químicos, por ejemplo en los sistemas planetarios o en las estructuras

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cristalinas. La geometría parece algo propio de la naturaleza inorgánica. Pero la naturaleza se mues-tra dinámica y desordenada cuando se estudia des-de una perspectiva biológica. Dicho de otra mane-ra, en la escala espacio-temporal propia de la biología, los modelos geométricos clásicos no son válidos. Se requieren modelos geométricos dinámi-cos, que incorporen la premisa de un tiempo real-mente cambiante, tal como contemplan la geome-tría fractal o los atractores caóticos. Estos son de mayor utilidad para modelizar procesos biológicos mediante el par realidad-conocimiento en continua construcción.

Tal es la prudente actitud borrosa de la onto-logía semántica7: la realidad se muestra aproxima-damente de una manera y evoluciona constructi-vamente en función de la intención con la que el sujeto epistémico-práxico se aproxima a ella. De-cimos sujeto epistémico-práxico pues, siguiendo un enfoque enactivo y no cognitivo-representacio-nal, el conocimiento es indisociable de la intención subyacente a tal conocimiento8,9.

Para el estudio de la naturaleza lejana al hu-mano, por ejemplo, las estrellas o la naturaleza inorgánica, la realidad se puede modelizar al modo geométrico como un sistema cerrado (los grandes sistemas metafísicos clásicos son cerrados, al igual que lo es el sistema gnoseológico de la física clásica). Pero el estudio de los sistemas biológicos y de sus derivados socioculturales, más cercanos a la dimensión espacio-temporal humana, requie-re de modelos gnoseológicos abiertos. Estos son probabilistas, más que deterministas, atraídos por la intención, más que ocasionados por la causa, y orientados hacia la comprensión de un sentido, más que orientados desde la explicación de un mecanismo.

Las estructuras biológicas son aproximadas e inexactas, son sistemas complejos (abiertos y diná-micos)10. Precisamente, su adaptabilidad depende de su inexactitud y de su apertura parcial, aunque regulada, hacia el entorno. Tal es la función de las membranas biológicas o de las fronteras en los ecosistemas: permitir un intercambio controlado con el entorno, de tal forma que se posibilite la adaptación del sistema biológico al entorno, pero sin amenazar la persistencia del sistema. En gene-ral, los subsistemas encargados de tal intercambio de materia, energía e información entre el sistema biológico y su entorno se conocen como sistemas homeostáticos. Un subsistema homeostático, en-cargado específicamente de intercambiar informa-ción, es el sistema nervioso.

Recapitulando, al conjunto de procesos del subsistema inteligente de los sistemas biológicos lo llamaremos, siguiendo a Varela, «enacción»11. La naturaleza inteligente es enactiva. En la tabla 1 se

detallan las principales diferencias entre la cogni-ción y la enacción.

DECIR

Un tipo interesante de subsistema inteligente es el que existe en los grupos de animales supe-riores, cuya función homeostática se concreta en la cohesión del grupo simultáneamente con la di-ferenciación respecto a otros grupos. Para ello, el sistema se sirve de una serie de actos motores de sus individuos, que interactúan así con otros indi-viduos del grupo. Tales actos motores tienen ca-racterísticas sígnicas. En el Homo sapiens los actos motores orofaríngeos dan lugar a un sistema de sonidos articulados, los cuales cumplen eficaz-mente la función sígnica.

Nos encontramos entonces con que lo que entendemos por lenguaje natural es un sistema inteligente, pues acredita las propiedades de for-mar parte de un conjunto material estructurado y ser un sistema dinámico enactivo. En virtud del lenguaje, la inteligencia se ubica ahora en ondas sonoras del aire conformando un sistema sígnico. Esta desvinculación de la inteligencia del soporte material sólido (cerebro y músculo), trasladándose a un soporte fluido (ondas sonoras del aire), facili-ta la compartición de tal inteligencia mediante la compartición del sistema sígnico. Un grupo de humanos puede compartir un sistema sígnico transformándose de esta manera en un sistema social dialogante con una misma inteligencia. Tal inteligencia puede recodificarse en grafemas dan-do lugar al lenguaje escrito. Se genera así un sis-tema social intergeneracional que llamamos siste-ma cultural.

Vemos, entonces, que la inteligencia se reco-difica, viaja, a través de distintos sistemas mate-riales: biológicos vivos (redes neuronales, múscu-lo), biológicos inertes (madera, papel), minerales (hierro en forma de maquinaria), fluidos (ondas sonoras en el aire), electromagnéticos (semicon-ductores), cuánticos... La inteligencia se comporta como una propiedad emergente de los sistemas complejos, de forma que al par materia-energía se une ahora un tercer elemento: la información. En virtud de la función del signo, gran parte de la información soportada por el lenguaje natural pue-de traducirse a algún tipo de lenguaje formal e implementarse en soporte electrónico para contro-lar el funcionamiento de diversos mecanismos materiales. En este punto nos encontramos ahora. A la inteligencia en soportes artificiales, ya sean estos chips de silicio o computadores cuánticos, se le llama «inteligencia artificial». En el anterior número de Kranion se abordó esta cuestión en detalle12-14.

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Neurohumanidades

DECIDIR

Si la inteligencia, ahora denotada por su sinó-nimo «información», ha viajado sin problemas des-de el olímpico cuerpo griego, pasando por el sis-tema medieval «mano-herramienta-manufactura», hasta el sistema moderno «ecuación diferencial» o el posmoderno «atractor caótico», no parece que debiera de cambiar demasiado por implementarse ahora en un ordenador cuántico.

El mundo transhumano que está llamando a nuestra puerta puede suponer una amenaza para nuestra especie, el H. sapiens, pero no por ello debiera de suponer una amenaza para la huma-nidad. La humanidad ha surgido como propiedad emergente del H. sapiens, pero nada impide aceptar que tal propiedad emergente no pueda implementarse en otros sistemas materiales. La información se traslada con facilidad en diversos sistemas de materia-energía y la humanidad, como constructo que es, y no cosa material, no es sino un sistema informacional. Indicios de tal

humanización de otros sistemas materiales los te-nemos en la transformación de un bosque en jardín o en la domesticación de animales y plan-tas, aunque sin duda el más noble proceso de humanización de la materia es la paidea, con la que los antiguos griegos transformaban en autén-ticamente humano, es decir, en persona, el dúctil cuerpo animado de los niños.

Decidir, fundamentalmente, es negar. Con la poda sináptica operada en la adolescencia, la dis-minución de conexiones neuronales del cerebro paradójicamente da como resultado un aumento de la capacidad cognitiva de la mente. De mane-ra similar, la información requiere la anulación o eliminación de buen número de datos, que se sacrifican en pos de una mayor calidad del resul-tado informativo. En la etapa última del proceso intelectivo, la información igualmente da lugar al conocimiento ignorando buena parte de ella para ganar en coherencia en busca de un sentido.

Es en esta última etapa de negación donde realmente se produce la decisión. Es en este

Tabla 1. Cognición versus enacción

Cognición Enacción

Ontología dualista: cerebro/mente Ontología monista (denominada de maneras muy diversas)

Realismo: la realidad existe independientemente de que existan o no los sujetos epistémicos

Apriorismo de correlación: no existen fenómenos mentales sin un mundo externo diferenciado del sujeto epistémico al que referirlos, pero tampoco existe ningún mundo totalmente ajeno a algún sujeto epistémico

Se diferencia la ontología (lo que son las cosas: la realidad) y la epistemología (el conocimiento de las cosas: la representación de la realidad, ya sea como imagen o como idea)

Ontología y epistemología son lo mismo: el fenómeno, el cual es un sistema ontoepistémico indisociable. Ontología y epistemología son dos aspectos de un mismo sistema semántico

Las cosas y sus representaciones se correlacionan de manera más o menos exacta

El sistema semántico tiene su componente material en una red neuronal natural (psicón, cógnito) o artificial (red in silico)

Solo se conocen representaciones mentales, que son el resultado de diversos procesos cognitivos. No se utiliza el estudio de la mente en primera persona

El psicón puede conocerse en primera persona: el fenómeno

La realidad y su representación son estáticas. En el proceso de conocimiento se aproximan

Los sistemas semánticos son dinámicos. La construcción de la realidad y la del sujeto epistémico son dos perspectivas de un mismo proceso

La representación de la realidad y la acción conductual son procesos mentales diferenciados, aunque coordinados

La enacción es un proceso unitario que transcurre en ciclos de percepción acción

Deductivo: cerrado a priori por unos mecanismos determinados Inductivo: cerrado a posteriori por un sentido

Se estudia mediante la neuropsicología, la cual atiende a procesos cognitivos básicos como atención, memoria, percepción, etc.

Se estudia mediante la neurofenomenología, la cual atiende a atributos del campo personal derivados de la fenomenología: tarea, circunstancia, etc.

El cerebro se estudia como una metáfora del ordenador: psicología cognitiva

La inteligencia artificial se inspira en el conocimiento del cerebro: neurociencia cognitiva

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punto donde el sistema permanece abierto, aper-tura que llamamos libertad. Y es de la convergen-cia de lenguaje y de libertad de donde emerge la autoconsciencia, en la que el sujeto se dice a sí mismo que es libre en un diálogo interno autorre-ferente por su capacidad de simultanear la función de emisor y de receptor de la información.

Algunos ejemplares de H. sapiens, al compor-tarse de manera inhumana, conservan solo de humano la dignidad que les confiere su grupo cultural. De manera similar, un grupo cultural po-dría asignar dignidad humana a un sistema artifi-cial en el que se haya implementado la humani-dad. La pista para reconocer a cualquier humano la dio Kant hace más de 200 años al final de su Antropología: la veracidad del carácter15. En la tabla 2 se proponen de manera tentativa algunos Criterios de Antropología Androide (CAA) para la caracterización como humano de un sistema ma-terial. Pueden ser de utilidad ante la necesidad de juzgar sobre la dignidad humana, o no, de eventuales androides16. La caracterización de la dignidad de los animales, en especial de los gran-des primates, así como la de las plantas, es un problema ético distinto, aunque relacionado. Res-pecto a los individuos de H. sapiens, la dignidad humana es consustancial a la pertenencia a la especie. No obstante, la utilización complemen-taria de los CAA puede ser también de utilidad

para detectar situaciones de alienación en las que un individuo de H. sapiens haya dejado de dis-frutar de hecho y plenamente de su dignidad humana.

CONCLUSIONES

La inteligencia es el atributo característico de los sistemas enactivos. Estos se definen por es-tructurarse conforme al espacio y al tiempo posi-bilitando la emergencia de propiedades informati-vas. Un mismo sistema enactivo puede implementarse en distintos soportes materiales, ya sean estos biológicos o artificiales, de ahí que la diferencia entre inteligencia natural y artificial sea irrelevante, tal y como se acepta en los modelos actuales de neurociencia cognitiva.

La dignidad humana es un constructo cultural que hipotéticamente podría referirse a algunos an-droides de manera similar a como lo hace siempre en todos los individuos de H. sapiens. La asimila-ción en Europa de la humanidad de los congéneres del Nuevo Mundo fue un antecedente de este problema filosófico: el de la caracterización huma-na. La ética androide se perfila ahora como una nueva versión de este problema, el cual probable-mente será una de las cuestiones nucleares de la neurociencia del siglo XXI.

Tabla 2. Criterios de antropología androide para la caracterización como humano de un sistema material

Cualquier sistema material se caracteriza como humano si y solo si satisface los siguientes criterios:

1. Es enactivo. Cumple lo siguiente: es un conjunto ordenado de elementos materiales de cualquier tipo, se estructura conforme a características espaciales y temporales, y manifiesta propiedades emergentes informativas

2. Es recursivo. Aplica sobre sí mismo las propiedades funcionales que lo caracterizan. Por ejemplo, la materia mentante humana asocia la propiedad de consciencia. Al ser recursivo, el cerebro humano es consciente de que es consciente, vale decir, es autoconsciente

3. Es abierto. Parte de sus propiedades se rigen por leyes probabilísticas, no todos sus mecanismos son determinísticos

4. Es libre. El cierre informativo del sistema para la emergencia de propiedades gnósicas depende del propio sistema, y no del entorno

5. Es característico. Tiene propiedades exclusivas (un carácter) que dependen singularmente de la sucesión de los procesos probabilísticos irreversibles que se han producido en él. Tiene una historia propia

6. Es valorativo. Regula su comportamiento mediante un sistema de toma de decisiones basado en principios explícitos, o valores

7. Es autodeterminado. Su carácter contribuye a configurar su sistema valorativo

8. Es sociable. Manifiesta conductas informativas para la mayoría de los individuos de la especie H. sapiens y reacciona a las principales conductas informativas emitidas por estos

9. Es autoinformativo. Informa sobre sus propiedades y específicamente sobre las propiedades ideosincrásicas de su carácter propio

10. Es meliorativo. Propende a la conservación de sí mismo mediante la autorregulación y la mejora de sus procesos en equilibrio con la sostenibilidad de su entorno

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p. 277. 16. Ford KM, Glymour C, Hayes P, Patrick J. Android Epistemology. Cambridge, Massa-

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Levetiracetam Exeltis 250 mg granulado recubierto en sobre, Levetiracetam Exeltis 500 mg granulado recubierto en sobre, Levetiracetam Exeltis 750 mg granulado recubierto en sobre, Levetiracetam Exeltis 1000 mg granulado recubierto en sobre. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Levetiracetam Exeltis 250 mg granulado recubierto en sobre Cada sobre contiene 250 mg de levetiracetam. Levetiracetam Exeltis 500 mg granulado recubierto en sobre Cada sobre contiene 500 mg de levetiracetam. Levetiracetam Exeltis 750 mg granulado recubierto en sobre Cada sobre contiene 750 mg de levetiracetam. Levetiracetam Exeltis 1000 mg granulado recubierto en sobre Cada sobre contiene 1000 mg de levetiracetam. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Granulado recubierto en sobre. Sobres con gránulos recubiertos, redondos (de aproximadamente 2 mm de diámetro), blancos o casi blancos. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Levetiracetam Exeltis está indicado como monoterapia en el tratamiento de las crisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria en adultos y adolescentes mayores de 16 años con un nuevo diagnóstico de epilepsia. Levetiracetam Exeltis está indicado como terapia concomitante: • en el tratamiento de las crisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria en adultos, adolescentes, niños y lactantes desde 1 mes de edad con epilepsia • en el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes mayores de 12 años con Epilepsia Mioclónica Juvenil • en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas primarias en adultos y adolescentes mayores de 12 años con Epilepsia Generalizada Idiopática. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: Monoterapia en adultos y adolescentes mayores de 16 años: La dosis inicial recomendada es de 250 mg dos veces al día, la cual debe aumentarse hasta la dosis terapéutica inicial de 500 mg dos veces al día tras dos semanas de tratamiento. La dosis puede aumentarse en función de la respuesta clínica con 250 mg dos veces al día cada 2 semanas. La dosis máxima es de 1.500 mg dos veces al día. Terapia concomitante en adultos (≥18 años) y adolescentes (de 12 a 17 años) con un peso de 50 kg o superior: La dosis terapéutica inicial es de 500 mg dos veces al día. Esta dosis se puede instaurar desde el primer día de tratamiento. Dependiendo de la respuesta clínica y de la tolerabilidad, la dosis diaria se puede incrementar hasta 1.500 mg dos veces al día. La modificación de la dosis se puede realizar con aumentos o reducciones de 500 mg dos veces al día cada dos a cuatro semanas. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (65 años y mayores): Se recomienda ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada con función renal comprometida (ver “insuficiencia renal”). Supresión del tratamiento: Si se ha de suspender la medicación con levetiracetam se recomienda retirarlo de forma gradual (p. ej., en adultos y adolescentes que pesen más de 50 kg: reducciones de 500 mg dos veces al día cada dos a cuatro semanas; en lactantes mayores de 6 meses, niños y adolescentes que pesen menos de 50 kg: las reducciones de dosis no deben exceder de los 10 mg/kg dos veces al día, cada dos semanas; en lactantes menores de 6 meses: las reducciones de dosis no deben exceder de los 7 mg/kg dos veces al día cada dos semanas).Insuficiencia renal La dosis diaria se debe individualizar de acuerdo con la función renal. Para pacientes adultos, referirse a la siguiente tabla y ajustar la dosis según se indica. Para utilizar esta tabla de dosificación se necesita una estimación del aclaramiento de creatinina (CLcr), en ml/ min, del paciente. El CLcr, en ml/min, se puede estimar a partir de la determinación de la creatinina sérica (mg/dl) para adultos y adolescentes que pesen 50 kg o más utilizando la fórmula siguiente: CLcr (ml/min) = [140-edad (años)] x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (mg/dl) X 0,85 (para mujeres). Entonces se ajusta el CLcr para el área de la superficie corporal (ASC) como sigue: CLcr (ml/min/1,73 m2) = CLcr (ml/min) /ASC del sujeto (m2) X 1,73. Tabla 1: Ajuste de la dosificación en pacientes adultos y adolescentes con un peso superior a 50 kg con: (1) Se recomienda una dosis de carga de 750 mg en el primer día de tratamiento con levetiracetam. (2) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 250 a 500 mg. En niños con insuficiencia renal, la dosis de levetiracetam debe ser ajustada en base a la función renal, puesto que el aclaramiento de levetiracetam está relacionado con la función renal. Esta recomendación se basa en un estudio en pacientes adultos con insuficiencia renal. El CLcr en ml/

min/1,73 m2 se puede estimar a partir de la determinación de la creatinina sérica (mg/dl) para adolescentes jóvenes, niños y lactantes utilizando la siguiente fórmula (fórmula Schwartz): CLcr (ml/min/1,73 m2) = Altura (cm) x ks / Creatinina sérica (mg/dl) ks= 0,45. ks= 0,45 en recién nacidos a término hasta 1 año de edad; ks= 0,55 en niños menores de 13 años y en adolescentes femeninas; ks= 0,7 en adolescentes varones. Tabla 2: Ajuste de la dosificación en lactantes, niños y adolescentes con un peso inferior a 50 kg con insuficiencia renal: (1) Levetiracetam solución oral se debe utilizar para administrar dosis por debajo de 250mg para administrar dosis que no sean múltiplo de 150 mg cuando la recomendación de la dosis no se alcanza tomando varios sobres. (2) Se recomienda una dosis de carga de 10,5 mg/kg (0,105 ml/kg) en el primer día de tratamiento con levetiracetam. (3) Se recomienda una dosis de carga de 15 mg/kg (0,15 ml/kg) en el primer día de tratamiento con levetiracetam (4) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 3,5 a 7 mg/kg (0,035 a 0,07 ml/kg). (5) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 5 a 10 mg/kg (0,05 a 0,10 ml/kg). Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. En pacientes con insuficiencia hepática grave, el aclaramiento de creatinina puede subestimar el grado de insuficiencia renal. Por lo tanto, se recomienda una reducción del 50 % de la dosis de mantenimiento diario cuando el aclaramiento de creatinina es < 60 ml/min/1,73 m2. Población pediátrica: El médico debe prescribir la forma farmacéutica, presentación y concentración más apropiada de acuerdo con el peso y la dosis. La formulación en granulado recubierto no está adaptada para su administración en lactantes y niños menores de 6 años. Levetiracetam solución oral es la formulación más adecuada para su administración en esta población. Además, las concentraciones de granulados recubiertos en sobres no son apropiadas para el tratamiento inicial en niños que pesen menos de 25 kg o para la administración de dosis por debajo de 250 mg. En estos casos se debe utilizar Levetiracetam solución oral. Monoterapia: No se ha establecido la seguridad y eficacia de levetiracetam como monoterapia en

niños y adolescentes menores de 16 años. No hay datos disponibles. Terapia concomitante en lactantes de 6 a 23 meses, niños ( de 2 a 11 años) y adolescentes (de 12 a 17 años) con un peso inferior a 50 kg: Levetiracetam solución oral es la formulación más adecuada para su administración en lactantes y niños menores de 6 años. En niños a partir de 6 años de edad se debe utilizar levetiracetam en solución oral para administrar dosis por debajo de 250mg, para administrar dosis que no sean múltiplo de 250mg cuando la recomendación de la dosis no se alcanza tomando varios sobres.Se debe utilizar la dosis menor eficaz. La dosis inicial para un niño o adolescente de 25 kg debe ser 250 mg dos veces al día con una dosis máxima de 750 mg dos veces al día. La dosis en niños con un peso de 50 kg o superior es la misma que en adultos. Terapia concomitante en lactantes desde 1 mes a menos de 6 meses de edad: La solución oral es la formulación que debe usarse en lactantes. Forma de administración: Los gránulos recubiertos se administran por vía oral, tragados con una cantidad suficiente de líquido y pueden administrarse con o sin alimentos. La dosis diaria se divide en dosis iguales repartidas en dos tomas al día. Los gránulos recubiertos pueden también suspenderse en al menos 10 ml de agua, agitando un mínimo de 2 minutos y ser administrados por alimentación a través de sonda, que debe aclararse dos veces con 10 ml de agua inmediatamente después de la administración. Si se utiliza este método de administración, la suspensión debe prepararse justo antes de su administración. Cada sobre es para una sola dosis. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo, a otros derivados de la pirrolidona o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Insuficiencia renal: La administración de levetiracetam a pacientes con insuficiencia renal puede requerir el ajuste de la dosis. En pacientes con insuficiencia hepática grave se recomienda valorar la función renal antes de la selección de la dosis (ver la sección 4.2). Lesión renal aguda: El uso de levetiracetam se ha asociado muy raramente con lesión renal aguda, con un tiempo de aparición que va desde unos días a varios meses. Recuentos de células sanguíneas: Se han descrito casos raros de disminución en los recuentos de células sanguíneas (neutropenia, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia) asociados con la

administración de levetiracetam, generalmente al principio del tratamiento. En pacientes que experimenten debilidad importante, pirexia, infecciones recurrentes o trastornos de la coagulación se recomienda un recuento de células sanguíneas completo (ver sección 4.8). Suicidio: Se han notificado casos de suicidio, intento de suicidio y pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con fármacos antiepilépticos (incluyendo levetiracetam). Un metanálisis de ensayos controlados con placebo, aleatorizados, con medicamentos antiepilépticos ha mostrado un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Se desconoce el mecanismo de este riesgo. Por tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de depresión y/o pensamientos y comportamientos suicidas y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a sus cuidadores) que consulten con su médico si aparecen signos de depresión y/o pensamientos suicidas. Población pediátrica: La formulación en granulado recubierto no está adaptada para su adminsitarción en lactantes y en niños menores de 6 años. Los datos disponibles en niños no sugieren ningún efecto en el crecimiento ni en la pubertad. No obstante, siguen sin conocerse los efectos a largo plazo sobre el aprendizaje, inteligencia, crecimiento, función endocrina, pubertad y fertilidad en niños. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Medicamentos antiepilépticos: Los datos de los estudios clínicos, realizados en adultos antes de la comercialización, indican que levetiracetam no influye en las concentraciones séricas de los medicamentos antiepilépticos conocidos (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital, lamotrigina, gabapentina y primidona) y que estos medicamentos antiepilépticos no influyen en la farmacocinética de levetiracetam. Como en adultos, no hay una evidencia clara de interacciones farmacológicas clínicamente significativas en pacientes pediátricos que hayan tomado hasta 60 mg/kg/día de levetiracetam. Una evaluación retrospectiva de las interacciones farmacocinéticas en niños y adolescentes con epilepsia (de 4 a 17 años) confirmó que la terapia coadyuvante con levetiracetam administrado por vía oral, no tuvo influencia en las concentraciones séricas en estado de equilibrio de carbamazepina y valproato administrados concomitantemente. Sin embargo los datos sugieren un 20% de incremento del aclaramiento de levetiracetam en niños que toman medicamentos antiepilépticos que sean inductores enzimáticos. No es necesario ajuste de dosis. Probenecid: Se ha comprobado que probenecid (500 mg cuatro veces al día), un agente bloqueante de la secreción tubular renal, inhibe el aclaramiento renal del metabolito primario pero no el de levetiracetam. De cualquier modo, los niveles de este metabolito se mantienen bajos. Metotrexato Se ha notificado que la administración concomitante de levetiracetam y metotrexato disminuye el aclaramiento de metotrexato, lo que conduce a un aumento/ prolongación de la concentración plasmática de metotrexato a niveles potencialmente tóxicos. Se deben vigilar cuidadosamente los niveles plasmáticos de metotrexato y levetiracetam en pacientes tratados de forma concomitante con estos dos medicamentos. Anticonceptivos orales y otras interacciones farmacocinéticas: Dosis diarias de 1.000 mg de levetiracetam no influenciaron la farmacocinética de los anticonceptivos orales (etinilestradiol y levonorgestrel); no se modificaron los parámetros endocrinos (hormona luteinizante y progesterona). Dosis diarias de 2.000 mg de levetiracetam no influenciaron la farmacocinética de digoxina y de warfarina; no se modificó el tiempo de protrombina. La coadministración con digoxina, anticonceptivos orales y warfarina no tuvo influencia sobre la farmacocinética del levetiracetam. Laxantes: Al administrar de forma concomitante el laxante osmótico macrogol con levetiracetam por vía oral, se han notificado casos aislados de disminución de la eficacia de levetiracetam. Por ello, no se debe tomar macrogol por vía oral al menos durante una hora antes o una hora después de tomar levetiracetam. Alimentos y alcohol: El grado de absorción del levetiracetam no se alteró por los alimentos, aunque la velocidad de absorción se redujo ligeramente. No se dispone de datos sobre la interacción del levetiracetam con alcohol. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo Los datos post-comercialización de varios registros de embarazo prospectivos han documentado hallazgos en alrededor de 1000 mujeres expuestas a levetiracetam en monoterapia durante el primer trimestre del embarazo. En general, estos datos no sugieren un aumento sustancial en el riesgo de malformaciones congénitas graves, aunque no se puede excluir completamente el riesgo teratogénico. El tratamiento con múltiples medicamentos antiepilépticos está asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que la monoterapia y por tanto se debe considerar la monoterapia. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). Levetiracetam Exeltis no se recomienda durante el embarazo ni en mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos efectivos, a menos que sea clinicamente necesario. Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden afectar a las concentraciones de levetiracetam. Se ha observado la disminución de las concentraciones plasmáticas de levetiracetam durante el embarazo. Esta disminución es más pronunciada durante el tercer trimestre (hasta el 60 % de la concentración inicial antes del embarazo). Debe asegurarse un control clínico adecuado de la mujer embarazada tratada con levetiracetam. La retirada de los tratamientos antiepilépticos puede dar lugar a una exacerbación de la enfermedad, que podría perjudicar a la madre y al feto. Lactancia: Levetiracetam se excreta en la leche materna humana. Por ello, no se recomienda la lactancia natural. Sin embargo, si durante el periodo de lactancia es necesario el tratamiento con levetiracetam, debe considerarse la relación beneficio/riesgo del tratamiento teniéndose en cuenta la importancia de la lactancia natural. Fertilidad: En los estudios en animales no se detectó impacto sobre la fertilidad (ver sección 5.3). No hay datos clínicos disponibles, se desconoce el posible riesgo en humanos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de levetiracetam sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada. Debido a las posibles diferencias de sensibilidad individual algunos pacientes pueden experimentar somnolencia u otros síntomas relacionados con el sistema nervioso central, especialmente al inicio del tratamiento o después de un incremento de la dosis. Por tanto, se recomienda precaución a los pacientes cuando realicen tareas que requieran habilidad específica, p. ej. Conducir vehículos o utilizar maquinaria. Se aconseja a los pacientes no conducir o utilizar maquinaria hasta que se compruebe que su capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. 4.8. Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas más frecuentes fueron nasofaringitis, somnolencia, cefalea, fatiga y mareo. El perfil de reacciones adversas que se muestra más abajo se basa en el análisis del conjunto de los ensayos clínicos controlados con placebo en todas las indicaciones estudiadas, con un total de 3.416 pacientes tratados con levetiracetam. Estos datos se complementan con el uso de levetiracetam en los correspondientes ensayos de extensión abierta, así como con la experiencia post-comercialización. El perfil de seguridad de levetiracetam es, en general, similar en todos los grupos de edad (adultos y pacientes pediátricos) y en todas las indicaciones aprobadas en epilepsia. Lista tabulada de reacciones adversas: A continuación se incluye una tabla de las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos (en adultos, adolescentes, niños y lactantes > 1 mes) y en la experiencia post-comercialización de acuerdo al sistema de clasificación de órganos y por frecuencia. Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad y su frecuencia se define de la siguiente manera : muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥ 1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000). Frecuencia: infecciones e infestaciones: Nasofaringitis muy frecuente, Infección rara, Trastornos de la Sangre y del sistema linfático: Trombocitopenia Leucopenia (1) poco frecuentes Pancitopenia (1,2) Neutropenia (1) Raras. Trastornos del sistema inmunológico: Trombocitopenia, leucopenia poco frecuentes, Reacción de hipersensibilidad al medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), hipersensibilidad (incluyendo angioedema y anafilaxis) raras, Trastornos del Metabolismo y la nutrición: Anorexia frecuente Pérdida de peso poco frecuentes Aumento de peso poco frecuentes. Trastornos psiquiátricos: Depresión, hostilidad/agresividad, ansiedad (1), insomnio, nerviosismo/irritabilidad frecuentes Intento de suicidio (1), ideación suicida, alteraciones psicóticas (1), comportamiento anormal (1), alucinaciones (1), cólera (1), estado confusional (1), ataque de pánico (1), inestabilidad emocional/ cambios de humor, agitación poco frecuentes Suicidio completado (1), trastornos de la personalidad, pensamiento anormal raras, Trastornos del sistema nervioso: Somnolencia, cefalea muy frecuente Convulsión, trastorno del equilibrio, mareo, letargo, temblor frecuentes Amnesia, deterioro de la memoria, coordinación anormal/ataxia, parestesia (1), alteración de la atención poco frecuentes Coreoatetosis (1), discinesia (1), hipercinesia raras, Trastornos oculares: Diplopía, visión borrosa poco frecuentes, Trastornos del oído y del laberinto: Vértigo frecuente, Trastornos respiratorios, Torácicos y mediastínicos: Tos frecuentes, Trastornos gastrointestinales: Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, vómitos, náuseas frecuentes Pancreatitis (1) raras, Trastornos hepatobiliares: Pruebas anormales de la función hepática (1) poco frecuentes Fallo hepático (1), hepatitis (1) raras, Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Rash frecuente Alopecia (1), eczema, prurito poco frecuentes Necrolisis epidérmica tóxica (1), síndrome de Stevens- Johnson (1), eritema multiforme (1) raras, Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Debilidad muscular, mialgia poco frecuentes, Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Astenia/fatiga frecuentes, Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Lesión poco frecuentes. * La prevalencia es significativamente mayor en pacientes japoneses en comparación con pacientes no japoneses. Tras la administración de levetiracetam se han notificado raramente casos de encefalopatía. Estas reacciones adversas generalmente ocurrieron al principio del tratamiento (de varios días a varios meses) y fueron reversibles tras la interrupción del tratamiento. Descripción de algunas reacciones adversas seleccionadas: El riesgo de anorexia es mayor cuando levetiracetam se administra junto con topiramato. En varios casos de alopecia, se observó una recuperación al suspender el tratamiento con levetiracetam. En algunos de los casos de pancitopenia se identificó supresión de la médula ósea Población pediátrica: En pacientes de 1 mes a menos de 4 años de edad, un total de 190 pacientes han sido tratados con levetiracetam en los ensayos de extensión abierta y controlados con placebo. Sesenta (60) de estos pacientes fueron tratados con levetiracetam en los ensayos controlados con placebo. En pacientes de 4-16 años de edad, un total de 645 pacientes han sido tratados con levetiracetam en los ensayos controlados con placebo y de extensión abierta. 233 de estos pacientes fueron tratados con levetiracetam en los ensayos controlados con placebo. En ambos rangos de edad pediátricos, estos datos se complementan con la experiencia post-comercialización del uso de levetiracetam. Además, 101 lactantes menores de 12 años han sido expuestos en un estudio de seguridad posautorización. No se identificó ningún problema de seguridad nuevo con levetiracetam para lactantes menores de 12 meses de edad con epilepsia. El perfil de reacciones adversas de levetiracetam es, en general, similar en todos los grupos de edad y en todas las indicaciones aprobadas en epilepsia. Los resultados de seguridad en los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes pediátricos coincidieron con el perfil de seguridad de levetiracetam en adultos excepto por las reacciones adversas psiquiátricas y de comportamiento, las cuales fueron más frecuentes en niños que en adultos. En niños y adolescentes de 4 a 16 años de edad, vómitos (muy frecuente, 11,2%), agitación (frecuente, 3,4 %), cambios de humor (frecuente, 2,1%), inestabilidad emocional (frecuente, 1,7%), agresividad (frecuente, 8,2%), comportamiento anormal (frecuente, 5,6%) y letargo (frecuente, 3,9%) fueron notificados más frecuentemente que en otros rangos de edad o que en el perfil de seguridad global. En lactantes y niños de 1 mes a menos de 4 años de edad, irritabilidad (muy frecuente, 11,7%) y coordinación anormal (frecuente, 3,3%) fueron notificados más frecuentemente que en otros grupos de edad o que en el perfil de seguridad global. Un estudio de seguridad pediátrica doble ciego controlado con placebo con diseño de no-inferioridad ha evaluado los efectos cognitivos y neuropsicológicos de levetiracetam en niños de 4 a 16 años de edad con crisis de inicio parcial. Se concluyó que levetiracetam no era diferente (no era inferior) a placebo con respecto al cambio en la puntuación de base en la escala “Leiter-R Attention and Memory, Memory Screen Composite” en la población por protocolo. Los resultados relacionados con la función emocional y el comportamiento, medidos de forma estandarizada y sistemática usando un instrumento validado (cuestionario CBCL de Achenbach), indicaron un empeoramiento del comportamiento agresivo en los pacientes tratados con levetiracetam. Sin embargo los sujetos que tomaron levetiracetam en el ensayo de seguimiento a largo plazo abierto no experimentaron un empeoramiento, en promedio, en su comportamiento y función emocional; en concreto, las medidas del comportamiento agresivo no empeoraron con respecto al inicio. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https: //www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis: Síntomas: Se ha observado somnolencia, agitación, agresión, nivel de consciencia disminuido, depresión respiratoria y coma con sobredosis de levetiracetam. Tratamiento de la sobredosificación: En la sobredosis aguda puede vaciarse el contenido del estómago por lavado gástrico o por inducción de la emesis. No hay un antídoto específico para levetiracetam. El tratamiento de la sobredosificación será sintomático y puede incluir hemodiálisis. La eficacia de la eliminación por diálisis es del 60 % para el levetiracetam y del 74 % para el metabolito primario. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Povidona K30, Celulosa microcristalina, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio, Alcohol polivinílico, Dióxido de titanio (E 171), Macrogol 3350, Talco. 6.2. Incompatibilidades: No procede. 6.3. Periodo de validez: 5 años.. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: Sobres de Papel/ Alu/PE Levetiracetam Exeltis 250 mg granulado recubierto en sobre; Envases de 20, 30, 50, 60, 200 sobres. Levetiracetam Exeltis 500 mg granulado recubierto en sobre; Envases de 20, 30, 50, 60, 100, 200 sobres. Levetiracetam Exeltis50 mg granulado recubierto en sobre; Envases de 20, 60, 200 sobres. Levetiracetam Exeltis1000 mg granulado recubierto en sobre; Envases de 20, 30, 50, 60, 100, 200 sobres. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EXELTIS HEALTHCARE, S.L. Avda de Miralcampo 7. Polígono Industrial Miralcampo. 19200 Azuqueca de Henares. Guadalajara. España. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Noviembre de 2011. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2017. 11. PRESENTACIONES Y PVP: Levetiracetam 250 mg 60 sobres PVP-IVA 27,27 €. Levetiracetam 500 mg 60 sobres PVP-IVA 54,54 €. Levetiracetam 750 mg 60 sobres PVP-IVA 81,82 €. Levetiracetam 1000 mg 60 sobres PVP-IVA 109,09 €. 12. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: con receta médica. Aportación reducida.

Tabla 1: Ajuste de la dosificación en pacientes adultos y adolescentes con un peso superior a 50 kg con insuficiencia renal

GrupoAclaramiento de creatinina

(ml/min/1,73 m2)Dosis y frecuencia

Normal > 80 500 a 1.500 mg dos veces al día

Leve 50-79 500 a 1.000 mg dos veces al día

Moderada 30-49 250 a 750 mg dos veces al día

Grave < 30 250 a 500 mg dos veces al día

Pacientes con enfermedad renal terminal bajo diálisis (1)

- 500 a 1.000 mg una vez al día (2)

(1) Se recomienda una dosis de carga de 750 mg en el primer día de tratamiento con levetiracetam.(2) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 250 a 500 mg.

Tabla 2: Ajuste de la dosificación en lactantes, niños y adolescentes con un peso inferior a 50 kg con insuficiencia renal

GrupoAclaramiento de creatinia (ml/min/1.73m²)

Dosis y frecuencia (1)

Lactantes de 1 a menos de 6 meses de edadLactantes de 6 a 23 meses de edad, niños y adolescentes que pesen menos de 50 kg

Normal > 80 7 a 21 mg/Kg (0,07 a 0,21 ml/kg) dos veces al día 10 a 30 mg/kg (0,10 a 0,30 ml/kg) dos veces al día

Leve 50-79 7 a 14 mg/kg (0,07 a 0,14 ml/kg) dos veces al día 10 a 20 mg/kg (0,10 a 0,20 ml/kg) dos veces al día

Moderada 30-49 3,5 a 10,5 mg/kg ( 0,035 a 0,105 ml/kg) dos veces al día 5 a 15 mg/kg (0,05 a 0,15 ml/kg) dos veces al día

Grave < 30 3,5 a 7 mg/kg (0,035 a 0,07 ml/kg) dos veces al día 5 a 10 mg/kg (0,05 a 0,10 ml/kg) dos veces al día

Pacientes con enfermedad renal terminal bajo diálisis

-- 7 a 14 mg/kg (0,07 a 0,14 ml/kg) una vez al día (2) (4) 10 a 20 mg/kg ( 0,10 a 0,20 ml/kg) una vez al día (3) (5)

(1) Levetiracetam solución oral se debe utilizar para administrar dosis por debajo de 250 mg para administrar dosis que no sean múltiplo de 150 mg cuando la recomendación de la dosis no se alcanza tomando varios sobres.(2) Se recomienda una dosis de carga de 10,5 mg/kg (0,105 ml/kg) en el primer día de tratamiento con levetiracetam.(3) Se recomienda una dosis de carga de 15 mg/kg (0,15 ml/kg) en el primer día de tratamiento con levetiracetam(4) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 3,5 a 7 mg/kg (0,035 a 0,07 ml/kg).(5) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 5 a 10 mg/kg (0,05 a 0,10 ml/kg).

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: ZINOSAL 12,5 mg comprimidos recubiertos con película E.F.G. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con pelí-cula contiene 12,5 mg de tianeptina sódica. Este medicamento contiene 91,90 mg de manitol. Este medicamento contiene 0,64 mg (0,0275 mmoles) de sodio. Para consultar la lista comple-ta de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película, amarillo claro, redondo, biconvexo, de 7 mm de diámetro. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. In-dicaciones terapéuticas: Zinosal está indicado en el tratamiento de la depresión mayor en adultos. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: Adultos: La dosis recomendada es de 12,5 mg 3 veces al día (desayuno, almuerzo y cena). Poblaciones especiales: No es necesaria la modificación de la dosis en los pacientes con dependencia del alcohol con o sin cirrosis. En los pacientes mayores de 70 años y con insuficiencia renal, la dosis deberá reducirse a 2 comprimidos al día. Población pediátrica: No se han evaluado la eficacia y la seguridad en personas menores de 18 años. Forma de administración: El comprimido debe tomarse antes de las comidas. 4.3. Contraindicaciones: - Hipersensibilidad a la tianeptina sódica o a alguno de los exci-pientes incluidos en la sección 6.1. - Administración simultánea con IMAO no selectivos. Se requiere un intervalo de dos semanas entre el tratamiento IMAO y el tratamiento con tianeptina. Se requiere un intervalo de 24 horas sólo cuando tianeptina se sustituye con un IMAO. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Población pediátrica: La tianeptina no debe utilizarse en el tratamiento de los niños y adolescentes menores de 18 años. En los ensayos clínicos, se observaron conductas relacionadas con el suicidio (intentos de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (principalmente agresividad, comportamiento confrontativo e ira) con mayor frecuencia en los niños y adolescentes tratados con antidepresivos que en los que recibieron placebo. No obstante, si basándose en una necesidad clínica, se toma la decisión de tratar, el paciente deberá ser vigilado estrechamente para detectar la aparición de síntomas relacionados con el suicidio. Además, no se dispone de datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes sobre el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y conductual. Suicidio/pensa-mientos suicidas o empeoramiento clínico: La depresión se asocia a un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Puede que la mejoría no aparezca en las primeras semanas de tratamiento o más, por lo que se vigilará estrechamente a los pacientes hasta que hayan mejorado. Según la experiencia clínica, el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras fases de la recuperación. Los pacientes con antecedentes de conducta suicida o que manifiesten un grado significativo de tendencias suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, por lo que deberán vigi-larse estrechamente durante el tratamiento. Un metaanálisis de estudios clínicos de antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos reveló un mayor riesgo (en comparación con placebo) de conducta suicida en los pacientes menores de 25 años que utilizaban antidepresivos. Durante el tratamiento, sobre todo al comienzo y tras la modifi-cación de la dosis, es preciso vigilar estrechamente a los pacientes, en especial a aquellos con riesgo alto. Deberá advertirse a los pacientes (y a sus cuidadores) de la necesidad de vigilar la aparición de signos de empeoramiento clínico, conducta o ideas suicidas y cambios inusuales de comportamiento, así como de la necesidad de ponerse en contacto inmediatamente con el médico si aparecen estos síntomas. • Es preciso vigilar estrechamente a los pacientes con riesgo de suicidio, especialmente al comienzo del tratamiento. • Si se necesita anestesia general, tendrá que informarse al anestesista sobre el uso de tianeptina y deberá suspenderse el tratamiento 24 ó 48 horas antes de la intervención. • En caso de urgencia, la operación podrá llevarse a cabo sin período de lavado intermedio y se instaurará vigilancia perioperatoria. • Como ocurre con todos los psicofármacos, el producto no debe suspenderse de forma brusca. La dosis tiene que reducirse gradualmente durante un periodo de 7 a 14 días. • No está recomendado el consumo de alcohol durante el tratamiento. En caso de antecedentes de alcoholismo o drogodepen-dencia, debe tenerse especial precaución para evitar el aumento de la dosis. • Tianeptina debe usarse con precaución en pacientes con un historial de manía. Se interrumpirá el tratamiento con tianeptina si el paciente entrase en fase de manía. • No deben superarse las dosis recomendadas. En caso de insuficiencia renal, se considerará la posibilidad de reducir la dosis (ver el punto 4.2). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Combinaciones no recomendadas: El uso concomitante de IMAO y tianeptina está contraindicado, pues aumenta el riesgo de colapso circulatorio, hipertensión paroxística, hipertermia, convulsiones y muerte. Teniendo en cuenta las interacciones graves y, en ocasiones, mortales entre los IMAO y otros antidepresivos, se requiere un intervalo de dos semanas entre el tratamiento IMAO y el tratamiento con tianeptina. Se requiere un intervalo de 24 horas sólo cuando la tianeptina se sustituye con un IMAO. • Depresores del SNC: Tianeptina debe usarse con precaución con otros depresores del SNC. • Alcohol: No es aconsejable la combinación con alcohol. • Mianseri-na: debido al efecto antagonista observado en modelos animales. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos suficientes relativos al uso de tianeptina en mujeres em-barazadas. Los estudios realizados en animales son insuficientes para determinar los efectos sobre el embarazo y el desarrollo embrionario/fetal. Se desconoce el posible riesgo para el ser humano. Zinosal no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: Dado que no se han realizado estudios específicos con tianeptina y que los antidepresivos tricíclicos se excretan en la leche humana, no se recomienda la lactancia natural durante el tratamiento. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Zinosal puede producir sedación, mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, debe evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o utilizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas: Se han observado las siguientes reacciones adversas durante el tratamiento con tianeptina. Se clasifican atendiendo a su frecuencia. Muy frecuentes (≥1/10); frecuen-tes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1000); muy raras (≤1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponi-bles). Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuentes: Anorexia. Frecuencia no conocida: Hiponatremia. Trastornos psiquiátricos: Frecuentes: Pesadillas. Raras: Abuso y dependencia de sustancias, sobre todo en pacientes menores de 50 años con antecedentes de abuso de drogas o alcohol. Frecuencia no conocida: Se han notificado casos de ideación suicida y conductas suicidas durante el tratamiento con tianeptina o poco después de la retirada del tratamiento (ver sección 4.4). Estado confusional, alucinaciones. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Insomnio, somnolencia, mareo, cefalea, desmayo, temblor. Frecuencia no conocida: Síntomas extrapiramidales, discinesia. Trastornos oculares: Frecuentes: Alteración de la visión. Trastornos cardíacos: Frecuentes: Taquicardia, palpitaciones, extrasístoles, dolor precordial (dolor torácico). Trastornos vasculares: Frecuentes: Sofocos. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Disnea. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Sequedad de boca, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, flatulencia, pirosis. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: exantema maculopapuloso o eritematoso, prurito, urticaria. Frecuencia no conocida: Acné, dermatitis ampollosa, en casos excepcionales. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuentes: Dolor de espalda, mialgias. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: Astenia, sensación de nudo en la garganta. Afecciones hepatobiliares: Frecuencia no conocida: Aumento de las enzimas hepáticas. Hepatitis que pueden en casos excepcionales, ser graves. La intensidad y la frecuencia de la mayoría de los efectos adversos disminuyen con la duración del tratamiento y, por lo general, no precisan la interrupción del tratamiento. En la mayoría de los casos, puede ser difícil di-ferenciar los efectos adversos de la tianeptina de los síntomas somáticos habituales de los pacientes depresivos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de las reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaRAM.es. 4.9. Sobre-dosis: En todos los casos de sobredosis, deberá suspenderse el tratamiento de forma inmediata y vigilarse estrechamente al paciente. Los casos de sobredosis han sido reportados en pacien-tes que tomaron 90 comprimidos (1125 mg) solos o en combinación con otros medicamentos. Los síntomas incluirían: nauseas, vómitos, mareos, somnolencia. En caso de sobredosis se adoptarán las medidas siguientes: - lavado gástrico; - control de la función neurológica, cardíaca, respiratoria, renal y los parámetros metabólicos; - en caso de síntomas clínicos, se utilizarán medidas de apoyo sintomático, especialmente apoyo respiratorio y corrección de la función renal y metabólica. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Núcleo del compri-mido: Manitol (E421); Almidón de maíz; Hidroxipropilcelulosa (E463); Estearato de magnesio. Cubierta pelicular: Metilhidroxipropilcelulosa (E464); Celulosa microcristalina (E460); Ácido esteári-co (E570); Copolímero de ácido metacrílico; Talco (E553b); Dióxido de titanio (E171); Trietilcitrato (E1505); Sílice coloidal anhidra; Bicarbonato de sodio (E500ii); Óxido de hierro amarillo (E172); Laurilsulfato de sodio. 6.2. Incompatibilidades: No procede. 6.3. Período de validez: 36 meses. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Blísters de PVC/PVdC/aluminio: No conservar a temperatura superior a 25ºC. Blísters de aluminio/aluminio: No requieren condiciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: Blísters de PVC/PVdC/aluminio; Blísters de aluminio/aluminio. Tamaños de los envases: 30 comprimidos recubiertos con película; 90 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comer-cializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del producto no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EXELTIS HEALTHCARE S.L. Calle Manuel Pombo Angulo 28 Planta 4 - 28050 MADRID 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 78.980 . 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Agosto 2014. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto 2014. 11. PRESENTACIONES Y PVP: Zinosal 12,5 mg comprimidos recubiertos con película EFG 90 comprimidos PVP (IVA) 22,48€. 12. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Aportación reducida.

Referencias

1. Ficha técnica de Zinosal. www.agemed.gob.es\CIMA. [Fecha acceso DIciembre 2018.]. 2. Wagstaff AJ, Ormrod D, Spencer CM. Tianeptine: A review of its use in depressive disorders. CNS Drugs 2001; 15 (3): 231-259. 3. Alamo C et al. Tianeptina: propiedades farmacológicas diferenciales y propuestas clínicas en Neurología. Kranion. 2017;12:53-7. 4. Bomasang-Layno E. et al. Antidepressives treatements for Parkinson´s disease: A sistematyc review and meta-analaysis. Parkinsonism and Related Disorders 2015; 21:883-842. 5. Micoulaud –Franchi et al. Evaluating quality of life in epilepsy : The role of the screening for adverse drug effects, depresión and anxiety. Epilepsy Behav 2017. Oct; 75:18-24. 6. Kitching D. Depression in dementia. Aust Prescr 2015;38:209-11. 7. Sobow TM et al. Tianeptine versus fluoxetine in the treatment of depresión complocating Alzheimer´s diseasent . J Geratr Psychuatry. 2001 Nov; 16(11): 1108-9. 8. Vorob’eva OV, Shavlovskaia OA. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. Coaxil treatment of primary headaches comorbid with depression]. 2005;105(1):56-60. 9. Jeon HJ, et al. Improvement in subjective and objective neurocognitive functions in patients with major depressive disorder: a 12-week, multicenter, randomized trial of tianeptine versus escitalopram, the CAMPION study. J Clin Psychopharmacol 2014 Apr;34(2):218-25.

A. Zinosal® también mejoró la calidad de vida, fue además bien tolerado, por lo que se recomienda su empleo en la Enfermedad de Parkinson. B. Sin embargo, los ISRS pueden agravar la sintomatología motora. C. Siendo eficaz con pacientes tratados con cuatro antiepilépticos sin aumentar el número de crisis. D. Gracias a la buena tolerabilidad de Zinosal®, falta de interacciones significativas con otros fármacos y posibles ventajas, como propiedades ansiolíticas.


EditorialNo se puede hablar de amor sin mentir 3Lola Morón

Artículos de revisiónNeurovirtualidad, neuroplasticidad y neurorrehabilitación 5Moisés León Ruiz, María Teresa Pérez Nieves y Siricio Arce Arce

Fibromialgia: actualización diagnóstica y terapéutica 12José María Gómez Argüelles

Epilepsia y depresión 17Juan José Poza

NeurohumanidadesInteligencia artificial versus inteligencia natural: apuntes para una gnoseología de fundamentación antropológica 24Martín Vargas Aragón

KranionVolumen XIV

Número 1, 2019

ISSN: 1577-8843

www.kranion.es


Dirección

David Ezpeleta

Colaboradores de este número

Siricio Arce ArceJosé María Gómez Argüelles

Moisés León RuizLola Morón

María Teresa Pérez Nieves Juan José Poza

Martín Vargas Aragón


Triple eficacia en depresión mayor1,2


En pacientes con depresión y con Enfermedad de Parkinson; Zinosal® mostró eficacia antidepresiva, mejoró la ansiedad y la sintomatología somatomorfa3,4 (A,B)

En pacientes epilépticos con depresión, Zinosal® se ha sugerido como agente de de elección para el tratamiento de la depresión3,5 (C)

En pacientes con depresión y con Enfermedad de Alzheimer; Zinosal® podría ser una alternativa interesante a los antidepresivos tradicionales3,6,7 (D)

Zinosal® disminuye la gravedad y la frecuencia de cefalea con depresión comórbida3,8

Zinosal® tiene una eficacia antidepresiva superior a la del placebo y comparable a la de los ADT e ISRS, pero con un perfil de seguridad y tolerabilidad diferencial3

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2018

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Zinosal® presenta efectos beneficiosos sobre la cognición2,9


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Volumen XIV Triple eficacia ISSN: 1577-8843 1,2 www ...

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