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Diagnóstico, estratificación y tratamientode la tromboembolia pulmonar aguda.Guías y Recomendaciones del Capítulode Circulación Pulmonar de la SociedadMexicana de Cardiología

Derechos reservados, Copyright © 2004Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Archivos de Cardiología de México

Julio-SeptiembreJuly-September 2 0 0 4Volumen

Volume 7 4

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SuplementoSupplement 3

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S547

MGVol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585

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Diagnóstico, estratificación y tratamientode la tromboembolia pulmonar aguda

Guías y Recomendaciones del Capítulo de Circulación

Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Grupo de Trabajo:Coordinador: Carlos Jerjes-Sánchez DSecretario: José J. Elizalde GonzálezMiembros: Julio Sandoval Zárate, Pedro Gutiérrez-Fajardo, Mario Seoane García deLeón, Alicia Ramírez-Rivera, Tomas Pulido, Miguel Beltrán, Efrén Santos, EdgarBautista, Carlos Ibarra-Pérez, Roberto Arriaga-Nava.

Correspondencia: Dr. Carlos Jerjes Sánchez D. Av. San Ángel 130 – 5, Colonia Valle de San Ángel, San Pedro Garza García, NL, CP66290, NL, México, Teléfono: (81) 83031641 [email protected]

Abreviaturas:

TEP: Tromboembolia pulmonarETVP: Enfermedad tromboembólica venosa pulmonar

HAP: Hipertensión arterial pulmonarDVD: Disfunción del ventrículo derecho

TF: Terapia fibrinolítica

TVP: Trombosis venosa profundaTA: Tensión arterial

ECG: ElectrocardiogramaHNoF: Heparina no fraccionada

HBPM: Heparina de bajo peso molecularTTPa: Tiempo parcial de tromboplastina parcial acti-

vada

MGC Jerjes-Sánchez D y cols.

www.archcardiolmex.org.mxMG

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Índice

Abreviaturas ................................................................................................................................ S547

Prólogo ........................................................................................................................................ S550

Objetivos ..................................................................................................................................... S550

Introducción ................................................................................................................................ S550

Definición .................................................................................................................................... S550

Clasificación ................................................................................................................................ S550

Epidemiología ............................................................................................................................. S551

Indicadores de riesgo para TVP .................................................................................................. S551

Indicadores de riesgo para mortalidad ........................................................................................ S552

Patogenia de la trombosis ........................................................................................................... S554

Fisiopatología .............................................................................................................................. S555

Historia natural ............................................................................................................................ S557

Estratificación de riesgo y diagnóstico ....................................................................................... S559

Sospecha clínica .......................................................................................................................... S560

Estratificación .............................................................................................................................. S562

Diagnóstico ................................................................................................................................. S564

Diagnóstico diferencial ............................................................................................................... S568

Tratamiento ................................................................................................................................. S568

Nivel de evidencia ....................................................................................................................... S568

Anticoagulación .......................................................................................................................... S569

Inhibidores indirectos de trombina ............................................................................................. S569

Antagonistas de la vitamina K .................................................................................................... S570

Filtros en vena cava ..................................................................................................................... S572

Terapia fibrinolítica ..................................................................................................................... S573

Embolectomía quirúrgica ............................................................................................................ S575

Referencias .................................................................................................................................. S576

Glosario ....................................................................................................................................... S585

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Index

Abbreviations .............................................................................................................................. S547

Prologue ...................................................................................................................................... S550

Objective ..................................................................................................................................... S550

Introduction ................................................................................................................................. S550

Definition .................................................................................................................................... S550

Classification ............................................................................................................................... S550

Epidemiology .............................................................................................................................. S551

DVT risk markers ........................................................................................................................ S551

Mortality risk markers ................................................................................................................. S552

Thrombosis pathogenesis ............................................................................................................ S554

Physiopathology .......................................................................................................................... S555

Natural history ............................................................................................................................. S557

Diagnosis and risk stratification ................................................................................................. S559

Clinical suspicion ........................................................................................................................ S560

Stratification ................................................................................................................................ S562

Diagnosis ..................................................................................................................................... S564

Differential diagnosis .................................................................................................................. S568

Treatment ..................................................................................................................................... S568

Evidence level ............................................................................................................................. S568

Anticoagulation ........................................................................................................................... S569

Thrombin indirect inhibitors ....................................................................................................... S569

Vitamin K antagonists ................................................................................................................. S570

Cava venous filters ...................................................................................................................... S572

Fibrinolytic therapy ..................................................................................................................... S573

Surgical embolectomy................................................................................................................. S575

References ................................................................................................................................... S576

Glossary ....................................................................................................................................... S585



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PrólogoLas recomendaciones y guías para el tratamientode la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda fue-ron encomendadas al Capítulo de CirculaciónPulmonar por la Mesa Directiva de la SociedadMexicana de Cardiología 2002-2004, el día 16 deenero del año 2002 y se entregaron en extenso el16 de diciembre del 2003. Los miembros del Ca-pítulo fueron propuestos por el Coordinador yaceptados por la Mesa Directiva. Para este efectose congregaron miembros de la Sociedad, exper-tos y con reconocimiento en el ámbito nacional einternacional en enfermedad tromboembólica ve-nosa pulmonar, (ETVP) hipertensión arterial pul-monar, (HAP) disfunción del ventrículo derecho,(DVD) trombosis, terapia fibrinolítica (TF) y an-ticoagulación. Todos los miembros del capítuloparticiparon en la preparación del documento.Estas guías y recomendaciones fueron realizadasen su totalidad por el Capítulo de Circulación Pul-monar de la Sociedad Mexicana de Cardiología yla industria farmacéutica no tuvo participación.

ObjetivoLa primera parte trata de establecer a través deuna revisión no-sistematizada, el estado actualde la TEP. Se propone una clasificación que in-cluye pacientes con enfermedad cardiopulmonar,grupo no considerado previamente, 1 y se esta-blecen direcciones prácticas de diagnóstico y es-tratificación contextualizadas a nuestro medio.La segunda parte refleja el estado actual del tra-tamiento de la TEP a través de una revisión sis-tematizada y crítica de la literatura.

IntroducciónA pesar de los importantes avances en la profi-laxis, diagnóstico y tratamiento, la TEP se man-tiene como un grave problema de salud mundial.La incidencia en Europa Occidental es de 60,000a 100,000 casos nuevos por año.1 En EstadosUnidos de Norteamérica es de 600,000, con unamortalidad aproximada de 50,000 a 200,000 ha-bitantes por año.2 La dimensión de este problemase refleja en las últimas cuatro décadas por la in-cidencia sostenida en estudios de autopsia (15%)y el porcentaje alto de diagnóstico erróneo premortem (30%).2 En México, estudios de la déca-da de los años ochenta y noventa, reportan resul-tados similares.3-7 El registro alemán MAPPET,demostró alta mortalidad hospitalaria (31%) enpacientes con inestabilidad clínica8 y en el regis-tro internacional ICOPER la mortalidad a tres

meses fue del 17%.9 En este estudio, México par-ticipó con 186 pacientes cuya mortalidad a 90 díasfue del 23%.En nuestro país a pesar de que no conocemosbien su epidemiología, constituye una compli-cación habitual en la práctica médica nacional.10

Toda la evidencia previa sugiere que es una enti-dad frecuente, subdiagnosticada y con mortali-dad alta.

DefiniciónLa TEP y la trombosis venosa profunda (TVP)son parte de una misma entidad, la ETVP. LaTEP más que una enfermedad bien definida,1 esun síndrome que se origina como complicaciónde numerosos y diferentes padecimientos a par-tir de la formación de un trombo en el sistemavenoso el cual emboliza a través del corazón de-recho hasta alojarse en la circulación arterialpulmonar.

ClasificaciónEste grupo de trabajo propone incluir pacientessin y con enfermedad cardiopulmonar previa deacuerdo a la respuesta cardiopulmonar, grado deobstrucción vascular, HAP, así como, hallazgosclínicos y ecocardiográficos de DVD. La nece-sidad de considerar pacientes con pobre reservacardiopulmonar deriva de evidencias que de-muestran que en este grupo una TEP no-masiva,tiene un comportamiento similar al de una masi-va, por mayor incidencia de choque cardiogéni-co (56% vs 2%) y mortalidad en relación a pa-cientes previamente sanos.2

Sin enfermedad cardiopulmonar previaTEP masiva: a) inestabilidad clínica, b) obstruc-ción vascular ≥ 50% o defectos de perfusión ≥ 9segmentos, c) hipoxemia grave, d) DVD con hi-poquinesia regional o global.TEP submasiva: a) estabilidad clínica, b) obs-trucción vascular ≥ 30% o defectos de perfusión≥ 6 segmentos, d) hipoxemia moderada, e) DVDcon hipoquinesia regional.1

TEP menor: a) estabilidad clínica, b) obstruc-ción de la circulación < 20% o defectos de perfu-sión < 5 segmentos, d) sin hipoxemia, d) sin DVD.

Con enfermedad cardiopulmonar previaTEP mayor: a) inestabilidad clínica, b) obstruc-ción de la circulación o perfusión pulmonar >23%, d) hipoxemia grave y refractaria, e) DVDcon hipoquinesia global o regional.

Tratamiento de la tromboembolia pulmonar agudaMG S551


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TEP no-mayor: a) estabilidad clínica, b) obs-trucción de la circulación o perfusión pulmonar< 23%, d) hipoxemia no-refractaria, e) sin DVD.

EpidemiologíaEn el mundo occidental la incidencia anual deTVP y TEP se estima de 1.0 a 0.5 por 1,000 res-pectivamente. En estudios de necropsia la pre-valencia de TEP mortal sin sospecha clínica oque contribuye al fallecimiento varía de un 3% aun 8%.11-15 Un metaanálisis de 12 estudios deautopsias demostró que el diagnóstico de TEPmayor no se realiza en más del 70% de los ca-sos.16,17 En un hospital de corta estancia la inci-dencia anual fue de 48 y 23 personas por cada100,000 para TVP y TEP respectivamente, lo quesugiere un ingreso anual de 170,000 nuevos ca-sos de TEP aguda y 99,000 por recurrencia.5

En México de 1981 a 1990, en el Hospital Gene-ral del Centro Médico Nacional del IMSS se rea-lizaron 1,685 autopsias encontrando 252 casos(15%) con TEP.4 La incidencia para ambos sexosfue similar y aunque se observó en todas las eda-des, (11 a 90 años) el mayor número de casos seencontró entre los 50 y 80 años. Los principalesindicadores de riesgo fueron: reposo prolonga-do, cirugía, edad avanzada y cáncer. La TEP fuecausa directa de mortalidad en el 28%, contribu-yó a ella en un 62% y constituyó un hallazgoincidental en el 10%.4

En el Instituto Nacional de Cardiología “IgnacioChávez” en 3,751 defunciones, (1985-1994) serealizaron 1,032 necropsias.5 El diagnósticoanatomopatológico de TEP se realizó en 231 ca-sos de los cuales en 100 fue masiva (obstrucciónde más de dos arterias lobares). Clínicamente sólose sospechó en el 18% y fue la tercera causa demortalidad (10%) superada únicamente por con-diciones clínicas con falla circulatoria irreversi-ble. La mayor incidencia se observó en menoresde 10 años, en el postoperatorio inmediato decirugía cardiovascular por cardiopatía congéni-ta.5 En este grupo, como ha sido descrito previa-mente,18 existió un alto grado de dificultad parasospechar el diagnóstico.No obstante toda esta evidencia, es importanteconsiderar que los estudios epidemiológicos sehan realizado únicamente en algunos países, uti-lizando diferentes clasificaciones y criterios dediagnóstico, así como certificados de defunciónlo que puede inducir un alto margen de error.1

Por otra parte, las necropsias no se realizan enforma sistematizada, tienen sesgos en favor de

casos con problemas de diagnóstico4 y no es po-sible determinar con exactitud el porcentaje decasos sin expresión clínica, (TVP y/o TEP “si-lenciosa”) por lo que no es posible conocer conexactitud su real prevalencia y mortalidad.1

Indicadores de riesgo para TVPLas alteraciones genéticas parecen explicar única-mente una minoría de los casos y su verdadera pre-valencia es desconocida. Esta etiología debe sos-pecharse en pacientes < 40 años con un episodiode ETVP sin indicador de riesgo aparente, con TEPo TVP recurrente e historia familiar. La resistenciaa la proteína C activada (Factor V de Leiden) seobserva en el 90% de los casos, es ocho veces másfrecuente en hombres > 70 años y el riesgo relativopara TVP es de 2.7. También incrementan el riesgootros marcadores como la mutación del factor II20210A, hiperhomocistinemia, (triplica riesgo deTVP idiopática) y deficiencias de antitrombina III,proteína C y proteína S.1

Debe considerarse como factor de riesgo cual-quier padecimiento que condicione inmoviliza-ción prolongada o corta (7 días). En la Tabla I seobservan indicadores de riesgo susceptibles o node modificarse como procedimientos quirúrgi-cos y enfermedades asociadas con alteracionesde la coagulación, fibrinólisis, reológicas y va-sos sanguíneos.19 Estudios clínicos20 y de necrop-sia21 demuestran una incidencia alta en > 60 años,obesos, con tabaquismo e hipertensión arterialsistémica. En el registro internacional ICOPERla mayor incidencia (63%) se observó en mayo-res de 60 años.9 Algunos porcentajes de ETVPse pueden analizar en la Tabla I. Como se puedeobservar la incidencia es muy alta en enferme-dad aterotrombótica cerebrovascular y corona-ria, así como en presencia de disfunción ventri-cular. Aunque el riesgo en cualquier tipo de ci-rugía es alto, se incrementa en forma muy im-portante en procedimientos mayores y cirugíasortopédicas (Tabla I). En revascularización co-ronaria a pesar de recibir tratamiento antitrom-bótico intenso en el pre y postoperatorio inme-diato el porcentaje es considerable.1 En este gru-po se han identificado como variables indepen-dientes de riesgo: infarto perioperatorio, fibrila-ción auricular, tipo sanguíneo A y derivaciónaorto-coronaria.19 Todo procedimiento quirúrgi-co es factor predisponente y la susceptibilidadpersiste por 30 días, lapso que debe considerar-se al establecer estrategias de prevención prima-ria o secundaria.22



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En mujeres con embarazo a término el riesgo deETVP se incrementa cinco veces y es la princi-pal causa de mortalidad. Un porcentaje muy altodesarrollan TVP antes del parto (Tabla I) y unporcentaje similar (66%) se complica con TEPposparto.23 Los anticonceptivos orales incremen-tan tres veces la posibilidad de ETVP y aunqueel riesgo relativo es alto, el absoluto es bajo, es-timándose una TEP o TVP adicional por cada

10,000 personas por año. Los anticonceptivos detercera generación (desogestrel, gestoden, nor-gestimato y progesterona) en combinación conestrógenos a dosis bajas parecen ser especialmen-te trombogénicos y el riesgo es mayor en pre-sencia de trombofilia congénita. El embarazo, alcursar normalmente con un estado de hipercoa-gulabilidad, es considerado actualmente unatrombofilia adquirida.22,23

La frecuencia de ETVP en presencia de adeno-carcinoma (mama, páncreas, ovario y broncogé-nico) es alta y la trombogénesis se ha atribuido ageneración de trombina y secreción de procoa-gulantes a través de las células neoplásicas.Aproximadamente el 10% de los pacientes conTEP desarrollan cáncer.24

En pacientes quirúrgicos hospitalizados la cons-tipación es un factor de riesgo al incrementar lapresión intraabdominal. La maniobra de Valsal-va disminuye el retorno venoso y el gasto car-díaco, al finalizar la maniobra, el gasto se incre-menta y produce aumento del flujo en el sistemavenoso superficial y profundo y un gradiente depresión intravascular entre el sitio del trombo ylos vasos intratorácicos.19

El empleo sistematizado de prevención primariaen enfermos con uno o más de estos indicadoresde riesgo (Tabla I) podría disminuir la inciden-cia de ETVP, sin embargo, la profilaxis se en-cuentra muy limitada por desconocimiento o te-mor de complicaciones hemorrágicas.25

Indicadores de riesgo paramortalidad por TEPEnfermedades concomitantesLa asociación de edad avanzada y co-morbili-dad son indicadores de riesgo alto para mortali-dad. Las enfermedades más importantes son cán-cer, (riesgo relativo (RR 3.8) disfunción ventri-cular izquierda, (RR 2.7) historia de enfermedadpulmonar crónica (RR 2.2) y edad > 60 años (RR2.2).26 En este grupo, la presencia de isquemiamiocárdica por enfermedad aterosclerosa coro-naria es frecuente y la presencia de una obstruc-ción crítica con isquemia extensa, puede inducirarritmias ventriculares graves, paro cardiorres-piratorio y muerte súbita.27

En un estudio retrospectivo de 4,813 necropsiasconsecutivas21 un análisis de regresión identifi-có como variables independientes de mortalidadedad, (razón de momios (RM) 1.02; intervalosde confianza (IC 95%, 1.00 a 1.03) trauma, (RM8.5; IC 95%, 2.20 a 32.81) trombo en aurícula o

Tabla I. Indicadores de riesgo, condiciones predisponentes yporcentaje de ETVP.

Activan hemostasisHistoria de ETVPTrauma, (fractura de cadera, lesiones de columna)Cáncer (mama, páncreas, ovario y broncogénico)Quimioterapia, (adenocarcinomas metastáticos)Valvulopatía o prótesis valvularCatéter central o electrodo de marcapasoInducen estasisInmovilidad prolongada o corta (7 días)Enfermedades médicas mayoresInfarto agudo del miocardio (5%-35%)Enfermedad cerebrovascular aguda (60%)Insuficiencia cardíaca (12%)Insuficiencia respiratoria crónicaCirugía (H, (5%) AM (15%-30%) FC (50%-75%) C, (50%-100%) RC (3%-9%)Anestesia general, relajantes muscularesEmbarazo y puerperio (75%)Compresión local,Viajes prolongadosEdad avanzadaPredisponen a tromboembolismoLupus eritematoso sistémicoSíndrome nefróticoPolicitemia vera,Trombocitopenia primariaAnticoagulante lúpicoAnticuerpos antifosfolípidosEnfermedad de BehcetHemoglobinuria paroxística nocturnaSíndromes de hipercoagulabilidadDisfibrinogenemiaNeoplasias malignas y enfermedades mieloproliferativasPredisponen a trombosis primariaDeficiencia de inhibidores de la coagulación: antitrombina III, proteína C y SResistencia a la proteína C (Factor V de Leiden)Mutación del gen de la protrombinaAlteraciones del sistema fibrinolítico: anormalidades y deficiencia delplasminógeno, deficiencia para su liberación o niveles anormales elevadosdel inhibidor del activador tisular del plasminógeno, anormalidades delfibrinógeno (VIII)MisceláneosEdad > 40 años, obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial sistémica,hiperhomocistinemia, trombos en cavidades derechas, dosis farmacológicasde estrógenos, sepsis, constipación

H: hernioplastía; AB: abdominal mayor; FC: fractura de cadera; C: colum-na; RC: revascularización coronaria



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ventrículo derecho (RM 1.96; IC 95%, 1.02 a3.77) y trombosis en venas pélvicas (RM 3.46;IC 95%, 1.19 a 10.05).

Disfunción del ventrículo derechoClínica y experimentalmente el principal deter-minante de insuficiencia cardiorrespiratoria, hi-poxemia refractaria y choque cardiogénico loconstituye una obstrucción de la circulación pul-monar > 30% asociada a DVD por isquemia su-bendocárdica o subepicárdica.2,10,28

Hipotensión arterialUna tensión arterial (TA) sistólica < 100 mmHges el resultado final de DVD grave, es el indi-cador de riesgo clínico más importante paraeventos adversos y se asocia con una mortali-dad del 30%. Con frecuencia precede a compli-caciones como paro cardiorrespiratorio, el cualse asocia a una mortalidad del 70%.2 Un estadode hipotensión por DVD puede considerarsecomo un indicador de obstrucción vascular gra-ve más acucioso que la misma angiografía pul-monar.2 Este hallazgo clínico accesible, ademásde identificar subjetivamente posibles sobrevi-vientes de no-sobrevivientes, constituye la ex-presión clínica de una forma tardía y posible-mente irreversible de DVD.2

Hipoxemia refractariaAunque no puede considerarse como signo uni-versal patognomónico de TEP, la hipoxemia porreducción del gasto cardiaco secundario a graveDVD es uno de los principales mecanismos dedeterioro clínico.28 Conforme el gasto disminu-ye, se incrementa la diferencia arteriovenosa deoxígeno y se reduce la saturación de oxígeno enel retorno sanguíneo del ventrículo derecho. Estabaja saturación venosa amplifica el impacto delcortocircuito anatómico normal de derecha a iz-quierda por encima de la presión arterial de oxí-geno y magnifica el efecto de áreas con baja re-lación ventilación-perfusión.28

Hipoquinesia del ventrículo derechoLos resultados de cuatro registros demuestran queeste hallazgo ecocardiográfico correlaciona conmayor incidencia de mortalidad y recurrencia.13

El registro internacional ICOPER, a través de unanálisis multivariado estableció a la hipoquine-sia del ventrículo derecho como una variable in-dependiente de alta mortalidad en la fase hospi-talaria y en el seguimiento a 90 días.9 En un re-

gistro suizo con seguimiento a un año, la DVDincrementó tres veces la mortalidad en compa-ración con el grupo que tuvo función ventricularderecha normal.29 Dos registros alemanes logra-ron reproducir estos resultados.8,30

En México, al comparar pacientes que falle-cieron con sobrevivientes, antes de iniciarTF, la hipoquinesia global del ventrículoderecho fue el indicador de riesgo indepen-diente con mayor poder para predecir mor-talidad. Posterior a la TF los indicadores deriesgo fueron: ≥ 6 horas entre el inicio delos síntomas y el inicio de TF, (p = 0.02) HAPgrave y sostenida, (p = 0.001) hipoquinesiadel ventrículo derecho, (p = 0.001) hipoxe-mia (p = 0.02) e infarto del ventrículo dere-cho. (p < 0.0001) En el seguimiento, la hi-poquinesia del ventrículo derecho fue el úni-co indicador de riesgo independiente pararecurrencia (p = 0.02). Estos resultados sonsimilares a reportes previos y sugieren unarelación estrecha entre mortalidad, TF tar-día, fracaso terapéutico y un estadio tardío eirreversible de DVD.31,32

Presión sistólica de arteria pulmonarEn pacientes llevados a TF y con seguimientoecocardiográfico a un año, una presión sistólica≥ 50 mmHg fue indicador de riesgo importantepara HAP crónica, DVD y mortalidad.33 En nues-tro medio, la persistencia de HAP, (p = 0.001) yDVD (p = 0.001) también fueron variables inde-pendientes de mortalidad.32

Foramen oval permeableUn análisis multivariado demostró al foramenoval permeable como un factor de riesgo que in-crementa 10 veces la mortalidad y quintuplicaeventos cardiovasculares adversos como reflejode HAP.34

Trombo en tránsitoUn registro que incluyó 38 pacientes con TEP ytrombo en tránsito, estableció estrecha relacióncon DVD y mal pronóstico.35 En un registro mul-ticéntrico realizado en México que incluyó 39pacientes con características similares, la varia-ble independiente con mayor riesgo para morta-lidad fue la hipoquinesia grave del ventrículoderecho (p 0.04).36 Esto sugiere que posiblementela magnitud de la obstrucción vascular y la HAPcon DVD secundaria tienen mayor participaciónen la mortalidad que el trombo en tránsito.



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Patogenia de la trombosisVirchow describió hace más de 150 años la tría-da clásica para la formación de un trombo veno-so: a) anormalidades en el flujo sanguíneo, b)pared del vaso y c) constituyentes de la sangre.Considerando el conocimiento actual, en dondebajo ciertas circunstancias, algunos factores sis-témicos magnifican estados protrombóticos lo-cales, el concepto moderno de esta tríada podríaincluir: a) disfunción endotelial con tromboge-nicidad en la superficie vascular, b) alteracionesen el flujo sanguíneo y c) fisiología plaquetaria,concentración y reactividad de proteínas hemos-táticas y elementos celulares. (indicadores hemo-rreológicos y de coagulación)25,37

CoagulaciónEn condiciones normales la hemostasis óptimaes el resultado de un equilibrio entre sustanciasprocoagulantes y anticoagulantes. La funciónprocoagulante incluye factores hemostáticos, queal activarse a través de una proteólisis adecuada,generan trombina que posteriormente se conver-tirá en fibrinógeno y fibrina. La función anticoa-gulante se basa en el efecto de inhibidores comoantitrombina III, proteína C y S, de la vía extrín-seca y del activador tisular del plasminógeno. Sise incrementa la actividad de los factores hemos-táticos se genera un estado trombofílico que clí-nicamente puede expresarse como un estado detrombosis.

TrombofiliaEs un incremento en la actividad de los mecanis-mos de coagulación en ausencia de trombosis yocurre antes de que ésta se exprese clínicamen-te. Su detección temprana permitiría identificarindividuos de riesgo alto para fenómenos detrombosis y recurrencia, que podrían beneficiar-se con estrategias de prevención primaria o se-cundaria.

TrombogénesisEn los últimos años se han logrado importantesavances en el conocimiento de la trombogéne-sis gracias al descubrimiento de nuevas anor-malidades de la coagulación comunes a la po-blación en general. La interacción entre gen-gen o gen-medio ambiente con factores de ries-go, es la clave para entender por qué, sólo algu-nos individuos desarrollan trombosis en el es-cenario de una circunstancia clínica o momen-to específico.37

Interacción gen-genEl factor V de Leiden al combinarse con una de-ficiencia de proteína C, produce una interacciónque incrementa el riesgo de trombosis. Hallaz-gos similares se han reportado en portadores dedeficiencia de proteína S, antitrombina y pro-trombina 20210A.38

Factor V de LeidenEs un factor protrombótico importante común encaucásicos-americanos. Considerando que lasproteínas C, S y la antitrombina son los princi-pales inhibidores naturales del sistema procoa-gulante, la deficiencia heterocigótica de éstas lle-va a una excesiva formación de trombina. Cuan-do el factor V muta en los sitios de unión de laproteína C activada, se torna menos sensible a laproteína C y S (anticoagulante natural) resultan-do en una resistencia a la proteína C activada(potente anticoagulante endógeno) que al agre-garse al plasma prolonga el tiempo de la trom-boplastina parcial activada.22,38

Factor de coagulación VIIIAunque concentraciones anormales de los fac-tores de coagulación no correlacionan con mu-taciones que alteran la secuencia normal de ungen, (deficiencias) sí expresan cambios en la re-gulación de su actividad. Enfermedades adqui-ridas que afecten órganos productores de estosfactores, (hígado, endotelio, etcétera) puedenexplicar concentraciones altas de los mismos.38

Interacción gen-medio ambienteDebe investigarse el efecto aditivo de los facto-res genéticos y ambientales ya que para el ries-go de trombosis varias anormalidades genéti-cas podrían ser tan comunes como algunas con-diciones predisponentes. Este sinergismo se haobservado en familias con trombofilia, (defi-ciencia de proteína C, S y antitrombina) en don-de por el uso de anticonceptivos orales existemayor riesgo de trombosis durante el embara-zo o puerperio. En la población general, se hademostrado que en las embarazadas portadorasdel factor V de Leiden tienen mayor incidenciade trombosis. Sin embargo, para muchas com-binaciones de factores de riesgo no hay una rea-lidad estimada y las conclusiones se basan enevidencia escasa.38 No obstante, la trombosises una enfermedad en la cual los factores deriesgos adquiridos y genéticos interactúan di-námicamente.



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Disfunción endotelialEl sistema fibrinolítico constituye uno de los prin-cipales mecanismos endógenos diseñados paraimpedir trombosis vascular e igualmente partici-pa en la progresión de la aterosclerosis y atero-trombosis. La actividad de este sistema dependedel balance que existe entre los activadores e in-hibidores del plasminógeno, los cuales se sinte-tizan en las células endoteliales y del músculoliso de la pared vascular.39

Las proteínas de anticoagulación que ahí se sin-tetizan (antitrombina, proteína S y C) cubren todoel sistema de coagulación y actúan en varios pun-tos estratégicos para atenuar la cascada y dismi-nuir la acumulación de fibrina.40 Considerandoque la actividad de las proteínas de anticoagula-ción depende de la integridad y del funcionamien-to óptimo del endotelio vascular,40 un estado dehipercoagulabilidad podría ser la expresión dedisfunción endotelial. Estudios recientes sugie-ren que el uso de estatinas disminuye el riesgode TVP al mejorar la función endotelial y redu-cir el riesgo de trombosis mediado por proteínasde anticoagulación.41

Históricamente, la deficiencia (primaria o secun-daria) de estas proteínas de anticoagulación seha considerado mecanismo exclusivo para trom-bosis venosa.42 Sin embargo, evidencias recien-tes sugieren que este modelo también participaen fenómenos de trombosis arterial periférica,coronaria y cerebral.40-47 Además, parece existiruna posible asociación entre disfunción endote-lial crónica (aterosclerosis) y TVP idiopática oque por lo menos estas dos condiciones tienenfactores de riesgo común, como edad avanzada,obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, en-fermedad vascular arterial periférica, hiperlipi-demia, anticoagulante lúpico, factor V de Lei-den, hiperhomocistinemia y dímero-D anormal.41

Trombosis y actividad plaquetariaEn el sistema vascular este proceso es dinámico,con fenómenos casi simultáneos de trombosis yfibrinólisis endógena. Cuando el estímulo localsupera a la lisis endógena se establece la trom-bosis, la extensión y el tamaño depende del des-equilibrio entre ambas fuerzas. La formación deun trombo es improbable cuando el estímulo noes intenso y las defensas intrínsecas se encuen-tran intactas.10

Se requiere un contacto entre el flujo circulante yun endotelio con disfunción o ruptura para iniciarlos eventos bioquímicos complejos (depósito rá-

pido de plaquetas, eritrocitos, leucocitos y fibrinainsoluble) que dan lugar al tapón hemostático queinicia el proceso de reparación. Tradicionalmentese acepta que el trombo arterial (ruptura de placa)se forma predominantemente por plaquetas y fi-brina (trombo blanco) y el venoso por eritrocitosy fibrina. (trombo rojo) En éste, históricamente laactividad plaquetaria se considera irrelevante, loque ha traído importantes implicaciones terapéu-ticas.48 Para el “trombo rojo” se utilizan inhibido-res indirectos de trombina y antagonistas de lavitamina K y la inhibición plaquetaria se reservapara el “trombo blanco”.48

Sin embargo, algunos estudios experimentalescon análisis morfológicos de trombos venososdemuestran importante adhesividad y agregaciónplaquetaria48 con liberación de substancias va-soactivas. (serotonina, difosfato de adenosina,prostaglandinas y tromboxano A

2). En el trombo

venoso se ha demostrado actividad plaquetariapor incremento en la excreción urinaria del trom-boxano A

2, cuya respuesta fisiológica incluye

broncoconstricción e HAP por vasoconstricciónlocal.48,49 Conforme la edad y remodelación deltrombo son mayores la actividad plaquetaria dis-minuye, sin embargo, en la génesis de la retrom-bosis las plaquetas son determinantes.48

Al igual que en los síndromes coronarios agu-dos, se requieren estudios con tecnología moder-na para conocer la patomorfología actual deltrombo venoso y su relación con adhesividad,agregación plaquetaria e inflamación.50 Por otraparte, evidencias recientes sugieren una impor-tante analogía entre enfermedad aterosclerosa yTVP, sugiriendo que aquélla puede inducir trom-bosis venosa o por lo menos que ambas condi-ciones comparten factores de riesgo comunes.41

Estos hallazgos permiten establecer la hipótesisde que la trombosis arterial y venosa pudieranser el espectro continuo de una misma enferme-dad por disfunción endotelial y secreción inapro-piada de factores antitrombóticos endoteliales,responsables de trombosis y recurrencia.41,50

Fisiopatología de la TEPSistema cardiopulmonar previo sanoEste modelo permite analizar la verdadera res-puesta cardiovascular a la TEP y los mecanis-mos de compensación específicos a una obstruc-ción vascular grave. El comportamiento clínicoy fisiopatológico se encuentra directamente re-lacionado con el tamaño del trombo y se ha co-rrelacionado angiográficamente, con la presión



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media de arteria pulmonar, aurícula derecha,PaO

2 y frecuencia cardíaca.

Resistencias vasculares pulmonaresResistencias > 500 dinas/seg/cm-5 se correlacio-nan con una obstrucción vascular > 50% y unadel 13% condiciona disminución transitoria dela PaO

2 que clínicamente se expresa por disnea

transitoria. Cuando la obstrucción no es > 25%este síntoma por lo general es la única manifes-tación clínica.2

Hipertensión arterial pulmonarEs el siguiente hallazgo clínico más frecuente yse observa cuando la obstrucción es del 25% al30%. Una obstrucción ≥ 50% genera en el ven-trículo derecho una presión media máxima de 40mmHg o sistólica de 60 mmHg determinada porecocardiografía. Con cifras entre 30 y 40 mmHgde presión media el gasto cardíaco puede sernormal o bajo.2

Presión de la aurícula derechaSu incremento tiene relación directa con la pre-sión media de la arteria pulmonar y el grado deobstrucción vascular. Una elevación significativasugiere grave obstrucción a la vía de salida delventrículo derecho y provee un índice confiabledel grado de compromiso del ventrículo derecho.Una presión auricular ≥ 10 mmHg sugiere obs-trucción vascular ≥ 50% y cuando es ≤ 10 mmHgindica que la obstrucción no rebasa el 25%. Enpresencia de una obstrucción aproximada del 30%no se han observado elevaciones significativas dela presión auricular. 2

Gasto cardiacoEn presencia de una obstrucción vascular impor-tante y en estadios tempranos, puede encontrar-se normal o elevado por actividad simpática me-diada por hipoxia, la cual incrementa la respues-ta inotrópica/cronotrópica y la venoconstricción.Esto último genera un gradiente de presión fa-vorable para el ventrículo derecho al aumentarla precarga de la curva de Frank - Starling y apo-ya observaciones que sugieren que el gasto car-diaco se mantiene principalmente por el incre-mento del volumen latido más que por la frecuen-cia cardíaca. Para que el gasto disminuya se re-quiere una obstrucción ~ 50%. Cuando estosmecanismos compensadores fallan, se observaDVD caracterizada por incremento de la presiónmedia de la arteria pulmonar, dilatación del ven-

trículo derecho, aumento de la presión biauricu-lar, mayor respuesta cronotrópica e hipotensiónarterial.2

Sistema cardiopulmonar previo anormalEste grupo de pacientes tiene inestabilidad clíni-ca y hemodinámica aún con menor grado de obs-trucción vascular y una mayor incidencia de cho-que cardiogénico (56% vs 2%). Hemodinámica-mente se caracterizan por gasto cardíaco dismi-nuido y presión media de arteria pulmonar queno correlaciona con el grado de obstrucción vas-cular pulmonar, (23%) pero sí con el de hiper-tensión venocapilar.2 Este incremento de la pre-sión capilar se atribuye a foramen oval permea-ble, isquemia con o sin necrosis del ventrículoderecho, interdependencia ventricular, disminu-ción del diámetro diastólico del ventrículo iz-quierdo e incremento de la presión auricular iz-quierda.2,10 Al analizar en nuestro medio pacien-tes con TEP y sistema cardiopulmonar previosano, se demostró presión media de arteria pul-monar no mayor a 40 mmHg y presión capilarpulmonar normal. En pacientes con cardiopatíay neumopatía previa se observó mayor grado deHAP (52.3 ± 7.8 y 55.3 ± 5.7) e hipertensiónvenocapilar pulmonar (> 25 mmHg).51

Mecanismos de DVDLa DVD resulta de un incremento en la tensiónde la pared y a isquemia que compromete la fun-ción de ambos ventrículos. El incremento en laimpedancia del ventrículo derecho se debe a laobstrucción mecánica por el trombo, al grado dedisfunción cardiopulmonar previa y a la vasocons-tricción mediada por reflejos neuro-humorales.Una obstrucción ≥ 25% incrementa la postcar-ga, dilata el ventrículo derecho2 y como mecanis-mo compensador desarrolla un estado hiperdi-námico para disminuir la impedancia. En estafase el septum interventricular se desplaza haciael ventrículo izquierdo y disminuye su distensibi-lidad, llenado y volumen diastólico final del ven-trículo derecho. El incremento agudo de la pre-sión del ventrículo derecho afecta la función delizquierdo normal e isquémico por la yuxtaposi-ción de ambos ventrículos e interdependencia ven-tricular. La insuficiencia tricuspídea se atribuye adilatación del aparato valvular tricuspídeo.10

IsquemiaInicialmente el gasto cardiaco se mantiene a tra-vés de una taquicardia inducida por catecolami-



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nas y por la reserva de precarga de la curva deFrank-Starling.2 El incremento de la presión sis-tólica intracavitaria aumenta la tensión parietalsistólica y disminuye la perfusión subendocárdi-ca, lo que induce un desbalance entre el aporte yla demanda de oxígeno por aumento en su consu-mo. Otros mecanismos contribuyen a este desba-lance como taquicardia, incremento de la contrac-tilidad y postcarga, presión intraepicárdica, com-presión sistólica de vasos coronarios intramura-les y vasoconstricción coronaria.10 El patrón deperfusión de la coronaria derecha ante este pano-rama, cambia de un patrón de perfusión sistólico– diastólico a uno de predominio diastólico comoel ventrículo izquierdo, con lo que pierde un ter-cio de la perfusión. Con el incremento de la pre-sión y tensión de la pared del ventrículo derecho,el gasto cardiaco declina y la TA se sostiene porvasoconstricción sistémica hasta que la reduccióndel gasto cardíaco hace disminuir la TA. Esto com-promete la presión de perfusión coronaria en elventrículo derecho, agrava la isquemia y estable-ce un estado de disfunción a través de un círculovicioso que puede causar la muerte.2

NecrosisSi la isquemia se sostiene, el daño celular puedeprogresar a un infarto transmural o subendocár-dico del ventrículo derecho en presencia o no deenfermedad coronaria aterosclerosa.1,2,6,10,31,32,52-56

La isquemia sostenida induce DVD con hipoqui-nesia regional o global y un estado de choquecardiogénico irreversible. Factores inherentescomo: taquicardia, hipotensión, hipoxemia y ca-tecolaminas incrementan la extensión de la is-quemia.6,48,55 Este modelo sugiere que toda HAPgrave condicionaría un infarto del ventrículo de-recho, sin embargo, algunas variables puedenmodificar esta evolución, como lisis y/o fragmen-tación endógena del trombo, grado de hiperreac-tividad arterial pulmonar y/o arterial coronaria,resistencias vasculares, patrón coronario y cir-culación colateral.6,55 Estadíos avanzados e irre-versibles de DVD e infarto del ventrículo dere-cho son variables independientes de mortalidad.32

Mecanismos de insuficiencia respiratoriaDespués de una obstrucción vascular (parcial ototal) el primer evento respiratorio es la existen-cia de una zona con ventilación y mal perfundi-da, definida como un espacio muerto alveolar queincrementa el espacio muerto fisiológico. El se-gundo evento es la neumoconstricción (obstruc-

ción a nivel de la vía aérea pequeña y ductos al-veolares) que intenta disminuir el espacio muer-to alveolar y la ventilación desperdiciada. En lagénesis de este mecanismo podrían participarsustancias como bradicinina, serotonina y la dis-minución del bióxido de carbono a nivel alveo-lar. El tercer evento y más importante es la hi-poxemia arterial, hallazgo frecuente más no uni-versal. La génesis y la gravedad de la hipoxemiaes multifactorial, y destacan la enfermedad car-diopulmonar subyacente, el grado de obstruc-ción, apertura del foramen oval, el grado de DVD,de neumoconstricción y el nivel de hiperventila-ción asociado.56

Los mecanismos de hipoxemia o que incremen-tan el gradiente alvéolo arterial incluyen: a) eldesequilibrio en la relación ventilación-perfusióncon la creación de unidades con relación < 1, espor mucho el mecanismo más importante y seatribuye a sobreperfusión de unidades con ven-tilación normal o con hipoventilación; b) aumen-to en el cortocircuito intrapulmonar, que repre-senta un extremo de la baja relación ventilación-perfusión y está dado por unidades no ventila-das con perfusión; c) disminución de la presiónparcial de oxígeno en sangre venosa secundariaa DVD. La disminución del gasto cardíaco redu-ce la presión parcial de oxígeno de la sangre ve-nosa lo que amplifica el efecto deletéreo de unabaja relación de la ventilación-perfusión.56

Otro mecanismo que altera la relación ventila-ción-perfusión es la atelectasia pulmonar secun-daria a la disminución del flujo capilar por obs-trucción, disminución de la sustancia tensoacti-va e inestabilidad alveolar secundaria. Este me-canismo puede alterar el intercambio del líquidotransvascular e inducir edema pulmonar en lazona ocluida.56

Historia naturalSobre la base del conocimiento actual es difíciltrazar la historia natural de la TEP. Por una par-te, deriva de observaciones aisladas en humanosy de modelos experimentales difíciles de repro-ducir.28 Por otra, es un síndrome más que unaenfermedad definida y complicación de padeci-mientos numerosos y heterogéneos1 (Tabla I).

Curso clínicoIndependientemente del mecanismo, una vez quela trombosis se ha establecido en el sistema ve-noso, puede resolverse a través de la fibrinólisisendógena. Cuando ésta fracasa, el trombo se for-



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ma principalmente en el sistema profundo de losmiembros inferiores, venas pélvicas y miembrossuperiores. Clínicamente puede cursar sin mani-festaciones clínicas o condicionar edema, infla-mación y dolor. A diferencia de una TVP distal,una proximal sin tratamiento tiene riesgo alto derecurrencia.57 Algunos trombos se organizan yrecanalizan, mientras que otros, se extienden porel sistema venoso y eventualmente embolizan alas arterias pulmonares a través de la cava infe-rior, aurícula y ventrículo derecho.22 Catéteres oelectrodos de marcapaso en el corazón derechopueden dar lugar a trombos y eventualmenteembolizar.El espectro clínico de la TEP es muy amplio y vadesde un evento menor incidental que clínica-mente podría pasar desapercibido hasta una TEPmasiva con choque cardiogénico y/o muerte sú-bita. La expresión clínica se relaciona con el es-tado previo del sistema cardiopulmonar, el gra-do de obstrucción vascular y la liberación de sus-tancias vasoactivas. El mayor riesgo de recurren-cia se observa en las primeras 4 a 6 semanas. Enausencia de anticoagulación, la recurrencia seincrementa con una mortalidad aproximada de25% a 30%. La anticoagulación óptima reduceel riesgo de eventos adversos (< 8%) y una TVPproximal con un trombo libre flotando, no pare-ce incrementar el riesgo.1,57-59

Semanas previas a una TEP grave generalmenteexisten varios eventos menores que a menudoescapan a la atención de los clínicos.60 Estudiosde anatomía patológica han demostrado trombosrecientes, en organización y organizados de un15% a un 60%.1 Estos datos son importantes, yaque un diagnóstico temprano pudo evitar el fa-llecimiento por TEP masiva.60

La DVD1,6,8-10,22,29-36,49,52,55,56 y la isquemia con mi-cro o macronecrosis en presencia o no de enfer-medad aterosclerosa1,2,6,10,31,32,43-47 parecen ser losdeterminantes mayores de mortalidad a cortoplazo aunque otras variables como el foramenoval permeable,34 la presión sistólica de la arte-ria pulmonar ≥ 50 mmHg31-33 y el trombo en trán-sito, también se relacionan con mala evolu-ción.35,36 El pronóstico y significado del tromboen tránsito parece incierto y representa un trom-bo que embolizó del sistema venoso y que en supaso a la circulación pulmonar se encuentra tem-poralmente en la aurícula o ventrículo derecho.La mayoría se localizan en la aurícula derechacon una incidencia del 3% al 23. Considerandola reciente introducción del ecocardiograma en

el proceso de diagnóstico y que no en todos loscasos se realiza, su verdadera incidencia es des-conocida.61

La vasoconstricción pulmonar inducida por re-flejos neurales, como liberación de factores hu-morales plaquetarios, (serotonina, factores pla-quetarios activados, etcétera) plasmáticos (trom-bina, péptidos vasoactivos C3a, C5a), tisulares(histamina) y la hipoxemia pueden contribuir ala HAP y DVD.2 Experimentalmente existe evi-dencia para apoyar su participación y aunquedesde el punto de vista clínico su relevancia escontroversial,28,56 la actividad plaquetaria demos-trada en ETVP podría apoyar su contribu-ción.28,48,62 La participación en la génesis de lavasoconstricción pulmonar se apoya por casoscon sistema cardiopulmonar previo sano y obs-trucción vascular del 50% que cursan sin o mí-nima HAP.28

No obstante que la TEP sin infarto es la regla yque el verdadero infarto pulmonar es la excep-ción, éste por lo general se observa en pacientescon disfunción ventricular o neumopatía preexis-tente.1 La hemorragia alveolar debida a obstruc-ción de arterias pulmonares distales o a afluen-cia de flujo arterial bronquial se resuelve en lamayoría de los pacientes, pero en aquéllos concardiopatía preexistente puede progresar a infar-to pulmonar.1 En la génesis del infarto pulmonarson determinantes las anormalidades de la cir-culación bronquial en sus anastomosis con la cir-culación pulmonar, las cuales normalmente seencuentran cerradas y se abren al producirse unaobstrucción pulmonar proximal. Si el flujo dis-tal se mantiene a través de estas anastomosis sepreserva la viabilidad del parénquima pulmonar.En presencia de hipertensión venocapilar pulmo-nar el flujo bronquial a través de las anastomo-sis genera edema o hemorragia pulmonar.56 Sinembargo, es importante enfatizar que este con-cepto emerge de un estudio de anatomía patoló-gica realizado en la década de los años setenta,incluyó sólo 65 pacientes y no se ha vuelto a re-producir clínica ni experimentalmente.63

Posterior al evento agudo, el pronóstico depen-de del grado y rapidez de resolución del tromboy de la reperfusión del sistema venoso profundoy arterial pulmonar. Esto depende entre otros, dela existencia de trombofilia congénita, anticoa-gulación óptima y factores de riesgo permanen-tes. En un estudio con análisis de sobrevida a 5años la mortalidad se asoció a co-morbilidadsubyacente como: edad avanzada, cáncer, enfer-



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medad cardiopulmonar y vascular cerebral.33

Dos estudios diseñados para evaluar diferen-tes regímenes fibrinolíticos y con seguimientoa 7 años, ofrecen alguna evidencia en relacióna la historia natural en este grupo. Un subestu-dio del UPET (Urokinase Pulmonary Embo-lism Trial) y USPET (Urokinase-Streptokina-se Pulmonary Embolism Trial) sugiere que estaterapéutica, disminuye recurrencia, mantienela reserva pulmonar y previene HAP crónica.33

En un estudio contemporáneo realizado enMéxico que incluyó pacientes de alto riesgocon DVD llevados a TF, los que sobrevivieronla fase aguda y tuvieron efectiva anticoagula-ción oral por 6 meses se mantuvieron en clasefuncional I, sin recurrencia, sin mortalidad ysin HAP crónica.33

Estratificación de riesgo ydiagnósticoLa trombosis venosa es siempre una grave enfer-medad frecuentemente fatal, debido a que los frag-mentos del trombo pueden desprenderse y ocluirramas de la arteria pulmonar…..la oclusión de lasramas principales de la arteria pulmonar causa ele-vación súbita de la presión de estos vasos. Esteincremento –contra el cual debe luchar el ventrícu-

lo derecho para preservar la circulación- puede enocasiones llevar a un paro cardiorrespiratorio.65

Picott 1884El conocimiento histórico65 y moderno de la fi-siopatología de la TEP,1,2,10,28,49,52,55,56,66,67 ofrecebases suficientes para identificar a la DVD comola expresión clínica más importante y establecersobre esta plataforma un abordaje de estratifica-ción y diagnóstico que permita identificar pacien-tes de alto riesgo que pudieran beneficiarse conla sola anticoagulación (prevención secundaria)o terapéuticas diseñadas para inducir una lisisrápida como TF o embolectomía con catéter oquirúrgica. (tratamiento primario).68

El abordaje de estratificación y diagnóstico de-pende de la cultura hospitalaria, circunstanciasclínicas, competencia, experiencia y tecnologíadisponible,2 por lo que cada área en particulardebe crear un equipo interdisciplinario y un pro-ceso de acuerdo a sus posibilidades. En TEPpor el porcentaje tan alto de inestabilidad clíni-ca inicial1,2,8,10,31,32,68,69 y mortalidad en la primerahora,2 es necesario reconocer una “hora de oro”igual a la de la fase aguda del accidente cere-brovascular, síndrome coronario agudo con ele-vación del ST y trauma, en donde un tratamientooportuno puede impactar en la evolución y so-brevida.2,70

Por lo tanto, independientemente del proceso deestratificación y diagnóstico que se utilice, elobjetivo final debe ser identificar pacientes dealto riesgo para iniciar un tratamiento rápido, ala medida de la obstrucción vascular, el grado deHAP y DVD, en el intento de disminuir inciden-cia de eventos adversos, tratamiento escalado(uso de aminas, ventilación mecánica, TF y em-bolectomía) y mortalidad.1,2,10,28,31,32,49,55,56,66,67,69,70

En la Figura 1, se observan todos los elementoscon los que en el momento actual es posible eva-luar en cualquier paciente (círculo central) el gra-do de DVD y la circulación o perfusión pulmo-nar.71 En nuestro medio los tres primeros elemen-tos (marcadores de DVD y de diagnóstico) sonlos más accesibles. El gammagrama pulmonar sesituó en primer lugar por ser un método evaluadoampliamente en numerosos estudios clínicos, ac-cesible y con bajo índice de complicaciones.1,10 Apesar de que el ecocardiograma transesofágico nofue diseñado para evaluar la circulación pulmo-nar es posible identificar trombos centrales. Unultrasonido o flebografía positiva, al igual que unecocardiograma transtorácico sugestivo de HAPaguda grave, pueden establecer en forma indirec-

ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiograma transtorácico; ETE, ecocardiogramatransesofágico; PNC, péptido natriurético cerebral; TAC, tomografía axialcomputarizada; US, ultrasonido.

Fig. 1. Marcadores de disfunción del ventrículo derecho, de trombosis y es-tudios que pueden utilizarse en el proceso de estratificación y diagnóstico.

Tromboembolia pulmonar aguda

Marcadores DVD Diagnóstico

GammagramaV/Q

ETE

Angiografía

TAC o helicoidal

Resonancia

US/Venografía

Sospecha clínica

Estables o inestables

Alto o bajo riesgo

Dímero - D

Marcador de trombosis

ECG

ETT - ETE

CK - MB

Troponina T - I

PNC



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ta el diagnóstico en presencia de sospecha clínicay estudios de circulación pulmonar no-diagnósti-cos. En la parte inferior de la Figura 1 se situó eldímero – D (marcador de trombosis) cuyo valornegativo podría excluir el diagnóstico de TEP. Losmarcadores biológicos específicos de trombosis,daño celular miocárdico y DVD, aunque útiles,en nuestro medio no se encuentran disponibles entodas las áreas de atención.72,73

Sospecha clínicaPor el amplio espectro clínico de la TEP, laestratificación y el diagnóstico no pueden es-tablecerse sobre la base de un síntoma o sig-no, ni en el solo hallazgo de una prueba queevalúe la movilidad del ventrículo derecho oel estado de la circulación o perfusión pulmo-nar. Una sospecha clínica alta requiere de unjuicio clínico para analizar un proceso que debeincluir: a) ≥ 1 factor de riesgo para TVP, b)co-morbilidad, c) síntomas y signos clínicos,d) hallazgos electrocardiográficos y radiográ-ficos, y e) demostración objetiva de hipoxe-mia y/o trombosis.

El riesgo debe establecerse inmediatamente aldemostrar o descartar DVD, aunque esto clíni-camente es posible, se requiere un marcador ob-jetivo (Figura 1). En la Figura 2 se establece elproceso para pacientes estables o inestables. Laúnica forma de realizar el diagnóstico es evaluarel estado de la circulación pulmonar mediantecualquier método invasivo o no-invasivo. La elec-ción dependerá de la circunstancia clínica, dis-ponibilidad, capacidad y experiencia de cadacentro o grupo de trabajo.2 Sin embargo, dadaslas alteraciones de la hemostasis por el tratamien-to antitrombótico y en ocasiones fibrinolítico, espreferible utilizar un abordaje no-invasivo.74

Factores de riesgo y co-morbilidad paraETVPEn la Tabla I se observan factores de riesgo y co-morbilidad asociados para ETVP. Identificar unoo más de estos factores en el proceso de estratifi-cación y diagnóstico, permite identificar la posi-bilidad de una TVP como fuente embolígena.

Síntomas y signosEn pacientes sin enfermedad cardiopulmonar pre-via, los síntomas y signos tienen relación directacon el grado de obstrucción, HAP y DVD. En lafase aguda de una TEP sólo es posible realizarestudios de estratificación y diagnóstico en cen-tros altamente especializados, por lo que es im-portante reconocer las manifestaciones clínicas deuna TEP grave2 (Tabla II). Síntomas como disneasúbita sostenida, síncope, dolor en cara anteriorde tórax que recuerda el de un infarto agudo delmiocardio y colapso cardiovascular o paro car-diorrespiratorio se han correlacionado con obs-trucción angiográfica > 50%, HAP grave y DVD.2

Son frecuentes en las primeras 24 horas signosclínicos como tercer ruido derecho, segundo rui-do pulmonar acentuado, taquicardia, pulso fili-forme y plétora yugular. Después de este lapsoy a pesar de continuar con inestabilidad hemo-dinámica, estos signos son difíciles de identifi-car.2,75-77 La hipotensión arterial sistólica es unimportante indicador clínico de riesgo y se-para de una forma rápida y sencilla sobrevi-vientes de no-sobrevivientes.2 Hipotermia deextremidades, pulso disminuido de amplitudy TA normal, sugiere alta impedancia y una TAsostenida por vasoconstricción inducida por ca-tecolaminas.2 Cualquiera de estos síntomasy/o signos permite identificar una TEP de ries-go alto (Tabla II).

ECG, electrocardiograma; DVD, disfunción del ventrículo derecho; ETT, ecocardiogramatranstorácico; ETE, ecocardiograma transesofágico; PNC, péptido natriurético cere-bral; TAC, tomografía axial computarizada; US, ultrasonido; RMI: resonancia magnéti-ca; Angio, angiografía pulmonar.Modificado de Goldhaber, referencia 74

Fig. 2. Diagrama de flujo del proceso de estratificación y diagnóstico. Lapiedra angular es la alta sospecha bajo el marco de un cuidadoso juicioclínico.

Sospecha ClínicaFactores Riesgo + Morbilidad + Signos y Síntomas + Rx + ECG + Hipoxemia/Desaturación + Dímero D

InestableEstratificación

de riesgo

Clínica DVDECG

ETT o ETECK-MB

TroponinasPNC

Diagnóstico

Estable

US o venografía TAC o helicoidal

RMIGammagrama V/Q

Angio ETE



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ElectrocardiogramaEn relación al electrocardiograma (ECG) es im-portante enfatizar: 1) No tiene ninguna utilidadpara establecer el diagnóstico de TEP, para estose requiere demostrar a través de cualquier mé-todo alteraciones de la circulación pulmonar. Sinembargo, en pacientes sin cardiopatía previa tie-ne alta sensibilidad para identificar HAP y dila-tación aguda del ventrículo derecho. 2) En TEPmasiva o submasiva un ECG normal es poco fre-cuente.2 3) No son comunes alteraciones del rit-mo como fibrilación o flutter auricular, (0% a5%) trastornos de conducción, arritmias ventri-culares,2 desviación del eje eléctrico < 30º,78,79

bradicardia80 y alteraciones sugestivas de peri-carditis.81,82 4) Un AQRS > 90º, S

IQ

IIIT

III o S

IS

II-

SIII

asociado a desnivel positivo o negativo delST y ondas T negativas profundas de V1 a V4 sehan asociado a TEP grave e HAP aguda.2,83 5)La presencia de qR en V1 con elevación del STdemostró ser una variable independiente de malpronóstico84 o de infarto del ventrículo derechoen presencia de coronarias normales.55,84,85 6)Después de terapia fibrinolítica, la disminución

de la frecuencia cardíaca y la resolución de lasalteraciones del segmento ST podrían conside-rarse como criterios indirectos de reperfu-sión.2,31,32 7) Recuperación de las ondas T sugie-re restablecimiento de la circulación pulmonar ymenor grado de HAP.83

Aunque las bases fisiopatológicas de estos ha-llazgos pudieran no estar totalmente definidas,toda la evidencia experimental y clínica los esta-blece como expresión de isquemia por HAP, in-cremento en la tensión de la pared y dilatacióndel ventrículo derecho.6,10,31,32,49,55,72,73,82,85 En pa-cientes sin enfermedad cardiopulmonar previa,este método accesible, barato y fácil de realizar,permite estratificar grupos de alto riesgo y esta-blecer criterios indirectos de reperfusión.

Radiografía de tóraxActualmente su principal utilidad es excluir enpacientes sin enfermedad cardiopulmonar pre-via, padecimientos que simulan TEP como neu-monía, neumotórax, etcétera. Cuando es normalincrementa la probabilidad de diagnóstico delgammagrama pulmonar perfusorio y podría even-tualmente sustituir la fase ventilatoria. Para ob-tener proyecciones de buena calidad se requierede una técnica acuciosa. Las proyecciones por-tátiles tienen poca utilidad en pacientes estableso inestables. En la Tabla III se observan los prin-cipales hallazgos radiográficos que en forma ais-lada o en combinación sugieren TEP. En presen-cia de una TEP masiva o submasiva una radio-grafía normal es un hallazgo infrecuente, perose ha reportado en un 16% a 34%. La amputa-ción y dilatación de la rama derecha o izquierdaasociada a elevación del hemidiafragma se hadescrito en el 65%.86 Cuando existe HAP gravese puede observar dilatación del corazón dere-cho, aumento en el diámetro y amputación delas ramas de la arteria pulmonar, oligohemia yelevación de uno o ambos hemidiafragmas. Esposible identificar un derrame pleural que obli-tere uno o ambos senos costo diafragmático yocasionalmente puede ser importante. Tambiénse ha descrito edema pulmonar unilateral en suvariedad contralateral.87

HipoxemiaAunque los mecanismos son multifactoriales yla gravedad se determina por otros indicadorescomo enfermedad cardiopulmonar subyacente,grado de obstrucción, foramen oval permeable,DVD, neumoconstricción e hiperventilación56 es

Tabla II. Síntomas y signos.

TEP masiva, submasiva o mayorSíntomas: disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de tóraxsugestivo de isquemia coronaria, síncope, choque, paro cardiorrespiratorio.Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sosteni-da > 100/minuto, tercer ruido derecho, 2º ruido pulmonar aumentado deintensidad, hipotensión sistólica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, dis-minución en la amplitud del pulso, cianosis, plétora yugular.

TEP menorSíntomas: disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones,taquipnea transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias.Signos: frote pleural

Tabla III. Signos radiográficos.

Silueta cardíaca: normal, dilatación de aurícula y/o ventrículo derechoVena cava superior: normal o dilatadaVena ácigos: normal o dilatadaTronco de la arteria pulmonar: normal o dilatadoRama derecha o izquierda: normal, dilatada (> 14 mm), amputadaFlujo pulmonar: normal, oligohemia, (signo de Westermark) pleonemia,edema pulmonar unilateralAtelectasias laminares: en lóbulos inferiores, medio o língula. Sonperiféricas, largas o curvas, únicas o múltiples por encima de los diafragmasOpacidad parenquimatosa: periférica y triangular, de vértice hacia la ar-teria pulmonar y base pleural (joroba de Hampton)Diafragma: normal o elevadoDerrame pleural: no significativo o significativo



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importante enfatizar: 1) la hipoxemia no es uni-forme, en los estudios UPET y PIOPED se ob-servó una PaO

2 > 80 mmHg en el 12% y 19%

respectivamente;2 2) una P (A-a) O2 normal no

excluye el diagnóstico, en el PIOPED el 14%tuvo normoxemia. En el grupo sin enfermedadcardiopulmonar previa la P (A-a) O

2 fue normal

en el 38% y con cardiopatía o neumopatía previaen el 14%;2 3) una PaO

2 y/o P (A-a) O

2 normal

sugiere TEP menor. En pacientes sanos con TEPuna P (A-a) O

2 > 20 mmHg correlacionó con pre-

sión media de arteria pulmonar > 20 mmHg y > 3defectos de perfusión;88 4) la alcalosis respirato-ria es un hallazgo frecuente y aun en pacientescon neumopatía obstructiva crónica e hipercap-nia, se ha demostrado disminución de la PaCO

2

basal; 5) en TEP masiva la acidosis respiratoriase explica por aumento del espacio muerto fisio-lógico (Vd/Vt) asociado a fatiga de músculosrespiratorios y la metabólica es la expresión debajo gasto, choque cardiogénico e hipoperfusióntisular;2 6) hipoxemia refractaria, aun en presen-cia de TA normal indica grave DVD.6,31,32,36,55,56

Si se considera terapia fibrinolítica (TF) y/o tra-tamiento antitrombótico intenso, se sugiere evi-tar punciones arteriales. Si ésta se considera ne-cesaria debe realizarse en la arteria radial previamaniobra de Allen. Por el grado de trombosis ycomplicaciones hemorrágicas se recomienda evi-tar punciones en la arteria femoral. Aunque ladeterminación arterial de la PaO

2 es el mejor

método, un procedimiento no invasivo como laoximetría de pulso es un excelente indicador dela saturación de oxígeno arterial. Los resultadosse deben interpretar con cautela en pacientes crí-ticos, > 60 años de edad y estados de hipoperfu-sión y/o hipotensión.

Marcadores biológicos de trombosisDímero-DPara TEP o TVP este producto de degradaciónde los puentes de fibrina tiene sensibilidad > 99%cuando se obtiene un valor diagnóstico > 500µg/L a través de métodos cuantitativos o deriva-dos de ELISA. Una cifra menor, razonablemen-te excluye trombosis aguda. Aunque la especifi-cidad para fibrina es alta, esta misma especifici-dad para la fibrina de un trombo venoso es bajacon un valor predictivo positivo bajo al no poderexcluir otros padecimientos que cursan con va-lores elevados. Además, en individuos > 80 años(ICOPER 14%)2 su especificidad no supera el 9%y en hospitalizados no parece tener relevancia.89,90

Con otras pruebas (látex y aglutinación) se hademostrado baja sensibilidad (85%) por lo quelos resultados son desalentadores y de poco va-lor.90

Se demostró alta sensibilidad en estudios conseguimientos de 391 y 6 meses.92 El dímero-Dexcluyó TEP en 159 de 444 pacientes (36%) con-secutivos con alta sospecha clínica, sin utilizarningún otro método de diagnóstico. Ninguno re-cibió anticoagulación oral y a 3 meses no se obser-varon eventos adversos (0%, 95% IC: 0–2·3%).91

Otro estudio que incluyó 1,106 pacientes con sos-pecha de TEP se demostró una sensibilidad del96.4% (95% intervalos de confianza: (IC) 87.5%a 99.6%) y valor predictivo negativo de 99.6%.(95% IC: 98.7% a 99.9%). En los que tuvieronvalores normales (547 pacientes) y seguimientoa 6 meses, sólo en dos casos se observó recu-rrencia. A pesar de contar con dímero D diag-nóstico, en todos los casos con TEP (24%) serealizaron otras pruebas de diagnóstico.92

Limitaciones: a) baja especificidad para trom-bina del trombo venoso; b) varios padecimien-tos pueden elevar este marcador (cáncer, infla-mación, infección y trombosis arterial); c) la ma-yoría de los estudios se han realizado con mues-tras reducidas y sin seguimiento.Aunque este marcador de trombosis (ELISA) tie-ne alta sensibilidad y casi siempre excluye TEPaguda, aún no se ha integrado a estrategias dediagnóstico como la CK-MB y troponinas en sín-dromes coronarios agudos.92 Su sensibilidad yespecificidad podría incrementarse si a una cifra< 500 µg/L se asocia otra prueba, como la deter-minación del espacio muerto alveolar. Un díme-ro – D normal con alta sospecha clínica y méto-dos de diagnóstico no concluyentes, excluye conrazonable seguridad el diagnóstico. No quedaclaro cuál es el significado pronóstico de pacien-tes con alta sospecha clínica con cifras entre 400y 490 µg/L. En nuestro medio este método no escompletamente accesible.

EstratificaciónMarcadores biológicos de daño celularagudo miocárdicoTroponinas cardiacasEstas macromoléculas llamadas troponinas T e Itienen una función esencial en el aparato con-tráctil del músculo estriado, cuando los miocitosse necrosan o sufren daño celular importante,pierden la integridad de la membrana y permi-ten su paso al tejido intersticial, donde a través de



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capilares y el sistema linfático alcanzan la circu-lación sistémica.93,94 Niveles anormales indicandaño agudo irreversible de la célula miocárdica,(micronecrosis) son mucho más sensibles que laCK o su fracción MB (macronecrosis) y no seelevan por lesión aguda del músculo estriado nocardiogénico.95 Se han demostrado cifras anor-males en síndromes coronarios agudos sin ele-vación del ST, insuficiencia renal, miocarditis,insuficiencia cardíaca, miocardiopatías infiltra-tivas e HAP crónica con DVD.96,97

El mecanismo para su liberación se ha atribui-do a incremento en la tensión de la pared delventrículo derecho por sobrecarga de presióncon daño celular y microinfarto. La dilataciónaguda incrementa la demanda de oxígeno y re-duce la perfusión de la coronaria derecha, aúnen ausencia de enfermedad coronaria ateroscle-rosa.95 Cifras de troponina T o I entre > 0.01 y0.07 ng/mL correlacionan con mayor porcen-taje de defectos segmentarios y con signoselectrocardiográficos y ecocardiográficos deDVD.72,94,98-100 Se ha demostrado una relacióndirecta entre mayor liberación de troponinas conla gravedad, recurrencia curso clínico compli-cado (uso de aminas, ventilación mecánica yTF) y mortalidad.72,94,98–100

Limitaciones: a) una determinación con valordiagnóstico se obtiene hasta 4 horas después delingreso;72 b) determinación positiva en presen-cia de dolor torácico, disnea, síncope o choquecardiogénico y cambios electrocardiográficosrequiere excluir un SCA;96 c) en TEP masiva(choque cardiogénico) y submasiva (TA normalcon DVD) se han observado cifras normales enel 11% y 52% respectivamente;101 d) son marca-dores de mal pronóstico en disfunción ventricu-lar izquierda crónica y DVD por HAP secunda-ria,97,102 lo que impide diferenciar disfunción agu-da o crónica del ventrículo derecho, como se pro-puso inicialmente;72 e) los valores no se han es-tandarizado,93 y f) determinaciones cualitativasy/o cuantitativas no son accesibles en nuestromedio.

Troponina I y DVD ecocardiográficaUn estudio reciente demostró a través de unanálisis de regresión multivariado para even-tos adversos un efecto agregado entre troponi-na I (> 0.06 µg/L) y la DVD ecocardiográfica.Se observó un incremento en forma exponencial,sin troponina ni ecocardiograma (0.765), con tro-ponina I, (0.890) con ecocardiograma (0.858) y

con la combinación de ambos marcadores. (0.900)A tres meses de seguimiento el mayor porcentajede sobrevida (98%) fue para los pacientes con tro-ponina I negativa y ecocardiograma normal. Elmayor valor predictivo para eventos adversos fuela combinación de los dos marcadores (75%, IC95%,. 55% - 88%) en comparación con la soloecocardiografía (41%, IC 95%, 28% - 56%) y tro-ponina I (64%, 95% IC 46% - 79%).103

No obstante que desconocemos el momentoideal para realizar determinaciones seriadas ysi estos marcadores tienen mayor valor pronós-tico que la DVD ecocardiográfica o son su jus-to equivalente,95 la demostración objetiva de mi-cronecrosis en el contexto de una TEP estable-ce a la isquemia como marcador determinanteen la génesis de la DVD y eventos adversos, yratifica los mecanismos de isquemia clíni-cos6,10,31,32,55,82,104,105 y experimentales106 propues-tos en la década de los años ochenta y noventa.

Marcadores de disfunción ventricularderechaPéptido natriurético cerebralLa presencia de este marcador se atribuye a ladilatación aguda del ventrículo derecho, depen-de de la dinámica y grado de obstrucción vascu-lar y es útil en el diagnóstico y estratificación depacientes con DVD.107,108

En TEP con DVD esta prueba rápida, no invasi-va, acuciosa y barata al utilizar valores de diag-nóstico para disfunción del ventrículo izquierdo(< 90 pg/mL), demostró sensibilidad de 85%,(64% a 95%) especificidad 75%, (62% a 85%)valor predictivo negativo (93%, IC 95%, 81% a98%) y positivo 57% (39% a 73%) y falló al es-tratificar el grupo hospitalario libre de compli-caciones. Un valor diagnóstico < 50 pg/mL lo-gró identificar casos libres de eventos adversoscon una sensibilidad de 95%, (76% a 99%) es-pecificidad 60%, (47% a 72%) valor predictivonegativo (97%, IC 95%, 81% a 99%) y positivo.(48%, IC 33% a 63%).108

Limitaciones: a) no puede diferenciar disfun-ción del ventrículo izquierdo; b) se eleva en DVDpor HAP primaria, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, HAP por TEP crónica y cardio-patías congénitas con cortocircuito de derecha aizquierda; c) la mayor evidencia deriva de unamuestra reducida (73 pacientes); d) amplitud enlos intervalos de confianza; e) se deben explorarnuevos valores de diagnóstico ya que el actualse basó en disfunción ventricular izquierda;108 f)



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los valores no se han estandarizado y g) no esaccesible en nuestro medio.Estudios futuros deben confirmar si este marca-dor ofrece información complementaria a las tro-poninas y la DVD ecocardiográfica. En el mo-mento actual, troponinas negativas con un pépti-do natriurético cerebral < 50 pg/mL estratificauna población libre de eventos adversos y posi-blemente sin DVD. Este grupo podría conside-rarse para estancia hospitalaria corta o tratamien-to ambulatorio.108 En contraste, aquéllos conambos marcadores elevados deben considerarsepara evaluación ecocardiográfica urgente y po-sible tratamiento de reperfusión.

Ecocardiograma transtorácicoEste método no invasivo, de bajo costo y cre-ciente accesibilidad (47% a 74%) es un elemen-to importante en la estratificación ya que identi-fica en forma indirecta la gravedad de la obs-trucción vascular a través del grado de HAP ydiferentes estadíos de DVD específicos paraTEP.10,29,30,32 El signo de McConnell caracteriza-do por acinesia o discinesia de la porción mediade la pared libre del ventrículo derecho con mo-vilidad apico-basal hipercinética o normal, hademostrado sensibilidad del 77%, especificidadde 94%, valor predictivo negativo de 96% y po-sitivo del 74%, con una acuciosidad del 92%.109

Estos hallazgos son muy característicos de TEPy correlacionan con datos clínicos de DVD (plé-tora yugular, insuficiencia tricuspídea, 2º ruidopulmonar acentuado) y electrocardiográficos deHAP aguda. (S1Q3T3 y ondas T negativas deV1 a V4).110 En un paciente con TEP clínicamenteestable la hipoquinesia del ventrículo derecho esun signo de “inestabilidad inminente”.111-113

En la fase aguda y a largo plazo es un excelentemarcador indirecto de reperfusión y riesgo.10,32-34

Además, a través de proyecciones como eje lar-go, corto y apical 4 cámaras puede descartar pa-decimientos que simulan TEP como síndromescoronarios agudos, taponamiento cardíaco, disec-ción de aorta, etcétera.10 A través del ecocardio-grama es posible entrar en la fisiopatogenia de laDVD y establece un concepto objetivo y moder-no de “cor pulmonale agudo”, extendiendo la sen-sibilidad del clínico más allá de la usual y subjeti-va “estabilidad hemodinámica” que usualmentese basa en la sola determinación de la TA.34

Limitaciones: a) aún no es lo suficientemente ac-cesible; b) neumopatías crónicas y obesidad ex-trema dificultan el análisis del ventrículo derecho;

c) otras causas de HAP aguda también puedencondicionar dilatación del ventrículo derecho; d)se requiere experiencia para excluir DVD crónicade la aguda. Los datos para establecer esta dife-rencia son: a) hipertrofia ventricular > 5.0 - 7.0mm; colapso inspiratorio normal de la vena cavainferior con índice > 40%; velocidad de la insufi-ciencia tricuspídea > 3.5 m/seg; presión sistólicade la arteria pulmonar > 60 mmHg.2,10,111-113

Consideraciones sobre la estratificación deriesgo en TEPA pesar de los importantes avances en el diag-nóstico y tratamiento, la evaluación del riesgopara identificar el tratamiento apropiado (preven-ción secundaria o tratamiento primario) es unproblema importante en la práctica clínica.72

En el espectro clínico de la TEP, en un extremo seencuentra la TEP menor en donde la heparina esun puente a la anticoagulación oral. En este gru-po, el mayor debate consiste en establecer si debehospitalizarse por los tradicionales 5 ó 7 días o seacorta la estancia hospitalaria con heparina de bajopeso molecular (HBPM) incluyendo tratamientoambulatorio.95 En el extremo opuesto se encuen-tra la TEP masiva en donde la sobrevida dependede una rápida estratificación y diagnóstico paraimplementar un tratamiento urgente: remoción conéxito del trombo a través de TF o embolectomía.95

En medio del espectro se encuentra la TEP sub-masiva, caracterizada por TA normal, hipoperfu-sión compensada y DVD,1 en donde a pesar deevidencia a favor el empleo de TF es controverti-do. Aunque en el momento actual no es posibleestablecer una estratificación de riesgo óptima, esimportante identificar este grupo mediante cual-quier estrategia ya que la mayoría se encuentra“hemodinámicamente estable”.En la Tabla IV se han agrupado variables que endiferentes estudios han demostrado significadoestadístico para mortalidad, eventos adversos,obstrucción > 50%, HAP grave y DVD. Estoselementos podrían ser útiles para estratificar unriesgo alto bajo diferentes circunstancias clíni-cas y tecnológicas.2,6,8–10,21,26–29,30–34,55,56,72–74,76,83,84

DiagnósticoSe establece al demostrar objetivamente obstruc-ción de la circulación o perfusión pulmonar a tra-vés del método más accesible y con el que setenga mayor experiencia. Ninguna prueba inva-siva o no invasiva establece en forma aislada eldiagnóstico de TEP.



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Gammagrama pulmonar ventilatorio/perfusorioTiene bajo costo, no es invasivo, puede evaluarel grado de perfusión pulmonar en forma repe-tida, no se contraindica por HAP grave, tienebajo índice de reacciones alérgicas y en las úl-timas dos décadas ha sido el estudio de elec-ción principalmente en pacientes con radiogra-fía de tórax normal.114 En relación con la angio-grafía pulmonar tiene un valor predictivo posi-tivo de 88% (IC 95%, 84-91%).115-123

El diagnóstico se establece por defectos de per-fusión que reproducen uno o más segmentospulmonares. Los defectos pueden ser subseg-mentarios, segmentarios o lobares, múltiplesy bilaterales. Trombos grandes y centrales pue-den eliminar por completo la perfusión de va-rios segmentos, lóbulos y hasta de un pulmón.El principio consiste en marcar arteriolas y ca-pilares pulmonares para obtener un mapa dela circulación pulmonar mediante la inyecciónde aproximadamente 60,000 microesferas omacroagregados de albúmina humana marca-das con Tc-99, con un tamaño de 15 a 70 µ, las

cuales ocluirán transitoriamente cerca de 1,500arteriolas pulmonares.10

Para un análisis bidimensional de los 18 segmen-tos vasculares pulmonares deben obtenerse pro-yecciones en posición anterior, posterior, asícomo laterales y oblicuas anteriores y posterio-res tanto derechas como izquierdas. La posiciónposterior y oblicua posterior son básicas ya queidentifican segmentos posteriores y laterales delos lóbulos inferiores que por lo general no pue-den evaluarse en proyecciones anterior y latera-les por el fenómeno “de deslumbramiento” queemite el pulmón opuesto.10

La fase ventilatoria se agregó sobre la hipótesisde que la ventilación pulmonar debe ser normalen las áreas no perfundidas, por lo que áreas ven-tiladas/no perfundidas establecen el diagnóstico.Se realiza usualmente en las mismas proyeccio-nes y consta de 3 fases, a) inspiración única y sos-tenida, que se obtiene después de inhalar un gasinerte (xenón 133), mediante inspiración sosteni-da por 20 segundos, seguida de respiraciones avolumen corriente por 45 segundos (pueden do-cumentarse áreas de ventilación anormal por dis-minución de la actividad en esta fase), b) fase deequilibrio, que se obtiene después de 3 a 5 minu-tos de respiración a volumen corriente y, c) fasede lavado, en la que se respira aire ambiente mien-tras se toman imágenes secuenciales que puedenmostrar zonas con retención del xenón 133.10

Estratificación de las alteraciones de laperfusiónLa clasificación del PIOPED requiere analizar laradiografía de tórax, número y tamaño de segmen-tos mal perfundidos y/o mal ventilados y calificóal gammagrama como probabilidad alta, interme-dia, baja, muy baja y normal. 10, 115 Recientementeel Consenso Mexicano sobre Enfermedad Trom-boembólica Venosa recomendó clasificar el gam-magrama como normal, no contribuye o diagnósti-co.124 Esto es importante ya que muchos enfermosse encuentran dentro de este grupo que de acuerdoal PIOPED corresponderían a probabilidad inter-media, baja o muy baja.115 El estudio PISA-PEDpropuso tres categorías para el diagnóstico de TEP:excluida (normal), probada (alta probabilidad, porlo menos un defecto segmentario o mayor con ven-tilación o radiografía de tórax normal), requiere serexcluida (no diagnóstico).125 Algunos autores pro-ponen en un gammagrama perfusorio de alta pro-babilidad o diagnóstico clasificar a la TEP de acuer-do al número de segmentos: a) menor < 3, b) me-diana de 3 a 6, c) grande de 6 a 9 y masiva > 9.105

Tabla IV. Estratificación de riesgo alto.

Demográficas21,26,27

> 70 años, cáncer, disfunción ventricular, enfermedad pulmonar crónica,isquemia miocárdicaSíntomas2,10,28,74

Disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de tórax sugestivo deisquemia coronaria, síncope, choque o paro cardiorrespiratorioSignos2,10,31,32,55,56,76

Aumento del trabajo respiratorio, taquicardia, tercer ruido derecho, 2º ruidopulmonar aumentado de intensidad, hipotensión sistólica, (< 100 mmHg)hipotermia, diaforesis, plétora yugularLaboratorio6,10,28,31,32,55,72,73

Hipoxemia refractaria, troponina T (0.04 y 0.07 ng/mL) o I (> 0.1 y > 1.5 ng/mL) predictores de mal pronóstico, péptido natriurético cerebral, (> 50 pg/mL) elevación de CK-MB una o dos veces el valor normalElectrocardiograma2,83,84

S1 - Q3 – T3, qR en VI con elevación transitoria o persistente del ST, eleva-ción transitoria, desnivel negativo del ST u ondas T negativas de V1 a V4Ecocardiograma8,9,29,30-34

Hipoquinesia regional o global del ventrículo derecho, presión sistólica dearteria pulmonar > 50 mmHg, foramen oval permeable, trombo en tránsitoen aurícula o ventrículo derechoUltrasonido o venografía8

Trombosis de venas pélvicasHemodinamia2

Presión media de arteria pulmonar de 30 a 40 mmHg, presión media deaurícula derecha > 10 mmHg, resistencias pulmonares > 500 dinas/seg/cm.5

Circulación pulmonar 2

Obstrucción o alteraciones de la perfusión > 30%

Todas las variables incluidas tienen significado estadístico para mortalidady/o eventos adversos y/o obstrucción > 50%, y/o HAP grave y DVD.



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Limitaciones: a) aún no se han revalidado sig-nos indirectos como hipoperfusión global, lobaro segmentaria que traducen flujo lento por re-perfusión u obstrucción vascular pulmonar, b) untrombo central recanalizado al permitir el pasodel material radiactivo puede dar un falso nega-tivo y subestimar el grado de obstrucción vascu-lar, c) la compleja y poco práctica nomenclaturadel PIOPED no contempla enfermos con neumo-patía y/o cardiopatía, d) en el grupo con proba-bilidad intermedia o baja se ha demostrado TEPde un 33% al 12% respectivamente.10

Angiografía pulmonar selectivaEs la prueba de oro para el diagnóstico y su in-dicación se relaciona con disponibilidad depruebas no invasivas, estado clínico y necesi-dad de un diagnóstico de certeza. Tiene una sen-sibilidad del 98% y especificidad del 95% al98% y es el método de elección cuando otraspruebas fallan o no están disponibles. Aunquesu uso cada día es menos frecuente, aún es elestudio de primera elección cuando hay riesgoalto para hemorragia mayor.10 El diagnósticose establece por defectos constantes de llenadointraarteriales y/o amputación del trayecto de unaarteria. Los criterios indirectos son: áreas de oli-gohemia, flujo lento del medio de contraste ydisminución del flujo venoso pulmonar.Se debe realizar en posición anteroposterior a unavelocidad de 3 a 4 radiografías por segundo y to-mar proyecciones laterales y oblicuas sólo en ca-sos de duda.10 La sustracción digitálica ha sustitui-do el método convencional, pero tiene menor defi-nición para analizar vasos periféricos. Se debe rea-lizar por personal experto y se recomienda un caté-ter cola de cochino del número 5 ó 7. El empleo deun balón puede ayudar a pasar el catéter a través deventrículos y aurículas muy dilatadas. En algunoscasos mediante una oclusión es posible disminuirla cantidad de medio de contraste.126 Para obteneruna buena opacificación se requiere inyectar me-dio de contraste no iónico mediante un inyector avelocidad de 30 a 40 mL/s para una dosis total de 1mL/kg sin pasar de 100 mL en casos de angiogra-fía convencional y 20 mL/h para sustracción digitá-lica. Aunque el procedimiento es seguro en presen-cia de HAP grave, no debe inyectarse el medio decontraste en el tronco de la arteria pulmonar con pre-sión diastólica final del ventrículo derecho > de 20mmHg y media de la arteria pulmonar > 50 mmHg.Limitaciones: a) es invasivo; b) no distingue untrombo no organizado de uno organizado; c) no

detecta trombos menores de 3 mm; d) en presenciade HAP crónica pierde sensibilidad y especifici-dad; e) es caro; f) no es accesible aún en centroshospitalarios importantes, g) retarda el diagnósti-co, h) difícil de realizar en pacientes críticos consoporte cardiopulmonar, i) puede inducir arritmiasventriculares mortales y perforación cardíaca, j) noestá exento de complicaciones hemorrágicas ma-yores o menores en los sitios de punción, princi-palmente cuando se emplea TF.10 No obstante, enmanos experimentadas es segura y se mantienecomo el principal método objetivo para el diagnós-tico y evaluación de la obstrucción vascular.

Tomografía helicoidal computarizadaEsta herramienta útil aunque controvertida en eldiagnóstico, reportó en los primeros estudios unasensibilidad y especificidad del 90% al 100%para trombos en vasos segmentarios o mayores,en relación con la angiografía pulmonar. Estu-dios posteriores demostraron heterogeneidad enla sensibilidad (53% a 89%) y especificidad (78%a 100%), estableciéndola como un método con-trovertido en el proceso de diagnóstico.127-131

El diagnóstico se realiza al identificar un trom-bo dentro de las arterias pulmonares medianteun defecto de llenado parcial o completo de bajotono y rodeado por sangre opaca, o bien por lapresencia de un vaso amputado incapaz de opa-cificarse. No es claro su valor en presencia designos indirectos como atelectasias laminares,dilatación de las arterias pulmonares y derramepleural.129 Su carácter no invasivo reduce la po-sibilidad de complicaciones hemorrágicas.Se coloca al paciente en posición supina con losbrazos por encima de la cabeza y en posiciónperpendicular al cuerpo y alejándose del mismopara evitar compresión venosa en la unión tora-cobraquial. Con un inyector automático a travésde un catéter central 20G se infunden 100 a 120mL de medio de contraste no iónico (64%) conun retardo promedio de 14 segundos. Se reali-zan cortes continuos de 5 mm de grosor a velo-cidad de 5 mm/seg, reconstrucciones segmenta-rias a intervalos de 3 mm y planares en planossagitales y oblicuos sobre las arterias pulmona-res. Un primer corte se realiza en la ventana aor-to pulmonar hasta el diafragma con un barridocaudo-craneal.130 Para lograr un análisis adecua-do se debe incluir suficiente volumen pulmonarcon vasos subsegmentarios.Limitaciones: a) la respiración puede inducir ar-tefactos caracterizados por áreas de pseudo ate-



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nuación que simulan en el vaso un trombo o unárea no opacificada, b) tejido perivascular pro-minente puede confundirse con un trombo intra-vascular, c) masas excéntricas cercanas a la pa-red del vaso pueden simular un defecto de llena-do total con amputación del vaso,131–133 d) no esfácil de realizar en pacientes críticos.

Ecocardiograma transesofágicoEl ecocardiograma transtorácico identifica sig-nos de HAP para apoyar en forma indirecta eldiagnóstico de TEP, en contraste el transesofá-gico establece un diagnóstico definitivo al visua-lizar un trombo en las porciones proximales dela rama derecha o izquierda de la arteria pulmo-nar.134 Al compararlo con la tomografía helicoi-dal demostró menor sensibilidad (79% vs 100%)pero la misma especificidad (100% vs 90%) yfue superior en rapidez y facilidad para realizarel procedimiento en pacientes críticos.135

Para establecer el diagnóstico se requiere demos-trar contraste espontáneo o trombos a través deproyecciones óptimas lo cual se logra al pasar lasonda al esófago aproximadamente a 30 cm dela arcada dental o bien cuando se logra una pro-yección de cuatro cámaras a cero grados. Sedebe evaluar diámetros de cavidades, grosor,estado contráctil y relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo. En esta posición se intro-duce la sonda hacia el estómago para valorar eldiámetro y la función contráctil del ventrículoderecho. A partir de la posición cuatro cámarasse retira el transductor hacia una posición altahasta visualizar los grandes vasos. Con retro-flexión de la sonda en este plano es fácil evaluarel tronco de la arteria pulmonar y la porciónproximal de sus ramas. En cualquiera de las po-siciones se podrá obtener una imagen a cero y90 grados con una sonda biplanar y de cero a180º con una sonda multiplanar.136

Al comparar la efectividad y seguridad de esteprocedimiento con el transtorácico en pacien-tes de alto riesgo llevados a TF, no hubo ningu-na diferencia en el grado de HAP ni en los diá-metros del ventrículo derecho o izquierdo. Sinembargo, el transesofágico demostró mayorgrado de hipoquinesia del ventrículo derecho(23 vs 15, p 0.05), trombos en ventrículo o au-rícula derecha, (22 vs 11, p 0.009) vena cavasuperior, (9 vs 0, p 0.001) tronco (6 vs 0, p 0.01)y ramas principales de la arteria pulmonar (11vs 0, p 0.0002).136 No se observaron eventosadversos atribuidos al procedimiento.136,137 Se

observó buena correlación entre la DVD eco-cardiográfica con hallazgos electrocardiográfi-cos de sobrecarga de presión.138 Es el estudiode elección en alta sospecha clínica de TEP bajoventilación mecánica, choque de etiología noprecisada o paro cardiorrespiratorio.139,140

Limitaciones: a) se pierde la continuidad de laarteria pulmonar izquierda por el efecto de pro-tección del bronquio principal izquierdo, b) des-conocemos la sensibilidad y especificidad cuan-do el procedimiento sale de centros experimen-tados, c) se requiere experiencia y destreza, d)no es lo suficientemente accesible.

Resonancia magnéticaLa angiografía por resonancia magnética conven-cional o angiorresonacia al compararse con otraspruebas tiene sensibilidad del 75% al 100% yespecificidad del 42% al 90%. Cuando se com-paró con la angiografía pulmonar la sensibilidadfue del 77% con especificidad del 98% y con latomografía helicoidal la sensibilidad fue del 77%con especificidad del 87%.114

Una nueva técnica, la resonancia magnéticacon imagen directa del trombo, detecta la me-tahemoglobina del trombo e identifica trom-bosis sin el uso de medio de contraste. Estoevita las fallas de la resonancia convencionalque requiere un marcador de trombosis parademostrar un defecto de llenado dentro del flu-jo sanguíneo.114 Esta técnica permite obteneruna imagen simultánea del tórax y miembrosinferiores, armonizando el diagnóstico con elconcepto de que la TEP y TVP no son enfer-medades diferentes y forman parte de un mis-mo espectro. Una ventaja de este método po-dría ser que en presencia de signos indirectosde TEP, el rastreo positivo de miembros infe-riores para TVP incrementaría su especifici-dad. Aunque tiene un futuro importante se re-quiere mayor experiencia clínica para identi-ficar su lugar en el proceso de diagnóstico.114

Limitaciones: a) no accesible en nuestro medio,b) la sensibilidad y especificidad se ha obtenido através de estudios con muestras reducidas, c) noconocemos seguridad y efectividad, d) difícil derealizar en pacientes críticos, e) desconocemoscosto-efectividad.Todos los estudios de diagnóstico tienen baja sen-sibilidad y especificidad para identificar TEP sub-segmentarias y a excepción del ecocardiogramatransesofágico es difícil realizarlos en pacientescríticos.1



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Diagnóstico diferencialEn pacientes con indicadores de riesgo, (TablaI) con o sin inestabilidad clínica (Tabla II) y debajo o alto riesgo, es imprescindible establecerun diagnóstico diferencial (Tabla IV). En pa-cientes sin cardiopatía ni neumopatía previa seencuentra directamente relacionado con el gra-do de obstrucción vascular, DVD y grado deinestabilidad. En la Tabla V se observan las di-ferentes entidades que deben considerarse en re-lación con el grado de obstrucción vascular. Encasos de TEP submasiva o masiva y conside-rando la gravedad de los diagnósticos diferen-ciales, es importante enfatizar que todos tienenmortalidad superior al 50% en la primera hora,por lo que se requieren abordajes de estratifica-ción y diagnóstico rápidos que permitan esta-

blecer un tratamiento definitivo con seguridady efectividad.

Cardiopatía y neumopatía previaEn este grupo la estratificación y el diagnósticoconstituyen un reto de la medicina contemporánea.Se caracteriza por alto índice de ETVP, eventosadversos secundarios, mala función respiratoria ydaño miocárdico. Una obstrucción vascular > 20%tendrá un comportamiento muy similar al de unaTEP masiva o submasiva (Tabla II). El problemaradica, en que hasta nuestro conocimiento, en estegrupo no se ha revalidado ninguna prueba invasivao no invasiva de estratificación o diagnóstico. Aúnmás, este grupo no fue considerado en las guíaspara el tratamiento y diagnóstico de la TEP de laSociedad Europea de Cardiología.1

El diagnóstico debe sospecharse en todo pa-ciente ambulatorio u hospitalizado de alto ries-go141,142 con o sin profilaxis, con exacerbaciónsúbita de su patología pulmonar o cardiovas-cular crónica y sin un claro factor desencade-nante. (trasgresión dietética o medicamento-sa, infección bronquial o pulmonar, isquemiaaguda, etcétera). En el grupo con daño mio-cárdico el ecocardiograma pierde valor a me-nos que se identifique un trombo en tránsito oadherido a estructuras cardiovasculares. Losestudios diseñados para identificar trombos enla circulación pulmonar pierden sensibilidady especificidad en casos con HAP crónica.Aunque los métodos de perfusión pulmonarpueden ser útiles en cardiopatías, en neumo-patía crónica obstructiva o intersticial pierdensensibilidad y especificidad. El comportamien-to clínico asociado a la detección de TVP y unmarcador de trombosis positivo podría ser unaestrategia interesante a estudiar. Los posiblesdiagnósticos diferenciales para TEP mayor omenor se observan en la Tabla VI.

Tratamiento de la TEPNivel de evidenciaLos estudios con los que se integró esta sec-ción se seleccionaron mediante investigaciónelectrónica (MEDLINE) que abarcó la épocamoderna, (1990 a 2003) y se clasificaron deacuerdo a niveles de evidencia establecidos porel capítulo de circulación pulmonar. Estos ni-veles se establecieron en relación a la fisiopa-togenia y grado de obstrucción vascular pul-monar determinantes en la génesis de las alte-raciones cardiopulmonares.

Tabla V. Diagnóstico diferencial en pacientes previamente sanos.

TEP masiva o submasivaSCA con o sin elevación del ST y necrosis miocárdicaSCA con desnivel negativo o trastornos inespecíficos del ST sin necrosismiocárdicaChoque cardiogénicoSíndrome aórtico agudo (dilatación aneurismática, úlcera penetrante o no,hematoma mural comunicante o no, disección aórtica)Taponamiento cardíacoEstado asmáticoNeumotórax hipertensivoHipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria grave

TEP menorNeumoníaBronquitisPleuritisAsmaNeumotórax no hipertensivoPericarditisOsteocondritisDolor muscularAnsiedad

Tabla VI. Diagnóstico diferencial en cardiopatía o neumopatía previa.

TEP mayorEdema agudo pulmonar cardiogénicoDisfunción de prótesis mecánica por trombosisChoque cardiogénico por daño miocárdicoInsuficiencia respiratoria crónica agudizada graveNeumotórax hipertensivo

TEP pulmonar menorInsuficiencia cardiaca congestiva venosaNeumopatía crónica exacerbadaInfección bronquial o pulmonarNeumotórax no hipertensivoCor pulmonale descompensado



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Considerando que en la fisiopatogenia el gradode obstrucción de la circulación pulmonar deter-mina el grado de las alteraciones cardiopulmo-nares, se consideró que en la fase aguda una es-trategia terapéutica tiene beneficio inmediato porel grado de lisis del trombo y disminución de laDVD. Se definió beneficio temprano si en la fasehospitalaria el tratamiento impacta en recurren-cia y mortalidad. Se estableció como efecto sos-tenido si el abordaje terapéutico logra reducirmortalidad, recurrencia y eventos adversos (hi-pertensión arterial pulmonar crónica (HAP) ysíndrome postflebítico) en largos seguimientos.Por la heterogeneidad en el objetivo final de al-gunas formas de tratamiento se estableció el tér-mino de “no aplica” y cuando el análisis de losdatos no apoyaron una terapéutica se consideróla expresión, “no hay evidencia”.

De acuerdo al nivel de evidencia los estudios seclasificaron de la siguiente manera:

A. Estudios multicéntricos aleatorizadosB. Meta-análisisC. Estudios aleatorizados de un solo centroD. Registros o cohortes de pacientesE. Consenso

Barrit y Jordan en 1960 demostraron la efecti-vidad de la heparina no fraccionada (HNoF)contra placebo en el tratamiento de la TEP entérminos de mortalidad y se estableció comola principal terapéutica. Empero, la persisten-cia del trombo o su lenta resolución y recu-rrencia han significado un importante proble-ma clínico.10 La HNoF como inhibidor prima-rio de la trombina y del factor Xa, a través dela antitrombina modula la cascada de coagu-lación evitando la acción de la trombina sobreel fibrinógeno para formar fibrina. Tanto laHNoF como la HBPM reducen fenómenos deretrombosis al inhibir la trombina circulante,pero no actúan sobre la trombina ligada altrombo.143 Impiden la agregación plaquetariay de la fibrina ligada al trombo con lo que evi-ta su crecimiento y permite que la fibrinólisisendógena actúe in vivo.10 Por todo lo anteriorla HNoF y la HBPM son la piedra angular enel tratamiento de la TEP, sin embargo, no hayevidencia que demuestre una mejor evoluciónen presencia de DVD.

Tratamiento inicialConsiste de anticoagulación intensa con un bolode heparina de 5,000 A 10,000 UI seguido poruna infusión continua endovenosa cuya veloci-dad deberá ajustarse de acuerdo al tiempo detromboplastina parcial activada (TTPa) paramantener una relación 1.5 a 2.5 veces su valoren relación al control. Debido a la variabilidadde los reactivos se recomienda que cada labo-ratorio determine el rango de la relación delTTPa con el reactivo utilizado.1 Este deberá co-rresponder a un rango de actividad anti-Xa de0.3 a 0.6 UI con un método amilodítico, talesvalores corresponden al porcentaje de 0.20–0.40UI con la prueba del sulfato de protamina.144

Aunque algunos autores recomiendan el uso denomogramas para regular la velocidad de la in-fusión, éstos se han validado únicamente en po-blaciones anglosajonas.145 Se recomienda tomarel primer control del TTPa a las 4 horas de ini-ciada la infusión. Cuando existe resistencia paralograr efecto terapéutico del TTPa con dosisajustadas de HNoF se recomienda determinaranti-Xa. Este fenómeno se ha atribuido a unamayor capacidad de la heparina para ligarse adiferentes proteínas plasmáticas.146 Otra posi-bilidad sería sustituir la HNoF por HBPM con-siderando menor capacidad para ligarse a lasproteínas del plasma.1

AnticoagulaciónInhibidores indirectos de trombinaNivel de evidenciaSobre la base de la evidencia obtenida y aunque losestudios con HNoF y placebo fueron realizados enla década de los años sesenta sin estratificar el ries-go (DVD o daño celular agudo) el beneficio de es-tos resultados se ha extendido en estudios recientesque han comparado HNoF con HBPM.

Beneficio inmediato

Induce lisis deltrombo

reduce DVD

Beneficio tempranoBeneficio temprano

Reduce mortalidad yrecurrencia

No aplica A

Efectosostenido

Efectosostenido

Evita mortalidad,recurrencia y

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eventos adversos

No hay evidencia

Beneficio inmediato


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Modificado de: www.scardio.org/scinfo/slides/guidelines se visitó la páginael 2 octubre de 2002

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Efectosostenido


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GeneralidadesAntes de iniciar la HNoF lo ideal sería tenerun diagnóstico de certeza, sin embargo, puedeadministrarse en cualquier caso de sospechaalta. En estos casos no se recomienda sólo an-ticoagulación oral ya que además de no serefectiva podría ser peligrosa.147 Aunque la evi-dencia no es concluyente, se acepta una estre-cha relación entre TTPa prolongado y compli-caciones hemorrágicas.148,149 También se haobservado que estas complicaciones son másfrecuentes cuando se combina la HNoF conprocedimientos invasivos, lesiones locales oalteraciones de la hemostasia. Esto tambiénaplica para las HBPM.1

Desde que la HNoF puede condicionar trombo-citopenia inducida por heparina se sugiere mo-nitorizar el conteo plaquetario. Una disminu-ción > 30% de la cifra basal es una señal dealerta. Una vez que se suspende la heparina, elnúmero de plaquetas se normaliza en los si-guientes 10 días. La frecuencia de trombocito-penia inducida por heparina es mayor con HNoFque con HBPM.1

La HBPM podría sustituir a la HNoF en casosde TEP con estabilidad clínica y sin DVD, perono puede recomendarse en TEP masiva ya queeste grupo se ha excluido de los principales es-tudios.150,151 En TEP con estabilidad clínica laseguridad y efectividad de la HBPM en compa-ración con la HNoF se demostró en dos estu-dios aleatorizados y controlados.150,151 El uso dela HBPM podría acortar la estancia hospitala-ria, mejorar la calidad de vida y sólo requieremonitorizar la cuenta plaquetaria al inicio yquizás cada 5 días. En nuestro medio la enoxa-parina o fraxiparina podrían ser una alternativaen dosis de 1 mg/kg/cada 12 horas. Por la rela-ción entre la vida media de la enoxaparina y ladepuración renal se podría requerir modificarla dosis en > 75 años (0.75 mg/cada 12 horas) ycon insuficiencia renal. Aunque existe una cla-ra tendencia para el tratamiento ambulatorio dela TEP en pacientes sin DVD y sin TVP proxi-mal grave, aún no conocemos la mejor estrate-gia de estratificación en este grupo.95

En caso de hemorragia el amortiguador natu-ral de la heparina es el sulfato de protamina,proteína con intensa actividad para unir y neu-tralizar las moléculas de heparina. Cada mili-gramo neutraliza 100 U de heparina y se debecalcular suponiendo que la heparina tiene una

vida media de 60 minutos. Se debe neutralizarla totalidad de la heparina administrada en laúltima hora, más la mitad de la hora preceden-te y la cuarta parte de la dosis de la hora ante-rior. Si el enfermo recibe 1,000 U/hora, habráque neutralizar 1,000 U de la última hora, más500 U de la anterior y 250 U de la precedente,es decir un total de 1,750 U que equivalen a17.5 mg de protamina.152 El sulfato de prota-mina sólo inhibe el 60% de la actividad antiXa de las HBPM.

EmbarazoSe puede administrar ya que no atraviesa laplacenta y no ofrece ningún peligro para elfeto. Es común la resistencia por lo que gene-ralmente la dosis debe incrementarse. Despuésdel parto, la heparina debe mantenerse por lomenos 6 semanas y después sustituirse por an-ticoagulación oral, principalmente warfarina,la cual no se excreta en la leche materna. Acer-ca del empleo de HBPM en TEP y embarazoaunque en uso cada vez más frecuente, la evi-dencia aún es limitada.1,153

CáncerPor el mayor porcentaje de recurrencia se sugie-re el empleo de HBPM a largo plazo utilizandolas mismas dosis que han demostrado efectivi-dad en TVP. Aunque no existe una evidencia claraparece lógico determinar anti-Xa. En este grupose considera que la HBPM tiene mayor efectivi-dad que la anticoagulación oral en la prevenciónsecundaria.154

ContraindicacionesAbsolutas: hemorragia activa, cirugía mayor,punción en un vaso u órgano de difícil compre-sión, hipertensión arterial no controlada (TAdiastólica ≥ 110 mmHg o sistólica ≥ 180mmHg).1 Cualquier otra condición debe serconsiderada como relativa y deberá valorarseel riesgo–beneficio.1

Antagonistas de la vitamina KNivel de evidenciaTodos los datos obtenidos demuestran que des-de la fase aguda y a los 3, 6, 12 meses y hasta 4años, el empleo de dosis completa o reducidadisminuye la incidencia de eventos adversos car-diovasculares en comparación a placebo.



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Los anticoagulantes orales disponibles en Méxi-co son la warfarina y la acenocumarina. Ambosse absorben en el intestino y se transportan en elplasma ligado a la albúmina, tienen un metabo-lismo hepático y se excretan por vía renal. Lawarfarina y acenocumarina tienen una vida me-dia de 43 y 9 horas respectivamente, esto es im-portante ya que a mayor vida media se logranniveles de anticoagulación más estables. Los dosinhiben en el hígado la síntesis de cuatro proteí-nas de la coagulación dependientes de la vitami-na K (II, VII, IX, X) y limita la carboxilación delas proteínas S y C (proteínas anticoagulantes)por lo que disminuye su actividad.1,155

Tratamiento inicialSi las condiciones lo permiten, se recomienda ini-ciar con anticoagulación oral al primer o segundodía de haber iniciado la infusión de heparina. Aun-que la dosis de carga no ha demostrado obtenerINR terapéuticos (2.0–3.0) más rápidos que ladosis de mantenimiento, (warfarina, 5 mg o ace-nocumarina, 3 mg c/24 horas)156 en nuestro me-dio esto no ha sido estudiado y dosis iniciales de10 y 15 mg de warfarina es una práctica común.La infusión de heparina debe mantenerse por 4 a5 días hasta obtener un INR en rango terapéutico.Esto es importante ya que los antagonistas de lavitamina K inducen un estado de hipercoagulabi-lidad transitorio por la vida media corta de las pro-teínas S y C en comparación con otros factores decoagulación (II, VII, IX, X).1

GeneralidadesEl INR debe monitorizarse diariamente hasta obte-ner dos determinaciones consecutivas en rangosterapéuticos. Posteriormente se recomienda en lossiguientes 15 días, realizarlo dos a tres veces porsemana. Después una determinación por semanadurante 15 días podría ser suficiente. Una vez obte-nido un rango terapéutico (2–3) de puede obtenercada 30 días, si los niveles son estables. Aunque noexiste evidencia, en pacientes de riesgo alto paracomplicaciones hemorrágicas sería recomendabledeterminar junto con el INR (cada 30 días) un exa-

men general de orina y sangre oculta en heces paraidentificar complicaciones hemorrágicas en esta-dios tempranos. Todos los datos sugieren que unINR entre 2.0 y 3.0 es tan efectivo y seguro comoINR mayores, (3.0 a 4.5) pero con menor inciden-cia de complicaciones hemorrágicas.149,150,157

La duración de la anticoagulación oral depende deltipo de evento y la coexistencia de factores de ries-go permanentes. La recurrencia es menor para pa-cientes con riesgo transitorio (trauma, hospitaliza-ción, etcétera) que en aquéllos con riesgo perma-nente (cáncer) o ETVP idiopática.158,159 Resultadosde estudios multicéntricos, aleatorizados y contro-lados sugieren que la anticoagulación oral por 6meses después de un primer episodio es mejor que6 semanas por menor incidencia de eventos adver-sos en seguimientos a dos años (9.5% vs 18.1%).160

Dos estudios recientes demuestran que después deanticoagulación por 6 meses, el empleo de dosisreducidas (INR 1.5–2.0)161 o dosis completas (INR2.0–3.0)162 son más efectivas que placebo en segui-mientos hasta de 4 años. El estudio PREVENT pro-bó en pacientes con un primer episodio de ETVPidiopática y 6 meses de anticoagulación completa,que una dosis baja por otros 6 meses disminuyerecurrencia (2.6/100 personas/años) en relación algrupo control (7.2/100 personas/año).161 Sin em-bargo, el estudio ELATE demostró que la dosiscompleta (INR 2.0–3.0) fue mejor que la reducida(INR 1.5–1.9) por menor recurrencia (0.7/100 per-sonas/año, riesgo vs 1.9/100 personas años). Am-bos estudios coinciden en hemorragia mayor (1.1vs 0.9/100 personas/año) y recurrencia (1.9 vs 2.6/100 personas/año) respectivamente.Por menor incidencia de recurrencia en pacientescon riesgo transitorio, se recomienda anticoagula-ción oral de 6 meses. En pacientes sin factores deriesgo y un primer episodio debe considerarse an-ticoagulación por 12 meses. Seis meses con anti-coagulación completa (INR 2.0–3.0) y otros 6 me-ses con dosis bajas (1.5–2.0) o completa (INR 2.0–3.0). Debe establecerse anticoagulación por tiem-po indefinido cuando exista actividad neoplásica,recurrencia o factores de riesgo permanentes.El evento adverso más frecuente son complica-ciones hemorrágicas relacionadas estrechamen-te con la intensidad de la anticoagulación (INR> 3.0). Análisis multivariados sugieren que elriesgo de hemorragia se relaciona con enferme-dad subyacente, edad, neoplasias renales o delaparato digestivo, úlceras y aneurisma cerebral.1

Si hay indicación clínica, el efecto del anticoa-gulante se puede corregir con suspender el trata-

Beneficio inmediato


reduce DVD



Efectosostenido

Efectosostenido


eventos adversos


eventos adversos

No aplica A A



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miento o administrar por vía oral o parenteralvitamina K (1–2 mg). Si la hemorragia es graveel efecto se puede revertir con plasma fresco oconcentrado del complejo de protrombina.163 Elefecto secundario no-hemorrágico más frecuen-te en la primera semana es la necrosis dérmica yse ha asociado con malignidad y deficiencia deproteína C o S.164

EmbarazoTodos atraviesan la barrera placentaria y duranteel primer trimestre pueden producir aborto oembriopatía. Los anticoagulantes deben sustituir-se por heparina durante este trimestre y 6 sema-nas antes del parto para disminuir el riesgo dehemorragia. La HBPM puede considerarse comoel tratamiento de elección a largo plazo en estetipo de pacientes.165

Filtros en vena cavaNivel de evidenciaNo obstante su amplio uso en la práctica médicacontemporánea, la efectividad a corto y largo pla-zo y el nivel de evidencia se mantienen en esperadel filtro ideal y del estudio prospectivo contro-lado que arrojen evidencia favorable.

la pared, migración caudal, así como hematomay hemorragia en el sitio de la punción.1

Aunque la recurrencia y mortalidad por TEP noson frecuentes después de la colocación de un fil-tro, su efectividad no puede determinarse ya quelas principales series tienen seguimientos incom-pletos mal sistematizados y la mayoría no exclu-yen objetivamente TEP. El único estudio aleatori-zado incluyó 400 pacientes con TVP con o sinTEP con anticoagulación (HNoF vs HBPM másanticoagulación oral) sola vs anticoagulación másfiltro. En los primeros 12 días el grupo controltuvo mayor porcentaje de TEP con significado es-tadístico limítrofe (p = 0.03). A dos años, este por-centaje no fue significativo (3.4% vs 6.3%, p =0.16) y la mortalidad fue similar en ambos gru-pos. (2.5% vs 2.5%).175

Debido al carácter trombogénico de estos dispo-sitivos una complicación frecuente es la oclusióndel filtro con recurrencia de la ETVP. Con el filtrode Greenfield se ha reportado una incidencia del6.2%175 y con los nuevos filtros esto se incremen-ta hasta en un 11%.176 El dispositivo LGM/Vena-tech en seguimiento a 6 años demostró obstruc-ción en el 30%.177 A dos años la recurrencia deTVP fue significativamente más frecuente con elempleo de filtros (21%) que con tratamiento con-vencional (12%). Cuando el seguimiento se ex-tendió a 6 años, el 59% tuvo evidencia clínica deinsuficiencia venosa.175 Al comparar 3,632 pacien-tes con filtro vs 64,333 controles con ETVP, elgrupo con interrupción mecánica tuvo mayor por-centaje de reingreso hospitalario por TVP, co-morbilidad asociada, hemorragia mayor, cáncery enfermedad aguda cerebrovascular que el con-trol.178 Una revisión sistematiza que incluyó 568referencias identificadas en un lapso de 25 añosestableció que hasta que nueva y relevante evi-dencia sea publicada, la indicación para colocarun filtro en vena cava es narrativa y dependientede una opinión subjetiva.179

IndicacionesMayores: a) pacientes con TEP que no puedenrecibir anticoagulación, b) TEP y/o TVP recu-rrente a pesar de adecuada anticoagulación, c)posterior a embolectomía quirúrgica.1

Menores: a) trombo libre flotante en el sistemavenoso profundo, sin embargo al compararsecon anticoagulación no existió diferencia en re-lación a recurrencia, (3.3% vs 3.7%) (59) b) ci-rugía ortopédica en mayores de 60 años con an-tecedente de ETVP, c) pacientes con mínima re-

En los últimos años su colocación se ha incre-mentado por la aparición de nuevas técnicas deabordaje percutáneo que facilitan el procedimien-to.166 Esto podría incrementarse aún más con losnuevos dispositivos transitorios diseñados paraprevenir TEP en pacientes de alto riesgo por pe-ríodos cortos.166,167 Los cinco filtros más utiliza-dos son: Greenfield de titanio, LGM/Venatech,Simon Nitinol y el llamado nido de pájaro.1,168-171

No existe ningún estudio comparativo entre es-tos dispositivos que permita establecer cuál es elmás efectivo para prevenir TEP. En jóvenes serecomienda el filtro de Greenfield en posiciónsuprarrenal por su baja incidencia de oclu-sión.172,173 Debe considerarse el filtro red de pája-ro cuando la vena cava tiene un diámetro > 30mm.174 Sin embargo, como todo procedimientoinvasivo puede complicarse con perforación de

Beneficio inmediato


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No aplica No hay evidencia

Efectosostenido

Efectosostenido


eventos adversos


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serva cardiopulmonar considerados para TF porTEP masiva o TVP proximal, d) enfermos conlesión neurológica importante. En estas indica-ciones el riesgo/beneficio es controversial y re-quiere estudios comparativos de prevenciónprimaria con HBPM.1

Tratamiento adjuntoDespués de la inserción de un filtro se debe utili-zar anticoagulación oral, a menos que exista unacontraindicación absoluta. Esto puede prevenirrecurrencia de TVP, oclusión de la vena cava ytrombosis en el sitio de inserción. No hay estu-dios aleatorizados, pero en la serie de Greenfieldno se utilizaron anticoagulantes y se reportó unaoclusión del 15%.180 En dos estudios en dondeademás de la colocación del filtro se continuó conanticoagulación oral la oclusión fue del 8%.181,182

Terapia fibrinolíticaNivel de evidenciaEn pacientes bien seleccionados la TF es un ele-mento terapéutico importante. Aunque no hayduda de su efectividad para mejorar la hemodi-námica pulmonar y remodelación ventricular alinducir lisis del trombo, la evidencia que demues-tre en la fase aguda y en el seguimiento reduc-ción de mortalidad y eventos adversos, se encuen-tra en espera de estudios con suficiente poderestadístico.

monar, ni DVD ecocardiográfica.31,183-187 Un efectosimilar se observó sobre la obstrucción vascular. LaTF demostró rápida reducción de la obstrucción vas-cular en comparación con heparina en la primera(12% vs 0%) y siguientes 24 horas (35% vs 5%).180

Sin embargo, a los 7 días la reducción de la obstruc-ción vascular fue similar para ambos grupos.

Estructura y funciónLos dos fibrinolíticos disponibles en México sonla estreptoquinasa y la alteplasa. La estreptoquina-sa es un producto del estreptococo beta hemolíticodel grupo C con peso molecular de 47,000 daltons,que induce indirectamente el paso de plasmina aplasminógeno a través de la formación del com-plejo estreptoquinasa–plasminógeno para conver-tirse en estreptoquinasa-plasmina. Este fibrinolíti-co tiene poca o ninguna especificidad para el trom-bo, y no se ha demostrado absorción, por lo que seproduce degradación de fibrina, fibrinógeno, fac-tores de coagulación y un estado lítico sistémico.La vida media es de 23 minutos con una final de 83minutos, se elimina a través del sistema reticuloen-dotelial y su capacidad para inducir lisis es del 44%al 85%. Tras una infusión los anticuerpos anties-treptococo permanecen estables por 8 a 9 días ydespués se incrementan rápidamente para regresaral valor basal en un período de 4 a 6 meses.10

La alteplasa es un producto nativo recombinantecon un peso molecular de 68,000 daltons. Este com-puesto de proteasa de serina de una cadena de poli-péptido contiene 527 aminoácidos y su principalatributo farmacológico es su fibrino-especificidadlo cual facilita su interacción con el plasminógenoligado a la fibrina. Tiene una vida media de 4 mi-nutos y su alta afinidad para el trombo es una fun-ción de componentes bioquímicos fundamentalesdel sistema fibrinolítico. Otra característica impor-tante es que después de la primera administraciónno se producen anticuerpos, por lo que es posiblevolver a utilizarla.188

Efectos procoagulantesAmbos fibrinolíticos además de activar la fibrinó-lisis, inducen un estado de hipercoagulabilidad. Estotiene particular importancia ya que la retrombosisse mantiene como un reto terapéutico. Los marca-dores de hipercoagulabilidad incluyen el inhibidordel activador tisular del plasminógeno–1, concen-tración de la masa del activador tisular, fibrinóge-no, factor XII, complejo trombina–antitrombina,calicreina, plasmina y dímero D. En comparacióna alteplasa, la estreptoquinasa tiene mayor efecto

Farmacológicamente la TF más heparina tiene ma-yor posibilidad de inducir lisis de un trombo conHAP grave y DVD que la anticoagulación sola. LaTF ha demostrado mejorar favorablemente (2 a 72horas) variables independientes de mal pronósti-co como HAP > 50 mmHg, hipoquinesia del ven-trículo derecho, hipotensión y choque cardiogéni-co.1,10 En ese lapso reduce la presión media de laarteria pulmonar del 30% al 40%, incrementa elíndice cardiaco de un 15% a un 80% y mejora sig-nificativamente la DVD.31,32,183-186 En estos estudioslos grupos con heparina no mostraron ninguna mo-dificación favorable sobre la hemodinámica pul-

Beneficio inmediato


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DA C



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procoagulante, por mayor incremento en la activa-ción de la trombina, actividad de la calicreína y ni-veles de dímero D, así como, reducción del fibri-nógeno y elevación persistente en las siguientes 48horas.188 Con cualquier régimen fibrinolítico seobservan fenómenos de retrombosis dentro de losprimeros minutos de terminada la infusión.10

Tratamiento inicialTodos los regímenes fibrinolíticos que han de-mostrado mayor efectividad y menor porcenta-je de complicaciones hemorrágicas se han uti-lizado en infusiones de 1 ó 2 horas.10,31,32,43,69,183–

199 La evidencia actual demuestra que retepla-sa,191 estreptoquinasa31,32,189,193,196 altepla-sa185,186,194,197,198 en infusiones de 1 ó 2 horas me-joran la hemodinámica cardiopulmonar y la re-modelación del ventrículo derecho con menoríndice de complicaciones hemorrágicas en com-paración a infusiones largas (12 a 72 horas).43

Los regímenes por vena periférica aprobados y

no aprobados por la FDA se pueden analizar enla Tabla VII.Aunque sólo un estudio ha incluido pacientes conchoque cardiogénico31,197 se acepta en forma uni-versal que todo paciente con hipotensión o estadode choque y sin contraindicaciones (Tabla VIII)debe recibir TF. Un solo estudio ha demostradoreducir la mortalidad en TEP masiva con graveDVD y choque cardiogénico, el cual se suspendiópor razones éticas con una muestra reducida.31 LaTF se encuentra indicada en pacientes con TA, per-fusión normal y evidencia ecocardiográfica deDVD, si no hay riesgo de hemorragia (TEP sub-masiva).1 Sin embargo, aunque en este grupo exis-te evidencia a favor,183,185-199 principalmente cuan-do se utiliza en estadios tempranos de DVD,192 elbeneficio directo es discutible.196-199 Se requiere unestudio aleatorizado y controlado, con suficientepoder estadístico que demuestre el beneficio de laTF en mortalidad y eventos cardiovasculares ad-versos. En ausencia de TEP masiva o submasiva laTF no se encuentra indicada a menos que existainestabilidad hemodinámica por enfermedad car-diovascular o pulmonar previa. Sin embargo, eneste grupo la evidencia es muy reducida.1,197 El em-pleo de refibrinólisis o TF de rescate es una alter-nativa que pudiera utilizarse en pacientes bien se-leccionados.194,200

ComplicacionesLas complicaciones hemorrágicas son el eventoadverso más temido que limita el empleo de laTF en muchos casos. La causa más frecuente(14%) son las punciones venosas por la angio-grafía pulmonar,201,202 con una incidencia dosveces mayor en comparación a heparina sola203

y son causa de hemorragia mayor de un 36% aun 45%.203-206 La incidencia de hemorragia in-tracraneal en la literatura es de 1.9%.207 En nues-tro medio en un total de 176 pacientes llevados ainfusiones aceleradas de estreptoquinasa y alte-plasa (1 hora) la incidencia de hemorragia intra-craneal fue del 0.6%10,31,32,186,189,196 y de hemorra-gia mayor del 6%. Para utilizar TF en pacientesde alto riesgo se debe analizar con detenimientoel riesgo-beneficio.208 Un meta-análisis de losúnicos 9 estudios aleatorizados y controlados conheparina muestra un porcentaje importante decomplicaciones hemorrágicas. Sin embargo, en8 de estos estudios el diagnóstico se realizó conangiografía pulmonar y en 6 se utilizaron infu-siones largas, ambas situaciones estrechamenterelacionadas con este tipo de complicaciones.197

Tabla VII. Regímenes de terapia fibrinolítica.

Aprobados por la FDAEstreptoquinasa 250,000 UI en 30 minutos seguido de 100,000 UI/hora/24horasUroquinasa 4,400 U/kg como bolo inicial seguido de 4,400 U/kg/12 a 24horasAlteplasa 100 mg en infusión de 2 horas

No aprobados por la FDAUroquinasa 3, 000,000 U en infusión de 2 horasUroquinasa 15, 000 U/kg en 10 minutosEstreptoquinasa 1,500,000 UI en infusión de 1 ó 2 horasReteplasa doble bolo de 10 U cada 30 minutosAlteplasa 0.6 mg/kg en 10 minutosAlteplasa 20 mg en bolo seguido de 80 mg en 1 hora

Tabla VIII. Contraindicaciones para terapia fibrinolítica.

AbsolutasHemorragia activaHemorragia intracraneal reciente

RelativasCirugía mayor, parto, biopsia o punción en órgano o vaso no compresible,o hemorragia digestiva en los últimos 10 díasAVC isquémico en los últimos dos mesesTraumatismo grave en los últimos 15 díasCirugía neurológica en los últimos 30 díasHipertensión arterial sistémica sin control (TA diastólica > 110 mmHg osistólica > 180 mmHgReanimación cardiopulmonar traumáticaTrombocitopenia < 100, 000/mm3

Embarazo

Modificada de la referencia 1



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Abordaje de complicaciones hemorrágicasSe debe neutralizar la plasmina y reponer los subs-tratos del plasminógeno hemostáticamente activos,como fibrinógeno, factor V, factor VIII y plaque-tas. Para neutralizar la plasmina se debe infundirinhibidores naturales como plasma fresco conge-lado. Al proveer inhibidores de la plasmina y delplasma, se reponen proteínas hemostáticamenteactivas que son degradadas por la plasmina, comofibrinógeno, factor V y factor VIII. Se recomiendainiciar con 4 unidades de plasma fresco congeladoy titular la dosis subsiguiente para mantener nive-les de fibrinógeno por lo menos en 100 mg%. Esimportante establecer que la TF no es la única res-ponsable de esta complicación y generalmente serequiere un daño reciente en la pared del vaso. Úni-camente cuando existe la percepción de que el ries-go de la hemorrágica supera al de la TF se debenminimizar sus efectos.209

EmbarazoEs contraindicación relativa para TF, una cuida-dosa revisión de la literatura demuestra que la evi-dencia depende de reportes y series de casos. Enaproximadamente 200 embarazadas (14 a 40 se-manas) que recibieron con éxito diferentes regí-menes fibrinolíticos se observó baja mortalidadmaterna y fetal. (1% y 6%) Aunque la estrepto-quinasa puede cruzar la barrera placentaria, lacantidad no es suficiente para inducir fibrinólisisfetal. Alteplasa es una alternativa más segura yaque no cruza la barrera placentaria, además, porsu fibrino–especificidad induce menos hipofibri-nogenemia y por consiguiente menos complica-ciones hemorrágicas. Después de la TF el riesgode hemorragia postparto se incrementa en un úte-ro atónico por los niveles elevados de los produc-tos de degradación de la fibrina.210

Embolectomía quirúrgicaNivel de evidenciaLa evidencia de este procedimiento se encuentralimitada a cohortes de pacientes. La posibilidadde realizar estudios multicéntricos aleatorizadosAunque no hay estudios aleatorizados que de-

muestren que este procedimiento mejora la so-brevida en comparación a la TF o heparina, engeneral este procedimiento se considera efecti-vo y se utiliza con mucha frecuencia en la prác-tica médica. Antes del ecocardiograma la angio-grafía pulmonar era el estudio para establecer eldiagnóstico de TEP masiva e indicar una embo-lectomía.1,211 Actualmente, a través de la modali-dad transesofágica se obtiene en menor tiempo yde una forma no invasiva la misma información,confirma el diagnóstico y establece el tamaño,localización del trombo y grado de DVD.1,212–213

Históricamente el objetivo del procedimiento hasido evitar la mortalidad por la falta de circula-ción pulmonar secundaria a la obstrucción de untrombo en el tronco o en una de las ramas mayo-res de la arteria pulmonar asociada a DVD. Lamortalidad quirúrgica es muy alta (20% a 50%)ya que usualmente ingresan al quirófano pacien-tes con estadíos tardíos e irreversibles de DVD omoribundos después de una reanimación cardio-pulmonar prolongada.1,215–218 Se consideran va-riables independientes de mortalidad, edad, du-ración de los síntomas y número de episodios. Apesar de la alta mortalidad quirúrgica (20%) enseguimientos hasta de 8 años el 84% se encuen-tra en clase funcional I ó II y la sobrevida es del71%.1 Aunque algunos autores sugieren que laembolectomía debe combinarse con la coloca-ción de un filtro en vena cava,219,220 si no hay con-traindicación para el empleo de anticoagulación,esto puede ser controvertido. Con el advenimien-to de filtros transitorios, si se descarta TVP proxi-mal en los siguientes 10 ó 14 días es posible con-siderar su retiro.

IndicacionesDebe considerarse cuando existe obstrucciónsubtotal o total de la arteria pulmonar principalo de sus ramas mayores y sin HAP fija. Las prin-cipales indicaciones son: a) TEP aguda masiva,b) contraindicaciones para TF y c) choque car-diogénico sin respuesta a tratamiento médico in-tenso (aminas vasoactivas, anticoagulación yTF).1,221–223 Un estudio reciente incluyó pacien-tes con obstrucción anatómica grave, DVD mo-derada o grave y TA normal. Aunque la muestrafue reducida (29 pacientes) la sobrevida en lafase aguda y en seguimiento a 10 meses fue del89%. Este alto porcentaje se atribuyó a mejoríaen las técnicas quirúrgicas (no circulación ex-tracorpórea) y rápidos abordajes de estratifica-ción y diagnóstico.223 Considerando el alto gra-

Beneficio inmediato


reduce DVD

DNo aplica D

Efectosostenido

Efectosostenido


eventos adversos


eventos adversos





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edigraphic.comdo de experiencia del grupo quirúrgico y médi-co,223 es difícil reproducir estos resultados ennuestro medio.

Propuestas terapéuticas y consideracionesfinalesEn el escenario actual la alta sospecha clínica esla piedra angular en el proceso de estratificacióny diagnóstico. Debe estructurarse a través de unjuicio clínico cuidadoso e incluye el análisis devariables de riesgo para TVP (Tabla I) y co-mor-bilidad asociada, así como datos que permitanevaluar de una forma accesible si existe o no DVDy trombosis aguda (Fig. 2). La estratificación deriesgo se debe realizar lo más rápido posible através de marcadores de DVD (Fig. 1) ademásde otras variables que en cualquier circunstanciaclínica y hospitalaria pueden identificar al pa-ciente de riesgo alto (Tabla IV). El diagnósticodeberá establecerse a través de estudios invasi-vos o no-invasivos (Fig. 2). El proceso ideal de-berá estructurarse en cada área hospitalaria so-bre la base de la tecnología disponible.De acuerdo a la clasificación propuesta y consi-derando el nivel de evidencia demostrado, se re-comienda el uso de heparina y anticoagulaciónoral en cualquier forma de TEP (Figs. 3 y 4). Eluso de la TF no obstante la baja evidencia de-mostrada en TEP masiva es el tratamiento de pri-mera elección. En la submasiva aunque contro-versial, la evidencia sugiere que en pacientes bienseleccionados la evolución podría ser más favo-rable. En situaciones especiales, como TEP ma-siva o submasiva complicada con trombo en trán-sito, la TF parece segura y tener menor mortali-dad.61,224 La embolectomía aunque en grupos congran experiencia, alta tecnología y buena orga-nización ha mejorado sustancialmente sus resul-tados,223 en nuestro medio esto no parece fácilde reproducir.Las recomendaciones de estratificación diagnós-tico y tratamiento aquí establecidas, más que unasguías deben considerarse como propuestas paraadaptarse a la cultura hospitalaria, circunstanciasclínicas, práctica local, experiencia, tecnologíadisponible y factores económicos.2,225

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Fig. 3. Diagrama de flujo del proceso de estratificación, diagnóstico y trata-miento de acuerdo a la clasificación propuesta.

F, factor; Rx, radiografía de tórax; ECG, electrocardiograma; DD, dímero D.

Fig. 4. Diagrama de flujo del proceso de estratificación, diagnóstico y trata-miento de acuerdo a la clasificación propuesta para pacientes con cardio-patía o neumopatía.


Alto riesgoEstratificaciónde riesgo

TEP submasiva

Bajo riesgo

TVP proximal extensatrombo flotante

HeparinaTF

Embolectomía

Anticoagulación oral

Disfunción VDDiagnóstico

TEP menor

Heparina

TEP masiva

HeparinaTF

Heparina DTF D

Embolectomía D

HeparinaTF

Embolectomía

Tromboen tránsito


Estratificaciónde riesgo

Estable

TVP proximal extensatrombo flotante

HeparinaTF

Embolectomía

Anticoagulación oral

Bajo riesgo

TEP no-mayor

Heparina

Inestable

Alto riesgo

TEP mayor

HeparinaTF

Embolectomía

Tromboen tránsito

HeparinaTF

Embolectomía



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GlosarioInestabilidad clínica: a) insuficiencia respirato-ria grave: datos clínicos de incremento del traba-jo respiratorio e hipoxemia con o sin hipercap-nea; b) disfunción ventricular: tercer ruido ven-tricular derecho o izquierdo, signos de HAP ve-nosa sistémica o capilar pulmonar, hipotensión,bajo gasto o choque cardiogénico.

Grado de obstrucción:

Masiva: obstrucción o alteraciones de la perfu-sión > 50%.Submasiva: obstrucción o alteraciones de per-fusión > 30% por evidencias que demuestran quela precarga del ventrículo derecho se incrementacon cifras > 25% y que 30% de alteraciones enla perfusión correlaciona con hipoquinesia delventrículo derecho.2,10

Mayor: obstrucción angiográfica del 23%, con-siderando que en presencia de cardiopatía o neu-mopatía previa este grado condiciona hiperten-sión arterial y venosa pulmonar importante.2

Menor: obstrucción de la circulación pulmo-nar < 20%.2

DVD ecocardiográfica: a) inversión de la rela-ción ventrículo derecho/ventrículo izquierdo = 1:1;b) hipoquinesia regional o global del ventrículoderecho. Este hallazgo se consideró sobre la base

de la creciente evidencia que demuestra que elpronóstico en el grupo con trastornos de movili-dad del ventrículo derecho es diferente al de aqué-llos con función ventricular normal.1,2,8-10

Choque cardiogénico: TA sistólica < de 90mmHg sin el apoyo de substancias vasoactivas ode 100 mmHg con el uso de vasopresores, 2) ma-nifestaciones clínicas y/o radiográficas de hiper-tensión venocapilar pulmonar, 3) signos de hi-poperfusión vascular periférica, 4) acidosis me-tabólica, 5) índice cardíaco < 2.2 L/min/m2, 6)presión capilar pulmonar > de 18 mmHg, y 7)una diferencia arteriovenosa de oxígeno > 5.5mL/dL.Hipoxemia grave: PaO

2 < 50 mmHg o desatura-

ción arterial de oxígeno < 88%.

Agradecimientos por valiosas aportacionesAl grupo para el estudio de la TEP del Servi-cio de Urgencias del Hospital de Enfermeda-des Cardiovasculares y del Tórax de la ciudadde Monterrey:Anabel García y Esteban Luis Reyes Cerezo,médicos adscritos. Brenda Medellín Moreno, re-sidente de Cardiología. Denisse Guzmán Ramos,Christian Assad Köttner y Luis Miguel Canseco,médicos en servicio social en investigación.Dr. Antonio Padua y Gabriel, neumólogo delHospital General Regional No 71, IMSS, To-rreón, Coah.

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