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Ciudad de La Habana, Cuba

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Admitimos contribuciones de médicos

cubanos y extranjeros. Los originales

deben ser remitidos según las «Instruc-

ciones al autor». Los trabajos serán

inéditos. Solicitamos y agradecemos

el canje con publicaciones similares.

La REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR es una publicación trimestral de caráctercientífico, editada por el Centro Nacional de Información de Medicina Militar y la Editorial CienciasMédicas. En sus páginas aparecen publicados trabajos originales, revisiones de temas, resúmenes deinformes presentados en congresos y eventos científicos, informaciones médicas novedosas y acerca dela Historia de la Medicina Militar Cubana. Referencias bibliográficas. Resúmenes en inglés. Fotos eilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm . Organismo patrocinador: Sección de Servicios Médicos dela Jefatura Logística FAR.

Volumen 31 No. 3 Julio Volumen 31 No. 3 Julio Volumen 31 No. 3 Julio Volumen 31 No. 3 Julio Volumen 31 No. 3 Julio - Septiembre, 2002 Septiembre, 2002 Septiembre, 2002 Septiembre, 2002 Septiembre, 2002

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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse ala consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin ladebida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

· La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 lasrevisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas lastablas y figuras.

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· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo;el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos detodos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o prepara-ción del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa másimportante de cada autor, así como su dirección y teléfono.

· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, comomáximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultadosmás relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquieraspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden deimportancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspon-dientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.

· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafofrancés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en losRequisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen parapublicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden demención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en formaexponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisio-nes, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Seincluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberáevitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólose mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las refe-rencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando eltítulo de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarántodos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionaránlos 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviaránpor el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se desta-cará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observaránel ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de pun-tuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplosde algunos de los principales casos:

R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposinglocus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms ofdisease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of theimmune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión . Deben presentarse separados.

· Conclusiones . No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en ladiscusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se interca-larán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y men-cionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas seajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstaspresentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas decomputadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se deno-minarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías sepresentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un anchomáximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta chinanegra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cadafigura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indiquela parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas semencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en páginaindependiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 paralos trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves einformes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez queaparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán lasde uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de labora-torio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se deseaañadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverána los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidaspor la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a losautores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habanao en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.Los del interior del país, los entregarán al centro provincialde información correspondiente.

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SUMARIO ••••• CONTENTS

Revista Cubana de

Volumen 31 No.3 Julio - Septiembre, 2002MEDICINA MILITAR

TRABAJOS ORIGINALES

TRAUMA COLORRECTAL Y SU RELACIÓN CON LOS ÍNDICESPREDICTIVOSColorectal trauma and its relationship with predictive indexesConstantino Luis Noda Sardiñas, Abel Hernández Solar, Jorge GrassBaldoquín y Francisco L. Valentín Arbona

LOGROS Y PERSPECTIVAS DEL SISTEMA DE COSTOSHOSPITALARIOS, DISEÑADO PARA LA GERENCIAAchievements and prospects of the Hospital Cost System designed forManagement

Pedro Sánchez Calderaro y Berto Nazco Franquis

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA RENAL A PAR-TIR DE LOS CONOCIMIENTOS ACTUALESEvaluation of renal trauma treatment based on the present knowledge

Mariela Suárez Reyes, Armando Arbesu Linares, Armando Cotrina Pedroso yLeonides Ferrer Carmona

USO DEL ÁRNICA HOMEOPÁTICA COMO ANTIINFLAMATORIOEN LOS EDEMAS TRAUMÁTICOS FACIALESUse of homeopathic arnica as anti-inflammatory agent in facial edemafrom trauma

Berta Beauballet Fernández, Marta Sainz Vázquez, Emilio Morales Jiménez yAlberto Molina Milián

COMPORTAMIENTO DEL INTENTO SUICIDA EN UN GRUPO DEADOLESCENTES Y JÓVENESAttempted suicide in a group of adolescents and young people

Liuba Y. Peña Galbán, Ludmila Casas Rodríguez, Manuel Padilla de la Cruz,Tania Gómez Arencibia y Mayra Gallardo Álvarez

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COSTO HOSPITALARIO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CONRETRASO MENTALHospital cost from patients diagnosed with mental retardation

María Ángeles Martínez Hernández, Alicia Bataille Savón, Marbelis DuccasePilón y Nalia Borlot Vargas

TRABAJOS DE REVISIÓN

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DE LA INFECCIÓNPOR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANANeuropsychiatric manifestations from human inmunodeficiency virusinfection

Pedro Casanova Sotolongo, Pedro Casanova Carrillo, Carlos Casanova Carri-llo, Gilda Lima Mompó, Laura Aldana Vilas y Mirian Acosta Batista

VISIÓN ACTUALIZADA DE LAS INFECCIONESINTRAHOSPITALARIASAn updated view of in-hospital infections

Rafael Nodarse Hernández

PRESENTACIÓN DE CASOS

EMPLEO DEL COLGAJO MUSCULAR SÓLEO, COMO COBERTU-RA DE LOS DEFECTOS CUTÁNEOSUse of soleus muscle flap as cover of skin defects

Adalberto Francisco Fernández Abreu, Pedro Santana López, Mario ChiongCastillo, Danilo Ducongé Oliva y Sara M. Fernández Abreu

PRESENTACIÓN DE 4 CASOS CON NEUMOENCÉFALOReport of 4 cases with pneumocephalus.

Juan J. Gil Cruz, Armando Felipe Morán, José H. Salas Rubio, NorberysRodríguez de la Paz, Nelson Fuentes Rodríguez y Nelson Quintanal Cordero

INFORME CORTO

DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE CÁNULAS DE LIPOSUCCIÓNDesign and production of liposuction cannulas

Jesús E. Borbón Mendoza, Jesús Bouza Cardín y Abraham Beato Canfux

CARTA AL EDITOR

José Hurtado de Mendoza Amat

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Rev Cubana Med Milit 2002;31(3):157-63

TRABAJOS ORIGINALES

Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”

TRAUMA COLORRECTAL Y SU RELACIÓN CON LOS ÍNDICESPREDICTIVOS

My. Constantino Luis Noda Sardiñas,1 Cap. Abel Hernández Solar,2 My. Jorge Grass Baldoquín2 y Tte. Cor.Francisco L. Valentín Arbona3

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo en 56 pacientes lesionados con herida colorrectal ingre-sados en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" de Ciudad de La Habana en elperíodo comprendido desde enero de 1995 hasta septiembre de 1999, con el objetivo devalorar los índices predictivos (escala de Moore y el índice de Flint) para evaluar resulta-dos. El 66 % de los lesionados correspondieron al rango de edades de 15 a 34 años;predominó el sexo masculino (91,1 %). Las heridas por arma blanca constituyeron elagente causal más frecuente, seguido por las heridas por proyectil de arma de fuego de bajavelocidad (30,4 %). Las lesiones asociadas estuvieron en 55,4 % de los pacientes, elintestino delgado fue el órgano intrabdominal más dañado (46,1 %). El proceder quirúrgi-co que predominó fue la exteriorización del segmento de colon lesionado 39,3 %, seguidode la sutura primaria intraperitoneal (28,6 %). Las complicaciones sépticas fueron lasmás frecuentes en 35,7 %. Fallecieron 4 pacientes (7,2 %), los que se relacionaron coníndice de herida penetrante mayor de 36 e índice de Flint en el grupo III. Se demuestra laelevada importancia de los índices predictivos utilizados para determinar severidad yconducta a seguir ante las lesiones de colon.

DeCS: TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía; PERFORACION INTESTINAL/cirugía; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; MASCULINO; INDICADORES DEMORBIMORTALIDAD.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.2 Especialista de I Grado en Cirugía General.3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

El traumatismo como enfermedad re-presenta un problema de salud pública ma-yor. Es la principal causa de muerte duran-te la primera mitad de la vida y la cuarta

causa para todos los grupos de edad. En laspersonas menores de 34 a de edad el trau-matismo es responsable de más muertes quetodas las enfermedades juntas.1

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Las heridas de colon han acompañadoal hombre desde siempre. A fines del sigloXIX la mortalidad era la regla, y recién afines del siglo XX descendió a menos de 5 %.Muchos fueron los factores responsables deesta evolución (desarrollo de la antisepsia,progreso de la anestesia y reanimación, elavance en el conocimiento fisiopatológico yen el manejo de fluidos, advenimiento delas transfusiones sanguíneas, uso de losantibióticos, mejoras en las técnicas qui-rúrgicas y en las condiciones de traslado, eintervención quirúrgica más temprana), sinduda, ha sido durante los conflictos bélicoscuando se produjeron los mayores avances ypor tanto un franco descenso de la mortali-dad.2

Durante la guerra civil norteamerica-na la mortalidad de las heridas de colon fuemayor del 90 %; en la I Guerra Mundial enque se acostumbraba a rehuir de las opera-ciones en caso de lesiones penetrantes osuturar las lesiones expuestas (cierre pri-mario), la mortalidad fue del 60 %.3

La exteriorización de las heridas decolon en la guerra a partir del trabajo ori-ginal de Ogilvie en la II Guerra Mundial,redujo la mortalidad al 40 % para los casosno asociados con otras heridas severas. Es-tos resultados llevaron a los ejércitos nor-teamericano y británico a la imposición dela colostomía como tratamiento para todaherida de colon. En la guerra de Corea lamortalidad se redujo al 15 % y luego en laguerra de Viet Nam al 12 %. Esta dramáti-ca reducción de las tasas de mortalidadbasadas en las experiencias de guerra conel uso rutinario de la exteriorización y lacolostomía, condujo a la extrapolación deesta política de manejo a la práctica civil.

Las heridas por arma de fuego pocasveces ofrecen dudas que hay órganos de lacavidad abdominal afectados y la conductaes la laparotomía de emergencia. Al pene-trar en el abdomen la prioridad es contro-

lar las hemorragias inminentes, la segundaprioridad es controlar la contaminación.Hasta que se aprecien todas las perfora-ciones será suficiente una sutura rápida deellas, cuando se instala una hemorragia laslesiones vasculares son prioritarias segui-das por lesiones de órganos sólidos que san-gran activamente. Las lesiones vascularesgrandes se abordan después de controlar elderrame intestinal en pacientes estables.4

En la actualidad se expone con clari-dad que la pérdida de calor por evaporacióndesde una cavidad peritoneal abierta conintestino eviscerado, es un factor contribu-yente de primera importancia a la hipoter-mia en el traumatizado con lesiones suma-mente graves que se está tratando por ciru-gía de control de daño. Esta fuente de pér-dida de calor se puede interrrumpir de in-mediato mediante el cierre de la cavidadabdominal sin dilación y, por tanto, es elfundamento fisiológico para la laparotomíaabreviada (Hirshberg A, Mattox K, FerradaR. Control de daños en cirugía de trauma.En: Rodríguez A, Ferrada R. Sociedad Pa-namericana de Traumas. Cali, Colombia,1997).

La mayor parte de la morbilidad ulte-rior al traumatismo de colon o recto se re-laciona con una infección bacteriana; loscirujanos intentaron asociar la función prin-cipal y la determinación de resultado finala la contaminación fecal, no obstante nin-gún factor aislado, incluido el método demanejo de la lesión, determina el resulta-do, y son necesarios juicios precisos paraevaluar y elegir la modalidad de manejomás correcta para cada paciente.3

Demetriades5 en un estudio multicén-trico concluye que todos los pacientes conheridas de colon pueden ser virtualmentetratados con seguridad por el método dereparación primaria, teniendo en cuenta laincidencia de las lesiones de colon tanto enla vida civil como en desastres naturales y

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confrontaciones bélicas. El desarrollo deesta cirugía en los últimos 10 a y la polémi-ca conducta a seguir por parte de los ciru-janos decidió determinar el comportamien-to ante este tipo de lesionados en el Servi-cio de Cirugía General, hace aproximada-mente 4 a; algunos de los resultados se ex-ponen en el presente trabajo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo enel Hospital Militar Central “Dr. Luis DíazSoto” en el período comprendido desde ene-ro de 1995 hasta diciembre de 1999. Se re-visaron 421 historias clínicas de pacientescon traumatismos de abdomen atendidos enel Centro de Urgencias. Se seleccionaronaquellos pacientes que sufrieron lesióncolorrectal traumática o yatrogénica. Lamuestra quedó finalmente constituida por56 pacientes y se evaluaron las siguientesvariables: sexo, edad, agente lesivo, por-ción del intestino grueso lesionado, tipo delesión asociada, proceder quirúrgico reali-zado, complicaciones, tiempo de retardo deltratamiento quirúrgico, contaminación fe-cal de la cavidad abdominal.

Se aplicaron 2 índices predictivos: elíndice de gravedad de Flint y la escala pro-nóstico de Moore.

El índice de Flint clasifica las lesio-nes en 3 grupos de gravedad creciente y convalores establecidos en el quirófano:

1. Lesión aislada de colon, contaminaciónfecal mínima sin shock y retraso míni-mo en el tratamiento menor de 8 h.

2. Perforación completa transfixiante, des-garros, contaminación moderada, ines-tabilidad hemodinámica sin shock, retra-so entre 8 y 12 h.

3. Pérdida grave de tejido, desvasculari-zación, contaminación intensa, prolon-

gada hipotensión, estado de shock, tiem-po de retraso más de 12 h.

El índice de traumatismo abdominalpenetrante conocido como la escala deMoore, Penetrating Abdominal Trauma Index(PATI) 1980, es uno de los más utilizados,se obtiene de la suma de valores combinan-do la puntuación correspondiente a cadaórgano lesionado de la cavidad abdominal,la cual se define durante la intervenciónquirúrgica. A cada órgano se le atribuyeuna cifra basada en la gravedad de la lesióny se multiplica por un coeficiente que seña-la la probabilidad de complicaciones comoconsecuencia de dicha lesión. El valor degravedad prefijado para el colon es de 4.

Se aplicaron pruebas de significaciónestadística (prueba de chi cuadrado) con el95 % de confiabilidad, además de tasas deporcentajes.

RESULTADOS

El rango de edades de los lesionadososciló entre 15 y 34 a en 37 pacientes (66 %);los hombres fueron los más vulnerados(51 pacientes, 91,1 %). Entre las causas delesiones más frecuentes se encontraron lasheridas por arma blanca (44,6 %), seguidaspor heridas por proyectil de arma de fuegode baja velocidad (30,4 %).

El colon transverso (30,3 %) y el asasigmoidea (21,5 %) constituyeron la locali-zación anatómica más dañada. Las lesio-nes asociadas se presentaron en 31 pacien-tes (55,4 %). El intestino delgado fue elórgano que más se lesionó en 18 pacientes(46,1 %). Se complicaron 20 pacientes y17 de ellos (85 %) presentaban lesiones aso-ciadas.

El tiempo promedio entre la lesión yel tratamiento quirúrgico resultó de 2 h. Elproceder quirúrgico aplicado con más

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frecuencia fue la exteriorización del seg-mento lesionado (22 pacientes, 39,3 %), lareparación de las lesiones y colostomíaproximal (16 pacientes, 28,6 %), la suturaprimaria intraperitoneal (9 pacientes, 16,1 %),colectomías (5 pacientes, 8,9 %) ycolostomía proximal, sutura y drenajepresacro (4 pacientes, 7,1 %).

En la tabla 1 se relaciona el tipo detratamiento quirúrgico aplicado y la inci-dencia de complicaciones. Se obtuvo el 50 %de complicaciones para la reparación pri-maria con colostomía y la colostomíaproximal; el 31,8 % para la exterioriza-ción de la lesión colónica; la reparaciónprimaria y la colectomía mostraron el 22,2 y20 % de complicaciones respectivamente.

Al aplicar la escala pronóstico deMoore (tabla 2) se obtuvo que el grupo nú-mero I, en el cual se agrupan los pacientescon índice de herida penetrante de abdo-men menor de 15 puntos, de los 6 pacientes2 se complicaron (12,5 %); en el grupo nú-mero II con índice de 16 a 35 puntos de los35 pacientes 13 se complicaron (37,1 %) ylos del grupo número III con índice de másde 36 puntos los 5 pacientes se complica-ron.

TABLA 1. Relación entre proceder quirúrgico y complicaciones

Tipo de tratamiento No. de complicaciones Complicaciones Total % de complicaciones

NO DEFINITIVOExteriorizar el segmentolesionado 15 7 22 31,8Reparación primariacon colostomía 8 8 16 50Colostomía proximal 2 2 4 50DEFINITIVOColectomías 4 1 5 20Reparación primaria 7 2 9 22,2

Total 36 20 56

α= 0,05.

Al evaluar los pacientes con la escalapronóstico de Flint (tabla 3) se apreció queel grupo I se comporta con 23 pacientes(41,1 %), de ellos complicados 3 (13 %);el grupo II de 26 pacientes (46,4 %), 10 secomplicaron (38,5 %), y el grupo III los7 pacientes presentaron complicación.

De los 56 pacientes, 20 lesionados su-frieron una o más complicaciones; predo-minó la sepsis abdominal (19 pacientes) (ta-bla 4). Fallecieron 4 pacientes (7,2 %), loscuales se relacionan con índice de heridapenetrante (escala de Moore) mayor de36 puntos e índice de Flint en el grupo III,lo que demostró la severidad de la lesióncolónica y su estrecha relación con los ín-dices aplicados.

TABLA 2. Escala pronóstico de Moore (PATI)

No. de Pacientes % deÍndice pacientes complicados complicaciones

15 o menos 6 2 12,516-35 35 13 37,1Más de 35 5 5 100

Total 56 20 -

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TABLA 3. Índice de Flint

Indice No. de pacientes % Complicaciones % de complicaciones

Grupo I 23 41,1 3 13Grupo II 26 46,4 10 38,5Grupo III 7 12,5 7 100

Total 56 100 20 -

TABLA 4. Relación de complicaciones

Complicaciones infecciosas No.

Traumáticas Sepsis de la herida quirúrgica 11 Sepsis del orificio de entrrada y/o salida 3 Absceso intraperitoneal 3 Evisceración 1 Dehiscencia de sutura intestinal 1 Total 19Nosocomiales Sepsis urinarias 3 Neumonía 2 Empiema 1Total 6 Misceláneas Retracción de la colostomía 1

DISCUSIÓN

El predominio de hombres jóvenes eneste estudio se debe, entre otras razones, aque este centro brinda asistencia a una po-blación militar que tiene mayor participa-ción en actividades de riesgo. En este sen-tido todos los reportes coinciden que el sexomasculino y las edades tempranas de la vidason los más afectados.1,2,4

Las causas de lesiones son similares alo reportado en la literatura nacional, don-de se plantea que en condiciones de paz lostraumatismos penetrantes de abdomen tie-nen mayor incidencia y es el arma blanca ylos proyectiles de baja velocidad los quepredominan, mientras en condiciones de gue-rra son los proyectiles de alta velocidad,

fragmentos de metralla y el arma blancaen cualquiera de sus variantes los principa-les agentes vulnerantes (Cuba. MINSAP.Anuario Estadístico. Salud en Cuba. LaHabana: SERVIMPRES; 1999-2000).

Dente según estudio en un centro detraumas de los Estados Unidos de Américade 350 pacientes con heridas penetrantesde colon, encontró que el agente causal másfrecuente fue la herida por proyectil de armade fuego de baja velocidad en el 90 % delos pacientes y el 10 % la herida por armablanca.2

El segmento del intestino grueso másafectado fue colon transverso y asasigmoidea, estos resultados coinciden conlos reportes revisados, y todos los autoresplantean que la longitud de estos segmentosy su disposición anatómica son los respon-sables.2,3

La lesión asociada más frecuente fueel intestino delgado por su localización cen-tral en el abdomen y sus dimensiones. Ca-rrillo y otros plantean que en el traumacerrado de abdomen los órganos más fre-cuentemente dañados son el hígado, el bazoy el intestino delgado, mientras que las heri-das de colon constituyen solamente el 3 %del total de las lesiones. Se requiere de untrauma severo para dañar al colon, y la mor-talidad no está relacionada con la lesión decolon o el manejo quirúrgico, sino con elnúmero y envergadura de las lesiones aso-ciadas; la incidencia de estas en el mencio-nado estudio fue 3,8 por pacientes, pero al

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dividirlas entre sobrevivientes y fallecidosfue de 1,8 en los sobrevivientes y 4,2 paralos fallecidos.6,7

Dente plantea que las lesiones asocia-das actúan sinérgicamente para llegar acuadruplicar el riesgo de complicaciones;en su estudio el intestino delgado fue la le-sión asociada más frecuente en 73 de 311 pa-cientes, la frecuencia de complicacionessépticas fue del 30 %, lo cual coincide coneste trabajo, apreciándose una distribuciónmás o menos uniforme entre las demás le-siones asociadas.2

La controversia sobre las lesiones decolon gira alrededor de la modalidad de tra-tamiento quirúrgico. El principio fundamen-tal en este estudio fue que en las peorescircunstancias se debe realizar exteriori-zación. Los pacientes con gran destrucciónde colon por proyectiles de alta velocidad,politransfundidos, gran contaminación fecalson más susceptibles de complicacionessépticas.2,4

Dente concluye que la colostomía porsí sola constituye un factor de riesgo desepsis de la herida quirúrgica, al provocarderrame fecal por cercanía o contacto conuna herida en fase de cicatrización. Esteautor en un análisis de múltiples variablesdeterminó 4 factores con efectos indepen-dientes para identificar pacientes de altoriesgo: PATI mayor de 30, presencia decolostomía, injury severity score (ISS) de16 o más y transfusiones sanguíneas múlti-ples (más de 6) en las primeras 24 h. Losdos primeros representan factores localeso abdominales, los otros dos constituyen fac-tores generales.2

En el estudio la sutura primaria cons-tituyó una opción terapéutica limitada útilen pacientes seleccionados según los índi-ces utilizados PATI < 25 e índice de Flintde 1 ó 2.

En la actualidad se plantea por dife-rentes autores que el cierre primario pu-

diera ser considerado en todos los pacien-tes y se evitan los efectos desagradables dela colostomía sobre la calidad de vida delos pacientes, y también la necesidad deuna segunda intervención que no está exen-ta de riesgos (cierre de colostomía).5 EnCuba un elevado grupo de cirujanos son es-cépticos ante esta posibilidad terapéutica.La correspondencia al aplicar los índicesde Moore y Flint se refleja en la tabla 2 y3. A medida que aumenta el índice de heri-da penetrante aparecen más complicacio-nes y por encima de 36 puntos el 100 % secomplicó; con respecto al índice de Flintsucede algo similar, cuando el valor ascien-de es mayor la severidad de la lesión y portanto todos los lesionados con índice de Flintde 3 se complicaron y es de esperar en estegrupo mayor incidencia de fallecidos.

Cornwell y otros concluyeron que enlos pacientes con PATI > 30 se pronosticael 50 % de complicaciones. Por tanto, esun índice capaz de predecir infección.8

Macfarlane plantea que el tratamientoóptimo en el herido de guerra es discutidoe importante tener en consideración la na-turaleza de la lesión, el desarrollo de lasacciones combativas, el apoyo logísticomédico y aplicar los principios quirúrgicosmilitares probados, además la experienciadel trauma en la vida civil en la actualidadque incluye cirugía de control de daño, elcierre primario de heridas de colon selec-cionadas, evitar la hipotermia, operacionesprolongadas, además del síndromecompartimental abdominal por edema de lasasas. La nutrición enteral precoz constitu-ye otro aspecto importante que restaura alpaciente, previene la traslocación bacterianay la inmunodepresión postrauma.2,9

Estos conceptos novedosos en el mane-jo del trauma abdominal constituyen un retopara los cirujanos en el nuevo milenio. Deesta manera el cirujano militar puede te-ner una opción más en el tratamiento ópti-

163

mo de pacientes con lesiones de colon entiempo de guerra.9

En conclusión, la colostomía y sus di-ferentes variantes fue el proceder más em-pleado, teniendo en cuenta la gravedad delas lesiones. La sutura primaria de colon,se consideró una técnica quirúrgica defini-

tiva que se aplicó en pacientes selecciona-dos según los índices pronósticos. Se de-mostró la importancia de los índices deMoore y Flint para determinar la severi-dad de la lesión y en correspondencia eltipo de técnica quirúrgica a emplear en lasheridas de colon.

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9. Macfarlane C, Benn CA. Primary closure of battle wounds of the colon: is it an option for the militarysurgeons? J R Army Med Corps 2001;147(2):179-82.

Recibido: 15 de marzo del 2002. Aprobado: 18 de abril del 2002.My. Constantino Luis Noda Sardiñas. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habanadel Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

SUMMARY

A retrospective study of 56 patients with colorectal injuries, who were admitted to “Dr Luis Díaz Soto” CentralMilitary Hospital in the City of Havana from January,1995 to September,1999, was conducted to assess thepredictive indexes (Moore´s scale and Flint´s index) for evaluating results. 66% of the injured people aged 15 to34 years, males prevailed (91.1%). Steel blade weapon wounds were the most frequent causative agents followedby low-speed firearm wounds (30.4%). Related lesions were present in 55.4% of patients, small intestine was themost damaged intrabdominal organ (46.1%). The predominant surgical procedure was exteriorization of injuredcolonic segment (39.3%) followed by intraperitoneal primary suture (28.6%). The septic complications were themost frequent in 35.7% of patients. Four patients died (7.2%); they showed a penetrating injure index over 36 anda Flint´s index included in the group III. This paper demonstrated the great important of predictive indexes usedto determine the severity of injuries and the behavior to be followed.

Subject headings: ABDOMINAL INJURIES/surgery; INTESTINAL PERFORATION/surgery;RETROSPECTIVE STUDIES; MALE; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY.

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Departamento de Pefeccionamiento Empresarial de las Fuerzas Armadas RevolucionariasSanta Clara

LOGROS Y PERSPECTIVAS DEL SISTEMA DE COSTOSHOSPITALARIOS, DISEÑADO PARA LA GERENCIA

Lic. Pedro Sánchez Calderaro1 y Dr. Berto Nazco Franquis2

RESUMEN

Se analizó el Sistema de Costos Hospitalarios diseñado para la gerencia, aplicado en lasinstituciones médicas de los Servicios Médicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias,partiendo de los resultados y experiencias alcanzados en el Hospital Militar “ComandanteManuel Fajardo Rivero”, centro precursor de esta experiencia. Se abordaron el conjuntode etapas y procederes que han conformado este diseño gerencial, planteándose sus logrosy previendo la incidencia de factores que pueden atentar contra el desarrollo del procesoanalítico. Se sugiere reflexionar sobre la base de las características y tendencias propias dela actividad, tanto nacional como internacionalmente, en la necesidad de efectuar unarevisión crítica del modelo de costos hoy utilizado, y la conveniencia de emplear otrosmodelos, con la finalidad de potenciar el control de la eficiencia económica en el cumpli-miento de las misiones de estas instituciones.

DeCS: COSTOS DE HOSPITAL/tendencias; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA;PRESUPUESTO HOSPITALARIO; COSTOS DIRECTOS DE SERVICIOS.

1 Master en Contabilidad.2 Doctor en Ciencias Económicas. Profesor Titular de la Facultad de Ingeniería Industrial y Economía. Universidad Central de Las Villas.

A raíz de las orientaciones formuladaspor el Ministerio de las Fuerzas ArmadasRevolucionarias (MINFAR), en relación conel perfeccionamiento del sistema de direc-ción y gestión empresarial en sus entida-des, en el año 1987, el Hospital Militar“Comandante Manuel Fajardo Rivero”, fueseleccionado para fungir como laboratorioy centro rector en la creación e implanta-ción de un Sistema de Costos Hospitalariosque lograse desde el punto de vista técnico,sentar las bases para la confección de un

diseño gerencial, aspectos estos que reque-rían ser superados en los trabajos de costosvigentes en Cuba.

El diseño del Sistema de Costos Hos-pitalarios por área de responsabilidad tuvolugar en dicha institución en el año 1991,del cual posteriormente se generalizaron lasexperiencias prácticas al resto de los Ser-vicios Médicos de las Fuerzas ArmadasRevolucionarias (SMFAR), siendo objeto enestos años de modificaciones que han con-formado un Sistema Diseñado para la Ge-

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rencia, el cual por la vigencia e importan-cia económico-administrativa que reviste,constituyó la motivación en la realizaciónde esta investigación la que está centradaal análisis de sus logros y perspectivas to-mando como objeto de estudio a su centrode origen.

MÉTODOS

Se partió del diseño e implantación deun sistema de costos por áreas de responsa-bilidad automatizado, sobre la base de lasexperiencias alcanzadas internacionalmentey en el Ministerio de Salud Pública(MINSAP).

Para vincular los resultados del costoal personal, se determinó la regionalizacióndel hospital mediante la creación de cen-tros de responsabilidad o grupos funciona-les homogéneos, lo que permitiría medirlos resultados del costo dentro de toda laorganización, y así una sana competenciaen lo referido a la asistencia prestada, queredundaría en un mejor funcionamiento delhospital y en el incremento del índice deoptimización, visto este último por la rela-ción calidad/costo.

Se diseñó el sistema informativo parala puesta en marcha del sistema, así comode los reportes derivados de este. A los fi-nes de potenciar un análisis de costos verazy oportuno se confeccionó un sistema auto-matizado, cuyas valoraciones estadísticas yeconómicas se fundamentan en las serieshistóricas de esta institución.

RESULTADOS

La utilización del sistema de costos ylos esfuerzos para lograr de este una eficazy eficiente herramienta de dirección, gene-ró acciones concretas en todo este tiempo

las que han conformado un sistema diseña-do para la gerencia.

La estrategia del diseño gerencial con-templó la adecuación del sistema de costoscon vistas a mostrar en vez de una distribu-ción general de los gastos indirectos, 2 dis-tribuciones partiendo de la clasificación delos gastos en fijos o variables. Lo anteriorredunda en la necesidad de potenciar elimpacto del desempeño de los gastos, aten-diendo a su comportamiento en relación conlos niveles de actividad, al nivel de cadaárea de responsabilidad.

Le prosiguió la determinación de laestructura analítica de su utilización. A talesefectos un Sistema de Costo es como untriángulo, tiene 3 elementos en lugar de 3 la-dos: materiales directos, mano de obra di-recta y costos indirectos de fabricación.1 Alos fines del análisis y utilización de losresultados del costo, se consideró oportunodiseñar también en forma triangular la es-tructura analítica.

En esa estructura los índices estadísti-cos permiten evaluar la eficacia en el ma-nejo del recurso cama, definir los volúme-nes de actividades de los servicios presta-dos, entre otros.

El sistema de costo por área de res-ponsabilidad permite la expresión moneta-ria de los resultados de la gestión o servi-cios prestados, mientras que el sistema decalidad constituye la piedra angular en elmantenimiento de un equilibrio de los re-sultados obtenidos al velar por el cumpli-miento de la razón de optimización.

La aplicación práctica de esta estruc-tura analítica ha transitado por numerosasetapas, resultado de objetivos bien marca-dos y metodología aplicada.

La primera de esas etapas es la con-fección de expedientes de costo por áreas,en los que se reflejan mensualmente loscostos directos por elementos y partidas,con análisis de su peso específico en relación

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con el comportamiento del nivel de activi-dad y costos totales, a la vez que muestranlos costos indirectos, niveles de actividad,costos unitarios, y exposición gráfica deestos, lo que permite conformar series his-tóricas donde las desviaciones se eviden-cian con presteza, fundamentalmente parael personal no economista.

El análisis de los costos comienzan enel Departamento Económico y en la medi-da en que se va ascendiendo en los escalo-nes de mando o jerárquicos, solo se anali-zan las cuestiones más relevantes a cadanivel, contándose con las causales de lasdesviaciones, lo que permite que el análi-sis fluya como sistema integrador.

Esta forma de análisis y discusión delcomportamiento del costo ha recibido elapoyo y aceptación de todo el colectivo, aldenotar la agilidad del análisis y su impac-to en lo referido a la elevación de la cali-dad de los servicios y del nivel de satisfac-ción de los pacientes.

La segunda etapa consiste en la elabo-ración de presupuestos de costos. La nece-sidad de predeterminar las acciones a lle-var a cabo motivó la instrumentación depresupuestos de gastos por áreas de respon-sabilidad, como marco de referencia parajuzgar los desempeños subsiguientes.2-6 Alrespecto solo se empleaban presupuestosfinancieros con la finalidad de medir losgastos institucionales no así los costos porelementos y partidas en cada una de lasáreas, lo que dificultaba la evaluación deldesempeño y la eficiencia y eficacia en elmanejo de los recursos.

Lo fluctuante de esta actividad ha cons-tituido una vía de encubrimiento de la efec-tividad y eficiencia de los resultados obte-nidos, ya que existe una tendencia facilistade achacar a las variaciones de los nivelesde actividad los resultados de los costos,sin detenerse a sopesar otras tantas posi-bles causales de estos comportamientos, los

que no siempre se evidencian a simple vis-ta (fig. 1).

FIG. 1. Tendencia del comportamiento de los costos unitarios.

Ante esta situación se decide emplearpresupuestos de gastos flexibles7 utilizandola ecuación de los mínimos cuadrados, loque permite que el presupuesto varie enconcordancia con las fluctuaciones del ni-vel de actividad (fig. 2).

La determinación de fichas de costos(tercera etapa) tiene por objetivo poder co-nocer al detalle el costo de cada una de lasacciones por elementos de gastos y parti-das, lo que posibilita a la dirección el po-der disponer de una herramienta medidoradel manejo y control de los recursos. Cons-tituye además una base óptima para la ela-boración de presupuestos.

La cuarta etapa es la utilización delcosto por enfermedad como herramienta decontrol por excepción, en la cual se deter-mina el costo de aquellas enfermedades quepuedan esclarecer el comportamiento de losresultados en un determinado servicio odepartamento, mediante un sistema auto-matizado dirigido hacia la gerencia, dondeel núcleo lo conforma una estructura analí-tica de evaluación de desempeños y proce-deres (fig. 3).

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FIG. 2. Presupuesto de gastos.

FIG. 3. Sistema de costo por enfermedades diseñado para la gestión. Costo de cada paciente encuestado.

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Por último, la elaboración de Protoco-los Diagnóstico-Terapéuticos ha devenidoen una herramienta para predeterminar lasacciones a llevar a cabo en la consecuciónde un determinado objetivo o proceder.

Todas estas acciones han constituido unsistema o diseño para la gerencia, el cual ala vez de representar un marcado efectosocial sintetizado en el incremento de lacalidad de los servicios prestados y del ni-vel de satisfacción de los pacientes, tan soloen los primeros 5 a de su aplicación mos-traba 224,2 miles de pesos de ahorro.

DISCUSIÓN

Resultado de la experiencia prácticadesarrollada y de los estudios efectuados,este diseño ha permitido contar por prime-ra vez en el país con un Sistema Integral deMetodología y Utilización de los Costos enla Gerencia Hospitalaria, validado a travésde su aplicación en las instituciones médi-cas de los SMFAR y de su aceptación yapoyo por parte de sus colectivos de traba-jo. También se observó la incidencia de fac-tores que tienden a entorpecer y en ocasio-nes a hacer estéril la labor analítica, de notenerse estos en cuenta.

Cuando se hace referencia al costo nose debe pasar por alto su relatividad y mar-cado carácter subjetivo a la par de lo espe-cífico de su comportamiento en cada uni-dad, atendiendo a aspectos de diversa índo-le como: diversidad de criterios a la horade elegir las técnicas para valorar los con-sumos e imputar costos (materiales y car-gos de amortización) en dependencia de lascuales los costos unitarios variaran, asícomo lo específico del comportamiento delos costos en cada entidad atendiendo a laspeculiaridades de cada una de ella.

La aplicación del modelo de costos FullCosting, y específicamente del método de

costeo por absorción total, tanto en estasinstituciones médicas como en las de saluden nuestro país, método este en el cual losgastos fijos (el 80 % del total de gastos encualesquiera de nuestros hospitales) sonimputados independientemente del nivel deutilización de las capacidades disponibles,desvirtúan los costos unitarios de los pro-ductos y servicios, estando influenciadas lasseries históricas por el nivel de actividad ode aprovechamiento de las capacidades, conel inconveniente de dificultar los análisisde tendencias en una misma entidad máxi-me si estos involucran grandes períodos. Alrespecto, la práctica contable internacio-nal fundamentalmente en lo referente a laindustria, ha devenido en la aplicación delmétodo de costeo de imputación racional elcual asume que el costo de los serviciosdebe de estar formado por los costos varia-bles y absorber la proporción de costos fi-jos que está en correspondencia con el ni-vel de utilización real de las capacidadesinstaladas, registrándose el de las capaci-dades no empleadas como costos desubactividad, de no aprovechamiento (Gru-po de Perfeccionamiento de las Organiza-ciones Empresariales e Instituciones delMINFAR. Bases Generales del Perfec-cionamiento en el MINFAR. Cuba, 1989:437-40.

En este sentido, las características pro-pias de la actividad o sector, con tenden-cias internacionales a su encarecimiento ycon un marcado peso específico de los cos-tos fijos dentro de los costos totales, con-llevan a sopesar de forma pausada e inteli-gente, hasta donde sería conveniente man-tener el modelo absortion costing, o apli-car variantes dentro de este u otro modelo,que permitan caracterizar másfehacientemente los costos y las variacio-nes de los niveles de utilización de las ca-pacidades. De hecho, ya en el ámbito na-cional, existen nuevas experiencias, tal es

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el caso de la aplicación de un modelomarginalista8 (Direct Consting), en elKurhotel Escambray, ubicado en Topes deCollantes. Sin lugar a duda, el modelo aaplicar deberá potenciar el cumplimiento

de la misión y políticas de la entidad deque se trate, a la vez, de equilibrar los vo-lúmenes de información necesaria para lagestión y el mínimo de costos de su puestaen marcha.


1. Neuner John JW. Contabilidad de costos. 3 ed. La Habana: Ediciones Revolucionarias;1978:2. 2. Horngren Charles T. La contabilidad de costos en la dirección de empresas. La Habana: Ediciones Revolu-

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Recibido: 3 de abril del 2002. Aprobado: 10 de mayo del 2002.Lic. Pedro Sánchez Calderaro. Departamento de Perfeccionamiento Empresarial de las Fuerzas ArmadasRevolucionarias. Santa Clara, Cuba.

SUMMARY

The hospital cost system designed for management, implemented in the medical facilities of the Medical Serviceof the Revolutionary Arm Forces, was analyzed on the basis of results and experience in “Comandante ManuelFajardo Rivero” military hospital which is the pioneer center in the application of this system. The set of stagesand methods making up this management design was discussed, underlining the achievements and foreseeing theincidence of factors that might go against the development of the analytical process. It is suggested that reflectionsshould be made on the basis of the characteristics and tendencies of the activity at national and international levels,on the need of thoroughly reviewing the present cost model and the advantages of other models, with a view toencouraging the control of economic efficiency in the fulfillment of tasks by these institutions.

Subject headings: HOSPITAL COSTS/trends; COST EFFICIENCY ANALYSIS; HOSPITAL BUDGET;DIRECT SERVICE COSTS.

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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA RENAL A PARTIRDE LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES

Dra. Mariela Suárez Reyes,1 Tte. Cor. Armando Arbesu Linares,2 My. Armando Cotrina Pedroso3 y My. LeonidesFerrer Carmona1

RESUMEN

Se hizo un estudio retrospectivo con el objetivo de evaluar cómo han sido tratados lostraumatismos renales en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Se revisaronlas historias clínicas de 110 pacientes ingresados en el Servicio de Politrauma desde enero1987 a diciembre de 1999, con diagnóstico de trauma renal, clasificados según la cirugíade guerra en grado I, II y III y el tratamiento recibido por cada paciente. En este trabajopredominó el sexo masculino en proporción de 4:1, la edad más afectada fue entre la 3ra.y 4ta. décadas de la vida. El mecanismo de producción del trauma estuvo ocasionadofundamentalmente por accidentes automovilísticos y en 2do. lugar las caídas de altura. Seobservó prevalencia de los traumas cerrados de abdomen sobre los abiertos. Las lesionesgrado I se presentaron con más frecuencia para el 68 % y se trataron de manera conserva-dora. Se concluye que los traumas renales grado I se manejaron con tratamiento conserva-dor según se hace en el mundo; en las lesiones grado II el tratamiento fue eminentementequirúrgico y poco conservador, no se ajustó incluso a la clasificación de cirugía de guerraya que al 40 % se le realizó nefrectomía total; a las lesiones grado III se les hizonefrectomía total, como se plantea aún por algunos autores.

DeCS: TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía; ESTUDIOS RETROSPECTI-VOS; MASCULINO; NEFRECTOMIA.

1 Especialista de I Grado en Urología.2 Especialista de I Grado en Urología. Jefe de Servicio de Urología. Profesor Asistente.3 Especialista de I Grado en Urología. Instructor.

Como es conocido, los traumas rena-les constituyen aproximadamente el 8-10 %de todos los traumas abdominales1 cerra-dos o abiertos, sin embargo, las caracterís-ticas anatómicas de este órgano sólido, muyvascularizado con un alto flujo sanguíneo yla importancia de su función, hacen que sumanejo tome gran relevancia en el conteni-do general de las lesiones traumáticas.

Desde hace algunos años, el criteriopara tratar este tipo especial de traumatis-mo se ha ido modificando sobre la base delas experiencias de múltiples centros detrauma en el mundo y el pronóstico es enfo-car el trabajo hacia la actualización deltratamiento de este y así elevar la calidadde la asistencia médica en dichos pacien-tes.

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Toda lesión renal, excluyendo lascontusiones o los hematomas subcapsulares,era tratada en dependencia de su extensióno profundidad, mediante la intervención di-recta sobre el riñón con sutura, nefrectomíaparcial o total; así mismo se afirma quetodo hematoma retroperitoneal en la zonarenal debía ser explorado para detectar ytratar la lesión dada, en este criterio in-fluían el temor a la extravasación de la ori-na como elemento de gran peligrosidad porlas serias consecuencias para la vida delpaciente dada su alta potencialidad de sepsis.

En la actualidad, la experiencia acu-mulada por muchos cirujanos y urólogosdedicados al trauma,2-5 la aparición de nue-vos y eficaces medios diagnósticos6-8 y deotras técnicas y medios como los métodosendourológicos (nefroscopia yureteroscopia), los avances de la fabrica-ción de catéteres y férulas, hechos conmaterial biocompatibles y la aparición denuevos antibióticos entre otros factores, hanido conformando nuevos criterios a favor deltratamiento conservador, no solo con el ob-jetivo de salvar la mayor cantidad de tejidorenal posible, sino también de no interve-nir quirúrgicamente al paciente en el mo-mento del trauma, que corre el riesgo deun sangramiento incontrolable que obliguea la nefrectomía. Estos cambios en el ma-nejo del trauma renal en los últimos años,motivó la realización del presente trabajocon la finalidad de elevar la calidad de laasistencia médica de estos pacientes.

MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas (HC)de 110 pacientes ingresados en la Sala delServicio de Politrauma del Hospital Mili-tar Central “Dr. Luis Díaz Soto” desde 1987a 1999 con diagnóstico de trauma renal. Deestas se extrajeron los datos para dicho tra-bajo: edad, sexo y mecanismo de acción deltrauma.

Se revisó minuciosamente el trata-miento recibido por cada uno de ellos deacuerdo con la clasificación de cirugía deguerra,9 que es la usada en el centro.

Grado I: traumatismos renales que norequieren tratamiento directo.

a) Contusión renal.b) Hematoma subcapsular.c) Laceración superficial.Grado II: traumatismos renales que

necesitan reparación quirúrgica (renorrafiao nefrectomía parcial).

a) Laceración profunda con comunica-ción de cavidades o sin ellas.

b) Avulsión de un polo.Grado III: traumatismos renales que

precisan nefrectomía.a) Lesión hilio vascular.b) Estallamiento renal.

Los resultados obtenidos se procesaronmanualmente y se expusieron en tablas es-tadísticas mediante el método descriptivo,que permitieron el análisis de ellos y lacomparación con el tratamiento actual deltrauma renal de acuerdo con la bibliografíarevisada.

RESULTADOS

Hubo un predominio de las lesionesgrado I (75 pacientes, 68,2 %) como se plan-tea en diferentes trabajos publicados,2,10-12

posiblemente por la localización y protec-ción anatómica de los riñones, 25 pacientespresentaron lesiones grado II para 22,7 % y10 pacientes, lesiones grado III (9,1 %)(fig.1)

En este trabajo la edad más afectadafue la 3ra. y la 4ta. décadas de la vida conuna media de 32 a, debido a que es la etapade mayor actividad física (laborales, socia-les o recreativas). Predominó el sexo mas-culino en proporción de 4:1.

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Nota: Las cifras que aparecen entre paréntesis corresponden a número de pacientes.FIG. 2. Comportamiento de los mecanismos de acción del trauma.

Dentro del mecanismo de acción deltrauma (fig. 2) predominaron los traumascerrados para el 82,7 % sobre los traumaspenetrantes como reportan algunos auto-res,1,13,14 y dentro de este los accidentes auto-movilísticos ocuparon un lugar predominan-te (75 pacientes, 68,2 %) y en segundo lu-gar las caídas de altura (16 pacientes,14,5 %).

Al evaluar el tratamiento recibido porestos pacientes se ha insistido en el trata-miento quirúrgico empleado ya en el gradoII y III, que en las lesiones grado I fue mé-dico (conservador) con reposo absoluto y tra-tamiento sintomático hasta su alta hospita-laria.

Las lesiones grado III (fig.3) se les rea-lizó nefrectomía total al 100 % de los le-sionados (9 pacientes), pues 1 paciente fa-lleció antes de ir al salón de operaciones.A los pacientes con grado II de trauma re- FIG. 1. Pacientes por tipo de lesión.

nal se les realizó nefrorrafia (8 pacientes,32 %), nefrectomía parcial (7 pacientes, 28 %)y nefrectomía total (10 pacientes, 40 %).

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FIG. 3. Tratamiento quirúrgico empleado por tipo de trauma renal.

DISCUSIÓN

En cuanto al grado III aún existencontradicciones referentes al tratamientoquirúrico o conservador. Alteman15 de Ohio(USA), hizo un estudio retrospectivo de le-siones renales grado V (en este estudio gra-do III), de 13 pacientes tratados, 6 pacien-tes no quirúrgicamente y 7 pacientes su-frían exploración quirúrgica. Los pacientesoperados presentaron más días de hospita-lización y en la unidad de cuidados intesivos,así como mayor número de transfusiones desangre. La tomografía axial compu-tadorizada (TAC) informa resolución del he-matoma retroperitoneal completo conparénquima renal funcionando en los pacien-tes no operados, y concluyó que la conductaconservadora de las lesiones renales cerra-das grado V era factible en los pacienteshemodinámicamente estables. Base10 hace

una evaluación del trauma renal cerrado ydespués de considerar el estado clínico, elgrado de shock hipovolémico y lo encontra-do en los exámenes de la TAC, prefiere pasosconservadores en el tratamiento del traumasevero del riñón.

Schimidlin16 de Génova, Suiza, hizo unestudio comparativo en 83 pacientes entreel tratamiento quirúrgico y conservador,encontró una tasa de nefrectomía más altaen el tratamiento quirúrgico primario com-parado con el conservador, siendo el gradode función renal mayor del 40 % en el 95 %de 22 pacientes tratados de forma conser-vadora. En resumen, el tratamiento en gra-do III de lesión renal es polémico. Unosabogan por la intervención quirúrgica cuandoel pacientes está hemodinámicamente ines-table o hay lesiones asociadas que necesi-tan laparotomía urgente; otros prefieren unaconducta expectativa y difieren la intervención

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primaria; y un tercer grupo realiza la ex-ploración quirúrgica inmediata, siempre conel objetivo de realizar el tratamiento másconservador.

En la mayoría de las lesiones renalesgrado II pueden tomarse conductas no qui-rúrgicas10,17,18 con una incidencia baja decomplicaciones. Se ha observado en los di-ferentes trabajos revisados pocasnefrectomías después de la decisión con-servadora, sin aumento de la morbilidadinmediata o largo plazo.

El Khader11 de Francia, en un estudiode 40 casos con laceración mayor delparénquima, el 85 % lo trató de maneraconservadora: 14 casos por técnicaendourológica, nefrorrafia o nefrectomíaparcial 20 casos, y nefrectomía total en el15 % (6 casos) solo en riñones severamentedañados o lesiones mayores intraabdominalesasociadas. Ninguno de estos pacientes su-frió hipertensión posteriormente y se con-cluye que el grado II de lesión renal conextravasación urinaria puede tratarse deforma conservadora.19

Sekiguchi 19 reporta 2 casos delaceración mayor del parénquima conextravasación urinaria. Uno donde no sevisualiza el polo inferior y se trató conembolización arterial superselectiva delpolo inferior, que evolucionó sin hipertensiónarterial posterior y función renal normal, yotro con laceración profunda del parénquimacon hematoma retroperitoneal que se tratóde forma conservadora y evolucionó bien.

Munk,12 en un estudio de 10 pacientestratados de manera conservadora con lesiónrenal grado II, tuvo 1 paciente que requirióintervención quirúrgica 3 meses después deltrauma por obstrucción urinaria; 2 de los10 pacientes presentaron complicacionestardías: uno hipertensión y otro un riñónatrófico y la pérdida de la función renal en1 paciente. Se resume que el manejo con-servador de este tipo de lesión es una op-

ción de tratamiento eficaz con pocas com-plicaciones.

En otro estudio, Mans20 de 19 pacien-tes con grado II de lesión renal que incluyó5 pacientes con riñones estallados y 3 pa-cientes con avulsión polar, no les realizóproceder quirúrgico, 2 desarrollaron aumen-to progresivo del urinoma que requirió dre-naje percutáneo con resolución completa.Ninguno de estos pacientes desarrolló abs-ceso perinefrítico o fístula urinaria y nin-guna nefrectomía fue necesaria posterior-mente. Doce pacientes se manejaronquirúrgicamente; al 50 % se les realizónefrectomía parcial o total; en 6 pacinetesnefrorrafía o evacuación de la colección.El tratamiento conservador con intervenciónendoscópica o percutánea oportuna da re-sultados con pérdida mínima de tejido renaly sin complicaciones tardías significativas.

Con respecto a las lesiones renalespenetrantes, Mcaninch, de la Universidadde California, San Francisco (USA), quetiene muchos trabajos y experiencia en estetema refiere que si el paciente estáhemodinámicamente estable y no hay lesio-nes asociadas, no necesita tratamiento qui-rúrgico en el grado II;2,4 otros trabajos tam-bién abogan por el tratamiento conservadoren las lesiones por armas de fuego, exceptoen las de alta velocidad que hace que eldesbridamiento del tejido sea mayor y másdifícil la reconstrucción renal por lo queestá indicada la nefrectomía.21 En un estu-dio de 10 pacientes de grado II con lesionespenetrantes a 3 se les realizó neforrafía y aotros 7 nefrectomía total. En el caso de laexploración quirúrgica el uso de fibrinaadhesiva, malla aloplástica que envuelvenla cápsula y los catéteres doble jota, facili-tan la reconstrucción del riñón.

Se debe aclarar que el 90 % de lospacientes asistidos en nuestro cuerpo deguardia se hace por cirujanos generales, porlo que es posible que sea la causa del mayor

175

número de nefrectomía totales (40 % gradoII y 100 % del grado III), ya que no poseenla misma experiencia que los urólogos enla reparación del riñón.

Haciendo un resumen del tratamientode los traumas renales en estos últimos 12 aen el centro, se puede decir que las lesio-nes grado I fueron tratadas de forma con-servadora como se hace en el mundo; quede las lesiones grado II el 40 % de lasnefrectomías haya estado influenciado porla poca experiencia del cirujano en el mo-mento de estas lesiones, las probables le-

siones asociadas y la ausencia de un diag-nóstico previo de la lesión por falta de me-dios o tecnologías diagnósticas adecuadas,y que en las lesiones grado III se puede ele-var la calidad de la asistencia con protocolosadecuados, teniendo en cuenta la conductaconservadora en pacientes seleccionados.

Se considera que en la medida en quelos urólogos y cirujanos adquieran experien-cia en esta enfermedad, será más factibleel manejo del paciente y se podrá ser másconservador.

REFERENCIAS BIBLIGRÁFICAS

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renal trauma. J Ultrasound Med 1999;18(3):207-13.

SUMMARY

A retrospective study was carried out to evaluate the treatment of renal trauma in “Dr Luis Díaz Soto” CentralMilitary Hospital. The medical histories of 110 patients were checked. They had been admitted to the MultipleTrauma Service from January, 1987 to December, 1999, diagnosed with renal trauma which were classifiedaccording to the war surgery criteria into grade I, II and III and to the treatment given to the patient. Malesprevailed over females (4:1 ratio), the most affected aged group was 30-40 years. The mechanism of trauma wasfundamentally related to road accidents followed by free falls. Closed abdominal traumas prevailed over blunttraumas; Grade I lesions occurred more frequently (68%), which were conservatively treated. It was concludedthat grade I renal traumas were managed with conservative treatment according to the worldwide standardswhereas grade II injuries were surgically treated in the main in a less conservative way. The latter treatment doesnot match with war surgery classification since 40% of lesions underwent complete nephrectomy. Grade IIIlesions were treated with complete nephrectomy in line with the criteria of some authors.

Subject headings: ABDFOMINAL INJURIES/surgery; RETROSPECTIVE STUDIES; MALE;NEPHRECTOMY.

176

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Recibido: 19 de marzo del 2002. Aprobado: 18 de abril del 2002.Dra. Mariela Suárez Reyes. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana del Este,CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

USO DEL ÁRNICA HOMEOPÁTICA COMO ANTIINFLAMATORIOEN LOS EDEMAS TRAUMÁTICOS FACIALES

Dra. Berta Beauballet Fernández,1 Dra. Marta Sainz Vázquez,2 Dr. Emilio Morales Jiménez3 y Dr. Alberto MolinaMilián4

RESUMEN

Se trataron 45 pacientes de uno y otro sexos en edades comprendidas entre 16 a 49 años queacudieron al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial con el diagnóstico clínico de edema facialtraumático. A 30 de ellos (grupo de estudio) se le administró árnica homeopática con elpropósito de evaluar la eficiencia de este medicamento como antiinflamatorio. A los15 restantes (grupo control) se le administró piroxicam como antiinflamatorio. El trata-miento con árnica consistió en suministrar 10 gotas con una dinamización a la 6, 30 y 200 CH,mientras con piroxicam, 40 mg diarios divididos en 2 dosis. Los pacientes se evaluaron altercer, quinto y séptimo días. De acuerdo con la remisión del edema en el tiempo seevaluaron de bien, regular y mal. El árnica homeopática fue efectiva en el 96,6 % y elpiroxicam en el 66,7 % de los pacientes estudiados.

DeCS: ARNICA MONTANA (HOMEOPATIA); AGENTES ANTIINFLAMATORIOS;PIROXICAM; TRAUMATISMOS FACIALES/quimioterapia; MASCULINO.

1 Especialista de II Grado en Cirugía Máxilo-Facial. Diplomada en Homeopatía. Profesora Auxiliar.2 Especialista de I Grado en Cirugía Máxilo-Facial.3 Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesor Auxiliar.4 Especialista de I Grado en Endocrinología. Homeópata.

La homeopatía, platean conceptual-mente diferentes autores,1-3 es un métodoterapéutico que en la práctica trata los sín-tomas para restablecer el equilibrio bioló-gico del individuo enfermo. Para la filoso-fía terapéutica homeopática se deben tra-tar los síntomas de cada enfermo de formaindividual teniendo en cuenta que cada in-dividuo es una unidad única, que responde alas noxas internas o externas, congénitas oadquiridas que modifica su forma de ser,sentir, actuar y obrar, y pone de manifiesto

un desequilibrio de su bioenergía y enfer-medades crónicas. El esquemahahnemaniano para las afecciones agudas,traumatismos, heridas, fracturas y quema-duras no las considera enfermedades diná-micas por ser consecuencia de una violentaagresión externa que supera los límites fi-siológicos de la tolerancia orgánica, por loque pueden ser tratados por una misma sus-tancia homeopática que acelera notablemen-te su curación.4 Dentro de estas sustanciasse encuentra el árnica policresto de origen

178

vegetal. La literatura revisada5-9 plantea quesu acción general y específica es comoantiinflamatorio por excelencia de acciónrápida, suave y permanente en los trauma-tismo de tejido blando y sus consecuencias.

En la búsqueda de terapéuticas anti-inflamatorias menos costosas, sin contrain-dicaciones, se realizó este estudio con elárnica homeopática en pacientes con edemasfaciales traumáticos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de intervencióncuasi-experimental que utilizó un muestreopor conveniencia de 45 pacientes que acu-dieron al Servicio de Cirugía Máxilo-Fa-cial del Hospital Militar Central “Dr. Car-los J. Finlay” con el diagnóstico de edemafacial postraumático.

La selección de pacientes para los gru-pos de estudio y control fue realizada pororden de llegada a recibir la atención mé-dica. De cada 3 pacientes los 2 primeros seasignaron al grupo de estudio y el terceroal control hasta llegar a 30 pacientes en elgrupo de estudio y 15 en el control. Loscriterios de inclusión considerados fueron:paciente con edema facial postrama, uno yotro sexos, edad entre 16 y 65 a y volunta-riedad de participar en el estudio. Los cri-terios de exclusión fueron: pacientes conneoplasias malignas o sepsis, mujeres em-barazadas o lactando y edema en tercio su-perior de la cara.

El esquema terapéutico seguido fue elsiguiente.

− Grupo de estudio: árnica homeopática,dosis inicial de 10 gotas sublingual ala 6 CH cada 10 min por 3 veces; des-pués cada 8 h por 2 d. Según respuesta ygrado de edema se suspendía el trata-miento o se elevaba la dinamización a30 ó 200 CH cada 8 h o una vez al díadisminuyendo las gotas a la mitad.

− Grupo control: piroxicam en tabletas,40 mg diarios dividido en 2 dosis por 7 d.

La evaluación del tratamiento se hizomediante el tiempo de remisión del edemaacorde con el grado de este: bien se remi-tía acorde con el grado I, 3 d, grado II, 4 dy grado III, 5 d; regular si remitía 1 d des-pués del propuesto y mal si remitía 2 d des-pués del propuesto. Todos los pacientes fue-ron evaluados al tercer y quinto días de tra-tamiento con una evaluación final al sépti-mo día.

Los datos se procesaron por computa-dora y se utilizó la prueba de chi cuadradocon una significación estadística del 5 %.

RESULTADOS

El grupo de edad más afectado resultóel de 30 a 39 a (48,9 %), le siguió el de 15 a29 (37,8 %) y el de 40 a 49 (13,3 %). No seencontraron diferencias significativas(x2 = 0,89; p>,05) entre ambos grupos (ta-bla 1).

Dos de cada 3 pacientes correspondenal sexo masculino. No se encontraron dife-rencias significativas (x2 = 0,05; p > ,05)entre ambos grupos (tabla 2).

El grado de edema predominante fuegrado III (48,9 %), seguido de grado II(42,2 %) y de grado I (8,9 %). No se en-contraron diferencias significativas(x2 = 1,011; p > ,05) entre ambos grupos.Ambos grupos son homogéneos en edad,sexo y grado de edema (tabla 3).

El resultado de la terapéutica emplea-da en el grupo de estudio fue de bien en el96, 7 % de los pacientes y regular en 3,3 %;en el grupo control, bien en el 66,7 %, re-gular en 26,7 % y mal en 6,6 %. Las dife-rencias observadas resultaron estadística-mente significativas (x2 = 7,788; p < ,05)(tabla 4).

179

Los eventos adversos durante el tra-tamiento no se presentaron con árnicahomeopática, mientras que el 26,7 % de

los tratados con piroxicam reportaronepigastralgia y el 13,3 % náuseas (ta-bla 5).

TABLA 2. Pacientes por sexo y grupos de estudio y control

Estudio Control TotalSexo No. % No. % No. %

Femenino 9 30,0 5 33,3 14 31,1Masculino 21 70,0 10 66,7 31 68,9

Total 30 100,0 15 100,0 45 100,0

Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, septiembre 1998-septiembre 1999.Nota: Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los grupos estudio y control. X2 = 0,05; p > ,05. Los grupos son homogéneos con respecto al sexo.

TABLA 1. Pacientes por grupos de edades y grupos de estudio y control

Grupo de edad Estudio Control Total(años) No. % No. % No. %

15-29 12 40,0 5 33,3 17 37,830-39 15 50,0 7 46,7 22 48,940-49 3 10,0 3 20,0 6 13,3

Total 30 100,0 15 100,0 45 100,0

Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, septiembre 1998-septiembre 1999.Nota: Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los grupos estudio y control. X2 = 0,89; p > ,05. Los grupos son homogéneos con respecto a la edad.

TABLA 3. Pacientes por grado de edema pretratamiento y grupos de estudio y control

Estudio Control TotalGrado de edema No. % No. % No. %

I 2 6,6 2 13,3 2 8,9II 14 46,7 5 33,3 19 42,2III 14 46,7 8 53,4 22 48,9

Total 30 100,0 15 100,0 45 100,0

Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, septiembre 1998-septiembre 1999.Nota: Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los grupos estudio y control. X2 = 1,011; p > ,05. Los grupos son homogéneos con respecto al gradode edema.

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TABLA 4. Pacientes por resultado del tratamiento en los grupos de estudio y control

Bien Regular MalGrupos No. % No. % No. %

Estudio 29 96,7 1 3,3 0 0,0Control 10 66,7 4 26,7 1 6,6

Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, septiembre 1998-septiembre 1999.Nota: Se aplicó la prueba de chi cuadrado a los grupos estudio y control uniendo las columnas de regular y mal. X2 = 7,788; p < ,05. Los gruposson homogéneos con respecto al resultado del tratamiento. Las diferencias observadas son estadísticamente significativas.

TABLA 5. Pacientes por eventos adversos y medicamentos utilizados.

Náuseas Epigastralgia OtrosMedicamento No. % No. % No. %

Árnica homeopática - - - - - -Piroxicam 2 13,3 4 26,7 - -

Fuente: Investigación realizada. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, septiembre 1998-septiembre 1999.Nota: El porcentaje calculado en base a los tratados con cada medicamento. Con piroxicam se trataron 15 pacientes.

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que lostraumatismos faciales pueden ocurrir encualquier etapa de la vida pero son más fre-cuentes en el adulto joven.10 Al cuantificarlos edemas según los grados en elpretratamiento se observó que los grados IIy III predominaron, y pusieron de manifies-to que en la región facial la respuestainflamatoria es más exagerada que en elresto de la economía debido a la gran irri-gación sanguínea y linfática de esta.11

Al comparar los resultados terapéuti-cos en ambos grupos (estudio y control) seevidenció que las diferencias observadasfueron estadísticamente significativas. Elárnica homeopática resultó más efectiva ensu acción antiinflamatoria que el piroxicamen los edemas traumáticos faciales. Pre-sentó 96,7 % de efectividad total y 3,3 %de efectividad parcial, por tanto fue efecti-va en todos los pacientes. El piroxicam solo

presentó efectividad total en el 66,7 % delos pacientes, efectividad parcial en 26,7 %y ninguna en el 6,6 % teniendo en cuentaremisión del grado de edema/tiempo. Estosresultados concuerdan con la literatura re-visada1 donde se plantea que el árnicahomeopática es un antiinflamatorio por ex-celencia en los traumatismos de tejido blandoy como todo medicamento homeopático, suacción es rápida, suave y permanente.

En relación a los eventos adversos, seevidenció que el árnica homeopática esinocua, sin contraindicaciones. Ningún pa-ciente refirió reacción indeseable. No asíel piroxicam que el 26,7 % presentóepigastralgia y el 13,3 % náuseas, coinci-diendo estos resultados con otros autores12,13

que plantean que el piroxicam en dosis bajay con poco tiempo de administración puedeproducir reacción gastrointestinal.

Se recomienda extender el uso de ár-nica homeopática en la práctica médica ha-bitual.

181


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Recibido: 18 de marzo del 2002. Aprobado: 18 de abril del 2002.Dra. Berta Beauballet Fernández. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Ave. 31 y 114, Marianao,Ciudad de La Habana, Cuba.

SUMMARY

Forty-five patients of both sexes, aged 16-49 years, who went to the Maxillofacial Surgery Service with clinicaldiagnosis of facial edema from trauma, were treated. Thirty were assigned to the study group and administeredhomeopathic arnica to evaluate its efficiency as anti-inflammatory agent. The remaining 15 were assigned to thecontrol group and given piroxicam as anti-inflammatory drug. The arnica treatment includes 10 drops of arnicaat 6, 30 and 200 CH whereas piroxicam was administered 40 mg daily in 2 doses. Patients were evaluated at third,fifth and seventh days. According to the remission of edema with time, the evaluation was good, regular or bad.The homeopathic arnica was effective in 96.6% of patients whereas piroxicam improved the condition of 66.7%of the studied patients.

Subject headings: ARNICA MONTANA(HOMEOPATHY); ANTI-INFLAMMATORY AGENTS;PIROXICAM, FACIAL INJURIES/drug therapy; MALE

182


Hospital Militar “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja”Camagüey

COMPORTAMIENTO DEL INTENTO SUICIDA EN UN GRUPODE ADOLESCENTES Y JÓVENES

Dra. Liuba Y. Peña Galbán,1 Dra. Ludmila Casas Rodríguez,2 Lic. Manuel Padilla de la Cruz,3 Téc. Tania GómezArencibia4 y Téc. Mayra Gallardo Álvarez5

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de 80 pacientes que realizaron intento suicida en el períodocomprendido de enero de 1997 a diciembre del 2000, ingresados en el Servicio de Psiquia-tría del Hospital Militar “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Predominó elgrupo de edad de 17 a 23 años. El perfil psicopatológico destacó los síntomas de ansiedad,ideación suicida, tristeza e insomnio. El perfil de personalidad obtenido con la aplicacióndel 16 PF permitió caracterizar al grupo como emotivos con poca estabilidad emocional,inseguros, aprensivos, angustiados, tensos, frustrados, agobiados con niveles altos de an-siedad. La intoxicación por psicofármacos fue el método más empleado por los pacientes.La incidencia de antecedentes familiares de intento suicida y trastornos psiquiátricos fuealta. Dentro de las enfermedades psiquiátricas predominaron los trastornos situacionalesdepresivos y ansiosos.

DeCS: INTENTO DE SUICIDIO/psicología; PSIQUIATRIA DEL ADOLESCENTE//métodos; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; TRASTORNOS DE LA PERSONA-LIDAD; MASCULINO; ADOLESCENCIA.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría.2 Especialista de I Grado en MGI. Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.3 Licenciado en Psicología.4 Técnica en Trabajo Social.5 Técnica en Psicometría.

El suicidio constituye un problema im-portante de salud, un verdadero dramaexistencial del hombre, reconocido desdela antigüedad, recogido en la Biblia y otrasobras literarias de entonces. En la Era Cris-tiana, fue considerado un pecado, siendoperseguido y condenado por la Iglesia todoindividuo de conducta suicida. A principiosdel siglo XX fue que comenzaron los estu-

dios acerca del suicidio a partir de 2 co-rrientes principales, la sociológica repre-sentada por Dorkhein y la psicológica ex-puestas por Meninger y Freud queinvolucraban diferentes mecanismos inhe-rentes al psiquismo.1,2

Actualmente la conducta suicida esconsiderada como un hecho de causasmultifactoriales en el que intervienen fac-

183

tores biológicos, psicológicos y sociales. Elintento suicida y el suicidio son las 2 for-mas más representativas de la conducta sui-cida; aunque representa un continuum queva desde la idea suicida hasta el suicidio.

El intento suicida o parasuicidio esdefinido como cualquier acción mediantela cual el individuo se causa una lesión in-dependientemente de la letalidad del méto-do empleado y del conocimiento real de suintención. La Organización Mundial de laSalud estima que por lo menos 1 100 perso-nas se suicidan y ocurren de 10-15 intentossuicidas por cada suicidio siendo el grupoetáreo más afectado el de 15 a 24 a.3,4

En Cuba el suicidio ocupa la 6ta. cau-sa de mortalidad general y la 2da. en lasedades de 15 a 49 a.

Objetivo general:

− Conocer el comportamiento del intentosuicidio en el grupo de pacientes estu-diados.

Objetivos específicos:

− Describir los síntomas psicopatológicosque presentaban los pacientes.

− Describir los rasgos de personalidad másfrecuentes encontrados en los pacientes.

− Conocer el nivel de ansiedad y los facto-res contribuyentes.

− Conocer los métodos más frecuentes uti-lizados por los pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de80 pacientes que fueron hospitalizados enel Servicio de Psiquiatría del Hospital Mi-litar “Dr. Octavio de la Concepción y de laPedraja” en el período comprendido de ene-ro de 1997 a diciembre del 2000. Las varia-

bles psicológicas evaluadas fueron rasgosde personalidad, ansiedad y perfilpsicopatológico. Se controlaron las varia-bles edad, sexo, escolaridad y estado civil.Los instrumentos utilizados fueron la prue-ba de 16 factores de personalidad (16 PF),5

escala de ansiedad IPAT6 y entrevistapsicosocial. La entrevista y psicometría serealizaron de forma individual. Toda la in-formación se recogió en un formulario crea-do a tal efecto y se procesó en computadoramediante el sistema EPIDAT versión 2.1.Se utilizó estadística descriptiva como dis-tribución de frecuencia y tests de hipótesisde la media, test de hipótesis de proporcio-nes y chi cuadrado; se aplicó el principiode que las diferencias y dependencias esta-dísticas están dadas a partir de la proba-bilidad p < 0,05 con una confiabilidad del95 %. Los resultados se expresaron en tan-to por ciento.

RESULTADOS

En la distribución del intento suicidapor grupo de edades puede observarse quepredominó el de 17-23 a con un total de 71pacientes para el 87,65 %, seguido del gru-po de 24-30 con 9 pacientes para el 12,35 %.

El nivel escolar se comportó de la for-ma siguiente: nivel medio (secundaria bá-sica) 50 pacientes para el 60,98 %, seguidodel nivel medio superior 23 pacientes parael 28,84 %.

Hubo predominio del estado soltero, 57para el 69,55 %; los casados representaron25 para el 30,49 %.

Los síntomas psicopatológicos presen-tes fueron ansiedad (77 pacientes; 93,92 %),hipotimia (73; 89,68 %), ideas suicidas (57;69,51 %), insomnio (48; 58,54 %) e irrita-bilidad (46; 56,53 %).

Entre los conflictos que más incidie-ron en los pacientes se encuentran los escolares

184

(60 pacientes; 73,17 %), familiares (44;57,45 %) y matrimoniales (4; 4,88 %).

Se empleó con más frecuencia el mé-todo de intoxicación por psicofármacos(55 pacientes; 71,68 %), seguido de la in-gestión de sustancias tóxicas (15; 25,12 %)y otros métodos (10; 8,67 %).

Antecedentes patológicos personales deintento suicida anterior se encontraron en29 pacientes para el 35,37 %, así comoantecedentes patológicos familiares de in-tento suicida en 33 pacientes para el40,74 %.

El perfil de personalidad obtenido enla aplicación de la prueba de 16 PF permi-tió caracterizar al grupo como emotivos conpoca estabilidad emocional (factor C-), in-seguros, aprensivos angustiados (factor O+),tensos frustrados y agobiados (factor Q4)(fig. 1).

Los resultados de la prueba de ansie-dad IPAT mostró un nivel elevado de ansie-dad (T=8,8). Los factores que más contri-buyeron fueron la tensión provocada por in-satisfacción de necesidades no resueltas ypresiones externas (factor Q4), inestabili-

dad emocional (factor Q3), depresión, sen-timientos de culpa, preocupaciones e ideasde abatimiento (factor O) e inseguridad (fac-tor C) (fig. 2).

DISCUSIÓN

Se evidenció que el grupo de edadcomprendido entre 17-27 aportó la mayorcantidad de pacientes. Este dato coincidecon lo revisado en la literatura, es el grupode edad donde mayor número de intentossuicidas se reporta, por ser la etapa de laadolescencia donde se desarrollan toda unaserie de cambios para entrar en la etapa deadultos y es la etapa de toma de decisionesimportantes en la vida de las personas.7,8,9,10

Hubo predominio del sexo masculinoen este estudio, relacionado fundamental-mente con la población que se atiende deforma hospitalizada.

La escolaridad que predominó fue lasecundaria básica en correspondencia conla edad de los pacientes.

FIG. 1. Puntuaciones obtenidas por los pacientes en el 16 PF (notaciones en Stens).

185

FIG. 2. Puntuaciones en la esca-la de ansiedad (IPAT).

Según la mayoría de los autores el in-tento suicida es más frecuente en la perso-nas solteras, solitarias, sin compañía, conreducción del círculo de amistades, pocorelacionadas y agobiadas por problemas queno le encuentran solución; adolescente ojoven suicida se siente desesperanzado, in-seguro, apático y rechazado, por lo que seaísla.7,11,12

El perfil psicopatológico destacó lossíntomas de ansiedad, ideación suicida,hipotimia, insomnio e irritabilidad comomanifestación clínica de los pacientes; es-tos síntomas también habían sido señaladospor Blumental y Mardomingo entre otrosautores.9,12,13

El perfil de personalidad obtenido per-mitió caracterizar al grupo como: (factorC-) emotivos con poca estabilidad emocio-nal, (factor O+) inseguros, aprensivos an-gustiados, (factor Q4+) tenso, frustrado,agobiados en cierta medida están relacio-nados con la edad con un desequilibrio dela personalidad.7,14,15

Los resultados de la prueba de ansie-dad IPAT mostró un nivel elevado de ansie-dad (T = 8,8 stens). Los factores que máscontribuyeron fueron la tensión provocada

por insatisfacción de necesidades no resuel-tas y presiones externas (factor Q4), ines-tabilidad emocional (factor Q3), depresión,sentimientos de culpa, preocupaciones eideas de abatimiento (factor O) e inseguri-dad (factor C); esto se corresponde con losresultados del 16 PF y el perfil psi-copatológico.7,14

Las áreas de conflicto de mayor signi-ficación fueron la escolar y familiar queestá relacionada con la edad; los conflictosescolares dados por la inadaptación y lasdificultades de relación por falta de comu-nicación.15,16

Se utilizó con más frecuencia el méto-do de ingestión de psicofármacos, quizásporque es el que no produce sufrimiento odolor momentáneo, en ocasiones no hay unaintención seria de morir sino de llamar laatención para recibir ayuda. Este métodoha ido en incremento sustituyendo a losmétodos duros.7,9,16,17

Antecedentes de intento suicida es re-cogido en casi todos los estudios, lo quehabla a favor de alteraciones en los meca-nismos de adaptación del individuo al me-dio y alteraciones psicológicas evidentes;el intento suicida muchas veces es el primer

186

contacto con el psiquiatra y se produce cuan-do la idea se había transformado en inten-to.17-19

También ha sido reportado antecedentesde conducta suicida en la familia de los pa-cientes; pudiera deberse a un aprendizaje porimitación de familias, vecinos allegados oamigos, pues con frecuencia se encuentranfamiliares que han intentado o consumado elsuicidio. El impacto de tal conducta hace quelos adolescentes tengan una inadecuada mo-vilidad de sus catexias y una ambivalenciaemocional y conductual, ya Mardomingo sehabía referido a esto con especial énfasis.15

Los diagnósticos más frecuentes fue-ron trastornos situacionales depresivos, an-siosos, trastornos de personalidad inmaduray retraso mental ligero o sea trastornosmentales menores. Es difícil distinguir enel adolescente la depresión ya que formaparte de los cambios de comportamientonormales en él, también que existen equi-valentes a los síntomas clásicos de la de-presión. La infelicidad y depresión en eladolescente y joven la expresan a través decomportamiento insolente, quejassomáticas, actos delictivos, etcétera.


1. Schneidman E. Suicidio. En: Fredman AM, Sadock BM, Kaplan H. Tratado de Psiquiatría. T. III. LaHabana: Editorial Científico Técnica;1985:1950-62.

2. Kaplan HI, Sadock BJ. Compendio de Psiquiatría. Suicidio. Edición Revolucionaria. 1987:592-97. 3. Riera C, Alonso O, Massid E. La conducta suicida y su prevención. La Habana: MINSAP; 1989. 4. Pérez Barrero SA. El suicidio, comportamiento y prevención. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 1996:5. 5. Catel RB. The 16 personality factor questionaire, Institute for personality an ability testing. Illinois, 1966. 6. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Manual de la escala Catell para la determinación de la ansiedad. La

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Ediciones Díaz de Santos; 1994:415-30. 9. Mardomingo Sanz MJ, Catalina Zamora ML. Intentos de suicidio en la infancia y adolescencia: caracterís-

ticas epidemiológicas. An Esp Pediatr 1992; 37(1): 29-32.10. Sánchez Massó A, Pérez León C. Intento suicida. Aspectos psicosociales en un área de salud de Santiago de

Cuba. Rev Hosp Psiq de La Habana. 1998:XXXIX(2):160-3.

SUMMARY

A descriptive study of 80 patients with attempted suicide from January 1997 to December 2000 was undertaken.These patients had been admitted to the Psychiatry Service of “Dr Octavio de la Concepción y de la Pedraja”Military Hospital. The 17-23 years-old group was predominant. The psychopathological profile comprisedanxiety, suicidal ideas, sadness and insomnia. The personality profile from the implementation of the 16 PFallowed characterizing the group as persons with emotional instability, unconfident, apprehensive, anxious,stressed, frustrated, highly anxious. Drug poisoning was the most used method to commit suicide. The incidenceof the family history of attempted suicides and psychiatric disorders was high. Among the psychiatric diseases,anxious and depressive situational disorders were the number one.

Subject headings: SUICIDE, ATTEMPTED /psychology; ADOLESCENT PSYCHIATRY/methods;EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; PERSONALITY DISORDERS; MALE, ADOLESCENCE.

187

11. Mardomingo Sanz MJ, Catalina Zamora ML. Suicidio, intentos de suicidio en la infancia y la adolescencia:un problema en aumento. Pediatrika 1992:12:118-21.

12. Blumental SJ. Suicide: a guide to risk factor. Assessment and treatment of suicidal patients. Med Clin NorthAm 1988;72:937-71.

13. Martunem MD, Aro HM, Henriskson NM, Lonquist JK. Mental disorders in adolescent suicide. Arch GenPsychiatr 1991;48:10-3.

14. Veiting DM, Rathus JH, Miller AL. MACI personality scale profiles of depressed adolescent suicideattempters: a pilot study. Million adolescent clinical inventory. J Clin Psychol 2000;56(10):1381-5.

15. Mardomingo MJ, Catalina ML. Características de personalidad, medio familiar y rendimiento escolar enlos intentos de suicidio en los niños y adolescentes. Pediatrika 1992;34:12-15.

16. Bacquie Smith N, Bandera Rosell A, Gutiérrez Baró E, López Pardo C. Riesgo suicida en niños y adolescen-tes. Rev Hosp Psiquiatr de La Habana 1994;XXXIV(1):37-41.

17. Martínez Jiménez A, Moracén Disotuar I, Madrigal Silveira M, Almenares Aleaga M. Comportamientode la conducta suicida infanto-juvenil. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;14(6):554-9.

18. Mardomingo MJ, Gil Flores S. Acontecimientos vitales y trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes.An Esp Psiquiatr 1992;8(5):145-8.

19. Pérez Barrero SA. El suicidio, comportamiento y prevención. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(2):196-217.

Recibido: 21 de marzo del 2002. Aprobado: 23 de abril del 2002.Dra. Liuba Y. Peña Galbán. Hospital Militar “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Camagüey, Cuba.

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Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”Santiago de Cuba

COSTO HOSPITALARIO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOSCON RETRASO MENTAL

1er. Tte. María Ángeles Martínez Hernández,1 My. Alicia Bataille Savón,2 Enf. Marbelis Duccase Pilón3 y Lic. NaliaBorlot Vargas4

RESUMEN

En aras de contribuir con la atención que se le debe prestar a los aspectos económicos enel financiamiento de las actividades encaminadas a garantizar la calidad de la asistenciamédica, dirigidas al desarrollo de la economía de Cuba, se determinó el costo hospitalarioen 20 pacientes ingresados con el diagnóstico de retraso mental. El costo promedio de laafección en estudio en el período analizado demostró el consecuente gasto de recursosposterior a su ingreso en esta institución médica equivalente a $ 930,00. Predominaron lospacientes de 18 a 22 años de edad con un costo total de $883,50 y la estadía prevalencientede 10 a 19 días con 13 casos representó el 65 % con un costo de $ 604,50. Se logró precisarla necesidad de brindar especial atención al diagnóstico confiable de trastornos mentalesespecíficos en las comisiones médicas con el fin de disminuir el número de ingresos y bajasmédicas por dichos trastornos.

DeCS: COSTOS DE HOSPITAL; CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; COS-TOS Y ANÁLISIS DE COSTO; RETARDO MENTAL/economía.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Miembro del Consejo Científico. Aspirante al Doctorado en Ciencias Médicas.2 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Instructora. Jefa del Servicio de Psiquiatría.3 Enfermera General.4 Licenciada en Economía.

González Menéndez1 define el retrasomental como el estado en el cual el desa-rrollo de la mente es incompleto o se detie-ne, caracterizado por un funcionamiento ge-neral subnormal, especialmente acusado enel aspecto intelectual, acompañado de alte-raciones en la maduración, el aprendizajey la adaptación social que se origina duran-te el período de desarrollo, desde la etapa

prenatal hasta la adolescencia. Se eviden-cia que las características patológicas tie-nen sus precursores en alteraciones tem-pranas del desarrollo y permanecen comocualidades permanentes de la persona. Enla actualidad se plantea2 que un conceptoreal de retraso mental implica tener encuenta 2 modales: el biomédico y elpsicosociocultural, que representan los dos

189

enfoques a la definición conceptual. Elmodelo biomédico consiste en la presenciade cambios básicos en el cerebro y elpsicosociocultural en el funcionamiento so-cial y la adaptación social. Tradicionalmentese acepta una prevalencia de estos trastor-nos alrededor del 3 % de la población ge-neral.

En la clínica psiquiátrica llama la aten-ción que el retraso mental constituye untrastorno previsto de innumerables elemen-tos para llevar a cabo un diagnósticoconfiable de este y, sin embargo, está entrelos que más bajas médicas ocasiona anual-mente en la especialidad de Psiquiatría, contendencia al incremento. Partiendo de estehecho y guiados especialmente por el lla-mado de nuestro Comandante en Jefe FidelCastro Ruz,3 de brindar una especial aten-ción a los aspectos económicos en el fun-cionamiento de las actividades encamina-das al desarrollo de la economía del país,nos sentimos motivados a realizar esta in-vestigación.

MÉTODOS

El estudio prospectivo abarcó desdenoviembre del 2000 hasta junio del 2001 enel Servicio de Psiquiatría del Hospital Mi-litar Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joa-quín Castillo Duany” de Santiago de Cuba,con el objetivo de determinar el costo hos-pitalario en los pacientes ingresados con eldiagnóstico de retraso mental. El universoestuvo conformado por 20 casos y se aplica-ron modelos de encuestas donde se recogie-ron variables de interés para la investiga-ción de acuerdo con los objetivos trazados.Los datos concernientes a los costos fueronsuministrados por el Departamento de Con-tabilidad del Hospital auxiliados por unaplanilla–encuesta (anexo) en aras de deter-

minar el costo promedio en las distintasinstancias, se procedió a calcular:

− Promedio de estadía valorada desde lafecha de ingreso hasta el egreso.

− Costo según edad, escolaridad, proceden-cia, consumo de medicamentos y mate-rial gestable según precio por unidad, asícomo el gasto ocasionado por el perso-nal en atención a los pacientes segúnsalario mensual, diario y por horas (mé-dicos, enfermeras y otro personal).

Los datos recopilados se plasmaron enuna planilla de vaciamiento elaborada alefecto y se procedió de forma manual, seutilizó como medida resumen el porcentajeauxiliado por una calculadora, se represen-taron estos en tablas estadísticas.

RESULTADOS

El costo promedio de la afección enestudio en el período analizado fue de$930.00, predominaron los pacientes de18-22 a de edad con un costo total de$883.50 y la estadía prevaleciente de 10 a19 d con 13 casos que representaron el 65 %,con un costo de $604.50 (tabla 1).

En el análisis del costo según proce-dencia se evidenció que los pacientes en sugran mayoría procedían de zona rural conun costo de $418.50, se demostró que losfactores socioculturales también llamadosprevención ambiental, subcultural,4 inter-vienen notablemente en el desarrollo deestos trastornos mentales en muchos de loscasos, por ello se dice que la acción pre-ventiva o profiláctica más formidable delretraso mental es la Revolución, superior atoda intervención médica.

En la tabla 2 se aprecia el componentede los costos de acuerdo con el personal

190

que atiende a los pacientes y el salario pro-medio mensual de estos, diario, y por ho-ras, lo que evidencia que en lo concernien-te a estos aspectos no cabe dudas del gastode recursos humanos y financieros con uncosto mensual de $1 646.83, diario $68.59 ypromedio salario por horas de $8.52.

La tabla 3 nos da muestra del costoque implica el consumo de medicamentosen la terapéutica a emplear ante los casos afec-tados, que representa un costo total de $134.41.

Esta investigación permitió hacer unacaracterización desde el punto de vista clí-nico, psicológico y sociodemográfico de lamuestra; se pudo apreciar que en esta pre-valecieron jóvenes solteros, de proceden-cia rural-urbana en su gran mayoría, inten-tos de suicidios y trastornos de conductacomo motivos de ingresos con antecedentesde trastornos psiquiátricos en familiares yde estudio en escuela especial (tabla 4).

DISCUSIÓN

En la actualidad es motivo de preocu-pación de los psiquiatras en las FuerzasArmadas Revolucionarias (FAR) disminuirel número de ingresos y bajas médicas portrastornos mentales específicos, con la fi-nalidad de contribuir con la atención que sele debe prestar a los aspectos económicosen el financiamiento de las actividades arealizar por Salud Pública. Estas aspira-ciones se encuentran dirigidas con otras nomenos importante, al desarrollo de la eco-nomía del país. Los resultados de esta in-vestigación permiten demostrar que el re-traso mental es un trastorno previsto de in-numerables elementos para llevar a cabouna adecuada selección de los casos en lascomisiones médicas y evitar posteriormen-te el ingreso de los pacientes en nuestrasinstituciones médicas con el consecuente

TABLA 1. Costo según estadía y edad

Menos de 9 d De 10 a 19 d 20 d o más Grupos etáreos No. % Costo No. % Costo No. % Costo Costo total

Menos de 18 - - - - - - - - -De 18 - 22 4 20 186.0 12 60 558.0 3 15 139.5 883.523 –27 - - - 1 5 46.5 - - - 46.50

Total 4 20 186.0 13 65 604.5 3 15 139.5 930.0

Fuente: Departamento de Contabilidad del Hospital.

TABLA 2. Costo según salario promedio del personal de atención

Salario Promedio salario mensual $ Promedio salario diario $ Promedio salario por horas $

Médicos 812.0 33.83 4.20Enfermeras 468.30 20.26 2.52Otro personal 348.33 14.50 1.80

Total 1 646.83 68.59 8.52


191

TABLA 3. Costos por consumo de medicamentos

Precio Costo total Costo por pacientesDetalles U/M ($) Cantidad ($) ($)

I) AnsiolíticosDiazepam Tab 0.06 226 13.56 1.36Clorodiazepóxido Tab 0.073 28 2.04 2.04Nitrazepam Tab 0.50 86 43.00 10.75II) AntidepresivosAmitriptilina Tab 0.05 77 3.85 0.96III) AntihistamínicosBenadrilina Tab 0.03 130 3.90 0.78Ciprohestadina Tab 0.03 56 1.68 1.68IV) NeurolépticosClorpromacina Amp 0.0575 222 12.77 1.82Levopromacina Tab 0.11 34 3.74 1.25V) AnalgésicosDipirona Tab 0.07 248 17.36 2.89VI) PsicoestimulantesTrifluoperazina Tab 0.04 134 5.36 1.07VII) OtrosIndometacina Tab 0.125 69 8.63 4.32Espasmoforte Amp 0.50 1 0.50 0.50Jarabe de tilo mg 0.03 465 13.95 9.93Fenobarbital Tab 0.02 14 0.28 0.28Otros mL 3.79 1.26

Total 134.41


TABLA 4. Resultados obtenidos según características sociodemográficas, psicológicas y clínicas de los afectados

No. %Edad (en años) 18 – 22 a 19 95

Estado civil Solteros 18 90Procedencia Rural-urbana 16 80Escolaridad Secundaria Básica 14 70Antecedentes de estudiosen escuela especial Sí 12 60Antecedentes de trastornos Retraso mental 19 95psiquiátricos en familiares - suicidio

- trastornos neuróticosMotivos de ingreso -Intento de suicidio

-Trastornos de conducta 12 60Constancia en la HC de Resumende estudios en Escuela Especial Sí 5 25Tipo de déficit metal Fronterizo 13 65

Fuente: Historias Clínicas.

192

gasto de recursos materiales, humanos yfinancieros que influye negativamente en eldesarrollo de la economía y la calidad dela asistencia médica ante otras afeccionespsiquiátricas que indispensablemente re-quieran de diagnóstico, tratamiento y re-

habilitación con el fin de colaborar en pro de lasalud mental, por lo que algunos autores5 re-comiendan la utilización de instrumentos es-pecíficos para estos fines y el uso de los cri-terios diagnósticos de los actuales manualesde diagnósticos de los trastornos mentales.6,7

ANEXO. Encuesta de costo- enfermedades

Hospital_____________ Año:______________Provincia_____________ Mes:______________Paciente______________ Edad:______________HC__________Estadía total_________Sexo_________Serv.______Sala______FI_______ FIH FE Est.Serv.______Sala______FI_______ FIH FE Est.Serv.______Sala______FI_______ FIH FE Est.Serv.______Sala______FI_______ FIH FE Est.Enfermedades____________________________________Proceder______________________T.O_______________Otras Enfermedades___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Complicaciones Sí_____________ No_______________Tipo de infección_______________________________________Tipo de operaciones__________ Limpia__________

Limpia contaminada______Contaminada____________Sucia__________________

Medios de diagnósticos y tratamientos.Análisis Cantidad Unitario ImporteLaboratorio clínico____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Laboratorio de Microbiología____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Electrocardiogramas_________________ ______________ _____________ ____________________________ ______________ _____________ ___________

Imagenología____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Psicometría____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

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Análisis Cantidad Unitario ImporteAnatomía patológicasExámenes____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Unidad QuirúrgicaMinutos____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Otros estudios o procederes terapéuticos____________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ ___________________________ ______________ _____________ _______________

Medicamentos_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sangre y hemoderivados___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hecho por_________________________________________________________________Revisado por_______________________________________________________________


1. González Menéndez R. Clínica psiquiátrica básica actual. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1998:139-43. 2. Ernesto de la Torre Montejo y coautores. Pediatría. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1999, t 4: 40-6. 3. Cuba. Partido Comunista de Cuba. Tesis y resoluciones del I Congreso del Partido Comunista de Cuba. La

Habana: Editora Política: 1976. 4. Bonner JS. The little black book in neurology. New York: Mosby; 1991:17-22. 5. Lara MA. Utilización de servicios para problemas de salud mental en población femenina: tres estudios.

Salud Mental 1996;19(2):49-9. 6. American Psychiatric Association Diagnostic criteria from DSM IV. Washington: Amercian Psychiatric

Association; 1995:110. 7. Organización Mundial de la Salud. Clasificación mundial de enfermedades mentales. 10. Rev. Génova: OMS, 1987:5.

Recibido: 18 de abril del 2002. Aprobado: 25 de mayo del 2002.1er. Tte. María Ángeles Martínez Hernández. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín CastilloDuany”. Santiago de Cuba, Cuba.

SUMMARY

In order to contribute to the attention that should be paid to the economic aspects of financing activities aimed atensuring the quality of medical care and the development of the Cuban economy, the hospital cost was determinedin 20 patients admitted to the hospital with mental retardation diagnosis. The average cost of the disease in theanalyzed period showed the spending of financial resources after admission to the medical institution equal to$930.00. 18-22 years-old patients predominated with a total cost of 883.50; the prevailing hospital stay of 10-19days for 13 cases represented 65%, with a cost of $604.50. It was underlined that it is necessary to pay specialattention to a reliable diagnosis of specific mental disorders in the medical commissions so as to reduce thenumber of admissions to the hospital and of medical certificates due to these disorders.

Subject headings: HOSPITAL COSTS, QUALITY OF HEALTH CARE; COSTS AND COST ANALYSIS;MENTAL RETARDATION/economics.

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TRABAJOS DE REVISIÓN

Hospital Docente Clinicoquirúrgico “Joaquín Albarrán”Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DE LA INFECCIÓNPOR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

My. (r) Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo,2 Lic. Carlos Casanova Carrillo,3 Lic. Gilda LimaMompó,4 My. Laura Aldana Vilas5 y My. (r) Miriam Acosta Batista5

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica de las alteraciones del sistema nervioso durante lainfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La importancia de la afecta-ción nerviosa está dada por su gran variedad causal así como por su extraordinaria frecuen-cia. Se ha señalado que las lesiones neuropsiquiátricas se producen por la acción directa delpropio virus o bien por las infecciones oportunistas o las neoplasias acompañantes. Elmecanismo de producción de estos trastornos es el deterioro que produce el VIH de formagrave, progresivo e irreversible del sistema inmunológico que parece tener un paralelismocon la participación nerviosa y en que actúan como células diana los linfocitos T facilitadoresy el monocito-macrófago. Entre las enfermedades más comunes observadas, se destacanel complejo demencia-SIDA, la meningitis aséptica, la mielopatía vacuolar, etc. Lostrastornos psiquiátricos y psicológicos pueden depender de la demencia o ser aislados,incluso en individuos sin otros síntomas de SIDA. Los logros obtenidos con la terapiaantirretroviral en la prolongación de la vida plantea nuevos retos con la transformación delproceso hacia una enfermedad más crónica.

DeCS: ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO/complicaciones; SINDROMEDE INMUNODEFCIENCIA ADQUIRIDA; INFECCIONES OPORTUNISTAS RE-LACIONADAS CON SIDA.

1 Especialista de II Grado en Neurología. Especialista de I Grado en Medicina de Aviación. Investigador Titular. Profesor Asistente. HospitalDocente Clínicoquirúrgico “Joaquín Albarrán”.

2 Especialista en Medicina General Integral. Policlínico “Manduley”. Municipio de Salud de Centro Habana.3 Licenciado en Enfermería. Departamento de Urgencia. Hospital Ginecoobstetra “América Arias”.4 Licenciada en Psicología Clínica. Investigadora. Departamento de Investigaciones Básicas. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”.5 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Investigadora. Departamento de Investigaciones Básicas. Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”.

Desde hace siglos se han descrito lasmanifestaciones nerviosas vinculadas conenfermedades infecciosas. Con la aparición

del SIDA en la década de los 80 se ha pro-ducido una significativa elevación de mani-festaciones neurológicas, psiquiátricas y psi-

195

cológicas provocadas por el neurotropismodel propio virus o por las infecciones opor-tunistas o neoplasias que acompañan al sín-drome1-3

Ningún país está libre del SIDA. Es detal envergadura este fenómeno que si hace20 ó 30 años a la neurología se le conside-raba como una especialidad elitista más bienpropia de países desarrollados, ahora conla explosión de la epidemia del SIDA enlos pueblos del Tercer Mundo y, en espe-cial, en África, esta rama de la medicinaresulta indispensable. Ejemplo de ello fueel estudio realizado en el Hospital Centralde Beira, segunda ciudad en importanciade Mozambique, entre los años 1996 y 1999,donde se observó que las enfermedadesneurológicas ocuparon el quinto lugar en elcuadro general de morbilidad hospitalariay el tercero en tasa de letalidad. En lasconclusiones del trabajo se demuestra laimportancia de la presencia del neurólogoen manejo de los casos hospitalizados enlas condiciones de este país en los momen-tos actuales.2

Para los trabajadores cubanos de lasalud, que en gran número prestan su cola-boración internacionalista en múltiples na-ciones del Tercer Mundo, en donde el SIDAalcanza niveles escalofriantes y aun enCuba, en que la epidemia aunque no revistetal dramatismo, tiene una clara tendenciaa un lento pero progresivo aumento de en-fermos, resultará de interés esta revisión yla exposición de la experiencia de los auto-res de 3 años de labor en Mozambique.

FISIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓNEN EL SISTEMA NERVIOSO

Es probable que en la mayoría de lospacientes exista infección temprana delcerebro y las meninges durante laprimoinfección por el virus de

inmunodeficiencia humana (VIH), la cualpuede evolucionar en forma asintomática.El VIH invade rápidamente el sistema ner-vioso central (SNC) después de su pene-tración en el organismo y posteriormenteorigina alteraciones cognitivas, motoras yconductuales en niños y adultos, en un ran-go que abarca desde la ausencia de sínto-mas hasta la franca demencia demostrablepor el examen clínico y batería de pruebasneuropsicológicas estandarizadas.4-6

El mecanismo de producción de laafectación del sistema nervioso es el dete-rioro que produce el VIH de forma grave,progresivo e irreversible del sistemainmunológico que parece tener un parale-lismo con la participación nerviosa y en queactúan como células diana los linfocitos Tfacilitadores y el monocito-macrófago. Seha señalado que la entrada del VIH al sis-tema nervioso es dentro de los macrófagos,resistente al efecto citopático del VIH yque actúa como su célula reservorio y per-mite su constante replicación y disemina-ción a los tejidos. Posteriormente infecta ala microglia y a las células del endoteliocapilar con lesión directa de la neurona porel propio virus o por la producción de radi-cales oxidantes debido a los efectos tóxicosemanados de los astrocitos, oligodendrogliasy microglias infectados.5,6

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Se acepta que del 10 al 30 % de lasveces, la primera manifestación del SIDAes neurológica, hay series que señalan unafrecuencia desde el 30-40 hasta el 60 %.En ocasiones el trastorno evolucionalarvadamente como lo evidencia los estu-dios necrópsicos que describen lesiones enel sistema nervioso hasta en el 90 % de losfallecidos.7-9 Entre las entidades neuroló-gicas vinculadas con la acción directa del

196

virus o bien por mediadores sin la existen-cia de otros patógenos implicados se en-cuentran la encefalopatía progresiva o en-cefalitis subaguda -complejo demencia-SIDA(CDS), mielopatía vacuolar y una variedadde neuropatías periféricas y multineuritis.Se ha señalado a la meningitis asépticaasociada con la primoinfección como unademostración de la invasión temprana delsistema nervioso por el virus.10,11

Ciertos aspectos clínicos del síndromede demencia, atrofia cerebral, neuropatíascon predominio sensorial y de la mielopatíavacuolar en el SIDA asemejan a los obser-vados en la degeneración combinadasubaguda de la médula por deficiencias devitamina B

12. Patológicamente, son simila-

res no solo en los cambios en la médulaespinal sino también en el cerebro y ner-vios periféricos. Se han implicado en el me-canismo de producción de estas alteracio-nes a diferentes sustancias y citoquinas de-rivadas de los macrófagos o microglias y aldefecto en la metilación debido a la caren-cia de s-adenosilmetionina (SAM).7,10-12

La inmunodepresión condiciona las in-fecciones oportunistas y las neoplasias.Entre las primeras se destacan latoxoplasmosis cerebral que se comportaclínicamente como abscesos cerebrales (13 %de estudios necrópsicos), tuberculosis,meningitis por criptococo, en menor pro-porción (6 %), encefalitis por virus cito-megálico en un tercio de los casos en losque se realizaron autopsias y en el 40 % delas series clínicas, la leucoencefalopatíamultifocal progresiva (4 %), micobacteriasatípicas, candidiasis, sífilis, aspergiliosis,varicela-zoster, herpes simple, mucormi-cosis y enfermedad cerebrovascular.

La leucoencefalopatía multifocal pro-gresiva (LMP) era, hasta hace unos años,una entidad rara que ocurría en individuosinmunocomprometidos y que actualmente,con el SIDA, ha aumentado la frecuencia

de su aparición; es una enfermedaddesmielinizante del sistema nervioso cen-tral, rápidamente relacionada con elpoliomavirus replicado en los oligo-dendrocitos. Se ha señalado que el empleoactual de la llamada terapia antirretroviralaltamente activa (higly active anti-retroviraltherapy= HAART) en algunos pacientes haprolongado su supervivencia.13-16

La enfermedad neoplásica está consti-tuida principalmente por el linfoma cere-bral primario y la diseminación meníngeade linfomas sistémicos. Más raras son lasmetástasis del sarcoma de Kaposi que sepresentan generalmente con lesioneshemorrágicas intraparenquimatosas. El másproductor de metástasis en estos pacienteses el linfoma no hodgkiniano sistémico.2,4,7,9,10

En el anexo 1 se hace un resumen delas complicaciones neurológicas durante elSIDA. Estas se dividen clínicamente en 2 ca-tegorías: con signos de focalización(hemiparesia, convulsiones focales, etc.) ocon signos de disfunción difusa o global(estupor, demencia, encefalopatía, entreotras). La importancia de la afectación delsistema nervioso está dada no solo por lagran variedad causal sino, sobre todo, porsu frecuencia.14

La encefalopatía por virus cito-megálico, leucoencefalopatía multifocalprogresiva herpe simple, linfomas yneurosífilis pueden provocar atrofia cere-bral difusa. Es preciso tener en cuenta quelos pacientes con SIDA generalmente estáncaquécticos y deshidratados por la enfer-medad intestinal concomitante, lo cual puedecondicionar una falsa apariencia de atrofiacerebral en las técnicas de neu-roimagen.2,5,9,15

En el anexo 2 se muestran las lesionespredominantes en las menínges, que pue-den estar afectadas ya desde la pri-moinfección que evoluciona, por lo gene-ral, asintomáticamente pero con anormali-

197

dades del líquido cefalorraquídeo, dondees posible el cultivo y el aislamiento delvirus. Pero no es rara la invasión meníngeapor gérmenes oportunistas o neoplasias.17-19

En el Hospital Central de Beira, en elestudio de 18 meses de pacientes ingresa-dos con VIH+ y enfermedades neu-rológicas, se encontró meningitis en el10,4 % sin ser posible precisar el agentepatógeno dada la pobreza de medios diag-nósticos.2,15,17

En los anexos 3 y 4 aparecen las prin-cipales afectaciones de la médula espinal ysistema nervioso periférico. Se deben in-cluir las lesiones en los nervios craneales,en particular los pares V y VII. En las con-diciones concretas de Mozambique detec-tamos un predominio marcado de parálisisfacial periférica, casi siempre unilateral,aislada, clínicamente indistinguible de laparálisis de Bell.15

MANIFESTACIONES PSÍQUICASY PSICOLÓGICAS

Desde hace muchos años se conocenlos trastornos psiquiátricos en la evoluciónde enfermedades infecciosas. Mucho de lospacientes con SIDA en período terminal pre-sentan grave deterioro mental. En trabajosrecientes se ha señalado la aparición dealteraciones psiquiátricas y psicológicas-cognitivas o del comportamiento en un pe-ríodo más temprano de la enfermedad, in-cluso como su única expresión, lo que se-ría un gran riesgo en personas que realizanlabores donde un accidente pone muchasvidas en peligro como es el caso de los pi-lotos de aviación.16

Se han reconocido 2 tipos de síndromeneurológico bien establecido: uno de natu-raleza moderada en su comienzo (desor-den cognitivo-motor menor asociado con elVIH-1) y el otro de inicio severo (complejo

demencia asociado con el VIH-1). Estossíndromes causan trastornos en diferentesesferas cognitivas así como psiquiátricos ymotores y son, por supuesto, más frecuen-tes en la forma severa, demostrables enbaterías de pruebas psicológicas, procede-res de tiempo de reacción y examen demovimientos oculares. La severidad de lasalteraciones cognitivas se correlacionan biencon las etapas de la enfermedad definidaspor el Centro de Control de Enfermedadesde los Estados Unidos. Sin embargo, es muydiscutido si la ocurrencia de los trastornoscognitivos en las etapas más tempranas dela infección por VIH-1 (asintomáticos conmedicación) se deba a la pérdida de la sen-sibilidad o de la especificidad de las prue-bas neuropsicológicas y de los otros proce-deres para su detección.17

Los pacientes con demencia por VIHpresentan trastornos de la memoria, apa-tía, enlentecimiento motor, curso lento delpensamiento, escasa capacidad de concen-tración y dificultades para resolver proble-mas y para leer, bradiquinesia y alteracio-nes de la marcha y de la postura similaresa las observadas en la enfermedad deParkinson y que son manifestaciones todasde una demencia subcortical. La exquisitasensibilidad de gran cantidad de estos pa-cientes a los bloqueadores de receptores dedopamina, sugiere una profunda y quizásselectiva anormalidad en los sistemasestriatal dopaminérgicos al nivel de losganglios basales con pérdida de neuronasdopaminérgicas. Esto explicaría la alta sus-ceptibilidad a las drogas que actúan sobreeste sistema. Tanto los neurolépticos comolos psicoestimulantes pueden exacerbar es-tos síntomas. Hay evidencias experimenta-les que las proteínas virales como gp120 yTat pueden causar efectos tóxicos sobre lasneuronas dopaminérgicas. Una mejor com-prensión de los mecanismos implicados en laneurotoxicidad selectiva de las neuronasdopaminérgicas permitiría el desarrollo demodalidades terapéuticas para los pacientescon CDS.16-19

198

En el estudio realizado en el HospitalCentral de Beira se encontró que las ideasdelirantes y las alucinaciones en dependen-cia de las afecciones que la provocaban fue-ron los síntomas más frecuentes y las en-fermedades principales, por orden de im-portancia son psicosis alcohólica (23,5 %),psicosis no orgánica (17,6 %), intoxicaciónpor drogas y medicamentos (14,9 %) y de-mencia (11,7 %). Otros autores han obteni-do resultados aproximados.17

En definitiva, a pesar de los más de15 años de extensa investigación en estecampo, aún no existe una completa com-prensión de los efectos producidos por elVIH sobre el sistema nervioso y aunque sehan obtenido grandes avances en los últi-mos años en el tratamiento a pacientes conenfermedad por VIH con nuevos medica-mentos an-tirretrovirales, el manejo de lostrastornos neurocognitivos continúan sien-do un reto.

ANEXO 1. Complicaciones neurológicas parenquimatosas del SIDA

Efectos directos del virus Efectos indirectosCon clínica predominante focal

Toxoplasmosis cerebralLinfoma cerebral primarioLeucoencefalopatía multifocal progresivaEncefalitis por virus de la varicela-zosterAbsceso cerebral tuberculosis(tuberculoma)CriptococomaNeurosífilisEncefalitis por herpes virusEnfermedad cerebrovascular

Con clínica de lesión difusaInfección latente Encefalitis por virus del herpes simple

o virus citomegálicoEncefalitis aguda y subaguda por VIHComplejo demencia-SIDAEncefalitis metabólica Encefalitis toxoplásmicaEncefalitis herpética

Fuente: Román JC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovirus humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.

ANEXO 2. Complicaciones meníngeas durante la infección por VIH

Efectos directos del VIH Efectos indirectos

Meningitis aséptica por VIH Meningitis por criptococoMeningitis linfomatosaMeningitis tuberculosaMeningitis sifilítica

Fuente: Román GC. Infecciones del sistema nervioso por el retrovirus humano. Rev Neurol 1996;24(130):703-7.

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ANEXO 3. Enfermedades de la médula espinal por el VIH

Efectos directos del VIH Efectos indirectos

Mielopatía vacuolar Mielitis transversa por virus del herpes zosterMielitis por virus del herpes simpleMielitis por virus citomegálico


ANEXO 4. Neuropatías y polirradiculopatías por el VIH

Lesiones tempranas- Mononeuritis múltiple. Plexitis braquial.- Polineuropatía aguda desmielinizante (Guillain-Barré).- Neuropatía sensitiva (dolorosa).

Lesiones en la fase latente- Síndrome de Guillain-Barré agudo y crónico.- Lesiones en la fase tardía- Mononeuritis múltiple- Polineuropatía sensitivo-motora.- Mononeuropatía con meningitis aséptica.- Polirradiculopatía por virus citomegálico.- Polirradiculopatía por virus del herpes zoster.- Mononeuropatía con meningitis linfomatosa.


SUMMARY

A literature review of the nervous system disorders in human inmunodeficiency virus infection (HIV) is made.The importance of nervous disease lies in the wide variety of causes and frequency. It has been pointed out thatneuropsychiatric lesions occur due to the direct action of the virus itself or the opportunistic infections oraccompanying neoplasias. The mechanism of these disorders is the serious, progressive and irreversible deteriorationof the immune system by HIV, which seems to be parallel to nerve involvement, in which T-lymphocyte andmonocyte-macrophage act as target cells. The most common observed diseases were dementia-AIDS combination,aseptic meningitis, vacuolar myelopathy and others. Psychiatric and psychological disorders may be dementia-dependent or isolated even in subjects without other AIDS-related symptoms. The successful use of anti-retroviral therapy in life extension poses new challenges derived from the transforming process into a morechronic disease.

Subject headings: NERVOUS SYSTEM DISEASES/complications; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCYSYNDROME; AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS.


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Recibido: 29 de marzo del 2002. Aprobado: 30 de abril del 2002.My.(r) Pedro Casanova Sotolongo. Hospital Docente Clinicoquirúrgico “Joaquín Albarrán”. Calle 26 y Boyeros,Ciudad de La Habana, Cuba.

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VISIÓN ACTUALIZADA DE LAS INFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS

Dr. Rafael Nodarse Hernández1

RESUMEN

Se hizo una revisión sobre el tema de las infecciones intrahospitalarias que incluyó lahistoria de esas infecciones desde sus orígenes, las grandes figuras de la medicina relacio-nadas con ellas y sus aportes, hasta los esfuerzos que en la actualidad se llevan a cabo en laprevención y el control de ese azote de los hospitales. Se brindaron datos que muestran elimpacto negativo que sobre la salud, la economía y la sociedad tienen las infeccionesnosocomiales. Se enunciaron los enfoques más modernos sobre el concepto y los factoresque originan estas infecciones, así como sus actuales agentes causales. Todo lo anteriorvisto desde una óptica que abarca, no solo la realidad nacional sino también la internacionaly concretamente en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.

DeCS: INFECCION HOSPITALARIA/historia; INFECCION HOSPITALARIA/com-plicaciones; INFECCION HOSPITALARIA/prevención & control; VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA.

1 Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASDE AYER A HOY

Nosocomial proviene del griegonosokomein que significa nosocomio, o loque es lo mismo hospital, y que a su vezderiva de las palabras griegas nosos, enfer-medad, y komein, cuidar, o sea, “donde secuidan enfermos”. Por lo tanto infecciónnosocomial es una infección asociada conun hospital o con una institución de salud.

El origen de las infeccionesnosocomiales u hospitalarias, o más exac-tamente intrahospitalarias (IIH), se remon-

ta al comienzo mismo de los hospitales enel año 325 de nuestra era, cuando estos soncreados como expresión de caridad cristia-na para los enfermos; por lo tanto no es unfenómeno nuevo sino que ha cambiado decara.

Se dice que la primera causa de IIH esel propio hospital, en franca contradiccióncon la máxima que rige la práctica médi-ca: primun non nocere, y es que durantemás de 1000 a los hospitales han mezcladotoda clase de pacientes en sus salas. Deesta forma las epidemias entonces existen-tes, o sea, tifus, cólera, viruela, fiebres

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tifoidea y puerperal, fueron introducidas ypropagadas a los enfermos afectados de pro-cesos quirúrgicos y de otra índole.1

Entre los grandes hombres de cienciaque se destacaron por sus aportes al cono-cimiento inicial de la IIH se encuentran:2,3

Sir John Pringle (1740-1780), quien fue elprimero que defendió la teoría del contagioanimado como responsable de las infeccio-nes nosocomiales y el precursor de la no-ción de antiséptico.

James Simpson, fallecido en 1870, rea-lizó el primer estudio ecológico sobre lasIIH, donde relacionó cifras de mortalidadpor gangrena e infección, tras amputación,con el tamaño del hospital y sumasificación.

En 1843, el destacado médico norte-americano Oliver Wendell Holmes, en suclásico trabajo On the contagiousness ofChildbed Fever postuló que las infeccionespuerperales eran propagadas físicamente alas mujeres parturientas por los médicos, apartir de los materiales infectados en lasautopsias que practicaban o de las mujeresinfectadas que atendían; así mismo dictóreglas de higiene en torno al parto.

En 1861 el eminente médico húngaroIgnacio Felipe Semmelweis publicó sus tras-cendentales hallazgos sobre el origennosocomial de la fiebre puerperal, los cua-les demostraron que las mujeres cuyo partoera atendido por médicos, resultaban infec-tadas 4 veces más a menudo que las queeran atendidas en su casa por parteras, ex-cepto en París, donde estas efectuaban suspropias autopsias. Semmelweis consiguió unanotable reducción en la mortalidad mater-na a través de un apropiado lavado de ma-nos por parte del personal asistencial, pilarfundamental en que se asienta hoy en día laprevención de la IIH.

Lord Joseph Lister estableció en 1885el uso del ácido carbólico, o sea, el ácidofénico o fenol, para realizar la aerolización

de los quirófanos, lo que se considera elorigen propiamente dicho de la asepsia,además de ser quien introdujo los princi-pios de la antisepsia en cirugía. Estas me-didas son consecuencias de su pensamientoavanzado en torno a la sepsis hospitalaria,que puede sintetizarse en su frase: “Hayque ver con el ojo de la mente los fermen-tos sépticos”.

A medida que han ido transcurriendolos años, se observa el carácter cambiantey creciente de las infecciones nosocomiales.Si los primeros hospitales conocieron lasgrandes infecciones epidémicas, todas cau-sadas por gérmenes comunitarios y que pro-venían del desconocimiento completo de lasmedidas de higiene, las infecciones actua-les están más agazapadas y escondidas trasla masa de infecciones de carácter endémi-co ocasionadas el 90 % de ellas por gérme-nes banales. Al carácter actual que han to-mado las infecciones nosocomiales ha con-tribuido el aumento del número de servi-cios médicos y la complejidad de estos, lamayor utilización de las unidades de cuida-dos intensivos, la aplicación de agentesantimicrobianos cada vez más potentes, asícomo el uso extensivo de fármacosinmunosupresores. Todo esto consecuente-mente ha hecho más difícil el control deestas infecciones. Las infecciones adquiri-das en los hospitales son el precio a pagarpor el uso de la tecnología más modernaaplicada a los enfermos más y más expues-tos, en los cuales la vida es prolongada poresas técnicas.1

Las IIH constituyen actualmente unimportante problema de salud a nivel mun-dial, no solo para los pacientes sino tam-bién para su familia, la comunidad y el es-tado. Afectan a todas las instituciones hos-pitalarias y resultan una de las principalescausas de morbilidad y mortalidad, así comoun pesado gravamen a los costos de salud.Las complicaciones infecciosas entrañan

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sobrecostos ligados a la prolongación de laestadía hospitalaria (1 millón de días enhospitalización suplementaria cada año esuna cifra constantemente citada); están aso-ciadas también con los antibióticos costo-sos, las reintervenciones quirúrgicas, sincontar con los costos sociales dados porpérdidas de salarios, de producción, etc. Losestimados, basados en datos de prevalenciaindican que aproximadamente el 5 % delos pacientes ingresados en los hospitalescontraen una infección que cualquiera quesea su naturaleza, multiplica por 2 la cargade cuidados de enfermería, por 3 el costode los medicamentos y por 7 los exámenesa realizar. En países como Francia el gastopromedio por enfermo es de 1 800 a 3 600 dó-lares en sobreestadías que van de 7 a 15 d.En el conjunto de países desarrollados eltotal de los gastos ascienden entre 5 y 10 milmillones de dólares. En Cuba por conceptode infecciones hospitalarias se erogan másde 3 millones de pesos al año. Más impor-tante aún son los costos en vidas humanascobradas por las infecciones nosocomiales.Si se estima que la infección es la causa demuerte en 1 a 3 % de los pacientes ingresa-dos, se tendrán cifras tan impresionantescomo las reportadas en Estados Unidos de25 a 100 mil muertes anuales.4

Las IIH son un indicador que mide lacalidad de los servicios prestados. Actual-mente la eficiencia de un hospital no solose mide por los índices de mortalidad yaprovechamiento del recurso cama, sino tam-bién se toma en cuenta el índice de infec-ciones hospitalarias. No se considera efi-ciente un hospital que tiene una alta inci-dencia de infecciones adquiridas durante laestadía de los pacientes en él, ya que comodijo Florence Nightingale, dama inglesafallecida en 1910 y fundadora de la escuelamoderna de enfermería, “lo primero queno debe hacer un hospital es enfermar”.

El concepto de IIH ha ido cambiando amedida que se ha ido profundizando en elestudio de ella. Clásicamente se incluíabajo este término a aquella infección queaparecía 48 h después del ingreso, durantela estadía hospitalaria y hasta 72 h despuésdel alta y cuya fuente fuera atribuible alhospital. En 1994 el Centro para el Controlde las Enfermedades (CDC), de Atlanta,redefinió el concepto de IIH, que es el vi-gente y que la define como sigue:5 Toda in-fección que no esté presente o incubándoseen el momento del ingreso en el hospital,que se manifieste clínicamente, o sea des-cubierta por la observación directa durantela cirugía, endoscopia y otros procederes opruebas diagnósticas, o que sea basada enel criterio clínico. Se incluyen aquellas quepor su período de incubación se manifies-tan posteriormente al alta del paciente y serelacionen con los procederes o actividadhospitalaria, y las relacionadas con los ser-vicios ambulatorios.

Existen principios sobre los que se basaeste nuevo concepto que ayudan a definir laIIH en situaciones especiales. Se consideranosocomial la infección del recién nacidocomo resultado del paso por el canal delparto, por ejemplo la oftalmia neonatorum.No es hospitalaria la infección del reciénnacido adquirida transplacentariamente(rubéola, citomegalovirus, etc.) y que co-mienza precozmente tras el nacimiento.Además, y con pocas excepciones, no exis-te un tiempo específico durante o despuésde la hospitalización para determinar si unainfección debe ser confirmada comonosocomial. En este nuevo concepto es denotar el peso fundamental que tiene el cri-terio clínico complementado por los hallaz-gos microbiológicos.

Las IIH tienen un origen multifactorial,que viene dado por los 3 componentes queforman la cadena de la infección , a saber:los agentes infecciosos, el huésped y el

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medio ambiente, interactuando entre ellos.6

En los agentes infecciosos hay que tener encuenta su origen (bacterias, virus, hongos oparásitos), sus atributos para producir en-fermedad (virulencia, toxigenicidad), laestabilidad de su estructura antigénica, asícomo su capacidad de resistencia múltiplea los agentes antimicrobianos. En el casode las bacterias, esta última propiedad sepone más de manifiesto por la presenciade una serie de elementos genéticos de ori-gen tanto cromosomal, tal es el caso de lostransposones y los integrones, comoextracromosomal, o sea los plásmidos, quelas hacen adquirir resistencia a losantibióticos. Los plásmidos se han conver-tido en la punta de lanza de losmicroorganismos en su lucha por evadir losefectos de los antimicrobianos. Esos ele-mentos codifican una cantidad importantede enzimas que inactivan a uno o varios deestos agentes, y crean verdaderos proble-mas a la hora de tratar infecciones causa-das por bacterias que las portan. Losplásmidos codifican, entre otras enzimas,a las betalactamasas de espectro reducidoy las de espectro ampliado (BIPEA), deri-vadas de aquellas y que inactivan abetalactámicos como penicilinas ycefalosporinas, así como también aaminoglucósidos estas últimas. De igualforma portan los genes erm que crean re-sistencia frente a macrólidos y lincosamidas,los de resistencia de alto nivel (RAN) aaminoglucósidos, etc,7 sin olvidar a los su-mamente conocidos plásmidos depenicilinasa de los estafilococos que de for-ma característica, se transmiten portransducción en lugar de por conjugación .Los integrones, elementos móviles de in-serción secuencial descubiertos hace solopocos años, han sido involucrados en la re-sistencia incipiente que presentan ya algu-nas bacterias frente a los carbapenemos,considerados entre los antibióticos más

importantes hasta ahora desarrollados; unejemplo lo constituyen cepas dePseudominas aeruginosa resistentes aImipenem.8

El segundo elemento de la cadena esel huésped, en el que desempeñan una fun-ción importante sus mecanismos de resis-tencia. La mayoría de las infecciones en elhospital se producen en cierto grupo de pa-cientes con características individualescomo la edad (el 60 % de los casos estáentre 50 y 90 a), malnutrición, trau-matismos, enfermedades crónicas, trata-mientos con inmunosupresores yantimicrobianos, así como que están some-tidos a procederes invasivos diagnósticos oterapéuticos, que los hacen más suscepti-bles de adquirir infecciones durante su es-tancia en el hospital.4

El tercer y último elemento de la ca-dena sería el medio ambiente tanto anima-do como inanimado, que está constituido porel propio entorno hospitalario, los equipose instrumental para el diagnóstico y trata-miento, los materiales de cura y las solu-ciones desinfectantes, etc., y sobre todo elpersonal asistencial.

De la interacción de estos 3 factoresvan a surgir las infecciones hospitalarias yen la medida en que participen estos asíserá su incidencia y su comportamiento. LasIIH son un problema complejo donde inter-vienen además cuestiones financieras, depersonal, organizativas y estructurales.

Como ya se ha dicho, con el devenir delos años las IIH han ido cambiando en suscaracterísticas; otro tanto ha ocurrido conlos que pueden ser considerados como “susactores”.9-11

La década de los 50 se conoce como“la era de los estafilococos”, ya que elStaphyococcus aureus que había sido sus-ceptible a la penicilina de manera unifor-me, gradualmente comenzó a desarrollarresistencia mediada por betalactamasas,

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especialmente el fagotipo 80-81. Este ger-men puede considerarse como paradigmadel “patógeno de hospital”. Su surgimientocoincidió con el uso cada vez más generali-zado de antibióticos de amplio espectro. Acomienzos de la década de los 60, lapandemia de estafilococos comenzó a dis-minuir relacionada con la introducción denuevos antibióticos resistentes abetalactamasas que fueron eficaces contrael estafilococo.

En 1970 y 1975 existió un incrementode los bacilos gramnegativos; lasenterobacteria y Pseudomonas aeruginosadominaron la escena de las IIH. Estas ce-pas, resistentes a varios antimicrobianos,eran propagadas por medio de las manoscontaminadas del personal.

La década de los 80 vio surgir variospatógenos nuevos como el Staphylococcusaureus resistente a meticillin (SARM),Staphyloccocus epidermidis de resistenciamúltiple, enterococos resistentes avancomicina y otras especies dePseudomonas multirresistentes, así comoCandida albicans y citomegalovirus. Hayuna diferencia importante entre el estafilo-coco fagotipo 80-81 y el SARM en cuanto asu transmisión; mientras que el 80-81 eraportado por el personal asintomático delhospital en sus fosas nasales. El SARM setransmite pasivamente de un paciente a otropor medio de las manos del personal.Staphylococcus epidermidis de resistenciamúltiple es un ejemplo del antiguo adagioque dice que “los saprofitos de ayer son lospatógenos de hoy;” actualmente es conoci-do como causa de infección relacionada concatéteres, prótesis vasculares, heridas qui-rúrgicas y bacteriemias. Aunque ninguna deestas especies de estafilococos resistentesparece ser más virulenta que aquellas sen-sibles, el hecho de la multirresistencia com-porta un gasto importante de medicamen-tos. Los enterococos aumentaron su presen-

cia en los hospitales a mediados de los 80;como son resistentes a las cefalosporinas,se cree que el aumento se debió al enormeuso que en este período se hizo de nuevosantibióticos que pertenecen a este grupo.

Recientemente y en relación con el grannúmero de pacientes inmunodeprimidos quela epidemia de VIH/SIDA ha aportado alos hospitales, han surgido otros nuevospatógenos, inócuos antes, como Aspergillus,corinebacterias (Corynebacterium jeikeum,Rodococcus equi), etc.

La inmensa mayoría de las IIH son pro-ducidas por gérmenes “banales” endógenospresentes en el flora normal de los enfer-mos, no patógenos en sus medios habitualesy transmitidos generalmente por el perso-nal. Las bacterias nosocomiales se distin-guen de aquellas comunitarias por su resis-tencia frente a los antibióticos. El mediohospitalario es muy propicio a la difusiónde resistencias, ya que un tercio de los pa-cientes reciben antibioticoterapia y estehecho tiene como consecuencia la selecciónde bacterias resistentes a los antimicro-bianos usados. Otra fuente importante deinfecciones proviene de los llamados gér-menes “oportunistas”, como Pseudomonasy Acinetobacter, que colonizan los sistemasde agua de los hospitales, al igual que hon-gos vinculados al medio ambiente. Las in-fecciones virales oportunistas(citomegalovirus, virus sincitial respirato-rio, herpesvirus) también están presentes,sobre todo en recién nacidos einmunodeprimidos, así como entransplantados a partir de un donante apa-rentemente sano. Igual papel desempeñanalgunos parásitos, entre los que hay que ci-tar a Pneumocystis carinii (que algunos au-tores consideran como un hongo),Toxoplasma gondii y Cryptosporidium.6

Como ya se ha planteado, la mayoríade las IIH son endémicas y se propagancontinuamente. A diferencia de los brotes

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epidémicos, en que las medidas a adoptardeben ser tomadas con rapidez, en las in-fecciones endémicas se requiere de unaconcertación de medidas de diversos gra-dos de complejidad para enfrentarlas que,en general, precisan de tiempo, organiza-ción y recursos. Dichas medidas seenmarcan dentro del programa de luchacontra esas infecciones, que constituyen laestrategia más útil para lograr su preven-ción y control, y que son llevadas a cabo através de una estructura, el comité de pre-vención y control de las IIH, que aúna atoda la capacidad científica del hospital enfunción de esta labor.5

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASEN EL MUNDO

Por todo el impacto negativo que ejer-cen las IIH tanto en la esfera de la salud,en lo social y en lo económico, es que sur-ge a nivel mundial una voluntad encamina-da a enfrentar el problema que plantean lasinfecciones en los hospitales.

En 1989 se organizó en la sede de laOrganización Panamericana de la Salud enWashington, una Conferencia Regional so-bre Prevención y Control de InfeccionesNosocomiales. Además de Cuba participa-ron Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Co-lombia, Costa Rica y los Estados Unidos,entre otros. En esta reunión se puso demanifiesto el avance alcanzado por Cubaen este campo, que la colocó en ese mo-mento y junto a Chile y Colombia, a la ca-beza de Latinoamérica, con un programaen pleno y exitoso desarrollo.12 En la ac-tualidad médicos microbiólogos cubanosrealizan asesorías en torno a las IIH en otrospaíses como Perú; allí se reconoce la cali-dad de estas y la valoran altamente.

En los Estados Unidos existe desde 1970un sistema de vigilancia de las infeccionesnosocomiales (el llamado National

Nasocomial Infection system), establecidopor el CDC, con el fin de realizar un estu-dio sistemático de las infeccionesnosocomiales en ese país y sus resultadosconstituyen una referencia obligada en estecampo.6

En Europa, por su parte, se viene de-sarrollando desde 1990 la experiencia delos llamados “hospitales-pilotos” para lle-var en gran escala un estudio multicéntricode vigilancia continuada de las infeccionesnosocomiales, con vistas a aunar esfuerzosen la lucha contra este gran problema desalud actual.13

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASEN CUBA

En el país, las actividades de investi-gación, lucha y control de las IIH acumu-lan ya 3 décadas y su historia se puede re-sumir así:5,10

En 1967, en el Servicio de CirugíaCardiovascular del Hospital “ManuelFajardo” se realizó una de las primerasinvestigaciones epidemiológicas sobre IIH,que mostró una incidencia del 40 % y alStaphylococcus aureus como el patógenomás aislado.

En 1968 se constituyó el primer Comi-té de Infecciones en el Hospital “EnriqueCabrera” (Nacional). En 1971, en el Hos-pital Psiquiátrico de la Habana, se creó elprimer Servicio de Epidemiología hospita-laria. En 1973 por la Resolución Ministe-rial número 51 se definieron las funcionesdel Comité de Prevención y Control de lasInfecciones Nosocomiales en las unidadeshospitalarias del país. En 1975 se designóla primera enfermera vigilante epidemio-lógica, en el entonces Hospital Regionalde Plaza. En 1980 se dictaron las normasprovisionales para la prevención y controlde las IIH y en 1983 se aprobó el primerPrograma Nacional de Prevención y Con-trol de las IIH. En 1988 se creó el Labo-

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ratorio de Control de Antibióticos y Mar-cadores Epidemiológicos, que junto al La-boratorio Nacional de Desinfección y Es-terilización (ya creado en 1978) formaronel Laboratorio Nacional de Infecciones Hos-pitalarias. En 1996 fue formado un GrupoTécnico Nacional Asesor que reorientó elprograma con un enfoque local y finalmen-te en 1998 entró en vigencia el nuevo pro-grama nacional.

La vigilancia epidemiológica de la IIHen los últimos 10 a refleja una tasa globalnacional que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 porcada 100 egresados, con un promedio anualde 50 000 infectados. Por servicio el análi-sis muestra que los de Cirugía, Medicina yTerapia concentran el 50 % o más de lasnotificaciones. Por localización las infec-ciones que con mayor incidencia se produ-cen son las del aparato respiratorio, heridaquirúrgica y piel.5

En el Programa Nacional se relacio-nan los propósitos, objetivos y estrategias aseguir para la prevención y el control delas IIH y se definen las funciones del Co-mité, estructura encargada de llevarlo acabo. Entre los integrantes del Comité, elmicrobiólogo (junto al epidemiólogo y laenfermera vigilante epidemiológica) desem-peña una función vital para el funcionamien-to adecuado de este.

Las tareas asignadas al Laboratorio deMicrobiología relacionada con la vigilan-cia, prevención y control de las IIH estándefinidas en 3 situaciones de gran repercu-sión en el programa:

− Estudio del paciente infectado.− Estudio del ambiente.− Estudio del brote de IIH.

Además el laboratorio participará enla selección y recomendaciones de uso desoluciones desinfectantes, así como en laevaluación y normativas de bioseguridad.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASEN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL“DR. LUIS DÍAZ SOTO”

Las actividades relacionadas con lasIIH realizadas en la institución se consoli-daron en el año 1989 con la incorporaciónde un especialista en epidemiología hospi-talaria, 3 enfermeras de vigilanciaepidemiológica y un microbiólogoverticalizado en infecciones nosocomiales.Este especialista fue encargado de crear lasección de IIH del Laboratorio de Micro-biología, que comenzó a sistematizar la vi-gilancia de dichas actividades.

En 1990, y a solicitud de esa sección,que además colaboró estrechamente en elproyecto, fue creado por el Centro deAutomatización de las Fuerzas ArmadasRevolucionarias (FAR) un programacomputadorizado para el procesamientoautomático de toda la informaciónmicrobiológica relacionada con la IIH; conesto el laboratorio aumentó enormementesu capacidad de recolección, análisis y en-trega de datos tan importantes como son elmapa microbiano del hospital y los patro-nes de resistencia a antibióticos en el cen-tro. A medida que el país se fue adentrandoen el llamado “período especial” y los su-ministros de discos para pruebas de suscep-tibilidad in vitro fueron escaseando, los es-tudios de resistencia bacteriana realizadospor la sección encargada de la vigilanciamicrobiológica de las IIH14 se constituye-ron en importantes herramientas de trabajopara los médicos de asistencia, ya que es-tos sirvieron de valiosa referencia a la horade instrumentar el tratamiento conantimicrobianos, además de servir de apo-yo a la consolidación del Comité Fármaco--Terapéutico.

En el propio año 1989 se creó el Pro-grama de Prevención y Control del Hospi-tal, adaptado a las características del cen-

208


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Recibido: 2 de abril del 2002. Aprobado: 6 de mayo del 2002.Dr. Rafael Nodarse Hernández. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana delEste, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

tro; de igual modo fue reestructurado el Co-mité de Prevención y Control de las Infec-ciones Nosocomiales, en el cual fue desig-

nado como secretario el médicomicrobiólogo, tal y como se indica en di-cho programa.

SUMMARY

A literature review was made on the topic of in-hospital infections from the history of these diseases, the greatmedical figures related to them and their contributions to efforts that are being made at present to prevent andcontrol this scourge at hospitals. Data were provided, which proved the negative impact of nosocomial infectionson health, economics and society as well. The most updated approaches on the concept and factors giving rise tothese infections as well as their causative agents were set forth. The above-mentioned is presented on the basis ofnational and international realities, and particularly the realities of “Dr Luis Díaz Soto” central military hospital.

Subject headings: CROSS INFECTION/history; CROSS INFECTIONS/complications; CROSS INFECTION/prevention/control; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE.

209



Hospital Nacional de ReclusosMININT

EMPLEO DEL COLGAJO MUSCULAR SÓLEO, COMO COBERTURADE LOS DEFECTOS CUTÁNEOS

Cap. Adalberto Francisco Fernández Abreu,1 Dr. Pedro Santana López,2 Dr. Mario Chiong Castillo,2 Dr. DaniloDucongé Oliva3 y Dra. Sara M. Fernández Abreu4

RESUMEN

Se presentó un paciente de 38 años de dad que hace 5 años sufrió una fractura abierta detibia derecha. Se trató quirúrgicamente con fijadores externos y evolucionó a una osteomielitiscrónica. Se realizó necrectomía y secuestrectomía en varias ocasiones que resolvieron lalesión ósea, quedó como secuelas un defecto cutáneo en la cara anterointerna del terciomedio de la pierna con exposición de tejido óseo. En esta ocasión se utilizó como coberturaun colgajo con vascularización proximal del músculo sóleo, se complementó con injertoparcial de piel y evolucionó satisfactoriamente.

DeCS: COLGAJOS QUIRURGICOS; MUSCULO ESQUELETICO/trasplante;OSTEOMIELITIS; TIBIA.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Nacional de Reclusos.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clinicoquirúrgico “Salvador Allende”.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Servicio del Hospital Clinicoquirúrgico “Salvador Allende”.4 Especialista de I Grado en Anestesiología.

En la práctica traumatológica, lostraumatismos de alta energía provocan frac-turas abiertas con gran compromiso de lostejidos blandos adyacentes, que con frecuen-cia si no se tratan adecuadamente puedencomplicarse con sepsis del tejido óseo(osteomielitis) y muerte de los tejidos cir-cundantes con exposición del hueso,1-3 tal

complicación evoluciona tórpidamente y sehace en ocasiones difícil la cobertura, oca-sionan al paciente desagradables molestiasy retraso en la incorporación útil a la so-ciedad.

Antiguamente las infecciones óseas yde partes blandas persistían por meses oaños a pesar del tratamiento, pero gracias

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a los métodos desarrollados en la SegundaGuerra Mundial, al advenimiento de losantibióticos y las técnicas de drenajes ce-rrados de succión-irrigación, estas puedenser tratadas con éxito en un plazo bastantebreve.2,3

Aunque la historia de los colgajos em-pieza con los éxitos del hindú Sushruta enla era precristiana, su desarrollo modernoabarca desde 1800 a la Primera GuerraMundial y sus aplicaciones en cirugíareconstructiva comienzan con la reconstruc-ción en la mano del pulgar por Nicoladonien 1897. Desde 1931 a 1941 se publican lostrabajos del pionero Sterling Bunnell, cu-yas mayores atribuciones se desarrollan du-rante la Segunda Guerra Mundial en la re-construcción de los miembros.

Las transferencias libres de colgajosempezaron con Baudet en 1976 y continua-ron desarrollándose otras áreas con técni-cas microquirúrgicas como los colgajoscutáneos en 1978 por Manktelow y otros.

En la actualidad existen diversidad demétodos para cubrir pérdidas de sustancia.Los colgajos constituyen los métodos másaceptables y complejos de cierre y recons-trucción de las heridas, ya que son verdade-ras obras de artes en su diseño y configura-ción, aunque siempre se debe ir del métodomás simple al más complejo, es decir, delcierre primario pasando por los injertoshasta llegar a los colgajos musculares queen situaciones especiales como la del casoque se presenta (fig. 1) es el método ideal.

El interés y objetivo de este trabajo esdemostrar la eficacia de los colgajos mus-culares, particularmente del músculo sóleo,como resolución definitiva de los defectoscutáneos de larga y tórpida evolución trasla osteomielitis crónica en la caraanterointerno de la pierna, además de di-vulgar su utilización entre los cirujanosortopédicos y traumatólogos de Cuba.

CASO CLÍNICO

Paciente del sexo masculino de 38 a deedad con antecedentes de salud que desdehace 5 a sufrió una fractura abierta de latibia derecha. En aquel momento fue trata-do quirúrgicamente con fijadores externosmodelo RALCA y evolucionó a unaosteomielitis crónica que resolvió con rei-teradas necrectomías y secuestrectomías;como secuela presentó defecto cutáneo enla cara anterointerna del tercio medio dela pierna con una evolución de 3 a aproxi-madamente. Múltiples intentos previos fue-ron realizados para solucionar el defectomediante injertos parciales de piel ycolgajos rotacionales; no se logró la reso-lución de este. Es ingresado y se constataal examen físico una zona de defecto cutá-neo de 4 x 3 cm con bordes irregulares,exposición de tejido óseo y tejido necróticoal nivel de la cara anterointerna del terciomedio de la tibia (fig. 1).

Los exámenes de laboratorio demues-tran:

FIG. 1. Zona de defecto cutáneo de 4 x 3 cm con bordes atróficos yexposición de tejido óseo. Diseño del abordaje medial.

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− Hemoglobina: 14,2 g/L− Hematócrito: 0,40 %− Glicemia: 5,5 mmol/L− Eritrosedimentación: 22 mm− Tiempo de coagulación: 8 min− Tiempo de sangramiento: 3 min− Serología: no reactiva− VIH: negativo− Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina den-

tro de límites normales.− Cultivo y antibiograma (3 series) negati-

vos.

Con los resultados obtenidos en los es-tudios efectuados se decidió llevar al pa-ciente al salón de operaciones, con el cri-terio de realizar colgajo muscular con mús-culo sóleo e injerto parcial de piel en elmismo acto quirúrgico; se retiró drenajede succión a las 72 h. El seguimiento fuedurante 6 meses, no se reportó en este pe-ríodo complicación alguna.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paciente en decúbito supino, se practi-ca una incisión de piel que se extiende des-de el borde inferior de la lesión hasta 2 cmposterior y proximal al maleolo tibial o in-terno y otra incisión desde el borde supe-rior del defecto hasta la cara interna de lameseta tibial, siguiendo una línea imagina-ria hasta el comienzo del vientre muscularinterno del gastronemio (fig. 1). Se decolapiel y tejido celular subcutáneo, se locali-za el grupo muscular posterior de la pier-na, desde el tercio distal y se utiliza comoreferencia el tendón de Aquiles. Se decolael vientre muscular interno del gastronemiosiguiendo el septum intermuscular, se elevay se observa el tendón plantar delgado quese encuentra sobre la superficie interna delmúsculo sóleo e indica que el plano de di-

sección entre los 2 músculos es el correc-to, debido a que este delimita ambos planosmusculares (fig.2). Se identifica el múscu-lo sóleo, se desinserta distalmente y se ele-va sin traccionar para evitar no desgarrarla vascularización proximal que provienedirectamente de los vasos poplíteos (fig. 3).Son ligadas las arterias perforantes distalesque emergen de la arteria tibial posterior,se rota el colgajo a 90° y se coloca sobre eldefecto a cubrir. Se cierra la piel y se cu-bre el músculo trasladado con injerto par-cial de piel (fig. 4) o se difiere de 5 a 7 d,se deja drenaje de succión que se retira alas 72 h.4,5

COMENTARIOS

La elección de las técnicas quirúrgi-cas en los defectos miocutáneos de la pier-na dependen del nivel de la lesión y de laextensión de esta. En las lesiones expues-tas de la rodilla y tercio proximal de lapierna es recomendable la utilización delmúsculo gastronemio como cobertura.4,6,7

El músculo extensor común de los dedos seaconseja para cubrir el tercio distal debidoa que su nutrición vascular principal (arte-rias perforantes) provenientes de la arteriatibial anterior que penetran distalmente almúsculo, permiten un avance y coberturade defectos en los 2 tercios inferiores de lapierna.4

En los defectos del tercio medio de lapierna, como el que se presenta, el múscu-lo más utilizado es el sóleo y constituye elde elección por muchos autores.4,6-8 Estemúsculo resulta el clásico ejemplo de col-gajo amplio con suplemento vascular mez-clado (nutrición vascular proximal y distal),por lo que es útil en lesiones extensas. Alrevisar la bibliografía se encontró autoresque emplean dicho músculo en lesiones

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FIG. 2. Plano de identificación del músculo sóleo, tendón del plantar delgado señalizado.

FIG. 3. Elevación y rotación del músculo sóleo.

213

expuestas del tercio distal,5,9 a pesar de unanutrición distal pobre y pedículo vascularinconstante, por lo que se recomienda paraestos casos el músculo extensor común delos dedos por su seguridad vascular.

Se emplea como tratamiento eficaz delos defectos cutáneos de larga evolución trasla osteomielitis crónica de la cara ante-rointerna del tercio medio de la tibia, lacobertura con el músculo sóleo con baseproximal, por su fácil disección, colgajoseguro desde el punto de vista vascular; elsitio donante queda con poca deformidad, noproduce defecto funcional del miembro, seacepta muy bien por el paciente y ademásproporciona muy buenos resultados (fig. 5).FIG. 5. Posoperatorio 6 semanas de evolución.

FIG. 4. Colgajo muscular transpuesto a la zona receptora, cubierto con injerto parcial de pie.

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Recibido: 21 de abril del 2002. Aprobado: 22 de mayo del 2002.Cap. Adalberto Francisco Fernández Abreu. Hospital Nacional de Reclusos. MININT.

SUMMARY

This paper presents a 38 years-old patient who suffered an blunt fracture in his right tibia. He was surgicallytreated with external fixators and progressed to chronic osteomyelitis. Necrectomy and sequestrectomy wereapplied in several occasions to solve the bone lesion but the sequela was a skin defect located in the anterointernalside of the medial third of the leg, with exposed bone tissue. Then, a flap with proximal vascularization of thesoleus muscle was used as a cover together with a partial skin graft. The patient recovery was satisfactory.

Subject headings: SURGICAL FLAPS; MUSCLE SKELETAL/transplants; OSTEOMYELITIS; TIBIA.

215



PRESENTACIÓN DE 4 CASOS CON NEUMOENCÉFALO

My. Juan J. Gil Cruz,1 Tte. Cor. Armando Felipe Morán,2 Tte. Cor. José H. Salas Rubio,3 Dr. Norberys Rodríguezde la Paz,4 Dr. Nelson Fuentes Rodríguez1 y Dr. Nelson Quintanal Cordero1

RESUMEN

Se presentaron 4 pacientes con neumoencéfalos grandes, 2 de estos a tensión. En 3 casossecundarios a traumatismos: 2 por accidentes de tránsito y 1 como complicación de laevacuación de un higroma. El cuarto enfermo posterior a una inmersión en el mar. Eldiagnóstico fue realizado por medio de radiografías de cráneo y tomografíacomputadorizada. Dos pacientes fueron manejados conservadoramente. Un tercer casodespués de habérsele evacuado un higroma subdural a tensión empeora neurológicamentepor la existencia de un neumoencéfalo bifrontal, y es tratado con doble sistema de sondassubdurales y control de la presión intracraneal, con evolución favorable. El cuarto pacientecon gran deterioro neurológico, se le realizó una craneotomía unilateral, por la sospecha deposible fístula dural basal, este paciente después de una mejoría neurológica fallece porcomplicaciones respiratorias. Se plantean argumentos sobre la fisiología intracraneal delneumoencéfalo manejados por otros autores y se exponen nuestras opiniones.

DeCS: NEUMOENCEFALO/diagnóstico; TRAUMA CRANIOCEREBRAL; PROCE-DIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía2 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Investigador Agregado.3 Doctor en Ciencias. Profesor Consultante en Neurocirugía.4 Residente de Neurocirugía.

El neumoencéfalo se define como unaacumulación de aire dentro de la cavidadcraneal; su causa es diversa y se encuen-tran entre las más comunes las posterioresa cirugías craneales, otológicas ocraneofaciales, traumáticas y la secunda-ria a tumores.1-9 El aire puede acumularseen forma de bolsas o burbujas, en diferen-tes compartimentos como son: extradural,subdural, subaracnoideo, intraventriculary/o intracerebral.

El neumoencéfalo constituye una afec-ción poco frecuente en la neurocirugía don-de se reportan frecuencias tan bajas comoel 0,3 % en las tomografías computadori-zadas (TC) practicadas10,11 y no siempre tie-nen una trascendencia neurológica, siendoun diagnóstico que en muchas ocasiones nose toma en consideración. Los grandesneumoencéfalos son aun mucho másinfrecuentes.

216

Usualmente carecen de significaciónclínica, ya que pequeñas cantidades de airepueden ser absorbidas por el espaciosubaracnoideo, aunque bajo determinadascircunstancias se puede formar una extensabolsa de aire con consecuencias graves co-nocida como neumoencéfalo a tensión(NET),11 cuyo cuadro clínico se manifiestapor cefalea, intranquilidad, confusión,desorientación, hipo, de manera que se pue-de constatar hemiparesias, anisocorias osignos meníngeos y deterioro neurológicoprogresivo que aparece en las horas siguien-tes al traumatismo o la intervención reali-zada.9,12,13

El manejo del neumoencéfalo puede sermediante tratamiento conservador o quirúr-gico; este último toma importancia cuandoexisten signos de compresión intracraneanacon disfunción neurológica produciendo elcuadro de NET.

En este trabajo se presentan 4 casoscon neumoencéfalos voluminosos manejadosen el Hospital Militar Central “Dr. LuisDíaz Soto” acorde con la presencia de NETo sin ella.


Caso 1. Paciente del sexo masculinode 28 a de edad, que en estado de embria-guez sufre accidente de tránsito y no es aten-dido en el momento. Acude una semanadespués a este centro por referir cefaleaintensa que no se aliviaba y salida de líqui-do por ambas fosas nasales. Se realizanradiografías de cráneo con vistasanteroposterior (AP) y lateral, donde seobservó la presencia de una imagenradiotransparente en la región frontal iz-quierda con nivel aéreo intraventricular, queal movilizar la cabeza y realizar otras vis-tas se observaba su desplazamiento por elsistema ventricular y cisternas basales. En

la TC (fig. 1), se observó presencia de aireintraventricular e intraparenquimatoso enforma de burbuja, así como un bolsónsubdural frontal. Además en la ventana ósea,con reconstrucción coronal, se pudo apre-ciar la presencia de una fractura del sueloanterior de la base craneal.

Una punción lumbar realizada con elobjetivo de descartar una meningoencefalitisresultó negativa.

El paciente fue ingresado bajo trata-miento de reposo absoluto, inhibidores dela producción de líquido cefalorraquídeo(LCR) (acetozolamida 250 mg cada 8 h,digoxina 0,25 mg diario y furosemida 40 mgcada 8 h, como medio de control de la fís-tula presente, se le añadió además clorurode potasio 300 mg cada 8 h), antibióticos(cloranfenicol 500 mg cada 6 h),

FIG. 1. TAC simple de cráneo. Neumoencéfalo frontal izquierdo.

217

anticonvulsivante (convulsín 100 mg cada 12 h)y analgésicos (dipirona 325 mg cada 6 h).

La evolución fue satisfactoria, desapa-reció la fístula de LCR a las 72 h de suingreso y el neumoencéfalo de forma totalal décimo día, y fue dado de alta.

Caso 2. Paciente del sexo masculino,de 29 a de edad, con antecedentes de salud,que sufre accidente de tránsito mientrasviajaba en automóvil, recibe traumascraneofaciales con pérdida de conocimien-to de más de 20 min y llega consciente aCuerpo de Guardia. Al examen físico pre-sentaba Glasgow 15, equimosis en gafa bi-lateral con rinorragia y licuorrea, sin otramanifestación neurológica, pero aquejandocefalea intensa bifrontal opresiva. En lasradiografías de cráneo en vistas AP y late-rales se apreciaba la presencia de áreasradiolúcidas bifrontales extensas. Se reali-zó TC de cráneo y se observó la presenciade 2 extensas bolsas de aire bifrontales apredominio derecho, con área de contusiónfrontal pequeña, acompañada de edema ce-rebral ligero y discreto desplazamiento delos cuernos frontales de los ventrículos la-terales. El tratamiento realizado fue idén-tico al del caso 1.

La evolución fue satisfactoria, la fístu-la de LCR cedió a las 48 h, la cefalea fuedisminuyendo en intensidad de forma pro-gresiva, el paciente estuvo asintomático aloctavo día y fue dado de alta a los 10 d des-pués de recibir TC donde solo se aprecia-ban pequeñas áreas hipodensas frontalesrelacionadas con la zona de contusión queexistió.

Caso 3. Paciente del sexo masculinode 36 a de edad, que sufre accidente de trán-sito, presenta traumatismo en regiónparietooccipital derecha con inconscienciatransitoria. Llega al Cuerpo de Guardiaconsciente pero en estado de confusión yrespuesta verbal lenta (Glasgow 14),hiperreflexia con Babinski bilateral, aque-

jando cefalea hemicránea. Las radiografíasrealizadas resultaron ser normales y en laTC se constata higroma bifrontal pocovolumétrico con cisternas basales libres, seaplicó tratamiento con furosemida 20 mgcada 8 h, cloruro de potasio 300 mg cada8 h y dipirona 0,6 g cada 8 h.

Al cuarto día de evolución se agudizala cefalea con sensación de opresión fron-tal, vértigo, lenguaje tropeloso, incoheren-cia y excitación. En el quinto día se agregaal cuadro anterior desorientación en tiem-po, espacio y persona, ausencia de cumpli-miento de órdenes sencillas (Glasgow 13),acompañado de hiperreflexia, paresia facialderecha y bradicardia. En TC evolutiva apa-rece aumento de volumen del higroma, porese motivo se lleva al salón de operacionesde urgencia y se le realizan trépanos enregión frontal bilateral y se evacúa unhigroma a tensión.

En las próximas 12 h el paciente conti-nuó con signos de hipertensiónendocraneana, en TC se constata la desapa-rición del higroma el cual se ve sustituidopor la presencia de un NET de más de 4 cmde desplazamiento del parénquima cerebralcon separación y rechazo de polos frontalespor presencia de aire interhemisférico (signode Fuji). Es reintervenido, se coloca sondasubdural doble y broche epidural para lamedición de la presión intracraneal (PIC),se constatan cifras iniciales entre 10 y15 mm de H

2O una vez evacuado el

neumoencéfalo. Este tratamiento se com-plementó con posición Fowler de 30 ° yevacuación intermitente de LCR cuando laPIC se elevaba por encima de 20 mm Hg ola cefalea se intensificaba considerablemen-te. Como tratamiento médico se le admi-nistró acetozolamida a 250 mg cada 8 h,dilatin 125 mg cada 8 h y ceftriaxona 1 gcada 6 h. Diariamente se tomaron mues-tras de LCR para estudios citoquímico ybacteriológico, que mostraron resultadosnormales.

218

El paciente evolucionó favorablementey se retiró el sistema de medición de laPIC al quinto día de su colocación, trasmantenerse en las últimas 48 h de la medi-ción las cifras de tensión normal. Es dadode alta a los 15 d de su ingreso, asintomático,con TC y electroencefalograma normal.

Caso 4. Paciente del sexo masculinode 54 a de edad, buzo profesional, que a las24 h después de una inmersión es traído alhospital por la familia al constatar que nodespierta. Al examen físico no se aprecia-ban signos de traumatismos, se encontrabaen estado de inconsciencia, sin aperturaocular, con respuesta verbal incoherente yrespuesta en flexión al dolor (Glasgow 7).En vistas radiográficas practicadas (fig. 2 y3) y en la TC (fig. 4), se observaba la pre-sencia de gran neumoencéfalo hemisféricoizquierdo subdural e intraparenquimatoso,con desplazamiento de estructuras de líneamedia de más de 1 cm, así como una ima-gen de hiperostosis de pared posterior deseno frontal.

Es intervenido quirúrgicamente me-diante craneotomía frontotemporal izquier-da, se expone la base del cráneo y no seencuentra apertura dural que justificara lapresencia del neumoencéfalo. Al abrir laduramadre se halló signos de infarto cere-bral del territorio de la arteria cerebralmedia, se coloca doble sistema de sondassubdurales herméticas de irrigación y aspi-ración.

El paciente después de una mejoríainicial, fallece en las próximas 12 h. En lanecropsia se constató la presencia del in-farto ya descrito y una bronconeumonía aguda.

COMENTARIOS

Las causas más frecuentes delneumoencéfalo se vinculan a traumatismoscraneoencefálicos, en personas jóvenes y delsexo masculino, al igual que las presenta-das en nuestros casos.1,2,5,14-16

En 2 pacientes de los estudiados elNET estuvo presente. Ambos fueron inter-venidos quirúrgicamente, uno de ellos evo-lucionó favorablemente después de su eva-cuación, y en el otro se halló una extensa

FIG. 2. Radiografía simple de cráneo. Neumoencéfalo frontal iz-quierdo.

FIG. 3. Radiografía simple de cráneo, vista lateral. Neumoencéfalofrontal izquierdo.

219

zona de infarto que lo condujo a la muerte.La técnica quirúrgica a realizar en estaexperiencia y que coincide con la de Nollay otros,11 consiste en la colocación de undoble sistema hermético multiperforado conirrigación y drenaje continuo. Además debemedirse la PIC por broche epidural, condrenaje intermitente de LCR en caso deelevación de esta por encima de 20 mm Hgo aparición de manifestaciones dehipertensión endocraneana. La mayoría delos autores16,17 coinciden con nosotros en elabordaje quirúrgico agresivo y urgente, asícomo con la medición de la PIC12 cuandoexiste deterioro neurológico, sin esperar ala posible evolución satisfactoria con medi-cación.

Durante el manejo del NET debe man-tenerse un buen estado de hidratación, conestabilización de los parámetros vitales. Eluso de antibiótico debe exigirse en todoslos casos, teniendo en cuenta que el airepenetra desde el exterior hacia la cavidadcraneana, existiendo por lo tanto una puer-ta de entrada a la infección.

FIG. 4. TAC de cráneo simple.Neumoencéfalo frontal izquierdo.

En este tipo de intervención quirúrgi-ca no debe utilizarse el óxido nitroso, debi-do a que el gas que fundamentalmente secolecciona en la cavidad craneana es nitró-geno.11,18

Los otros 2 pacientes de nuestracasuística presentaban neumoencéfalos vo-luminosos, pero sin manifestacionesneurológicas que justificaran un manejoagresivo. Ambos evolucionaron satisfacto-riamente con tratamiento conservador.Nolla19 así como Ishiwata20 plantean quecuando en espacio subdural existe más de65 cc de aire se produce un deterioroneurológico progresivo por efecto de masay aumento de la PIC, planteamiento esteque no coincide con lo observado en es-tos 2 casos.

En nuestra opinión un paciente conneumoencéfalo debe ser intervenidoquirúrgicamente cuando se esté en presen-cia de deterioro o focalización neurológica.Los resultados imagenológicos son impor-tantes, pero no determinan.

220

El tratamiento conservador debe basar-se en reposo, posición Fowler 30 °,analgésicos, balance hidromineral adecua-do, evitar hipertermia y tratamientosdeshidratantes cerebrales en caso de nece-sidad. Los inhibidores de la producción deLCR se utilizarán ante la presencia de unafístula de LCR.

Las causas que definen el desenlace deun neumoencéfalo son:

− Estado neurológico del paciente.− Estado general del paciente.− Presencia de un NET.− Grado de hermeticidad del neu-

moencéfalo.

− Potencialidad de expansibilidadencefálica (atrofia cerebral, etcétera).

− Complicaciones propias delneumoencéfalo (infartos cerebrales se-cundarios, sepsis, etcétera).

La presencia de un NET no dependesolamente del volumen de aire intracraneal,sino de las PIC que se desarrollen. Lahipertensión intracraneana depende del gra-do de fuerza de succión negativa que ejerzael cerebro y de la hermeticidad de la fístu-la aérea que se establezca. La mayoría delos autores,14-17 proponen tratamiento con-servador en el neumoencéfalo sin deterioroneurológico, y aconsejan la intervenciónquirúrgica para los pacientes que presentenNET.


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SUMMARY

Four patients with big pneumocephalus, two of them were tension pneumocephalus. In three cases, this entity wassecondary to trauma: two caused by road accidents and one resulted from hygroma removal complication. Itoccurred in the fourth patient after diving into the sea. The diagnosis was based on cranial radiographies andcomputerized tomography. Two patients were conservatively managed. A third case underwent a tension subduralhygroma removal but the patient neurologically worsened because of a bifrontal pneumoencephalus and wastreated with double subdural catheter system and intracranial pressure control. The patient´s course was favora-ble. The fourth patient showed a substantial neurological deterioration, underwent unilateral craniotomy on thesuspicion of possible basal dural fistula. The patient died from respiratory complications after experiencing someneurological improvement. Other authors´ criteria about intracranial physiology of pneumoencephalus along withour own opinions are set forth.

Subject headings: PNEUMOCEPHALUS/diagnosis; CRANIOCEREBRAL TRAUMA; NEUROSURGICALPROCEDURES.

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7. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of transphenoidal surgery. Results of a nationalsurvey. Review of the literature and personal experience. Neurosurgery 1997;40:226-37.

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9. Ajalloveyan M, Doust B, Atlas MD; Fagan PA. Pneumocephalus after acoustic neurona surgery. Am J Otol1998;19(6):824-27.

10. Bhimani S, Viraponse CH, Sabshin JK, Sarwar M, Paterson RH. Intracerebral pneumatocele: CT findings.Radiology 1985;154:111-4.

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13. Hogg RP, Pillay H, Mitchell R, Johnson AP. Idiopathic CSF rhinorrhoea presenting with tension pneumocephalusand hemiparesis. J Laryngol Otol 1998;112(7):654-6.

14. Gonul E, Baysefer A, Erdogan E, Gezen F, Seber N. Tension pneumocephalus after frontal sinus gunshotwound. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118(4):559-61.

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Recibido: 21 de abril del 2002. Aprobado: 22 de mayo del 2002.My. Juan J. Gil Cruz. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana del Este, CP11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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INFORME CORTO

Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE CÁNULAS DE LIPOSUCCIÓN

My. Jesús E. Borbón Mendoza, Ing. Jesús Bouza Cardín, My. Abraham Beato Canfux

La posibilidad de remodelar el cuerpo humano y adaptarlo a patrones de armonía ybelleza según las diferentes culturas ha sido un sueño de la humanidad desde milenios.1

Se describen con este fin tratamientos quirúgicos como la dermolipectomía con lasinconvenientes secuelas de cicatrices. La liposucción como método quirúrgico miniminzaestas cicatrices, considerada útil y aceptada por la gran mayoría de los cirujanos pláticos delmundo, pues constituye un proceder quirúrgico a tener en cuenta.2

Por la no existencia de cánulas para la liposucción en el Hospital Militar Central “Dr.Luis Díaz Soto” se procedió a la creación de un conjunto cánula-guía formado por 4 piezasensambladas: empuñadura, boquilla, tubos con diferentes características cada uno y la vainao guía (fig.).

La empuñadura se construyó de duro alu-minio laminada con forma cilíndrica y alarga-da, además con un extremo para la sujeción demangueras de diferentes diámetros, por el otroextremo se elaboró una rosca M 10 x 1,25 mmen un agujero pasante en que se acoplan lasdiferentes varillas con una boquilla especial queamplía la gama de intercambiabilidad para uti-lizar diferentes diámetros de varillas con unamisma empuñadura. Para la construcción devarillas se utilizaron tubos de acero al cromode cánulas de aspiración que se utilizan conotros propósitos en cirugía general. Se confec-cionó la boquilla a la cual por uno de sus ex-tremos fue soldada y por el otro se elaboró unarosca M 10 x 1,25 mm por donde se acopla laempuñadura. Posteriormente se procedió a laelaboración de la vaina o guía con el empleode tubos de acero de diferentes diámetros acor-des con la cánula. A una parte de estos tubosFIG. Cánulas de liposucción.

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1. Plaza R de la, Arroyo JM, Gallo R. La racionalización de la liposucción. Madrid: 1989. 2. Coiffman F. Texto de Cirugía plástica y reconstructiva. La Habana: Editorial Científico Técnica;

1986:1062-5.

Recibido: 14 de marzo del 2002. Aprobado: 18 de abril del 2002.My. Jesús E. Borbón Mendoza. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana delEste, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

se le abrió longitudinalmente una ranura de manera que permita la lipoaspiración a través dela hendidura cuando la cánula se desliza en su interior. Finalmente se realizó el pulido atoda la superficie para eliminar todo tipo de rugosisdad y puntos filosos con la finalidad de nodañar los tejidos.

Este conjunto cánula-guía se ha utilizado por más de 3 a en la institución con resultadossatisfactorios. En ninguno de los casos han existido complicaciones. Ha sido registrado en ellibro de inscripcción de trabajos de la Asociación de Innovadores y Racionalizadores delHospital.

La confección en el país del instrumental descrito ahorra aproximadamente 300,00dólares por cada conjunto cánula-guía, precio aproximado del mercado mundial. Desde elpunto de vista de la prestación de los servicios médicos se disminuyen los costos en laatención hospitalaria a estos pacientes al acotar su estadía preoperatoria y posoperatoria. Larealización de esta novedosa técnica con la utilización de este conjunto cánula-guía disminu-ye las molestias y complicaciones posoperatorias de los pacientes cuando se comparan conotras técnicas quirúrgicas más cruentas y permite la reincorporación más rápida a susactividades habituales.

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Rev Cubana Med Milit 2002;31(3):224

CARTA AL EDITOR

La Habana, 18 de abril del 2002

Al: Tte. Cor. Juan F. González RodríguezRevista Cubana de Medicina MilitarDirector

La publicación de trabajos relacionados con la evaluación de la calidad de los diagnós-ticos premortem utilizando la autopsia como patrón es frecuente en la literatura médica. EnCuba se han realizado tesis de residencia, publicaciones en revistas y presentaciones eneventos científicos. Los enfoques son diversos y se hace difícil comparar los resultados. Sinpretender establecer una metodología rígida es necesario tener en cuenta aspectos que sonfundametales.

La autopsia para servir de patrón debe garantizar, además del diagnóstico correcto detodos los trastornos presentes en el cadáver, la organización adecuada de las causas demuerte según lo dispuesto por la OMS en los Certificados de Defunción. Esto permiteprofundizar en los procesos que llevan al paciente a la muerte. Se podrá así realizar laevaluación analizando por separados las causas básicas de muerte y las causas directas demuerte, y si se desea las otras causas de muerte y trastornos diagnosticados.

Los diagnósticos premortem pueden ser tomados de los Certificados de Defunción o delas Historias Clínicas, en las cuales deben estar organizados de forma similar. Al realizarla evaluación deben compararse entre sí trastornos individuales (infarto agudo del miocardio,tromboembolismo pulmonar, cáncer del pulmón) o grupo de trastornos (neoplasias, infeccio-nes, trastornos cardiovasculares). Si se comparan mezclados, los resultados no son fidedig-nos. Por último, al evaluar debe tenerse en cuenta si la coincidencia diagnóstica es parcial ototal. Puede haber coincidencia en lo general (cáncer) y no en lo particular (sitio de origen).Incluso no siempre en la autopsia se pueden precisar los diagnósticos de causa de muerte yen estos casos resultan insuficientes para la evaluación.

En Cuba existe una Base de Datos Nacional de aproximadamente 80 000 autopsiasdonde están representado más de 50 hospitales (incluidos los hospitales militares) que hapermitido llevar a cabo lo antes planteado.1,2

Con saludos fraternales,

Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza AmatProfesor Consultante de Anatomía Patológica

1 Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R, Hurtado de Mendoza Fernández S, Puente Rodríguez M. Evaluación de la calidad de losdiagnósticos de causas de muerte y morbilidad asociada en adultos cubanos fallecidos en 1994. XI Forum de Ciencia y Técnica. La Habana,1996.

2 Hurtado de Mendoza J, Álvarez R, Walwyn V, Montero T, Carriles R, Guerra J. Autopsias realizadas en el Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” de1962-1995. Rev Cubana Med Milit 1997;26(2):122-8.

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