VOLUMEN 27 N 2 AGOSTO DE 2017 - Fundacion Benaim

VOLUMEN 27

ARTÍCULOS ORIGINALESManejo Interdisciplinario de PacientesQuemados. Pilar Fundamental para laReducción de Secuelas Funcionales

Matriz de Regeneración Dérmica enCirugía Reconstructiva Pediátrica

MONOGRAFÍASComplicaciones a corto y largo plazode grandes quemaduras térmicas y su tratamiento inicial

Reconstrucción de pabellón auricularen deformidades post quemadura

RELATOS DE CASOSCobertura Cutánea de la Mano mediante Colgajo Inguinal Mcgregor

N0 2 AGOSTO DE 2017

TAPAS Y PLIEGO COLOR.qxp:Layout 1 8/9/17 01:32 Página 1

Para hacer el Curso A.B.I.Q. presencial - que otorga certi�cación - deberán contactarsecon la Sociedad de Quemaduras de cada país


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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

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La Revista Argentina de Quemaduras es el Órgano Oficial de la Fundación Benaim.Tirada: 1.000 ejemplares de distribución gratuita en nuestro país y Latino América.Disponible on line en: www.fundacionbenaim.org.ar/docencia/RAQ

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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURASÓrgano Oficial de la Fundación Benaim

Registro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 229.158 ISSN 0326-4823

Fundador y Director HonorarioDr. Fortunato Benaim

EDITORDr. Alberto Bolgiani

SECRETARIO DE REDACCIÓNLic. en Psicología Pedro Bilyk

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Altinier Viviana Dra.La Plata – Bs. As.Basílico Hugo Dr.La Plata – Bs. As.Belloni Ramón Dr.C.A.B.A.Brunoldi Daniel Lic. Klgo.C.A.B.A.Cruz Alejandro Lic. Enf.C.A.B.A.Escobar Armando Dr.C.A.B.A.Laborde Santiago Dr.C.A.B.A.Murruni Alberto Dr.C.A.B.A.Portas Mercedes Dra.C.A.B.A.Resta Marcela Instr.C.A.B.A.Sananes Enrique Dr.MendozaSereday Carlos Dr.C.A.B.A.Terazawa Ricardo Dr.CórdobaTuninetti Alberto Dr.Rosario – Sta. Fe

Consejo Editorial InternacionalCabrera Julio Dr.UruguayCalderón Patricia de Dra.El Salvador

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EDITORIAL Pág. 49Dr. Alberto Tuninetti

ARTÍCULOS ORIGINALES Pág. 50Manejo Interdisciplinario de Pacientes Quemados. Pilar Fundamentalpara la Reducción de Secuelas FuncionalesDra. Natalia Faroni; Dr. Rodrigo Fernández Coria; Dra. Janina Tonegusso; Dra. Raquel Levy

Matriz de Regeneración Dérmica en Cirugía Reconstructiva Pediátrica Pág. 53Dra. Natalia Faroni; Dr. Rubén Medina, Dra. Andrea Giurastante

MONOGRAFÍASComplicaciones a corto y largo plazo de grandes quemaduras Pág. 58térmicas y su tratamiento inicialDr. Ignacio Casal

Reconstrucción de pabellón auricular en deformidades post quemadura Pág. 75Dr. Pablo Castillo Montoya

RELATOS DE CASOSCobertura Cutánea de la Mano mediante Colgajo Inguinal Mcgregor Pág. 87Dra. Natalia Faroni; Faroni, Dr. Rodrigo Fernández Coria; Dra. Janina Tonegusso;Dra. Raquel Levy.

NOTICIAS Pág. 92

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN Pág. 93

CONTENIDOS REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS


CONTENTS

EDITORIAL Pág. 49Dr. Alberto Tuninetti

ORIGINAL ARTICLES Pág. 50Interdisciplinary Management of Burned Patients. FundamentalPillar for the Reduction of Functional SequelsDra. Natalia Faroni; Dr. Rodrigo Fernández Coria; Dra. Janina Tonegusso; Dra. Raquel Levy

Matrix of Dermal Regeneration in Pediatric Reconstructive Surgery Pág. 53Dra. Natalia Faroni; Dr. Rubén Medina, Dra. Andrea Giurastante

MONOGRAPHIESComplications and long-term outcomes of severe thermal burn Pág. 58injuries and its onset treatment. Review of literature.Dr. Ignacio Casal

Reconstruction of auricular pavilion in post burn deformities Pág. 71Dr. Pablo Castillo Montoya

CASE REPORTCoverage Hand Skin by Inguinal Flap Mcgregor Pág. 87Dra. Natalia Faroni; Faroni, Dr. Rodrigo Fernández Coria; Dra. Janina Tonegusso;Dra. Raquel Levy.

NEWSAgenda 2017 Pág. 92

PUBLISHING RULES Pág. 93


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EDITORIAL

Desde que hace ya algunos años fueron dadas debaja varias especialidades médicas en elreconocimiento del Ministerio de Salud de laNación, dentro de las cuales se encuentra la nues-tra (Especialista en Quemaduras), hemosintentado infructuosamente revertir esta situaciónen lo que respecta a nuestra especialidad.Pero si hemos encontrado muy buena predisposi-ción para reconocer la experiencia en un áreaespecial de una especialidad básica o postbásica.Si definimos especialidad "al área restringidade la ciencia médica con límites anato-mopatológicos, funcionales o diagnósticosterapéuticos, o ambos a la vez que para sudesarrollo y práctica requieren de una for-mación de postgrado con entrenamiento,capacitación y evaluación final".Para ello se requiere que esa área de la medicinatenga reconocimiento nacional o internacionalcomo especialidad médica y/o que una entidadcientífica afín le otorgue su patrocinio para luegoser considerada.Especialidad Básica: son ramas o áreas delejercicio profesional que implican conocimiento yexperiencia en contenidos fundamentales de laMedicina. No requieren formación previa en otraEspecialidad.Especialidad Post-Básica: son ramas o áreasdel ejercicio profesional que profundizan elconocimiento en un área específica de laEspecialidad Básica.Capacitación Especializada: se denominanaquellas áreas del conocimiento médico rela-cionadas directamente con una o variasEspecialidades Básicas o Post-Básicas, que profun-dizan en un área especial de las mismas, rela-cionadas frecuentemente con el avance de la cien-cia y/o la tecnología. Es condición indispensablepara obtener la acreditación correspondiente de lacapacitación especializada que el Profesionalposea unaCertificaciónVigente en la EspecialidadBásica o Post-Básica relacionada y que cumpla conlos requisitos exigidos en el respectivo reglamentopara acceder a la misma en forma automática.La Capacitación Especializada no genera por simisma incumbencias o competencias, ya que éstas

están implícitas en la Especialidad Básica o Post-Básica relacionada. No habilitará a nuevas activi-dades profesionales ni especificará funciones paralas que tengan competencia sus poseedores.La Capacitación Especializada no depende direc-tamente de una Especialidad determinada ya quela misma, puede compartir varias especiali-dades.En la provincia de Santa Fe en la 2da. circunscrip-ción del Colegio de Médicos la valoración de losantecedentes estará a cargo de la Comisión dePostgrado.Y para aquellos que no cumplan con los requisitospara la obtención directa, el Colegio autoriza larealización de un curso de 400 horas anuales comomínimo de 2 años de duración y tesina final.Caducará cada 5 años y se podrá renovar.Para ello debe tener al día la Recertificación de laEspecialidad Básica o Post-Básica.Durante los dos años de gestión de nuestraComisión Directiva hemos continuado trabajandopara tratar de recuperar el reconocimiento denuestra especialidad tanto a nivel nacional comoprovincial.Luego de varias reuniones en diferentes ámbitoscomo Ministerios y Colegios Médicos de provin-cias, hemos logrado avanzar en tal sentido en elreconocimiento de la ”expertice” en Quema-duras como Capacidad Agregada en elConsejo Médico de Córdoba y en laProvincia de Santa Fe en la segundaCircunscripción, con sede enRosario, dondepodemos decir que ya es una realidad.Por lo que invito a los colegas en sus respectivasjurisdicciones a presentar ante las autoridades lasolicitud de reconocimiento de la misma, siguien-do el marco de referencia aquí presentado, ya queconsidero un gran avance después de tanto traba-jo realizado.

Dr. Alberto TuninettiPresidente Asociación Argentina de

[email protected]

Capacitación especializada

EDITORIAL

ARMADO REVISTA.:Layout 1 8/9/17 01:28 Página 1

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Manejo Interdisciplinario de Pacientes Quemados.Pilar Fundamental para la Reducción de SecuelasFuncionalesInterdisciplinary Management of Burned Patients.Fundamental Pillar for the Reduction of FunctionalSequels

Unidad de Quemados. Hospital de EmergenciasClemente Álvarez. Rosario-Argentina.Jefe del Servicio: Taljame, María [email protected]

ResumenLas secuelas de quemaduras representan una patología muy frecuente en nuestro medio y suimpacto en la calidad de vida de los pacientes que las padecen es muy importante. El objetivo deltrabajo fue demostrar la eficacia del manejo interdisciplinario en pacientes con quemaduras AB yB de zonas funcionales para reducir las secuelas. Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó53 pacientes tratados en nuestro servicio, detectando 10 pacientes secuelados; en el 90% de loscasos la causa fue el incumplimiento de la terapia indicada luego del alta y el 10% la cicatrizaciónpatológica rebelde al tratamiento. Seis pacientes presentaron retracción de la región cervical ante-rior, cuatro pacientes retracción en antebrazo y cinco retracción axilar. El resto de los pacientes nopresentaron secuelas funcionales.Palabras claves: quemados, secuelas funcionales, equipos multidisciplinarios.

AbstractSequels of burns represent a very frequent pathology in our environment and its impact on the qua-lity of life of patients suffering from them is very important. The objective of the study was todemonstrate the effectiveness of the interdisciplinary management in patients with burns AB andB of functional areas to reduce the consequences. Was a retrospective study which included 53patients treated in our service, detecting 10 sequels patients; in 90% of cases the cause was failu-re of therapy then indicated the high and 10% rebel pathological scarring treatment. Six patientspresented retraction of the anterior cervical region, four patients retraction in forearm and five axi-llary retraction. The rest of the patients did not present functional sequels.Keywords: burn, functional sequels, multidisciplinary teams.

Faroni, Natalia; Fernández Coria, Rodrigo; Tonegusso, Janina; Levy, Raquel.


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MANEJO

INTERDISCIPLINARIO

DEPA

CIENTES

QUEMADOS.


IntroducciónEl paciente quemado constituye actualmente unode los escenarios médico-quirúrgicos más com-plejos e involucra la participación de múltiplesespecialidades (1-2). Desde la segunda mitad delsiglo XX se han logrado grandes avances en eltratamiento de esta patología, lo que ha reducidola mortalidad en todos los grupos etáreos y hagenerado una mayor demanda al sistema desalud. La complejidad de estos pacientes no per-mite que sean tratados por un solo especialista enforma eficiente, por lo que un enfrentamientomultidisciplinario que permita la integración delos conocimientos y experiencia de múltiplesexpertos en la materia es lo recomendado (3). Pero,a pesar, de los esfuerzos las secuelas de que-maduras representan una patología muy fre-cuente en nuestro medio y su impacto en la cali-dad de vida de los pacientes que las padecen esmuy importante. Las retracciones cicatricialesque conllevan generan defectos estéticos y fun-cionales que llegan a limitar la capacidad social ylaboral de estos pacientes (4).El objetivo del trabajo fue demostrar la eficaciadel manejo interdisciplinario en pacientes conquemaduras AB y B de zonas funcionales parareducir las secuelas.

Materiales y MétodosSe realizó un estudio retrospectivo que incluyó 53pacientes adultos con quemaduras tipo AB y B enregiones funcionales, tratados desde el inicio de lapatología de manera interdisciplinaria en laUnidad de Quemados del Hospital deEmergencias Clemente Álvarez, desde enero del2013 a enero del 2015. Se excluyeron pacientesque requirieron terapia intensiva y aquellos queno concurrieron a los controles posteriores. Losdatos se obtuvieron de la base de datos delServicio e historias clínicas del Hospital. Lospacientes detectados con secuelas funcionalesfueron intervenidos quirúrgicamente y comen-zaron el tratamiento rehabilitador.Dentro del equipo multidisciplinario, contamoscon cirujanos plásticos, clínicos, psicólogos, enfer-meros, kinesiólogos, nutricionistas y trabajadoressociales.

ResultadosDel total de 53 pacientes, se detectaron 15pacientes secuelados; en el 90% de los casos la

causa fue el incumplimiento de la terapia indica-da luego del alta (Fig. 1,2,3,4) y el 10% la cica-trización patológica rebelde al tratamiento.Fisiatras y fisioterapistas juegan un papel suma-mente importante dentro del equipo multidisci-plinario que trata al paciente quemado. Su papelcomienza en la fase aguda y termina meses oaños después de ocurrida la quemadura, con unarestitución ad-integrum de la capacidad fun-cional del paciente quemado.

El tratamiento moderno de las quemaduras, estábasado en la escisión temprana del tejido quema-do y el injerto precoz, acompañado de una reha-bilitación agresiva. Debemos evitar en lo posible,la cicatriz hipertrófica mediante el uso de los tra-jes de lycra, geles polímeros, vendaje con vendaselásticas, que brindan una presión constantesobre el tejido quemado e injertado. Además,debemos mantener las articulaciones en activomovimiento y además usar férulas de descansopara mantener las posiciones funcionales.Cuando el paciente no coopera y no realiza eltratamiento kinesiológico adecuado se detectanlas secuelas, en nuestro caso, tuvimos seispacientes que presentaron retracción de la regióncervical anterior (Fig. 5, 6, 7), cuatro pacientescon retracción en antebrazo (Fig. 8) y cinco conretracción axilar (Fig.9). El resto de los pacientesno presentaron secuelas funcionales.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4


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DiscusiónEl enfrentamiento multidisciplinario en el que-mado implica la consideración de todos los aspec-tos del paciente en la toma de decisiones. Lacomunicación efectiva es sin duda unos de los fac-tores esenciales del éxito de un equipo que involu-cra a profesionales de diferentes áreas y condiversas visiones del paciente quemado (5-6). Estopuede tener un impacto positivo en el paciente,pero también tiene un alto riesgo para la ge-neración de conflictos y disfunción dentro delequipo tratante, lo que va a generar informaciónpoco coherente a pacientes y familiares y puedepotencialmente afectar la confianza de estos consus tratantes.Se ha explicado la importancia del tratamientokinesiológico, la compresión mediante distintoselementos, el acompañamiento sicológico y lainserción social de estos pacientes quemados peroel equipo médico necesita de la cooperación yvoluntad del paciente para juntos llegar a unresultado positivo y evitar las secuelas.

ConclusiónEl quemado representa un paciente desafiante enel plano médico, psicológico y social, que debe sertratado en forma holística desde su ingreso hastasu rehabilitación y posterior reintegro social.El trabajo en equipo y la voluntad y compromisodel paciente son los pilares fundamentales en laprevención de las secuelas funcionales.

Bibliografía1. Young AE, Manara AR, Burd DA. Intensivecare management of the child with severe burns.CareCritIll, 11 (1995), pp. 93–97.2. Al-Mousawi AM, Mecott-Rivera GA, JeschkeMD, Herndon DN. Burn teams and burn cen-ters: the importance of a comprehensiveapproach to burn care. ClinPlastSurg, 36 (4)(2009), pp. 547–554.3. Butler D. The 21st century burn care team.Burns, 39 (2013), pp. 375–379.4. Rossell-Perry, P, Paredes-Leandro, P.Experiencia con el colgajo de Kirschbaum ensecuelas de quemaduras cérvico-faciales.Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 40 - Nº 2 Abril -Mayo - Junio 2014 / Pag. 185-194.5. Arriagada C. Manejo Multidisciplinario delGran Quemado. Revista Médica Clínica LasCondes. Volumen 27, Issue 1, January 2016,Pages 38–41.6. Al-Benna S, Alzoubaidi D, Al-Ajam Y.Evidence-based burn care – an assessment of themethodological quality of research published inburn care journals from 1982-2008. Burns., 36(2010), pp. 1190–1195.

Figura 7 Figura 8

Figura 9

Figura 5 Figura 6


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Matriz de Regeneración Dérmica en CirugíaReconstructiva PediátricaMatrix of Dermal Regeneration in PediatricReconstructive Surgery

Hospital de Niños V.J.Vilela. Rosario-ArgentinaJefe del Servicio: Dr. Alberto [email protected]

Faroni, Natalia; Medina, Rubén; Giurastante, Andrea

ResumenLa introducción del uso de preparados de dermis artificial se instaló como un procedimiento másdentro de la cirugía reconstructiva pediátrica. El objetivo fue analizar los resultados del uso de lamatriz de regeneración dérmica en nuestro servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva delHospital de Niños V.J. VILELA. Analizamos 5 pacientes entre 3 y 15 años, tratados con dermis arti-ficial en nuestro servicio. Indicaciones: secuelas de quemaduras previas, quemaduras agudas,heridas traumáticas extensas, úlcera por presión y la extirpación parcial de un nevus melanocítico.Los resultados estéticos y funcionales son muy satisfactorios.Palabras claves: sustitutos dérmicos; sustitutos cutáneos artificiales; matriz dérmica acelular.

AbstractThe introduction of the use of artificial dermis preparations was installed as a procedure in pediatricreconstructive surgery. The objective was to analyze the results of the use of the array of dermalregeneration in our surgery plastic and Reconstructive of the Hospital of children V.J. VILELA. Weanalyzed 5 patients between 3 and 15 years, treated with artificial dermis in our service. Indications:sequels of previous burns, acute burns, extensive traumatic injuries, ulcer by pressure and theremoval of part of melanocytic nevus. The aesthetic and functional results are very satisfactory.Key words: dermal substitutes; artificial skin substitutes; acellular dermal matrix.

MATRIZ

DEREGENERACIÓNDÉRMICAENCIRUGÍA

RECONSTRUCTIVAPEDIÁTRICA


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IntroducciónDesde hace décadas se intenta encontrar un susti-tuto para la piel dañada, las cicatrices inestéticasy la pérdida de función secundaria pero siguensiendo problemas diarios en las unidades de ciru-gía plástica de todo el mundo (1).La técnica más utilizada para cubrir un defectocutáneo es el autoinjerto de piel. Sin embargo, endeterminadas situaciones y/o regiones corporalesno sólo es necesario alcanzar una coberturacutánea estable, sino que también, una buena ca-lidad de la piel y la dermis es la que le otorga elas-ticidad, plegabilidad, textura y consistencia (2). Lamatriz de regeneración dérmica, es una cobertu-ra cutánea definitiva que reemplaza la función dela dermis y que debe cubrirse con epidermis paracompletar la cobertura (3). El objetivo de este tra-bajo es analizar los resultados del uso de la matrizde regeneración dérmica en nuestro servicio deCirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital deNiños V. J. VILELA.

Materiales y MétodosAnalizamos 5 pacientes tratados con dermis arti-ficial en nuestro servicio desde diciembre de 2012hasta marzo 2016, entre los 3 y los 15 años deedad. Se utilizó el sustituto dérmico bilaminarcompuesto por una capa de colágeno bovino yglicosaminoglicanos de tiburón y una lámina desilastic (INTEGRA) (4).Las indicaciones fueron secuela de quemadurasprevias, quemaduras agudas, heridas traumáticasextensas, úlcera por presión y la extirpación par-cial de un nevus melanocítico.La técnica quirúrgica que se llevó a cabo fue:1) la escisión del tejido a extirpar dejando unlecho sano, 2) colocación de matriz dérmica sutu-rada a los bordes de la herida, 3) curación oclusi-va, 4) control de infecciones y despegamientoaccidental de la matriz, 5) retiro de la lámina desilastic y autoinjerto de piel parcial a las dos sema-nas, 6) curación oclusiva hasta los 4 días poste-riores.

ResultadosSe utilizó la matriz en distintos tipos de heridas;sin complicaciones agudas, con buenos resultadosfuncionales y estéticos.

Caso 1: paciente de 5 años con secuela de que-madura previa en mano, de dos años de evolu-ción.


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MATRIZ



Caso 2: paciente de 7 años con quemadura enmano de 5 días de evolución.

Caso 3: paciente de 15 años con heridatraumática extensa tipo scalp en dorso y glúteos

.


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Caso 4: paciente de 10 años con úlcera por pre-sión en rodilla en paciente neurológico.

Caso 5: paciente de 3 años con nevusmelanocítico verrugoso en rodilla.

DiscusiónLas ventajas en la utilización de la matriz dérmi-ca son muchas: la técnica de aplicación no escomplicada, proporciona un cierre inmediato dela herida evitando pérdidas de líquidos y electroli-tos y disminuyendo la reacción inflamatoria, pro-tege frente a la invasión bacteriana, permite cam-bios indoloros de vendajes, ofrece la posibilidadde fisioterapia y movilización precoces, menorestadía hospitalaria, garantiza un mejor aspectoestético final y puede ser utilizada en quemadosagudos así como en otras patologías, sin dependerdel tamaño de la lesión (5-6). Por supuesto, tambiéntiene sus complicaciones como la tendencia a lapérdida por infección y hematomas, suponiendomayor número de intervenciones quirúrgicas (7).La experiencia en pacientes en edad pediátrica eslimitada, especialmente en patologías no agudascomo secuelas o nevus gigantes (8-9). Asimismo,puede ser un inconveniente la disponibilidad dela matriz en los Servicios de Cirugía Plásticadependientes de la Salud Pública de Rosario.

ConclusiónEl uso de la matriz de regeneración (Integra®) encirugía reconstructiva pediátrica es una alternati-va importante, si existe la disponibilidad de lamisma, ya que sus ventajas como la coberturacutánea y movilidad precoces, llevan a disminuirla estadía hospitalaria así como la obtención deun mejor resultado cosmético y funcional.


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Bibliografía1. Sheridan RL, Tompkins RG. Skin substitutesin burns. Burns 1999;25:97-103.2. Sheridan RL, Hegarty M, Tompkins RG,Burke JF. Artificial skin in massive burns: resultsto ten years. Eur J PlastSurg 1994;17:91-93.3. Martínez L, Ros Z, López-Gutiérez JC, DíazM, Quezada B, Perdiguero M et al.La dermis artificial (Integra®) en cirugía recons-tructiva pediátrica. Departamento de CirugíaPediátrica, Hospital Infantil “La Paz”, MadridCirPediatr 2002; 15: 97-100.4. Gómez P, Palao R. "Uso del regenerador dér-mico Integra como material de relleno para eltratamiento de defectos del contorno corporal".CirPlástIberolatinoam. 2005; 33: 195.5. vanZuijlen PP, van Trier AJ, Vloemans JF,Groenevelt F, Kreis RW, Middelkoop E.: "Graftsurvival and effectiveness of dermal substitutionin burns and reconstructive surgery in a one-stage grafting model". PlastRec.Surg.2000;106:615.6. Sheridan RL, Tompkins RG.: "Skin substitutesin burns". Burns. 1999;25:97-103.7. Lorenz C, Petracic A, Hohl HP, Wessel L,Waag KL. Early wound closure and early recons-truction. Experience with a dermal substitute in achild with 60 per cent surface area burn. Burns1997;23:505-508.8. Soejima K, Nozaki M, Sasaki K, Takeuchi M,Negishi N. Treatment of giant pigmented nevususing artificial dermis and a secondary skin graftfrom the scalp. Ann PlastSurg 1997;39:489-494.9. Suzuki S, Kawai K, Ashoori F, Morimoto N,Nishimura Y, Ikada Y. Long-term follow-up studyof artificial dermis composed of outer siliconelayer and inner collagen sponge. Br J PlastSurg2000;53:659-666.

MATRIZ




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MONOGRAFÍAS

Complicaciones a corto y largo plazo de grandesquemaduras térmicas y su tratamiento inicial.Revisión de la literatura.Complications and long-term outcomes of severethermal burn injuries and its onset treatment.Review of literature.

Dr. Casal, Ignacio E. *[email protected]

ResumenLas quemaduras térmicas representan una de las más complejas y desafiantes formas de lesionestraumáticas para el cirujano plástico. Las quemaduras mayores requieren hospitalizaciones prolon-gadas, lo que significa grandes costos para el sistema de salud e impone un importante cuidadofísico y psicológico en la recuperación del paciente y sus familiares.En los últimos años se han desarrollado diversas terapéuticas para el manejo de los grandes que-mados como apósitos de regeneración dérmica y cobertura cutánea, control de infecciones ylesiones inhalatorias y protocolos para el manejo inicial de este tipo de pacientes. A pesar de esto,las consecuencias de las grandes quemaduras resultan en un conjunto de cambios metabólicosque afecta a todos los órganos y sistemas de la economía.El objetivo del presente trabajo es describir las complicaciones a corto y largo plazo, sus causas ytratamiento.Palabras claves: “quemaduras térmicas”, “complicaciones a corto plazo”, “complicaciones alargo plazo”, “secuelas”.

AbstractThermal injury represents one of the most severe, challenging forms of traumatic injuries for plas-tic surgeons. Large burns require prolonged patient hospitalizations, lead to enormous costs ofcare, and impose significant physical and psychological burdens on recovering victims and theirfamilies.During de last years, several developments have been made regarding management of patientswith severe thermal burns such as enhanced wound coverage, infection and inhalatory injuries con-trol, and guides for the initial treatment in this type of patients. Nevertheless, outcomes of mayorburn injuries result in complex metabolic changes that can adversely affect every organ system.This study aims to outline a number of complications and long-term outcomes, its causes andtreatment.Keywords: “thermal injuries”, “complications”, “burn outcomes”, “severe burn”.

*Médico especialista en Cirugía General, cursando post-grado en CirugíaPlástica y Reconstructiva en Universidad del Salvador (USAL).CEPAQ - Hospital Alemán - C.A.B.A.Año 2017


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COMPLICACIONESACORTOYLA

RGOPLA

ZODEGRANDES

QUEMADURASTÉRMICASYSUTRATA

MIENTOINICIAL.

MONOGRAFÍAS

I. IntroducciónLas quemaduras mayores pueden acompañarsede complicaciones que afecten cualquier órganode la economía. El trastorno circulatorio tantoen la fase inicial de reanimación o en fases mástardías de sepsis, es una catástrofe que influenciatoda la fisiología del paciente dando lugar a unade las causas más importantes de mortalidad.Otros de los sistemas implicados en las tantasvariaciones de presentación del paciente que-mado son las complicaciones de los sistemasneuroendocrinos, metabólicos, inmunológicos yhemáticos o de coagulación. Responsables deestas complicaciones entre otros, son los media-dores de respuesta inflamatoria liberados a lacirculación. Algunos de estos son útiles para lahomeostasis circulatoria, defensas del huésped ycicatrización de la herida, sin embargo, en algúnpunto de la evolución de la quemadura puedencontribuir al desarrollo de fallo multiorgánico(FMO).La gravedad de las complicaciones y la apari-ción de estas, suele ser directamente propor-cional a la magnitud de la quemadura. Existeriesgo de complicaciones hasta tanto no estédefinitivamente cerrada la herida. Otra causade complicaciones, es la iatrogenia, que puededeberse a reacciones adversas a los medicamen-tos o tratamientos.La Organización Mundial de la Salud (OMS)estima que mas de 265.000 muertes resultananualmente de quemaduras térmicas (1), siendomás del 95% en países subdesarrollados o envías de desarrollo (1). La supervivencia luego deuna quemadura depende en primer tiempo dela concomitancia de lesión inhalatoria y profun-didad de la lesión. (Fig. 1) (2)

Dentro de las quemaduras, se estima que el34.8% son causadas por fuego directo, el 21%por agua hirviendo, el 20,4% por electricidad yel restante por ácidos o conjunto de varios.(3)

En Estados Unidos, más de 30.000 pacientesson atendidos por año en centros especializadosen quemaduras. La mayor parte de éstos (68%)son hombres quienes sufren quemaduras no la-

borales. Pacientes menores de 5 años correspon-den a una quinta parte de las admisiones depacientes quemados, en su gran mayoría lacausa es por agua hirviendo (4). En EstadosUnidos, el número de muertos relacionados aquemaduras decreció un 20.6% de 3380muertes en 2002 (5) a 2855 casos en 2012 (4), conel mayor índice de mortalidad en nativos ameri-canos y negros (tabla 1). Actualmente, la superfi-cie corporal total quemada que representa el50% de mortalidad es de aproximadamente el70%.

A pesar del continuo avance en términos denuevas tecnologías en la reparación cutánea y elestricto control del paciente quemado enunidades cerradas, la evolución de éste predomi-nantemente a largo plazo es siempre incierto. Esimportante conocer en primer término la pro-fundidad de la herida para luego determinar laconducta a tomar (Tabla 3).

El objetivo del presente trabajo es realizar unarevisión bibliográfica acerca de las complica-ciones tanto locales como sistémicas, a corto ylargo plazo de las quemaduras térmicas.Teniendo en cuenta nuestra propia experienciacon pacientes del CEPAQ (Centro deExcelencia del Paciente Quemado) en vistas deconocer y prevenir dichas complicaciones.

II. Materiales y MétodosSe realizó una búsqueda inicial de trabajos cien-tíficos a través de la base de datos Mesh en el


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MONOGRAFÍAS

sitio web “Pubmed”, durante Junio y Julio de2017. En la misma, se incluyeron inicialmentepalabras claves como: “thermal injuries”, “com-plications” y “burn outcomes”, utilizando comofiltros trabajos tipo “review”, “metanálisis” y“case report”. Además, bajo el condominio“complications and outcomes of severe burninjuries”, se buscaron trabajos relacionados enla versión online de la PRS (Plastic andReconstructive Surgery), revista científica oficialde la ASPS (American Society of PlasticSurgery). Así mismo se hicieron búsquedas ensitios web como “UpToDate” con los mismoscriterios de búsqueda y en la web oficial de laABA (American Burn Assosiation).Luego de que se obtuvieran gran cantidad detrabajos con información general y grannúmero de complicaciones se seleccionó aque-llos que resultaban más sobresalientes, defuentes más fidedignas y que pudieran ser deutilidad para nuestra práctica habitual.Finalmente se seleccionó la mejor evidenciaencontrada tomándola como referencia en elenfoque del presente trabajo tomando datos re-levantes del resto de los trabajos encontrados.

III. ResultadosIII.1. Complicaciones tempranas:III.1.1. Falla multiorgánica (FMO):

El FMO es una de las principales causas demortalidad en pacientes quemados, se desarro-lla en el 28 a 48% de los pacientes severamentequemados y su mortalidad es mayor de 90% enla mayoría de los centros de quemados. En lagénesis y desarrollo del FMO del quemadointervienen 4 causas principales, éstas son:Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria,Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. La FMOes un síndrome en el cual una injuria severa a laeconomía lesiona diferentes órganos tales comopulmones, hígado, intestino y riñón, en esteorden. El fallo hemático y cardiovascular esusualmente manifestación tardía de la FMO.Las alteraciones del Sistema Nervioso Centralpueden ser tempranas o tardías indistintamente,esto varía, dependiendo de la causa de base o depatologías preexistentes a la injuria. El fallorenal puede presentarse primero en pacientescon enfermedad renal intrínseca o en aquellossometidos a períodos prolongados de shock

hipovolémico, fallo hepático en pacientes concirrosis o fallo cardíaco por enfermedadmiocárdica de base.La causa de la FMO radica en procesos que cur-san con daño tisular severo o con una granrespuesta inflamatoria como son quemaduras,trauma mecánico, infección, shock y pancreati-tis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología delFMO existen 4 hipótesis que se traslapan unascon otras:• Hipótesis infecciosa - No todos los FMO,aunque la gran mayoría tienen un origen infec-cioso. Se sabe que los agentes infecciosos y susmetabolitos (exotoxinas), estimulan la produc-ción de citoquinas y otros mediadores inflama-torios que son responsables directos de daños aórganos.• Hipótesis Macrófagos-Citoquinas - El estímu-lo y activación prolongada de macrófagos resul-ta en formación y liberación excesiva de cito-quinas y otros productos mediante un efecto decascada que involucra la inmunidad humoral ycelular ejerciendo daños locales y sistémicos.Estos mediadores son factor necrotizantetumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleuki-na-6 (IL-6) e interferón gamma.• Hipótesis Micro circulatoria - La injuria aórganos está estrechamente relacionada a laisquemia por hipo flujo que puedan sufrir,además de la lesión endotelial por cualquiercausa y a formación de micro agregantes. Deigual forma, el fenómeno de re-perfusión parececontribuir al daño tisular debido a la presenciade enzimas que producen sustancias oxidantescomo la xantina-oxidasa, productora de peróxi-do, oxígeno reducido y uratos a partir de lipo-xantinas en presencia de oxígeno. Clínicamentela formación de micro agregantes puede diag-nosticarse por los niveles bajos de CPAR (pro-porción de agregación de plaquetas circulantes).La isquemia tisular con muerte celular puede sermedida por el espectro de enzimas cardíacas(CPK, LDH y GOT), Li Ao y colaboradores,sugieren que la observación dinámica de CPARy el espectro de enzimas cardíacas podrían serindicadores y parámetros de monitorización delFMO.• Hipótesis Intestinal - El intestino es el órganomás susceptible al síndrome isquémico-reper-fusión, por lo que el daño necesario paraaumentar la permeabilidad de la mucosa intes-


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tinal es mínimo y en consecuencia se producetranslocación bacteriana (pérdida de la funciónde barrera del intestino, que conlleva a la dise-minación hematógena, vía porta, de bacterias yendotoxinas.El tratamiento consiste en prevenir los eventospredisponentes de FMO:• El proceso inflamatorio dependiendo de lasheridas se limita con la resección temprana detejido desvitalizado hasta tejido sano y el cierreprimario de la herida con injertos o colgajos, den-tro de las primeras 48 horas en quemaduras tipoAB (3er grado según bibliografía utilizada)( 6).• Los pacientes deben ser extubados tan prontosea posible para disminuir el riesgo de infec-ciones de origen respiratorio.• La pronta alimentación enteral en grandesquemados se asocia a una disminución de latranslocación bacteriana y contribuye a atenuarla respuesta inmune post trauma.

III.1.2. Falla de órgano blanco:Existe una reacción temprana de fallo de órganoblanco que precede una quemadura mayor. Lasecuencia clínica se caracteriza por:• Falla en la resucitación inicial• Lesión inhalatoria• Síndrome de distress respiratorio agudo• Falla hemodinámica• Falla renal• Falla hepática• Falla gastrointestinal• InfecciónLa secuencia clínica tardía se caracteriza por:• Falla pulmonar• Inestabilidad hemodinámica• Falla renal• Falla gastrointestinal• Falla hepáticaPor lo general, la FMO y la muerte del pacienteocurren al final de cada secuencia. La mortali-dad aumenta por cada sistema que se vieraalterado. Cuando tres o más sistemas entran enfallo, la mortalidad se acerca al 100% (7).

III.1.3. Complicaciones Cardíacas:Posterior a la quemadura se produce un shockhipovolémico responsable de la reducción delgasto cardíaco presente en la fase temprana dela injuria. La reanimación con fluidos adecuaday oportuna, mejora la disfunción cardíaca, la

reposición de volumen per se, no es suficientepara retomar el gasto cardíaco a los niveles denormalidad en las primeras horas del shockpost-quemadura. En los pacientes con más de70% de superficie corporal quemada (SCQ),ocasionalmente se presenta insuficiencia ven-tricular izquierda en ausencia de edema pul-monar, este evento, podría ser fatal. Puede ocu-rrir insuficiencia cardíaca congestiva en el cursode la reanimación en las primeras 24 horas, peroocurre con mayor frecuencia varios días despuésdurante la etapa de redistribución de líquidodesde el espacio intersticial hacia el espaciointravascular, este fenómeno ocurre entre 3 a 7días postquemadura.En los pacientes con enfermedades cardíacasisquémicas preexistentes, el mal manejo hidro-electrolítico inicial, puede precipitar el edemapulmonar. La disfunción miocárdica en la fasetemprana del shock post-quemadura o en la fasetardía del shock séptico, se debe a la presenciaen circulación de un factor de depresiónmiocárdico producido por el páncreas duranteel proceso de isquemia que se produce en éstedebido a la hipovolemia secundaria al shock.La piel quemada también produce otras glico-proteínas tóxicas que reducen la contractibili-dad miocárdica. En la fase de hipermetabolis-mo, el níquel endógeno se encuentra aumenta-do hasta 4 veces su valor normal, este puedeproducir vasoconstricción coronaria e isquemiamiocárdica. Las arritmias en forma de contrac-ción atrial prematura, ventricular prematura,taquicardias supra ventriculares y las arritmiasventriculares, son raras en las primeras horas,excepto en quemaduras eléctricas, si se presen-tan tempranamente durante la evoluciónpueden estar asociadas a hipokalemia. El uso dedigitálicos y diuréticos puede precipitar arrit-mias. Cuando se presentan arritmias tardía-mente en el curso de una quemadura, éstas su-gieren infarto miocárdico silente o miocarditisen un paciente séptico. La endocarditis es unacomplicación tardía y se presenta con fiebre deorigen desconocido, taquicardia, soplo cardíacoe hipertensión.Inmediatamente luego de una gran quemadura,los pacientes suelen tener una baja postcarga,signo característico del estado de shock tempra-no. De las 72 a las 96 horas post evento, la post-carga cardiaca suele ser 150% mayor que en


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adultos sanos y este evento permanece patológi-co hasta luego del alta hospitalaria. La frecuen-cia cardíaca también es un parámetro que sueleverse alterado en este tipo de pacientes dandolugar a un ritmo cardíaco 160 a 170 % más altoy suele mantenerse elevado hasta 2 años delevento. Del mismo modo aumenta en este lapsoel gasto cardíaco dando lugar a depresiónmiocárdica durante todo el período menciona-do. Es decir, el paciente es pasible de sufrir even-tos coronarios en casi un 50% mayor frecuenciadurante los dos años posteriores al eventotraumático (8).Para evitar el riesgo de fallo cardíaco, la reani-mación con cristaloides debe ser instaurada demanera inmediata apenas el paciente llegue alcentro de atención y de manera criteriosa, tantola reanimación excesiva como la pobre reani-mación puede significar en fallo de bomba poredema pulmonar o depresión miocárdica,respectivamente. Tanto para la disfunción coro-naria como para el estado hiperdinámico queocurren en casi todos los pacientes con que-maduras mayores al 40% de SCQ, se recomien-da usar un betabloqueante no selectivo (por ej.Propanolol) para inhibir los receptores cateco-laminérgicos (9).

III.1.4. Complicaciones renales:La necrosis tubular aguda y la insuficienciarenal aguda (IRA) son el resultado de una reduc-ción del gasto cardíaco y del aumento en lasecreción de mediadores inflamatorios(angiotensina, aldosterona y vasopresina). LaIRA se asocia con un aumento de la mortalidaden pacientes con grandes quemaduras tantoadultos como pediátricos (88% y 55%, respecti-vamente) (10; 11). Las expansiones vigorosas concristaloides al momento del ingreso son funda-mentales para revertir la IRA. La falla renaltemprana puede ocurrir como consecuencia deuna hipo perfusión o pobres expansiones.Un segundo período de riesgo ocurre entre los 2y los 14 días posteriores a la resucitación inicial,y suele estar relacionado a sepsis (12). En un estu-dio retrospectivo de Mustonen de 238 grandesquemados admitidos en una unidad de cuidadosintensivos, la IRA ocurrió en 39% y 1 de cada 3de estos pacientes requirió un trasplante renal.El porcentaje de SCQ era significativamentemayor en pacientes que desarrollaron IRA com-

parado con aquellos que no la desarrollaron(40,2% vs. 25,7%). La mortalidad fue significa-tivamente superior en pacientes que desarro-llaron IRA comparados con aquellos que no(44,1% [41 de 93 pacientes] vs. 6,9% [10 de 145pacientes]). Sumado a eso, para aquellospacientes que se requirió trasplante renal(n=32), la mortalidad fue superior en aquellosque desarrollaron IRA debido a mal manejo ini-cial comparados con aquellos que desarrollaronIRA de manera tardía (66,7% vs. 57,1%) (13).La exposición a un sin número de agentes tera-péuticos, potencialmente puede interferir con lafunción renal y producir nefropatía. Ejemplo deesto son drogas neurotóxicas como aminoglucósidos, penicilina, cefalosporinas, amfoteri-cina, furosemida y tiázidicos, los AINES, nitratode plata y terapia de reanimación con salinohipertónico. En la IRA asociada a sepsis, estainterfiere con el volumen sanguíneo efectivo cir-culante y perfusión renal produciendo azoteniaprerenal. Si la circulación no puede ser restable-cida por terapia antimicrobiana adecuada yexpansores plasmáticos, la necrosis tubularaguda secundaria a isquemia sobreviene rápida-mente.El tratamiento de la insuficiencia renal en elperíodo pos-quemadura incluye:• Suplementos calóricos y proteicos que reduz-can el estado catabólico, disminuyendo de estaforma los productos nitrogenados (urea) y esta-bilización de electrolitos.• Diálisis o ultrafiltrado lento, que puede serhemofiltración arteriovenosa continua, hemo-diálisis intermitente o diálisis peritoneal. Ladiálisis, en cualquiera de sus variantes es de malpronóstico en un paciente quemado por demáscon estado hipermetabólico e hiperdinámicomáximo.

III.1.5. Complicaciones pulmonares:La falla respiratoria es el resultado de una dis-minución en la oxigenación, y ocurre tanto ini-cialmente como dentro de los 4 a 8 días luegodel evento traumático debido a progresión de lalesión inhalatoria y/o por el síndrome de dis-tress respiratorio. En la actualidad la neumoníaintra hospitalaria (NIH) se encuentra en aproxi-madamente el 50% de los pacientes quemadosadmitidos en unidades de cuidados críticos bajoventilación mecánica y es considerada la


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primera causa de muerte en el mediano plazoen pacientes con quemaduras graves.En el paciente quemado, al igual que pacientesen estado critico y en el escenario de una unidadde cuidados intensivos, la bronconeumonía sueleser por Estafilococos aureus y bacterias Gramnegativas oportunistas. La atelectasia puede pre-ceder esta complicación y el proceso neumónicoinstalarse relativamente temprano en el períodopost-quemadura (5 días) en comparación con elinicio de neumonía hematógena.Es imprescindible el cultivo de las secrecionesbronquiales. La antibioterapia se inicia en basea los patrones de resistencia y sensibilidad de laflora residente común en la unidad y se ajusta alos resultados del antibiograma. La neumoníahematógena suele comenzar en una etapa rela-tivamente tardía de la quemadura (2 a 3 sema-nas) en forma de capilaritis por diseminaciónhematógena de microorganismos desde un focoremoto. Entre las fuentes frecuentes de neu-monía hematógena están la herida infectada, laflebitis supurada y la proliferación de abscesosviscerales ocultos.Por lo antedicho, la extubación se debe realizarlo antes posible, ya que los pacientes puedenrealizar su propia toilette pulmonar con kinesio-logía respiratoria mejor que con un tubo endo-traqueal o traqueotomía. Estudios retrospectivosindican que los pacientes traqueostomisadostienen mayor riesgo de presentar infecciones enel ostoma con un aumento en el riesgo de neu-monías y muerte (14).

III.1.6. Complicaciones hepáticas:La insuficiencia hepática post quemadura esgeneralmente proporcional a la severidad deésta (15). Inmediatamente luego de la quemaduray continuando por una semana, el edema gene-ralizado e hipertrofia hepática suceden (16). Estahipertrofia suele mantenerse hasta en un 50%del tamaño inicial luego de 12 meses.La síntesis de proteínas hepáticas también se veafectada luego de grandes quemaduras. Comoresultado del daño celular y alteración de la per-meabilidad de membrana, el edema hepáticoinduce a un aumento en la liberación de las en-zimas hepáticas a la circulación sistémica. Elaumento de enzimas como GOT, GPT, gluta-mato deshidrogenasa o FAL son indicadoresconfiables de la lesión hepática (17). Estos mar-

cadores suelen aumentar rápidamente luego dela exposición térmica con daño hepático. GOTy GPT suelen manifestarse en el primer día postevento, FAL en el segundo y suele mantenerseelevado durante varios días.El tratamiento de la insuficiencia hepáticaaguda suele ser el manejo del medio interno y lareposición de factores como el II, VII, IX y X yalbúmina.

III.1.7. Complicaciones hematógenas:Las complicaciones hematógenas suelen mani-festarse como coagulopatías causadas por trom-bocitopenia o la falta de producción de factoresde coagulación. La coagulación intravasculardiseminada suele tratarse con resultados satis-factorios mediante la infusión de plasma fresco ocrioprecipitados para mantener los niveles plas-máticos de los factores de coagulación (18).Las coagulopatías inducidas por trauma puedenpresentarse en pacientes con mas del 30% deSCQ. Esto puede resultar en FMO y aumentarla morbi-mortalidad.Los factores de riesgo para desarrollar complica-ciones hematógenas coagulopáticas incluyen:• Retraso en la infusión de cristaloides• Pobres expansiones• Acidosis láctica• Hipotermia• Pérdida masiva de sangre• Transfusiones múltiples• TrombocitopeniaEl manejo del paciente en falla hematógena va air dirigido a tratar la etiología de la coagulopatía(ej. Mantener temperaturas corporales acordespara el paciente, corregir la acidosis e hidrata-ción). Mientras la falla hematógena puede ocu-rrir sin falla hepática, suele ser más grave en loscasos que suceda a ésta. La trombocitopenia conun recuento menor a 50.000 representa un ha-llazgo común en grandes quemados pero norequiere ningún tratamiento a no ser que hayaun sangrado activo manifiesto. En rasgos gene-rales, la falla hematógena tiene un pronósticopobre si no se tratan las complicaciones o etio-logías de ésta, con una tasa de mortalidad cer-cana al 50% (19).Los pacientes internados en centros de quema-dos de alta complejidad, están en riesgo de com-plicaciones tromboembólicas debido a inmovi-lizaciones prolongadas. Las complicaciones por


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trombosis venosa profunda (TVP) se asocian aedad, peso y SCQ, indicando la necesidad de laprofilaxis de TVP en los casos que no haya san-grado activo (20).

III.1.8. Complicaciones en el sistemanervioso:El síndrome confesional es uno de los primerossignos manifiestos en la sepsis y los pacientesquemados no son la excepción. La aparición deun cambio en el estado neurológico noatribuible a medicación debe hacer sospecharun foco séptico. Una de las causas más impor-tante de síndrome confusional en el pacientequemado es la anoxia cerebral secundaria ahipoperfusión o pobre reanimación o edemacerebral secundario a reanimación excesiva. Laanoxia cerebral contribuye al 7% de las muertesen pacientes con grandes lesiones por que-maduras (21).La causa mas frecuente de síndrome confusio-nal agudo en el paciente quemado es la lesión

inhalatoria o la exposición a gases tóxicos. Elmonóxido de carbono o el cianuro son gasescomunes en este tipo de presentaciones.

III.1.9. Complicacionesgastroenterológicas:Las complicaciones gastrointestinales se asociana la pérdida de la función de barrera entérica yla consecuente translocación bacteriana queprecede a una lesión térmica (22). Esto da comoresultado una respuesta inflamatoria desmedidadando lugar a la falla del sistema entérico.Una de las causas de esto es la pobre reani-mación inicial dando lugar a disminución delflujo mesentérico y necrosis de la mucosa. Otrade las causas de la atrofia de la mucosa colónicaocurre cuando el paciente no es alimentado demanera temprana. La alimentación enteral den-tro de las 24 a 48 horas de ocurrido el evento,parece ser la única terapia efectiva que hademostrado una disminución en el cambiomucoso (23).

Complicaciones Generales o SistémicasComplicación Originan: Debido a: Provocando:

Aparato Respiratorio Distrés respiratorio del adulto Infecciones por: Embolia pulmonar, lesionesEdema Pulmonar Bronco aspiración o por inhalación

acumulación de secreciones, Insuficiencia Respiratoriaatelectasias e hipoxiaVía hematógena

Por inhalación de humo Obstrucción de vías aéreas Inhalación de gases irritantes Edema de glotistóxico[Lesión Inhalatoria]

Intoxicación por monóxido El CO se une a la Hb Hipoxia y alta probabilidadde carbono formando carboxihemoglo- de muerte

bina (COHb)

Afectación de vías aéreas Inspirar productos tóxicos Broncoespasmoinferiores de la combustión incompleta Disnea

contenidos en el humo Insuficiencia respiratoriaprogresiva

Digestivas Lesiones agudas de la mucosa Intensa respuesta Hemorragia digestivagástrica hipermetabólica severaÚlceras gastroduodenales Liberación de catecolaminasÚlceras de Curling y corticoides

Síndrome Arteria Postración prolongada Translocación BacterianaMesentérica Superior (SAMS) Retarda alimentación enteral

Colecistitis acalculosa Deshidratación PerforaciónColestáticos Colangitis

Íleo paralítico Trastornos hidroelectrolíticos Fenómeno de translocaciónDeglución de humo o gases bacterianatóxicos, Síndrome de O'Gilby


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MIENTOINICIAL.Complicaciones Generales o Sistémicas

Complicación Originan: Debido a: Provocando:

Hepáticas Elevación de Transaminasas Alteraciones Hemodinámicas Congestión centrolobulillarAumento de fosfatasa alcalina Reducción del Gasto cardíaco fallo hepáticobilirrubinemia deficiencia calóricahipoalbuminemia aumento del metabolismoTPT elevado

Cardiovasculares Shock Hipovolemia Aumento del gasto cardíacoInsuficiencia Cardíacacongestiva

Arritmias Quemaduras eléctricas taquicardia supraventricularQuemaduras por Rayos arritmias ventriculares

Trombosis venosas Alteración de los factores tromboembolismode coagulación pulmonar

Renales Insuficiencia renal Shock hipovolémico Insuficiencia renal crónicaMioglobinuria litiasis renal

Infecciones de vías urinarias Sonda Urinaria

Plasmáticas hemoglobinuria Hemólisis masiva fallo renalmioglobinuria Rabdomiólisis

Sanguíneas Anemia Destrucción de GR Hipoflujo de 02Leucopenia Hipoactividad GB Granulocitopenia

Neurológicas Encefalopatías Diversas causas Variable

Músculo esqueléticas Rigidez Inmovilizaciones y posiciones Pérdida de fuerza Musculary articulares Contracturas viciosas Pérdida de función

Cicatrices patológicas

Cutáneas en áreas diferentes Úlceras por presión El paciente está expuesto aa las quemaduras decúbitos prolongados

III.2. Complicaciones tardías:III.2.1. Alteraciones metabólicas:Las que-maduras tipo AB y/o B (intermedias y profun-das) de más del 40% de SCQ se asocian a unarespuesta inflamatoria significativa, y un estadohipermetabólico que resultan a nivel sistémicoen un estado hiperdinámico, con aumento de latemperatura corporal, proteólisis, glucólisis,lipólisis y alteración de todo el sistema metabóli-co y una persistencia catabólica (24). El incremen-to de la insulinemia se debe al aumento persis-tente de los niveles de glucemia y estos nivelespermanecen elevados indicando una resistenciainsulínica (25). Esta respuesta hipermetabólicapuede persistir por tres años luego de producidala quemadura (26).

III.2.2. Cicatrización hipertrófica:La cicatrización hipertrófica se define como lacicatriz que se sobre eleva por encima del nivelde la piel pero dentro de los limites de la cicatrizinicial y suele ser el resultado de la sobreproduc-ción de colágeno y una alteración entre los esta-dos anabólicos y catabólicos en el proceso decuración. En cambio, la cicatrización queloideaes aquella que excede los límites de la herida (27).La cicatrización hipertrófica ocurre en aproxi-madamente 25 al 90% de las quemaduras tér-micas. El factor de riesgo más relevante pareceser el tiempo de curación prolongado (28). Porejemplo, como dice Deitch en su estudio retros-pectivo, en una revisión de 59 pacientespediátricos y 41 adultos quemados, cuando eltiempo de curación era entre 14 y 21 días, un


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tercio de los pacientes desarrollaban cicatriza-ciones hipertróficas (29). Sin embargo, cuando laquemadura curaba después de los 21 días, el78% desarrollaba este tipo de complicación.Otros factores de riesgo para la cicatrizaciónhipertrófica incluyen: quemaduras profundas,pacientes de piel oscura y predisposición genética.Dentro de las estrategias de prevención de lascicatrices hipertróficas se incluyen:• Cierre temprano de heridas: el cierre de lasheridas debe realizarse de ser posible dentro delos 5 días del evento traumático.Injertos de piel: se prefiere el uso de injertos sinfenestrar.Sustitutos dérmicos: el uso de sustitutos dérmi-cos como Integra se puede utilizar en las fasestanto agudas como tardías mejorando los resul-tados tanto cosméticos como funcionales.• Presoterapia: el uso continuo de prendas quegeneren una presión constante sobre las heridasse utiliza para prevenir la formación de cica-trización hipertrófica (30). La presoterapia es efec-tiva en el 60 al 85% de los pacientes, posible-mente mediante la disminución en la síntesis decolágeno como resultado de la limitación en elaporte sanguíneo, oxigenación y nutrientes en lacicatriz y/o mediante la disminución de laapoptosis (31).La presoterapia continua entre 15 y 40mmHg seusa por, al menos, 23 horas al día por más de 6meses mientras que la cicatrización esta aúnactiva. Por lo general, el abandono deltratamiento por parte del paciente es el factorque más predispone a la falla del tratamiento.• Cobertura de silicona: esta técnica puede pre-venir y hasta reducir la formación de cicatriceshipertróficas disminuyendo la fase de remode-lación del colágeno en la herida. Aun así, no seconoce con exactitud este mecanismo (32). Dentrode los efectos adversos de la cobertura silicona-da se incluyen: reacciones locales como mace-ración de piel y prurito.• Terapias biológicas: estudios en investigaciónsugieren el uso de terapias genéticas para iniciarel proceso de cicatrización y promover la granu-lación, vascularización y reepitelización o la ca-lidad de la cicatriz. En la actualidad, hacen faltaestudios que definan los factores de crecimientoen las diferentes fases del proceso de cica-trización y determinar el tiempo exacto en quelos genes se manifiestan para poder controlarlos

y determinar y limitar la cicatriz (33). Otras téc-nicas ya conocidas en el manejo de las cicatricesson las inyecciones de acetato de triamcinolonay el 5-fluoroacilo en áreas circunscriptas.

III.2.3. Osificación heterotópica:La osificación heterotópica ocurre no sólo en eltejido dañado sino también en articulacionesluego de estados inflamatorios prolongados.Una hipótesis resulta de la activación de célulasosteoblásticas inducidas por este proceso proin-flamatorio (34), aunque todavía el mecanismoexacto de la osificación heterotópica permanecesiendo una incógnita.La incidencia de osificación heterotópica enpacientes quemados se encuentra entre el 0.1 yel 20% dependiendo de la extensión de la que-madura. Se han descripto casos de osificaciónheterotópica en estadios tempranos a 30 díaspost lesión (35). Asimismo se ha reportado queeste proceso ocurre en todas las articulacionesmayores pero es más frecuente en codos o tobi-llos. La resección temprana de las heridas y larápida reparación con injertos podría disminuirla respuesta hipermetabólica e inflamatoria,dando lugar a una disminución de la incidenciadel proceso. Otro proceso que puede contribuiral aumento de focos de osificación heterotópicaes la inmovilización prolongada, tanto antescomo después de la colocación del injerto (36).La osificación heterotópica produce un aumen-to de la morbilidad disminuyendo la movilidaddel paciente y generando neuropatía, debilidad,dolor y entumecimiento, lo que prolonga lainternación y los costos al sistema de salud.Usualmente, los pacientes pueden manifestarrigidez (35). El tratamiento consiste en fisiotera-pia, antiinflamatorios no esteroides (AINES),drogas biológicas, y resección temprana de focosde osificación heterotópica. La prevención sebasa en la movilización temprana, tanto pasivacomo activa.

III.2.4. Complicaciones psicológicas:La depresión y el síndrome de estrés post-traumático, son los problemas psicológicos másfrecuentes en el gran quemado. Su incidencia esentre el 13 y el 23% y entre el 13 y 45% de lospacientes, respectivamente (36). Entre los factoresde riesgo para depresión se incluyen: depresiónprevia al evento traumático y sexo femenino en


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relación a complicaciones cosméticas a nivelfacial. Los factores de riesgo para síndrome deestrés post-traumático incluyen: depresión pre-via al evento traumático, ansiedad y complica-ciones cutáneas visibles. Los problemas socialesincluyen alteraciones en el ámbito sexual e inte-racciones sociales, a pesar de esto, la calidad devida pareciera mejorar con el tiempo y el co-rrecto tratamiento.El tratamiento se basa en las intervenciones psi-cológicas prolongadas, fisioterapia y eltratamiento focalizado en las complicacionesindividuales de cada paciente.

III.2.5. Complicaciones generales:Los pacientes con grandes quemaduras requierenatención específica para las complicaciones alargo plazo, incluidas pérdida de sensibilidad,

hiperpigmentación y cicatrización hipertrófica.La profundidad de la lesión determina en granparte la gravedad de estas lesiones (por ejemplo,pérdida de sensibilidad debido a lesión nerviosa olesiones de piel de aparición tardía por lesiones enlas glándulas sudoríparas) (37).Información epidemiológica actual sugiere quelas lesiones por quemaduras térmicas no son unfactor de riesgo para desarrollar distintos tiposde cáncer, particularmente melanoma o carci-noma de células escamosas, a pesar de reportesdel pasado (38). En una cohorte retrospectivarealizada en Dinamarca en 2006 sobre 16.903pacientes con quemaduras térmicas o químicasque requirieron hospitalización, sólo 139pacientes desarrollaron cáncer de piel compara-do con 189 casos esperados en la población ge-neral (Tabla 2).


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IV. DiscusiónComo se mencionó previamente, el tratamientoy prevención de las complicaciones a corto ylargo plazo de las quemaduras térmicas suponeuno de los más feroces desafíos para el cirujanoplástico. Dentro de éstas, se encuentra la esferacosmética, funcional y psicológica, pero sólo si eltratamiento inicial del paciente ha sido efectivo.Es decir, en aquellos pacientes que ingresan conel 70% o más de SCQ solamente van a gozardel 50% de sobrevida a nivel global. Es por esto,que el tratamiento en centros especializados conun enfoque multidisciplinario de cada uno de losenfermos es crucial para disminuir la morbi-mortalidad. En la actualidad en Argentina laincidencia de pacientes quemados es de 5/1000habitantes por año, es decir, 190.000 quemados(39). El 10% de estos corresponde a quemadurasgraves y los adultos contemplan el 60% de lapoblación total con una tasa de mortalidad del18 al 20%. Estos valores se aproximan al 70%en países subdesarrollados y al 5% o menos encentros capacitados, con unidad cerrada y espe-cializada en el tratamiento de quemaduras. Esentonces, de capital relevancia la formación ycapacitación en el tratamiento y prevención delas complicaciones en este tipo de enfermos.Dentro de las tecnologías y el abanico de tera-péuticas, actualmente existen debridantes detodo tipo, matrices de regeneración epidérmica,dérmica o combinada, radioterapia, terapiasbiológicas y un sin número de otras opcionesque se encuentran en investigación o que hanresurgido en los últimos años como ideas de

décadas pasadas. Dentro de todo esto, seentiende que la mortalidad en países subdesa-rrollados es más alta; el paciente quemadodemanda al sistema de salud costos mayores quelos que podrían suponer cualquier otro tipo depacientes, y esto sin mencionar su internaciónque suele ser prolongada.Dentro de esta revisión bibliográfica se ha uti-lizado bibliografía de todo tipo de centros paracontemplar los datos epidemiológicos y, de loscentros más especializados y con menor mortali-dad, para simplificar el tratamiento preventivode las complicaciones. Es entonces necesario nosólo protocolizar el tratamiento sino que enten-der que un buen manejo inicial del pacientequemado supone, a lo largo de la internaciónmenores costos al sistema de salud que de no sercapitalizados resultarían en altas tasas de mor-talidad, ausentismo laboral, y aparición de lastantas complicaciones ya mencionadas.

V. ConclusiónEl abanico de complicaciones es inmenso y paradescribir el total de ellas se necesitaría de un tra-bajo mucho más extenso. La intención de estetrabajo es realizar un breve recorrido sobre lascomplicaciones más frecuentes y su tratamientoy prevención como guía y herramienta útil paraaquellos centros u hospitales que no posean dela infraestructura ni la experiencia del CEPAQ.Podemos concluir entonces, que un buen mane-jo inicial del paciente supone una mayor sobre-vida, menor morbilidad y una rápida reinser-ción laboral.


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VI. Bibliografía

1. World Health Organization Burns: Factsheet. Available at: http://www.who.int/media-centre/factsheets/fs365/en/. AccessedDecember 30, 2014.2. Peck MD. Epidemiology of burns throughoutthe world: Part I. Distribution and risk factors.Burns2011371087–1100.3. American Burn Association. Burn incidenceand treatment in the United States:2016.Available at:http://www.ameriburn.org/resources_fact-sheet.php.4.Murray CJL & Lopez AD. The global burdenof disease. A comprehensive assessment of mor-tality and disability from diseases injuries andrisk factors in 1990 and projected to2020(Harvard University School of PublicHealth, 1996).5. American Burn Association 2014 nationalburn repository. Available at:http://www.ameriburn.org/2014NBRAnnualReport.pdf. Accessed December 20, 2014.6. U.S. Fire Administration Fire statistics.Available at:http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/mor-trate10_us.html. Accessed December 20, 207. Janzekovic Z. The burn wound from the sur-gical point of view. J Trauma 1975; 15:42.8. Huang YS, Yang ZC, Liu XS, et al. Serialexperimental and clinical studies on the patho-genesis of multiple organ dysfunction syndrome(MODS) in severe burns. Burns 1998; 24:706.9. Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, et al.Pathophysiologic response to severe burn injury.Ann Surg 2008; 248:387.10. Williams FN, Herndon DN, Suman OE, etal. Changes in cardiac physiology after severeburn injury. J Burn Care Res 2011; 32:269.("Hypermetabolic response to severe burninjury", section on 'Propranolol').11. Leblanc M, Thibeault Y, Quérin S.Continuous haemofiltration and haemodiafil-tration for acute renal failure in severely burnedpatients. Burns 1997; 23:160.12. Jeschke MG, Barrow RE, Wolf SE,Herndon DN. Mortality in burned childrenwith acute renal failure. Arch Surg 1998;133:752.13. Ichai C, Passeron C, Carles M, et al.

Prolonged low-dose dopamine infusion inducesa transient improvement in renal function inhemodynamically stable, critically ill patients: asingle-blind, prospective, controlled study. CritCare Med 2000; 28:1329.14. Mustonen KM, Vuola J. Acute renal failurein intensive care burn patients (ARF in burnpatients). J Burn Care Res 2008; 29:227.15. Barret JP, Desai MH, Herndon DN. Effectsof tracheostomies on infection and airway com-plications in pediatric burn patients. Burns2000; 26:190.16. Barret JP, Jeschke MG, Herndon DN. Fattyinfiltration of the liver in severely burned pedia-tric patients: autopsy findings and clinical impli-cations. J Trauma 2001; 51:736.17. Jeschke MG, Micak RP, Finnerty CC,Herndon DN. Changes in liver function andsize after a severe thermal injury. Shock 2007;28:172.18. Jeschke MG, Celeste Finnerty. The hepaticresponse to thermal injury. In: Total Burn Care,Herndon DN. (Ed), 2012.19. Jeschke MG, Williams FN, Gauglitz GG,Herndon DN. Burns. In: Sabiston Textbook ofSurgery, Townsend M, Beauchamp RD, EversMB, Kenneth ML (Eds), Elsevier, Philadelphia2012. Vol 19, p.521.20.Xu SX, Wang L, Zhou GJ, et al. Risk factorsand clinical significance of trauma-inducedcoagulopathy in ICU patients with severe trau-ma. Eur J Emerg Med 2013; 20:286.21. Harrington DT, Mozingo DW, Cancio L, etal. Thermally injured patients are at significantrisk for thromboembolic complications. JTrauma 2001; 50:495.22. Williams FN, Herndon DN, Hawkins HK,et al. The leading causes of death after burninjury in a single pediatric burn center. CritCare 2009; 13:R183.23. Deitch EA. Intestinal permeability isincreased in burn patients shortly after injury.Surgery 1990; 107:411.24. McDonald WS, Sharp CW Jr, Deitch EA.Immediate enteral feeding in burn patients issafe and effective. Ann Surg 1991; 213:177.25. Reiss E, Pearson E, Artz CP. The metabolicresponse to burns. J Clin Invest 1956; 35:62.26. Cree MG, Aarsland A, Herndon DN, WolfeRR. Role of fat metabolism in burn trauma-induced skeletal muscle insulin resistance. Crit


70

MONOGRAFÍAS

Care Med 2007; 35:S476.27. Jeschke MG, Gauglitz GG, Kulp GA, et al.Long-term persistence of the pathophysiologicresponse to severe burn injury. PLoS One 2011;6:e21245.28. Brown JJ, Bayat A. Genetic susceptibility toraised dermal scarring. Br J Dermatol 2009;161:8.29. Bloemen MC, van der Veer WM, UlrichMM, et al. Prevention and curative manage-ment of hypertrophic scar formation. Burns2009; 35:463.30. Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP, et al.Hypertrophic burn scars: analysis of variables. JTrauma 1983; 23:895.31. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, et al.Hypertrophic scarring and keloids: pathome-chanisms and current and emerging treatmentstrategies. Mol Med 2011; 17:113.32. Van den Kerckhove E, Stappaerts K, FieuwsS, et al. The assessment of erythema and thick-ness on burn related scars during pressure gar-ment therapy as a preventive measure for hyper-trophic scarring. Burns 2005; 31:696.33. Perkins K, Davey RB, Wallis KA. Siliconegel: a new treatment for burn scars and contrac-tures. Burns Incl Therm Inj 1983; 9:201.34. Gauglitz GG, Jeschke MG. Combined geneand stem cell therapy for cutaneous wound heal-ing. Mol Pharm 2011; 8:1471.35. Chen HC, Yang JY, Chuang SS, et al.Heterotopic ossification in burns: our experien-ce and literature reviews. Burns 2009; 35:857.36. Orchard GR, Paratz JD, Blot S, Roberts JA.Risk Factors in Hospitalized Patients With BurnInjuries for Developing HeterotopicOssification--A Retrospective Analysis. J BurnCare Res 2015; 36:465.37. Van Loey NE, Van Son MJ.Psychopathology and psychological problems inpatients with burn scars: epidemiology andmanagement. Am J Clin Dermatol 2003; 4:245.38. Lewis GM, Heimback DM, Gibran NS.Evaluation of the burn wound. In: Total BurnCare, 4th, Herndon DN. (Ed), SaundersElsevier, Philadelphia 2012. p.125.39. Mellemkjaer L, Hölmich LR, Gridley G, etal. Risks for skin and other cancers up to 25years after burn injuries. Epidemiology 2006;17:668.

40. Asociación Argentina de Quemaduras(AAQ). http://www.aaq.org.ar/3-quc383c2a9-es3f.41. American Burn Association (ABA).h t t p : / / a m e r i b u r n . o r g / w h o - w e -are/media/burn-incidence-fact-sheet/42. Gerd G Gauglitz MMS, MD, Felicia NWilliams, MD. Complications and long-termoutcomes of a severe burn, UpToDate;05/2017.


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Reconstrucción de pabellón auricular endeformidades post quemaduraReconstruction of auricular pavilion in post burndeformities

ResumenIntroducción: La reconstrucción del pabellón auricular es generalmente el último paso en la recons-trucción postquemadura, pero no por esto deja de ser importante. Si bien su importancia estética esmayor que la funcional, en cada paciente puede afectar de una manera diferente.Objetivo: el objetivo de esta revisión es presentar las principales técnicas de reconstrucción del pabe-llón auricular, recordando que esta es posible y que existen múltiples opciones para llevarla a cabo.Método: Se revisaron las publicaciones sobre el tema de los últimos 15 años, incluyendo en estamonografía las técnicas quirúrgicas, estas últimas sin límite de año de publicación.Resultados: Se presentan múltiples opciones y técnicas reconstructivas, dividiéndolas en pérdidasparciales y pérdidas totales.Conclusiones: Las posibilidades de reconstrucción han aumentado y es posible entregar a cadapaciente una o varias opciones quirúrgicas. Las grandes reconstrucciones con cartílago costal u otrasprótesis deberían ser enfrentadas por equipos entrenados en estos procedimientos.Palabras clave: quemaduras, pabellón auricular, reconstrucción quirúrgica.

AbstractBackground: The reconstruction of the auricular pavilion is generally the last step in a post-burn re-construction, but not for this reason is least important. Although its aesthetic importance is greater thanthe functional, every patient can be affected in different ways.Objective: The focus of this study is to present the main techniques of reconstruction of the auricularpavilion, keeping in mind that this procedure is possible and that there are multiple options to performthe surgery.Methods: The publications about the topic reviewed for this study were the ones published in the last15 years. Also is included in this study the surgical techniques without limit of year of publication.Results: There are presented multiple options and reconstructive techniques, divided in partial lossesand total losses.Conclusions: The possibilities of reconstruction of the auricular pavilion have increased in the lastyears and it is possible to give each patient one or more surgical options. A larger reconstruction withcostal cartilage or another type of prostheses should be performed by surgeons trained in these pro-cedures.Keywords: burns, ear, ear auricle, reconstructive surgical procedures

Dr. Pablo Castillo Montoya 1

[email protected]

1Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad del Salvador.Rotación: Quemaduras y sus secuelas, CEPAQ , Hospital Alemán, Buenos Aires,Argentina.Profesor: Dr. Alberto BolgianiAño: 2016.Especialista en Cirugía GeneralMutual de Seguridad, C.CH.CH., Santiago, Chile. Clínica La Parva, Santiago, Chile

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IntroducciónLas quemaduras en la cara y cuello afectan a lospabellones auriculares en gran medida debido asu exposición. Ha sido reportado hasta un 90% decompromiso de estos cuando hay quemadurasfaciales (1). El espectro de daño auricular es muyamplio, generalmente asociado a la severidad dela quemadura sistémica, siendo elementos orien-tadores el porcentaje y la profundidad de la que-madura general, aunque esto no es necesaria-mente una regla. Las lesiones pueden ir desdepequeñas heridas que cicatrizarán rápidamentecon secuelas mínimas, hasta lesiones de tejidos endiferentes magnitudes, terminando en la pérdidatotal del pabellón auricular con o sin compromisodel canal auditivo, con la consiguiente secuelaestética y funcional resultante.Existen dos mecanismos principales de lesión: lainjuria térmica provocada en forma directa y eldaño secundario, provocado por la condritis.Afortunadamente este último punto es muy infre-cuente en la actualidad.Es muy importante analizar los riesgos v/s be-neficios en la potencial reconstrucción, anali-zando cada caso en particular, y explicar deta-lladamente a los pacientes cuales son las posibili-dades de reconstrucción, según sus propias carac-terísticas. Muchas veces existen expectativas norealistas sobre la reconstrucción y, expresado porvarios autores, no reconstruir es mejor que unareconstrucción fallida. Y esta falla se puede definircomo no lograr el resultado esperado, tanto por elcirujano como por el paciente.No son pocas las probabilidades de complica-ciones ni de resultados que no dejan conforme nial paciente ni al cirujano. De hecho, las tasas decomplicaciones en reconstrucciones auricularesen general, no específicamente en quemaduras,rondan el 16%. En una publicación local, lascomplicaciones menores alcanzaron 22,9% y lasmayores (pérdida de la oreja reconstruida) un6.5% (2).Debido a su particular forma y a la alta exposiciónque poseen, la reconstrucción de la oreja siguesiendo un gran desafío para los cirujanos plásticos,tanto post traumático (quemaduras, traumas, etc.)como congénito. Es por esta razón que en el año2013 se crea la ISAR (International Society forAuricular Reconstruction) con “el objetivo de pro-mover la excelencia en todas las facetas de la reconstrucciónauricular; para proporcionar un foro para los mejores traba-

jos científicos relacionados con la reconstrucción de deformi-dades congénitas y adquiridas auriculares; para aumentar elconocimiento, la educación y estimular la investigación en elámbito internacional, así como las interacciones entre losmiembros de la Sociedad (3).

Materiales y MétodosSe realizó una búsqueda inicial en Pubmed(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) mediante tér-minos MESH, incluyendo las palabras claves“burns”, “ear auricle”, “ear”, y “reconstructivesurgical procedures”, en Agosto 2016, de los últi-mos 15 años. Posteriormente se revisó la literatu-ra encontrada, buscando en sus bibliografíasartículos de interés no encontrados en la primerabúsqueda. Durante esta segunda etapa la biblio-grafía encontrada fue revisada sin límite de año depublicación. La bibliografía evaluada fue en Inglésy Español, siendo incluido un artículo en Francés.

AnatomíaLa oreja o pabellón auricular es una lámina carti-laginosa plegada sobre si misma en diversos senti-dos, cubierta por piel por ambos lados. Tieneforma ovalada, siendo más ancha en su extremosuperior. Situada en ambas partes laterales de lacabeza, se ubica posterior a la articulación tem-poromandibular (ATM) y a la parótida, pordelante de la región mastoidea e inferior a laregión temporal. Se encuentra unida a la cabezapor la parte media de tercio anterior.Una oreja normal en forma y tamaño presentamúltiples variaciones, según género y diferentesgrupos raciales. El ángulo craneoauricular poste-rior es muy variable, aunque en promedio mide30º. Su tamaño promedio es de 6,5 cm en el hom-bre y 6,2 cm en la mujer. Generalmente repro-duce el tamaño de la nariz, y al mirarlo de lado seobserva que el borde inferior de la oreja seencuentra en relación a la base del ala nasal y elborde superior al mismo nivel de la cola de la ceja(Figura 1).El eje longitudinal no es vertical, si noque es paralelo al eje de la nariz, generalmente deunos 10º (Figura 2).


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Figura 1: Tamaño y ubicación de la oreja.(Burd A. (2012). Reconstruction of the post burn ear.In Handbook of Burns (pp. 213-226). SpringerVienna.)

Figura 2: Eje longitudinal, aprox. 10º, concordantecon el ángulo nasal.(Burd A. (2012). Reconstruction of the post burn ear.In Handbook of Burns (pp. 213-226). SpringerVienna.)

Dado que la oreja generalmente es adornadapara efectos estéticos, la posición es un determi-nante estético más importante que la forma (4).La oreja presenta dos caras. La cara externa condepresiones y salientes que circunscriben unaexcavación profunda, la concha de la oreja encuyo fondo se abre el conducto auditivo exter-no. Las salientes son el hélix, el antihélix, eltrago y el antitrago (Figura 3).

Figura 3: Cara externa y su anatomía.(Burd A. (2012). Reconstruction of the post burn ear.In Handbook of Burns (pp. 213-226). SpringerVienna.)

El hélix es la saliente más periférica, se inicia en laconcavidad de la concha por medio de una crestaoblicua llamada raíz del hélix. Luego forma lamitad superior de la circunferencia de la oreja ter-minando en la parte superior del lóbulo. El anti-hélix es concéntrico al hélix. Asciende paralelo alsegmento posterior de este y se divide superior-mente en dos ramas, que forman entre ellas la fosatriangular. Entre el hélix y antihélix se forma unsurco llamado escafa.El trago es un saliente triangular aplanado situa-do anterior a la concha e inferior al hélix. El anti-trago es también una pequeña eminencia triangu-lar situada inferior al antihélix y posterior al trago,del que se separa por una escotadura llamadaescotadura antitrágica.Inferior al trago y antitrago la oreja está constitu-ida por un simple repliegue cutáneo que terminaen un borde libre semicircular, el lóbulo de laoreja.La cara medial presenta una porción libre y unaporción anterior adherente. La porción librereproduce en sentido inverso las depresiones ysalientes a excepción del trago. La porción adher-ente corresponde al orifico del conducto auditivoy a la parte anterior de la porción mastoidea delhueso temporal.En la estructura de la oreja podemos encontrar


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piel, cartílago, algunos ligamentos y músculos. Elcartílago se encuentra en toda la oreja excepto enel lóbulo. Es una lámina delgada, flexible y elásti-ca. Presenta los mismos salientes y depresionesque la oreja. Los ligamentos pueden ser extrínse-cos o intrínsecos. Los extrínsecos fijan la oreja alhueso temporal y los intrínsecos están destinadosa mantener los pliegues del cartílago.Los músculos, al igual que los ligamentos, sepueden dividir en intrínsecos y extrínsecos,aunque finalmente, todos son rudimentarios y noejercen acción sobre la oreja.La vascularización depende de arterias, ramas dela temporal superficial y auricular posterior. Latemporal superficial irriga el trago y la parte ante-rior del hélix, de la concha y del lóbulo. La auricu-lar posterior todo lo demás. Se ramifica sobre todala cara posterior medial de la oreja y además origi-na algunas perforantes para los 2/3 inferiores dela cara lateral. Esta es la que tiene mayor impor-tancia. Las venas drenan hacia delante en la tem-poral superficial, hacia atrás en las auricularesposteriores y en la vena emisaria mastoidea yhacia abajo en la yugular externa.La inervación sensitiva tiene doble origen, elnervio auriculotemporal, rama del trigémino, queinerva la parte anterior del hélix y trago, y elnervio auricular mayor del plexo cervical superfi-cial que inerva todo el resto. La inervación moto-ra viene del nervio facial.

GeneralidadesYa en el año 1966, K´ung (5) clasificaba lasdeformidades en la oreja quemada, organizandoestas deformidades en 3 grupos principales 1) untipo leve, donde hay pérdida del hélix y de la partesuperior del pabellón auricular, sin extensas cica-trices; 2) tipo moderado donde la concha auricu-lar está normal, aunque puede estar adherida a lacabeza por la parte posterior; la mitad superior seha perdido junto con la pérdida del antihélix y dela pared anterior y posterior de esta zona auricu-lar, y 3) tipo severo con solamente remanentes dela concha y cicatrices severas de la zona circun-dante; el canal auditivo externo (CAE) puede estarnormal o estenótico.Bhandari (6) clasifica a los pacientes con pérdidatotal de la oreja en 5 grupos: I) aquellos en que lapiel circundante de la región auricular está sana ycapaz de cubrir cartílago; II) aquellos en que lapiel circundante presenta una cicatriz de buena

calidad o recibió un injerto pero está dúctil ypuede ser usada para cubrir un injerto de cartíla-go, IIa por sí sola y IIb en combinación con fas-cia post auricular; III) aquellos en que la pielalrededor de la región auricular no está disponiblepara cubrir un injerto, y se depende de los colga-jos locales de fascia para cubrir el injerto, IIIacomo colgajo axial o IIIb o como colgajo ran-dom. En el caso de los colgajos random, se danporque la arteria temporal superficial no puedelocalizarse, por la profundidad de las quemaduraso por su posible uso en reconstrucciones de otrotipo (ej. reconstrucción de la ceja); IV) aquellos enque no se puede ni usar piel circundante ni colga-jos locales de fascia para cubrir el injerto cartilagi-noso. Estos pacientes requieren colgajos libresmicrovasculares, siendo los más útiles el de fasciatemporoparietal contralateral o el de fascia radialde antebrazo; V) y por último los pacientes en losque la reconstrucción no es posible por problemaslocales o por condiciones propias del paciente oincluso por preferencias personales.Ibrahim(7) agrega cuatro características quepueden manifestarse en varias combinacionesentre sí 1) La presencia de piel cicatricial en el sitioy alrededor de la oreja, con pérdida severa de laelasticidad; 2) La presencia de cicatriz vertical enel pabellón auricular debido a drenaje previo porcondritis, para salvataje de la oreja; 3)Ausencia delos componentes del molde cartilaginoso, sobretodo hélix y antihélix, con o sin lóbulo; y 4) Pielcicatricial en región torácica.Brent(8) describe que las deformidades adquiridaspueden resultar de la pérdida de piel, la pérdidade cartílago o de todo el grosor del tejido auricu-lar. Él divide los defectos en 6 grupos: defectos deltercio superior, del tercio medio y del tercio infe-rior; los cuales pueden ser con pérdida total o par-cial de piel y también en función de la pérdida ono del lóbulo.Finalmente, Burd(4) describe algunos puntosimportantes, en los que los pacientes puede ponersu objetivo de reconstrucción, pudiendo ser uno ola combinación de varios: 1) Pérdida de la audi-ción; 2) Cicatriz anormal; 3) Pérdida de función,a) uso de lentes y b) uso de adornos o joyas; 4)Deformidad de la oreja, sin pérdida de tejido; 5)Desplazamiento de la oreja debido a cicatrices cir-cundantes y 6) Pérdida de partes de la oreja, par-cial o total.Estas clasificaciones pueden ayudarnos a definir


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que técnica puede usarse, cuales serán nuestrosobjetivos reconstructivos y finalmente si es posiblerealizar la reconstrucción en cada paciente. Sibien los resultados y las técnicas finalmentedependen de cada cirujano, sus experiencias y suspreferencias, hay dos elementos que son críticos,tanto en la toma de decisiones como en el resulta-do final de cada uno de los pacientes: 1) elarmazón de la oreja y 2) la calidad y cantidad depiel disponible en la región periauricular paracubrir el armazón.Con fines de organizar esta monografía hablare-mos primero de las pérdidas parciales, la que sub-dividiremos en defectos superficiales, pérdidas detercio superior, medio e inferior; y como segundopunto serán las pérdidas totales, donde la clasifi-cación de Bhandari y sus 5 grupos nos orientaráen la estrategia de reconstrucción. Previo a estohablaremos de una complicación tardía, afortu-nadamente poco común en la actualidad, la con-dritis. Cabe destacar que en la reconstrucciónauricular se usarán muchas técnicas que se usanen la reconstrucción auricular por otras causas.

CondritisUna complicación muy temida es la infección dela lámina cartilaginosa, pues estos tejidos son par-ticularmente susceptibles a la infección, debido asu irrigación limitada(9), pudiendo destruirse elcartílago, no sólo la parte afectada sino también laparte sana.Por este motivo es esencial reconocer este cuadroen formas tempranas y actuar de manera correc-ta.Se han reportado casos desde los 7 días post que-madura hasta los 2 meses, aunque es más fre-cuente entre la semana 3 y 5 post quemadura,motivo por el que se clasifica como una compli-cación tardía(11).Los pacientes que pueden presentar esta compli-cación son los con diagnóstico de quemaduras deespesor parcial o de espesor total. No se presentaen quemaduras superficiales.Dentro de los síntomas y signos tenemos: dolorsordo, seguido de aumento de volumen, eritema ydolor a la palpación(10).Los principales microorganismos identificados eneste cuadro son:la Pseudomona aeruginosa segui-da por el Staphylococcus aureus(11).Una vez que está presente este cuadro, sutratamiento inmediato debe ser el drenaje quirúr-

gico y desbridamiento de todo el cartílago com-prometido. No olvidar tomar cultivo de la secre-ción y solicitar un Gram directo. El tratamientoantibiótico endovenoso será en función del resul-tado de este primer apronte, el cual generalmentemuestra un germen Gram (-).Claro que no debemos dejar de lado un puntomuy importante en este sentido, que el mejortratamiento de la condritis es la prevención(12). Enmúltiples artículos de la década de los ´80 semuestra como bajaron las tasas de esta compli-cación desde sobre el 20% amenos del 2% con lasmedidas de prevención. Mills(9), Purdue(10), Engrav(13) y otros más concuerdan en que dos son lasmedidas más efectivas para reducir la tasa de inci-dencia. La primera es evitar la presión directasobre la oreja, tanto de vendajes compresivoscomo la disposición en la cama, al no permitiralmohadas e instruir tanto al paciente como alpersonal de enfermería a evitar posiciones quepuedan causar compresión de la zona. Estodebido a que la compresión de la cabeza sobre laoreja, disminuye la irrigación del pabellón quema-do contribuyendo al retardo de la cicatrización eincluso a la profundización.El segundo punto de la prevención es el uso deungüento antimicrobiano en las zonas quemadasde la oreja. Aquí hay dos elementos tópicos quesuelen ser los más usados: La sulfadiazina de platay el Acetato de Mafenida. No es necesario ni útilel uso de antibióticos sistémicos, ya que sedemostró que no existe influencia en la incidenciade la infección (9). El uso del antimicrobiano tópi-co debe extenderse hasta la epitelización comple-ta de la zona comprometida, ya que la suspensiónprevia fue un punto de inflexión en la tasa de inci-dencia de la complicación(13,14). Si bien la eleccióndel antimicrobiano a usar no es un punto rele-vante al hablar de incidencia de la condritis,algunos autores señalan que prefieren la sulfadia-zina de plata porque el Acetato de Mefenidacausa dolor y discomfort local. Otros, apoyados envariadas investigaciones evitan el uso prolongadode sulfadiazina de plata porque puede retrasar laepitelización(15-19). Es por esto que la recomen-dación es que el antimicrobiano tópico a usar seaefectivo contra los microorganismos más fre-cuentes que son la Pseudomona aeruginosa y elStaphylococcus aureus, independiente de cual seala elección final.

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1. Pérdida parcialA. Defectos SuperficialesCuando hablamos de defectos superficiales nosreferimos a los que incluyen piel y el escaso tejidosubcutáneo existente, pero que no dañan elcartílago y su extensión es pequeña. En este casonuestro primer desafío es prevenir la condritis conlas medidas ya expuestas, ya que por la pobre vas-cularización, la oreja es sensible a la contami-nación y la prevención es nuestra principal he-rramienta.Cuando los defectos son pequeños, se puede hacerun aseo de la zona y cerrar por primera intención.Si los defectos no permiten un cierre por primeraintención, siendo no mayores a 5mm de ancho ycon pericondrio intacto, se puede colocar un injer-to de piel total. Cuando el tejido remanente es demala calidad o de calidad dudosa, se deja cubier-to, previniendo la desecación y la infección demodo que desarrolle tejido de granulación para,eventualmente, soportar un injerto a posterior. Seprefiere injerto de espesor total al de espesor par-cial debido a su menor contractura y su mejorresultado estético. Siempre es preferible usar pielsin pelos, aunque cuando no hay disponible seusarán los recursos disponibles. Cuando se usa pieldesde el cuero cabelludo es muy importante reti-rar los folículos pilosos en ese primer momento.Otros sitios para obtener piel pueden ser el cuello,la región supraclavicular, la parte interna delbrazo y la parte inferior del abdomen(20).En la experiencia local(21), las lesiones superficialespequeñas con pérdida cutánea pero sin pérdidacartilaginosa, se cubren con un antimicrobianolocal, como la sulfadiazina de plata en un primertiempo, y se dejan cubiertas, cuidando de no ple-garlas ni comprimirlas enérgicamente.Posteriormente se cambia el antimicrobiano aNeomicina con Centella Asiática. Se ha constata-do que las lesiones pequeñas finalmente epitelizandesde los bordes sin generar deformidades y conun resultado estético más que favorable, evitandola morbilidad de un injerto, tanto en la zonareceptora como en la dadora.

B. Tercio superiorLa reconstrucción de tercio superior presenta unaamplia gama de técnicas y varía según el espesorde la quemadura y la extensión.

Figura 4: Técnica de El Bolsillo.Mladick RA, Horton CE, Adamson JE & Cohen BI.(1971). The pocket principle: a new technique for the rea-ttachment of a severed ear part. Plastic and reconstructivesurgery, 48(3), 219-223.

Mladick(22) describe la técnica del bolsillo, la que sepuede usar tanto como para pérdidas de piel ysubcutáneo como para las que involucran cartíla-go. Aunque en un principio esta técnica fue publi-cada para amputaciones traumáticas, grupos pos-teriores la han usado en daño térmico. Los princi-pios de esta técnica consisten en desbridar elcartílago del tejido quemado, o si no existe, crearla porción de armazón, generalmente prefiriendocartílago autólogo. Posteriormente se desarrollaun bolsillo subcutáneo postauricular y se inserta elarmazón desbridado o creado. Alrededor de 2-4meses más tarde se realiza la separación, evaluan-do la necesidad de un injerto sobre el cartílago(Figura 4).Una técnica similar es la descrita por Saito(23),aunque útil sólo para las pérdidas marginales delhélix. Se realiza una elevación cutánea en la caraposterior de la aurícula. Luego colocamos unasutura por la cara anterior entre la escafa y la con-cha, disminuyendo el ancho de la oreja y así elborde del hélix puede ser cubierto con la piel libe-rada sin tensión (figura 5).

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Figura 5: Elevación cutánea para cobertura del borde.Saito T, Yotsuyanagi T, Ezoe K, Ikeda K, Yamauchi M,Arai K & Mikami M. (2009). The acute surgical mana-gement of injury to the helix and antihelix in patients withlarge body surface area burns. Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery, 62(8), 1020-1024.

Una de las ventajas de este procedimiento es quesi el avance es pequeño se puede transformar enun procedimiento definitivo; si el avance fuemayor, disminuyendo demasiado el ángulo crá-neoauricular, puede ser necesario colocar uninjerto de piel en la región auricular posterior,algunas semanas después.

Figura 6: Colgajo condrocutáneo de Antia-Buch.Antia NH & Buch VI. (1967). Chondrocutaneousadvancement flap for the marginal defect of the ear. Plasticand reconstructive surgery, 39(5), 472-477.

Cuando existe un déficit no sólo de piel sino tam-bién de cartílago, se disponen de algunos colgajoscondrocutáneos que nos ayudarán a solucionareste déficit. En primer lugar, Antia-Buch(24) descri-bieron un colgajo condrocutáneo de avance, queutiliza el borde intacto del hélix como avance,teniendo como base de sustentación el pedículocutáneo posterior. Dependiendo del tamaño deldefecto puede ser necesaria una extensión del col-gajo a la raíz del hélix (Figura 6).Otra opción de movilización condrocutánea es ladescrita por Orticochea(25), donde el colgajo que semoviliza utiliza la concha auricular con sus trescomponentes (piel anterior, cartílago y piel poste-rior). Se rota el colgajo hacia arriba y la zonadadora se cubre con un injerto. Es necesario unsegundo tiempo para solucionar la oreja de perro

que queda en el hélix y también para corregir lalongitud de la oreja (Figura 7).

Figura 7: Colgajo de Orticochea.Hackney FL. (2001). Plastic surgery of the ear. SelectedReadings Plastic Surgery, 9, 3-8.

Una alternativa a esta reconstrucción es la quepropuso Yotsuyanagi(26), quien describe unmétodomás complejo, de tres colgajos en un solo tiempoquirúrgico. Se moviliza un colgajo condrocutáneoconchal hacia superior. Este es cubierto por uncolgajo de transposición en su región posterior. Eldefecto en la concha se cubre hacia anterior porun colgajo retroauricular y el defecto final retro-conchal se cubre con un injerto de piel total(Figura 8).

Figura 8: Combinación de colgajos.Yotsuyanagi T, Nihei Y & Sawada Y. (1998).Reconstruction of defects involving the upper one-third ofthe auricle. Plastic and reconstructive surgery, 102(4),988-992.

Yoshimura(27) describe otra técnica en un solotiempo quirúrgico con un colgajo de piel retroau-ricular combinado con fascia temporal superficial.La diferencia es que el soporte cartilaginoso serealiza con cartílago costal. El área dadora mas-toidea se cubre con injerto cutáneo (Figura 9).

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Figura 9: Reconstrucción de tercio superior con FTS.Yoshimura K, Nakatsuka T, Ichioka S, Kaji N & Harii K.(1998). One-stage reconstruction of an upper part defect ofthe auricle. Aesthetic plastic surgery, 22(5), 352-355.

Dagregorio y Darsonval(28) propusieron el colgajocondrocutáneo en isla para la reconstrucción detercio superior y medio que compromete el hélix.Este colgajo, basado en la arteria auricular poste-rior, puede ser útil cuando hay varias etapas dereconstrucción o cuando no tenemos posibilidadde colocar un armazón debajo.Si los defectos son marginales del hélix y tienen undiámetro sobre 2, 5 o 3 cm, pueden ser tratadoscon un injerto de cartílago cubierto con piel de laregión mastoidea, el colgajo tubular pediculado(29) (Figura 10). Este colgajo puede repetirse encaso de ser necesario y es útil tanto en tercio supe-rior como en tercio medio. Con defectos máspequeños puede ser sólo colgajo cutáneo.

Figura 10: Colgajo pediculado.Dujon DG & Bowditch M. (1995). The thin tube pedi-cle: a valuable technique in auricular reconstruction aftertrauma. British journal of plastic surgery, 48(1), 35-38.

C. Tercio MedioLas técnicas de tercio medio por lo general se

pueden combinar con las técnicas del tercio supe-rior y viceversa, por lo que las nombraremos sólouna vez en uno de los tercios.Existen algunos procedimientos similares aldescrito por Antia-Buch, colgajos de avance con-drocutáneo, para el tercio medio, modificados porTanzer(30), que si bien son descritos con otro fin,son útiles para estas lesiones. El inconveniente eneste tipo de colgajos es que la circunferencia auri-cular disminuye (Figura 11).

Figura 11: Patrones de cierre descritos por Tanzer.Tanzer RC. Congenital deformities of the auricle. In,Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. 2nd ed.Philadelphia: WB Saunders; 1977:1671–1719.

Figura 12: Técnica del Túnel.Converse JM. (1958). Reconstruction of the auricle-part1. Plastic and Reconstructive Surgery, 22(2), 150-163.

Cuando el defecto es mayor, se necesitará unmarco para el borde del hélix, el que puede ser


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cartílago costal, que se cubre con piel mediante elprocedimiento del túnel descrito por Converse(31)

(Figura 12), o también puede ser mediante uncolgajo de avance descrito por Dieffenbach´smodificado por Brent(32) (Figura 13). Ambas técni-cas requieren de un segundo tiempo para liberarla zona mastoidea y se cubren con injertos de piel.

Figura 13: Técnica de Dieffenbach´s.Brent B. Reconstruction of the auricle. In, McCarthy JG(ed): Plastic Surgery. vol 3. Philadelphia: WB Saunders;1990:2094–2152.

Converse(31) también presenta una técnica paracoberturas más pequeñas que requieren injerto decartílago, el cual es similar a la técnica del bolsilloya descrita, pero en este caso la piel mastoidea quecubre el injerto en un primer tiempo, se mantienecomo cobertura en un segundo tiempo colocandoun injerto de piel en la zona donante (Figura 14).

Figura 14: Técnica de Converse.Converse JM. (1958). Reconstruction of the auricle-part1. Plastic and Reconstructive Surgery, 22(2), 150-163.

El colgajo rotatorio post auricular puede proveeruna cobertura cutánea anterior cuando el cartíla-go quedó expuesto, o simplemente cuando no haypiel suficiente para cubrir esta cara de la aurícula.Este colgajo inicialmente descrito porMasson(33) esampliamente usado para lesiones pequeñas queno requieren un injerto cartilaginoso subyacente(Figura 15).

Figura 15: Colgajo rotatorio postauricular (Revolving-door Flap).Ruiz M, Garcia O, Hernán I, Sancho J, Serracanta J &Barret JP. (2011). Revolving-door flap: an alternative forthe coverage of acute burn defects of the auricle. Burns,37(6), e41-e43.

D. Tercio InferiorEn este tercio también existen variadas técnicasque pueden ser útiles, pero al igual que en los otrostercios, la viabilidad cutánea es nuestra limitante.Brent(34) planteó una reconstrucción con tejidoauricular posterior y mastoideo, pero cuando lareconstrucción es completa, generalmente laregión posterior cubre el armazón colocado por loque es difícil utilizar esta técnica. La expansióntipo “Zulu”(35) también fue planteada para lareconstrucción del tercio inferior, pero teníamayor utilidad en la reconstrucción del borde delhélix, siendo poco utilizada en la actualidad.Una de las técnicas usada en la actualidad es elcolgajo preauricular(1) (Figura 16). Este colgajorequiere que la piel anterior esté viable para lareconstrucción. Una de las desventajas de este col-gajo es que requiere un segundo tiempo pararemodelar el lóbulo. Similar es la técnica descritapor Córdova(36), pero con tejido retroauricular. Elautor describe la ventaja de conservar la iner-vación de la piel con esta última técnica.

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Figura 16: Colgajo preauricular.Kumar P, & Shah P. (2000). Preauricular flap for postburn ear lobe reconstruction -a case report. Burns, 26(6),571-574

Un colgajo parecido es el que describió Zenteno(37)

el cual sigue siendo muy usado por la posibilidadde uso en un solo tiempo y por su sencillez, repro-ductibilidad y buenos resultados. Se trata de uncolgajo inferior que se rota con base posterior(Figura 17).

Figura 17: Colgajo inferior de Zenteno.Alanis, Sergio Zenteno. "A new method for earlobe recon-struction." Plastic and reconstructive surgery 45.3 (1970):254-257.

Otro colgajo de reconstrucción que se puede usares el Colgajo bilobulado modificado, descrito porFidalgo(38), que cuenta con la ventaja de necesitarun área dadoramenor, con la consiguiente cicatrizmás pequeña no visible desde anterior, y la necesi-dad de menos tejido viable para la reconstrucción(Figura 18).

Figura 18: Colgajo bilobulado modificadoFidalgo Rodríguez FT. (2012). Reconstrucción del lóbuloauricular con colgajo bilobulado modificado. CirugíaPlástica Ibero-Latinoamericana, 38(1), 41-47.

2. Pérdida totalExisten dos importantes razones para la recons-trucción de una pérdida total por quemaduras. Laprimera es la significancia estética, sobre todo enla mujer que es la que más adorna esta zona, lle-gando a ser en algunas pacientes incluso másimportante que las cicatrices de la cara. En loshombres, no deja de ser un factor a considerardebido a que, por motivos culturales, maneja estazona más expuesta. La segunda razón tiene quever con un aspecto funcional, ya que puede sernecesario para el soporte de los lentes.Es importante, independiente del grupo de recon-strucción que sea, tener algunos puntos en consi-deración: (i) el tamaño y la forma de la oreja areconstruir. Esto puede ser planeado con la orejacontralateral, si esta está presente, haciendo másfácil la tarea al tomar unmolde de la forma. (ii) Laorientación de la oreja reconstruida, que comovimos en la sección de anatomía ronda los 10º,guardando relación con la orientación nasal.También es de mucha ayuda la oreja contralate-ral. (iii) La localización de la reconstrucción, laque debe ser siempre alrededor del canal auditivoexterno, tratando de respetar la localización nor-mal ya comentada, y siempre comparando con lacontralateral. (iv) A los 5 años de edad las personasya tienen alrededor del 85% del tamaño final dela oreja(20), aunque el lóbulo sigue creciendo unpoco más. Por esta razón parece razonable re-construir sobre esta edad antes que comiencencon el desarrollo de problemas de autoestima,causando alteraciones en el desarrollo psicológico.Este punto de todas formas es algo controvertido,ya que los reconstructores con cartílago autólogoprefieren hacerlo algunos años más adelante porel desarrollo de los cartílagos costales del paciente.(v) El tipo de cobertura que se le dará al armazón,lo que está directamente relacionado con los gru-pos que definió Bhandari y que revisaremos poste-riormente.

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Figura 19: Armazón de cartílago vista anterior.Jiang H, Pan B, Lin L, Zhao Y, Guo D & Zhuang H.(2008). Fabrication of three-dimensional cartilaginousframework in auricular reconstruction. Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery, 61, S77-S85

El primer paso en la reconstrucción de la pérdidatotal es la construcción del armazón que nos darála forma de la oreja, y que es igual en los 4 grupos.Si bien existen varios materiales para realizar estearmazón, autólogos y protésicos, Bhandari(6),Yamada(39), Firmin(40), entre otros, se inclinan porla reconstrucción autóloga con cartílago costal(Figuras 19 y 20). Entre los protésicos destaca elPolietileno poroso (Medpor®), el cual nos da unasuperficie firme, levemente flexible y una estruc-tura porosa que estimula el crecimiento de tejidosblandos y vascularización (Figura 21).

Figura 20: Armazón de cartílago vista posterior.Jiang H, Pan B, Lin L, Zhao Y, Guo D & Zhuang H.(2008). Fabrication of three-dimensional cartilaginousframework in auricular reconstruction. Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery, 61, S77-S85

Este armazón estará recreando la forma de lassalientes y depresiones que describimos en la sec-ción de anatomía (Figura 3). En la alternativaprotésica, los moldes vienen listos en 2 tamañosque podemos elegir. Si optamos por tallarlo entejido autólogo existen varias alternativas parapoder hacerlo, Jiang(41) describe 4 maneras. Elmétodo I ocupa 6º, 7º y 8º; el método II en formaparcial el 6º y total 7º y 8º; método III cartílagos7º y 8º y método IV sólo el cartílago 7º. Esto varíageneralmente en relación a la edad del paciente ylos elementos a reconstruir. Un punto importantees intentar disminuir la deformidad producida porla recolección del injerto y es aquí donde entranalgunos elementos en relación a evitar ciertospasos, por ejemplo: Brent(5) obtenía el cartílago 6ºy 7º con la sincondrosis y tallaba un molde com-pleto de esta estructura. En la actualidad se havisto que no es necesaria la cosecha de la sincon-drosis y que los elementos de la estructura auricu-lar se pueden obtener por separado y después selos une, disminuyendo la cantidad de cartílagoobtenido por un lado, y por otro lleva a menordeformidad en el área donante. Otro punto que seha visto que no causa diferencias en el molde,tanto en la forma como en la sobrevida de este, esel cosecharlo con pericondrio. Por esta razón seprefiere dejar el pericondrio mejorando tambiénel contorno de la zona donante. Tampoco se havisto una diferencia del lado que se toman losinjertos, cosa que era discutida hasta hace algunosaños atrás.

Figura 21: Implante auricular de Medpor®.MEDPOR facial contours implants, Stryker®

Una vez obtenido nuestro armazón o molde,


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debemos evaluar su cobertura y aquí nos ayuda laclasificación de Bhandari:

A. Grupo I:La piel circundante está sana y es capaz de cubrircartílago.Un bolsillo cutáneo delgado es creado medianteuna incisión en la región del borde posterior delmeato auditivo, introduciendo el armazón. Paralograr que exista una adecuada coaptación delespacio muerto sobre el armazón que insertamosexisten dos puntos clave. El primero es una he-mostasia exhaustiva pues los hematomas son lacomplicación que más deformidad provocan si nose actúa a tiempo, y la segunda es la colocación deun drenaje aspirativo que ayudará a que la piel seadhiera al marco (Figura 22).

Figura 22: (A) Preoperatorio, (B) 2 años postoperatorioreconstrucción grupo I.Bhandari PS. (2002). Total ear reconstruction in postburndeformity. Clinics in plastic surgery, 29(2), 213-220.

B. Grupo II:La piel circundante tiene buena calidad cicatricialo injerto dúctil capaz de cubrir un injerto decartílagoIIa: Donde la piel es suficiente para cubrir todo elarmazón cartilaginoso. Aquí vamos a usar lamisma técnica que en el grupo I, manteniendopreocupación en los cuidados para lograr unaadherencia cutánea al marco. Como una medida

adicional puede colocarse un vendaje de presiónmedia y en los surcos de la aurícula colocar apósi-tos vaselinados para comprimir esas zonas.IIb: Aquí la piel no es suficiente para cubrir todoel marco cartilaginoso. Se crea un bolsillo pero laincisión se realiza 2 cm posterior a la proyeccióndel borde del hélix. Se levanta una capa de piel ysubcutáneo fino y con esto se cubre el marco, todala superficie anterior y lateral. La zona posterior ymedial se cubre con un colgajo de fascia postauricular. El colgajo de fascia se cubre con uninjerto de espesor medio. También se coloca eldrenaje aspirativo y las gasas o apósitos vaselina-dos con compresión suave (Figura 23).

Figura 23: (A) preoperatorio, (B) postoperatorio inme-diato, Grupo IIb.Bhandari PS. (1998). Total ear reconstruction in post burndeformity. Burns, 24(7), 661-670.

C. Grupo III:La piel circundante no está disponible para cubrirun injerto, y se depende de los colgajos localespara cubrir el injerto.En este caso se utiliza la fascia temporal. Se reali-za una incisión desde el borde superior de laregión auricular propuesta, según la longitud de laaurícula a reconstruir, hacia cefálico. La disecciónse hace por debajo de los folículos pilosos, en eltejido subcutáneo adherido a la fascia tem-

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poroparietal.IIIa: Colgajo axial o en isla, se identifica un vasoque aporte perfusión al colgajo.IIIb: Colgajo random, por lo que se debe mante-ner la proporción 2:1 (longitud: diámetro de labase).En ambos casos se cierra en forma primaria elcuero cabelludo. Se cubre el armazón con la fas-cia y esta con un injerto de espesor parcial. Seinstala el drenaje aspirativo y las gasas compresi-vas.

D. Grupo IV:No se puede usar ni piel circundante ni colgajoslocales y van a requerir colgajos libres.Aquí hay varias alternativas. Una de ellas es la fas-cia contralateral, que puede aportar un losanjo decuero cabelludo en caso de necesitarse y que sucicatriz queda escondida bajo el pelo. Otra opciónes el colgajo libre de antebrazo. Si existe posibili-dad de anastomosis a la temporal superficial seprefiere la fascia temporoparietal, pero si no esposible es mejor opción el colgajo de antebrazo,ya que cuenta con un pedículo largo a diferenciadel fascial que habría que realizarle un puentearteriovenoso.Una vez cubierto el armazón, se maneja igual queel grupo anterior.

E. Grupo V:No es posible la reconstrucción por problemaslocales o por condiciones propias del paciente oincluso por preferencias personales.Una vez concluida la fase de cobertura delarmazón, evaluamos el lóbulo. Generalmente estáausente, pero si estuviera presente lo podemosreubicar en relación a nuestra reconstrucción rea-lizada. Si no está presente, la reconstrucción sepuede realizar con los métodos de reconstrucciónde lóbulo ya descritos.Otro aspecto a evaluar posteriormente es la ele-vación de la aurícula creada. En los grupos I y IIase realiza una cirugía posterior, entre 3 a 6 mesesy se restaura el ángulo cráneoauricular colocandoun injerto semilunar de cartílago y cubriendo lazona posterior de la oreja con un injerto de espe-sor parcial(39). En el resto de los grupos de recons-trucción (IIb a IV) la cuña de cartílago se coloca almomento de insertar el armazón, evitando así untiempo quirúrgico extra.Existe otro recurso que es el uso de expansores

cutáneos para cobertura de la reconstrucción.Lamentablemente esta técnica no ha tenido losresultados esperados, ya que la zona expandidaproduce una cápsula fibrosa que disminuye lamarcación del contorno del armazón, con lo quelos resultados son pobres(40). Además presentacomplicaciones propias como son la infección,hematomas, necrosis y exposición del expansor,sin dejar de lado que agrega un tiempo quirúrgi-co adicional y reiteradas visitas al consultorio. Suuso puede ser útil en el caso de piel alopécica pe-riauricular(40,42), donde se realiza expansión en lacara contralateral y así avanzar piel con folículospilosos a la zona y poder usar la piel alopécica y lafascia para cubrir el armazón, sea de cartílagocostal o protésico. Esto es lo que se llama expan-sión indirecta.Las últimas herramientas con la que se cuenta sonlas prótesis externas. Aunque en un principio estaalternativa no era bien aceptada por las molestiasde la fijación, irritación de la zona, movimientosno naturales de las prótesis, mala calidad estéticaentre otros, con el advenimiento de los implantesosteointegrados esto fue cambiando llegando a seruna alternativa atractiva(43).El primer paso es colocar implantes de titanio fija-dos a hueso en la zona donde irá la prótesis, sien-do los más usados los de tipo Branemark(44)

(Figura 24).

Figura 24: Placa de Titanio fijada a la mastoides.Gacto-Sanchez P, Infante-Cossio P, Gomez-Cia T, LagaresA & Belmonte-Caro R. (2011). The Ti-Epiplating sys-tem as an alternative for ear prostheses in burned patients.Journal of Burn Care & Research, 32(3), e101-e107

Una vez cicatrizada la zona, se coloca una barrade fijación y se completa el sistema de anclaje(Figura 25). Los sistemas de retención de la próte-

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sis más frecuentes son de dos tipos, el magnético yel tipo clip.

Figura 25: Sistema de anclaje completo.Gacto-Sanchez P, Infante-Cossio P, Gomez-Cia T, LagaresA & Belmonte-Caro R. (2011). The Ti-Epiplating sys-tem as an alternative for ear prostheses in burned patients.Journal of Burn Care & Research, 32(3), e101-e107

Este sistema presenta ventajas como la ausenciade una zona donante, tanto para el armazóncomo para la cobertura, o la predictibilidad deresultados tanto en la forma como en el tamaño.La manufactura de las prótesis ha mejoradonotablemente con nuevas siliconas y colorantesmás naturales, con capacidad de mantener tem-peratura, con bordes delgados que pueden llegara ser imperceptibles y permiten un camuflaje de lainterfase (Figura 26).

Figura 26: Vista lateral con prótesis.Gacto-Sanchez P, Infante-Cossio P, Gomez-Cia T, LagaresA & Belmonte-Caro R. (2011). The Ti-Epiplating sys-tem as an alternative for ear prostheses in burned patients.Journal of Burn Care & Research, 32(3), e101-e107

Dentro de las desventajas tenemos las molestiasque genera retirar la prótesis todas las noches, lasaún posibles diferencias de color entre la prótesisy la piel circundante, que puede ser en el momen-to de la confección o posterior por cambioslocales. También existe la necesidad de cuidadosdiarios de la prótesis y la piel. Se recomienda elcambio de la prótesis cada 2-5 años.Otro punto a considerar es la inmunodepresióncrónica, como diabetes, o terapia inmunodepreso-ra, ya que esto aumenta el riesgo de infecciónlocal. Un último desafío desde el punto psicológi-co es lidiar con que siempre será un cuerpoextraño, por lo que en enfermedades psiquiátricasseveras está contraindicado(45).

DiscusiónLa reconstrucción post quemadura del pabellónauricular sigue siendo un desafío para los ciru-janos plásticos, debido principalmente a la calidady cantidad de los tejidos disponibles para la re-construcción. Este proceso puede incluirnumerosas técnicas de reconstrucción, algunas delas cuales describimos en esta monografía y otrasque no fueron descritas pero que podrían ajustarsea algún caso particular.Existen algunos puntos de la reconstrucción quetodavía están en discusión, por ejemplo el mate-rial para confeccionar el armazón que reemplazael cartílago auricular. Tal como se describió, hayvarios autores que prefieren el uso de cartílagoautólogo costal para realizar este marco, defen-diendo este debido a su menor tasa de exposición,baja tasa de infección y a su durabilidad durantelos años. Los que en cambio, están a favor del usode Medpor argumentan que, debido a los avancesen la tecnología del Medpor, actualmente presen-ta bajas tasas de extrusión y de infección, debidoa que rápidamente es invadido por tejido conecti-vo y por neovasculatura, logrando desde el mes decolocada en adelante igualar la tasa de extrusióndel cartílago costal. Además refieren que en niñoses posible comenzar con la reconstrucción antesque con el cartílago costal, debido a la espera parael desarrollo costal (desde los 3 años con Medporv/s 6-10 con cartílago costal). También argumen-tan que los costos para el paciente son menores,debido a que se evita una cirugía, que es larecolección del cartílago, con menos hospitali-zación por este mismo evento, sin contar las posi-bilidades de complicaciones en la cirugía de tórax,

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o las secuelas estéticas. En este mismo contexto,afirman que se evitan el tiempo de darle proyec-ción a la oreja pues el molde de Medpor aportadesde un comienzo la proyección necesaria.Dentro de las complicaciones más temidas delMedpor está la extrusión tardía, que aunque muyinfrecuente, cuando sucede generalmente obliga aretirar el armazón con el consiguiente daño de lostejidos aledaños, que en oportunidades inclusoimpide una nueva reconstrucción, sin dejar delado el impacto psicológico en el paciente.Concluimos que aún faltan estudios comparativosentre las dos técnicas, pero que desde ambos gru-pos de preferencias existen buenos resultados, loque nos muestra que la experiencia en cada unade las técnicas parece ser un elemento que nopodemos pasar por alto.Uno de los grandes avances en la reconstrucciónsurge cuando se comienzan a usar las coberturascon fascia para los moldes, llegando a ser, comorefieren algunos autores, el “caballito de batalla”en la reconstrucción, pues aporta cobertura cuan-do esta es escasa, y por sobre todo aporta irri-gación, disminuyendo las tasas de infección y deextrusión del armazón, sea autólogo o protésico.Los autores coinciden en que este tipo de recons-trucciones requiere algún grado de experiencia,con una curva de aprendizaje, existiendo algunosKits de entrenamiento quirúrgico para disminuirel tiempo de la curva, y que se recomienda queestas reconstrucciones sean llevadas a cabo porequipos entrenados, con experiencia no sólo enquemaduras sino también en reconstruccionesauriculares por otros motivos, ya que esto agregaherramientas y, por sobre todo, entrega mejoresresultados a los pacientes.Al finalizar es importante recordar que, a diferen-cia de una reconstrucción por otros motivos, lasreconstrucciones postquemaduras tienen elemen-tos que hacen más difíciles los buenos resultados,como por ejemplo las cicatrices periauriculares,que pueden en el futuro traccionar las estructurasreconstruidas y deformarlas o desplazarlas, modi-ficando los resultados logrados en un principio.Por este motivo es que la planificación de la re-construcción debe ser un paso fundamental, deta-llado y al que se le debe dar todo el tiempo nece-sario a fin de lograr para cada paciente el mejorresultado posible.

Bibliografía

1. Kumar P, Shah P. Preauricular flap for post bur earlobe reconstruction – a case report. Burns 2000; 26:571-574.2. Gómez C, Pérez M. Reconstrucción auricular.Experiencia de tres años, Hospital General “Dr.Manuel Gea González”. CirPlast 2005;(15)3: 150-1573.International Society For AuricularReconstruction.www.isar.cc/about-isar/4. Burd A. Reconstruction of the post burn ear. InHandbook of Burns. 2012 (pp. 213-226). SpringerVienna.5. K’ung FH, Chu HY, Hao CJ. Experiences in theplastic repair of the burned ear. PlastReconstrSurg1966;85:168.6. Bhandari PS. Total ear reconstruction in post burndeformity. Burns 1998;24:661e70.7. Ibrahim SMS, Salem IL. Burned ear: the use of astaged Nagata technique for ear reconstruction. J PlastReconstruct AesthetSurg 2008;61:S52e3.8. Brent B. Reconstruction of the auricle. In: MathesSJ, eds. Plastic Surgery, Vol. 3: The Head and Neck,Part 2. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2005:677Y6979.Mills DC, Roberts LW,Mason Jr AD,McManusWF& Pruitt Jr BA. Suppurative Chondritis: Its Incidence,Prevention, and Treatment in Burn Patients. Plasticand reconstructive surgery, 1988; 82(2), 267-276.10. Purdue GF & Hunt JL. Chondritis of the burnedear: a preventable complication. The American journalof surgery, 1986; 152(3), 257-259.11. Goel TK, Law EJ &MacMillan BG. Managementof the acutely burned ear. Burns, 1983; 9(3), 218-223.12. Dressler DP, Barbee WK& Sprenger R. The effectof Hydron burn wound dressing on burned rat andrabbit ear wound healing. Journal of Trauma andAcute Care Surgery, 1980; 20(12), 1024-1028.13. Engrav LH, Richey KJ, Walkinshaw MD &Gottlieb JR. Chondritis of the Burned Ear: APreventable Complication If [horizontal ellipsis].Annals of plastic surgery, 1989; 23(1), 1-2.14. Bentrem DJ, Bill TJ, Himel HN & Edlich RF.Chondritis of the ear: a late sequela of deep partialthickness burns of the face. The Journal of emergencymedicine, 1996; 14(4), 469-471.15. Maghsoudi H, Monshizadeh S & Mesgari MA.Comparative study of the burn wound healing proper-ties of saline-soaked dressing and silver sulfadiazine inrats. Indian Journal of Surgery, 2011; 73(1), 24-27.16. Arslan K, Karahan O, Okuş A, Ünlü Y, EryılmazMA, Ay S & Sevinç B. Comparison of topical zincoxide and silver sulfadiazine in burn wounds: an expe-rimental study. Turkish Journal of Trauma &Emergency Surgery, 2012; 18(5), 376-383.17. Lee ARC, Leem H, Lee J & Park KC. Reversal ofsilver sulfadiazine-impaired wound healing by epider-mal growth factor. Biomaterials, 2005; 26(22), 4670-


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DEFO



86

4676.18. Poon VK & Burd A. In vitro cytotoxity of silver:implication for clinical wound care. Burns, 2005; 30(2),140-147.19. Hollinger MA. Toxicological aspects of topical sil-ver pharmaceuticals. Critical reviews in toxicology,1996; 26(3), 255-260.20. Ray E, Wu T, Mobin SSN, Reinisch J & UrataMM. Review of options for burned ear reconstruction.Journal of Craniofacial Surgery, 2010; 21(4), 1165-1169.21. Centro de Excelencia para la Asistencia deQuemaduras (CEPAQ), Hospital Alemán, FundaciónFortunato Benaim, Buenos Aires, Argentina, Normas2006.22. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE & CohenBI. The pocket principle: a new technique for the reat-tachment of a severed ear part. Plastic and reconstruc-tive surgery, 1971; 48(3), 219-223.23. Saito T, Yotsuyanagi T, Ezoe K, Ikeda K,Yamauchi M, Arai K &Mikami M. The acute surgicalmanagement of injury to the helix and antihelix inpatients with large body surface area burns. Journal ofPlastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2009;62(8), 1020-1024.24. Antia NH & Buch VI. Chondrocutaneousadvancement flap for the marginal defect of the ear.Plastic and reconstructive surgery, 1967; 39(5), 472-477.25. OrticocheaM. Reconstruction of partial loss of theauricle. Plastic and reconstructive surgery, 1970; 46(4),403-405.26. Yotsuyanagi T, Nihei Y & Sawada Y.Reconstruction of defects involving the upper one-third of the auricle. Plastic and reconstructive surgery,1998; 102(4), 988-992.27. Yoshimura K, Nakatsuka T, Ichioka S, Kaji N &Harii K. One-stage reconstruction of an upper partdefect of the auricle. Aesthetic plastic surgery, 1998;22(5), 352-355.28. Dagregorio G & Darsonval V. Peninsular conchalaxial flap to reconstruct the upper or middle third ofthe auricle. Dermatologic surgery, 2005; 31(3), 350-355.29. Dujon DG & Bowditch M. The thin tube pedicle:a valuable technique in auricular reconstruction aftertrauma. British journal of plastic surgery, 1995; 48(1),35-38.30. Tanzer RC. Congenital deformities of the auricle.In, Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery.2nd ed. 1977. Philadelphia:WB Saunders; 1671–1719.31. Convers JM. Reconstruction of the auricle-part 1.Plastic and Reconstructive Surgery, 1958; 22(2), 150-163.32. Brent B. Reconstruction of the auricle. In,

McCarthy JG (ed): Plastic Surgery. vol 3. Philadelphia:WB Saunders; 1990:2094–2152.33. Masson JK. A simple island flap for reconstructionof concha-helix defects. British journal of plastic sur-gery, 1972; 25, 399-403.34. Brent B. Earlobe construction with an auriculo-mastoid flap. Plastic and reconstructive surgery, 1976;57(3), 389-391.35. Cort A & Fayman MS. The “Zulu” tissue expan-sion in construction of the helix and ear lobe. Britishjournal of plastic surgery, 1987; 40(5), 505-509.36. Cordova A, D'Arpa S & Moschella F. An innerva-ted retroauricular skin flap for total ear lobule recons-truction. British journal of plastic surgery, 2003; 56(8),818-821.37. Alanis SZ. A new method for earlobe reconstruc-tion. Plastic and reconstructive surgery, 1970; 45(3),254-257.38. Rodríguez FF, Cecilia JN & Torrejón LR. Earlobereconstruction with a modified bilobed flap. Plastic andreconstructive surgery, 2010; 126(1), 23e-24e.39. Yamada A, Imai K, Nomachi T, Fujimoto T &Morimoto K. Total reconstruction of the burned auri-cle. burns, 2007; 33(1), 112-120.40. Firmin F & Marchac A. La reconstruction auricu-laire en cas de destruction par brûlures. In Annales dechirurgie plastique esthétique. 2011; Vol. 56, OctoberNo. 5, pp. 408-416). Elsevier Masson.41. Jiang H, Pan B, Lin L, Zhao Y, Guo D & ZhuangH. Fabrication of three-dimensional cartilaginousframework in auricular reconstruction. Journal ofPlastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2008; 61,S77-S85.42. Driscoll DN & Lee JH. Combining scalp tissueexpansion with porous polyethylene total ear recons-truction in burned patients. Annals of plastic surgery,2010; 64(2), 183-186.43. Dos Santos DM, Goiato MC, Pesqueira AA,Bannwart LC, Rezende MCRA, Magro-Filho O &Moreno A. Prosthesis auricular with osseointegratedimplants and quality of life. Journal of CraniofacialSurgery, 2010; 21(1), 94-96.44. Gacto-Sanchez P, Infante-Cossio P, Gomez-Cia T,Lagares A & Belmonte-Caro R. The Ti-Epiplating sys-tem as an alternative for ear prostheses in burnedpatients. Journal of Burn Care & Research, 2011;32(3), e101-e107.45. Han K & Son D. Osseointegrated alloplastic earreconstruction with the implant-carrying plate systemin children. Plastic and reconstructive surgery, 2002;109(2), 496-503

MONOGRAFÍAS


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RELATOS DE CASOS

Cobertura Cutánea de la Mano mediante ColgajoInguinal McgregorCoverage Hand Skin by Inguinal Flap Mcgregor

Faroni, Natalia; Fernandez Coria, Rodrigo; Tonegusso, Janina; Levy, Raquel.

Unidad de Quemados. Hospital de Emergencias Clemente Álvarez. Rosario-Argentina.Jefe del Servicio: Taljame, María [email protected]

ResumenLa cobertura de los defectos cutáneos de la mano representa un desafío desde el punto de vistaanatómico y funcional. McGregor y Jackson propusieron en 1972 un colgajo inguinal vasculariza-do por la arteria ilíaca superficial. El objetivo fue demostrar la eficacia del colgajo inguinal en que-maduras extensas de la mano con exposición de tendones. Se presentan 2 casos clínicos dereconstrucción de defecto en el dorso de la mano por quemadura eléctrica y por fuego directo, enhombres de 40 y 60 años respectivamente, atendidos en nuestro hospital en el año 2016.Resultados: en ambos pacientes se logró la cobertura y gracias al tratamiento kinesiológico la co-rrecta movilización y recuperación de dicho miembro.Palabras clave: cobertura extensa de mano, colgajo inguinal de Mcgregor

AbstractCoverage of the skin defects of the hand represents a challenge from the anatomical and functio-nal point of view. In 1972, McGregor and Jackson called an inguinal flap vascularized by the super-ficial iliac artery. The objective was to demonstrate the effectiveness of the inguinal flap in hand withexhibition of tendons extensive burns. 2 clinical cases of reconstruction of defect arise in the backof the hand by electric burn and by direct heat, in men of 40 and 60 years respectively, treated inour hospital in the year 2016. Results: in both patients achieved coverage and thanks to the fabrictreatment proper mobilization and recovery of that Member.Key words: hand extensive coverage, Mcgregor inguinal flap.

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IntroducciónLa cobertura de los defectos cutáneos de lamano representa un desafío desde el punto devista anatómico y funcional. Históricamente loscolgajos a distancia fueron los primeros utiliza-dos en caso de grandes pérdidas de sustancia dela mano (1). McGregor y Jackson propusieron en1972 un colgajo inguinal vascularizado por laarteria ilíaca superficial siendo el único con-sagrado por el uso, no sólo utilizándose comocolgajo pediculado, sino como colgajo libre paralos problemas de la cabeza, cuello, tronco yextremidades (2-3-4-5).El colgajo inguinal es un colgajo fasciocutáneotipo A (6), pediculado, cuyo vaso dominante es laarteria circunfleja ilíaca superficial, rama de laarteria femoral; este colgajo puede extenderse35 x 15 cm. con un diseño en forma de elipse,limitado por la espina ilíaca antero-superior ycentrada en el ligamento inguinal; tiene unpedículo menor que es la arteria epigástricasuperficial inferior (7-8).El objetivo del trabajo fue demostrar la eficaciadel colgajo inguinal en quemaduras extensas dela mano con exposición tendinosa.

Materiales y MétodosSe presentan 2 casos clínicos de reconstrucciónde defecto en el dorso de la mano por quemadu-ra eléctrica y por fuego directo, en hombres de40 y 60 años respectivamente, atendidos en nues-tro hospital en el año 2016. Se llevaron a cabocuraciones para debridar el tejido necrótico deldorso de la mano y se decidió realizar el colgajoinguinal para su cobertura.

Técnica quirúrgica1- Se elige la región inguinal del mismo lado queel defecto. 2- Se realiza marcación: espina ilíacaanterosuperior, espina del pubis, arco sural ysartorio. El extremo distal del colgajo tiene laforma y dimensiones del defecto a cubrir. 3- Seincidió la piel en el extremo distal del colgajo,elevándolo sin su fascia que deja en la profundi-dad, disecándolo medial y lateralmente hasta elborde lateral del sartorio, en este sitio se incluyey eleva la fascia hasta el borde medial, punto deemergencia de la arteria ilíaca superficial (9). 4-Se transpuso el colgajo a la zona receptora y elárea donante del colgajo se cierra en forma pri-maria. 5- El vendaje se realiza bloqueando la

mano sobre el abdomen y luego el brazo contrael tórax. 6- El colgajo se liberó del abdomen alos 20 días, tiempo de haber creado su vascula-rización propia, la prueba de pinzamiento alnivel de la tubulización indicó autonomía satis-factoria del colgajo (10-11). 7- Comienza con ejer-cicios kinesiológicos.

Resultados

Caso 1: Paciente masculino de 40 años quesufre quemadura eléctrica extensa en dorso demano izquierda.

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Caso 2: Paciente de 60 años con antecedentede quemadura en brazo y mano izquierdos porfuego directo.



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DiscusiónLa elección de las técnicas de reconstrucción dela mano depende en gran medida de la morbi-lidad ocasionada por cada técnica. Entre los col-gajos a distancia regionales más popularizadosse señala el colgajo McGregor y Jackson,aunque consagrado por su uso, supone una téc-nica en dos tiempos, requiere de un períodoprolongado de inmovilización y difícil versiónsensibilizada (12). A pesar de estos inconvenientessobresalen sus ventajas ofreciendo gran fiabili-dad de la técnica cuya realización no presentadificultades: un pedículo largo y constante quepermite lograr cobertura de pérdida de sustan-cias extensas (codo, muñeca y mano), movi-lización precoz simultánea, funcionabilidadsegura y escaso defecto cosmético secundario,ofreciendo una solución de la mayoría de laspérdidas severas de las zonas señaladas (13).

ConclusiónAnte una lesión grave de la mano, se debe abor-dar el caso con la idea de reconstrucción fun-cional, contrapuesto a la idea menos lógica desólo dar cobertura. El colgajo inguinalMcGregor es una variante de los colgajos a dis-tancia más utilizados en la solución de la mayo-ría de los problemas de pérdidas severas de teji-dos blandos de la mano por su gran funcionabi-lidad, seguridad y escaso defecto cosméticosecundario.

Bibliografía1- Santana López P, Chiong Castillo M,Fernández Abreu A Duconge Oliva D, Utilidaddel colgajo inguinal McGregor en la reparaciónde pérdidas cutáneas extensas de la mano. Rev.Cubana OrtopTraumatol 2000, 14(1-2):66:9

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2-Dautelo G. Cobertura cutánea. En: Merle M,Dautel G, Loda G. Mano traumática.Urgencias. Barcelona: Masson1993:77,178.3- Daniel RK, Taylor GL. Distant transfer ofand island flap by microvascular anastomoses: aclinical technique. PlastReconstrSurg1973;52:111.4- Smith R. Composite groin flap with Iliac-bone flap for primary thumb reconstruction. JBone Joint Surg 1976;58A:130-2.5- McGregor IA. Flap reconstruction in handand surgery: theevolution of presently usemethods. J Hand Surg 1979;4: 1-15.6- Scheker LS. MD: Soft-tissue defect of theupper limbs. Rev. Micro vascular surgery andfree tissue transfer, Boston Vol. 8 (40): 18-46,1993.7- Nakajima H., Fuji no T: A New Concept ofVascular Supply to the Skin and Classificationof Skin Flaps According to TheirVascularization. Rev. Ann PlastSurg Tokyo Vol.16(7):210-229,1996.8- Koshima I, et al: New Microsurgical BreastReconstruction Using Free Perforator AdiposalFlaps. Rev. Plast and ReconstSurg, Tokyo Vol.9(2):61-65, 2000.9- Phillips E. Lesiones agudas. En: CrenshawAH, ed. Campbell Cirugía Ortopédica. 8va. ed.Mosby, St Louis: Interamericana,1994;vol.4:2824.10- Scheker LS. Soft-tissue defect of the upperlimbs. In: Microvascular surgery and free tissuetransfer. Boston: SD Soutar, 1993:40-6.11-Masquelet AC, Alain G. An atlas of flaps inlimb reconstruction. London: Martin Dunits,1995:223-30.12- Ballesteros MR, Loureiro MJ, Juanco OJ,Gutiérrez de la Cámara A. Pérdidas de sustan-cias. Un desafío en traumatología y cirugíaortopédica, Mapfre Med 1997;8:251-61.13- Chuang DR, Colony LH, Chen HC, WeiFC. Groin flap design and versatility.PlastReconstSurg 1989;84:100-7.



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NOTICIAS

Agenda 2017

XVII Congreso Argentino deQuemaduras y V Simposio de LesionesRadioinducidas

La ciudad de San Carlos de Bariloche abrirá suspuertas a quienes concurrirán al XVIICongreso Argentino de Quemaduras, los días27 al 29 de setiembre de 2017.Allí se reuniránmédicos, enfermeros, kine-siólogos, psicólogos, nutricionistas, asis-tentes sociales, instrumentadores quirúr-gicos, en fin, todo el equipo multidisciplinarioque se dedica a la atención del paciente quema-do.En esta oportunidad el lema será:“Trabajando en los tres niveles de pre-vención” y el evento contará con la partici-pación de especialistas nacionales y extranjerosque, a través de conferencias plenarias, mesasredondas y exposición de trabajos libres, lle-varán adelante el programa científico del con-greso.Conjuntamente se desarrollarán el VSimposio de Lesiones Radioinducidas, elI Simposio de Enfermería en Quemados,el I Simposio de Kinesiología enQuemaduras y el Curso de AtenciónBásica Inicial del Quemado, que comple-mentarán este XVII Congreso Argentino deQuemaduras.

http://aaq.org.ar/seccion-4-congreso-bariloche-2017


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La Revista Argentina de Quemaduras (RAQ) es elórgano oficial de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim, circula desde 1983 y publicaun volumen por año que consta de 3 números contapas Abril, Agosto y Noviembre.La RAQ considera para su publicación aquellostrabajos inéditos de la especialidad, que ayuden adifundir los avances diagnósticos, las terapias eintervenciones de las distintas disciplinas concu-rrentes al tratamiento del paciente quemado, quese incluirán en alguna de las distintas seccionesque la componen.Los Títulos y Resúmenes deben ser remitidos enespañol o portugués e inglés.No se considerarán artículos meramente comer-ciales o propagandísticos.Los autores de los trabajos se hacen responsablespor las informaciones, imágenes y opiniones con-tenidos en los mismos.La RAQ adopta las normas de Vancouver –Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals, organizadospor el International Committee of MedicalJournal Editors, disponibles en www.icmje.org,respecto a las instrucciones y condiciones obligato-rias para que un trabajo sea considerado para suanálisis.

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Relatos de casosDescripción de pacientes o situaciones singulares,así como formas innovadoras de diagnóstico otratamiento. El texto debe ser compuesto por unaintroducción breve que sitúe al lector en relación ala importancia del asunto y presentar los objetivosde la presentación de los casos en cuestión Relatosde Casos y Discusión, en los que se abordan aspec-tos relevantes y comparados con los disponibles enla literatura. Deben incluir también Resumen yAbstract. No deben superar las 2.000 palabras,excluyendo las referencias biblio-gráficas (en unmáximo de 15) y tablas. Se recomienda incluir unmáximo de 5 ilustraciones.

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Cartas al EditorDeben comentar, discutir o criticar artículos pu-blicados en la RAQ, pero también pueden versarsobre otros temas de interés general. Se recomien-da que el texto presente un máximo de 1.000 pala-bras, incluyendo referencias bibliográficas, que nodeben exceder de 5. Puede o no tener título. Seadmitirán no más de 2 ilustraciones. Siempre queexista la posibilidad, se incluirá una respuesta delos autores del artículo en discusión, simultánea-mente con la carta.

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Segunda página – Resumen y AbstractEl Resumen debe ser estructurado en 4 secciones:Objetivo, Método, Resultados y Conclusiones. Laelaboración debe permitir que se pueda compren-der el contenido esencial del estudio. El Abstractdebe ser una versión literal del Resumen.Se incluirán entre 3 y 5 descriptores (palabrasclave).

Cuerpo del Artículo• Introducción. Debe informar el objetivo de lainvestigación, la relación con otros trabajos delárea y las razones para su realización. No serecomienda hacer una extensa revisión de la lite-ratura• Método. Debe brindar suficiente informaciónen el texto o citando trabajos en revistasdisponibles, de modo que permita que el trabajopueda ser reproducido. Debe incluir:• Diseño de estudio. Especificar si es descriptivo(cuantifica) o comparativo (relaciona grupos);observacional (registra datos) o experimental(evalúa la aplicación de una intervención); prospec-tivo o retrospectivo; transversal (corte) o longitudi-nal (evolutivo).• Sujetos de investigación. Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendo ca-racterísticas demográficas, clínicas y lugar y perío-do de realización del estudio. Si se seleccionó unamuestra, señalar la técnica de muestreo utilizada.En trabajos experimentales con pacientes sedeberá consignar el consentimiento informado y laaprobación del Comité de Ética de la Institución.• Materiales y técnicas.Definir las variables quese midieron, referir la secuencia en que serealizaron los procedimientos y detallar los materi-ales y las técnicas que se utilizaron. Enunciar losmétodos estadísticos aplicados.• Resultados. Los resultados deben ser presenta-dos clara y concisamente. Informar los principalesdatos, intervalos de confianza y significanciaestadística. Tablas y figuras deben ser usadas sólocuando sean necesarias para una efectiva com-prensión de los datos.Tablas. Numerar con números arábigos.Enunciar el título correspondiente al contenido.Referir las unidades de medida y los parámetrosestadísticos utilizados.Figuras. Los gráficos e ilustraciones se numera-rán en orden correlativo y se titularán de maneraadecuada al contenido. Los gráficos referirán lasunidades de medida y los parámetros estadísticosutilizados. Las ilustraciones que contenganfotografías o estudios de imágenes deberán res-

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guardar la identificación del paciente.• Discusión. Debe interpretar los resultados yrelacionarlos con los conocimientos existentes,cotejándolos con la literatura nacional e interna-cional. Deben ser destacados los aspectos nuevos eimportantes del estudio, así como sus implica-ciones y limitaciones. Puede sugerir nuevas hipóte-sis o líneas para futuras investigaciones.• Conclusiones. Presentar sólo aquellas apoya-das por los datos del estudio y que estén rela-cionadas con los objetivos, así como su aplicaciónpráctica, poniendo énfasis igual a los hallazgos po-sitivos y negativos que tengan méritos científicossimilares.• Recomendaciones. Si corresponde, los autorespueden sugerir recomendaciones derivadas delestudio que consideren relevantes para la práctica.• Agradecimientos. Cuando se considere nece-sario, deben ser presentados al final del texto, men-cionando los nombres de las personas, centros oentidades que hayan contribuido intelectual o téc-nicamente en alguna fase del trabajo, así como lasagencias de fomento que hayan subsidiado lasinvestigaciones.

Los Relatos de Casos deben presentar las seccionesResumen, Abstract, Introducción, Relato del Caso,Discusión y Referencias. El cuerpo del texto de losArtículos de Revisión y de los Artículos Especialespuede ser subdividido en secciones libres, a criteriode los autores.

BibliografíaLa bibliografía se presentará con la correspon-diente numeración correlativa según el orden deaparición en el texto, donde contará siempre la citaen números entre paréntesis. Deben ser citados losseis primeros autores y si hubiera más, luego delsexto se agregará et al. Las presentaciones debenestar basadas en formato denominado “VancouverStyle” y los títulos de los periódicos deben ser abre-viados de acuerdo con el estilo presentado por laList of Journal Indexed in Index Medicus, deNational Library of Medicine. A continuacióndamos algunos ejemplos de los principales tipos dereferencias bibliográficas:• Artículo de RevistaAutores (apellido e iniciales de los nombres; títulodel trabajo; nombre de la revista; año de publi-cación; volumen, número y páginas. Para losartículos disponibles on-line agregar direcciónelectrónica.Herzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ.Propofol anaesthesia for invasive procedures inambulatory and hospitalized children: experience

in the pediatric intensive care unit. Pediatrics 1999;103 (3)• Institución como AutorNombre de la institución; título del artículo; nom-bre de la revista; año de publicación; volumen,número y páginas.World Health Organization. Definition, diagnosisand classification of diabetes mellitus and its com-plications. Part I: diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Geneva:WHO;1999.66p• Capítulo de LibroAutores del capítulo (apellido e iniciales de losnombres); título del capítulo; en: autores y títulodel libro; editorial; ciudad y año de publicación;páginas.Hartford CE: Care of out-patient burns. En:Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996, 71-80.• LibroAutores y título del libro; editorial; ciudad y año depublicación.Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996.

• TesisAutor (apellido e iniciales de los nombres); título dela presentación; lugar de la presentación; año, can-tidad de páginas.

Otros ejemplos pueden ser consultados en el sitiode National Library of Medicine:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_require-ments.html y en: http://www.icmje.org



VOLUMEN 27 N 2 AGOSTO DE 2017 - Fundacion Benaim

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