Volumen 1 - Número 2 - Julio 2013 REVISTA MÉDICA

Volumen 1 - Número 2 - Julio 2013

REVISTA MÉDICA

• Artículos especialesEl acceso a medicamentos de alto costo en Argentina

• Artículos de opiniónUso de tubos endotraquiales

• Artículos de actualizaciónHIV y Linfoma en ArgentinaComentario sobre una publicación reciente. Uso de probióticos para la prevención de diarrea asociada a Clostridium Di�cile

• Caso clínicoSíndrome post-implantación luego del tratamiento endovascular de una disección aórtica aguda.Lupus Eritematoso Sistémico en el paciente pediátrico: a propósito de un caso

• Diagnóstico por imágenesUna causa poco frecuente de dolor abdominal de origen subestimado

COMITÉ EDITORIAL

REVISTA MÉDICA DEL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN

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AUTORIDADES DEL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN

AUTORIDADES DE LA REVISTA

DEPARTAMENTO DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Gerente GeneralDaniel Caso

Idea de Dr. Gabriel Lebersztein

Comité Cientí�coDr. Carlos Alberto DíazDr. Carlos Benjamin AlvarezDr. Marcelo IastrebnerDr. Francisco EletaDr. Diego GuastavinoDr. Natalio BaredesDra. Inés Morend

Dr. Carlos Benjamín ÁlvarezLic. Luján Baez

[email protected] 54 11 5238 5327

Comité Editorial

Dr. Marcelo AcerenzaDr. Mariano GirassolliDr. Roberto CoronelDr. Roberto LambertiniDr. Dionisio Reyes y RamosDr. Maximiliano De ZanDr. Facundo NogueiraDr. Claudio LevitDr. Carlos BauniLic. María del Carmen Martínez

Comité de Redacción

Dr. Agustín IzaguirreDr. Gustavo BernabeoDra. Fernanda PenaDr. Gabriel OlarteLic. Luis PeckerDr. Sergio Herrando

Gerente MédicoDr. Carlos Alberto Díaz

ÍNDICE

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ÍNDICE

EditorialDe “Apolos y Dionisios”Carlos Alberto Díaz

Artículos especiales

El acceso a medicamentos de alto costo en Argentina Carlos Alberto Díaz

Artículos de opinión

Pensemos en una nueva estrategia para la prevención en la neumonía asociada a la ventilación mecánica.Laura Alonso

Artículos de actualización

HIV y Linfoma en ArgentinaCecilia Jozami, Verónica Verri, Mónica Tamashiro, Soledad Solessi, Jimena Bonadeo, Romina Aliano, Miguel Sorrentino, Verónica Preiti, Diana Saracut, Daniel Fassi, Laura Squassi, Susana Alcaraz, Marcelo Iastrebner.

Comentario sobre una publicación reciente. Uso de probióticos para la prevención de diarrea asociada a Clostridium Di�cileMaría Carolina Castellar Negrete

Caso clínico

Síndrome post-implantación luego del tratamiento endovascular de una disección aórtica aguda.Maximiliano Muzzio, Ángela Lamelas, Gustavo Bernabeo, Roberto Coronel, Maximiliano Ariel De Zan, Mariano Girassolli.

Lupus Eritematoso Sistémico en el paciente pediátrico: a propósito de un casoValeria Pietro Cunello, Fernanda Pena, Marcelo Acerenza

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ÍNDICE

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Diagnóstico por imágenes

Una causa poco frecuente de dolor abdominalJaime Ramos Peña, Leticia Raab

Presentaciones en Congresos

Hemorragia Alveolar – Anemia Hemolítica - ¿Lupus?Ignacio Parra, Georgina Xynos, Evangelina Sidraschi, Enriqueta Sera�ni, María Carolina Caste-lar Negrete, Agustín Izaguirre, Flavia Logrado, Maximiliano De Zan, Mariano Girassolli.

Carcinoma de células de Merkel de localización glútea en un paciente que recibió tratamiento con metotrexato intramuscular.María Carolina Castellar Negrete, Evangelina Sidraschi, A Barbero, G Martin Reinas, Georgina Xynos, Enriqueta Sera�ni, Maximiliano De Zan, Mariano Girassolli.

Chagas crónico en la Ciudad de Buenos Aires. Epidemiología y tratamiento.Inés Morend, Sergio Ceriani, Andrea Scardigno

Agenda de Congresos 2013

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EDITORIAL

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De “Apolos y Dionisios”

Carlos Alberto Díaz. Gerente Médico del Sanatorio Sagrado Corazón.

La experiencia en la gestión de empresas de salud permite signi�car la importancia de tener con los objetivos de mediano plazo, para su plani�cación y gobierno, que son: la forma de obtener los recursos, el �nanciamiento para asegurar la sostenibilidad. El crecimiento del recurso humano, para la competencia del saber hacer técnico. Conocimiento de los equipos de trabajo, para la efectivi-dad. El clima organizacional, para la disciplina y la inno-vación. La e�ciencia en la utilización de los recursos, para aumentar la equidad y controlar desde todas las perspecti-vas la consecución de la estrategia, para lograr el propósito y convertir la visión de la cumbre estratégica, de la direc-ción, de la gerencia, en una visión compartida. 1

Lorenzetti, en sus alegorías (frescos) del Ayuntamiento de Siena, pintadas en el siglo XIV, sobre los efectos del buen o mal gobierno en el campo y la ciudad, ya se refería a la gobernanza, que entendía como las tradiciones e institu-ciones que determinan cómo se ejerce la autoridad.2 En de�nitiva, cuáles son los paradigmas imperantes, de la excelencia, de la e�ciencia, del humanismo en la atención y en formar equipos de alto desempeño.3 Cómo las tradi-ciones e instituciones muestran cómo se ejerce la autori-dad. Pitacus decía que “la verdadera dimensión de los hombres sólo se conoce cuando tienen poder”.

Mejorar la salud de los más pobres constituye un impera-tivo humano y ético, que últimamente se ha reforzado con el argumento, y algunas regresiones, de que una mejor salud explica el crecimiento económico.4

El primer objetivo de ocuparse del buen gobierno de la salud y de sus instituciones, de la modernización del Estado y de las reformas sanitarias de esta gran transición 5, formas prácticas de inducir una distribución de la

riqueza más equitativa, que iguale hacia arriba, y no como el pobrismo imperante.6

Charles Handy, se sirvió de la mitología griega para simbolizar los diferentes estilos de gestión y cultura de las diversas organizaciones. “Apolo, dios del orden y la buro-cracia, representa el patrón de la cultura basada no en las personalidades, sino en la de�nición de las labores que deben realizarse. No basa el accionar en personalidades providenciales. Sino en el esfuerzo y las tareas bien reali-zadas. Dionisio, el dios preferido por los artistas y profe-sionales dentro de la cultura existencial, encarna a los individuos, que no reconocen a ningún jefe, que pueden aceptar algún tipo de coordinación para obtener alguna ventaja a largo plazo”. 7

Si predominan los Dionisios, uno será un gestor sanitario, simple administrador, al servicio de las prima donnas. Si en cambio lo hacen los Apolos, uno será como un director de orquesta que tenga su partitura de procesos asistencia-les bien ensayados, y mejor interpretados. 8

El rol que desempeñan los gestores o directores en este entorno complejo y hostil es muy complicado, con facto-res exógenos que les son imposibles prever, deberán inno-var aún más, cuando los vectores que incrementan el gasto de salud, tanto demográ�cos, el envejecimiento, la transi-ción epidemiológica, la innovación tecnológicas, la medi-cina defensiva, y las políticas, culturales, sociales y econó-micas, los presionan día a día. Lo que deben saber es que no sólo les corresponde convertirse en el brazo ejecutor de administrar un presupuesto y que cierren los números, ni ponerse al frente de los reclamos y la cultura de la queja de los colectivos profesionales, sino como “insaciables” conseguidores de recursos y colaboracionistas. 9

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La gestión de los sanatorios, clínicas y hospitales está frente a un reto que es introducir evidencia cientí�ca independiente en su práctica cotidiana e instrumentos de gestión empresarial. Por un lado, pensar en la evidencia cientí�ca y en el costo - efectividad. Por el lado de los instrumentos de la “empresarización” del sanatorio, será gestionar por procesos, en agregar valor, integralidad de atención, en e�ciencia, en costos, en la evidencia cientí�ca y la costo efectividad. Disminuir la variabilidad de la prác-tica, mejorar los resultados y humanizar la atención.

La e�ciencia es un rasgo de la actividad empresarial pretendido y deseado, orientado a la minimización del empleo de los medios con el objeto de obtener un �n concreto. En este caso es dar servicios de salud de calidad, para trabajadores formales y sus familias, gastando lo menos posible. ¿Para qué? Fundamentalmente, para que alcancen los recursos y con ello satisfacer más necesidades. Esto produce e�ciencia social y equidad.

Por tanto, existe ine�ciencia cuando se identi�can un empleo excesivo de medios, en términos relativos, a la hora de pretender el logro de ese objetivo.

Se es ine�ciente, concretamente, cuando se solicitan estu-dios complementarios innecesarios, cuando no se da un alta en el momento que corresponde, se demora la contestación de una interconsulta, se prolonga una pro�laxis o un tratamiento antibiótico o se utilizan medicamentos costosos sin efectividad comprobada.

En esto, el compromiso debe ser categórico, porque al no tener �n de lucro, como esta institución, el acto de atender, diagnosticar y tratar a un paciente se traslada a mejorar la capacidad de vida, sin provocar gasto de bolsillo. Esto es lo que produce una redistribución de la riqueza: solidaria, Inmediata y directa. ¿Cómo? Disminuyendo el gasto de ese hogar, y aumentando su capacidad laboral, promocio-nando, previniendo y tratando integralmente.

Se puede hablar de una e�ciencia asignativa y técnica. Se asigna por acción, pero también por omisión, funda-mentados en diferentes lógicas, como las liberales o igua-litarias, y las basadas en la justicia social, en relación a manejar recursos presupuestarios de terceros, la responsa-bilidad de todos está en apoyarse en esta última lógica. La omisión es menos evidente, los gerentes de los servicios deben estar atentos para contrarrestarla. Se trata de man-tener una cama ocupada, no acelerar interconsultas, no dar altas para que no sean ocupadas por otros pacientes. El omitir algo que se debe hacer, produce ine�ciencia.

La e�ciencia técnica es saber hacer técnico, competencia, profesionalismo, dedicación y humildad. Una empresa como esta, que debe ser asignadora de recur-sos solidarios y minimizadora de costos, de esa forma podría alcanzar mejores resultados en términos de bienes-tar social, mediante la e�ciencia. Alcanzar el mejor estado de salud de los a�liados es en de�nitiva el propósito teleo-lógico: contribuir al bienestar de los que tienen un proble-ma de salud es la responsabilidad de los integrantes de esta institución.

Las instituciones consideradas óptimas, en este contexto redistributivo, serán aquellas que mejor sepan conciliar el interés individual de sus integrantes con el interés social de la población. En caso contrario, será difícil encontrar una solución o simplemente se alejará de su misión. Esto pretende signi�car que los médicos que trabajen en este sanatorio encuentren su desarrollo personal a través del reconocimiento profesional, pero aún más, por la perte-nencia a una institución reconocida socialmente, tanto en los ámbitos universitarios, académicos, de la seguridad social y gremial.

En este proyecto de cambio es muy sensible la estabilidad de todos los órganos de gestión y la metodología del gobierno. Por lo tanto, el interés de la gerencia de la obra social está en preservar el rumbo, porque en ello se basan las evidencias de las mejoras implementadas y de los

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impensados niveles de productividad. Ese respaldo genera el principio de autoridad que acabará imperando en la cultura de “esto va en serio”, la emergencia, el pronto socorro, el corredor quirúrgico, las cirugías de banda nega-tiva, los indicadores, la gestión de insumos, el ordena-miento del quirófano, y los trasplantes. Por ello, se debe entender que no se puede ser permisivo con concesiones y hay que respetar la dirección, las consignas, el esfuerzo, asumiendo los propios límites y respetando el mérito de los otros. Porque todos atienden pacientes, cada uno de los servicios asistenciales, las enfermeras, los camilleros, las personas que se ocupan de la limpieza, los administrativos, la seguridad hospitalaria, del mantenimiento de la funcio-nalidad de la estructura, de la provisión de recursos econó-micos, de los que le dan confort a los internados, o admi-nistran medicamentos, y no solamente los médicos.

El proceso asistencial es producto y productor de una interdisciplina muy potente, donde en todo momento existen profesionales que atienden pacientes, y otros, tan importantes como ellos, que acercan al proceso core, asistencial, clínico o principal, productos intermedios, como información diagnóstica, de laboratorio, de imáge-nes o logística. No debe olvidar el médico que siempre actúa por cuenta y orden de ese ser humano que depositó en él, en esa institución, la con�anza: el paciente. La inte-ligencia debe ser comprendida aquí en su sentido etimo-lógico, es decir, trabajar en conjunto (inter legere), como punto de unión no solo de ideas sino también de personas, “construyendo la sociedad”. Esa sociedad de los compro-metidos, Sanatorio Sagrado Corazón, por un objetivo superior y trascendente. x

Estamos, por lo tanto, comprometidos en lograr e�cien-cia, este compromiso radica primero en trabajar en efecti-vidad y con la mejora de los resultados, rever la utilización de los recursos, identi�cando oportunidades de mejora, implicando médicos, enfermeros, personal administrativo y pacientes, de�nir los estándares y la metodología de implementación.

Los plazos son cortos en estos tiempos políticos, cualquier cambio que se quiera proponer e implementar implica que las buenas intenciones se transformen en acciones y lealtades, para que los decisores ampliamente comprome-tidos con las necesidades del sistema lleguen al objetivo de mejorar la calidad de vida, y evitar las muertes ocurridas prematuramente.

El esfuerzo por introducir mecanismos que promuevan una gestión e�ciente de los prestadores sanitarios es una de las acciones más importantes, donde se deben desarro-llar estrategias y herramientas para implementar el cambio que mejore el sistema de salud. Ahí debe estar el esfuerzo cotidiano.

NOTAS:1 Díaz, C. (2010) Gestión y Análisis organizacional. ISALUD. Mimeo Biblioteca. 2 Ortún Rubio, V. y Callejón, M. (2010). El impacto del buen gobierno en Salud. Capítulo 1.3 Díaz, C. (2010) El ciclo recursivo de la gestión, ISALUD. 4 Sala-i-Martin X. (2005). “On the health poverty trap”, en: López-Casasnovas, G. Rivera, B. y Currais, L. (Ed.) Health and economic growth. Findings and policy implications. Cambridge: MIT Press. p. 95- 114.5 Díaz, C.A. (2006). El pequeño gestión ilustrado. Ediciones ISALUD.6 Rozisner M. (2006). El pobrismo. 7 Hermida Jorge, Serra Roberto. (1989). Administración y Estrategia. Buenos Aires: Ediciones Macchi (pp. 128 – 138).El principal aporte de Handy es su división de "Los Dioses de la Administración". Una clasi�cación de las �losofías internas y las culturas organizacionales de los sistemas de organización: Cultura Apolo: organización ordenada y estructurada, opera con reglas y jerarquías bien de�nidas y conocidas por todos.Cultura Dionisio: enfatiza en el individualismo, no en la organización, esta sólo existe para enaltecer al individuo.Cultura Atenea: se enfatiza en resolver los problemas por medio de la cultura de solución de problemas,da muy poca importancia a las estructuras organizacionales y reglas, parti-

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cipación de trabajo en equipo no por estatus. Cultura Zeuz: emprendedora, orientada al poder, no burocrá-tica.8 Ortun Rubio V. (2010). El buen gobierno sanitario. 9 Campbell S, Roland M, Wilkin D. (2001). Improving the quality of care through clinical governance, p. 1580-210 Levy P. (2004). Inteligencia colectiva. Disponible en: http//inteligenciacolectiva.bvsalud

ARTÍCULOS ESPECIALES

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El acceso a medicamentos de alto costo en Argentina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Gerente Médico del Sanatorio Sagrado Corazón. En memoria del Dr. Mario González Astorquiza. Presidente de la Fundación ISALUD.¹

1 Mercado de medicamentos 1 2 3 4

El mercado de los medicamentos es uno de los mercados de bienes más complejos. Exhibe estructuras de compe-tencia imperfecta. La oferta centra muchos esfuerzos en obtener rentas diferenciales, produce condiciones mono-pólicas con la ayuda del proceso de innovación y protec-ción de patentes. Nuevos productos, procesos y formas organizativas permiten aprovechar un conocimiento asimétrico. Involucra funciones de investigación, desarro-llo e innovación, producción, distribución, �nanciación, regulación y consumo. Entre los �nanciadores de un siste-ma fragmentad, están los ministerios, las secretarias de salud, las prepagas, las obras sociales, los seguros parciales, las mutuales y, por último los ciudadanos que compran directamente medicamentos. Hay dos consumidores de medicamentos: el instrumental, que es el médico, que es el que decide cuándo y qué medicamento debe ser utiliza-do, y un consumidor �nal, que es el que realmente efectúa el consumo, es el paciente.5

El país cuenta con más de 250 compañías farmacéuticas, con 110 plantas industriales instaladas (de las cuales 93 son de capitales nacionales). 6.000 representantes médi-cos, 11.765 productos, 24.509 presentaciones, 250 mayo-ristas y 12.000 farmacias, pudiendo estas últimas ser aún más, en función del modo en que sean consideradas. Los empleos que esta industria genera son 120.000, de los cuales 20.000-25.000 serían directos y 100.000 indirectos. El 80% de los laboratorios se ubican en la Ciudad y en la provincia de Buenos Aires. Las ventas de medicamentos en el mundo asciendo a 815 millones de dólares, el 5% de ello, corresponde a América Latina.6 La industria nacio-

nal es una industria de copias o similares, favorecidos por la prescripción de marcas comerciales. Los laboratorios nacionales venden al 53 del mercado y el 65 por ciento de las unidades. Esta taxonomía de productos es distinta en los medicamentos biotecnológicos, donde la inversión en plantas de producción que deben ser independientes de las otras áreas de químicos, requiriendo un proceso, regla-do para cada medicamento, para establecer un camino de acreditación en los que se denominan biosimilares. Entonces, en los biotecnológicos no hay genéricos, sino biosimilares. Estos se pueden desarrollar, ciertamente, con alta calidad, efectividad, sin toxicidad y a menor precio, pero esto lleva implícito un pensamiento de más largo plazo, exige inversiones que son de riesgo, debido a que les falta más años de uso. La exigencia como gestores, com-pradores y usuarios de estos medicamentos, deben ser biosimilares esto signi�ca productos con garantías de e�cacia y seguridad, la perspectiva es que puedan colabo-rar en disminuir los costos, representan una oportunidad para la contención del gasto farmacéutico, rompen el monopolio de años, de moléculas de alto impacto en la salud y económico.7 8 9 10

En nuestro país, la industria farmacéutica representa la segunda actividad de importancia en el valor agregado y la octava en el monto de facturación. Es una actividad con valor agregado intensivo. En efecto, mientras el valor agregado representa el 28,4% del valor bruto de produc-ción para el conjunto de la industria manufacturera, para la industria farmacéutica se ubica en el 41,3%. Práctica-mente, un 50% superior al del conjunto industrial.

Argentina tiene una ventaja competitiva que radica en el

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gran nivel de capacidad instalada y las normas por las cuales se producen. Pero, en cuanto a biotecnológicos es otro nivel de inversión que, tanto en plantas y como en las áreas de apoyo a la producción, no es compatible con la manufactura actual de productos químicos, inclusive los de mayor complejidad que son los antibióticos B Lactá-micos. Dos laboratorios de capitales nacionales tienen inversiones en el extranjero, uno de ellos es biotecnológi-co. Se exportan unos quinientos millones de dólares, pero se importan en 1.100 millones, especialmente en insumos y en los medicamentos que nos ocupan, que superan los 100 millones.

Hay muchos proyectos �nanciados por el Estado para generar desarrollo en estos aspectos, uno de ellos con pharm ADN-Chemo-ELEA de producción de anticuer-pos monoclonales. Esto, como en Europa debe abordarse desde un criterio regional con Brasil, Uruguay, Chile, Paraguay, Bolivia, Venezuela, Colombia y Perú que están trabajando en el mismo sentido, para mejorar la asequibi-lidad y la competencia.

Los argentinos consumen un promedio de casi 13 envases de medicamentos por año. Es el país de América Latina de mayor consumo de medicamentos por habitante. Con-sumimos, en lugar de utilizamos.

Los precios constituyen señales imprescindibles para la toma de decisiones de �nanciadores, consumidores y productores. La determinación de precios en el mercado de medicamentos es un proceso complejo, difuso, di�ere signi�cativamente de lo modelizado bajo el supuesto de competencia perfecta. En esta dinámica intervienen los laboratorios, los �nanciadores, los médicos y los pacientes, como otros intermediarios en la cadena de valor. Los pacientes no tienen capacidad de identi�car productos similares o sustitutos. El consumidor no dispone de la información o la capacidad técnica para comprenderla. Esta situación los coloca en una posición de mayor dependencia. La elasticidad cruzada para una determina-

da droga es relativamente baja. El segundo aspecto que debemos conocer es que la oferta de los medicamentos, intenta diferenciarse en producto. En la actualidad, las compañías farmacéuticas procuran ofrecer productos con un elevado nivel de diferenciación, a �n de reducir las posi-bilidades de sustitución y maximizar los bene�cios. Genera bene�cios en materia de especialización, innova-ción y desarrollo de productos.

Por último, es importante entender la importancia de los agentes de propaganda médica, los médicos, el Estado, los �nanciadores, las obras sociales y las prepagas, porque todo lo que se cubre tiende a aumentar el precio. La cobertura es un incentivo. Existe una debilidad relativa de la demanda frente a la oferta en el momento de incidir sobre el precio.

Todos los integrantes de la cadena de valor van adicionan-do impuesto al valor agregado a la salida del laboratorio y márgenes de utilidad, hasta llegar a un precio de venta al público que se considera de alguna manera institucionali-zado y referenciado.

Este constituye un precio sugerido en el manual farmacéu-tico: Kairos. Los laboratorios proponen el precio de venta al público de los medicamentos que producen, las drogue-rías compran dichos productos a los laboratorios con un 38% de descuento del PVP y las farmacias le compran a las droguerías con descuentos del 32 % del mismo precio. La ganancia de la droguería esta en un 6-8%, mientras que la farmacia tiene una ganancia del 32%.

Cada participante de la cadena conforma su rentabilidad �nal en observancia de este precio y del resto sus costos directos e indirectos. Entonces empiezan a jugar mecanis-mos de �nanciación cruzados. Descuentos ofrecidos por farmacias a clientes institucionales y consumidores. Des-cuentos brindados por laboratorios a las obras sociales y las notas de crédito otorgadas por los laboratorios o por la gerenciadoras de contratos, boni�caciones cedidas por las farmacias a los seguros de salud, como parte de las estrate-

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gias comerciales.

La industria maneja un precio promedio (ponderado) que sirve de referencia para conocer la evolución general del mercado y comparar tendencias por productos, grupos y categorías. En relación a este índice, se espera que para todo 2008 dicho indicador se ubique entre los US$ 6,3 y los US$ 6,9, lo cual supone un aumento interanual de entre el 7% y el 17%.

América Latina y el Caribe representan casi el 5% del mercado mundial de medicamentos, con un volumen facturado que ronda los US$ 32.000 millones, a precios de salida de laboratorio. La región registra un crecimiento sostenido desde el año 2002, y se espera que ese ritmo se mantenga hasta �nales de la presente década.

Según datos publicados por IMS Health, los tres países que lideraron las ventas en 2007 fueron Brasil (US$ 10.343 millones), México (US$ 8.679 millones) y Argen-tina (US$ 2.685 millones), quienes cubren en conjunto casi las dos terceras partes de este mercado. A su vez, sobre un total de 4.500 millones de unidades comercializadas en la región, Brasil es responsable del 33%, México del 24% y Argentina del 10%.11

2 Fallas de mercado de medicamentos

En este apartado es necesario decir que el mercado de medicamentos posee características particulares, tanto en la oferta como en la demanda, debido a que la falta de medicamentos genera una sensibilidad particular para la sociedad y hace incomparable su estudio con el de otros mercados. Especialmente, desde que se tiene el seguro universal de cobertura de medicamentos ambulatorios a través del programa Remediar. Desde el lado de la oferta de medicamentos por parte de los laboratorios se sitúan a la vanguardia de la innovación tecnológica, con un desa-rrollo del conocimiento aplicado que proviene fundamen-

talmente de la investigación básica de las universidades que establecen las posibilidades de desarrollo de drogas, conocer mecanismos, moléculas involucradas en los procesos patológicos, y esto permite encontrar fármacos que modulen o actúen sobre el punto considerado como biofase. 12 La estrategia de marketing se fundamenta en actuar sobre los médicos. Es un mercado único en ese aspecto, porque conquistando unas cien mil personas, los médicos, los que pueden prescribir -en algunos casos muchos menos como oncólogos, reumatólogos, neurólo-gos, hematólogos, etc.,- se tiene conquistado el mercado.

Fragmentación en el proceso de atención. Entonces como no se sabe que se recetó, se le prescribe otra cosa. Los médicos manejan unos veinte medicamentos y rece-tan en función de la preferencia profesional, que da varia-bilidad por esa predilección.

Asimetría de información. De los pacientes a los médi-cos. De los médicos a los productores de medicamentos. La información imperfecta es de diferente tipo acerca del medicamento. La mayor parte de los actores sabrán menos que el fabricante acerca de la real e�cacia de la droga involucrada. En consecuencia los profesionales prescriptores y los consumidores dependerán, al menos parcialmente, de la información de la �rma farmacéutica productora respecto de los efectos de la misma. Lo mismo vale para las contraindicaciones y efectos colaterales de los medicamentos.

Acerca de la calidad del medicamento. La calidad y seguridad de los fármacos son temas de importancia capi-tal constituyendo un punto crítico en aquellos países con marcos regulatorios y estructura de control débiles como el nuestro.

Acerca de la efectividad de los medicamentos en relación con el problema a tratar. Los pacientes manejan respecto al médico prescriptor un grado de incertidum-bre mucho mayor en el que no saben cuál es el problema


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o enfermedad, si el medicamento es el apropiado o no, ni cuál es el resultado.Competencia limitada. La asimetría de la información, la heterogeneidad de los productos y la relativa escasez de vendedores, reducen el grado de competencia efectiva del mercado de medicamentos. Protección por patentes, lealtad a la marca, segmentación del mercado, cuanto mayor complejidad o posibilidad de diferenciación existe a nivel de producto más alta resulta la concentra-ción existente.

Externalidades. Porque personas ajenas a las transaccio-nes en la relación de agencia se ven afectadas por costos o bene�cios surgidos de la misma. Como es el caso del tercer pagador, las prepagas, las obras sociales y el INSSJP.

Riesgo moral. Por el hecho de que el paciente no paga o paga una parte, puede exigir que se le recete un medica-mento, o que se le dé un medicamento porque sino no se considera atendidos, debido al hecho de que una consulta que no termina en estudios complementarios o con la prescripción de un medicamento, parece que no fuera una consulta médica.

Fallas de mercado desde el punto de vista de la produc-ción. La producción de algunos medicamentos deman-da la instalación de laboratorios como se expresó, o de áreas muy especiales en los laboratorios. Estas inversiones de gran monto generan barreras de entrada naturales al mercado, frente a determinadas empresas ya instaladas. Entonces se consagran monopolios naturales.13

Otro tema por lo extendido en el tiempo son los derechos de propiedad intelectual o patentes. Esto se hace con el ánimo de estimular la innovación y el descubrimiento, la patente puede proteger la creación de una nueva molécula, de algún procedimiento para fabricarla o hasta el uso que pueda dársele. Mientras que la patente esté en vigor su propietario se convierte en un monopolista. De esa forma

pondrá el precio en su valor más alto. Se colgará del techo. Esto se llama efecto “murciélago”. El mercado de medicamentos no es homogéneo, está segmentado en distintos submercados, en donde se comercian medicamentos especí�cos con escasa o nula sustituibilidad entre ellos. El mercado es un conjunto desordenado de oligopolios y monopolios, con poder para �jar precios. El sistema de patentes agrava esta situación.

El mercado de medicamentos en Argentina es predo-minantemente de marcas, “marquero”, pero lo llamativo es que las marcas son popularizadas por laboratorios nacionales, que no son productores o propietarios de la droga original sino de una imitación de calidad, que se comporta como genérico. Pero para el común de los médicos, no son “generistas” cuando en realidad lo son. Por lo tanto los laboratorios nacionales son capaces de imponer como líder una marca, hasta más conocida en nuestro medio que el laboratorio de origen. En este caso es por una estrategia de comercialización y penetración exitosa con los médicos.

Existe desinformación del consumidor y de los médi-cos, respecto a la calidad, variedad de productos y calidad de los mismos.

Las empresas asientan sus utilidades en muy pocos productos, lo cual constituye una limitación para la inno-vación y el desarrollo con su impacto negativo en térmi-nos de calidad e introduce un elemento de riesgo impor-tante en las empresas.

Alta concentración de la oferta. Fallas de mercado por el lado de los precios.

Desconocimiento de costos de producción.Escasa relación precio-costo de producción.Cambios tecnológicos sin impacto en reducción de precios.


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Existencia de lobbies y poder de negociación.Diferenciales de precios no justi�cados en diferenciales de costos.

3 La caja Sanitaria

Lo que se gasta en unas cosas, no se puede gastar en otras. Es decir que se tiene que introducir el debate social e institucional, qué queremos priorizar para que sea �nan-ciado con el dinero de los aportes y las contribuciones, los impuestos, o las tasas. Negar que las prestaciones de aten-ción médica están expuestas a las fuerzas del mercado es parar el viento con las manos, donde la medicalización de la vida juega un rol importante.

El debate es complejo. Hablar de salud es tocar senti-mientos y emociones porque detrás de la salud y la enfer-medad hay vidas concretas que merecen el máximo respe-to y atención. Pero cuando se trata de priorizar actividades sanitarias que implican a la población general, la toma de decisiones debería guiarse por la evidencia cientí�ca y por la obtención de los mayores resultados en salud a nivel poblacional.

La gestión sanitaria no es para tibios, porque debe enfren-tarse a intereses no confesables y a poderosos lobbys de presión. Los profesionales tampoco están inmunizados con el con�icto de intereses.14 En los escenarios que podemos trazar en el nivel macro se tiene en cuenta al ciudadano, mientras que los niveles micros se basan en la gestión clínica y en el paciente. La interrelación entre el nivel político y el profesional debe ser fundamental y determinante para inducir una atención integral, integra-da, continua y en red, que permita acompañar los cambios epidemiológicos, demográ�cos y de evolución tecnológica.15

Esto se determina siguiendo a Busse16, y las tres dimen-siones de la caja de asistencia sanitaria, sobre la cobertura y la toma de decisiones sobre la sostenibilidad �nanciera

del sistema. La primera dimensión a considerar es: la cobertura poblacional, si esta debe ser universal o restric-tiva, total o parcial, el quién o el grado de universalización. Luego, la segunda, sobre el alcance de los servicios cubiertos, la amplitud de los servicios cubiertos, el qué. Y la tercera, el costo de los servicios cubiertos y la incidencia de la utilización en estos costos, la demanda.

Los sistemas sanitarios tienen limitación presupuesta-ria, de recursos. Si no existe un acuerdo social explícito y debatido, es imposible de�nir el valor social de una asig-nación. La sociedad debe proteger el tratamiento, y los costos de las enfermedades de baja incidencia y alto costo. Siempre existirán argumentos en favor y en contra. Lo que es de�nitivamente cierto es que no debe ser función de la mesogestión o de la microgestión su de�nición, tanto en el rol �nanciador como en el del prestador, menos frente al paciente y su familia. Ninguno puede arrogarse el derecho de establecer cuáles son las priorida-des de la sociedad. Con buenas intenciones y mejores criterios, mera y faliblemente individuales, lo hacemos. ¿Bajo qué formación? ¿Quién está incluido? Los repre-sentantes de la ciudadanía están lejos de este debate. Se aprueban las nuevas leyes de cobertura. Ninguna expresa quién la va a �nanciar. Se cubre todo hasta que alcance. La gente que está fuera de sistema debe vencer las barreras de accesibilidad de la oferta.

Los sistemas sanitarios tienen limitación presupuestaria y demanda creciente. El gasto creciente no es una estática relativa por la edad, la demografía, la tecnología, la organi-zación, sino que se establece en los equilibrios generacio-nales, en las respuestas de dominio y control de la situa-ción, por gobernanza, incentivos, educación, organización y promoción.

No es la sostenibilidad �nanciera del sistema la que está en juego, sino la solvencia en sus alternativas de ajuste ante necesidades cambiantes, con los resortes internos para responder mejor a los retos planteados.

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Las políticas públicas del gasto en salud deben estar orientadas a la importancia del foco selectivo más redistri-butivo en los grupos prioritarios más frágiles.

La integración en nuestro pensamiento debe darse por entrecruzar el sistema de plani�cación con el de informa-ción, con el de control de las desviaciones y con los siste-mas de �nanciación e incentivo de la cultura organizativa de los servicios, centros de costo o responsabilidad. El sistema de plani�cación debe de�nir los objetivos operati-vos, el sistema de control será el responsable del ajuste de las desviaciones, el sistema de �nanciamiento debe ser al mismo tiempo un sistema de incentivos. El problema que se tiene es la cultura de la interinidad en los liderazgos políticos, mañana no estás. La falta de plani�cación hace que caminemos hacia ninguna parte.

En la intervención, a mi juicio, debemos entender que se deben conocer los fundamentos: como la descomposición de los factores de crecimiento del gasto sanitario.

1.El precio/costo unitario. Lobby tecnológico y la relación curar/cuidar.2.Aumentar la cantidad de los consumos. Más pobla-ción, por cohortes etarias.3.Buscar más usuarios: frecuentación. Parcialmente exógeno envejecimiento.4.Parcialmente endógena. Medicalización social. Disea-se Mongering.

La adaptación a entornos cambiantes nos pone ante un reto que es la gestión de la cronicidad, el disease manage-ment (la gestión de las enfermedades), la estrati�cación de las enfermedades y sus bio-marcadores, y la �nanciación sostenible de los avances diagnósticos y terapéuticos.

La �nanciación colectiva debe estar orientada a los servi-cios cuya cobertura suponga un incremento de bene�cios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superio-res a los costos adicionales que implica sobre la atención existente.

En Europa existe una cifra por debajo de la cual se acepta-ría un medicamento como costo efectivo, que es de trein-ta mil euros por ganancia de AVAC. Por debajo de la misma la prestación es aceptada por año de vida ganado con calidad. Pero para nosotros, para este continente, cuánto se está dispuesto a invertir para ganar un año de vida con calidad.

Si invierte en eso, cuántos AVAC pierdo por otro lado y qué bene�cios estoy sacri�cando. Somos muy exigentes con la cobertura y no estamos dispuestos a resignar nada. Como consecuencia de ello en un sistema fragmentado pero predominantemente establecido como un sistema competitivo de seguros de salud o asistencial social y no universalista per se. Para ser universalista hay que gastar mucho más.

Es un desafío dable y que nos debe entusiasmar para que se mejore la gestión y la e�ciencia en el gasto. No es una alternativa de reforma, sino una obligación en la provisión y en la legitimación de cualquier nivel de gasto público, profundizando procesos de concertación, de acuerdo, de separación efectiva de regulación y �nanciación, de provi-sión y suministro de los servicios.

El reto radica en canalizar la mejor �nanciación pública, social y privada al que sea el gasto más e�ciente en térmi-nos de objetivos de salud. Este es el reto verdadero.

Pueden ser cosas efectivas pero de costos no asumibles, donde los puntos de corte son políticos y no de defensores corporativos. Quizás convendrá favorecer esquemas de aseguramiento complementario.

Una porción concurrente, obligatoria y universal; una prima común, regulada y coadyuvar con el pago directo vía deducción �scal buscando sistemas que no carguen solo los impuestos al trabajo como elementos de �nancia-miento existiendo subsidios cruzados. Acordar entre los sistemas qué se cubre y cómo se hace, para que exista una


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red de complementación entre lo público y lo privado.

“Para lo que no es efectivo, ni pan ni agua públicos”. Lo que no es costo efectivo, sacarlo de la canasta de prestacio-nes. También se debe controlar la oferta de medicamen-tos, de equipos de diagnóstico, de camas, de especialidades médicas, de enfermero, de empresas de ambulancias, de camas a medio camino, de empresas sustitutivas de la oferta. Se debe recordar que, en la salud la oferta es gene-radora de su propia demanda.

Esto in�uye también en las cosas inseguras que además deben prohibirse. Medidas de acción diferente no por ser, sino por hacer. Focalizar �nanciamiento universal para las prestaciones con costo efectividad aceptable, abrir la �nanciación privada coordinada con la social, para mejo-rar y garantizar la sostenibilidad conjunta del sistema.

4 Mercado de los medicamentos de alto costo

Los medicamentos catalogados como de alto costo son aquellos que tienen un costo directo igual o superior a 40% del ingreso del hogar donde hay un paciente que los necesita, provocando un esfuerzo excesivo para los pacientes, las aseguradoras o para el sistema público de salud.17

El principal factor que impulsa el alto costo de estos medicamentos es que son productos con altos niveles de inversión en investigación y desarrollo, pero prepondera más que son monopólicos, que tienen un único oferente, y mediante la barrera de las patentes impiden que ingresen competidores al mercado. Tampoco son vendidos en farmacias minoristas ni �guran en las listas de precios, por eso se los conoce también como "medicamentos ocultos".18

Estos medicamentos registran los mayores precios y muy baja sustitución, lo que origina que la demanda permanez-ca cautiva y la elasticidad del precio sea virtualmente nula.

La mayoría son productos biotecnológicos y su factura-ción crece en todo el mundo a un ritmo que duplica el crecimiento anual del mercado farmacéutico en su conjunto, pues las ventas globales de este segmento de los biotecnológicos se incrementan a un ritmo anual de 12,5 por ciento desde hace un lustro, contra el 6,4 por ciento de crecimiento del mercado en su conjunto.

Dentro del mercado de los productos monopólicos se destaca el segmento de los medicamentos especiales o biotecnológicos, cuya utilización y precio crece de forma exponencial. En 2007, eran en el mundo, solo 134 produc-tos, de los cuales 22 registraban ventas superiores a los mil millones de dólares anuales. La recomendación sería trabajar sobre 20 – 25 de mayor utilización, productor, cadena de suministro, laboratorio de origen. Primero, entrar por una categoría mayor, que es el impacto de las patologías reportadas.

El crecimiento de los biotecnológicos fue de 12,5 versus un 6,4% de los medicamentos en su conjunto. El gasto en medicamentos especiales, de baja incidencia y alto costo, superaría los 1489 millones, representando un 9,24% del total. El problema es que los medicamentos especiales registra un muy fuerte impacto sobre el �nanciamiento del sistema de salud. Para algunas obras sociales represen-ta la mitad del gasto total de medicamentos. Segú la ex Administración de Prestaciones Especiales, en el último año los pagos superaban los gastos de los pacientes con HIV.

La cadena de comercialización de los medicamentos que arranca con los laboratorios, que funcionan como produc-tores o importadores: los compradores, que pueden ser empresas comercializadoras, las aseguradoras, el compra-dor público, y �nalmente los médicos, quienes son los que al principio generan el pedido para que lo autorice en su cobertura. Estas operaciones están inmersas en prácticas complejas que funcionan en un modelo de contratos, subcontratos, y operaciones jurídicas que hace difícil a las

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autoridades las posibilidades de control. Esto signi�ca mayor o menor integración vertical.

Algunos autores de estos últimos años cuestionan las bon-dades de la integración vertical. Como todas las cosas depende de la gestión, de la transparencia, del esfuerzo y de la competencia. La integración es mediante la propie-dad accionaria o propiedad �nanciera vertical. La integra-ción puede ser por relaciones contractuales que, en algu-nos casos, crean una dependencia administrativa.19

Una pregunta que surge en toda la bibliografía consultada es: ¿cuál debería ser la verdadera dimensión de los estu-dios clínicos para poder determinar la e�cacia y la seguri-dad del producto biotecnológico? ¿Es ético someter a un nuevo grupo de paciente a nuevos estudios de efectividad, cuando se controló la producción y la calidad? ¿Cómo se controla y se reporta la inmunogenicidad de un producto? ¿Qué reacciones al modular exacerba?. Si un medicamen-to es sacado de la venta por otro que tiene una vía de acción similar, es ético estudiarlo. Este caso podría estar ocurriendo con Certolizumab,20 recientemente publicado, y el anterior sacado de la venta, efalizumab21

Para aprobar un biocompetidor se requiere cumplir con los siguientes requisitos: estudios analíticos realizados en laboratorio que demuestre que es un medicamento altamente similar al biotecnológico, estudios en animales, y ensayos clínicos. Con respecto a la propiedad intelectual la legislación otorga un período de datos para el medica-mento biotecnológico de 12 años. Los propietarios de los biocompetidores deben esperar cuatro años desde la apro-bación del fármaco de referencia antes de solicitar a la FDA la autorización para realizar estudios de investiga-ción en Estados Unidos. Sólo transcurridos doce años de protección podrá aspirar a una autorización para comer-cializar el producto. Como uno de los aspectos más importantes es la seguridad y la detección precoz de reac-ciones de inmunogenicidad, el titular biocompetidor debe diseñar un programa de farmacovigilancia. La determina-

ción �nal de similitud está soportada en una combinación de técnicas analíticas, ensayos biológicos, datos preclíni-cos, estudios clínicos. Para ser considerado un biológico de entrada subsiguiente al peso de la evidencia debe recaer sobre la caracterización analítica y biológica. 22

5 Problemas de acceso a medicamentos de alto costo en América Latinaxix 23 24

Son diversos los factores que constituyen barreras de acceso al medicamento biotecnológico en América latina, pero la asequibilidad y el comportamiento monopólico son los más importantes. Sin embargo, como corresponde, se deben investigar las otras causas.

Problemas de investigación y desarrollo.Problemas de disponibilidad. Medicamentos que se comercializan a altos precios y la oferta local se ve afectada porque la demanda nacional no tiene las dimensiones para con�gurar un mercado atractivo para fabricantes e impor-tadores.

Limitaciones de los servicios de salud. Barreras de cobertura y de tipo legal, que se registran cuando los siste-mas de protección a la salud no disponen de los recursos para satisfacer necesidades sanitarias de la población cubierta, o no incluyen determinadas prestaciones de su cartera de servicios.

Limitaciones en el sistema de suministros. Involucra un ciclo completo recursivo en sí mismo, que incluye desde la selección, programación de requerimientos, la adquisi-ción, el almacenamiento, la distribución, la logística, la dispensación, la comercialización y la utilización �nal del mismo, que incluye también la prescripción, la dispensa-ción y el consumo por parte del paciente.

Limitaciones de asequibilidad. Esta constituye la barrera económica. Es una de las mayores en los países con un nivel de ingreso como el de este continente.

Estos problemas no pueden tener solución si los actores no asumen responsabilidades sobre el reto de accesibili-dad a los medicamentos.

Los gobiernos deben tener agencias de tecnologías y los estudios deben ser vinculantes con la decisión médica aceptada por las sociedades cientí�cas, incluyéndose en la formación de residentes, concurrentes y en el grado. Esto debe incluir campañas de sensibilización. Se deben buscar las recetas estén validadas y que exista tecnología concer-tada.

La industria. Con la responsabilidad social, que los bene-�cios comerciales deben ser compatibles con los objetivos sociales. Debe compatibilizarse la innovación y el acceso a los medicamentos o a la tecnología. La industria farma-céutica tiene una responsabilidad explícita sobre el acceso a los medicamentos.

Los profesionales sanitarios tienen un papel clave. Las sociedades cientí�cas, las asociaciones y los colegios médicos deben incorporar el cuarto principio de la ética, que es la justicia social. Ante esta nueva problemática de los medicamentos de alto costo deben ser los garantes principales del uso racional. La falta de trasparencia y de conocimiento sobre elementos como los precios de los medicamentos hace que exista una falta de sensibilidad ante estos. Por todo ello se deben servir de herramientas como la medicina basada en la evidencia, los criterios de e�ciencia y el conocimiento sobre los precios de los medi-camentos para sus decisiones clínicas y terapéuticas.

Los pacientes y las asociaciones de pacientes son una parte importante de este proceso de racionalización ante esta nueva situación y deben ser conscientes de los retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios. No que tengan abogados �nanciados por los laboratorios que producen los medicamentos.

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6 Medicamentos de alto costo en Argentina.

En la República Argentina se pretende cubrir todo a todos, ¿será así? Cuando no hay evaluación de qué se cubre, cuánto cuesta lo que se cubre, en qué tiempos, qué lista de espera, no hay evaluación económica para la apro-bación de prestaciones y medicamentos, no hay precios. Dada la aceptación sin consideraciones y la ausencia de debates deseables por altos precios, apelando a la asigna-ción por regla de rescate y a valoraciones privilegiadamen-te laxas de su e�cacia y sobredimensionadas ex profeso de su valor social, es muy difícil dar marcha atrás, pero hay que hacerlo con racionalidad, con diferentes acciones, tareas, modi�caciones y responsabilidad de todos los acto-res. Primero, el Estado con sus instituciones actuales: Remediar, para el seguro universal de cobertura de medi-camentos, ANMAT y el área de evaluación de tecnología, la superintendencia y el INSSJP deben poner precios de referencia. Los compradores estatales deben respetar esos precios de referencia, y el Ministerio de Salud debe tener un banco de drogas y cobrar las prestaciones que se reali-zan a los extranjeros.

En lo que atañe a la �nanciación concreta de servicios hace falta encontrar un nuevo equilibrio entre el grado de riesgos a asumir por el proveedor y el �nanciador.

Se está a tiempo de salvar la situación, la necesidad creará la virtud, cuando los profesionales alcancen a comprender la magnitud del problema que se afronta, resolviendo los problemas sin escalarlos a nivel político, de las obras sociales o de las familias.

El sistema de obras sociales y el costo de la salud pública están sufriendo desde hace tiempo el embate de los deno-minados medicamentos de alto costo, destinados para un conjunto limitado de enfermedades que registran baja prevalencia, pero que demandan un volumen creciente de recursos �nancieros.

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Los medicamentos de alto costo no �guran en ningún manual, son medicamentos "ocultos" ajenos a cualquier control de precios, que se aprueban bajo la tensión genera-da en auditoría por el diagnóstico del paciente. La conse-cuencia es que están des�nanciando las obras sociales sindicales, el PAMI, las obras sociales provinciales y el sistema público de salud.25

Si bien el gasto de medicamentos de alto costo crece en todo el mundo, desde hace una década, en Argentina tiene un ritmo de crecimiento superior. Esto se produce como ha citado Tobar F. en su trabajo, por tres razones:

• El precio en Argentina de los medicamentos biotecno-lógicos es más caro. • El mercado se resiste a los efectos que se instale compe-tencia. • Porincremento del consumo por ampliación de las indicaciones.26

Tobar F. (2002) realizó un estudio comparativo de precios de venta de doce medicamentos de alto costo. Los compa-ró con el precio de venta al público en el país, en otros países del Mercosur y en dos de Europa (España e Ingla-terra). Sirve como elemento de referencia, pero no son los precios que en realidad se pagan por estos medicamentos, porque en general los �nanciadores compran a precio de salida del laboratorio.

Para probar esto se seleccionó una canasta con 12 de los MAC que generan el mayor gasto y se comparó su precio de venta al público (PVP) en el país con los demás países del Mercosur y dos países de Europa (España e Inglate-rra). Los resultados veri�can que todos los MAC se comercializan en Argentina a precios mayores que en los otros países considerados. O, dicho de otro modo, en ningún caso Argentina presenta el precio más barato.

El mercado de MAC resiste los efectos de la competencia. Hay muy baja competencia. En general, son medicamen-

tos con un solo fabricante y no se venden en farmacias minoristas sino a través de unas pocas droguerías. La canasta seleccionada está integrada por productos impor-tados, de ellos solo en dos casos hay más de un oferente. Sin embargo, aun cuando hay fabricación nacional en ocasiones los precios de las copias superan al del original importado.

El mercado de medicamentos de Argentina registra dos rasgos estructurales que le otorgarían ventajas comparati-vas para lograr la asequibilidad en estos productos. Por un lado, cuenta con una industria local su�cientemente desa-rrollada y, por otro lado, ha concedido muy pocas patentes medicinales, de modo que la industria nacional está habi-litada para ofrecer copias. Sin embargo, la competencia genérica no funciona en el país.

El mayor problema no lo constituye el precio de venta al público sino la falta de transparencia en los precios. En Argentina se ha logrado una cobertura institucional relativamente alta en estos productos y más de un 90% de las ventas son a instituciones �nanciadoras (seguros socia-les, seguros privados de salud y gobiernos) que no pagan el valor de�nido para venta al público, ya que son favoreci-dos por descuentos. Sin embargo, cuando un comprador adquiere el producto no sabe a qué precio lo paga otro comprador.

En conclusión, en el segmento de los medicamentos de alto costo el mercado de medicamentos es mucho más opaco que en el resto del mercado de medicamentos. Y esa opacidad se traduce en precios mayores aun cuando pueda haber múltiples oferentes.

7 Alternativas para mejorar la accesibilidad de estos medicamentos27

Se propondrán una serie de herramientas, que son comu-nes, con estrategias probadas, pero que exigen transparen-cia y evitar con�icto de intereses.

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El orden de enumeración no pretende establecer un orden prelativo, sino orientador y cada uno de los actores institu-cionales deberá conocer y elegir.

Alternativas para mejorar la accesibilidad a los medicamentos

Control de precio.

Tomar un precio de referencia institucional.

Compras consolidadas de productos.

Comprador único.

Importaciones paralelas.

Promover desarrollo de una industria nacional y sustitución de importaciones.

Negociaciones de precio.

Promover la competencia por genéricos.

Evitar el pago de incentivos a los prescriptores.

El control de precio, los precios de referencia, las cobertu-ras diferenciales, el control de la estructura de costos de los medicamentos esenciales, y la cadena de comercialización.

La articulación de la estrategia de control de precios tiene que estar vinculada a una política nacional farmacéutica. Tiene que acordarse un método de control de precios que debe ser transparente. Cuánto menos no debe superar los valores internacionales y cómo se compone la autoridad regulatoria. Los criterios basados en el costo de producción se deno-minan costo plus. También tienen la determinación de los precios: la utilidad terapéutica, la evaluación económica, los precios de otros medicamentos para la misma patolo-gía y las comparaciones internacionales de precios.28

1.Costos de producción.2.Utilidad terapéutica3.Evaluación económica.4.Precios de otros medicamentos.5.Comparaciones internacionales.6.Control indirecto a través de pago de riesgo compartido por bene�cios. Pagar de acuerdo al valor o a la utilidad del

producto: “lo que no cura no se paga”. Con ello también se corresponsabiliza.7.Fijar un precio de referencia regional con la libertad de tomarlo si es bene�cioso, si no, no es conveniente.

Otro elemento que surge, tanto a nivel de experiencias locales, como en referencias de Cenabast de Chile, es que no siempre comprar a los grandes proveedores, o los que tienen capacidad de realizar grandes lotes resultan ser los más económicos. Hay que habilitar empresas medianas.29 30Las licitaciones son mecanismos de compras consolidados, pero muy lentos, y con posibilidades de cartelización de los oferentes. Se entiende que se deben modernizar los meca-nismos de provisión, la disponibilidad de los insumos cerca del proceso productivo, considerando el costo total, el de la aplicación del medicamento, no solo el costo unitario.

Las que resultan más productivas son las negociaciones consorciadas centralizadas con compras descentralizadas para medicamentos de alto costo y fuentes limitadas.Se debe consolidar la demanda, estableciendo la carga de enfermedad, los casos y fundamentalmente, la respuesta al tratamiento.

Se deben buscar de forma sistemática, las alternativas terapéuticas para medicamentos de alto costo y desarro-llar estrategias de negociación por esquemas de trata-miento.

Desarrollar banco de precios. El banco de precios tendrá como objetivo poner a disposición de los miembros un sistema informatizado con los datos de los precios paga-dos por los países suramericanos en las compras de medi-camentos, ofreciendo a los decisores políticos y autorida-des sanitarias una herramienta de apoyo para la toma de decisiones en los procesos de adquisición de esos produc-tos, propiciando así la mejora en el desempeño en las compras.31La instrumentación del uso racional de los medicamen-

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tos es un camino largo, que lleva años, que hay que empe-zar, y que tiene su impacto si se corona con un consenso clínico del cual se desprendan la guías clínicas, avaladas por las sociedades cientí�cas y los �nanciadores, y todo eso se comunique a las asociaciones de pacientes, que tienen en general estas enfermedades crónicas. Hay que capacitar profesionales, enseñar en el grado. Es necesario trabajar sobre la promoción y el marketing farmacéutico y de la industria, terminar con la instalación de marcas, porque eso altera el funcionamiento y la intercambiabilidad de productos en el mercado, y desarrollar mecanismos de aprobación de biosimilares, en calidad, seguridad y e�cacia.

La �jación de precios depende del tamaño relativo del mercado interno de medicamentos. En esto, es importan-te que los países más pequeños tengan conciencia de la importancia del mercado regional. Este en su conjunto es un 6% del mercado mundial de medicamentos. Pero hay muchos excluidos que pueden acceder y ser usuarios de estas tecnologías). Hay que considerar el desarrollo económico, la capacidad productiva y de innovación tecnológica. La �jación de precios también depende de la capacidad rectora de las autoridades sanitarias, el desarro-llo de las competencias del ANMAT y de la Superinten-dencia de Servicios de Salud. Además debe temerse en cuenta el nivel de fragmentación del sistema de salud y de compras, los grados de centralización y descentralización de los servicios, los niveles de autonomía regionales de la provisión de medicamentos y la vigencia de tratados bilaterales y multilaterales de cooperación.

Importaciones paralelas son un recurso para evitar la cartelización, la falta de disponibilidad, y los problemas de asequibilidad en relación al precio, el aumento de la demanda por alguna razón- no establecida y no plani�ca-da. Han servido en nuestro país para proveer al mercado de vacunas o durante la epidemia de gripe.32

Las importaciones paralelas de productos farmacéuticos representan un volumen importante en la Unión Europea,

debido a las diferencias entre los precios �jados por los gobiernos nacionales en el sector sanitario. La comisión reconoce la legalidad del comercio paralelo en virtud de la libre circulación de mercancías, a condición de que no amenace la salud pública ni la propiedad industrial y comercial.

La creación del mercado único europeo ha reducido o eliminado totalmente las barreras preexistentes al comer-cio paralelo, de manera que el potencial importador para-lelo tan sólo debe hacer frente a unos costos muy reduci-dos de los trámites de autorización correspondiente, y en su caso, rembolso y. También, en ocasiones, re-etiquetar y re-empaquetar el medicamento.

Un aumento de la presión sobre la cadena de distribución de medicamentos explica el mayor interés por la búsqueda de canales paralelos de distribución a los o�ciales, funda-mentalmente dirigidos a mejorar el margen de ganancias. Sin embargo, el volumen de importaciones paralelas y la capacidad de la actividad como negocio están limitados por una oferta su�ciente en los diferentes países de origen (potenciales exportadores). Ello no es siempre posible, lo que justi�ca que las exportaciones sean normalmente del país con menor precio, pero cuyo tamaño sea su�ciente para abastecer las demandas del país de destino33

En algunos productos el Estado debería ser comprador único. Para hacer esta distinción entre múltiples compra-dores o compra centralizada, habría que establecer al respecto un valor de referencia al costo anual, según la capacidad de �nanciamiento. Todo tratamiento por encima de los 200.000 pesos al año debería pasar a una compra única. 34

Más allá de los precios, la revisión de este tema lleva a realizar una re�exión no de�nitiva, pero que permitirá continuar con la investigación. Estos medicamentos son la expresión y el resultado de una innovación disruptiva. Muchas de las empresas han realizado grandes inversio-

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nes. Compraron otros laboratorios en cifras poco entendi-bles. Deben transformar sus mecanismos de producción siendo aún más rigurosas de lo que eran antes, con mayo-res inversiones de planta y con biólogos que tengan com-petencia en la producción industrial de anticuerpos monoclonales. Que hayan abandonado la investigación básica y pasen al mundo de la empresa. No es fácil, puesto que la producción, el envasado y el almacenamiento son muy complejos. Los medicamentos producidos en otras plantas pueden no ser iguales, no ser biosimilares. Los biotecnológicos no son lo mismo que los fármacos quími-cos genéricos. Hay que tener cuidado con trasladar una experiencia a la otra y que todo sea igual. Es mucho lo que se dice que se va a producir, pero esto es incipiente. Los mecanismos de acción se generan en una biofase recepto-ra que modula respuestas, pero éstas están en un equilibrio muy complejo, y que desencadena cascadas y desequili-brios que pueden provocar autoanticuerpos, predisposi-ción a infecciones o tumores. Por ello, entiendo que con los medicamentos que provienen de la tecnología mono-clonal exigen que se utilicen durante más años, para observar en el mediano plazo, qué sucede con todas las respuestas orgánicas que recién estamos descubriendo. Es un mundo que también se roza con la farmacogenómica, con la farmacoeconomía, con la biología molecular, con la genética, porque son muy costosos, exigen un manejo por un grupo determinado de profesionales, los circuitos de provisión son diferentes y los controles post fase IV de farmacovigilancia son mucho más extensos. Es imperioso que todos los que estamos en la gestión sanitaria estudiemos sobre este tema, leamos sobre genó-mica, biología molecular, monoclonales, producción de proteínas recombinantes, mercado de medicamentos, �nanciamiento del sistema de salud, organización, pres-cripción, tecnología validada, costo efectividad y medicina basada en la evidencia.

8 Conclusión

Los medicamentos biológicos y en particular los biotecnológicos tienen una serie de características que los diferencian claramente de los fármacos obtenidos por síntesis química, para los que no siempre se aplican las consideraciones generales de los farmacoquímicos.

Así, los medicamentos biotecnológicos demandan a toda la cadena de actores involucrados, desde la industria farmacéutica, la autoridad regulatoria, los profesionales de la salud y el sistema prestador de servicios de salud, de un complejo conjunto de medidas que permitan en todo momento el aseguramiento de la calidad, seguridad y e�cacia para su correcto uso y garantizar el bienestar del paciente.35 36 37

La República Argentina debe darle en su regulación de las políticas de salud desarrollo a la incipiente o�cina de evaluación de tecnologías, para que junto con todas las entidades privadas sin �nes de lucro se �nancie un programa para la creación de una NICE nuestra, con respuestas vinculantes a la prescripción y a los amparos. Avanzamos en la trazabilidad y no en la evaluación de las tecnologías.

Los médicos deben incorporar la evaluación económica en sus decisiones, la necesidad, su responsabilidad colec-tiva por pertenecer a un sistema social. No solo estar frente a su paciente, aplicando la ley de rescate, sino ante la calidad de vida residual, lo que se puede ganar con la aplicación de estas tecnologías y con el costo de oportuni-dad que las mismas generan.

La transparencia exige que las estrategias de marketing y ventas de los laboratorios no lleguen directamente a los médicos, y sean las instituciones las que asignen a los médicos la concurrencia a congresos y otras asignaciones. Las recetas deben ser electrónicas y validadas en función de que el prescriptor esté habilitado para hacerlo, no

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vendidas a los laboratorios, para que estos observen cómo y qué prescriben los médicos.

La industria farmacéutica se debe comprometer a infor-mar sobre las actividades que realiza entre los médicos para promover los medicamentos. Los colegios de médi-cos y los círculos médicos también deben expresar sus compromisos para promover el uso apropiado de los medicamentos y el respeto a la receta médica. Bajo todas las formas de promoción para que recete sus productos. Tiene que haber una regulación de las relaciones de los médicos con la industria proveedora, porque esta es una de las causas de ine�ciencia en el sistema de salud, además de una causa importante de mala práctica y de iatrogenia. “Corresponde a cada profesional de la medicina re�exio-nar sobre estas cuestiones y concluir lo que proceda, y a la autoridad judicial investigar y enjuiciar hechos que puedan revestir caracteres de delito de cohecho, hechos que deben denunciar quienes por razón de sus cargos profesiones u o�cios tuvieran noticia de ellos. Es duro, pero se debe evitar la compra de voluntades bajo todas las acciones posibles.38 39

Los médicos deben poder mostrar el origen de sus ingre-sos, y que la obtención de bene�cios se da por el trabajo bien remunerado.40

El Estado, las obras sociales y las prepagas deben ejercer su poder de compra y economía de escala, con una estra-tegia de cooperación para disminuir los precios, las prácti-cas anticompetitivas. Deben destinar una parte de sus recursos a �nanciar sistemas de compras modernos, polos tecnológicos que acorten el camino del desarrollo de estas tecnologías, y fundamentalmente dirigir la investigación a las enfermedades que el mercado olvida porque no son rentables, esa es la responsabilidad social empresaria. Además, deben facilitar que los laboratorios de capital nacional no solo aspiren a ser vendedores de medicamen-tos producidos fuera del país por otros laboratorios. En lo referente a las licitaciones públicas, se observa con

frecuencia que los precios �jados responden a acuerdos entre competidores, y también a la división arti�cial de los mercados en términos geográ�cos. Lo que fundamental-mente se debe evitar es el abuso al derecho de propiedad. Como re�exión �nal, puede decirse que que el respeto de la ley de patentes puede de acuerdo al distinto patrón de enfermedades de los países desarrollados y los en desarro-llo, afectar la innovación en medicamentos acorde a sus patologías prevalentes, convirtiendo a estas en enferme-dades olvidadas como el Chagas. Por esta razón resultaría atinente diseñar propuestas que consideren la problemáti-ca epidemiológica de los países en desarrollo para instau-rar regímenes de agotamiento de patentes diferenciados. Mientras tanto, existe la posibilidad de que el Estado realice importaciones paralelas, como se realizó con el oceltamivir, en la época de la epidemia de gripe, desde el laboratorio productor.

Se debe invertir en producir medicamentos por labora-torios nacionales que puedan acreditar su categoría de biosimilares de los productos desarrollados originalmente. Vacunas, elementos de diagnóstico, proteínas, factores que actúen con el factor de necrosis tumoral o de las interleu-kinas.

Se deben publicar las guías de prácticas clínicas median-te las sociedades cientí�cas, que respondan a los intereses de los pacientes, de la ciudadanía, de la profesión, y de la sociedad.

Hay que impulsar la investigación no sesgada y plagada de con�ictos de intereses. Se debe realizar un nuevo estudio sobre gasto de medicamentos, �nanciado por los Minis-terios de Economía y Producción, con investigadores argentino. Pero esto no solamente para hacer una descrip-ción sectorial, sino como base para una política nacional de medicamentos, vinculada con el Ministerio de Salud y con la Seguridad Social, que controle la producción, pero especialmente la producción estratégica, otorgando un marco regulatorio que posibilite la inversión y el desarro-

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llo, recordando que la biotecnología, la genómica y la biología molecular son el presente, pero de un nuevo mundo.

Como re�exión �nal, se expresa que los gestores de los sistemas de salud están como Ulises en uno de sus viajes, al pasar por el estrecho de Mesina, debiendo superar el ataque de Escila y Caribdis. Escila era una bestia feroz con tentáculos y ocho cabezas: Caribdis un torbellino monstruoso. Ante ese desafío, el navegante avezado optó como mal menor, por tomar un rumbo más cerca de Escila, aunque esto implicara perder algunos miembros de la tripulación, pero no a toda. De forma similar un gestor sanitario debe navegar entre los peligros de universalidad y la falta de discriminación, dándole todo a todos y gratis, entrando en un torbellino y espiral de costos que afectan a la sustentabilidad del sistema, sin racionalidad o compro-miso de los distintos subsectores. Además de los peligros de recortar algunas prestaciones y tener más esperas, controlar la oferta y no aumentar la cobertura sin �nan-ciamiento. Los gestores tenemos que ir por el lado de Escila.41

Agradecimiento: Para escribir este artículo se recibió aportes invalorables del Lic. Federico Tobar, Lic. Carlos Vasallo, Dr. en Economía Daniel Maceira, y Dr. Gabriel Lebersztein. Todos los comentarios arrojaron algo de luz a la confusión generada por la opacidad del mercado y el desconocimiento personal.

1 Este artículo fue escrito el día después del fallecimiento de un gran maestro, Mario González Astorquiza, alguien que era el alma y el respaldo de la Fundación ISALUD. Quienes tuvi-mos la suerte de conocerlo, de hablar con él, debatir, aprender y escuchar anécdotas nos emocionamos con tristeza por su ausen-cia, pero egoístamente recordaremos lo mejor de su presencia física en nuestra memoria. Con todo afecto, Mario. Hasta siempre.

Referencias bibliográ�cas.

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Las infecciones intra-hospitalarias son una preocupación de las instituciones de salud. Éstas aumentan los días de hospitalización, costos y lamentablemente aumentan la morbi-mortalidad de los pacientes (Safdar et al., 2005). Este artículo de opinión pretende revisar algunas prácti-cas para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) y recomendar una nueva estrategia que aún no se ha traducido en la práctica clínica en nues-tro medio. La NAVM es una entidad clínica muy frecuente en las unidades de cuidado intensivo; es un tipo de infección que corresponde al subgrupo conocido como neumonía intra-hospitalaria (NIH). La incidencia de la NIH es de 5 a 15 casos cada 1000 ingresos al hospital, mientras que la NAVM tiene una frecuencia mayor, 6 a 20 casos cada 1000 admisiones (Eggimann et al., 2003; Chastre y Fagon, 2002; Celis et al., 1988). De causa multifactorial y difícil de�nición (American �oracic Society, Infectious Diseases Society of America, 2005) en la práctica, la NAVM ha sido y es difícil de prevenir. Se sugiere que parte de la di�cultad radica en la gran variedad de crite-rios para su de�nición (European Society of Intensive Care Medicine, 2011) que se expresan en la práctica. Además, los estudios en relación al tema muestran una gran variedad en las tasas de mortalidad debido a las dife-rencias en la forma de evaluar la neumonía (European Society of Intensive Care Medicine, 2011).

Por otro lado, se han ensayado diferentes estrategias de prevención que versan en medidas educativas (Salahuddin et al., 2004; Babcock et al., 2004) y en la aplicación de una combinación de medidas farmacológicas y no famacológi-cas como la posición de la cama a 45° (Resar et al., 2005;

ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Pensemos en una nueva estrategia para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Laura Alberto. Enfermera del Área de Investigación y Calidad en Enfermería, Sanatorio Sagrado Corazón.

Safdar et al., 2005; Viana, 2013). Otros estudios ponen énfasis en la prevención de la contaminación cruzada, sugieren mejoras en la higiene del ambiente (Crnich et al., 2005), de la boca del paciente (Mori et al., 2006), la descontaminación oral (van Nieuwenhoven et al., 2004) y en la combinación de intervenciones y vigilancia (Lai et al., 2003).

Debido a la intubación, sedación y analgesia, el paciente en ventilación mecánica tiene comprometido el mecanis-mo natural de manejo de secreciones; en consecuencia las secreciones aumentan siendo difíciles de aspirar más allá de la orofaringe, y más especí�camente cuando éstas se acumulan en el espacio subglótico sobre el balón del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía. Además, los movimientos del paciente, el nivel de sedación o relajación muscular aumentan la producción de secreciones orales y la migración de secreciones al tracto respiratorio inferior. Es una buena práctica de cuidado suplir al paciente en la higiene de la boca y el manejo de secreciones orales para evitar o reducir al máximo esta migración.

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Se sabe que las estrategias de prevención de la NAVM son efectivas si la intervención está basada en la comprensión de la �siopatología (Safdar et al., 2005). En este sentido, en la última década emergen una serie de estudios que proponen una nueva estrategia que interviene en la �sio-patología de esta enfermedad: el uso de tubos endotra-queales con aspiración subglótica (Figura 1). Investigado-res han demostrado que el uso de este tipo de tubo endo-traqueal in�uye signi�cativamente en la incidencia de la NAVM.

Lacherade et al. (2010) demostraron en un estudio rando-mizado controlado que el uso de tubos endotraqueales con aspiración subglótica tiene una asociación estadística-mente signi�cativa con la disminución de la tasa de NAVM. Además, en una revisión sistemática Dezfulian et al. (2005) concluyen que el uso de tubos endotraqueales con aspiración subglótica está asociado a la prevención de la aparición temprana de la misma entidad. Recientemen-te, en otra revisión sistemática (Muscedere et al., 2011) 12 de 13 estudios reportaron una reducción de la tasa de neumonía asociada al uso de este tipo de tubos endotra-queales. La misma revisión muestra que esta práctica está asociada con una reducción de hasta tres días de interna-ción en terapia intensiva, y de hasta dos días de ventila-ción mecánica.

La NAVM causa un aumento de los costos. Si bien los costos son difíciles de mensurar, el aumento de días de internación o estadía en cuidados intensivos signi�ca un aumento en el costo de la hospitalización indefectible-mente. Lambert et al. (2011) en un estudio europeo concluyen que la neumonía aumenta la estadía en terapia intensiva de 6.3 días (en casos clínicos con gérmenes sensibles) a 7.2 días (en casos con gérmenes resistentes); mientras que en otro estudio multicéntrico que incluye datos de Argentina el tiempo adicional de estadía hospi-talaria asociado a la neumonía oscila entre 1 y 3.5 días (Rosenthal et al., 2011).

Una cuestión a considerar en nuestro medio es el costo de los tubos endotraqueales con aspiración subglótica. En un contexto de escasez de recursos es necesario considerar el bene�cio para la salud del paciente y sopesar este bene�-cio con el coste. La evidencia cientí�ca actual habilita un alto grado de recomendación de este tipo de tubos. Es muy poco probable que el costo de los tubos endotraquea-les que pueda usar un paciente en riesgo sea mayor que el costo de los antibióticos, de los días adicionales de hospi-talización y el tiempo de recuperación de ese mismo paciente.

Para concluir, es posible pensar que una combinación de estrategias educativas, de mejora en la higiene de la boca, posición de la cama a 45° y el uso de tubos de aspiración subglótica, implementadas y monitoreadas de manera sistemática podría reducir ostensiblemente la incidencia de esta entidad clínica tan preocupante.

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ARTÍCULOS DE OPINIÓN

ARTÍCULOS DE ACTUALIZACIÓN

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HIV y Linfoma en Argentina

Cecilia Jozami, Verónica Verri, Mónica Tamashiro, Soledad Solessi, Jimena Bonadeo, Romina Aliano, Miguel Sorrentino, Verónica Preiti, Diana Saracut, Daniel Fassi, Laura Squassi, Susana Alcaraz, Marcelo Iastrebner. Servicio de Hematología de OSECAC

Cada año en la Argentina, se ven 5.500 casos nuevos de portadores del Virus de Inmunode�ciencia Humana (HIV), de esta tasa, 1.400 fallecen por la enfermedad del SIDA. Cuando el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU revisó la de�nición del SIDA, incluyó como “enfermedad marcadora” a ciertas variantes agresivas de Linfoma No Hodgkin (LNH) cuyo riesgo relativo de padecerla es 165 veces mayor. En más de la mitad de los pacientes, el diagnóstico de SIDA antecede al de linfoma, mientras que en aproximadamente un tercio de los casos, el diagnóstico de ambas enfermedades es simultáneo. (1)

Actualmente, los LNH constituyen la segunda neoplasia de�nitoria de SIDA en frecuencia y representan el 3% de los nuevos casos de SIDA diagnosticados. Más del 95% de estas neoplasias se originan en linfocitos B.

1.Histología

La Organización Mundial de la Salud (OMS) divide a los LNH asociados a HIV en tres categorías:

1.Linfomas que también se presentan en inmunocompetentes.Linfomas Burkitt y Burkitt-like. (LB)Linfoma difuso de células grandes B (LDCGB)Centroblástico.Immunoblástico (incluyendo linfoma primario de SNC)Anaplásico.Linfoma MALT.Linfoma T periférico.Linfoma Hodgkin (LH)

2.Linfomas de presentación más especí�ca en HIV/SIDA.Linfoma primario de serosas (PEL)Linfoma plasmoblástico (Foto 1)

3.Linfomas que se desarrollan en otras inmunode�ciencias.Linfomas polimór�cos o postrasplante.

A partir de la introducción de terapia antirretroviral de gran actividad (HAART), se redujo la incidencia de los LNH marcadores de SIDA, pero se incrementaron los subtipos de linfoma de presentación habitual en pobla-ción general.

Foto 1. Linfoma de cavidades orales. Linfoma Plasmablástico.

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El linfoma Hodgkin (LH) no está incluido como neopla-sia marcadora de SIDA, pero en relación a la población general, tiene mayor incidencia, más frecuencia de varie-dad celularidad mixta, mayor compromiso extraganglio-nar y estadios más avanzados al diagnóstico.

2.Virus y linfomas asociados a HIV

Una de las características de los linfomas asociados a HIV es su vinculación con coinfecciones virales. El virus de Epstein Barr (VEB) se identi�ca en un 60% de los linfo-mas asociados con el SIDA: 30-50% en linfomas de Bur-kitt (LB), 50% en los linfomas difusos de grandes células (LDGC) y en el 100% para los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC). Por su parte, el Herpes virus tipo-8 (HHV-8) se relaciona con la patoge-nia del Linfoma primario de serosas o cavidades (PEL).

3.Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA se ha asociado con: • Estadío avanzado (afección extraganglionar, compromi-so de médula ósea, compromiso de SNC con�eren pronóstico adverso) • Gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (CD4)Diagnóstico previo de SIDA (infección oportunista o neoplasia marcadora).

• En la era post HAART los factores con valor pronóstico independiente son la obtención de remisión completa y el Índice pronóstico internacional (IPI).

4.Tratamiento La descripción pormenorizada del tratamiento de los distintos subtipos de linfomas asociados a HIV excede los objetivos de este artículo. Como lineamiento general de tratamiento, la recomendación es optar por regímenes infusionales que reduzcan la resistencia a drogas, reservar el uso de Rituximab para pacientes con recuentos de CD4

>100/mm3, y complementar la quimioterapia sistémica con la pro�laxis intratecal dado que la posibilidad de compromiso de SNC asciende al 20%. Cabe mencionar que en subtipos especí�cos se considera la asociación de nuevos agentes. Ej: bortezomib / lenalidomida en linfoma plasmoblástico.

Está indicada la pro�laxis de Pneumocystis j. y de Myco-bacterium a. si el recuento de CD4 en el diagnóstico de linfoma es menos de 100/µL.

Foto 2. Linfoma no Hodgkin del Sistema Nervioso Central en paciente con HIV

5.Localizaciones especiales La incidencia de LPSNC en pacientes HIV es 2 a 6 % (1000 veces más que en la población general). Clínica-mente, se mani�esta por cambios en el estado mental, cefalea o síntomas neurológicos focales y a diferencia del LPSNC de los pacientes HIV-negativos, tienden a presentarse con lesiones cerebrales múltiples.

Los factores asociados con disminución de la superviven-cia son:

• Edad > 35 años. • Historia de uso de drogas intravenosas. • Enfermedad en estadío III o IV.

• CD4 < 100 / µL.

La mediana de supervivencia para pacientes sin estos factores de riesgo es de 46 semanas, descendiendo a 18 semanas en presencia de 3 o más de ellos.

6.Enfermedad recaída / refractaria

Dada la mejoría histórica observada en el control del VIH y la función inmune, hoy es viable plantear el tratamiento de la recaída de un linfoma asociado a HIV, siguiendo las mismas pautas de los pacientes VIH negativos. Esto incluye estrategias agresivas (quimioterapia de rescate en segunda o tercera línea) y, en caso de quimiosensibilidad, la consolidación con trasplante autólogo de médula ósea.(Figura 3)

7- Casuística del Servicio y Discusión

Se detalla la casuística de Linfomas asociados a HIV registrados en los últimos dos años en nuestro Servicio, su tratamiento y evolución (Tablas 1 y 2).

Como puede observarse, los tipos histológicos prevalentes coinciden con lo descripto en la literatura. Los resultados alcanzados con estrategias terapéuticas adoptadas son muy alentadores. No obstante aún resta mejorar los pobres resultados obtenidos en tratamientos dirigidos a LPSNC y PEL. Se espera que esto se logre a partir de una mejor comprensión de su �siopatología.En cuanto a lineamientos futuros, en base a evidencia preliminar, el Instituto Nacional del Cáncer (Bethesda, EEUU) publicó en 2012 su experiencia en Linfomas No Hodgkin con ciclos abreviados de quimioterapia, PET posterior al segundo ciclo (tomografía por emisión de positrones) y suspensión transitoria de HAART durante el tratamiento quimioterápico para reducir toxicidad. Resta conocer los resultados de�nitivos de esta línea de tratamiento y evaluar su aplicabilidad en nuestro medio.

En conclusión, los Linfomas en pacientes con HIV consti-tuyen un desafío profesional que nos transporta a un esce-nario complejo en el que es mandatorio el enfoque multi-disciplinario. En los últimos diez años hubo avances signi-�cativos en la comprensión de la biología de estas neopla-sias y fundamentalmente en su pronóstico. En un esfuerzo constante de superación se aguarda el aporte de nuevas terapias blanco solas o combinadas con quimioterapia.


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Tabla 1. Pacientes del Servicio de Hematología de OSECAC. Período 2011-2012.

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Apéndice

Tabla 2. Tratamiento y Respuestas


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Comentarios sobre publicación reciente en

Annals of Internal Medicine.

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Dra. Maria Carolina Castellar Negrete Médica Residente de Segundo Año, Servicio de Clínica Médica. Sanatorio Sagrado Corazón

Uso de probióticos para la prevención de diarrea asociada a Clostridium Difficile

El tratamiento con antibióticos puede alterar la resistencia de la �ora gastrointestinal a la colonización bacteriana, por lo tanto se constituye en el principal factor de riesgo para complicaciones como diarrea asociada a Clostridium Di�cile (CDAD).

La enfermedad por Clostridium Di�cile es una impor-tante causa de diarrea y colitis nosocomial que incrementa la estancia hospitalaria, y a su vez el riesgo de nuevas infec-ciones, repercutiendo en la morbilidad y los costos que implica la internación.

Existen numerosos trabajos descriptos en la literatura que evalúan el empleo de probióticos (productos que contie-nen cepas de microorganismos viables que ejercen efectos bene�ciosos sobre la salud del huésped), con el objetivo de restablecer la micro�ora intestinal, aumentar la respuesta inmunitaria, competir con las bacterias patógenas y elimi-nar sus toxinas.

La �nalidad de este estudio randomizado controlado, fue evaluar la e�cacia y seguridad del uso de probióticos en la prevención de la CDAD en adultos y niños que reciben tratamiento antibiótico, comparado con el uso de placebo.

Se analizaron veinte ensayos con 3.818 participantes, demostrándose que los probióticos redujeron la incidencia de CDAD en un 66% (riesgo relativo combinado, 0,34 [95% CI, 0,24 a 0,49]; I2 = 0%).

En una población con una incidencia del 5% de CDAD asociada a antibióticos (media del riesgo del grupo de control), la pro�laxis con probióticos evitó 33 episodios (IC, 25 a 38 episodios) por cada 1.000 personas.

De los pacientes tratados con probióticos, el 9,3% experi-mentaron efectos adversos, en comparación con el 12,6% de los pacientes del grupo control (riesgo relativo, 0,82 [IC, 0,65 a 1,05]; I2 = 17%).

Los resultados de este estudio demuestran que la pro�laxis con probióticos en los pacientes que reciben antibioticote-rapia, resulta útil en la reducción de la incidencia de diarrea por Clostridium Di�cile, con la consecuente disminución de las tasas de morbimortalidad que esta entidad represen-ta. Lo anterior sin incrementar de forma signi�cativa el riesgo de reacciones adversas asociadas. No obstante, otros estudios deberán con�rmar la validez de estos resul-tados y determinar si puede protocolizarse el uso de probióticos de forma pro�láctica en pacientes que reciben tratamiento antibiótico.

Bradley C. Johnston, Stephanie S. Y. Ma, Joshua Z. Goldenberg, Kristuan �orlund, Per O. Vandvik, Mark Loeb, Gordón H. Guyatt. (2012). Probiotics for the Prevention of Clostridium di�cile-Associated DiarrheaA Systematic Review and Meta-analysis”, en: Annals of Internal Medicine.157(12):878-888.

Síndrome post-implantación luego del tratamiento endovascular de una disección aórtica aguda.

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CASOS CLÍNICOS

Maximiliano Muzzio, Ângela Lamelas, Gustavo Bernabeo, Roberto Coronel. Servicio de Cardiología. Sanatorio Sagrado CorazónMaximiliano Ariel De Zan, Mariano Girassolli. Servicio de Clínica Médica. Sanatorio Sagrado Corazón.

Resumen

El síndrome post-implantación se caracteriza por una respuesta in�amatoria sistémica que aparece luego de la colocación de una endoprótesis aórtica. Se presenta un paciente que luego del tratamiento endo-vascular por una disección aórtica tipo B evoluciona con �ebre persistente y leucocitosis, descartándose infección sistémica o asociada al implante y con defervescencia de la misma luego de tratamiento antiin�amatorio. Se desataca la importancia de incluir este síndrome dentro de los diag-nósticos diferenciales de �ebre en el postoperatorio de este tipo de pacientes.

Palabras claves: Síndrome post-implantación, aneurisma aórtico, reparación endovascular.

IntroducciónEl síndrome post-implantación forma parte de las compli-caciones inmediatas del tratamiento endovascular con endoprotesis de la patología aortica aguda. Se origina por una in�amación periaórtica local que genera una respuesta in�amatoria sistémica manifestada por �ebre, leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva (PCR) y, menos frecuentemente, plaquetopenia junto con trastornos de la coagulación. Su duración es variable y, por lo general, se autolimita en los primeros 10 días aunque, se han reporta-do casos con manifestaciones hasta 30 días post-implante. Generalmente, es bien tolerado y sin consecuencias graves. Se lo debe incluir dentro de los diagnósticos diferenciales de �ebre en el postprocedimiento de este tipo de patolo-gías. Sus características principales son leucocitosis y �ebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico y con culti-vos sin rescate microbiológico.

Caso clínico

Paciente masculino de 50 años con antecedentes de taba-quismo severo, que consulta por dolor dorsal intenso a nivel interescapular derecho asociado a disnea de 24 horas de evolución. Ingresa con registros de hipertensión arterial severa (230/110 mmHg). Soplo carotídeo derecho, soplo diastólico en foco aórtico de intensidad 1/6 y soplo bifemoral a predominio izquierdo. Sin foco motor, menín-geo ni cerebeloso.

Se efectúa una tomografía computada de tórax y abdomen con contraste endovenoso que evidencia disección de aorta tipo B con puerta de entrada o tear próximo a subclavia izquierda sin compromiso de las arterias renales y mesen-térica superior. (Figura 1 y Figura 2).

Figura 1. Tomografía de Tórax. Se observa Disección Aórtica desde cayado aórtico y aorta torácica.

Figura 2. TAC Tórax. Disección de aorta torácica.

Se indica fentanilo para tratamiento del dolor y se titulan vasodilatadores endovenosos (nitroprusiato de sodio y labetalol) para control de la tensión arterial con escasa respuesta, y ante la persistencia del dolor se decide seda-ción y conexión a ARM en forma electiva.

El ecocardiograma transesofágico evidencia diámetro y función sistólica del ventrículo izquierdo conservados. Disección de aorta descendente distal a subclavia con tear de ingreso próximo a su origen que no compromete vasos del cayado aórtico ni la porción proximal de la aorta descendente. (Figura 3).

Figura 3. Ecocardiograma transesofágico que muestra Flap de disección

La ecografía con doppler arterial de miembros inferiores muestra señal positiva trifásica y de vasos de cuello sin lesiones hemodinámicamente signi�cativas ni signos de disección arterial.

Se coloca endoprótesis aórtica con oclusión de la subclavia izquierda, recuperando �ujo en las arterias renales. Es extubado a las 48 horas y se evidencia paraplejía �áccida severa con re�ejos profundos de miembros inferiores abolidos y nivel sensitivo medular D9 que se interpreta como síndrome medular agudo de origen isquémico.

La pacinete intercurre con insu�ciencia renal aguda oligú-rica sin requerimiento de diálisis con adecuada respuesta a la hidratación y diuréticos.

A las 24 horas de colocada la endoprótesis comienza con �ebre y en el laboratorio leucocitosis con neutro�lia (13.690/mm3 glóbulos blancos con 88% de neutró�los) y plaquetopenia de 100.000/mm3 con coagulograma normal. Se constata una eritosedimentación (ERS) 87 mm/h y PCR 162.19 mg/L. Se inicia tratamiento antibió-tico empírico cubriendo foco endovascular, con piperacilina-tazobactam y vancomicina, sin rescate micro-biológico en cultivos de sangre y orina, ni evidencia clínica de foco infeccioso. Ante la falta de respuesta y persistencia de episodios de �ebre alta (40°) asociados a pirogenemia con descompensación hemodinámica, se amplía el espec-tro del esquema antibiótico. Se descartaron vegetaciones con ecocardiograma transesofágico y abscesos con una nueva angiotomografía de aorta torácica y abdominal. Por persistir febril luego de 21 días, con tres esquemas escalo-nados de antibióticos cumplidos y continuando sin rescate de gérmenes, se realizó tomografía por emisión de positro-nes (PET-scan) que no objetivó captaciones anómalas. Por sospecha de síndrome de post-implantación se inicio tratamiento con naproxeno 500 mg diarios e hidrocortiso-na 300 mg por día. A las 12 hs de iniciado el mismo el

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CASOS CLÍNICOS

cuadro se resuelve rápidamente, evolucionando afebril y sin intercurrencias.

Discusión

El tratamiento endovascular de las distintas patologías aórticas se inició en la década de 1990, siendo reportados distintos tipos de procedimientos como la fenestración, la colocación de stent endovascular1 y la endoprotesis, con distintos tipos de abordajes y prótesis que ha llevado a una disminución de los tiempos quirúrgicos y de la morbimortalidad2 3 4.

Tanto la cirugía convencional como el procedimiento endovascular activan la cascada in�amatoria. Sin embargo, esta última produce una respuesta in�amatoria más limita-da y, generalmente, en una fase temprana del periprocedi-miento que suele ser subvalorada5.

Desde los inicios de colocación de prótesis endovasculares fue descripta una in�amación periaórtica local que puede hacerse sistémica, expresándose con leucocitosis y �ebre, como lo evidenciaron Blum y colaboradores, los cuales utilizaron un stent con estructura de nitinol con poliéster trenzado6.

El síndrome post-implantación se caracteriza por la apari-ción de �ebre y leucocitosis en un periodo temprano del postoperatorio acompañado en el laboratorio por la eleva-ción de la PCR, como marcador de in�amación y menos frecuentemente alteración de la coagulación y plaquetope-nia.

El posible mecanismo que desencadena esta respuesta in�amatoria se atribuye a una disfunción endotelial en la que estaría implicado el material del injerto (tipo de próte-sis), la técnica quirúrgica endovascular, la manipulación endotelial y de los trombos formados en el saco aneuris-mático. La hipotensión asociada a hipoperfusión e isque-mia visceral y periférica durante el procedimiento quirúr-

gico también contribuiría al proceso in�amatorio.

Se desencadena un estado proin�amatorio �siopatologica-mente asociado a la liberación de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina 6 ( IL-6) e interleuquina 8 (IL-8), observándose una correlación entre sus niveles y el grado de severidad clínica.7

Durante el síndrome aórtico agudo especialmente en la ruptura aneurismática la cascada de liberación de citoqui-nas es un complejo engranaje de mecanismos donde las citoquinas antes nombradas junto a la IL-1 beta y el TNF alfa son factores que pueden conducir a �ebre, síndrome de respuesta in�amatoria sistémica (SIRS) y, en algunos casos, especialmente en la cirugía convencional, al shock y la muerte8 9.

Generalmente, se tiene el concepto de que el trombo formado en este tipo de patología no juega ningún factor, pero se ha evidenciado que contiene IL-6, y esta se ve dise-minada por micro y macroembolias que se producen durante el acto quirúrgico10. Debido a esto se especula que los pacientes que no poseen trombo o el trombo es muy pequeño la reacción de SIRS sería menor.

Se han realizado estudios que comparan distintos tipos de prótesis y su relación con el síndrome postimplantación. En uno de ellos se comparó poliéster con politetra�uoroe-tileno (ePTFE), encontrando con el primero más episo-dios de �ebre y mayores concentraciones séricas de IL-8, no así en los niveles de IL-6, TNF alfa, PCR, alfa 1 anti-tripsina y C3 11.

No se ha encontrado relación alguna con el diámetro aneurismático, edad del paciente, el antecedente de diabe-tes ni el requerimiento de transfusiones o cantidad de contraste utilizado en el procedimiento con el síndrome de postimplantación12.

La in�amación producida luego del tratamiento del

37

síndrome aórtico, por la activación leucocitaria y la libera-ción de citoquinas, especialmente interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, serían los responsables del síndrome de respuesta in�amatoria sistémica que, por lo general, se autolimita dentro de los primeros 10 días, aunque se han reportado casos en los que el cuadro puede persistir hasta 30 días o más del post-implante.

Esta respuesta in�amatoria participa también de un aumento en la producción de colágeno que termina cubriendo periféricamente la prótesis.

La incidencia reportada de este síndrome varía amplia-mente llegando a un 60% en algunos reportes, y aún no hay consenso sobre la de�nición del síndrome post-implantación, ni tampoco está clara su importancia clínica y el impacto que puede tener a largo plazo en este tipo de pacientes.

Aunque este fenómeno es generalmente bien tolerado y sin consecuencias serias, se han reportado casos que requieren reinternación y tratamiento intensivo como consecuencia de una reacción in�amatoria severa que aparece varios días después de la cirugía expresada por distress respiratorio, insu�ciencia renal o falla multiorgáni-ca. Esto demuestra que la respuesta in�amatoria no siem-pre se atenúa espontáneamente, que la magnitud de la misma es variable y que puede persistir durante el primer trimestre especialmente el primer mes13.

En cuanto al tratamiento, algunos autores consideran la administración de esteroides en el postoperatorio para reducir la respuesta biológica, y otros recomiendan un tratamiento agresivo cuando aparecen los signos clínicos de in�amación. Los antiin�amatorios no esteroideos y/o los glucocorticoides son el tratamiento de elección, no estando establecida la duración del mismo pero sí conside-rándolo de largo plazo. En nuestro caso el paciente fue externado medicado con corticoides por vía oral en dosis antiin�amatorias.

En los casos reportados se ha logrado un bene�cio con dosis de hidrocortisona de 200mg/día divididas en cuatro administraciones diarias mejorando los síntomas rápida-mente dentro de las 12 hs de instaurado el tratamiento. A su vez, en pacientes con síntomas leves se ha logrado buena respuesta con AINEs.

Un estudio que analizó la in�uencia del tratamiento anti-biótico pro�láctico perioperatorio (24 horas) frente a un tratamiento antibiótico prolongado (siete días), en contex-to de la colocación de endoprótesis aórtica, no evidenció ninguna ventaja de realizar un tratamiento antibiótico prolongado en lo relativo al síndrome post-implantación14.

La sospecha del síndrome post-implantación debe establecerse, entonces, en los pacientes que en el postope-ratorio del tratamiento endovascular con endoprótesis desarrollen �ebre y/o leucocitosis, asociados o no a trastor-nos de la coagulación, descartando infección sistémica y/o del implante con�rmándolo con la respuesta terapéutica.

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CASOS CLÍNICOS

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14 Ibrahim Akin, Cristoph A. Nienaber, Stephan Kische, Tim C Rehders. In�uencia del tratamiento antibiótico en pacientes con síndrome post-implantación tras la coloca-ción de stents aórticos. Rev Esp Cardiol;2009;62 (12):1365-72.

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Lupus Eritematoso Sistémico en el paciente pediátrico: a propósito de un casoValeria Pietro Cunello, Fernanda Pena, Marcelo Acerenza Servicio de Pediatría, Sanatorio Sagrado Corazón

Introducción

El Lupus es una enfermedad autoinmune de causa desco-nocida, con compromiso multisistémico, de evolución crónica. Se presenta entre 20-30% en niños y adolescentes1. Es raro antes de los 8 años de edad, aumen-tando su frecuencia en la adolescencia. Más del 80% de los niños padecen afectación renal en algún momento de su evolución, lo que marca el pronóstico de la enfermedad.

Palabras claves: Lupus eritematoso sistémico, niños.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 12 años de edad, previa-mente sano, con el único antecedente de Púrpura Trom-bocitopénica Autoinmune a los 10 años de edad.

Comienza 15 días previos al ingreso con decaimiento general y vómitos aislados, por lo que su pediatra de cabe-cera solicita laboratorio que constata alteración de la función renal. Por continuar con igual sintomatología con el agregado de registros febriles, realiza consulta en clínica privada donde se decide su internación.

Se realizan hemocultivos x 2, urocultivo y cultivo de fauces (posteriormente todos negativos) y se indica empí-ricamente Ceftriaxona. Se realizan estudios complemen-tarios, encontrándose como datos positivos: hematuria, proteinuria, urea 135, Cr 2.45 y derrame pericárdico evidenciado por ecocardiograma. Ante la sospecha de glomerulonefritis deciden derivar a nuestra institución para diagnóstico y tratamiento.

A su ingreso, el paciente se encuentra normotenso, febril, con edema bipalpebral que di�culta apertura ocular, rash axilar bilateral, adenopatías laterocervicales bilaterales, edemas en miembros inferiores, peso 68 kg (peso seco 61 kg) y oligoanuria. Se inicia tratamiento con diuréticos, restricción hídrica, piperacilina Tazobactam a dosis ajus-tada a la función renal y balance estricto de ingresos y egresos.

Otros estudios complementarios con�rman compromiso renal (Urea 169mg/dl, Creatinina 2.6mg/dl, proteinuria, hematuria), poliserositis, leucopenia, linfopenia, hiperga-mmaglobulinemia, FAN 1:1280 con patrón homogéneo moteado, C3 y C4 bajos.

Ante la sospecha de colagenopatía, se solicita interconsul-ta con Reumatología y Nefrología, quienes solicitan biop-sia renal, e inmediatamente luego de la misma se comien-za con pulsos de metilprednisolona 1 gramo/dosis, cum-pliendo 3 dosis totales. Se recibe informe de anatomía patológica: Nefropatía lúpica tipo IV difusa y activa y, dada la agresividad de la presentación del compromiso renal se indican pulsos con Ciclofosfamida 500mg/m2/día (3 dosis totales).

El paciente evoluciona favorablemente, con mejoría clíni-ca y de parámetros de laboratorios, por lo que se decidió el egreso hospitalario con Metilprednisona 60mg/día, Ena-lapril 5mg/día, suplementos con Vitamina D y Calcio y seguimiento ambulatorio por Pediatría, Reumatología y Nefrología.

Actualmente, realiza pulsos mensuales con ciclofosfamida y mesna, presentado buena respuesta al tratamiento.

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CASOS CLÍNICOS

Discusión

El lupus eritematoso se describió por primera vez en 1845 por Hebra como una enfermedad cutánea, posteriormen-te, Kaposi en 1872 describió que podía ser una enferme-dad sistémica y fatal2. Actualmente, el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se reconoce como una enfermedad multisistémica autoin-mune, de curso crónico, con expresión clínica de carácter cíclico, caracterizada por remisiones y exacerbaciones que compromete la piel, articulaciones, riñones, pulmón, SNC, serosas, sistema cardiovascular y otros órganos. Su etiopatogenia es motivo de investigación permanente, pareciendo ser la asociación de un factor genético a un compromiso autoinmune caracterizado por depósitos de complejos inmunes en diferentes órganos3.

Entre un 10 y un 17% de los diagnósticos de LES se reali-zan antes de los 16 años de vida. Existe un pico de presen-tación entre los 10 y 14 años de edad y en la mayoría de los casos la edad al diagnóstico supera los cuatro años. Predomina en sexo femenino.

La edad de inicio temprana modi�ca la expresión de la enfermedad, junto con el patrón de órganos comprome-tidos y los hallazgos serológicos.

La afectación sistémica se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes desde el comienzo de la enferme-dad, junto con síntomas sistémicos constitucionales (�ebre, caída de cabello, letargo, pérdida de peso, linfade-nopatías, hepatoesplenomegalia, etc.). La piel, el sistema osteo - músculo - articular, el SNC y el parénquima renal son los más frecuentemente afectados.

El 50 % de los pacientes tienen compromiso renal al momento del diagnóstico y un 75% lo desarrollan en el transcurso de la enfermedad. Esta es una de las diferencias más signi�cativas en comparación con la población

adulta. El grado de afectación renal marcará el pronósti-co a largo plazo. Dicho compromiso (glomerulonefrits lúpica) puede manifestarse con un amplio espectro

clínico: síndrome nefrótico, proteinuria no nefrótica, hematuria, alteraciones en el sedimento urinario, fallo en la función renal, etc.

1 Caggiani M., Gazarra G. Lupus Eritematoso en niños y adolescentes. Arch Pediatr Urug 2003; 74(4): 237-2442 Kaposi M: Neue beitrage Zur Kenntnis des lupus erythema-tosus. Arc Dermat U Syph 1872; 4: 36.3 Carvalllo A, Moreno E: Lupus eritematoso sistémico. En: Aris H. y Valenzuela F, Reumatología Ed. Fundación de Investigación y Perfeccionamiento Médico. Santiago, 1995: 165-88.4 Stringa O., Troielli P. y col. Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de Lupus Eritematoso 2006. Sociedad Argentina de Dermatología.

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1. Rash malar

2. Lupus discoide

3. Fotosensibilidad

4. Úlceras orales

5. Artritis

6. Serositis

7. Alteración renal

8. Alteración neurológica

9. Alteración hematológica

Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares, que no compromete los surcos nasogenianos.

Placas eritematosas, elevadas con escamas adherentes y taponamiento folicular, atrofia cicatrizal en lesiones antiguas.

Eritema en piel como resultado de reacción inusual a la luz por historia del paciente u observación del médico.

Ulceración oral o nasofaríngea, indolora observada por el médico.

Artritis no erosiva que compromete dos o más articulacio-nes periféricas caracterizada por edema, tensión o derrame.

a) Pleuritis-historia de dolor pleurítico o frote auscultado por el médico o evidencia de derrame.b) Pericarditis-documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericárdico.

a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 gr/24hs b) Cilindros celulares de glóbulos rojos, hemoglobina, de tipo granular, tubular, o mixtos.

a) Convulsión en ausencia de medicamentos o alteraciones metabólicas: uremia, cetoacidosis, o desbalance electrolítico.b) Psicosis, en ausencia de medicamentos o metabólicas: uremia, o desbalance electrolítico.

a) Anemia hemolítica, con reticulocitosis.b) Leucopenia, menor de 4.000/mm3 total en dos o más ocasiones.c) Linfopenia, menor de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones.d)Trombocitopenia, menor de 100.000/mm3 en ausencia de medicamentos.

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Criterios revisados en 1997 de la American College of Rheumatology para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico4

CASOS CLÍNICOS

Debe cumplir cuatro o más de los once criterios presentes en forma seriada, o simultánea durante un intervalo de observación.

El tratamiento se comienza con corticoides sistémicos como la meprednisona (1-2 mg/kg/día).Los antipalúdicos, como la cloroquina y la hidroxicloro-quina (5mg/kg/día), se utilizan para las lesiones cutáneas.

El metotrexate ha dado buenos resultados en pacientes pediátricos, al ser utilizado en dosis semanales de 2.5mg y hasta 10 mg/semana.

La ciclofosfamida y azatioprina se reservan para tratar las manifestaciones sistémicas graves del LES como la nefri-tis y el compromiso del SNC.

La inmunoglubulina endovenosa (IgIV) es un fármaco e�caz para inducir remisiones en LES resistente al trata-miento.

a) Presencia de Anti-DNA nativo.b) Presencia de Anti-Sm.c) Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolípidos basados en:1) Niveles elelvados en suero de anticuerpos anticardioli-pinas IgG o IgM . 2) Test positivo para anticoagulante lúpico. 3) Test en suero para sífilis falso positivo por seis meses y confirmado por pruebas de inmovilización del treponema o absorción de anticuerpos fluorescentes.

Título anormal por inmunofluorescencia o equivalente, en ausencia de drogas asociadas a lupus inducido por drogas.

10.Alteraciones inmunológicas

11.Anticuerpos antinucleares

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Paciente de sexo masculino de 40 años de edad que consulta a la guardia por intenso dolor abdominal de dos días de evolución, sin otros síntomas ni antecedentes relevantes. Al momento del examen se encuentra afebril. En la exploración física mani�esta palpación dolorosa a nivel de fosa ilíaca izquierda, asociado a defensa abdomi-nal. Los ruidos intestinales y resto del examen físico eran normales. Se solicita laboratorio y ecografía abdominal, los cuales no muestran alteraciones.

Ante la persistencia de los síntomas y el resultado normal de los estudios solicitados, se decide realizar tomografía computada con contraste (TC).

La TC muestra imagen de morfología ovoidea, densidad grasa, rodeada por anillo hiperdenso que se localiza a nivel pericólico izquierdo y se asocia a cambios in�amatorios de la grasa adyacente (Figura 1). Estos hallazgos, sumados al cuadro clínico y a la ausencia de leucocitosis son inter-pretados como un cuadro de apendagitis.

El paciente es dado de alta con tratamiento conservador con AINES en forma ambulatoria y con pautas de alarma.

En el control evolutivo, el paciente resuelve favorable-mente el dolor no presentando ningún tipo de síntoma a los cuatro días de haber sido diagnosticado e iniciado el tratamiento.

Discusión

La apendagiti Epiploica (AE) es una in�amación autoli-mitada de los apéndices epiploicos, que son bolsas perito-neales que surgen de la super�cie serosa del colon, a

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

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Una causa poco frecuente de dolor abdominalJaime Ramos y Leticia Raab Servicio Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Sagrado Corazón

la que están unidos por un tallo vascular.

Ocurre más comúnmente entre la segunda y quinta década de la vida, la edad promedio es de 38 años, y presenta incidencia similar entre hombres y mujeres.Los apéndices epiploicos son numerosos, (entre 50 y 100) y se distribuyen a lo largo del colon, siendo más abundantes en el sigmoides y transverso (Sirvanci, Balci, Karaman: 2002).

La AE es causada generalmente por torsión cuando el apéndice es anormalmente largo y grande. Cada apéndi-ce epiploico es irrigado por una o dos arterias terminales provenientes de la vasa recta del colon, y drenada por una única vena que es más larga que la arteria y pasa a través de un pequeño pedículo. Por tal motivo, se vectado primero el componente venoso.

La limitada irrigación, como así también la forma pedunculada de los apéndices y su movilidad excesiva, hacen de éstos un blanco fácil para padecer torsión e infartos isquémicos o hemorrágicos.

Los síntomas pueden simular un cuadro abdominal agudo, por lo que con frecuencia tienden a ser confundi-do con apendicitis aguda o diverticulitis. El apetito y la función intestinal son generalmente normales, las náuseas y los vómitos son raros.

En el examen físico por lo general, los pacientes no parecen estar gravemente enfermos. Hay dolor localizado en la zona afectada, con más frecuencia en la fosa ilíaca izquierda.

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A diferencia de la in�amación del apéndice cecal, la mayoría de los pacientes con apendagitis aguda presentan un recuento normal de leucocitos y de temperatura corpo-ral. Este dato es de suma importancia para el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, sobre todo teniendo en cuenta que la falta de sospecha clínica de apendagitis puede llevar a hospitalización innecesaria, terapia antibió-tica e intervención quirúrgica.

Los apéndices epiploicos son visibles por los métodos por imágenes sólo cuando están in�amados y/o rodeados por �uido (ascitis, hemoperitoneo, etc). Previo al advenimien-to de la TC, la apendagitis era un cuadro diagnosticado con mayor frecuencia en el quirófano.

Mediante la TC, una lesión ovalada, pericólica que mide entre 1 y 4 cm, con densidad grasa y con in�amación mesentérica circundante, es considerada diagnóstica de apendagitis. En algunas oportunidades puede observarse un área de hiperatenuación en el interior de la lesión mencionada debido a la trombosis de la vena. Si bien es útil para el diagnóstico, la ausencia de esta característica no excluye una apendagitis.

La pared colónica adyacente a la lesión puede sufrir engrosamientos, aunque estos nunca serían tan importan-tes como la de otras patologías in�amatorias primarias, como por ejemplo la enfermedad de Crohn.

Los hallazgos tomográ�cos decriptos pueden persistir hasta 19 semanas luego de un tratamiento efectivo (Rao, Rhea, Wittenberg, Warshaw, 1988).

Los sitios más comunes de la AE aguda, en orden decre-ciente de frecuencia, son las zonas adyacentes al colon sigmoideo, descendente, y el hemicolon derecho.

La AE también puede ser diagnosticada por ecografía abdominal en escala de grises y color Doppler. El apéndi-ce in�amado aparece como una masa ovoidea, hiperec-

ogénica, no compresible, rodeada de halo hipoecogénico. Llegar al diagnóstico por éste método requiere de opera-dores con experiencia en patología abdominal.

Los hallazgos en resonancia magnética no han sido bien estudiados, pero parecen correlacionarse con la TC (Friedman, Grover, 2013).

Los pacientes con apendagitis pueden ser tratados de forma conservadora con medicamentos antiin�amatorios orales y, en ocasiones, un curso corto de opiáceos. Los antiin�amatorios proporcionan analgesia pero, probable-mente, no modi�can la evolución de la enfermedad. El cuadro in�amatorio se autolimita en la mayoría de los pacientes y la resolución completa, sin intervención quirúrgica, ocurre usualmente entre los 3 y 14 días (Patterson, 1993).

Aunque no existen directrices estrictas para la terapia, se sugiere el ibuprofeno (600 mg por cada ocho horas duran-te cuatro a seis días) y Tylenol (acetaminofén/codeína) cada seis horas según sea necesario, para cuatro a seis días. La mayoría de los pacientes responde a estas medidas en alrededor de cuatro a siete días (Rao, Wittenberg, Lawra-son, 1997).

Debe advertirse a los pacientes a buscar atención médica si los síntomas empeoran después de dos días (�ebre alta, dolor progresivo, náuseas, vómitos, o imposibilidad de tolerar la dieta oral), dado que si bien la mayoría tiene evolución benigna y autolimitada, existen aunque son infrecuentes, complicaciones como adhesión a la pared abdominal u otras vísceras predisponiendo a obstrucción intestinal e intususcepción. In�amación y necrosis de apéndices pueden también, rara vez, progresa a la forma-ción de abscesos para los que la cirugía está usualmente indicada. El riesgo de recurrencia no se ha descrito, pero es muy bajo (Legome, Belton, Murray, 2002).

Como regla general, los pacientes no requieren hospital-

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ización o antibióticos.

ConclusiónLa apendagitis es una causa poco frecuente y por lo tanto subestimada de dolor abdominal, requiere de alta sospe-cha clínica para ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales.

Actualmente la TC resulta imprescindible para su diag-nóstico, disminuyendo así el número de hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos al ser considerada una pato-logía de evolución autolimitada que sólo requiere trata-miento conservador.

Epígrafes

Figura 1: Tomografía Computada de abdomen con contraste oral y endovenoso. Corte axial. A nivel pericóli-co izquierdo se observa formación ovoide de densidad grasa, que realza en forma periférica luego de la adminis-tración de contraste endovenoso (�echa).

Figura 2: Tomografía Computada de abdomen con contraste oral y endovenoso. Reconstrucción en plano coronal. Obsérvese los cambios in�amatorios de la grasa adyacente al colon (�echa), sin alteración de su pared.

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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

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3.Jose M. Pereira, MD2, Claude B. Sirlin, MD, Pedro S. Pinto, MD2, R. Brooke Je�rey, MD, Damien L. Stella, MD and Giovanna Casola, MD. Disproportionate Fat Stran-ding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. May 2004 RadioGraphics, 24, 703-715.4.Andres Gelrud, MD, MMSc, Andrés Cárdenas, MD, MMSc, Sanjiv Chopra, MD5.Lawrence S Friedman, Shilpa Grover, MD, Epiploic appendagitis, Literature review current through Feb 20136.Sirvanci M, Balci NC, Karaman K, et al. HYPERLINK " h t t p : / / w w w. u p tod a te . c o m / c o n te n t s / e p i p l o i c -appendagitis/abstract/28"Primary epiploic appendagitis: MRI �ndings. Magn Reson Imaging 2002; 20:137.7.Patterson DC. Appendices epiploicae and their surgical signi�cance with report of three cases. N Engl J Med 1993; 209:1255.8.Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiag-nosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998; 176:81.9.Rao P, Wittenberg J, Lawrason J. Primary epiploic appen-dagitis: Evolutionary changes in CT appearance. Radiology. 1997;204:713-717.10.Legome EL, Belton AL, Murray RE, et al. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med 2002; 22:9.11.Puppala AR, Mustafa SG, Moorman RH, Howard CH. Small bowel obstruction due to disease of epiploic appendage. Am J Gastroenterol 1981

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Hemorragia Alveolar – Anemia Hemolítica - ¿Lupus?

Ignacio Parra, Georgina Xynos, Evangelina Sidraschi, Enriqueta Serafini, María Carolina Castelar Negrete, Agustín Izaguirre, Flavia Logrado, Maximiliano De Zan, Mariano Girassolli.

Presentación en el Congreso Argentino de Clínica Médica y Medicina Interna - 28° Congreso Argentino de Medicina Interna (SMIBA) - XIX Congreso Nacional de Medicina (SAM) - XXXVI Jornadas Nacionales de Residencia de Clínica Médica - III Jornadas Internacionales de Residentes de Medicina Interna.

IntroducciónEl Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad auto-inmune, que predomina en mujeres (10:1) sobre hombres. Presenta criterios especí�cos a cumplir para su diagnostico, y pese a que no hay síntomas especí�cos, lo más frecuente es que se presenten un patrón mixto de síndrome constitu-cional asociado con, trastornos en piel, musculo-esqueléticos, hematológicos leves, y serologías positivas características. La presentación puede ser episódica, agre-gando criterios para el diagnostico, con el transcurso del tiempo. La hemorragia alveolar como presentación inicial es atípica, al igual que la afectación en hombres.

Caso ClínicoVarón de 19 años, oriundo de San Luis, que consulta por disnea, �ebre y hemoptisis en hospital zonal, quienes internan en UTI, y deriva a nuestra institución. Sin ante-cedentes personales de relevancia, con antecedentes fami-liares de hermana de 14 años, con diagnostico de miaste-nia gravis.

•MC: Fiebre, hemoptisis, disnea, sin respuesta a antibióti-cos. Astenia y descenso de peso en los dos últimos meses.

• TA 110/ 80 FC 105 FR 26 T 36º SAT 85% (FIO 0.21)

•Lucido, sin déficit neurológico.

•Buena mecánica ventilatoria, taquipnea, crepitantes bibasales, sin alteración de la perfusión periférica.

PRESENTACIONES EN CONGRESOS

•Laboratorio: Hto: 17% Hb: 6,8gr/dl Ret: 5.3% Plaq: 261.000 GB: 9300 - Linfoc: 680 (7.3%) - LDH:1250 BT:2,5 BI:1,5 TP:87% KPTT:29seg VSG: 95 mm/h

•Ecocardiograma: Diámetros, motilidad y FSVI conser-vadas. AD y VD conservados. Leve aumento de refrin-gencia en pericardio posterior, sin derrame pericárdico. Insuf. tricuspidea leve. Presion sistolica de la Art. Pulmonar:25 mmHg

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CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL - Localizacion glutea en un paciente que recibiotratamiento con metotrexate intramuscular

María Carolina Castellar Negrete, Evangelina Sidraschi, Barbero A, Martin Reinas G, Georgina Xynos, Enriqueta Serafini, Maximiliano De Zan, Mariano Girassolli. Servicio de Clínica Médica, Sanatorio Sagrado Corazón.

IntroducciónEl Carcinoma de células de Merkel es un tumor neuroen-docrino de la piel de muy baja incidencia.Aparece con mayor frecuencia en áreas de la piel expues-tas al sol y en estados de depresión inmunitaria crónica.Es de crecimiento rápido y puede in�ltrar localmente a través de los vasos linfáticos dérmicos y dar lugar a múlti-ples lesiones satélites.Debido a su apariencia clínica inespecí�ca rara vez se presume su presencia antes de una biopsia.

Caso clínicoPaciente femenina de 70 años.Consulta por dolor, tumefacción, eritema e induración en región glútea derecha, que se extiende hacia región ingui-nal, pubiana y raíz de muslo homolateral de 20 días de evolución.

Antecedentes:• HTA.• Hipotiroidismo.• Depresión.• Osteoporosis.• Artritis reumatoidea: Diagnosticada dos años previos a la internación en tratamiento con prednisona 10mg/día y metrotexato 15 mg por semana IM.

Examen físico:

Laboratorio: Hto 40% Hb 13,5 g/dl GB 9450/mm3 Plaquetas 362.000/mm3 ERS 6 mm/hora HIV (-). Fun-ción renal y hepatograma normales.Ecografía de partes blandas de región glútea e inguinal derecha: Marcados signos de edema, sin evidencia de colecciones liquidas. Múltiples adenomegalias en región inguinal derecha la mayor de 32 x 18 mm.

Ecografía doppler venoso de miembros inferiores: sin signos de trombosis venosa.

TAC de abdomen-pelvis y muslo derecho:


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Evolución

• Biopsia de la lesión glútea: Infiltración cutánea por carcinoma neuroendócrino pobremente diferenciado con inmunohistoquímica compatible con carcinoma de célu-las de Merkel.• Presenta un performance estatus ECOG 2 y enferme-dad metastásica a distancia (estadio IV).• Se decide tratamiento quimioterápico con etopósido y cisplatino.• Se efectúan dos ciclos de quimioterapia y luego presenta múltiples intercurrencias, falleciendo a los 3 meses del diagnóstico.

Conclusiones

• Tumor de baja incidencia en un área poco frecuente y con diseminación a distancia al momento del diagnóstico.• Tratamiento inmunosupresor crónico, que incluyó metotrexato intramuscular en el sitio de aparición del mismo.• Si bien está descripta en la literatura la asociación de este tumor a estados de inmunosupresión crónica como HIV, leucemia linfocítica crónica y transplante, no encontra-mos reportes que lo asocien con el uso de metotrexato IM.• Es importante destacar el sub-diagnostico clínico de estas lesiones que frecuentemente se confunden con lesio-nes benignas lo cual retrasa la toma de biopsia y empeora el pronóstico.

Bibliografía

Carcinoma de celulas de Merkel. Instituto Nacional del Cancer. Consulta en septiembre de 2011. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-de-Merkel/healthprofessional.Cappetta M, Casas G, Stengel F. Tumor de Merkel. Revi-sión de la literatura. Arch. Argent. Dermatol. 59:227-238, 2009. Pérez J, Torres M, Montoya L. Carcinoma de células de

Merkel. Cuad. Cir. 2008; 22: 64-72.Eng T, Boersma M, Fuller C et al. Treatment of Merkel cell carcinoma. Am J Clin Oncol 2004;27:510-5.

Chagas crónico en la Ciudad de Buenos Aires. Epidemiologia y tratamiento. Nuestra experiencia.Sergio Ceriani, A. Scardigno, I. Morend.Centros Ambulatorios, O.S.E.C.A.C.- Ciudad de Buenos Aires

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El trabajo obtuvo el 1º Premio en el Congreso de SAMIG de 2012

IntroducciónChagas es una enfermedad endémica de América, con un estimado de 8 a 10 millones de personas infectadas y 10.000 muertos por año. Es causada por un parasito, el Trypanosoma Cruzi que se transmite al hombre princi-palmente a través de la picadura de triatomineos (“vincucha”). Produce una forma clínica aguda y otra crónica, caracterizada por manifestaciones cardiacas, aunque puede afectar otros órganos como el tubo digesti-vo. Las drogas disponibles son el Nifurtimox y el Benzni-dazol indicados solo para chagas agudo, aunque recomen-dado por expertos en chagas crónico.

Objetivos1)Analizar los aspectos epidemiológicos de los pacientes con enfermedad de chagas en buenos aires y 2)la tolerancia y respuesta al tratamiento con Benznida-zol en adultos menores de 50 años sin evidencia de enfer-medad de órgano blanco.

Material y métodosEstudio descriptivo, tipo serie de casos de pacientes con diagnóstico de enfermedad de chagas crónico que concu-rrieron al consultorio de chagas durante el periodo de junio de 2010 a mayo 2011. Variables estudiadas: sexo, nacionalidad, fuente de infección, tolerancia al tratamien-to y seguimiento serológico (HAI-ELISA-IFI) de los pacientes tratados en los últimos 5 años en nuestro consultorio con Benznidazol 5-7 mg/k por 30-60 días.

ResultadosEn un año, se atendieron 472 consultas en un total de 267 pacientes (119 primera vez). Sexo femenino 63 % y mas-

culino 37 %. Argentinos: 86% y extranjeros: 14% (sólo 12,5 % de Bs As, el resto de zona endémica).

Se encontró vivienda precaria en la infancia en un 83 % de los pacientes, la serología materna era


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desconocida en 62 % de los casos (17% positiva). Transfu-siones en el 4 % de los pacientes. Se trataron un total de 63 pacientes, �nalizando el mismo 47, con un 67 % de efectos adversos (RASH: 37 %, HEPATOTOXICI-DAD: 33%). Se pudo efectivizar el seguimiento en 25 de ellos. Solo uno negativizó.

Pacientes tratados: 24 Inclusión: entre 15 y 50 años sin evidencia de enfermedad de órgano blanco(ECG-HOLTER-PEG-ECOCARIO normales) con Serología con�rmada (2 de 3 métodos, que hacendiagnóstico).

Pacientes tratados: 24 Promedio de edad: 35.7

Pacientes tratados: 24

Medicación: Benznidazol 5-7 mg/k por 60 días.

Discusión

La enfermedad de chagas es un motivo de consulta frecuente en la Ciudad de Buenos Aires. Se evidenció un estrecho contacto con el vector como principal fuente de transmisión. Sólo una minoría sabía si su madre tenía chagas o no. El tratamiento produjo una gran cantidad de efectos adversos, motivo por el cual muchos no pudieron �nalizarlo. Si bien se observó tendencia a disminuir los valores de serológicos, solo un paciente produjo serocon-versión negativa aunque según estudios recientes la medi-ana del tiempo hasta la seroconversión es de 11.7 años. De los pacientes en seguimiento no se reportó ningún caso de cardiopatía. Se necesitan nuevos estudios para la indi-cación sistemática de Benznidazol. Debe evaluarse en forma individual el tratamiento, dada la gran cantidad de efectos adversos.

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AGENDA DE CONGRESOS 2013

10º Congreso Internacional sobre LES en Buenos Aires/2013

18 al 21 de abril de 2013 | Hotel Hilton

www.aula.org.ar

Sociedad Argentina de Diabetes. 1º Reunión Científica 2013.

Lunes 22 de abril, 20:00 h. |Hotel Panamericano - Carlos Pellegrini 551, C.A.B.A.

http://www.diabetes.org.ar

Sociedad Argentina de Infectología. Congreso SADI

Fecha: 9, 10 y 11 de junio | Sheraton Hotel Mar del Plata

Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica

22 al 25 de octubre de 2013 | Hotel Hilton Buenos Aires

XXXIII Reunión de trabajos y actualización POST ASCO 2013. Buenos Aires.

22 y 23 de julio de 2013 | Hotel Sheraton Retiro

Abstract deadline: 17 de mayo de 2013

www.aaoc.org.ar

XIII Congreso Argentino. VI Congreso Internacional. Epidemiologia, control de infecciones y seguridad del paciente.

2 al 4 de octubre de 2013 | Hotel Panamericano, Buenos Aires.

Fecha límite para envío de resúmenes: 1 de julio de 2013.

http://www.ific2013.org/

36° Congreso Argentino de Pediatría. "El Clínico Pediatra: un nuevo escenario, una nueva actitud sin perder el rumbo".

24, 25, 26 y 27 de septiembre de 2013 | NH Gran Hotel Provincial - Boulevard Marítimo Peralta Ramos 2502 |

Hermitage Hotel - Boulevard Marítimo Peralta Ramos 2657 | Ciudad de Mar del Plata - Provincia de Buenos Aires.

Fecha límite de presentación de resúmenes de trabajos libres: 7 de junio de 2013.

www.sap.org.ar

XXIV Congreso Interamericano de Cardiología / XXXIX Congreso Argentino de Cardiología

Del 18 al 20 de octubre de 2013 | Sociedad Rural Argentina

Fecha límite de envío de temas libres: 22 de mayo de 2013

www.sac.org.ar

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84° Congreso Argentino de Cirugía

4 al 7 de noviembre de 2013 | Buenos Aires Sheraton Hotel & Convention Center.

Fecha límite para la remisión de resúmenes on – line y entrega de material para la presentación de trabajos: 8 de julio.

http://www.aac.org.ar

Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna

5 al 8 de noviembre de 2013

Comienzo de admisión de trabajos: 1º de Junio 2013.

Cierre (dedline) de admisión de trabajos: 1º de Agosto de 2013.

http://congreso.sam.org.ar/

3º Encuentro Nacional de Epidemiología Pediátrica

15 de noviembre de 2013 | Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio” - Salguero 1244 -

Ciudad de Buenos Aires.

Fecha límite de presentación de resúmenes de trabajos libres: 14 de septiembre de 2013.

www.sap.org.ar

AGENDA DE CONGRESOS 2013

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Bmé. Mitre 1955 - (C1039AAC)

Cdad. de Buenos Aires - Argentina

(011) 5238-7800/7900

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