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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 97-104 ORIGINAL

RESUMENLa artrodesis de cuatro esquinas, que combina la resec-ción del escafoides con la artrodesis del hueso grande,semilunar, piramidal y ganchoso, fue inicialmente descritapara el colapso avanzado del carpo (muñeca SLAC ySNAC) y tiene utilidad en artrosis radiocarpiana secundariaa fracturas del radio distal. Con el objetivo de obtener unafijación estable inmediata, hemos realizado la fijación delos cuatro huesos con una porción de injerto autólogo cor-ticoesponjoso de cresta iliaca o con la placa Spider ®, loque nos permite una rápida rehabilitación con elevadaconsolidación. No obstante, es muy importante rellenarlos espacios entre los huesos del carpo con chips proce-dente del injerto óseo. El objetivo de esta revisión es presentar los resultados qui-rúrgicos y algunas consideraciones sobre la técnica quirúr-gica y sus indicaciones.

Palabras clave:Muñeca SLAC/SNAC, artrodesis, fusión 4 esquinas.

ABSTRACTThe four-bone fusion, which combines scaphoid resectionwith arthrodesis of capitate, hamate, lunate and trique-trum, was first described for using in carpi advanced co-llapse (SLAC and SNAC wrist) is useful in radiocarpal oste-oarthritis secundary to distal radius fractures. With the aimof achieving immediate stable fixation, we have fix the fourbone fusion mass with a slab of autogenous corticocance-llous iliac bone graft or a Spider plate. It will allow an earlyrehabilitation and a high union rate. But it is also very im-portant to fill the spaces between the carpal bones withchips from the bone graft. The purpose of this review is toreport the results of surgery and provide some considera-tions about the surgical technique and indications.

Key words:SLAC/SNAC wrist, arthrodesis, 4-corner fusion.

Artrodesis parciales: fusión de las cuatro esquinasPartial arthrodesis : four-corner fusion

García-López A.1 , Delgado P. J . 2 1 Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital General Universitario de Elche. Alicante

2 Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro SuperiorHospital FREMAP. Centro de Prevención yRehabil i tación. Majadahonda. Madrid

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 97-104

Correspondencia:A. Garcia LópezMadre Teresa de Calcuta, 4. Bloque 4, esc. 2, 4º I. 03016 [email protected]

INTRODUCCIÓN

La mano, a diferencia de la extremidad inferior,no precisa un desarrollo de potencia para desa-rrollar sus funciones, sino una correcta estabili-dad. La disminución de la movilidad que ocasio-na la artrosis radiocarpiana puede estar dentrodel arco considerado funcional, pero genera unaincapacidad importante en gran parte de las acti-vidades del paciente si es doloroso.

Las secuelas de las fracturas y fracturas luxa-ciones del radio distal y el carpo son la causa másfrecuente de artrosis postraumática a nivel radio.Otras causas frecuentes son la pseudoartrosis y lainestabilidad en flexión del escafoides, conocidaspor las siglas SNAC (Scaphoid Nonunion Advan-ced Collapse) y SLAC (Scaphoid-Lunate Advan-ced Collapse).

El colapso avanzado escafolunar (SLAC), des-crito por Watson en 1984, es la forma más co-mún de artrosis degenerativa de la muñeca(55%) (1). Otros patrones son menos frecuentes:artrosis escafo-trapecio-trapezoidea (26%), unacombinación de ambos patrones (14%) y unamiscelánea de casos (5%).

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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 97-104

García-López A., Delgado P. J.

Artrodesis parciales: fusión de las cuatro esquinas

La historia natural de la pseudoartrosis del es-cafoides carpiano y la disociación escafolunar notratadas es la progresión hacia esta situación. Pe-ro el patrón SLAC también se ha observado enotras situaciones como en las fracturas de la ex-tremidad de radio, la necrosis avascular del semi-lunar o del escafoides y en muñecas con depósitode pirofosfato cálcico (pseudogota). Aunque éltérmino SLAC se utilizó inicialmente de formageneral como la fase final de todas estas patologí-as, Krakauer observó un comportamiento dife-rente en la progresión de la degeneración en lapseudoartrosis de escafoides y acuñó el términocolapso avanzado en la pseudoartrosis de escafoi-des (muñeca SNAC) para las pseudoartrosis deescafoides crónicas (2).

El patrón degenerativo SLAC y SNAC cursa en 3fases. En la fase primera los cambios degenerativoscomienzan entre la estiloides radial y el polo distaldel escafoides tanto en la pseudoartrosis de escafoi-des como en la disociación escafolunar. En la se-gunda fase de la disociación escafolunar los cam-bios degenerativos progresan entre el radio distal yel polo proximal del escafoides. En cambio en lapseudoartrosis de escafoides este espacio permane-ce respetado y la afectación progresa hacia la arti-culación escafo-hueso grande. En la tercera fase deambas situaciones se afecta la articulación huesogrande-semilunar respetando siempre la articula-ción radio-semilunar. Pero recientemente se hanobservado diferentes patrones degenerativosSNAC según la localización de la pseudoartrosis deescafoides crónica (3). Las pseudoartrosis de lostercios proximal y medio muestran los primeroscambios degenerativos a nivel de la articulación ra-dioescafoidea, esto es seguido por la afectación delespacio escafo-hueso grande y por último la articu-lación semiluno-hueso grande. En las pseudoartro-sis del tercio distal los cambios degenerativos solose observan en el espacio entre semilunar y el hue-so grande. La inestabilidad en DISI va incremen-tando con el tiempo en las pseudoartrosis del polodistal y del tercio medio pero las del polo proximalrara vez desarrollan inestabilidad.

La mayoría de los SLAC cursan con dolor, fun-damentalmente mecánico, y pérdida de movili-dad de la muñeca, en todos los planos de movi-miento pero especialmente de la desviaciónradial. Sin embargo hay algunos casos en perso-

nas de baja demanda que aunque presentan unadegeneración avanzada en la imagen radiológicason mínimamente sintomáticos con una movili-dad limitada pero indolora.

TRATAMIENTO DEL COLAPSO AVANZADODEL CARPO

Las técnicas quirúrgicas de las que se dispone pa-ra el tratamiento de esta patología son todas desalvamento. Por esta razón en los casos asintomáti-cos o mínimamente sintomáticos se recomiendatratamiento conservador (4,5). Entre las técnicasquirúrgicas que se han propuesto se incluye la esti-loidectomía radial, la denervación de la muñeca, laresección de la hilera proximal del carpo, la fusiónde las cuatro esquinas, la artroplastia de muñeca yla artrodesis total de muñeca. La resección de la hi-lera es una alternativa a considerar a la artrodesisde las cuatro esquinas pero solo se puede realizar siel espacio hueso grande-semilunar está preservado.La elección entre la artrodesis de las 4 esquinas y laresección de la hilera proximal del carpo debe ba-sarse en las preferencias del cirujano pero nosotrosrealizamos esta última en los pacientes con menosrequerimientos mecánicos y que prefieren mayormovilidad. Cuando la superficie articular de la ca-beza del hueso grande está dañada, la resección dela hilera proximal del carpo no está indicada y laalternativa a la artrodesis de las cuatro esquinas esla artrodesis total de muñeca. Esta intervención esuna muy buena técnica para aliviar el dolor peroque obviamente implica una pérdida total de lamovilidad. En las últimas series publicadas hamostrado peores resultados a la artrodesis de lascuatro esquinas (6). En personas de edad avanzada(por encima de los 65 años) y de demanda funcio-nal limitada se puede considerar como alternativauna prótesis total de muñeca.

ARTRODESIS DE LAS 4 ESQUINAS

La artrodesis de las cuatro esquinas fue inicial-mente descrita por Watson para el tratamiento deesta patología (1). Combina la extirpación del es-cafoides carpiano con la artrodesis de los huesosgrande, ganchoso, semilunar y piramidal. Para lafijación de los huesos a fusionar se han utilizadotornillos de Herbert y grapas realizando una con-


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figuración en U pero lo mas extendido es el uso deagujas de Kirchsner. Recientemente se han intro-ducido unas placas circulares para la estabiliza-ción como la placa Spider® (Figura 1). Watsoninicialmente sustituía el escafoides por una próte-sis de silicona para evitar la desviación radial peroesto solo conducía a complicaciones como luxa-ciones o fracturas del implante, siliconitis, etc. Ac-tualmente tanto Watson como otros autores estánde acuerdo que no es necesario la sustitución pro-tésica del escafoides y el uso de implantes de sili-cona está contraindicado. Algunos autores hancombinado la extirpación del escafoides con la ar-trodesis únicamente de la articulación semiluno-hueso grande para dejar sin tocar las articulacio-nes no dañadas de la parte cubital del carpo. Estoen realidad no añade ningún beneficio a la artro-desis de las cuatro esquinas y tiene un índice máselevado de pseudoartrosis. Además de las indica-ciones iniciales para el tratamiento de la muñeca

SNAC y SLAC en las fases II y III también se hanampliado sus indicaciones a los siguientes proble-mas: necrosis del escafoides o enfermedad dePreiser, lesiones osteocondrales en la articulaciónsemiluno-hueso grande que se observan frecuen-temente en luxaciones carpianas (Figura 2), ne-crosis de la cabeza del hueso grande (Figura 3),inestabilidad mediocarpiana,. En estos últimoscasos la resección del escafoides carpiano nosiempre es imprescindible (Figura 2 y 3).

La artrodesis de la articulación mediocarpianaanula el movimiento de lanzamiento de dardosdescrito por García-Elías y convierte la muñeca enuna articulación simple tipo cóndilo carpiano (7).La eficacia de esta artrodesis se basa en suprimir elescaso movimiento doloroso de la articulaciónmediocarpiana y permitir un amplio movimientosin dolor en la articulación radiocarpiana.

Diseñamos una modificación a esta técnica conel objetivo de conseguir un alto índice de consoli-daciones y realizar una fijación estable que permi-ta una rehabilitación precoz y por tanto mantenerel mayor arco de movilidad posible. Esta modifi-cación se caracteriza por el uso de una placa de in-jerto corticoesponjoso procedente de la cresta ilía-ca y el relleno del defecto creado en el carpo trasla extirpación del escafoides carpiano con tendónautógeno (Figura 3). Hicimos una revisión de los16 primeros casos intervenidos con este procedi-miento y analizamos los resultados (5). Posterior-mente introducimos la placa Spider como métodode fijación de esta artrodesis y publicamos los re-sultados de los 11 primeros casos (8).

Técnica quirúrgica

La intervención que realizamos actualmente esla fijación con la placa Spider® bajo anestesia ge-neral e isquemia del brazo y tiene una duración de60 minutos. Se realiza un abordaje dorsal longitu-dinal medio centrado sobre la articulación radio-carpiana. Se procede a disección del tejido subcu-táneo hasta la exposición de todo el retináculoextensor. El retináculo se incide entre el tercer ycuarto compartimento. Posteriormente el retinácu-lo extensor se levanta del tubérculo de Lister loque permite sacar el tendón del músculo extensorpollicis longus del tercer compartimento y separar-lo radialmente. Se abre entonces el cuarto compar-

Fig. 1. a y b) muñeca SLAC preoperatorio. c y d)Radiografía postoperatoria tras artrodesis de las 4 esquinascon placa Spider.

a b

c d


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timento sacando los tendones del extensor digito-rum comunis que se rechazan cubitalmente. En es-te momento asociamos una neurectomía del ner-vio interóseo posterior en la zona más proximal,dejando el muñón del nervio lo más profundo po-sible. Se realiza entonces una incisión de la cápsulaen forma de Z con un corte longitudinal mediocentrado sobre el semilunar. Se hace una incisiónhacia radial desde el vértice proximal desinsertan-do la cápsula del radio, que respeten de esta formalas fibras más cubitales del ligamento radio-semi-luno-piramidal y se completa con una incisión ha-cia cubital desde el vértice distal. De esta forma selevantan dos solapas triangulares de cápsula queexponen ampliamente los 4 huesos que se preten-de artrodesar y el escafoides.

Una vez expuestos los huesos carpianos se exa-minan las superficies articulares para confirmar laextensión de la artritis. Se realiza la extirpación

Fig. 2. a) Luxación perilunar del carpo. b) Reducción yosteosíntesis con agujas de Kirschner. Reparación delligamento escafosemilunar. c) Desarrollo de artrosismediocarpiana. d) Artrodesis de las cuatro esquinas conplaca «Spider» sin extirpación del escafoides carpiano.

a

b

c

d

Fig. 3. a y b) Necrosis avascular de cabeza del hueso grande.c y d) Radiografía postoperatoria tras artrodesis de las 4esquinas con placa corticoesponjosa atornillada a los 4 huesosa artrodesar. No existe afectación articular periescafoidea porlo que no se ha extirpado el hueso escafoides.

a b

c d


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completa del escafoides con una pinza gubia te-niendo cuidado de no dañar los ligamentos extrín-secos. No es necesario asociar estiloidectomía ra-dial. En los casos donde no exista artrosisradioescafoidea no es necesario la extirpación delescafoides como sucede en la artrosis o inestabili-dad mediocarpiana (Figuras 2 y 3). Tampoco esnecesaria la extirpación completa de este hueso enel colapso del carpo secundario a una pseudoartro-sis de escafoides (muñeca SNAC) pudiendo dejar elpolo proximal que conserva su superficie articularindemne (Figura 4). Se realiza también extirpacióncon gubia del cartílago articular y hueso subcon-dral de las áreas de contacto entre los huesos gran-de, semilunar, piramidal y ganchoso teniendo cui-dado en la articulación luno-piramidal de noextirpar la parte más proximal para no dañar lasuperficie que se articula con el radio. A veces esnecesario usar una fresa de alta velocidad o unasierra de pequeño tamaño cuando existe gran es-clerosis subcondral. Se fijan temporalmente loscuatro huesos del carpo con agujas de Kirchsnerteniendo la precaución de colocar el semilunar enposición neutra con respecto al radio ya que la ten-dencia es a colocarse en dorsiflexión. Para ello pue-de ser útil colocar una aguja de Kirchsner en el se-milunar para manejarlo como un «joystick». Secomprueba por radioscopia la correcta alineaciónde los 4 huesos que queremos artrodesar y nos fija-mos especialmente en la proyección lateral en laposición radio-semilunar-hueso grande en relación0º. Inicialmente tallábamos con un escoplo peque-ño una caja cuadrangular donde se introducía unaplaca de injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca

del mismo tamaño que se atornillaba a los 4 hue-sos a atrodesar. Actualmente ponemos la placa cir-cular donde previamente se utiliza un avellanadorhasta llegar a hueso esponjoso en los huesos de laartrodesis y que la placa quede por debajo de la su-perficie dorsal del hueso. Se obtiene el injerto deescafoides y se introduce entre las superficies arti-culares, en la unión de la fusión de las cuatro es-quinas, en el fondo del defecto raspado y abundan-tes virutas de esponjosa (Figura 5). En los casos enque el escafoides se encuentre muy escleroso (locual es muy frecuente) o cuando no vayamos a ex-tirpar este hueso introducimos injerto esponjoso decresta ilíaca. Posteriormente se alinea la placa «Spi-der» y se fija con tornillos. Hay que poner especial

a b b

Fig. 5. Imagen intraoperatoria de la artrodesis de las 4esquinas con una placa circular. Observese que se harellenado todos los intersticios con abundante injerto decresta iliaca en forma de chips de esponjosa.

Fig. 4. a) Muñeca SNAC proyección AP. b) Muñeca SNAC proyección lateral. c y d) Imágenes radiológicas AP y L después derealizar una artrodesis de las cuatro esquinas con placa Spider. Se ha preservado el polo proximal del escafoides paraaumentar la superficie del cóndilo carpiano resultante tras la artrodesis.


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atención en el brocado y en la medición del torni-llo destinado a fijar el hueso piramidal para evitardañar la articulación piso-piramidal o que el torni-llo sea largo y la punta interfiera en la articulación.Se realiza control fluoroscópico para comprobar laposición de la placa y los tornillos, así como prue-bas de movilidad para comprobar la estabilidad dela placa y que el borde de la placa proximal o lascabezas de los tornillos no choquen con el labiodorsal del radio en la dorsiflexión. Se cierra la cáp-sula con puntos sueltos de sutura absorbible y se li-bera la isquemia para realizar hemostasia y lavadoabundante. Se coloca un drenaje en el subcutáneoy se cierra la piel con puntos sueltos de nylon. Rea-lizamos un vendaje generoso e inmovilizamos lamuñeca con una férula de yeso en ligera dorsifle-xión y desviación cubital de la muñeca. La inmovi-lización se mantiene durante 3 semanas para quede tiempo a la cicatrización de las partes blandas yse inicie la consolidación y se comienza con la mo-vilización progresiva de la muñeca.

Los objetivos que buscan esta técnica son:Con la fusión del hueso grande, ganchoso, se-milunar y piramidal se estabiliza la mediocar-piana y se elimina el dolor originado por la ar-trosis entre el hueso grande y semilunar. El usode la placa fija los huesos de forma que se evitala pérdida de altura del carpo. La extirpación del escafoides elimina el dolorsecundario a la artrosis periescafoidea cuandoexista.La neurectomía del nervio interóseo posteriorrefuerza el efecto analgésico al realizar una de-nervación parcial de la muñeca.

RESULTADOS

Se ha conseguido la consolidación en todos lospacientes intervenidos tanto con placa de injertocorticoesponjoso (16 pacientes) como con placacircular (11 pacientes).

En los pacientes con injerto corticoesponjosoatornillado. El arco de flexoextensión disminuyóun poco, preservando un rango funcional, pasan-do de 55º previo a la cirugía a 49º al final. Lamedia de desviación radial preoperatoria fue de10º pasando a 12º al final del seguimiento. Losvalores de desviación cubital preoperatorios ypostoperatorios fueron 22º y 20º respectivamen-

te. El arco radio-cubital se mantuvo a expensasde una pequeña ganancia en la desviación radial.La pérdida de fuerza preoperatoria fue cercana al50% en comparación con el lado no afectado. Lamedia de preoperatoria de fuerza de agarre fuede 20 kg. y en el postoperatorio de 22 kg.

En los pacientes con placa Spider, la flexiónpalmar pasó de ser de 33º prequirúrgica a 28ºposquirúrgica. La flexión dorsal pasó de 33º a29º, con una disminución del arco de flexoexten-sión de 66º prequirúrgico a 47º postquirúrgico.El arco radiocubital se mantuvo en rangos simila-res a los injertos corticoesponjosos atornillados(29º). Tras la cirugía, se produjo un incrementode la fuerza de puño, pasando de una media pre-quirúrgica de19 kg. A 24 kg.

El grado de satisfacción tras la cirugía en los 27paciente fue alto o muy alto. La escala visualanalógica del dolor (VAS) pasó de ser de 7.3 pre-quirúrgica a 3 postquirúrgica.

Complicaciones

En la serie completa se observaron cuatro pe-queñas complicaciones: dos casos de dolor dorsalen la extensión por pinzamiento dorsal provoca-do por la protuberancia de la cabeza del tornilloy dos casos de dolor piso-piramidal en este casooriginado por la prominencia de la punta del tor-nillo que va en el piramidal demasiado largo.Tres casos se solucionaron completamente tras laretirada del material de osteosíntesis y el otroprecisó además de la retirada del material la exé-resis del hueso piramidal en una intervenciónposterior.

DISCUSIÓN

La artrodesis de las cuatro esquinas es una técnicaque ha mostrado su efectividad tanto en la estabili-zación de la articulación mediocarpiana como en laeliminación del dolor en las áreas afectadas. Lasúnicas dos contraindicaciones absolutas son latranslación cubital y la existencia de cambios dege-nerativos en la articulación entre el radio y el semi-lunar (9). Las publicaciones previas con relación aesta técnica quirúrgica notifican una preservaciónde la fuerza y un rango de movilidad aceptable (2,9, 10, 11, 12). Algunos autores realizan una artros-


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copia preoperatoria para evaluar el estado de loscompartimentos afectados (11). Nosotros no la uti-lizamos sistemáticamente y pensamos que añadepoca información a la radiología simple siendo úni-camente justificable cuando se sospeche patologíaasociada del fibrocartílago triangular.

La clave del éxito de esta técnica quirúrgica de-pende de la obtención de una fusión sólida entrelos cuatro huesos que se artrodesan, con el semi-lunar en una posición adecuada neutra. Esto per-mite por lo tanto la supresión del dolor y conse-guir el máximo de movilidad en el espacioradiocariano (1,12,13). El mantenimiento delmáximo rango de movilidad tras esta operaciónse basa en una buena técnica quirúrgica con co-rrección de la deformidad en DISI y de un ade-cuado programa de rehabilitación de la muñeca.La rehabilitación debe ser de inicio temprano yde duración prolongada.

Para realizar una rehabilitación muy temprananecesitamos de una estabilización inmediata. Coneste objetivo usamos una modificación técnicacon una placa de injerto corticoesponjoso (5).Animados por los resultados obtenidos introdu-cimos la utilización de la placa Spider con el mis-mo objetivo.a modificación técnica desde 1994.Los objetivos de esta técnica son: 1) Evitar la dis-minución de altura del carpo y por lo tanto lapérdida de fuerza realizando una fijación «in si-tu» de los huesos del carpo interponiendo entrelos mismos injerto esponjoso del escafoides extir-pado 2) Incrementar el índice de consolidacionesjunto con la obtención de una fijación estableque permita una rehabilitación temprana. 3) Re-forzar el control del dolor asociando una neurec-tomía del nervio interóseo posterior.

La estabilidad intrínseca de esta técnica permiteuna rehabilitación muy temprana y por lo tantoque se obtenga el máximo de movilidad alcanza-ble. Además, esto último contribuye a disminuirla incidencia de distrofia simpático refleja que esdel 1.5% en las grandes series publicadas (12).La fijación interna con el uso de un dispositivomínimo reduce el riesgo de infección y ademásevita las molestias originadas al paciente con laretirada de las agujas.

No siempre es necesario la extirpación del esca-foides carpiano como sucede en son la necrosisavascular de la cabeza del hueso grande, las lesio-

nes osteocondrales traumáticas de la cabeza delhueso grande y la inestabilidad mediocarpiana. Enestos casos no existe una artrosis periescafoidea co-mo sucede en el colapso avanzado del carpo y noobtenemos ningún beneficio con la extirpación deeste hueso carpiano (Figuras 2 y 3 ). En la muñecaSNAC donde se preserva la articulación entre elpolo proximal del escafoides carpiano y la fosa es-cafoidea del radio también podemos dejar en suposición el escafoides proximal que aumentará lasuperficie articular del nuevo cóndilo carpiano cre-ado tras la artrodesis (Figura 4).

En la serie inicial realizamos un equilibrado dela muñeca por un doble mecanismo con un efectodinámico originado con la sección del extensorcarpis radialis longus (motor extensor de la mu-ñeca más radial) y un efecto estático producidopor el relleno con un rollo de tendón en el espa-cio dejado tras la extirpación del escafoides. Enlos casos siguientes hemos suprimido este gestoquirúrgico sin observar diferencias significativasen los resultados por lo que consideramos que esun gesto innecesario.

En el estudio radiológico observamos una con-servación de la altura del carpo y consolidaciónde todos los casos. Esta puede ser difícil de valo-rar, especialmente cuando se coloca un dispositi-vo circular que tapa el punto de consolidación enlas 2 proyecciones. En estos casos valoramos laintegración del dispositivo de fijación interna, lafalta de osteolisis alrededor de los tornillos, la nopresencia de rotura de material y por supuestocotejarlo con la clínica. Algunos autores han pro-puesto la realización de un TAC en los casos du-dosos para valorar la consolidación (14).

Los resultados muestran una preservación delrango de movilidad. La pérdida de extensión secompensa con un incremento de la flexión. La dis-minución de la desviación cubital se compensa conun incremento de la desviación radial. El pinza-miento dorsal que precisó de artroplastia de revi-sión en otras series alcanza una media del 13%(12). En nuestra serie esta incidencia es similar(12.5%), sin embargo esto fue resuelto simplemen-te con la retirada de los tornillos protuberantes.

Cuando comparamos nuestros resultados conotras series, hay que resaltar nuestro éxito en elcontrol del intenso dolor preoperatorio(2,9,11,12). Esto depende principalmente de con-


seguir la consolidación, la extirpación del esca-foides deteriorado, la asociación de la neurecto-mía del nervio interóseo posterior y por supuestode la selección de los pacientes más sintomáticos.

Estudios recientes reportan una elevada inciden-cia de pseudoartrosis (25%) en las artrodesis reali-zadas con placa circular (15,16). Esto contrastacon los buenos resultados observados en nuestraserie. Esta divergencia en los resultados se puedejustificar porque siempre realizamos un cruentadominucioso de las superficies articulares de los hue-sos a artrodesar y realizamos un relleno de todoslos espacios existentes con injerto de esponjosa(Figura 5). Como el escafoides con frecuencia estaescleroso proporciona un injerto de mala calidadpor lo que en estos casos o cuando se preserva estehueso recurrimos al injerto esponjoso de cresta ilí-aca. Por otro lado siempre hacemos un reposo in-movilizado durante 3 semanas suficiente para que

comience la consolidación y comenzar con una re-habilitación progresiva dirigida.

Podemos concluir, sobre la base de nuestra expe-riencia y a nuestros resultados, que la artrodesis delas cuatro esquinas esta indicada en los casos sinto-máticos de muñeca SLAC o SNAC grados II y III yque esta modificación técnica satisface los objeti-vos previamente establecidos de fijación inmediataestable, movilización temprana, alto índice de con-solidaciones y preservación de la altura del carpo.Otras indicaciones menos frecuentes de la técnicason la necrosis avascular de la cabeza del huesogrande, las lesiones osteocondrales traumáticas dela cabeza del hueso grande y la inestabilidad me-diocarpiana. La utilización de placas circulares per-mite una movilización y rehabilitación más precozpero hay que hacer un cruentado minucioso de to-das las superficies articulares y un relleno de injer-to con astillas de tejido esponjoso.

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Referencias bibliográficas



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