Vol. III. Número 28. Julio 2020 - NPunto Revista Digital ...

NPuntoVol. III. Número 28. Julio 2020

2 Revista para profesionales de la salud

NPunto

Editada en Alcalá la Real (Jaén) por Formación Alcalá.

ISSN: 2603-9680

EDITOR: Rafael Ceballos Atienza

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NPunto Editorial

EDITORIAL

El pasado junio fue un mes de júbilo en NPunto. Latindex nos indexó y ello nos lleva a hacer mejor nuestro trabajo si esto es po-sible a pesar del calor que tenemos por compañera en este número 28, y que viene a quedarse unas semanas más. Este mes lo hemos dedicado a la diabetes gestacional e infantil.

Como primer artículo, Actualización en el abordaje sanitario de la diabetes gestacional, trastorno de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad y magnitud variable, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo, más frecuente-mente en la segunda mitad. Un inadecuado asesoramiento higiénico-dietético, un diagnóstico tardío y/o control inoportuno puede repercutir en la evolución de la propia gestación. Incluso puede llegar a afectar tanto a la salud materna (con aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, hipertensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular), como al bienestar fetal (aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas, macrosomía, distocias de parto, prematuridad…), o a la adap-tabilidad del neonato a la vida extrauterina (hipoglucemia, policitemia, hiperbilirrubinemia…). Además, el antecedente de DG, se considera un factor de riesgo en la aparición de una diabetes mellitus en un fututo o de una reincidente DG en sucesivos emba-razos. Tal es así, para evitar tales complicaciones materno-fetales-neonatales, resulta oportuno realizar una revisión bibliográfica sobre posibilidades existentes para el diagnóstico, control y tratamiento de la DG, con el fin de actualizar conocimientos clave en el fomento de la prevención, en la detección precoz y, como última pieza, no por ello menos importante, en el tratamiento de dicha enfermedad.

En Impacto de la diabetes gestacional en la morbimortalidad neonatal hablamos de una alteración de la tolerabilidad a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable y se inicia o diagnostica durante el embarazo. Es la complica-ción metabólica más frecuente en el embarazo y constituye un gran problema de salud actual cuya prevalencia está en aumento. La diabetes gestacional favorece la macrosomía y sus consecuencias per partum, así como complicaciones maternas (complica-ciones vasculares y partos distócicos). A largo plazo produce en el niño mayor riesgo de desarrollar intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus tipo II, sobrepeso y obesidad, además de afectar a su neurodesarrollo. En la madre, aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo II, presencia de diabetes en un futuro embarazo y complicaciones cardiovasculares.

Seguimos con una aportación más sobre el tema: Diabetes mellitus gestacional, un cuadro difícil de diagnosticar y que crea incer-tidumbre y preocupación en los padres. Es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud. La DM puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: puede surgir en mujeres que ya padecen diabetes tipo 1 o tipo 2 desde antes del embarazo o puede desarrollarse durante el embarazo. Las complicaciones maternas más importantes incluyen HTA durante el embarazo; preclampsia y eclampsia. En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación de los recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidados de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina. Es una enfermedad que día a día ha cobrado más relevancia en nuestro mundo pero muchas personas a pesar de sufrirla o de tener una elevada probabilidad de heredarla saben poco o nada de esta enfermedad.

Le sigue Atención enfermera de pacientes pediátricos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 en el área de urgencias en la que a través de un estudio de diseño cualitativo analizamos cómo la atención primaria representa el eslabón principal hacia la pronta curación de alguna patología determinada que posea un individuo. La atención enfermera podría considerarse de diversas mo-dalidades, pero dentro de sus clasificaciones puede abordarse específicamente con las urgencias y las emergencias donde las mismas dependen del compromiso vital de paciente. Cuando se trata de urgencias en pediatría el cuidado es más minucioso y más si esta urgencia está relacionada a complicaciones de patologías de origen metabólico, tal el caso de la diabetes mellitus tipo 1, o insulinodependiente, esta enfermedad tiene dentro de su etiología un origen genético, dichas complicaciones podrían presentarse cuando el paciente aún no sabe que padece la enfermedad.

Esperemos que los niños y embarazadas que atienden no precisen en este mes beber muchos líquidos, comer en abundancia y si, además pierden peso, no solo piensen en las altas temperaturas que sufrimos sino también en esta enfermedad tan prevalente durante todo el año.

Rafael Ceballos Atienza, Director NPunto



1. Actualización en el abordaje sanitario de la diabetes gestacional

María Pilar Antón Grández Diplomada Universitaria en Enfermería

Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona)

Tudela (Navarra).

Fecha recepción: 17.03.2020

Fecha aceptación: 25.05.2020

RESUMEN

La diabetes gestacional (DG) es un trastorno de intolerancia a los hidratos de carbono (glucosa) de intensidad y magni-tud variable, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo, más frecuentemente en la segunda mitad. Un inadecuado asesoramiento higiénico-dietético, un diagnóstico tardío y/o control inoportuno puede reper-cutir en la evolución de la propia gestación. Incluso puede llegar a afectar tanto a la salud materna (con aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, hiper-tensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular), como al bienestar fetal (aborto, muerte fetal, malformacio-nes congénitas, macrosomía, distocias de parto, prematu-ridad…), o a la adaptabilidad del neonato a la vida extrau-terina (hipoglucemia, policitemia, hiperbilirrubinemia…). Además, el antecedente de DG, se considera un factor de riesgo en la aparición de una diabetes mellitus en un fututo o de una reincidente DG en sucesivos embarazos.

Tal es así, para evitar tales complicaciones materno-feta-les-neonatales, resulta oportuno realizar una revisión bi-bliográfica sobre posibilidades existentes para el diagnós-tico, control y tratamiento de la DG, con el fin de actualizar conocimientos clave en el fomento de la prevención, en la detección precoz y, como última pieza, no por ello menos importante, en el tratamiento de dicha enfermedad.

Palabras clave: diabetes gestacional, tratamiento, dieta, ejercicio.

ABSTRACT

The gestational diabetes (DG) is a carbohydrate (glucose) intolerance disorder whose intensity and extent may vary and that can appear or be diagnosed for the first time du-ring pregnancy, especially in the second half. If there is an inadequate hygienic-dietary counselling, a late diagnosis and/or an inappropriate control, the evolution of the preg-nancy might be affected. It may have consequences in the mother’s health (increase of caesarean sections, obstetrical complications, arterial hypertension, hyperlipidemia or car-diovascular diseases) as well as in the fetus welfare (misca-rriage, fetal death, congenital malformation, macrosomia, labour dystocia, prematurity, etc.) or in the new-born’s adaptability of living outside de womb (hypoglycemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, etc.). Moreover, DG’s an-tecedent is considered a risk factor in the development of

diabetes mellitus in the future or in suffering DG in the next pregnancies.

For that reasons, it is convenient to make literature review about the possibilities regarding DG’s diagnosis, control and treatment. By doing so, we could avoid such mater-nal, fetal and neonatal complications and we could upda-te key knowledge on prevention, early diagnosis and, last but not least, on treatment of the disease.

Keywords: Gestational diabetes, treatment, diet, exercise.

1. INTRODUCCIÓN

La gestación es un proceso fisiológico, pero que en deter-minadas circunstancias puede desencadenar alguna alte-ración en la evolución normal del embarazo. Entre ellas podemos encontrar, alteraciones genéticas, malforma-ciones fetales, preeclamsia-eclamsia, trastornos endocri-no-metabólicos como es la diabetes gestacional y sobre la que vamos a tratar en este trabajo.

La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad más frecuente dentro del binomio patología-gestante en nuestro medio. Algunas mujeres presentan DM antes de la gestación, en tal caso, se denomina también como diabetes pregesta-cional (DPG), aunque la mayor parte de los casos (90%) aparece o se diagnostica por primera vez durante la ges-tación, nombrada como diabetes gestacional1,2. En ambas situaciones, las complicaciones que conlleva tanto para la madre como para el feto/neonato pueden llegar a ser muy graves.

En 1921 Frederick Banting y colaboradores descubrieron la insulina, hecho que supondría un avance para el pro-nóstico gestacional en la diabética. Antes de esta fecha, el embarazo se consideraba prácticamente imposible en mujeres con diabetes, puesto que la evolución de esta enfermedad provocaba alteraciones en su capacidad re-productiva2,3, e incluso por las repercusiones que podía conllevar la relación gestación-diabetes (mortalidad fetal y materna elevada) se recomendaba evitar gestaciones e incluso se abogaba por el aborto terapéutico3. En esta misma línea, en el libro The principles and practice of obste-trics editado por DeLee en 1920 se escribe: “la esterilidad es frecuente en las mujeres diabéticas, posiblemente de-bido a la atrofia del útero y los ovarios. El aborto y el parto prematuro ocurre en el 33% de los embarazos”2. También se confirmó, mediante un estudio realizado en 1909 a 66 gestantes con diabetes, la mala evolución diabetes-ges-tación y pronóstico materno-fetal. Se concluyó que un tercio de estos casos, en los que los fetos llegaron a térmi-no, nacieron muertos. En el resto de los fetos que nacían vivos, entre un 60-70% morían en el periodo perinatal. En relación con el pronóstico materno, no se obtuvieron resultados alentadores, tal fue así, el 27% de las madres murieron en el parto en las dos semanas posteriores al mismo, y otro 22% fallecieron en los dos años siguientes2.

A partir del descubrimiento de la insulina (1921), el em-barazo no supondría un agravamiento de la situación de la mujer gestante diabética lo que le permitía sobrevivir al embarazo con la posibilidad de tener hijos vivos y sa-

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nos. Con el inicio de uso de la insulina en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo, se produjo un descenso brusco de la mortalidad materna, que pasó del 45 al 2%. También disminuyó la mortalidad perinatal aunque este descenso fue más progresivo2. Además del descubrimiento de la insulina, esta evolución decreciente se debió a que se realizaron controles más estrictos de la gestación, parto y puerperio junto con la mejora de cuidados neonatales.

Clasificación de la diabetes

No todas las gestantes diagnosticadas de diabetes presen-tan los mismos factores de riesgo, etiología, evolución y pronóstico materno/fetal. De ahí, las diversas clasificacio-nes que se han realizado de la diabetes.

La primera clasificación de la diabetes en el embarazo fue realizada por Priscilla White en 1949, médica pionera en el tratamiento de la diabetes en la gestación y citada como una de las 12 médicos mujeres más destacadas del mundo. Basó su clasificación en diversos factores, entre ellos, edad de inicio de la diabetes, duración de la enfermedad y en la existencia de complicaciones2 (Tabla 1).

Otra clasificación posterior a la de White, fue la realizada por Freinkel en 1982:

Estas clasificaciones fueron relegadas a un segundo pla-no por la realizada en 1979 por el National diabetes Data Group de EEUU y posteriormente, modificada por el Co-mité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)1,2 siendo esta última clasificación la aceptada por el Grupo Español de la Diabetes y Embarazo (GEDE) y por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)1.

A continuación se expone la última actualización ADA, 2018.

NPuntoActualización en el abordaje sanitario de la diabetes gestacional

Clase Definición

A)(son el 90% de

las diabetes gravídicas)

No tienen signos diabéticos fuera de la ges-tación, se caracterizan por sobrecarga oral de glucosa un poco alterada, y tras el emba-razo desaparece.

B) Preexistentes al embarazo, aparición des-pués de los 20 años, < 10 años de evolución.

C) Preexistentes; aparición entre 10 y 19 años y/o 10 a 19 años de evolución.

D) >10 años de evolución, retinopatía.

E) Idéntica a la anterior; hay calcificación de las arterias pelvianas.

F) >20 años de evolución, nefropatía.

R) >20 años de evolución, nefropatía y retino-patía graves.

Diabetes Definición

Diabetes Gestacional

Curva de glucemia patológica que aparece o se detecta por 1ª vez durante el embarazo. Debe ser reevaluada en el postparto.

Anomalías en el metabolismo

los HCDiagnosticadas antes del embarazo.

Clase A(modificada)

Glucosa basal normal con: DG en embarazos previos o Intolerancia a la glucosa previa al embarazo.

Diabetes Definición

Clase B(modificada)

Glucosa basal superior a la normal con:

• DG en embarazos previos o Intolerancia a la glucosa previa al embarazo o diabe-tes previa al embarazo

• Con o sin insulinoterapia

• Con duración entre 0-9 años

• Inicio después de los 20 años

• No evidencia clínica de angiopatía

Clase C

Diabetes previa al embarazo:

• Con insulinoterapia

• Inicio entre los 10 y 19 años

• Duración entre 10 y 19 años

• Sin pruebas clínicas de angiopatía

Clase D



• Inicio antes de los 20 años

• Duración mayor de 20 años

• Retinopatía no proliferativa o calcifica-ciones vasculares

Clase R



• Con pruebas clínicas de retinopatía pro-liferativa

Clase F



• Con pruebas clínicas de nefropatía

Clase RF Criterios de clase R y F coexistentes

1. DIABETES PREGESTACIONAL (DPG)

Es la diagnosticada antes del inicio del embarazo.

1.a. Diabetes Mellitus (DM)

Tipo I (DMID) Diabetes Mellitus Insulinodependiente:

• También llamada diabetes juvenil.

• Etiología: factores genéticos y adquiridos (asociados con determinados tipos de HLA, respuesta autoinmune anóma-la, reacciones autoinmunes).

• Destrucción células β: déficit absoluto insulina.

• Son insulinodependientes, aunque pueden existir períodos en los que no se precise insulina. Tendencia a presentar ce-toacidósis.

Tabla 1. Clasificación diabetes gestacional de Priscilla White 1949. Extraído de Tratado de Ginecología, 14ª edición4.

Tabla 2. Clasificación de la diabetes según Freinkel, 19822.

Tabla 3. Clasificación Diabetes ADA 20181,2,5.



Epidemiología de Diabetes Gestacional

Según SEGO, la prevalencia de DG varía entre un 7% y 14%, dependiendo de las características de la población diana; factores personales, etnográficos, hábitos dietéticos, ante-cedentes personales… Tras leer varios manuales ginecoló-gico-obstétricos1,2, resulta llamativo que en los países medi-terráneos se hayan encontrado tasas elevadas de diabetes gestacional.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de DG, la SEGO destaca como principales:

• Edad materna ( > 35 años)

• Obesidad ( IMC ≥30 kg/m2)

• Antecedentes familiares de 1er grado de diabetes

• Antecedentes personales de DG en embarazos previos

• Raza; mayor prevalencia en latinoamericanos, asiáticos o afro-americanos

Otros factores que se han relacionado con la presentación de DG:

• Multiparidad

• Nacimiento de hijos con peso elevado (macrosomía > 4000 kg)

• Elevado peso al nacimiento de la propia gestante

• Pérdidas perinatales previas no explicado por otro mo-tivo

• Hijos con malformaciones

• Talla baja

• Menarquía retrasada

• Síndrome de ovarios poliquísticos

En España, según los datos que se disponen en el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), la prevalencia en España en 1995 es del 3 al 18%1,2,7, no se han encontrado datos más recientes.

Patogenia de Diabetes Gestacional

Durante la gestación se van a dar una serie de cambios metabólicos y fisiológicos que interfieren en los niveles de insulina de la embarazada. Ocurre concretamente a partir del segundo trimestre y se produce debido a un cambio en la sensibilidad a la insulina. Durante el embarazo se va estableciendo un aumento de la resistencia a la insulina y por consiguiente, una disminución de la tolerancia a la glucosa asociado también a un aumento de la producción de insulina para contrarrestar dicha receptividad a la in-sulina. Este proceso se explica porque el organismo de la embarazada, para asegurar el aporte de nutrientes al feto de manera continuada, desarrolla una resistencia a la hormona producida por las células β del páncreas, con el fin de almacenarlos y ante situaciones de ayuno, optimi-zar el paso de estos nutrientes al feto que precisa comer continuamente. Este fenómeno se denomina anabolismo, característico en la primera mitad de la gestación1,3.

Fisiológicamente, esta resistencia periférica a la insulina y el aumento en su producción por las células β del pán-creas están inducidos por hormonas típicas de la gesta-ción; metabólicamente, los estrógenos y progesterona en la primera mitad del embarazo influyen controlando los niveles de glucemia normal y facilitando el acúmulo de glucógeno hepático a través de favorecer la acción de la insulina. Por ello, se conoce la primera mitad del emba-razo como fase anabólica. Por el contrario, en la segunda mitad de la gestación, pico máximo sobre la semana 26, se produce niveles elevados de cortisol, lactógeno placenta-rio humano (HPL) y prolactina, todas hormonas hiperglu-cemiantes1,3. Cabe destacar el poder diabetogénico de la progesterona, obteniéndose mayor nivel de esta hormo-na alrededor de la semana 323. Estas hormonas produ-cen lo contrario a las hormonas de la primera mitad del embarazo, es decir, ocasionan una resistencia a la acción de la insulina, favoreciendo un metabolismo catabólico, dirigido a que los nutrientes almacenados sean utilizados

• Se inicia preferentemente en personas jóvenes (< 30 años), pero puede presentarse a cualquier edad.

• Se caracteriza por insulinopenia (debido a anticuerpos con-trainsulares).

Tipo II (DMNID) Diabetes Mellitus No Insulinodependiente:

• También llamada diabetes del adulto.

• Etiología múltiple (factores genéticos de herencia autosó-mica dominante + factores ambientales desencadenantes). Obesidad.

• Déficit progresivo de secreción de insulina; resistencia in-sulínica.

• No insulinodependiente, pero pueden precisar insulina en situaciones concretas. No cetoacidósis.

• Inicio > 40 años, pero puede hacerlo a cualquier edad.

• Insulinemia oscila entre baja-normal-alta. Se caracteriza por hiperinsulinemia y resistencia insulínica.

Tipos específicos de DM:

• DM monogénica (tipo neonatal, tipo MODY).

• DM por enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quís-tica…).

• DM producida por fármacos (glucocorticoides, tratamiento VIH).

2. DIABETES GESTACIONAL (DG)

Se inicia o se diagnostica por primera vez durante el emba-razo.

• Etiología poco conocida ( factores metabólicos y hormona-les).

• Se diagnostica por curva de glucemia (3h con 100 grs de glucosa).

• Sin antecedentes previos de DM (90% de los casos). Existe un 10% de casos diagnosticados durante el embarazo que son DPG.

• Debe ser reevaluada tras el parto.

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por el feto y placenta a partir de la segunda mitad del em-barazo, etapa caracterizada por el aumento del crecimiento del feto y placenta2.

Se desconoce con claridad el mecanismo de producción de esta resistencia insulínica1,3.

Hay gestantes que no consiguen una respuesta compensa-toria correcta, es decir, cuando no se consigue un equilibrio entre la situación de insulinorresistencia y la secreción de insulina para conseguir euglucemia, se desarrolla DG, con sintomatología que varía desde hiperglucemia postpan-drial a hipoglucemia con el ayuno1,3. Tras el parto, es preciso revalorar a la puérpera puesto que es interesante destacar que un porcentaje de estas mujeres llegan a desarrollar DMNID en un futuro, ya que DG y DMNID tienen la misma patogenia, es decir, aumento en la resistencia de la insulina y alteración de las células β del páncreas, y otro porcentaje tiene características similares a la DMID, etiología autoin-mune, es decir, anticuerpos contra células β del cuerpo2.

Tal es así, se considera el embarazo como una situación dia-betogénica3, sin descartar la perspectiva fisiológica del pro-ceso y contemplando la posibilidad de que la gestante no sea capaz de controlar por sí misma.

Complicaciones de la diabetes gestacional

Las repercusiones son más frecuentes en mujeres diagnosti-cadas de diabetes gestacional, prioritariamente en aquellas mal controladas. Las secuelas de un nefasto control reper-cuten tanto en la propia gestante como en el feto/neonato.

En relación a las consecuencias maternas, se destaca:

• Amenaza de parto prematuro y parto pre-término. No exis-te una relación clara de cuál es la causa de que la diabe-tes produzca una amenaza de parto prematuro o parto pre-término pero si se conoce la relación de un mal con-trol glucemia y parto prematuro2.

La incidencia de la amenaza y parto pre-término está au-mentado 3 veces más que en una gestante no diabética3.

• Hipertensión Arterial. Está elevada en un 10-20% de la diabetes gestacionales (por supuesto, también en las pre-gestacionales)3. La asociación de diabetes gestacional e hipertensión arterial supone una vigilancia más estricta en estas mujeres2.

• Hidramnios. Complicación muy frecuente en gestante diabética. Presente en un 5-25% de los casos, aunque es menos frecuente en diabetes gestacional (más incidencia en diabetes pregestacional). También se relaciona con un mal control metabólico y con mayor eliminación de ori-na fetal y es indicador de macrosomía, además de poder desencadenar un parto prematuro y rotura prematura de membranas, prolapso de cordón y desprendimiento pre-maturo de placenta2,3.

• Infecciones. Las más frecuentes son a nivel genitourinario (vaginal-urinario) y suelen pasar desapercibidas por la mujer, puesto que transcurren sin síntomas (estado simi-lar a cualquier gestante). Se detectan por alteración en el control metabólico de la glucosa2. La incidencia es mayor

en embarazas con diabetes gestacional, se estima 2 ve-ces más de riesgo en gestantes con diabetes de padecer candidiasis vaginal que en embarazadas sin alteración de la glucemia.

En relación a complicaciones sobre el embrión, feto y neonato

Estas consecuencias son producidas por el hiperinsulinis-mo constante en el que vive y se desarrolla el embrión/feto de madre con diabetes gestacional. Dicha situación se debe al paso transplacentario de grandes cantidades de nutrientes, lo cual, estimula la liberación de insulina por las células β del páncreas fetal, ocasionando una hi-perplasia de dichas células y por consiguiente, un aumen-to de la producción de insulina. Este hiperinsulinismo es el causante de las consecuencias que pueden afectar al embrión y al feto durante todo el embarazo y por supues-to, también al recién nacido2.

Según el momento en que aparezca tal alteración, habla-remos de:

• Embriopatía diabética, si surge durante la primera mitad de la gestación. Entre las complicaciones más frecuen-tes en esta etapa: aborto y malformaciones congénitas.

• Si aparece durante la segunda mitad del embarazo, di-remos fetopatía diabética y podremos encontrar altera-ciones del crecimiento (crecimiento intrauterino retar-dado), de la madurez (síndrome de distrés respiratorio), del metabolismo, riesgo de pérdida de bienestar fetal y muerte fetal2,3.

A continuación, se desarrolla específicamente las conse-cuencias que pueden conllevar la diabetes gestacional según en el momento de aparición de la complicación, primera mitad de la gestación y/o segunda mitad de la gestación:

Primera mitad de la gestación: embriopatía diabética


Figura 1. Complicaciones más frecuentes en el embarazo con diabetes gestacional. Elaboración propia.



Aborto

No se conoce con certeza su incidencia en la mujer diabé-tica gestacional. Alguna bibliografía recoge cifras de entre 6 y 29% pero son conclusiones de estudios con resultados muy sesgados debido a la selección de la muestra2. Se des-conoce la causa exacta. Según expone L. Cabero, es proba-ble que se produzcan alteraciones vasculares a nivel de la placenta o el lecho placentario que dificulten una adecuada nutrición y desarrollo del embrión. Del mismo modo, tam-bién se considera que controles preconcepcionales de hi-perglucemia, con niveles de Hb A1 elevados, se relacionen con aumento en la incidencia de abortos.2,3

Malformaciones congénitas

Las gestantes diabéticas presentan entre 2 y 4 veces mayor riesgo de malformaciones congénitas que las gestantes sin alteración diabética2,3. Se recogen tasas entre 6-10% de mal-formaciones fetales en mujeres con glucemias elevadas. Por lo tanto, se relacionan tales alteraciones morfológicas con anormalidades metabólicas, considerándose la hiperglu-cemia como factor teratogénico, cuando dichos niveles de glucemia se presentan en el primer trimestre, período de organogénesis (5ª-8ª semana de gestación)1,2. Se desconoce exactamente cómo la hiperglucemia produce estas anoma-lías. Se ha llegado a definir varías teorías, entre ellas, la más antigua explica que la hiperglucemia disminuye los lípidos de la membrana celular (ácido araquidónico o el mioinosi-tol), ocasionando que se interrumpa la transmisión de las señales de transducción, desde el exterior de la célula a su

núcleo a través de esta membrana, siendo la función de estas señales las de control del crecimiento, desarrollo y maduración embrionaria. Otra hipótesis relaciona la hi-peracetonemia con el desarrollo de malformaciones con-génitas. Se ha asociado también, la genotoxicidad o pre-disposición genética de la gestante diabética a producir malformaciones genéticas, ya que mujeres diabéticas con niveles de glucosa parecidos, unas desarrollan fetos con malformaciones congénitas y otras no3.

Después de valorar las posibles causas del desarrollo de malformaciones congénitas en la gestante diabética, algu-nos autores determinan que la etiología de tales anoma-lías es multifactorial3.

No existen malformaciones patognomónicas de la diabe-tes, sino que las lesiones son multiorgánicas, siendo las más frecuentes, las cardíacas, seguidas de las del sistema nervioso central y las esqueléticas1,2.

Se debe aclarar, que no se ha encontrado ninguna referen-cia que relacione la hipoglucemia con alteración morfoló-gica congénita1,2,3.

A continuación, se especifican posibles malformaciones congénitas en hijos de gestantes diabéticas.

Figura 2. Consecuencias de la diabetes gestacional en el embrión, feto y recién nacido2.


SNC

AnencefaliaAcraniaMeningoceleMielomeningoceleArrinencefaliaMicrocefaliaHoloprosencefalia

Tabla 4. Malformaciones congénitas2.

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En segunda mitad del embarazo: fetopatía diabética

Muerte fetal

Aunque su tasa ha disminuido considerablemente, sigue siendo más frecuente en mujeres diabéticas, con una inci-dencia hasta 9 veces superior que en la embarazada normal. Es una de las complicaciones más temida. Más frecuente en el tercer trimestre y frecuentemente relacionado a gestan-tes con mal control metabólico, creciendo el riesgo cuando a tal situación se asocia la preeclampsia2,3.

Parece que la etiología de la muerte fetal se produce por el estado de hiperglucemia en el que se está desarrollando el feto con la consiguiente acidosis, y por la respuesta que da el feto a tal situación, aumentando la producción de insuli-na (hiperinsulinismo), hecho que provoca más consumo de oxígeno, pudiendo conllevar hipoxia3.

Alteraciones del crecimiento

La hiperglucemia reduce el flujo uteroplacentario debido a que durante la diabetes se puede alterar la morfología del lecho placentario, lo que conlleva a situaciones precoces de placenta envejecida, alterando así, el intercambio fetopla-centario, por ello se puede producir retraso de crecimien-to en el feto3. Aunque lo más característico de los fetos de madre con diabetes gestacional son fetos macrosomas. No existe unanimidad para definir la macrosomía, se ha defini-do como, aquellos fetos con un peso estimado por ecogra-fía superior al percentil 90 para su edad gestacional en la curva de crecimiento específica para la misma población y

sexo2,3, y como aquel, cuyo peso al nacimiento supera los 4000-4500 gramos.

Estos fetos además de tener un elevado peso, se caracteri-zan por tener una composición corporal alterada, con dis-minución del contenido de agua corporal y aumento del espesor de la grasa subcutánea, por hiperplasia e hiper-trofia de los adipocitos2. Su grasa corporal está aumenta-da aproximadamente en un 50% y el agua disminuida en un 10%3. Así mismo, los macrosomas presentan viscero-megalia, debido sobre todo, a un aumento en el número global de células. Este aumento del tamaño de órganos es sensible a los efectos de la insulina, tales como, hígado, corazón (característica la cardiomegalia con aumento del grosor del tabique interventricular), páncreas y glándulas suprarrenales2,3.

También los hijos de madre diabética, pueden desarrollar un crecimiento mayor de algunas partes de su cuerpo en comparación con otros fetos de similar semanas de ges-tación y madres no diabéticas. Según Modanlou, el creci-miento de estos fetos no es armónico2, de tal manera, se puede observan un aumento significativo en el diámetro fetales de los hombros y del tórax en el contexto de una embarazada con diabetes. Por tal caso, la incidencia de complicaciones intraparto relacionada con distocias de hombros en gestantes diabéticas (3-9%) es superior a las no diabéticas (0,2-2,8%). Si unimos el aumento del diáme-tro torácico con el aumento de peso fetal, se acrecenta el riesgo de parto distócico en estas mujeres. Así pues, en fetos con ≥ 4000 gramos se estima una incidencia de distocia de hombros de 18-23% y con ≥ 4500 gramos au-mente el riesgo a 50%. Cabe resaltar, que la incidencia de distocia de hombros en mujeres normales es de 14-25%2,3.

Los fetos macrosómicos precisan mayor cantidad de re-querimientos nutricionales y de oxígeno para mantener su metabolismo, por lo que son más vulnerables antes situaciones de aporte deficitario. Además tienen un me-tabolismo alterado, que se manifiesta tras el nacimiento con dificultades para adaptarse a la vida extrauterina2.

Alteraciones de la maduración pulmonar fetal

Conocida tal alteración como síndrome de distrés o difi-cultad respiratoria (SDR).

Es bien conocida la inmadurez pulmonar que puede pre-sentar el hijo de madre diabética, debido al retraso en la maduración de estos fetos (5 veces mayor que en fetos de igual edad gestacional y mujer no diabética)3.

Parece que tal retardo es producido por el hiperinsulinis-mo fetal provocado por un mal control metabólico ma-terno (tendencia a hiperglucemia). La insulina en el feto inhibe la acción estimulante que el cortisol ejerce sobre la producción de lecitina por las células tipo II del pulmón, conllevando a una disminución de lecitina. Esto origina un déficit de surfractante que dificulta la respiración del neonato en la vida extrauterina. Es interesante comentar que los hijos de diabéticas con buen control glucémico tienen riesgo similar de SDR que hijos de mujeres no dia-béticas2,3.



CARDIACAS

Transposición de grandes vasosCIVCoartación de aortaVentrículo únicoHipoplasia ventrículo izaquierdoPersistencia Ductus ArteriosoEstenosis o atresia Pulmonar

ESQUELÉTICASHipoplasia/agenesia sacraHipoplasia extremidadesPies equinovaros

RENALES

Agenesia renalRiñón multiquísticoUréter dobleHidronefrosis

GASTROINTESTINALES

Atresia ano-rectalHipoplasia colon izquierdoFístula traqueoesofágicaAtresia duodenalDivertículo de MeckelEnfermedad de Hirschburg

OTRAS Arteria umbilical única



Complicaciones intraparto

Gestantes con feto macrosoma tiene mayor probabilidad de desproporción pélvico-cefálica, mayor incidencia en dilataciones sean más largas, más uso de oxitocina, mayor riesgo de distocias de hombros, más riesgo de hipoxia intra-parto (riesgo de pérdida de bienestar fetal) y mayor tasa de cesáreas para finalizar el parto.

Alteraciones neonatales

Hipoglucemia neonatal

Se define como bajos niveles de glucemia (< 35-40 mg/dl) durante las 12 primeras horas de vida. Se estima que entre el 30-50% de los recién nacidos con madres diabéticas pre-sentan hipoglucemia neonatal frente a un 0,5-4% de aque-llos cuyas madres no son diabéticas3.

El mecanismo de producción de la hipoglucemia neonatal es debido al hiperinsulinismo fetal provocado por la hiper-plasia de las células β del páncreas fetal. El aumento en el número de estas células ha sido originado por el estado de hiperglucemia materna en el que se ha desarrollado el feto.

Otras situaciones relacionadas con el desarrollo de la hipo-glucemia en el recién nacido son; disminución de la gluco-genólisis y neouglucogénesis del neonato lo que conlleva a disminución de producción de la glucosa2,3.

Esta hipoglucemia no solo se asocia con los factores an-teriormente comentados, sino también ha relacionado estados de glucemia materna intraparto >120 mg/dl con aumento de riesgo de hipoglucemia neonatal. Tal es así, se recomienda controles glucémicos capilares durante el par-to, con administración continua de glucosa y corrección de glucemia con insulina si es preciso.

La hipoglucemia en el recién nacido no suele dar sintoma-tología o esta es silente por ello, es vital el diagnóstico y tra-tamiento precoz de la hipoglucemia neonatal con el fin de evitar consecuencias irreversibles en el recién nacido.

Policitemia neonatal

Se define como hematocrito venoso > 65% y se produce por el aumento de la eritropoyesis en el feto ante la hipoxia fe-tal. Esto también es producido por el hiperinsulinismo fetal.

Aproximadamente el 30% de los neonatos de gestantes diabéticas tienen policitemia (6% en recién nacidos madres sanas).

Hiperbilirrubinemia neonatal

Aumento de Bilirrubinemia en sangre del recién nacido > 13 mg/dl. 20% de los neonatos de gestantes diabéticas3.

Es importante su tratamiento para evitar situaciones de irre-versibilidad por secuelas neurológicas.

Hipocalcemia neonatal

Calcemia fetal > 7 mg/dl. Es frecuente y afecta aproximada-

mente al 50% de los recién nacidos de madres diabéticas3.

Hipertrofia cardíaca

En el 35-40% de los recién nacidos de gestantes diabéti-cas presentan miocardiopatía hipertrófica producida por la hiperinsulinemia fetal (secundaria a hiperglucemia ma-terna). Se caracteriza por un aumento del grosor del tabi-que interventricular y de las paredes ventriculares3.

Otras complicaciones a largo plazo

Obesidad

Los recién nacidos de gestantes diabéticas tienen mayor riesgo de padecer obesidad durante la infancia, adoles-cencia y vida adulta2,3.

Diabetes

Mayor riesgo a padecer diabetes mellitus tipo II que los hijos de madres no diabéticas2,3.

Déficit psicomotor e intelectual

Se ha relacionado a fetos de gestantes diabéticas en es-tado de cetonuria con disminución del coeficiente inte-lectual, pero no existe evidencia contundente y clara que confirme tal asociación2,3.

Diagnóstico de diabetes gestacional

Las pruebas se realizan mediante la administración de glucosa por vía oral, y dependiendo de si es prueba de cribado o diagnóstica y/o de si la mujer está en período de gestación o tras el parto, oscilará entre 50, 75 o 100 gramos de glucosa. Se analiza la glucemia en sangre total o plasma y se definen diversos valores como patológicos.

El screening o prueba de cribado se realiza a todas las em-barazadas en la segunda mitad de la gestación, aconseja-do entre las semanas 24-28 de gestación, período donde existe mayor riesgo de desarrollo de diabetes gestacional. La SEGO aconseja practicar el screening a todas las ges-tantes no diagnosticadas de diabetes pregestacional3. En embarazadas con factores de riesgo se realizará también en el primer trimestre (tabla 5).

A esta prueba, se le denomina Test de O´Sullivan y tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% aproximadamente para la detección de la diabetes ges-tacional3.

La prueba consiste en administrar 50 gramos de glucosa vía oral a primera hora de la mañana, independientemen-te de que esté o no en ayunas. No se precisa limitar la ac-tividad física, ni dieta restrictiva en hidratos de carbono durante los tres días previos a la prueba. Se realizan dos extracciones sanguíneas venosas, una basal y otra a la hora de haber tomado la glucosa. Si el resultado a los 60 minutos es ≥ 140 mg/dl, se considera valor anormal. En tal situación, se debe proseguir con el estudio y se realizará

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la sobrecarga oral de glucosa (SOG) o test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), con la finalidad de realizar la confirma-ción diagnóstica de diabetes gestacional2.

La prueba diagnóstica se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa (SOG o TTOG), con 100 gramos de glucosa administrados en 250 ml de líquido e ingeridos en 5-10 mi-nutos, también por vía oral. Esta prueba debe realizarse a primera hora de la mañana, en ayunas de 8-14 horas, y no precisa limitación en la actividad física ni restricción dieté-tica en relación a la ingesta de hidratos de carbono (deberá tomar ≥ de 150 gramos de hidratos de carbono diarios). Se realizará 4 extracciones; basal y luego a las 1, 2 y 3 horas de la ingesta de glucosa. La gestante deberá permanecer sen-tada, sin comer ni fumar durante este período. Los valores normales de la SOG son los siguientes: ayunas 105 mg/dl,

1ª hora 190 mg/dl, 2 horas 165mg/dl y 3 horas 145 mg/dl. Con dos resultados iguales o superiores a estos valores límites, se confirmaría el diagnóstico de diabetes gesta-cional. Con un resultado patológico se considera la cur-va intolerante a los hidratos de carbono y se recomienda repetir la prueba aproximadamente a las tres semanas1,2.

Se consideran criterios suficientes para diagnosticar diabe-tes gestacional, no siendo preciso realizar SOG si se obtiene un valor en la glucemia basal ≥ 126 mg/ dl o una glucemia ocasional ≥ 200mg/dl1,2. De lo contrario, sí resulta aconseja-ble continuar estudio para diagnóstico tras el parto.

Del mismo modo que se ha mencionado anteriormente, en aquel grupo de mujeres con estos factores de riesgo, se recomienda realizar el cribado en el primer trimestre


Factores de riesgo de diabetes gestacional

• Historia familiar de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

• Historia personal de diabetes mellitus gestacional u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.

• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).

• Edad > 35 años.

• Macrosomía de la propia gestante al nacimiento.

• Antecedentes obstétricos desfavorables:

» Aborto habitual

» Feto muerto sin causa

» Malformaciones

» Macrosomía hijos anteriores

• Factores de riesgo durante la gestación actual:

» Macrosomía

» Hidramnios

» Malformaciones

• Origen étnico de riesgo alto de diabetes mellitus (afroamericanas, asiático-americanas, hispanas, indio-americanas).

Tabla 5. Factores de riesgo de diabetes gestacional. Documento de consenso SEGO1 y Documento consenso GEDE4.

Figura 3. Estrategia diagnóstica de diabetes gestacional en el embarazo4.



Asistencia a la embarazada con diabetes gestacional

Como ya se ha aclarado anteriormente, la diabetes gesta-cional se produce debido a la gestación y probablemente tras ella, desaparecerá. Hay algún caso, en el que el diag-nóstico de diabetes gestacional encubre una diabetes pre-gestacional no diagnosticada. Así mismo, otro motivo de re-levancia de la diabetes gestacional es que esa mujer pueda desarrollar en un futuro una diabetes mellitus tipo II.

Las complicaciones durante el embarazo y parto de la mujer con diabetes gestacional tienen un denominador común, el grado de control metabólico de la gestante, aunque tam-bién se le puedan añadir otros factores de riesgo asociados, como preeclampsia.

El control metabólico está dirigido a cubrir las demandas de dos personas: la madre y el feto. Siendo el feto el que mar-que las necesidades con el fin de mantener un embarazo con niveles normales de glucemia, primordial y necesario para un adecuado desarrollo y crecimiento fetal2.

Los niveles de glucemia varían a lo largo de la gestación, debido al aumento de las hormonas antiinsulínicas (corti-sol, prolactina, progesterona y especialmente lactógeno placentario), por ello es indispensable la monitorización de los niveles de glucosa a través de tiras reactivas con glu-cómetro (pueden ser valores imprecisos dependiendo del

tipo de aparato pero nos orientan sobre niveles de euglu-cemia). La hemoglobina glicosilada se utiliza para conocer los niveles de glucosa en semanas anteriores, y resulta un indicador global de cómo se ha realizado el control meta-bólico. El fin de realizar perfiles glucémicos es conseguir niveles de glucosa similares a los de la embarazada nor-mal2.

En embarazadas con diabetes gestacional el valor que más se alterna y que mayor relación tiene con la macro-somía fetal es el de la glucemia postpandrial. En términos generales en estas mujeres, se recomienda hacer determi-naciones de glucemia postpandrial, a la 1ª hora o dos ho-ras tras la ingesta alimentaria, siendo el valor de la primera hora postpandrial el que más información aporta sobre la posible repercusión fetal.

Otro parámetro de interés es la cetonuria, principalmente a primera hora de la mañana, puesto que durante la no-che cuando la gestante tiene mayor tendencia a presentar hipoglucemias por el ayuno. En relación a niveles de he-moglobina glicosilada son importantes para valorar cómo ha sido el control de la glucemia en semanas anteriores2.

A continuación, se especifican los objetivos metabólicos a cumplir en toda gestante diabética (incluidas las gesta-cionales):

Figura 4. Diagnóstico de diabetes gestacional1,4. Elaboración propia.

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Según postula la SEGO, el objetivo del tratamiento es evitar las complicaciones obstétricas y perinatales derivadas de la diabetes gestacional, sin provocar perjuicios a la salud ma-terna. Tal es así:

• Evitar complicaciones del embarazo asociadas a la diabe-tes (amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas, hipertensión, hidramnios e infecciones).

• Evitar fetopatía diabética (muerte fetal, hipoxia perinatal, alteraciones del crecimiento, de la maduración orgánica, metabolopatía y complicaciones a largo plazo).

• Evitar descompensaciones metabólicas de la gestante (hipoglucemias frecuentes o graves y cetoacidosis).

Todas las complicaciones materno-fetales se relacionan en mayor o menor intensidad con los niveles glucémicos ma-ternos. Así pues, conseguir valores de glucosa normales.

Por lo tanto, la mejor manera de conseguir buenos resulta-dos obstétricos en la gestante con alteración en la glucemia es ofreciendo una adecuada, concisa y objetiva información sobre los posibles riesgos materno-fetales, promoviendo una educación diabetológica, favoreciendo y aconsejando cómo realizar un adecuado control metabólico, medidas higiéni-co-dietéticas y en aquellos casos en los que se precise insuli-na, asesoramiento sobre uso correcto. Todo ello, con el fin de conseguir cifras de glucosa en sangre dentro de los límites de normalidad, evitando hiperglucemias postpandriales.

Como ya se ha explicado, existen tres unidades, interrela-cionadas entre sí, básicas en el control/tratamiento de la diabetes gestacional:

En relación a la dieta, la American Diabetes Association recomendó, en 1979, una dieta normocalórica, no res-trictiva y equilibrada, con el fin de cubrir las necesidades nutricionales de cada gestante y conseguir un aumento de peso durante el embarazo entre 9-10 kg. Para tal si-tuación, se considera adecuado un aporte calórico dia-rio de 30-35 kcal/kg de peso, pero siempre adaptando el aporte en relación al peso materno, es decir, aumentando el número de calorías en mujeres de bajo peso y por el contrario, disminuyéndolo en gestantes con sobrepeso u obesidad.

Por regla general, dicha dieta normocalórica debe estar compuesta por; 20% de proteína, 30% de grasas (limitan-do el consumo de colesterol, grasas saturadas y poliinsa-turadas, siendo aconsejable introducir en la dieta grasas monoinsaturadas) y 50-55% de hidratos de carbono (prio-ritariamente esta cantidad deberá ser cubierta por car-bohidratos de absorción lenta, evitando el consumo de aquellos de absorción rápida, tales como, azúcares, pro-ductos de pastelería, bebidas edulcoradas…). También, se recomienda el consumo de fibra vegetal en la dieta con el fin de favorecer el vaciamiento gástrico y la absorción intestinal1,2.

Según recoge SEGO, gestantes con obesidad puede ser adecuado indicar dietas restrictivas, siempre y cuando esta restricción no supere el 33% de hidratos de carbono, intentado así, reducir la hiperglucemia y los niveles de tri-glicéridos, sin causar cetonuria. Dietas con una restricción superior al 33% supondrían cese de su cumplimiento y continuidad1,2. En contraposición a ello, González-Merlo y González Bosquet, exponen que una dieta que aporte la cantidad adecuada de nutrientes y no produzca un exce-so de ganancia de peso o hiperglucemia contiene alrede-dor de 30 kcal/kg de peso actual de la gestante en muje-res de peso normal, 24 kcal/kg en mujeres con sobrepeso, y 12 kcal/kg en mujeres con sobrepeso y 12 kcal/kg para obesas mórbidas con un 40% de hidratos de carbono3.

Para evitar tanto las hipoglucemias en ayunas, como las hiperglucemias postpandriales, como ya se ha explicado, tan relacionadas estas últimas, con el desarrollo de feto-patías, la Amercian Diabetes Association y el Pregnancy Council, aconsejó fraccionar las calorías diarias en la dia-betes gestacional en 7 comidas; 3 comidas principales y 4 suplementos (entre desayuno-comida, comida-cena y dos tomas tras la cena (aproximadamente entre las 20.00h y las 23.00h), correspondiendo a un 12,5% de las calorías diarias en el desayuno, en comida y cena el 28%, y el resto con los suplementos a lo largo del día3. La SEGO, aconseja a toda gestante con diabetes gestacional realizar 6 comi-das diarias, tres principales y tres suplementos1,2.

Otro factor que influye positivamente en los niveles de glucemia en la embarazada es el ejercicio. Se ha demostra-do que el ejercicio aumenta la sensibilidad de la insulina en la diabetes no insulinodependiente, esto se produce porque el ejercicio aumenta el transportador de glucosa sensible a la insulina (GLUT-4) en el músculo, aumentando la vascularización de los tejidos susceptibles a la insulina, disminuyendo los niveles de ácidos grasos libres y de la grasa intraabdominal, de esta forma se aumenta la sensi-bilidad a la insulina y se aumenta el consumo de glucosa2,3.


Figura 5. Relación entre factores que controlan diabetes gesta-cional. Elaboración propia.

Objetivos metabólicos

• Glucemias capilares prepandriales < 95 mg/dl

• Glucemias capilares 1 hora postpandrial < 140 mg/dl

• Glucemia media semanal entre 80-100 mg/dl

• Hb glicosilada normal

• Ausencia de hipogluemias (especialmente con neurogluco-penia).

• Ausencia de cetonuria (sobre todo tras el ayuno nocturno).

Tabla 6. Objetivos metabólicos2.



Por tanto se considera adecuado aconsejar la práctica de ejercicio regular a las gestantes con diabetes gestacional.

Según recomendaciones de SEGO a mujeres con diabetes gestacional, es conveniente aconsejar algún deporte aeró-bico suave a aquellas con poca o nula costumbre de prac-ticar ejercicio, como por ejemplo, dar un paseo diario de 45-60 minutos aproximadamente, y a aquellas que durante su etapa pregestacional practicasen una actividad deporti-va más activa, se les asesorará practicar ejercicio aeróbico moderado con asiduidad.

Estos consejos, se limitarán en el caso de que la gestante pueda referir algún tipo de clínica tales como, dinámina uterina o exista objetivamente algún signo de disminución de oxigenación fetal, embarazo múltiple, hipertensión ar-terial…1,2,3.

Cuando con dieta y ejercicio no se consigue un control ade-cuado de la glucemia en la gestante con diabetes gestacio-nal, las directrices del tratamiento nos llevan al uso de la far-macología, concretamente de insulina, fármaco de primera elección en la diabetes gestacional, seguro para la gestante y para el feto, ya que, no pasa la barrera placentaria.

En los últimos años, se está estudiando el uso de algunos antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes ges-tacional, pero todavía no están siendo usados en la práctica clínica.

La insulina se utiliza durante las gestaciones en todas las diabetes mellitus insulinodependientes, en la diabetes me-llitus no insulinodependiente y en las diabetes gestaciona-les.

Los preparados utilizados son insulinas humanas sintéticas, obtenidas por técnicas de ADN recombinante, que tienen la misma secuencia de aminoácidos que la insulina humana natural. Muy ocasionalmente producen alteraciones en el organismo, del tipo, lipodistrofias o alergias, puesto que su capacidad antigénica es baja. Existen tres tipos de insulina: insulina de acción rápida (insulina regular), insulina de ac-ción intermedia e insulina de acción prolongada. La insulina de acción rápida e intermedia son las que se usan durante la gestación, ya que las de acción prolongada tienen mayor variabilidad en su absorción y acción2.

El inicio de administración de insulina dependerá de los perfiles de glucemia de la gestante, así pues, el Fourth In-ternational Workshop on Gestacional Diabetes recomen-dó iniciar el tratamiento cuando la glucemia prepandrial > 95 mg/dl o > 140 mg/dl en la primera hora postpandrial y/o >120 mg/dl en la segunda hora tras la ingesta. Otros criterios que influyen en el inicio de insulina es el referente a la biometría fetal, concretamente la circunferencia abdo-minal2,3.

La dosis de inicio es de 0,2 UI de NPH por kg de peso en única dosis, bien por la mañana o antes de acostarse depen-diendo de cuando se produzca la máxima hiperglucemia. Si con ésta pauta no es suficiente, se indica 2 inyecciones al día, añadiendo insulina de acción rápida en momentos puntuales, tal y como se programa en diabéticas pregesta-cionales.

Otras insulinas de reciente aparición y útiles en las gestan-tes, son los análogos de la insulina, en la que se encuentra, la insulina lispro. Su acción es similar a la insulina regular pero con una duración de acción más corta, con un efecto máximo una hora después de la ingesta, cubriendo mejor la hiperglucemia postpandrial1,2,3.

En relación a la dosis total de insulina necesaria para el control glucémico dentro de los valores normales depen-de de factores como el peso (obesidad), raza entre otros. Normalmente varía entre 50 y 90 U según estudios3. Sin olvidar, que la persona que determina el tratamiento con insulina es el feto, ya que es él quien sufre la mayoría de las consecuencias adversas, por lo tanto, es el principal beneficiario del tratamiento con insulina1.

En cuanto al seguimiento y control obstétrico de la mujer con diabetes gestacional, según indica SEGO1:

• Se realizarán además de las tres exploraciones ecográ-fica al igual que se realizan en cualquier gestación nor-mal, se recomienda otro estudio ecográfico entre las 34-36 semanas de gestación, con el propósito de detectar macrosomías tardías no diagnosticadas en la ecografía del tercer trimestre (hacia la 30-32 semanas de gesta-ción). Se aconseja incrementar el número de exploracio-nes ultrasonográficas en aquellas gestaciones donde se sospeche un polihidramnios y/o macrosomía).

• Para controlar el bienestar fetal, se recomienda iniciar los test no estresantes o controles cardiotocográficos a partir de la 36 semana gestación.

En el momento del parto, la atención será similar a cual-quier gestación normal, excepto en aquellas diabetes gestacionales en las que se haya precisado insulina, en las cuales, se deberá controlar glucemias y administrar insuli-na si se precisa1. Tanto en diabetes pregestacional como en gestacional, lo más importante, será mantener a la emba-razada con niveles normales de glucemia durante el parto, ya que será el feto, el que mayor repercusión padezca2.

Después del parto, tras el alumbramiento descenderán las hormonas hiperglucemiantes normalizándose los niveles de glucosa por ello, en aquellas mujeres con tratamien-to de insulina se deberá suspender1,2. Al mismo tiempo, reiniciarán una dieta pero es aconsejable continuar con perfiles glucémicos para controlar cómo evoluciona su metabolismo tras el parto1.

Los controles puerperales serán los normales, pero es aconsejable informar a la mujer que ha padecido una dia-betes gestacional sobre el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en los embarazos siguientes y una posible diabetes tipo 2 o no insulinodependiente en el futuro, ra-ramente diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente, al igual que ofrecerle una información clara sobre medi-das higiénico-dietéticas que puedan prevenir su apari-ción, tales como, control de peso a través de medidas dietéticas, ejercicio habitual y evitar o reducir el uso de medicamentos que producen hiperglucemias, así están los corticoides, algunos diuréticos…1,3.

Es conveniente una vez pasado el postparto, concreta-mente entre la 6-8 semana tras el parto o tras finalizar la

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lactancia materna revalorar a la mujer en relación a su me-tabolismo con la glucosa. Para ello, se recomienda, realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, que consiste en dos extracciones sanguíneas, una basal y otra a las dos ho-ras de una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa1. A continuación, se exponen los posibles diagnósticos tras la sobrecarga oral con 75 gramos (American Diabetes Associa-tion, 2014 y SEGO):

2. OBJETIVOS

Objetivo general

Conocemos los factores que influyen en el desarrollo de la diabetes gestacional, criterios diagnósticos y cuidados asis-tenciales y preventivos relacionados con dicha alteración endocrino-metabólica, por ello, el objetivo principal de esta revisión bibliográfica tiene la finalidad de actualizar proto-colos de asistencia sanitaria concernientes con prevención, asesoramiento y tratamiento, en mujeres embarazadas diagnosticadas de diabetes gestacional.

Objetivos específicos

Para conseguir el objetivo principal, se plantea los siguien-tes objetivos específicos:

• Conocer cómo influye la dieta para mantener unos valo-res normales de glucosa en sangre.

• Determinar los alimentos que intervienen negativamente en la glucemia.

• Conocer cómo el ejercicio favorece la euglucemia; cuán-do, cómo y cuánto es recomendable realizar.

• Identificar situaciones que supongan riesgo de complica-ciones feto-maternas.

• Conocer el manejo de la insulinoterapia; tipos insulina, dosis, jeringas, técnicas aplicación.

3. METODOLOGÍA

Con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados, se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la bús-queda de bibliografía y artículos de investigación a través de diversas fuentes, entre ellas:

• PubMed, Chochrane Library y Scielo.

• Páginas web: Sociedad Española de Ginecología y Obs-tetricia SEGO (www.sego.es) y revistas electrónicas.

Se han utilizado palabras clave para la búsqueda biblio-gráfica; gestación, diabetes, prevención y tratamiento (pregnant, diabetes, prevention, treatment).

Para delimitar la búsqueda, se ha utilizado el operador booleano AND e igualmente se han determinado criterios de selección:

Criterios de inclusión en el estudio

1. Artículos y estudios de investigación publicados a par-tir de 2015.

2. Documentos en español e inglés.

3. Documentos relacionados con el objetivo del trabajo: abordaje sanitario de la diabetes gestacional.

Criterios de exclusión en el estudio

1. Artículos y estudios de investigación publicados antes de 2015.

2. Documentos que no estén escritos en español o inglés.

3. Documentos que no estén relacionados con el objetivo del trabajo.


Figura 6. Resultados sobrecarga oral glucosa con 75 grs. ADA, 2014 y protocolos SEGO. Elaboración propia.

Figura 7. Objetivo principal y específicos. Fuente: elaboración propia.



4. DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL TEMA

A continuación se expone los resultados obtenidos de la búsqueda bibliográfica realizada mediante los criterios ex-puestos anteriormente, tanto de selección como de bús-queda:

• 9 estudios en Chochrane Library

• 2 artículos en Pubmed

En la siguiente tabla, se hace referencia al número de artí-culos encontrados, al año de publicación de cada estudio y la fuente:

En total, se han seleccionado 11 artículos relacionados con diabetes gestacional, se han encontrado más, pero hacían referencia a diabetes existente antes de la gestación, bien

del tipo 1 o del tipo 2, por lo que han sido descartados para este estudio.

En la siguiente tabla, se exponen los artículos selecciona-dos para la elaboración del trabajo, reflejando el año de publicación, autor/es, objetivo de la investigación, mues-tra estudiada, tipo de estudio y resultados de los mismos. Se exponen ordenados cronológicamente en relación a su año de publicación.

Se han utilizado abreviaciones para facilitar la visualiza-ción de la tabla, entre ellas:

• DG: Diabetes gestacional

• M-F: Materno -fetal

• Tto: Tratamiento

• ECA: Ensayo clínico aleatorio

• Vs: versus

• R-M-F: Riesgo materno-fetal

• THE: Trastornos hipertensivos del embarazo

• RN: Recién nacidos

• ADO: Antidiabéticos orales

• FR: Factor de riesgo

Fuente/año 2015 2016 2017 2018 2019

CHOCHRANE 1 7 1

PUBMED 2

Tabla 7. Número de artículos y relación entre el año de publica-ción y fuente. Elaboración propia.

Año Autor Objetivo Muestra Tipo estudio Resultados

2019Chen Y , Yue R,

Zhang B, Li Z, Shui J, Huang X

Evaluar si uso de probióticos reduce

glucemia en DG—

Meta-análisis (7 estudios)

Los probióticos (durante < 6 semanas) redujeron la glucemia basal en mujeres

embarazadas con DG

2019

López Del Val T, Alcázar LazaroV,

García Lacalle, Torres Moreno B, Castillo

Carbajal G, Alameda Fernandez B

Evaluar si la hiperglucemia basal

anticipa complicaciones M-F en DG

1425 embarazadas con valores altos

de glucemia basal en el 1er trimestre

y O´Sullivan o SOG positivo en 2º

trimestre

Retrospectivo Casos-Control

Sensibilidad de 46,4% y especificidad de 88,8% para

considerar la hiperglucemia en el 1º trimestre como prueba

diagnóstica

2018

Biesty L, Egan A, Dunne F, Dempsey E, Meskell P, Smith V, Bhuinneain G,

Devane D

Evaluar efecto de parto planificado vs expectante en DG

425 mujeres con DG ECA

No hubo diferencias significativas en el parto

planificado o parto expectante en diabéticas gestacionales

2017

Tieu J, MCPhee A, Crowther C, Middleton P, Shepherd E

Evaluar cribado de DG basado en perfiles de riesgo y ámbitos en

R-M-F

4532 embarazadas y sus recién nacidos

ECA (781 ♀) y cuasialeatorios

(3742 ♀)

Cribado universal vs cribado basado en FR: resultados de muy baja calidad (> nº

diagnósticos con el universal).Cribado en el ámbito

de atención primaria y secundaria: no diferencias. Evidencia de baja calidad

2017

Raman P, Shepherd E, Dowswell T, Middleton P, Crowther C

Comparar efectos diferentes métodos

monitorización glucosa ♀ DG en R-M-F

1272 mujeres con DG

11 ECANo diferencias significativas

en los resultados de diferentes métodos con el estándar

Tabla 8. Artículos de investigación seleccionados. Fuente: elaboración propia.

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A continuación se desarrolla un análisis de los estudios seleccionados con el fin de extraer las conclusiones opor-tunas. Se van a ir analizando por separado ámbito asisten-cial: hábitos higiénico dietéticos (dieta-ejercicio) o estilo de vida, pruebas de diagnóstico-control: cribado/monitoriza-ción glucémica y tratamiento durante el embarazo con dia-betes gestacional.

Estilo de vida

De los 11 artículos elegidos, 5 tratan sobre asesoramiento en medidas dietéticas durante el embarazo con diabetes gestacional y el efecto de tal intervención en la madre y el feto. Como hemos visto anteriormente, en varias bibliogra-fías se expone que la dieta influye positivamente en los re-sultados de los niveles de glucosa en sangre materna. De tal manera, parece conveniente actualizar tal afirmación con evidencia científica reciente.

Desde atención sanitaria siempre se ha dado gran impor-tancia a promover estilos de vida saludables, siendo estos la primera estrategia para muchas mujeres con DG. Interven-ciones en los hábitos de vida, tales como, educación, dieta, ejercicio y autocontrol de los perfiles de glucemia han sido las variables más estudiadas por los investigadores en rela-ción a su influencia en el control, prevención y como primer recurso en el tratamiento de la embarazada con diabetes gestacional.

En 2017, Brown, Alwan West y otros realizaron una inves-tigación enfocada a evaluar el efecto de estas variables como primera intervención en la mujer diabética gesta-cional. Obtuvieron que con dichas estrategias se había conseguido que las mujeres recuperasen el peso más rá-pidamente tras el parto y, del mismo modo, se disminu-yese el riesgo de depresión posparto, aunque cabe decir que la evidencia fue de baja calidad en ambos resultados. Así también, se valoró positivamente la influencia de es-tas medidas en el perfil de crecimiento del recién nacido y, con una evidencia moderada, se determinó menor ries-go de nacer con tamaño grande para la edad gestacional y menor masa grasa neonatal, aunque no se obtuvieron resultados en el niño más mayor6.

Otro estudio anterior al de Brown y otros, pero con el mismo objetivo, fue el realizado por Muktabhant, Lawrie, Lumbiganon y Laopaiboon (2015), éstos alcanzaron re-sultados de alta evidencia en relación a cómo el asesora-miento dietético y la práctica de ejercicio supervisado en diabéticas gestacionales, pueden reducir el riesgo de au-mento de peso excesivo en estas embarazadas, disminuir la tensión arterial e incluso hasta una reducción del 13% en el número de cesáreas7.

Del mismo modo, los autores Han, Middleton, Shepherd, Van Ryswyk y Crowther (2017) quisieron demostrar la influencia de diversas dietas en el desarrollo de compli-caciones gestacionales o en el neonato y sólo encontra-


Año Autor Objetivo Muestra Tipo estudio Resultados

2017Han S, Middleton P,

Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther C

Evaluar diferentes tipos dieta en DG para

mejorar R-M-F

1398 mujeres con DG

19 ECANo se observaron diferencias

significativas

2017Brown J, Grzeskowiak L. Williamsom K, Downie

M, Crowther C

Evaluar efectos de insulina en tto de DG

7381 mujeres con DG y sus recién

nacidosECA

Mayor riesgo de THE, inducción trabajo de parto en

♀ con insulina.No diferencias significativas

en los RN

2017Tieu J, Shepherd E,

Middleton P, Crowther C

Evaluar efectos del asesoramiento dietético

en DG

2786 mujeres con DG y sus hijos

11 ECA y cuasialeatorios

Solo mejora de glucemia en el grupo de asesoramiento alimentario (evidencia muy

baja calidad)

2017Brown J, Alwan N, West J, Brown S, McKinlay C,

Farrar D, Crowther C

Evaluar intervenciones estilo vida con/ sin

farmacoterapia

4501 mujeres DG3768 recién

nacidos15 ECA

Menor riesgo de depresión postparto y recuperación

peso tras parto en grupo de casos (evidencia baja calidad).En RN (casos) disminución de peso/tamaño ( baja calidad)

2017Brown J, Martis R,

Hughes B, Rowan J, Crowther C

Evaluar efectos ADO en DG

1487 mujeres DG y lactantes

11 ECA

No resultados significativos entre uso de diferentes ADO,

de ADO/ placebo o ADO/ estilos vida

2015Muktabhant B, Lawrie

T, Lumbiganon P, Laopaiboon M

Evaluar la efectividad de intervenciones de dieta/ejercicio para

evitar aumento de peso y sus complicaciones

M-F

11444 mujeres embarazadas

65 ECA

Existen diferencias significativas en las

embarazadas con altos riesgo (sobrepeso/ obesidad) con

asesoramiento ejercicio-dietético y diminución del riesgo de macrosomía fetal



ron que en mujeres con DG en las que llevaron dieta para detener la hipertensión se produjeron menor número de cesáreas, pero no encontraron diferencias significativas en relación con el tamaño grande para edad gestacional, el de-sarrollo de alguna complicación neonatal y de hipertensión gestacional8.

En otra búsqueda bibliográfica, encontramos el estudio realizado por Middleton, Shepherd Crowther (autores de la investigación anterior) y Tieu, evaluaron si las intervencio-nes de asesoramiento alimenticio servían para prevenir la DG. Demostraron que las mujeres que habían recibido ase-soramiento aumentaron menos de peso que las que no lo habían hecho. El consejo dietético si influía en el control de peso, siendo más efectivo en mujeres con sobrepeso u obe-sas, pero no se observó diferencias en relación a disminu-ción de complicaciones gestacionales; preeclamsia y com-plicación neonatal. Tampoco, en el grupo de mujeres que recibieron asesoramiento dietético, se observó diferencias significativas en los riesgos de DG entre las que recibieron alimentos de índice glucémico bajo de las que los tomaron con índice alto. Tampoco se obtuvieron resultados claros con la ingesta de fibra9.

Otro aspecto de la dieta, evaluado por la medicina asiáti-ca, es la complementación de la dieta con alimentos pro-bióticos a favor de mantener niveles de glucemia normales en las embarazadas con diabetes gestacional. Esta investi-gación reciente (2019) fue realizada por Chen, Yu, Zhang, Li, Shui y Huang y lograron resultados de clara mejoría en los niveles basales de glucemia en aquellas mujeres que habían sido complementadas con probióticos durante un tiempo mínimo de 6 semanas10.

Monitorización perfiles glucémicos/cribado

En relación a evaluar guías y protocolos sobre monitorización de los perfiles glucémicos que se han llevado a cabo, una revisión de 2017 realizada por Rman, Shepherd, Dowswell, Middleton y Crowther comparó los efectos de diferentes métodos de control (telemedicina, monitorización estándar, automonitorización y monitorización continua de la gluco-sa) y distintos contextos de monitorización de la glucosa en mujeres con diabetes gestacional sobre los resultados materno-fetales. Entre las consecuencias que repercutían a la madre; trastornos hipertensivos del embarazo, cesárea, diabetes tipo 2, inducción del trabajo de parto, traumatismo perineal, depresión postparto, retención posnatal del peso o retorno al peso previo del embarazo, y los que afectan al neonato; macrosomía, mortalidad perinatal, discapacidad neurosensorial en la niñez/adultez, hipoglucemia neonatal, adiposidad y diabetes tipo 2 en la niñez/adultez.

No obtuvieron resultados significativos con ninguno de los métodos estudios11.

El cribado de la diabetes de forma universal es el método recomendado por las guías de atención a la gestante emba-razada para detectar aquellas gestantes que pudieran tener alguna alteración en el metabolismo de los hidratos de car-bono. Autores, tales como, Tieu McPhee, Crowther, Middle-ton y Shepherd quisieron comparar si el cribado universal de diabetes mellitus gestacional y el cribado realizado solo en aquellos grupos con determinados factores de riesgos y

su realización en los ámbitos de atención primaria o se-cundaria podían afectar a los resultados de materno-neo-natales.

Solo hallaron diferencias en el grupo de cribado univer-sal en relación con el cribado según factores de riesgo, > nº de mujeres diagnosticadas en el grupo de cribado universal, aunque cabe citar que la evidencia fue de baja calidad12.

La monitorización de la glucemia es primordial en el con-trol de la diabetes gestacional, del mismo modo, varios autores, López, Alcázar, García Torres, Castillo y Alameda quisieron demostrar si se podría anticipar el diagnóstico de padecer diabetes gestacional y complicaciones mater-no-fetales mediante la realización de controles glucémi-cos basales durante el primer trimestre y así, poder sus-tituir la prueba de tolerancia a la glucosa oral (TTOG) del segundo trimestre gestacional por monitorización de glu-cemias en ayunas. Se obtuvieron resultados significativos entre glucemias basales elevadas en primer tarimestre y macrosomía fetal, del mismo modo, que las glucemias elevadas y la macrosomía se seguía observando aun en aquellas mujeres que no habían sido diagnosticadas de diabetes gestacional13.

Tratamento/finalización de la gestación

Cuando no es posible controlar los perfiles glucémicos en la gestante diabética ni con dieta ni ejercicio, el siguiente escalón es el uso de tratamiento farmacológico antidiabé-tico con insulina, siendo éste el fármaco de elección por su seguridad en la embarazada. Se ha encontrado varias investigaciones en las que se estudia sobre el efecto de los antidiabéticos orales en la diabetes gestacional. El más actual es de 2017 y cuyos autores, Brown, Martis, Hughes, Rowan y Crowther no obtuvieron resultados significativos en relación al uso de antidiabéticos (metformina y gliben-clamida) versus placebo y entre antidiabéticos orales y el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, parto por cesárea, inducción del trabajo de parto, mortalidad perinetal, macrosomía, hipoglucemia, adiposidad en el recién nacido y diabetes14.

En la misma línea de investigación, se quiso evaluar si el uso de antidiabéticos orales podía afectar a los resul-tados materno-fetales en contraposición con el uso de insulina, como desarrollo de preclamsia, riesgo de parto por cesárea, desarrollo de diabetes tipo 2, inducción del trabajo de parto y retención postnatal de peso dentro de la afectación materna. En el neonato; macrosomía, morta-lidad perinatal, morbilidad grave, hipoglucemia neonatal y adiposidad al nacer o en la niñez. Brown Grzeskowiak, Williamson, Downie, Crowther autores de esta investiga-ción, obtuvieron, con una evidencia de calidad moderada, asociación entre el uso de antidiabéticos orales con un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo en comparación con el uso de insulina. Así mismo, mayor riesgo de inducción del parto en mujeres con antidiabé-ticos orales, aunque en este caso la evidencia fue de baja calidad. En contraposición, no se obtuvo ninguna asocia-ción entre las alteraciones anteriores comentadas con el uso de antidiabéticos orales15.

19

Según el documento de asistencia a la gestante con diabe-tes, siempre que exista un control metabólico adecuado y vigilancia del bienestar maternofetal correcto, es aconseja-ble dejar evolucionar la gestación y que el parto se inicie de forma espontánea. En situaciones con buenas condiciones obstétricas puede plantearse la inducción al parto a partir de la 38 semana de gestación. Si existe riesgo de inadecua-do control y seguimiento obstétrico-diabetológico se pue-de plantear la inducción del parto a partir de la 37 o 34+6, en este último supuesto, previa maduración pulmonar4.

Biesty, Egan, Dunne, Dempsey y otros, realizaron una in-vestigación para evaluar el efecto del parto planificado a término (> 37 semanas de gestación) en comparación con un enfoque expectante para finalizar la gestación, es decir, inicio del trabajo de parto espontáneamente en aquellas mujeres con diabetes gestacional y las consecuencias ma-ternofetales que pudieran conllevar una u otra conducta. No se obtuvieron diferencias significativas entre uno u otro enfoque, que permitan identificar los efectos beneficiosos o perjudiciales entre ambas conductas16.

5. CONCLUSIÓN

Se han seleccionado 11 investigaciones relacionadas con el abordaje sanitario de la embarazada con diabetes gestacio-nal, 5 concernientes con hábitos dietéticos, en dos de los cuáles, se incluye la práctica de ejercicio físico, 3 vinculados con las pruebas de cribados/diagnósticas, 2 referidos al tra-tamiento y 1 sobre actitud ante la finalización del parto.

En estos ámbitos de intervención, aunque existan algunos estudios donde la evidencia haya sido baja, en general, se ha conseguido buenos resultados en actividades tales como, asesoramiento en hábitos dietéticos y práctica regu-lar de ejercicio físico, tanto en mujeres diagnosticadas de diabetes, como también, para prevenir su desarrollo, obte-niéndose mejores índices glucémicos y por consiguiente, menores complicaciones materno-fetales, entre ellas, me-nor riesgo de aumento de peso en la embarazada, dismi-nución de hipertensión arterial e incluso menor número de cesáreas, recuperación más rápida del peso tras el parto y menor riesgo de depresión postparto. Y, en cuanto al recién nacido, menor riesgo de macrosomía fetal.

En relación a los controles glucémicos/ cribado, resulta co-rrecto seguir realizando las pautas de monitorización y cri-bados recomendados por las guías/protocolos de atención a la embarazada con diabetes gestacional, puesto que no se han documentado resultados con la suficiente eviden-cia como para plantearnos un cambio de intervenciones en este ámbito.

Asimismo, si tras el asesoramiento nutricional, ejercicio y monitorización de los perfiles glucémicos no se controla la glucemia, es preciso utilizar tratamiento farmacológico, es decir, antidiabéticos, siendo la insulina la base del trata-miento en la diabetes gestacional.

Tal es así, se ha planteado el uso de antidiabéticos orales como alternativa a la insulina, pero se ha registrado datos sobre complicaciones en el embarazo y parto en aquellas embarazadas con diabetes gestacional que han sido trata-das con antidiabéticos orales.

Por lo tanto, seguiremos considerando la insulina como el gold-estándar del tratamiento de la diabetes gestacional.

Con respecto a la finalización del parto, el documento de asistencia a la gestante diabética recomienda, siempre que las condiciones sean adecuadas, actitud expectante para la finalización del parto. Así mismo, parece oportuno, según la investigación de esta revisión, continuar con la misma premisa dado que no se han encontrado mejores resultados en aquellas embarazadas a las que se les ha in-ducido el parto.

Para finalizar, se considera lo más adecuado, tal y cómo se procedía hasta el momento, continuar con las interven-ciones sanitarias dirigidas a la mujer con diabetes gesta-cional enfocadas a disminuir, diagnosticar, paliar o tratar complicaciones en la evolución del embarazo y en los re-sultados maternales, perinatales y postnatales, entre ellas, recomendar hábitos alimenticios saludables, aconsejar la implementación de actividad física regular, asesoramien-to en la monitorización de glucemias y en el correcto uso de insulina, si llegase a precisar.

6. SUPUESTO CASO CLÍNICO

Primigesta de 37 años de edad con normopeso, sin ante-cedentes familiares ni personales de diabetes mellitus, se le solicita O´Sullivan en analítica del segundo trimestre, tal y como se indica en los protocolos de control gestacio-nal, obteniendo un resultado de 154 mg/dl, por lo que es necesario confirmación diagnóstica a través de la SOG. Se consiguen los siguientes resultados:

• Ayunas: 120 mg/dl

• 60 minutos: 198 mg/dl



Con estos resultados alterados, se le diagnostica de diabe-tes mellitus gestacional. Siguiendo las conclusiones ob-tenidas en este estudio, en primera línea de tratamiento, se le asesora en hábitos dietéticos, en la práctica regular de ejercicio, paseos diarios de 1 hora y monitorización de los perfiles glucémicos para comprobar si estos cambios en su vida son suficientes para controlar la hiperglucemia gestacional.

En nuestra consulta de matrona, se aconsejará a la ges-tante seguir una dieta para diabetes gestacional, con una recomendación nutricional de 2100-1800 calorías. Ade-más se le ofrecerá una guía para el control de glucemias y cetonuria, como las que aparecen en las tablas 9, 10, 11 y 12 (sugeridas por Servicio Navarro de Salud).

Si con estas pautas, no conseguimos el control de las glu-cemias en la embarazada, nos plantearíamos la deriva-ción a endocrinología para una valoración diabetológica y posible uso de farmacología.




Tabla 9. Control diabetes gestacional.

21


Tabla 10. Solicitud glucómetro.



Tabla 11. Dieta diabetes gestacional.

23


Tabla 12. Sustituciones diabetes gestacional.



BIBLIOGRAFÍA

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25

2. Impacto de la diabetes gestacional en la morbimortalidad neonatal

Yolanda García Fernández Graduada en Enfermería por la Universidad

Hospital Universitario Central de Asturias

Oviedo.



RESUMEN

Introducción: La diabetes gestacional se caracteriza por una alteración de la tolerabilidad a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable y se inicia o diagnostica durante el embarazo. Es la complica-ción metabólica más frecuente en el embarazo y constituye un gran problema de salud actual cuya prevalencia está en aumento.

Objetivos: El objetivo principal del trabajo es:

• Conocer la morbimortalidad fetal y neonatal asociada a la diabetes gestacional.

Los objetivos secundarios son:

• Conocer las principales consecuencias maternas deriva-das de la diabetes gestacional.

• Conocer los riesgos a largo plazo de la diabetes gestacio-nal en la madre y el niño.

• Resaltar la importancia de cuidados preconcepcionales, durante el embarazo, parto y postparto para reducir po-sibles secuelas.

Resultados: La diabetes gestacional favorece la macroso-mía y sus consecuencias per partum, así como complica-ciones maternas (complicaciones vasculares y partos dis-tócicos). A largo plazo produce en el niño mayor riesgo de desarrollar intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus tipo II, sobrepeso y obesidad, además de afectar a su neurodesarrollo. En la madre, aumenta el riesgo de desa-rrollar diabetes tipo II, presencia de diabetes en un futuro embarazo y complicaciones cardiovasculares.

Conclusiones: Promover el ejercicio físico y una dieta equi-librada reduce el riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Una adecuada planificación del embarazo, con un diagnós-tico precoz y tratamiento adecuado, reducen el riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Los profesio-nales sanitarios deben ofrecer un tratamiento multidiscipli-nar y adecuado a cada paciente, desde antes de producirse el embarazo, hasta los primeros meses de vida del niño, para reducir consecuencias fatales a corto, medio y largo plazo.

Palabras clave: Diabetes, embarazo, complicaciones, morbimortalidad neonatal, cuidados.

LISTA DE ABREVIATURAS

• Antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA II)

• American Diabetes Association (ADA)

• Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)

• Diabetes gestacional (DG)

• Diabetes Mellitus (DM)

• Diabetes pregestacional (DPG)

• Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

• Hipertensión arterial (HTA)

• Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)

• Índice de masa corporal (IMC)

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-sina (IECA)

• Organización Mundial de la Salud (OMS)

• Recién nacido (RN)

• Sobrecarga oral de glucosa (SOG)

• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)

• Tensión Arterial (TA)

INTRODUCCIÓN

El trabajo de la presente tesina se corresponde con una revisión bibliográfica para conocer la situación actual y las consecuencias fetales, neonatales y maternas de la diabe-tes gestacional, así como la importancia de una detección precoz asociado a un adecuado tratamiento para reducir riesgos a corto y largo plazo.

1. Concepto

La diabetes se caracteriza por ser una de las enfermeda-des más prevalentes en el mundo moderno, asociado, también, a una alimentación inapropiada y un aumento de la obesidad y sedentarismo. La diabetes extendida a la mujer gestante es considerado uno de los grandes pro-blemas de salud actual.1,6

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la dia-betes gestacional (DG) como un trastorno de la tolerancia a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglu-cemia de gravedad variable y que se inicia o diagnostica por primera vez durante el embarazo, independiente-mente del tratamiento necesario y de su evolución en el posparto. Esto se produce por la resistencia a la insulina, que acontece desde el segundo trimestre de embarazo, dando lugar a un aumento de complicaciones perinatales y maternas.7

NPuntoImpacto de la diabetes gestacional en la morbimortalidad neonatal



La DG se caracteriza por ser la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, manifestándose por primera vez en este en el 90% de los casos. El otro 10% lo produce la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2 previo al embarazo.2,4,8

2. Fisiopatología5,7,8

Las modificaciones fisiológicas del metabolismo de la glu-cosa materna inducidas por el embarazo garantizan un aporte continuo y constante de glucosa en el feto mediante intercambios a nivel placentario.

El aumento de la concentración de hormonas en el emba-razo, así como de estrógenos y progestágenos, da lugar a una menor concentración de glucosa en ayunas, retraso en el vaciado gástrico y aumento del apetito. De modo que a medida que la gestación avanza, las concentraciones pos-tprandiales de glucosa aumentan de manera constante y las células beta del páncreas materno deben aumentar la insulina para contrarrestar la disminución de la sensibilidad de los tejidos a la misma.

El efecto diabetógeno del embarazo se relaciona principal-mente con la acción del lactógeno placentario. Esta hormo-na, junto con la insulinasa placentaria, producen una con-dición fisiológica de resistencia a la insulina dando lugar a la hiperinsulinemia garantizando la homeostasis materna y desencadenando intolerancia a la glucosa en aquellas mujeres con déficit de la actividad de las células beta del páncreas.

El cortisol y el lactógeno placentario, ambas diabetogéni-cas, alcanzan su efecto máximo en la semana 26. En el caso de la progesterona (también antiinsulínica), este es máximo en la semana 32, por lo que el periodo entre la 26 y 32 se-manas de gestación es de gran importancia desde el punto de vista metabólico.

3. Epidemiología

La OMS estima la prevalencia de la DM en más de 347 millo-nes de personas a nivel mundial, representando la DM tipo 1 el 5-10% de los casos y la tipo 2 el 90-95% restante.5,8

Según los nuevos criterios propuestos por el estudio Hyper-glycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) el rango para la DG se sitúa entre 9 y 26%. Aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos en la población global se complican por la diabetes, un 88-90% son mujeres con diabetes ges-tacional y un 10-12% diabetes pregestacional (35% tipo 1 y 65% tipo 2).6

La prevalencia de la DG ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos ali-mentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad materna así como también la elevación del índice de masa corporal (IMC).7

Gran parte de las mujeres diagnosticadas con diabetes du-rante el embarazo son clasificadas como DG aunque tengan diabetes pregestacional (DPG). Esta diferencia es de gran importancia ya que las consecuencias son más graves para el feto que en el caso de la diabetes que aparece en el se-gundo y tercer trimestre del embarazo debido a:1,5

• La mayor parte de embarazos en diabéticas no son pla-neados, por lo que durante el primer periodo del emba-razo pierden el control glucémico.

• En la mujer diabética no es fácil obtener un control glu-cémico óptimo preconcepcional.

4. Factores de riesgo7-11,19

Los principales factores de riesgo para desarrollar DG se caracterizan por:

• Antecedentes personales de DG, cuya tasa de recidiva se encuentra entre 30-84%.

• Edad mayor de 25 años.

• Antecedentes familiares de DM II en primer grado.

• Sobrepeso y obesidad. IMC > 25 kg/m2.

• Antecedentes obstétricos: macrosomía, sobrepeso y obesidad.

• Síndrome de ovario poliquístico.

Los factores de riesgo con impacto más moderado lo constituyen:

• Bajo peso al nacer de la madre.

• Talla materna baja.

• Embarazos múltiples.

El origen étnico se considera un criterio difícil de estudiar debido a la presencia de múltiples factores como son la edad, estilo de vida, obesidad, nivel socioeconómico, etc.

La actividad física constituye un factor protector para el desarrollo de la DG, disminuyendo a la mitad su riesgo de aparición.

5. Diagnóstico

En la actualidad no existe indicación para el cribado po-blacional de la DM. Se recomienda hacer cribado oportu-nista o selectivo en individuos con alto riesgo de desarro-llar diabetes y en embarazadas.9,14

Durante la gestación, el cribado de DG se realizará me-diante la determinación de glucemia plasmática una hora después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 gramos de glucosa (test de O’Sullivan), en cualquier mo-mento del día, sin tener en cuenta la ingesta previa de ali-mentos.5,14,18

Este test se realizará como cribado universal a todas las gestantes entre la 24-28 semana y en el primer trimestre en las pacientes de alto riesgo (expuesto en el apartado anterior).5,14

Una glucemia mayor o igual a 140 mg/dl es considerado cribado positivo. Si se obtiene un resultado negativo pero la mujer es de alto riesgo, deberá repetirse entre las 32-36 semanas.5,14

27

Aquellas que presenten un resultado positivo realizarán una SOG de 100 gramos con las siguientes recomendacio-nes:14,18

• Ingesta, durante los tres días anteriores a su realización, de una dieta no restrictiva en carbohidratos o al menos que el aporte diario sea superior a 150 gramos.

• Acudir a la prueba en ayunas.

• Se realiza extracción de sangre venosa basal y se adminis-tran 100 gramos de glucosa en una disolución de 300 ml que se tomará en 5-10 minutos.

• Se realizarán tres nuevas extracciones a los 60, 120 y 180 minutos.

• Mientras dure la prueba debe mantenerse en reposo y está prohibido fumar.

El hallazgo de dos o más resultados iguales o superiores a los siguientes son considerados como DG:8

• Basal: 105 mg/dL

• 60 minutos: 190 mg/dL

• 120 minutos:165 mg/dL

• 180 minutos: 145 mg/dL

Los valores que figuran son los límites establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) a partir de los cuales se considera que la prueba está alterada.8

Si se obtienen resultados inferiores a los expuestos, no exis-te DG. En el caso de que un valor esté alterado será diag-nosticado como intolerante a la glucosa y deberá repetirse la SOG en el plazo de tres semanas.8

La American Diabetes Association (ADA) aprobó reciente-mente la recomendación de utilizar la hemoglobina glico-silada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes identificando a las personas que tienen un mayor riesgo así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. Y a pesar de que el beneficio del cribado con esta hemoglobina aún no ha sido determinado, parece ser una herramienta útil para identificar DPG que no había sido diagnosticada previamente.8

El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes.8

En el caso de diagnóstico de DG se hace fundamental la educación sanitaria en materia de ejercicio físico, dieta, administración de insulina, etc.3,4

La dieta resulta fundamental para obtener un buen con-trol metabólico en la gestante y esta será adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de cada mujer. La dieta que debe realizarse ha de ser normocalórica.3,4,11

En cuanto a la realización de ejercicio físico, se caracteriza por aumentar el consumo de glucosa y mejorar la sensibi-lidad a la insulina.3,4,11,33

El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuan-do no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio.3,4,11,32

El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal contro-lada.3,4,14

6. Justificación1,2,6,11

La diabetes se caracteriza por ser una enfermedad silen-ciosa en continuo aumento a nivel mundial y constituye la alteración metabólica que con más frecuencia se asocia al embarazo.

La DPG es cada vez más frecuente debido a las altas cifras de sobrepeso y obesidad en todo el mundo, asociado a una mala alimentación, rica en grasas saturadas, así como al sedentarismo, considerada la epidemia del siglo XXI en los países desarrollados.

La importancia de este trastorno metabólico se debe a una mayor prevalencia en el desarrollo de complicaciones que además de obstétricas, fetales y neonatales pueden extenderse a la vida posterior de la madre y del niño.

La DPG favorece el inicio y/o progresión de complicacio-nes vasculares como la retinopatía, mayor incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, ma-crosomía, crecimiento intrauterino retardado (CIR) así como una mayor mortalidad perinatal cuando no existe un buen control metabólico. La presencia de DG da lugar a un alto riesgo de padecer DM II en etapas posteriores.

Los problemas metabólicos, respiratorios y la macrosomía constituyen las principales causas de morbimortalidad perinatal en los hijos de madres diabéticas.

Dado que los recién nacidos (RN) de madres diabéticas presentan mayor probabilidad de trastornos con secue-las a corto y largo plazo, es necesario una atención in-tegral y multidisciplinar desde etapas tempranas de la gestación.

Por todo lo anteriormente expuesto, el personal de enfer-mería juega un papel fundamental en ofrecer un control adecuado durante el embarazo, disminuyendo la fre-cuencia y severidad de alteraciones tanto maternas como neonatales de la DG. Para ello es necesario disponer de equipos entrenados para disminuir la morbimortalidad mediante el diagnóstico y tratamiento oportuno.


O’Sullivan SOG gestantes

Fuente/año Basal Rica en carbohidratos 3 días previos a la prueba

Ayunas No Sí

Sobrecarga glucosa

50 gramos 100 gramos

Extracción sanguínea

Basal y 60’ Basal-60’-120’ y 180’

Tabla 1. Principales diferencias en los test de SOG en gestantes. Fuente: elaboración propia.



RESULTADOS

Se considera un RN de alto riesgo a aquel cuyo estado de salud le vuelve propenso a incrementar la morbimortalidad debido a la inmadurez, patologías congénitas o complica-ciones en el nacimiento, pudiendo influir tanto complica-ciones maternas como diversos factores sociales.14

Los factores de riesgo al nacimiento son:14

• Peso < 2.500 o > 3.999 gramos o peso discordante para la edad gestacional.

• Gestación < 37 o > 42 semanas.

• Embarazo múltiple.

• Complicaciones maternas: diabetes, infecciones, síndro-me hipertensivo en el embarazo, inadecuado incremento ponderal, edad materna < 20 o > 35 años…

• Complicaciones del parto: infecciones, placenta previa, líquido amniótico con meconio, desprendimiento prema-turo de placenta, oligoamnios, hidroamnios…

• Complicaciones fetales y neonatales: malformaciones, presentación anormal, incompatibilidad de grupo, asfixia en el momento de nacer…

• Complicaciones sociales: ausencia de control prenatal, madres adolescentes, consumo de alcohol y/o drogas…

Por todo ello, hay que prestar especial atención a los hijos de madres diabéticas, ya que estos son siempre considera-dos RN de alto riesgo y, un manejo adecuado de la diabetes, puede reducir la frecuencia de resultados adversos.

1. Morbimortalidad fetal y neonatal asociada a la diabetes gestacional

Las complicaciones fetales y neonatales más comunes son:

a. Macrosomía fetal1,2,6,7,12,13,23

La macrosomía se caracteriza por el nacimiento de un niño cuyo peso es igual o superior al percentil 90, es decir, igual o mayor a los 4.000 gramos.

Afecta hasta el 45% de los RN de madres diabéticas frente al 10% de la población general y constituye un factor de ries-go para el parto (aumentando la tasa de cesáreas), asfixia intraparto y trauma obstétrico.

El peso excesivo, si tenemos en cuenta la edad gestacional, se caracteriza por ser el atributo más influyente de la DG.

La insulina tiene un papel trófico en el crecimiento fetal. El estudio HAPO destacó una relación lineal y continua entre hiperglucemia materna, hiperinsulinismo fetal y proporción de masa grasa en el RN.

Glucemias por debajo de las que definen la presencia de DG dan lugar a un exceso de crecimiento en el feto, fundamen-talmente en el tejido adiposo.

En general, el RN de madre diabética es: grande para su edad gestacional; presenta facies cushinoides, pliegues cu-

táneos marcados, rubicundos; actitud de descanso pláci-do, letárgico y pobre en movimiento; piel brillante, erite-matosa y fina, con abundante lanugo.

Un mejor control de la diabetes durante el último trimes-tre reduce esta complicación en un 60%.

b. Distocia de hombros1,2,6,7,12

Se caracteriza por ser una de las complicaciones más ate-morizada de la DG afectando al 3-9% de pacientes y, en el caso de presentar también macrosomía, alcanza el 25%.

La macrosomía afecta a los tejidos sensibles a la insulina (en especial a los tejidos blandos) dando lugar a irregula-ridades entre los diámetros del feto y de la pelvis materna aumentado el riesgo de distocia.

La distocia de hombros ocurre cuando el diámetro biacro-mial del feto es muy grande para atravesar los diámetros de pelvis materna y, una vez sale la cabeza, el hombro anterior choca con el pubis impidiendo el paso de los hombros.

Además de la diabetes y la macrosomía, el riesgo de disto-cia de hombros también es mayor en el caso de embarazo prolongado así como en la obesidad materna.

c. Nacimiento pretérmino1,2,7,31

Según la OMS, un RN pretérmino es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación y presentan una mayor tendencia a desarrollar discapacidades que serán manifestadas a lo largo de toda su vida.

Los partos prematuros son considerados una de las princi-pales causas de morbimortalidad infantil, representando el 75% de la mortalidad neonatal y casi la mitad de la mor-bilidad neurológica a largo plazo.

d. Crecimiento intrauterino retardado2,8,31

Se considera CIR la limitación del potencial de crecimien-to intrínseco del feto, provocando un peso en el neonato por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Según la SEGO se clasifica en:

• CIR tipo I: precoz, intrínseco, armónico y simétrico. Se afecta la talla, peso y perímetro cefálico durante el primer trimestre de la gestación. Es el más grave y las causas más frecuentes son las infecciones y las cromo-somopatías.

• CIR tipo II: Tardío, extrínseco y disarmónico. Presentan una talla normal y bajo peso. Se produce por insuficien-cia placentaria a partir del 2º trimestre de gestación.

• CIR tipo III: mixto. Intermedio entre los dos anteriores. Se producen por infecciones y/o tóxicos.

El CIR es más común en aquellas mujeres diabéticas que presentan flujo placentario disminuido y vasculopatía. El tratamiento va dirigido a mejorar el flujo placentario, me-didas nutricionales, así como mantener reposo en la posi-ción de decúbito lateral izquierdo.

29

Cuando el útero deja de ser el mejor lugar para el crecimien-to del feto se hace necesario finalizar la gestación e iniciar el ingreso de este en una incubadora.

e. Malformaciones congénitas1,10,20,31

La embriopatía diabética se determina por malformacio-nes congénitas derivadas de complicaciones metabólicas, respiratorias o vasculares. Estas se manifiestan en hasta el 13% de embarazos con una frecuencia de hasta 10 veces mayor a la normal y, producen, hasta el 50% de las muertes perinatales.

El síndrome de regresión caudal es la más característica aunque las más frecuentes son cardiopatías (comunicación interventricular, coartación de aorta, transposición de gran-des vasos, etc.), anomalías intestinales (colon izquierdo hi-poplásico), renales, del músculo esquelético y del sistema nervioso central.

f. Hipoglucemia1,7,17,23,31

Se caracteriza por ser la complicación metabólica más fre-cuente llegando que afectar a un 25-50% de los RN.

El hiperinsulinismo fetal como consecuencia de la hiperglu-cemia materna durante el tercer trimestre y el parto, se ca-racteriza por ser un factor determinante en el desarrollo de hipoglicemia neonatal.

Cuando el niño nace, su páncreas sigue produciendo insu-lina y consumiendo de forma rápida la glucosa que se en-cuentra disponible dando lugar una persistente e intensa hipoglucemia.

La hipoglucemia de estos RN aparece en 1 o 2 horas y se presenta con más frecuencia en aquellos que presentan macrosomía.

Los RN que presentan hipoglucemia se encuentran quietos y letárgicos, pudiendo presentar síntomas tales como ap-nea, dificultad respiratoria, shock, taquipnea, convulsiones y cianosis.

El diagnóstico se realiza mediante la detección capilar y/o venosa de glucosa en sangre < 35 mg/dl.

La hipoglucemia se trata mediante el uso de glucosa intra-venosa tanto en bolos como en perfusión siempre que no podamos ofrecer alimentación vía oral, que puede verse afectada por la dificultad respiratoria, muy frecuente en es-tos RN.

g. Hipocalcemia1,17,31

Es frecuente también la presencia de calcio sérico < 7 mg/dl en el 15-30% de los RN de madres diabéticas. Aparece a las 24 horas de vida y suele acompañarse de hipomagnesia en el 30% de los casos.

La hipocalcemia se caracteriza por los siguientes síntomas: temblores, irritabilidad, letargia y convulsiones. En general suele revertirse con calcio intravenoso en perfusión.

h. Policitemia e hiperviscosidad1,17,31

La hiperviscosidad afecta al 40% de hijos de madres dia-béticas y se produce cuando el hematocrito venoso supe-ra las cifras del 55% en estos.

Las causas parecen relacionarse con un aumento de los niveles de eritropoyetina y producen taquipnea, mala to-lerancia oral, cianosis y letargia.

Se diagnostica mediante extracción de sangre venosa (hemograma) y el tratamiento se basa en la clínica y, en aquellos que se encuentran asintomáticos con valores de hematocrito entre 60-70%, suelen tratarse con la adminis-tración de líquidos por vía intravenosa.

i. Hiperbilirrubinemia1,7,31

Debido al aumento de glóbulos rojos, también se produ-ce un aumento de lisis de los mismos dando lugar a icteri-cia en un 20-25% de los casos.

La ictericia se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales a consecuencia del exceso de bilirrubina. Se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y las extremidades.

La bilirrubina proviene de la degradación del grupo hemo de la hemoglobina, tras la destrucción o muerte de los he-matíes. Esta bilirrubina se denomina indirecta, no conju-gada y liposoluble y es transportada en el plasma unida a la albúmina, hasta llegar al hígado, donde se libera y tie-ne lugar la conjugación con el ácido glucurónico dando lugar a la bilirrubina directa, conjugada o soluble. De ahí pasa hacia la vesícula biliar y se elimina por las heces.

El exceso de bilirrubina indirecta libre por su liposolubili-dad, puede atravesar la barrera hematoencefálica del RN y producir encefalopatía bilirrubínica o kernícterus con importante daño neurológico. Para valorar la ictericia se utiliza la escala de Kramer.

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia tiene la finalidad de evitar la neurotoxicidad y como principales medidas nos encontramos con:

• Fototerapia o luminoterapia: se aplica un foco emisor de luz blanca o azul ultravioleta que actúa sobre la bilirru-bina circulante a través de los capilares cutáneos trans-formándola en un compuesto hidrosoluble que puede ser eliminado. Se deberá mantener una distancia de unos 20-30 cm para reducir el riesgo de quemaduras, cubriendo ojos y gónadas y vigilando su temperatura corporal. Los niveles de bilirrubina sérica, hematocrito o hemoglobina se controlarán a menudo así como 24 horas después.

• Fenobarbital y albúmina: el fenobarbital a dosis bajas es-timula la actividad de la glucuronil-transferasa mientras que la albúmina reduce la toxicidad.

• Exanguinotransfusión: se caracteriza por el cambio de sangre del RN con la de un donante eliminando así la bilirrubina y los eritrocitos dañados.




j. Dificultad respiratoria1,2,31

Estos RN presentan mayor riesgo de sufrir síndrome de di-ficultad respiratoria como es el caso de enfermedad de la membrana hialina y taquipnea transitoria neonatal.

La enfermedad de la membrana hialina también se conoce como Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o Síndro-me de Insuficiencia Respiratoria idiopática. A pesar de ser la patología respiratoria más frecuente en el RN prematuro, también puede presentarse en aquellos hijos a término de madres con DG y es debido a un déficit en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. Aparece de forma precoz y se manifiesta con quejido respiratorio, respiración paradójica, aleteo nasal y retracción xifoidea (valorado me-diante el test de Silverman-Andersen). El tratamiento re-quiere de ventilación mecánica así como administración de surfactante pulmonar por vía endotraqueal.

La taquipnea transitoria neonatal, también denominada Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo II o pulmón húme-do, se caracteriza por ser la patología respiratoria más fre-cuente de los niños nacidos por cesárea. Se produce como consecuencia de la retención de líquido amniótico en el pulmón, ya que este no es expulsado mediante la contrac-ción del tórax del neonato en el canal del parto. Aparece taquipnea transitoria que se resuelve en 24-48 horas me-diante la administración de oxígeno a dosis bajas.

Esto, es debido, a que la hiperglucemia materna junto con el hiperinsulinismo fetal puede inhibir que se produzca sur-factante y, como consecuencia, retrasar la maduración de los pulmones.

Otras de causas que producen dificultad respiratoria en hi-jos de diabéticas son la policitemia, la miocardiopatía así como la aspiración de meconio.

El síndrome de dificultad respiratoria por aspiración de me-conio es frecuente en niños postérmino debido a que la estimulación de la motilidad abdominal y la relajación del esfínter anal que se produce en los episodios de hipoxia fe-tal, da lugar a la expulsión de meconio que después el feto aspira, produciendo la obstrucción respiratoria. El neonato presenta tórax abombado y cianosis junto con hipercapnia e hipoxemia precisando oxigenoterapia e incluso soporte ventilatorio.

k. Muerte en útero2,6,8,10,20

Las gestantes diabéticas presentan un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres no diabéticas. Generalmente las muertes fetales son debidas a malformaciones genéticas incompatibles con la vida y tam-bién al descontrol metabólico.

Numerosos estudios han demostrado que la muerte fetal intrauterina se produce como consecuencia de un mal con-trol glucémico materno durante el último trimestre del em-barazo.

El mal control de la glucemia dibuja la curva de disociación de oxihemoglobina materna hacia la izquierda disminuyen-do el nivel de oxígeno presente en los glóbulos rojos mater-nos y también en el feto.

2. Complicaciones maternas derivadas de la diabetes gestacional

a. Cesárea2,6,7,10,23

La cesárea se caracteriza por la extracción fetal por vía ab-dominal mediante la incisión en la pared abdominal y del útero y, la macrosomía, incrementa por 3 el riesgo de la misma.

Puede realizarse de forma programada o urgente ante diversas situaciones tales como: desprendimiento de pla-centa, hemorragias, prolapso de cordón, sufrimiento fetal o cuando no progresa el parto.

Las técnicas más utilizadas son:

• Incisión transversa suprapúbica.

• Laparotomía media infraumbilical: es la de elección en caso de urgencia o bien cuando ya se ha realizado una cesárea anterior.

En la madre producen complicaciones como pueden ser: hemorragias, complicaciones respiratorias, anestésicas, tromboflebitis, shock, peritonitis, dehiscencia de la herida, etc. Mientras que en el RN pueden dar lugar al síndrome de distrés respiratorio o depresión neonatal a consecuen-cia de la anestesia además de otras alteraciones.

Los cuidados de enfermería tras una cesárea son los pro-pios de la cirugía además de los del puerperio:

• Control de signos vitales cada 15 minutos la primera hora y cada 4 horas las siguientes 12 horas.

• Asegurar contacto precoz con el RN.

• Control y administración de sueroterapia y medicación prescrita.

• Control de diuresis.

• Valorar dolor y efectividad de la analgesia pautada.

• Valorar tono e involución uterino.

• Valorar pérdida hemática y loquios.

• Deambulación precoz.

• Fomentar el autocuidado.

• Iniciar tolerancia mediante la ingesta de líquidos y pos-teriormente sólidos.

• Control y curas de la herida quirúrgica.

• Prevenir hemorragias, infecciones así como enferme-dad tromboembólica.

• Valorar estado emocional.

b. Trastornos hipertensivos2,7,8,10,16,23,29,31

Los estados hipertensivos del embarazo complican el 6-8% de todas las gestaciones causando una importan-te mortalidad y morbilidad perinatal y materna en todo el mundo. Además, debido a la creciente prevalencia de

31

obesidad y síndrome metabólico en mujeres en edad fértil, se prevé que esta situación empeore en los próximos años.

En el caso de las gestantes diabéticas, los trastornos hiper-tensivos se presentan en el 18% de las mismas.

El embarazo puede inducir hipertensión arterial (HTA) en mujeres normotensas o agravarla si ya existe. Se caracteriza por ser una de las complicaciones con mayor repercusión materno-fetal.

La HTA en el embarazo se clasifica en:

• Hipertensión crónica: ya existía antes del embarazo y se detecta antes del mismo o antes de las 20 semanas de gestación.

• Hipertensión inducida por el embarazo: se caracteriza por una tensión arterial (TA) sistólica igual o mayor a 140 mmHg y/o una TA diastólica igual o mayor a 90 mmHg después de las 20 semanas de gestación, en una mujer que era normotensa antes del embarazo.

• Preeclampsia leve: además de reunir los criterios de hiper-tensión inducida por el embarazo, presenta proteinuria mayor a 300 mg/l en 24 horas.

• Preeclampsia grave: preeclampsia con uno o más de los siguientes criterios:

» TA >160/110 mmHg.

» Proteinuria > 2 g en 24 horas.

» Plaquetas < 100.000/L.

» Dolor epigástrico.

» Hemólisis.

» Transaminasas elevadas.

» Cefalea y fotopsias.

» Afectación multiorgánica.

• Eclampsia: además de la hipertensión inducida por el em-barazo aparecen convulsiones o coma.

Cualquier tipo de HTA es más frecuente en las embarazadas que presentan DG, duplicando la incidencia si se compara con gestaciones libres de diabetes.

La preeclampsia consiste en una afectación endotelial sis-témica en la que se produce vasoconstricción generalizada dando lugar a HTA, alteración de la coagulación y afecta-ción hepática y renal. La causa es una reacción inmunológi-ca del organismo materno frente a la placenta.

A pesar de ser asintomática en los primeros estadios, pro-gresivamente da lugar a la triada: HTA, edemas y proteinuria.

El síndrome HELLP es una complicación sistémica de la preeclampsia y eclampsia caracterizada por:

• Hemólisis (H).

• Elevación de los enzimas hepáticos (EL).

• Disminución de plaquetas (LP).

Todo ello puede desencadenar en numerosos problemas con consecuencias fatales tanto para el niño como para la madre por lo que el tratamiento se hace indispensable.

Como medidas generales nos encontramos con el reposo relativo y la administración simultánea de fármacos hipo-tensores.

El sulfato de magnesio es el fármaco anticonvulsivante de elección en caso de eclampsia.

La única forma de revolver la preeclampsia es finalizar la gestación a pesar de que debe continuarse con el trata-miento una vez finalice el parto o cesárea debido al riesgo de complicaciones.

c. Hidramnios31

Es una afección que ocurre cuando se acumula mucho líquido durante el embarazo, denominado también tras-torno del líquido amniótico o polihidramnios.

El líquido amniótico es un líquido que protege y rodea al feto dentro del útero. Proviene de los riñones del niño e ingresa en el útero a partir de la orina de este. El líquido se absorbe a través de los movimientos respiratorios y cuan-do el feto lo traga.

El líquido amniótico aumenta hasta la semana 36 para después disminuir lentamente. Cuando el niño no lo traga o produce demasiado, se acumula dando lugar a polihi-dramnios.

La presencia de polihidramnios grave puede significar problemas en el feto como anomalías congénitas, pro-blemas genéticos, obstrucciones en el aparato digestivo, presencia de DG o fetos macrosómicos.

Afecta hasta al 16% de las diabéticas embarazadas y re-quiere de un diagnóstico y seguimiento a través de la estimación ecosonográfica del líquido amniótico, visitas frecuentes al médico para detectar posibles cambios en el cuello uterino, así como instruir a la paciente sobre los posibles signos y síntomas de parto prematuro, ya que está muy relacionado debido a que el feto puede girar y voltearse en presencia de gran cantidad de líquido a su al-rededor. Esto también aumenta la probabilidad de parto por cesárea ya que el niño puede encontrarse de nalgas en el momento del mismo.

d. Cetoacidosis diabética3,25

La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergen-cia médica que se asocia con una mortalidad materna en-tre el 5-15% y fetal (9-35%). Su incidencia ha disminuido gracias a la insulinoterapia y a un mejor control metabólico.

Con signos y síntomas de DM hay compromiso del estado de conciencia, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdo-minal, taquicardia, calambres musculares, hiperglucemia igual o mayor a 350 mg/dl, glucosuria, deshidratación se-vera, cetonemia y cetonuria.

La cetoacidosis afecta tanto a la madre como al feto; la acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arrit-




mias maternas causan una reducción de perfusión útero placentaria. Los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta provocando acidosis, arritmias fetales e hipoxia que pue-den provocar la muerte del niño. Además, a largo plazo se asocia con un deterioro del desarrollo neurológico.

El desencadenamiento de esta complicación aguda va a de-pender fundamentalmente del mal tratamiento de la dia-betes materna.

e. Amenaza de parto prematuro7,10,22

La amenaza de parto prematuro se caracteriza por la presen-cia de contracciones uterinas regulares, asociadas a modifica-ciones cervicales progresivas antes de la semana 37 de gesta-ción. Si no se trata puede desencadenar en parto prematuro.

Las causas se desconocen en la mitad de las casos pero pue-den deberse a rotura prematura de membranas o problemas maternos y fetales como la diabetes, preeclampsia, CIR, sufri-miento fetal, etc.

Se diagnostica mediante la presencia de contracciones regu-lares más o menos dolorosas que producen modificaciones en el cuello del útero. Los cuidados de enfermería son los si-guientes:

• Anamnesis

• Exploración física

• Exploración obstétrica, valorándose:

» La presencia de frecuencia fetal positiva, la altura del úte-ro, la presentación fetal, etc.

» El aspecto del cérvix, mediante la observación con es-péculo para descartar posible rotura de membranas y/o tomar muestras y mediante el tacto vaginal

» La longitud cervical mediante la ecografía vaginal

» La dinámica uterina

» La realización de analítica completa

En cuanto al tratamiento, se deberá mantener reposo, admi-nistrar fármacos tocolíticos con actividad útero-inhibidora, así como la administración de corticoides que permitan la maduración pulmonar del feto reduciendo la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal (ya expli-cado anteriormente).

f. Riesgo de pérdida de bienestar fetal3,31

Es un trastorno del bienestar fetal que se caracteriza por hi-poxia y como consecuencia, acidosis fetal. Puede dar lugar a lesión cerebral y muerte fetal.

Los signos de sufrimiento fetal agudo se caracterizan por:

• Presencia de bradicardia fetal

• Líquido amniótico teñido de meconio

• Ph fetal < 7,25

En cuanto a la etiología, esto puede deberse a:

• Procesos que cursan con insuficiencia placentaria: gesta-ción prolongada, enfermedad hipertensiva

• Alteración en la inserción placentaria: placenta previa o desprendimiento de la misma

• Problemas del cordón: compresión, circulares alrededor del cuerpo del feto, nudos…

• Reducción aguda del aporte de O2: debido a hemorra-gias, hipotensión por el uso de epidural, compresión de la vena cava…

Como tratamiento, se colocará a la gestante en decúbito lateral, se retirará la perfusión de oxitocina, se administrará suero salino fisiológico en caso de hipotensión materna así como tocolíticos en caso de hiperdinamia.

Si esta situación no se revierte o el ph fetal es patológico, deberá finalizarse la gestación lo más rápido posible.

g. Prolapso de cordón10

En el prolapso de cordón, una vez que las membranas están rotas, este se encuentra debajo de la presentación.

Se caracteriza por ser una situación de máxima urgencia ya que se interrumpe la circulación fetal al presionar el cordón tras el descenso de la cabeza.

Se hace necesario mantener a la madre en posición tren-delemburg o genupectoral y presionar la cabeza del niño hacia arriba hasta que se realice la cesárea urgente.

h. Rotura uterina2,10

La rotura de la pared uterina puede ser completa si afecta a todas las capas del útero, o parcial, cuando lo hace sola-mente a alguna de ellas.

Se produce principalmente en el segmento inferior del úte-ro durante el parto debido al exceso de dinámica uterina mantenida y/o traumatismos, bastante frecuente en los embarazos de gestantes diabéticas debido al elevado peso del RN.

Es un cuadro urgente y muy grave que requiere cesárea ur-gente ya que puede acabar con la vida del niño y/o de la madre.

i. Hemorragias7,10,31

Las hemorragias presentan también una incidencia mayor con respecto a aquellos embarazos sin DG.

La hemorragia postparto se caracteriza por una pérdida he-mática repentina y brusca de más de 500 ml después del parto y hasta las 6 semanas posteriores al mismo. Estas se clasifican en:

• Hemorragia postparto precoz, que es aquella que ocu-rre en las primeras 24 horas

• Hemorragia postparto tardía, trascurre entre las prime-ras 24 horas hasta las 6 semanas tras el parto

33

Lo más frecuente es que se produzcan tras el alumbramien-to y puede dar lugar a graves consecuencias como el Sín-drome de Sheehan que provocará un cuadro de panhipopi-tuarismo con supresión de la lactancia y amenorrea.

Muy ligado a esto se encuentran los traumatismos y des-garros del canal del parto, considerados la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen producirse en partos dis-tócicos por el uso de instrumental y en aquellos fetos con macrosomía.

En desgarros profundos se forman hematomas que acumu-lan sangre en planos profundos sin que se aprecie la pre-sencia de hemorragia.

Los hematomas menores de 4 cm pueden tratarse con hielo local y taponamiento vaginal, mientras que los de mayor ta-maño y/o aquellos que se encuentren en expansión requie-ren de drenaje quirúrgico.

j. Infecciones2,14,31

La DM repercute también en la gestación dando lugar a una mayor probabilidad de presentar infecciones urinarias, can-didiasis vaginal así como infecciones puerperales.

En relación a esto último, la infección puerperal es cualquier infección localizada o generalizada, cuyo origen está en el aparato genital femenino y se producen debido a las modi-ficaciones y traumatismos que ocasiona el parto.

El Estreptococo betahemolítico, Escherichia Coli, Estafilico-co, Chalamydia trachomatis, Estreptococo fecalis y Clostri-dium welchii son, entre otros, los agentes causales de estas infecciones.

Los factores predisponentes se caracterizan por:

• Factores que afectan al estado general: diabetes, obesidad, anemia, enfermedades previas y nivel socioeconómico bajo.

• Factores que derivan del embarazo y parto: corioamniosis, parto prolongado, rotura prematura de membranas, des-garros del canal del parto.

• Factores derivados de partos distócicos: fórceps, cesáreas, ventosa, episiotomía…

El dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más frecuen-tes y este último es el signo clave de infección puerperal. Para su diagnóstico deben presentarse dos picos de tem-peratura corporal mayor a 38 ºC separados por al menos 6 horas y después de las 24 horas de producirse el parto.

Las infecciones pueden encontrarse localizadas en la región del útero y/o vagina, puede propagarse a las trompas, peri-toneo y venas o, puede tratarse de una infección generali-zada dando lugar a la septicemia.

3. Riesgos a largo plazo de la diabetes gestacional

Además de las complicaciones que se producen en el feto, neonato y madre como consecuencia directa de la existen-cia de DG tanto en el embarazo como en el parto inmediato, existen numerosos estudios que muestran consecuencias a

largo plazo tanto en la vida del niño/adolescente como de la propia madre.

a. En el niño

Aquellos niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucé-mico tienen mayor riesgo a desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome meta-bólico, sobrepeso y obesidad en la vida adulta.6,7,14

La frecuencia de DM tipo II estaría aumentada en aquellos niños y adolescentes nacidos de madres con DG.6,7,14

A largo plazo, estas alteraciones tienen un componente que depende de la susceptibilidad genética de cada uno así como de la asociación con diversas condiciones am-bientales postnatales.6,7,14

La hiperglucemia materna da lugar a una hiperglucemia intrauterina que produce hiperinsulinemia fetal y modifi-ca el patrón de crecimiento y del metabolismo fetal.6,7,14

El incremento del peso fetal aumenta el riesgo de de-sarrollar DM tipo II en la vida adulta seis veces más si lo comparamos con un RN de peso normal. Además, el in-cremento de la DM en el RN da lugar a un riesgo elevado, a largo plazo, de desarrollar obesidad (dos veces más) y síndrome metabólico (cuatro veces mayor) si los compa-ramos con aquellos RN de madres sin DG.6,7,14

Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y aten-ción, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico.1,10, 27

Un incremento de los controles prenatales, reduciendo los nacimientos pretérmino y por cesárea, son factores re-levantes para un neurodesarrollo óptimo.24,27

Cuadros tales como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria, muy frecuentes en estos RN, se asocian con alteraciones en el desarrollo de los mismos. Por lo que, las intervenciones para evitar o reducir el ries-go neurológico en estos neonatos deben establecerse desde el principio de la gestación y extenderse durante sus primeros días de vida.27

b. En la madre

El riesgo de recurrencia de la DG en un embarazo poste-rior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DG acaban desa-rrollando DM en los 22-28 años sucesivos al parto.6-8,14

La presencia de DG da lugar a un marcador de prediabe-tes, multiplicando por 7 el riesgo de desarrollar DM tipo II e incrementándose este riesgo en caso de presencia de diversos factores como son la elevación de glucemia, so-brepeso y uso de insulinoterapia.6-8,14

El riesgo de desarrollar DM tipo II aumenta con el tiempo y se mantiene hasta al menos 25 años. Por todo ello, se re-




comienda realizar seguimiento a la paciente desde los dos o tres meses posteriores al parto.14,16

Tratar la DG, constituye, por tanto, una forma eficaz de pre-venir la aparición de DM tipo II al actuar sobre los factores de riesgo modificables como son la dieta, el sedentarismo y el sobrepeso.6-8,14,16

También, hay que tener en cuenta que, durante la gesta-ción, aquellas mujeres que presentaban DPG pueden sufrir un empeoramiento de su control metabólico así como de las complicaciones crónicas de su enfermedad si estas ya estaban presentes antes de iniciarse el embarazo. Algunos estudios indican una progresión de la retinopatía diabética hasta en el 55% de los casos, además, puede presentarse la cetoacidosis diabética o el estado glucémico no cetósico cuando estas mujeres con DPG no han recibido la suficiente información y/o han descuidado su tratamiento.14,16

A largo plazo, estas mujeres experimentan otras complica-ciones como son las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico. Este último presenta una prevalen-cia tres veces superior en madres con DG si lo comparamos con las que presentan concentraciones de glucosa norma-les. Además, a los tres meses del parto, la prevalencia de síndrome metabólico se incrementa en un 10%, mientras que el riesgo de enfermedad cardiovascular lo hace en un 70% atribuido a diversos factores que interactúan, como es el caso del síndrome metabólico, DM tipo II y la disfunción vascular.14,16

Por lo tanto, se hace necesario informar a las pacientes con riesgo sobre la posibilidad de recidiva de la diabetes así como la importancia de su detección precoz. Se recomien-da en la consulta posnatal, antes de un nuevo embarazo y después cada 1-3 años.14,16

Numerosos estudios muestran también que, durante el em-barazo, como consecuencia de la estimulación estrogénica y la resistencia a la insulina se producen cambios en el perfil lipídico. Diversas relaciones se han planteado entre el perfil lipídico gestacional, la disfunción endoterial, la intolerancia a la glucosa y el riesgo cardiovascular a largo plazo.20

Niveles altos de triglicéridos durante el embarazo, además de considerarse el parámetro que mejor predice el riesgo de macrosomía, están relacionados con un mayor riesgo metabólico después del parto. Por lo tanto, evaluar el perfil lipídico durante el embarazo y puerperio permiten diag-nosticar de manera precoz factores de riesgo cardiovas-cular, fundamentalmente en aquellas poblaciones con un riesgo elevado.20

Por todo lo anteriormente expuesto, es de vital importancia identificar y ofrecer seguimiento a las pacientes que pre-senten DG para que modifiquen su estilo de vida a través de un equipo multidisciplinar, con apoyo nutricional, médico, de actividad física y psicológico para evitar y/o retrasar lo máximo posible las enfermedades crónico-degenerativas que dan lugar a las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio.25

4. Principales cuidados para reducir posibles secuelas

De cara a reducir posibles secuelas tanto en la madre como en el niño, existen una serie de cuidados a realizar por los profesionales sanitarios que se extienden desde el momento antes de producirse la gestación, hasta los pri-meros meses de vida del niño.

a. Cuidados preconcepcionales3,4,7,14,15,18,30

Estos cuidados se inician mediante una consulta precon-cepcional con el objetivo de programar el embarazo.

La programación del embarazo se caracteriza por aquellas intervenciones que se realizan antes del mismo, con el ob-jetivo de evaluar y tratar aquellos factores de riesgo que puedan afectar a la salud del niño y/o de la madre.

En la consulta, se trabajará con un equipo multidisciplinar, de forma individualizada, explicando a la mujer la impor-tancia de planificar su embarazo con el fin de reducir los riesgos de complicaciones tanto fetales como maternas, consensuando con su pareja el método anticonceptivo más adecuado hasta lograr su objetivo y, realizando una exhaustiva anamnesis que permita identificar posibles pa-tologías y riesgos asociados.

En las visitas de asesoramiento, antes de producirse el em-barazo, se recomienda realizar pruebas de laboratorio ta-les como serología para rubéola, toxoplasmosis, hepatitis B y VIH; glucemia, perfil lipídico, hemograma y tipificación sanguínea (grupo y factor Rh); HbA1c; pruebas de función renal; patología tiroidea, etc.

Deberá evaluarse la nutrición de cada paciente en función de sus hábitos, posibilidad económica y actividad física. Debe mantenerse un peso saludable (IMC 20 a 25) antes de iniciar el embarazo para reducir el riesgo de malfor-maciones, macrosomía, abortos espontáneos, cesáreas, prematurez, preeclampsia, hipertensión gestacional, así como mortalidad perinatal.

Se recomienda, además, suspender algunas drogas du-rante el periodo preconcepcional que son desaconseja-das durante el embarazo:

• Antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA II)

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-sina (IECA)

• Estatinas

• Fibratos

• Alcohol, tabaco y drogas ilícitas

• Abuso de fármacos en general

Se realizará evaluación ginecológica mediante una com-pleta anamnesis, con citología cervical y examen mama-rio, y se evaluarán los antecedentes obstétricos y repro-ductivos como son:

• Muerte perinatal en embarazo anterior

• Antecedente de RN con malformaciones del tubo neural

35

• Amenaza de parto prematuro anterior

• RN con peso al nacer < 2.500 g ó > 4.000 g

• Cirugía uterina anterior

• HTA

• Diabetes gestacional en embarazos anteriores

• Nuliparidad o multiparidad

Durante la consulta preconcepcional también se realizará una evaluación odontológica, para detectar cualquier pato-logía bucal que pueda dar lugar a complicaciones durante la gestación, y se revisará y completará (en caso necesario) el calendario vacunal.

En caso de presencia de DM en la mujer antes de la con-cepción, el objetivo de asistir a esta consulta consiste en determinar, en función de las complicaciones maternas se-cundarias a la diabetes, el riesgo que acarrea un embarazo así como reducir y/o prevenir las complicaciones maternas y fetales con un adecuado cuidado y control médico antes de la concepción.

Resulta primordial valorar la situación de la DM materna para detectar la presencia de diversas circunstancias que hi-cieran desaconsejable la gestación y expresar la importan-cia de involucrarse para conseguir los objetivos preconcep-cionales de cara a evitar posibles complicaciones y conocer los métodos para poder prevenirlas.

A continuación, se muestran aquellas situaciones que ha-rían desaconsejable la gestación por presentar un riesgo muy alto para la madre y el niño:

• Niveles de HbA1c > 10%

• Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o pro-teinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control)

• Cardiopatía isquémica

• Retinopatía proliferativa grave, con un pronóstico visual malo

• Neuropatía autonómica grave

Se evaluará el tipo de DM que presenta la mujer mediante la realización de una historia clínica completa, estudiando la reserva pancreática y determinando la presencia de au-toanticuerpos, así como de patologías y complicaciones asociadas a la DM (HTA, obesidad, dislipemia o tiroidopatía) mediante una exploración física completa con somatome-tría y medida de la presión arterial. Además, se realizarán exploraciones para comprobar la existencia de complica-ciones de la DM tales como:

• Retinopatía diabética: explorando el fondo de ojo

• Nefropatía diabética: determinando la excreción urinaria de albúmina y aclaramiento de creatinina

• Neuropatía: especialmente en aquellas con DM de larga duración

• Macroangiopatía: se aconseja realizarlo a aquellas muje-res con factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, HTA,

DM de larga duración, hábito tabáquico, nefropatía es-tablecida, etc.).

• Enfermedades asociadas: como es el caso de la celiaquía.

Los objetivos del control metabólico de la DPG van orien-tados a:

• Obtener un peso adecuado

• Alcanzar una cifra de HbA1c, previa a la concepción, lo más cercana a la normalidad. Se recomiendan niveles de HbA1c < 6% evitando sobrepasar el 6,5%, mantener una glucemia basal entre 70 y 95 mg/dl y postprandial (1 hora) entre 90 y 140 mg/dl evitando, en todo caso, las hipoglucemias

La educación diabetológica en estas mujeres deberá adaptarse a sus conocimientos previos e intensificar la frecuencia de autocontroles glucémicos, instaurando un tratamiento nutricional y de ejercicio físico que se adapte a su situación.

Aquellas mujeres que presenten tratamiento insulínico deberán conseguir un control metabólico adecuado, para lo que se recomienda el uso de dosis múltiples de insulina en pauta bolo-basal o de bombas de infusión continua de insulina por vía subcutánea.

Por otro lado, aquellas tratadas con antidiabéticos orales (ADOS), por el momento, se recomienda que suspendan estos fármacos antes del embarazo y los sustituyan por insulina.

En todos los casos, resulta primordial ajustar el tratamien-to tanto dietético como farmacológico para conseguir los objetivos establecidos de control metabólico.

En cuanto al control de las complicaciones de la diabetes:

• Retinopatía diabética: se deberá valorar la necesidad de tratamiento fotocoagulador antes de la gestación. Aquellas mujeres con DM de larga duración, retinopatía diabética y mal control glucémico deberán normalizar su glucemia lentamente.

• Nefropatía e HTA: se usarán aquellos fármacos antihiper-tensivos que presenten un riesgo menor para el feto y, como se ha expuesto anteriormente, deberán suspen-derse los IECA o ARA II en caso de nefropatía. Es reco-mendable una TA < 130/80 previa a la concepción.

• Dislipemia asociada: también deberán suspenderse las estatinas por su posible riesgo teratógeno.

En el caso de suplementos nutricionales, se aconseja una dieta adecuada con sal iodada, iniciando la suplemen-tación en el periodo periconcepcional con una dosis de 100-200 microgramos al día para disminuir el riesgo de alteraciones neurológicas en el niño secundario a la hi-potiroxinemia. En cuanto al ácido fólico, también se reco-mienda su suplementación periconcepcional, al menos un mes antes de la concepción y hasta la semana 10-12 de gestación, para prevenir defectos en el tubo neural. En el caso de mujeres de alto riesgo, como son aquellas que presentan diabetes, parece prudente recomendar 4




mg/día, especialmente si el control glucémico resulta insu-ficiente. Por último, el uso de preparados multivitamínicos no se recomienda.

En resumen, la evaluación ginecológica se ajustará al proto-colo de la SEGO sobre asistencia preconcepcional mediante el uso de 3 instrumentos básicos:

• Historia clínica y exploración ginecológica.

• Pruebas de laboratorio.

• Acciones educativas y promotoras de la salud, haciendo especial hincapié en la importancia de la consulta precoz prenatal.

b. Cuidados durante el embarazo

En ocasiones, puede ocurrir que la paciente no haya acu-dido a la consulta preconcepcional y por lo tanto, no haya sido evaluada. Por lo que en esta etapa se abordará la co-rrespondiente cualificación de la DPG así como la existencia de complicaciones producidas por la misma, como se ha explicado en el apartado anterior.

Control metabólico3,12,14,30,31

El control metabólico tiene con objetivo mantener una nor-moglucemia durante el embarazo, intentando presentar valores de glucemia capilar semejantes a los de aquellas mujeres que no presentan diabetes y, evitando, las hipoglu-cemias.

Para ello debe adecuarse la dieta al peso y preferencias ma-ternas, al esquema terapéutico de insulina y a las necesida-des propias de la gestación. El aporte calórico global deberá ser: proteínas (20%), grasas (30-40%) con mayor consumo de monoinsaturadas e hidratos de carbono (40-50%). La fre-cuencia de ingestas puede verse aumentada para prevenir hipoglucemias y cetogénesis.

Hay que tener en cuenta que la ganancia de peso óptima durante la gestación depende del estado nutricional pre-vio de la mujer, determinado por su IMC. No es convenien-te que las mujeres obesas desciendan de peso durante el embarazo y, en aquellas con un estado nutricional normal previo al embarazo, la ganancia de peso se sitúa en 400-500 gramos por semana a partir de las 20 semanas. Habrá que valorar la presencia de sedentarismo, edemas, polihi-dramnios así como de ingestas con elevado valor calórico en aquellas mujeres con una ganancia de peso mayor a la que se espera. En el caso contrario, cuando la ganancia de peso se considera subóptima, se avaluará la presencia de restricción calórica, vómitos, diarrea, subalimentación y ac-tividad física excesiva de cara a evitar complicaciones en el crecimiento y desarrollo del feto.

Se recomendará la práctica de ejercicio físico moderado diario, especialmente en aquellas mujeres que presenten DM tipo II.

El ejercicio físico regular de aproximadamente 30 minutos de tres a cinco días por semana mejora el equilibrio glucé-mico y disminuye el uso de insulina.

En relación al tratamiento farmacológico, asociado al ejer-cicio y dieta, se siguen los mismos criterios que los des-critos en el apartado anterior. Iniciar el tratamiento con la bomba de insulina solo se realiza en caso de no conseguir los objetivos de control glucémico. Además, hay que te-ner en cuenta el aumento de sensibilidad a la insulina que se produce al final del primer trimestre así como también, el aumento de la resistencia a la insulina en la segunda mitad del mismo de cara a ajustar los requerimientos.

Estas mujeres deberán realizarse autocontroles en su do-micilio, recomendándose entre tres y siete monitoreos diarios. Lo ideal es que realicen tres preprandiales, tres postprandiales y otra de madrugada. En el caso de pre-sentar hipoglucemias severas deberán disponer de gluca-gón. Además, se aconseja determinar la HbA1c cada 4-8 semanas.

La frecuencia de visitas es aconsejable que se realicen cada 2-4 semanas, aunque bien es cierto que esto depen-derá de la situación clínica de cada mujer.

Control oftalmológico3,14

El examen de fondo de ojo debe realizarse antes o al inicio de la gestación y en la segunda mitad del mismo (aproxi-madamente a las 28 semanas). Aquellas mujeres que pre-senten retinopatía seguirán las exploraciones propuestas por su oftalmólogo.

Se evitará, si es posible, el uso de fluoresceingrafía reti-niana.

Control nefrológico14

La excreción urinaria de albúmina se determinará en el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación.

Como se ha visto anteriormente, los tratamientos con ARA II, IECA, estatinas y otros fármacos potencialmente noci-vos, deberán suspenderse.

Se intentará mantener una presión arterial inferior a 130/ 80 mmHg.

Control obstétrico7,14,30

En la primera visita se confirmará la gestación y edad ges-tacional, valorando la viabilidad embriofetal y descartan-do posibles patologías ginecológicas y/o obstétricas aso-ciadas. Además, a aquellas mujeres con DM tipo I o tipo II se recomienda la prescripción de dosis bajas de acido acetilsalicílico (60-150 mg/día) desde el final del primer trimestre hasta el nacimiento del niño para prevenir el riesgo de preeclampsia.

En las siguientes visitas se vigilará el bienestar materno descartando posibles complicaciones y se valorará, asi-mismo, el crecimiento y bienestar fetal. Para ello dispone-mos de:

• Control obstétrico habitual: valorando la altura uterina, la frecuencia cardiaca fetal, la circunferencia abdominal y los movimientos del feto. Se controlará TA y peso.

37

• Estudio de anomalías congénitas: como hemos visto ante-riormente, las mujeres con diabetes están sometidas a un mayor riesgo de malformaciones, por lo tanto deben de tener un seguimiento especial aquellas que presenten:

» Obesidad

» HbA1c superior a la media en el primer trimestre

» Biometría embriofetal por debajo de la media

» Cetoacidosis

» Polihidramnios

» Nefropatía diabética grave

• Seguimiento ecográfico: al igual que en el resto de emba-razadas, se hará ecografía entre las 11 y 14 semanas para evaluar el la viabilidad, el número de fetos, datar la gesta-ción y calcular el riesgo de cromosopatías. Para aquellas gestantes con diabetes que presenten un mayor riesgo de malformaciones, sería recomendable realizar una ex-ploración precoz ecocardiográfica entre las 14-16 sema-nas. A las 22-24 semanas de gestación se realizará una nueva ecografía para el cribado de malformaciones, tal y como indica la SEGO. Se valorará realizar ecocardiografía fetal entre las 28 y 32 semanas.

• Las gestantes con diabetes seguirán las mismas pautas que la población general ya que no presentan un mayor riesgo de cromosopatías.

• Se valorarán las características de los anejos ovulares y el crecimiento fetal mediante la determinación seriada de biometrías fetales, características placentarias y cantidad del líquido amniótico mediante ecografías cada mes a partir de la semana 28-30.

• Valoración del bienestar fetal: a partir de las 36-38 sema-nas, en cada visita se realizará un estudio cardiotocográ-fico en aquellas mujeres sin vasculopatía y buen control metabólico. En el caso de preeclampsia y sospecha de CIR, está recomendado el uso de otros métodos como es el doppler.

Vacunación durante el embarazo3

La vacunación durante el embarazo es de gran importancia ya que tiene un doble impacto, en primer lugar, en la mujer y, de forma indirecta, en los primeros meses de vida del RN.

Durante el embarazo se recomiendan las vacunas de la in-fluenza (pudiendo aplicarse en cualquier momento de la gestación) y DTPa (a partir de la semana 20 de gestación).

Además, mujeres en presencia de factores de riesgo y/o alta exposición pueden requerir otras vacunas como es el caso de hepatitis A o B, neumococo y meningococo.

Criterios de ingreso hospitalario14

Se recomienda un ingreso urgente en caso de presencia de graves complicaciones con repercusión materno-fetal tales como:

• Mal control metabólico, relativo (control metabólico irregular) o absoluto (hipoglucemia grave o cetosis clí-nica)

• Estados hipertensivos y/o nefropatía carentes de con-trol

• Pielonefritis

• Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal

• Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas

• Otras indicaciones obstétricas

En caso de presentar un adecuado control metabólico, en ausencia de complicaciones y manteniendo el bienestar fetal, mediante un correcto control ambulatorio, la ges-tante no tendrá que ingresar en el hospital hasta el mo-mento del parto.

c. Cuidados en el parto

En caso de un adecuado control metabólico y vigilancia del bienestar fetal, debe dejarse evolucionar la gestación hasta que se inicie el parto de manera espontánea. En buenas condiciones obstétricas puede inducirse el parto a partir de la semana 38 y, a partir de la 40, puede valo-rarse la finalización del embarazo en caso de que este no se haya iniciado ya que su prolongación se asocia con un aumento de la morbimortalidad fetal.14

Cuando no se asegura un buen control metabólico y se-guimiento, a partir de la semana 37 se procurará finalizar el embarazo. Si antes de la semana 35 es necesario aca-bar con la gestación, es necesario administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones del feto y, por ende, ajustar el tratamiento con insulina.14

Se finalizará de manera electiva el embarazo solo en las siguientes situaciones:14

• Pobre regulación metabólica

• Compromiso de bienestar fetal

• Score de Bishop > 6 con más de 37 semanas de gesta-ción

• Cualquier patología obstétrica que requiera interrup-ción del embarazo

Vía de parto14,18

La vía de elección del parto es la vaginal. La cesárea está indicada en las mismas circunstancias que para las ges-tantes sin diabetes, con excepción de fetos macrosómicos y/o antecedentes de distocia de hombros en una gesta-ción previa.

Es razonable programar una cesárea en caso de DG cuan-do se estima un peso fetal superior a 4.250-4.500 gramos por el elevado riesgo de distocia de hombros y/o parálisis del plexo braquial.




La presencia de retinopatía diabética no es considerada contraindicación de parto vaginal aunque, en caso de re-tinopatía proliferativa diabética grave, no se recomiendan las maniobras de Vasalva por el elevado riesgo de producir hemorragias.

Para la inducir el parto se recomienda:

• En caso de cérvix favorable (índice Bishop>6): amnioto-mía, monitorización con cardiotocógrafo y perfusión de oxitocina.

• En caso de cérvix desfavorable: uso de prostaglandinas para producir maduración cervical.

Control obstétrico intraparto14

El objetivo se basa en mantener el bienestar tanto mater-no como fetal mediante la monitorización de la dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal, así como el uso de otros métodos de control fetal, como es el caso del estudio del equilibrio ácido-base, cuando se sospecha de pérdida de bienestar fetal.

Control metabólico intraparto3,14

En cuanto al control metabólico del parto en las gestantes con DPG, tiene como objetivo evitar las complicaciones ma-ternas (cetosis de ayuno, hiper o hipoglucemia y cetoacido-sis) y neonatales (hipoglucemia y distrés respiratorio).

Se pretende mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl sin cetonuria. Para ello se dispone de un protocolo de perfusiones intravenosas:

• Perfusión continua de glucosa.

• Administración sistemática de insulina intravenosa de ac-ción rápida, mediante una bomba de infusión ajustando el ritmo en función de las glucemias.

• Monitorización cada hora de glucemia capilar para ajus-tar el ritmo de infusión de la perfusión.

Hay que tener en cuenta que tras la expulsión de la placenta se produce un descenso brusco de las necesidades de insu-lina debido a que esta segrega lactógeno placentario.

En resumen…3

• Se recomienda la necesidad de consensuar todas las deci-siones sobre la finalización del embarazo, sopesando los riesgos y beneficios con las madres y sus familias.

• En mujeres con un buen control metabólico lo ideal es esperar al inicio espontáneo del trabajo de parto.

• La DM no debería considerarse contraindicación de parto vaginal después de una cesárea.

d. Cuidados postparto

Como ya se ha mencionado, el hijo de madre diabética es considerado un neonato de riesgo por las frecuentes com-plicaciones a las que está expuesto. Además, todas ellas se producen con más frecuencia en aquellos cuyas madres te-

nían DM previo al embarazo y son más intensas cuando no se tiene un control metabólico adecuado durante la gestación.

Tratamiento a seguir en el RN14,30

Cuando nace un niño de madre diabética se dispondrá en la propia sala de partos de los medios técnicos y humanos para asegurar una correcta asistencia y reanimación del RN producto de un parto de alto riesgo. Y, a continuación, será sometido a una exhaustiva exploración física para descartar posibles malformaciones. Además, se harán de-terminaciones de:

• Glucemia: cada 30 minutos en las primeras 2 horas de vida y después a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas.

• Calcemia a las 24 horas si presenta sintomatología es-pecífica. Si tienen hipocalcemia se determinará la mag-nesemia.

• Bilirrubina/hematocrito si presenta sintomatología.

• Se realizarán otras exploraciones complementarias tales como ecografías o radiografía de tórax, según su clínica.

En todo caso, se fomentará la alimentación precoz (antes de las 2 horas de vida) ya sea con lactancia materna o ar-tificial.

Si aparece hipoglucemia y el RN está asintomático, se ad-ministrará leche o glucosa 10% por vía oral (5-10 ml/kg) y se hará una nueva determinación de glucemia a los 20-30 minutos. Si esta es > 40 mg/dl se continuará con la ali-mentación cada 2-3 horas. En caso de glucemia < 40 mg/dl debe administrarse glucosa por vía intravenosa, al igual que ocurre con aquellos RN con hipoglucemia sintomática.

En el caso de hipocalcemia, con niveles < 7 mg/dl se admi-nistrará por vía intravenosa gluconato cálcico.

Lactancia3,7,14,18,30

Se recomienda la lactancia materna. La dieta materna se adaptará en función de las necesidades nutriciones de la lactancia.

La lactancia materna mejora a corto plazo el equilibrio entre glucemia y sensibilidad a la insulina en la madre y facilita en ella la reducción de peso postparto. A largo pla-zo, parece que se relaciona con un efecto preventivo en la aparición de una DM tipo II tanto en la madre como en el niño.

Se recomienda no usar hipoglucemiantes orales durante la lactancia debido a la falta de evidencia científica dispo-nible al respecto.

En caso de tener que inhibir la lactancia, se usarán fárma-cos dopaminérgicos.

Puerperio3,7,14,26,30-33

En relación al postparto inmediato, hay que tener en cuenta que los requerimientos de insulina descienden,

39

siendo necesario reducir la dosis diaria en un 50% aproxi-madamente de la que se usaba en el tercer trimestre. Las mujeres diabéticas tratadas con insulina presentan en el posparto un riesgo mayor de desarrollar hipoglucemias.

Durante la vigilancia postparto debe suspenderse la admi-nistración de insulina una o dos semanas después de termi-nar la gestación en pacientes que presentaron DG. Aquellas que presentaban DPG, reducirán la dosis inmediatamente vigilando las concentraciones de glucosa para reajustar su dosis. Durante el puerperio sigue siendo imprescindible, en todo caso, la automonitorización del control glucémico.

Los controles durante el puerperio se realizarán de igual manera que en aquellas mujeres que no presentaron dia-betes.

Se recomienda determinar la TSH, la tiroxina libre y anti-cuerpos antitiroideos a los 3 o 4 meses del posparto para descartar o detectar y tratar, la disfunción tiroidea posparto, ya que esta es más frecuente en DM tipo I.

Durante el puerperio, se recomendarán a las mujeres man-tener unos hábitos de vida saludable (dieta adecuada, ejer-cicio físico, abstención de tabaco…). Además, se realizará una reclasificación metabólica de la DG.

Para llevar a cabo esto último, a partir de los 2 meses tras el parto y/o una vez que se finalice la lactancia, se realizará una nueva sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos. Dichos resultados se valorarán según los criterios de la ADA.

Se realizará una revisión anual metabólica en aquellos casos en los que se observe un aumento de riesgo de diabetes (ocasionada por una glucemia basal alterada) o de intole-rancia a la glucosa (HbA1c > 5,7 y < 6,5%) y en todo caso, una revisión cada 3 años en situación glucídica normal.

Durante las revisiones se deberá realizar una somatometría completa, con determinación del perfil lipídico y presión arterial, debido a la frecuente asociación de diversos com-ponentes del síndrome metabólico con la DG.

Se recomienda continuar o iniciar un programa de activi-dad física ya que esta, en el puerperio, reduce la aparición de DM tipo II.

Durante el puerperio es importante mantener el esquema de vacunación completo para proteger tanto a la madre como al niño, por lo que será también, un tema a tratar en la consulta posparto.

5. Consideraciones especiales

Existen una serie de consideraciones especiales en caso de mujeres que presenten DPG y se encuentren en edad fértil.

a. Interrupción legal del embarazo14

Los criterios para la interrupción legal del embarazo se ca-racterizan por:

• Malformación fetal grave.

• Cardiopatía isquémica, neuropatía y/o nefropatía autonó-mica graves.

• Concomitancia de retinopatía proliferativa activa y gra-ve, con mal pronóstico visual.

• Otras circunstancias que no dependen de la DPG.

b. Anticoncepción3,7,14

La eficacia e indicaciones de los métodos anticonceptivos son similares a los de la población general. En el caso de anticonceptivos hormonales, debe tenerse especial pre-caución si presentan vasculopatía.

Por lo tanto, la elección del método anticonceptivo debe tener en cuenta los factores de riesgo asociados, ya que los anticonceptivos hormonales no alteran de manera sig-nificativa el metabolismo glucídico pero la presencia de HTA, obesidad o dislipemia debe llevar a elegir un méto-do carente de impacto cardiovascular, como puede ser el caso del dispositivo intrauterino.

Cabe destacar que el riesgo de un embarazo no plani-ficado supera el riesgo de cualquier opción de anticon-cepción dada y, toda paciente diagnosticada de diabetes, debe recibir información acerca del método anticoncepti-vo más adecuado y seguro hasta lograr los objetivos me-tabólicos propuestos.

CONCLUSIONES

La diabetes gestacional se caracteriza por una alteración de la tolerabilidad a los hidratos de carbono que condu-ce a una hiperglucemia de gravedad variable y se inicia o diagnostica durante el embarazo. Se produce por la resistencia a la insulina que acontece desde el segundo trimestre de embarazo, dando lugar a un aumento de complicaciones perinatales y maternas.

Es la complicación metabólica más frecuente en el emba-razo y se manifiesta por primera vez en este en el 90% de los casos. El otro 10% lo produce la diabetes mellitus tipo 1 y 2 previo al embarazo.

Es considerado como un gran problema de salud actual cuya prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos ali-mentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad ma-terna, así como también, la elevación del índice de masa corporal.

Desde el punto de vista fetal y neonatal, la diabetes ges-tacional favorece la macrosomía y sus consecuencias du-rante el parto, como son la distocia de hombros, fracturas claviculares, etc. También se aumenta el riesgo de hipo-glucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria.

Desde el punto de vista materno, aumentan las complica-ciones vasculares como es el caso de hipertensión arterial inducida por el embarazo y preeclampsia. La tasa de par-tos distócicos también es mas alta.

A medio y largo plazo, produce en la madre un riesgo mayor de presentar diabetes gestacional en un emba-razo posterior, diabetes mellitus tipo II, posible diabetes durante los 2-3 primeros meses después del parto y, tam-




bién, un aumento de complicaciones cardiovasculares. En el caso de aquellas mujeres que ya presentaban diabetes antes del embarazo, pueden sufrir un empeoramiento de su con-trol metabólico así como de las complicaciones crónicas de su enfermedad si estas ya estaban presentes antes de iniciar-se el embarazo.

El niño, a medio y largo plazo, tiene mayor riesgo de desarro-llar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbo-no, síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad. El riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II en la adolescencia y edad adulta está aumentado. Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en su neurode-sarrollo, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a mediano y a largo plazo.

Resulta primordial realizar una detección precoz desde el primer trimestre en aquellas mujeres que presenten factores de riesgo así como la detección sistemática mediante la so-brecarga oral de glucosa en el segundo trimestre en el resto de mujeres.

En cuanto al tratamiento, este debe ser multidisciplinar, ba-sado en un primer momento en las medidas higiénico-die-téticas (dieta, ejercicio físico, abstención de tabaco…) y si estas fallan, asociar el uso de insulinoterapia. Las mujeres deben monitorizar sus niveles de glucosa hasta siete veces al día (antes y después de cada comida principal y otra de madrugada).

Numerosos estudios destacan la importancia de planificar el embarazo, especialmente en aquellas mujeres que presen-ten diabetes antes de la gestación, para disminuir los riesgos de complicaciones maternas y fetales asegurando, para ello, un buen control metabólico antes de la concepción.

En todo caso, los profesionales sanitarios deben realizar un adecuado seguimiento a estas mujeres desde antes de pro-ducirse el embarazo hasta los primeros meses de vida del niño, para reducir posibles secuelas a corto, medio y largo plazo en la vida materna y fetal.

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ANEXO I. RECOMENDACIONES BASADAS EN LOS CRITERIOS MÉDICOS DE ELIGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, QUINTA EDICIÓN, 2015

CategoríaSituaciones clínicas de

las pacientesCriterio clínico para la

práctica cotidiana

1

Una condición para la que no hay restricción

en cuanto al uso del método anticonceptivo

Use el método en cualquier circunstancia

2

Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente

superan los riesgos teóricos o probados

En general, use el método

3

Una condición donde los riesgos

teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del

método

El uso del método generalmente no se

recomienda, a menos que otros métodos más

adecuados no estén disponibles o no sean

aceptados o haya serias dificultades para la

adherencia

4

Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método

anticonceptivo

Se desaconseja el uso del método

Tabla 2. Criterios de elección de anticonceptivos. Fuente: OMS, 2015.3

ANEXO II. CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD DE LA OMS DE ANTICONCEPTIVOS EN PACIENTES CON DIABETES

Criterios de elegibilidad

de la OMS 2015

Anticonceptivos hormonales combinados

(AOC, PAC, AVC, AIC)

Anticonceptivos de progestina

sola (AOPS, AMPD Y EN-NET,

LNG y ETG)

Dispositivos intrauterinos

(DIU-CU y DIU-LNG)

Sin enferme-dad vascular

(indepen-dientemente

del uso de insulina)

2 2 Cu: 1LNG:2

Neuropatía/ retinopatía/ nefropatía

3-42

Excepto AMPD y EN-ET: 3

Cu:1LNG:2

Otra en-fermedad vascular o diabetes

de más de 20 años de evolución

3-42

Excepto AMPD y EN-ET: 3

Cu:1LNG:2

Referencias: anticonceptivos orales combinados de dosis bajas (AOC); parche combinado (PAC); anillo vaginal combinado (AVC); anticoncep-tivos inyectables combinados (AIC); anticonceptivos orales de proges-tina sola (AOPS); acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD); enantato de noretisterona (EN-NET); implantes de levonorgestrel (LNG) y etonogestrel (ETG); píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE); dispositivos intrauterinos con cobre (DIU-Cu); DIU liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG).

Tabla 3. Criterios de elección de anticonceptivos en diabéticas. Fuente: OMS, 2015.3



ANEXO III. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS DE ANTICONCEPTIVOS EN PACIENTES CON COMORBILIDADES

Criterios de elegibilidad de la OMS 2015

Anticonceptivos hormonales combinados (AOC, PAC, AVC,

AIC)

Anticonceptivos de progestina sola (AOPS,

AMPD y EN-NET, LNG y ETG)

Dispositivos intrauterinos (DIU-CU y DIU-LNG)

Obesidad (IMC ≥ 30) 1 1 1

Historia de presión alta, sin posibilidad de evaluar TA 3 2 Cu: 1; LNG:2

Antecedentes de hipertensión, con presión controlado y posibilidad de evaluarla

3 1 excepto AMPD y EN-NET: 2 1

TA máxima entre 140-159 y mínima 90 -99 3 1 excepto AMPD y EN-NET: 2 1

TA máxima>160 y/o mínima> 100 4 2 excepto AMPD y EN-NET: 3 Cu: 1; LNG:2

Enfermedad vascular 4 2 excepto AMPD y EN-NET: 3 Cu: 1; LNG:2

Múltiples factores de riesgo cardiovascular(edad mayor,

fumar, diabetes, HTA, dislipemias)

3-4 2 excepto AMPD y EN-NET: 3 Cu: 1; LNG:2

Cardiopatía isquémica 4 Iniciación: 2 excepto AMPD y EN-NET: 3 Continuación: 3

Cu:1; LNG:2 inicio y 3 continuación

Accidente cerebrovascular 4 Iniciación: 2 excepto AMPD y EN-NET: 3 Continuación: 3 Cu: 1; LNG:2

Tabla 4. Criterios de elección de anticonceptivos en diversas comorbilidades. Fuente: OMS, 2015.3

1500HORAS

60ECTS

Máster en catástrofes, emergencias y ayuda humanitaria

+ Publicación Tesina(Incluido en el precio)

1500HORAS

60ECTS

Máster en Salud Laboral en el Medio Sanitario

2. 495 €PDF


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3. Diabetes mellitus gestacional

Mª Lorena Fernández Huerta Diplomada Universitaria de Enfermería

León.



RESUMEN

La Diabetes Mellitus Gestacional, un cuadro difícil de diag-nosticar y que crea incertidumbre y preocupación en los padres. Es la tercera gran categoría clínica en la clasificación actual de la diabetes y representa un factor de riesgo para la mujer y un problema de salud. La DM puede ocurrir en dos situaciones durante el embarazo: puede surgir en mujeres que ya padecen diabetes tipo 1 o tipo 2 desde antes del embarazo o puede desarrollarse durante el embarazo. Las complicaciones maternas más importantes incluyen HTA durante el embarazo; preeclampsia y eclampsia. En condi-ciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación de los recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidados de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina. Es una enfer-medad que día a día ha cobrado más relevancia en nuestro mundo pero muchas personas a pesar de sufrirla o de tener una elevada probabilidad de heredarla saben poco o nada de esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una etapa de vital importancia donde tie-nen lugar múltiples procesos hiperplásicos, hipertróficos de adaptación metabólica y también de preparación para la vida extrauterina. Uno de los cambios más fundamentales que tiene lugar es en el páncreas fetal, órgano que posee una especial susceptibilidad en la homeotasis de la glucosa enfrentándose a cambios nutricionales durante su desa-rrollo y maduración. Hay estudios realizados en modelos animales y en la especie humana con especial mención del papel de la nutrición materna sobre la masa de células B, la producción de insulina y otras hormonas y la sensibilidad a la insulina. La hiponutrición causa adaptaciones metabó-licas que permiten al futuro ser crecer en un ambiente de nutrientes y energía reducido.

Hay estudios que relacionan la calidad de la dieta materna con alteraciones de marcadores de resistencia / sensibilidad a la insulina en el momento del parto. En especial se estu-dia el papel de la relación ácidos grasos saturados / hidratos de carbono y la de ácidos grasos omega-6 / omega-3 en el marco de las dietas inadecuadas bajo el punto de vista del índice de alimentación saludable o de la adherencia a la die-ta mediterránea que condicionan en el neonato un perfil de resistencia a la insulina. Hay que asegurar que los hábitos

nutricionales deben estar frecuentemente instaurados ya que en la etapa pregestacional para asegurar una buena alimentación desde las primeras semanas del embarazo y asegurar un desarrollo fetal y en particular pancreático que posibilite una homeostasis adecuada de la glucosa durante el embarazo y en etapas posteriores de la vida evitando, o al menos frenando el desarrollo y la instau-ración de enfermedades degenerativas asociadas con el Síndrome metabólico y la diabetes tipo 24.

DEFINICIÓN DE DMG

La Diabetes Mellitus Gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que es reconocido o identificado por primera vez en el embarazo, especial-mente en el tercer trimestre de gestación. Se caracteriza por un aumento de glucosa en el embarazo y los niveles alcanzan valores superiores a los normales que son me-nos de 110 mg/dl en ayunas y menos de 140 mg/dl tras las comidas, pero no llegan a ser lo suficientemente altos como para diagnosticar una diabetes crónica.

La DMG puede causar problemas aumentando el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son; sufri-miento fetal, un recién nacido muy grande; macrosomía, muerte intrauterina, lesiones en la madre durante el par-to, problemas neonatales, probabilidad de que se produz-ca una inducción al parto o un parto con cesárea, además de un ligero incremento de malformaciones fetales. Con frecuencia los niños también pueden crecer demasiado pronto y tener menos oportunidad de sobrevivir, tener problemas para respirar e ictericia. Además puede haber efectos a largo plazo, como el aumento del riesgo para la madre y el niño de presentar diabetes en futuro. El con-trol estricto de la glucemia es indispensable para el riesgo de estas complicaciones. Para diagnosticarla es necesa-rio someterse a pruebas médicas ya que se trata de una afección cuyos síntomas pasan desapercibidos para las madres.

La dieta puede desempeñar un importante papel en el control de la diabetes, siendo útiles las dietas con carbo-hidratos de granos enteros y con bajo índice glucémico. Las dietas con bajo índice glucémico tienen por objetivo desacelerar la digestión de los alimentos, lo que permi-te que el organismo se adapte mejor a la caída de azúcar que se produce después de una comida. Por lo tanto el asesoramiento nutricional durante el embarazo es posi-ble que reduzca el número de mujeres que presenta DMG y sus efectos5.

ÁMBITO HISTÓRICO

La DM era ya conocida antes de la era cristiana. Los chinos advertían en sus escritos de la existencia de una orina dul-ce que atraía a las moscas.

La primera referencia a la diabetes se encuentra en el pa-piro de Ebers, descubierto en Egipto, correspondiente al siglo XVI antes de Cristo, ya se describen síntomas que pa-recen corresponder a la diabetes y unos remedios a base de determinadas cocciones.

NPuntoDiabetes mellitus gestacional



La antigua literatura hindú de los Vedas describe la orina pegajosa, con sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas.

Susruta, el padre de la medicina hindú describió la DM y llegó incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes, que conducía a la muerte y otras se daba en perso-nas de cierta edad.

Demetrio de Apamea refinó el diagnóstico de la DM de Apolonio de Memfis, acuñó el término de la diabetes para definir un estado de debilidad, intensa sed y poliuria.

Fue Areteo de Capadocia quien en el siglo II de la era cris-tiana le dió a esta afección el nombre de diabetes, que sig-nifica sifón en griego, en alusión a uno de sus signos más llamativos: la rapidez con la que los afectados orinan lo que beben, sin que el líquido permanezca mucho tiempo en su organismo. En la misma época Galeno también se refirió a la diabetes, creía que era una enfermedad muy rara, utilizan-do términos alternativos como diarrea urinosa y dypsacus este último término para enfatizar la extrema sed asociada a la enfermedad.

En los periodos posteriores los escritos médicos no hacen referencias a esta condición, hasta que, en el siglo XI, Avice-na habla de ella con clara precisión en su famoso Canon de la Medicina.

Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien en 1679 hizo una descripción magistral de la diabetes quedando desde entonces reconocida por su sintomatología como entidad clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina le dio nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).

En 1775 Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina y el inglés Rollo consiguió mejorías notables con un régimen rico en proteínas y grasas limitado en hidratos de carbono.

Es una enfermedad tan antigua como nuestra civilización, los hitos de su historia son numerosos y muchos de impor-tancia relevante para la ciencia. Esta indagación histórica tiene como objetivos aportar, de forma resumida para una fácil consulta sobre los principales hechos y situaciones por los que ha atravesado la Diabetes Mellitus en el transcurso de su historia.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintos autores. Esta diferencia obedece a varios factores:

• Diferencias en la metodología y los criterios de diagnós-tico utilizados.

• Factores de riesgo de la población de embarazadas estu-diadas.

• Diferencias étnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblacio-nes de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%).

• Subdiagnóstico en los países en vías de desarrollo, por la falta de identificación de las pacientes.

• Sobrediagnóstico por problemas técnicos o de metodo-logía.

En un estudio multicéntrico realizado por los Doctores. Al-variñas y Salzberg encontraron que nuestro país presenta una prevalencia del 5%. Dichos autores comparan nues-tra prevalencia con la de los Estados Unidos que presenta valores que oscilan entre 2,5% y 12,3%, resultados muy variables ya que dependen de la metodología diagnóstica utilizada.

En 1989 sobre el auspicio del Ministerio de Salud, fue ini-ciado el estudio brasilero de diabetes gestacional, que utilizó los criterios de la O.M.S. para el rastreamiento y diagnóstico. El censo realizado en seis capitales brasileras tomadas al azar, comprendió un total de 5.010 gestantes, encontrándose diabetes gestacional en el 0,4%.

En el reporte de la maternidad de Mercy, Melbourne, Aus-tralia, se señala globalmente en una estadística de varios países un aumento del 3,3% al 7,5% entre 1979 y 1988.

En un análisis estadístico realizado en Colombia, de un to-tal de 1.726 mujeres embarazadas se detectó una preva-lencia de diabetes mellitus gestacional del 1,43%, la cual es muy baja comparada con la de los otros países.4

ETIOPATOGENIA

No se conoce una causa específica de este tipo de enfer-medad pero se asume que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina, una condición deno-minada resistencia a la insulina, que se presenta general-mente a partir de las 20 semanas de gestación. El resulta-do es un alto nivel de glucosa en la sangre y la respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina y cuando esto no ocurre se produce la diabe-tes gestacional.

En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarro-llando las siguientes condiciones orgánicas:

Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmá-ticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.

• Aumento de las demandas energéticas y de insulina ne-cesarias para producir el aumento corporal.

• Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.

• Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumen-to en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hi-poglucemia de ayuno4.

45

FACTORES DE RIESGO

Hay mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si:

• Tiene más de 25 años al quedar embarazada.

• Proviene de un grupo étnico con un mayor riesgo, como hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, del sudeste asiático o de las islas del Pacífico. Tiene antece-dentes familiares de diabetes.

• Dio a luz a un bebé que pesó más de 9 lb (4 kg) o que tuvo una anomalía congénita.

• Si tiene hipertensión arterial.

• Tiene demasiado líquido amniótico.

• Ha tenido un aborto espontáneo o mortinato de manera inexplicable.

• Tenía sobrepeso antes del embarazo.

• Aumentó excesivamente de peso durante su embarazo.

• Presenta síndrome de ovario poliquístico4.

CONSIDERACIONES PERINATALES

La hiperglucemia ocasionada por la DMG es un factor de riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto. Las complicaciones maternas más importantes incluyen HTA durante el embarazo, preeclampsia y eclampsia. Sin em-bargo, el riesgo de complicaciones perinatales es mucho mayor en el producto y se ha demostrado que la presencia de hiperglucemia (glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl o mayor de 5.8 mmol/l) se relaciona con un aumento en el riesgo de muerte fetal intrauterina en las últimas 4 a 8 semanas de gestación.

MANEJO DE LA DMG

En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación y recursos de la pa-ciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en la orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmaco-lógicas4.

PLAN DE NUTRICIÓN

El plan de nutrición es un recurso fundamental en el ma-nejo de la DMG y debe iniciarse a partir de que se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe ser implementado por profesionales de la nutrición como nutriólogos o dietistas. La meta principal del plan de nutrición en el embarazo es contribuir al nacimiento sin complicaciones de un niño sano. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea indi-vidual, en vista de que las recomendaciones de consumo de los alimentos se deben basar en el peso y la talla que la paciente tenía antes del embarazo. El plan de nutrición incluye:

• Evaluación basada en historia clínica, exámenes de la-boratorio, hábitos, preferencias y recursos destinados a la alimentación.

• Estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover hábitos de nutrición que per-mitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de peso en forma razonable y evitar la aparición de ceto-nurias.

• Programar consultas para vigilar el aumento de peso, las cifras de glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación. Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (apro-ximadamente 25 cal/kg. de peso prenatal por día) redu-ce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en mujeres obesas sin aumentar la cetonuria; también se ha informado que restricciones mayores en el consu-mo de calorías (35-40%) reducen las cifras de glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal.

El embarazo complicado con diabetes representa una oportunidad para que el nutriólogo y otros profesionales de la salud propongan hábitos saludables para la mujer y su familia9.

AUTOMONITOREO DE GLUCOSA

El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del control de la glucemia de forma cotidiana y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la glucemia. También ayu-da a establecer si es necesario modificar las proporciones de macronutrientes recomendadas. En condiciones idea-les, el auomonitoreo debe realizarse 5 veces al día: en ayunas, antes del desayuno, de la comida, de la cena y an-tes de acostarse. La frecuencia del automonitoreo puede reducirse a 3 o 4 veces a l día si se llega a establecer un adecuado control de glucosa4.

APLICACIÓN DE INSULINA

Hasta la fecha la insulina es el único recurso farmacológi-co autorizado en el control de la glucemia durante el em-barazo. El uso de insulina se recomienda cuando el plan de nutrición no logra alcanzar o mantener ciertas metas de glucemia por automonitoreo.

La selección de pacientes que son candidatos por el uso de insulina se basa en las cifras de glucemia materna y en las características del nacimiento fetal. Hay diferentes métodos para iniciar su aplicación: uno de estos consiste en calcular la dosis por Kg de peso ideal. Otro método se denomina escala “por desplazamiento”, es un método re-trospectivo y consiste en aumentar la dosis de insulina a partir de la cifra previa de glucemia (para descifrar la glu-cemia a las cifras deseadas). Es el método más utilizado para corregir la glucemia en pacientes con diabetes, aun-que no toma en cuenta el consumo de hidratos de carbo-no de la comida siguiente ( actúa en el pasado ). El tercer método se denomina ajuste por patrones y se basa en la identificación de cifras mayores o menores que las metas de glucemia en un horario de ( patrón de hiperglucemia




o hipoglucemia) para proceder a calcular las dosis de ajuste de insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que la paciente consumirá en la comida siguiente y de la actividad física o ejercicio por realizar (actúa en el futuro). Todos estos métodos se basan en el uso de combinaciones de insulina de acción rápida o corta e insulinas de acción in-termedia o prolongada. La dosis de insulina de acción inter-media o prolongada suele aplicarse por la medicación para mantener niveles basales durante el desayuno y la comida. A medida que avanza el embarazo es necesario valorar el crecimiento fetal por ultrasonido para descartar la presen-cia de macrosomía y es necesario reforzar la frecuencia del automonitoreo para evitar los episodios de hipoglucemia4.

ANTIDIABÉTICOS ORALES

Hasta la fecha no está autorizado el uso de antidiabéticos orales en el manejo de la DG aunque se han valorado en este campo desde hace muchos años. Los principales ar-gumentos que han impedido su uso en este grupo de pacientes han sido la elevada morbilidad y mortalidad fe-tal en las mujeres que los consumían antes del embarazo y los siguieron utilizando durante la gestación y el riesgo de efectos fetales por el paso de estos fármacos a través de la membrana placentaria. Sin embargo, estudios recientes realizados por Lauger y cols demostraron que el uso de gli-benclamida puede ser una alternativa eficaz a la aplicación de insulina. En este estudio no se encontraron diferencias entre el grupo tratado con insulina y el grupo que recibió glibencamida, llegando a la conclusión de que esta sulfo-nilurea representa una alternativa cómoda y eficaz para el control de la DG y el factor decisivo en el éxito de cualquier esquema es el grado de autocontrol de la glucemia. El uso de antidiabéticos orales en el manejo de la DG es un área de intensiva investigación en la actualidad4.

DIETA Y EJERCICIO

La mejor manera de mejorar su alimentación es consumir una variedad de alimentos saludables. Se debe aprender a leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar de-cisiones sobre estos. Si existe DG, en general, la dieta debe:

• Ser moderada en grasa y proteína.

• Suministrar carbohidratos a través de alimentos que in-cluyen frutas, verduras y carbohidratos complejos (tales como pan, cereal, pasta y arroz ).

• Incluir poca cantidad de alimentos que contengan mu-cha azúcar, tales como bebidas gaseosas, jugos de fruta y panes dulces.

Si el manejo de la dieta no controla los niveles de azúcar (glucosa) en la sangre, se le pueden prescribir medicamen-tos orales para la diabetes o tratamiento con insulina. La mayoría de las mujeres que presentan DG no necesitarán medicación ni insulina para esta enfermedad pero algunas sí.

• Las recomendaciones para una dieta equilibrada de una mujer con DG que no toma insulina son entre otros la ne-cesidad de comer una variedad de alimentos saludables.

Como se indica anteriormente en este apartado leer las etiquetas al realizar la compra puede ayudar a hacer elecciones sanas.

• En general debe comer muchas frutas y verduras ente-ras.

• Cantidades moderadas de proteínas magras y grasas saludables.

• Pan, cereales, pasta, arroz y verduras con almidón pero con moderación.

• Limitar bebidas gaseosas que contienen mucho azúcar y pasteles.

• Se debe comer tres veces al día entre pequeñas y mo-deradas cantidades y uno o más refrigerios cada día, no saltándose ninguno de ellos. Es importante mantener la cantidad y los tipos de alimentos iguales día a día. Lo que puede ayudar a mantener el azúcar estable en la sangre.

Carbohidratos

Deben constituir menos de la mitad de las calorías que se consumen al día. En alimentos almidonados o azucara-dos es donde se encuentran la mayoría de estos alimen-tos. Como por ejemplo: el pan, arroz, la pasta, los cereales, los guisantes, el maíz, la fruta, el jugo de fruta, la leche, el yogurt, las galletas, los caramelos, las gaseosas y otros dulces.

Son saludables los carbohidratos integrales ricos en fibra.

Las verduras son buenas para la salud y para el azúcar en la sangre.

Granos, legumbres y verduras con almidón: consumir 6 o más porciones al día teniendo en cuenta que una porción equivale a:

• 1 rebanada de pan.

• 1 onza de 30 gr. de cereales.

• ½ taza de arroz o pasta cocida.

• Un panecillo inglés.

Se deben escoger alimentos con muchas vitaminas, mine-rales, fibras y carbohidratos saludables como:

• Panes o galletas integrales.

• Cereales integrales.

• Granos enteros como cebada o avena.

• Legumbres.

• Arroz integral.

• Pasta de trigo entero.

• Verduras con almidón.

• Verduras (hortalizas).

47

Consumir de 3 a 5 porciones al día; una porción equivale a:

• Una taza de hortalizas de hoja verde.

• Una taza de hortalizas de hoja verde cruda, cocida o pi-cada.

• ¾ de taza de jugo de verdura.

Hay opciones de vegetales saludables que incluyen:

• Verduras frescas o congeladas sin salsas, grasas ni sal agregado.

• Hortalizas de color verde oscuro y amarillo profundo como la espinaca, el brócoli, la lechuga romana, las zana-horias y los pimientos.

Frutas

Consumir de 2 a 4 porciones al día, una porción equivale a:

• Una fruta entera mediana (plátano, manzana, naranja).

• ½ taza de fruta picada, congelada, cocida o enlatada.

• ¾ taza de jugo de fruta.

Las opciones de frutas saludables incluyen:

• Frutas enteras en lugar de jugos ya que tienen más fibra.

• Frutas cítricas como las naranjas y las mandarinas.

• Jugos de frutas sin jarabes ni agregados.

• Frutas frescas y jugos que tienen más valor nutricional que las variedades congeladas o enlatadas.

Leche y productos lácteos

Consumir 4 porciones de productos descremados o bajos en grasa al día, una porción equivale a:

• Una taza de leche o yogurt.

• Una onza de queso natural (45 gr.).

• 2 onzas de queso procesado (60 gr.).

Las opciones de lácteos saludables incluyen:

• Leche o yogurt bajos en grasa o descremados. Evita el yo-gurt con edulcorantes artificiales o azúcar agregado.

• Los productos lácteos son una gran fuente de proteína, Ca y Fósforo.

• Proteína, carne, pescado, legumbres, huevos y nueces.

Consumir de 2 a 3 porciones al día. Una porción equivale a:

• 2 a 3 onzas de carne de res, de ave o pescado cocido.

• ½ taza de legumbres cocidas.

• 1 huevo.

Las opciones de proteínas saludables incluyen:

• Pescado y carne de ave.

• Retirar la piel del pollo y del pavo.

• Cortes magros de carne de res, ternera, carne de cerdo o animales de caza.

Los alimentos de este grupo son excelentes fuentes de vi-tamina B, proteína, Fe y Zn.

Dulces

Los dulces contienen grandes cantidades de grasa y azú-car, así que mejor limitar la frecuencia de consumo y pro-curar que el tamaño de las porciones sea pequeño.

Consumir dulces que no contengan azúcar (dividir el pos-tre con otras personas...).

Grasas

En general se debe de limitar la ingesta de alimentos gra-sos. Ser moderado con la mantequilla, margarina, el ade-rezo para ensaladas, el aceite de cocina y los postres.

Evitar los productos ricos en grasas saturadas, como las hamburguesas, el queso, el tocino y la mantequilla.

No eliminar las grasas y los aceites completamente de su alimentación. Ellos suministran energía para el crecimien-to y son esenciales para el desarrollo del cerebro del bebé.

Usar aceites saludables como el de oliva, canola y girasol. Incluir nueces, aguacate y aceitunas.

Otros cambios en el estilo de vida

El médico también puede sugerir un plan de ejercicios se-guro. Caminar suele ser el tipo de ejercicio más fácil pero nadar u otros ejercicios de bajo impacto pueden funcio-nar igual de bien. El ejercicio es una forma importante de mantener el azúcar en la sangre bajo control.

Como cualquier mujer embarazada, el ejercicio que se debe realizar debe ser moderado. Hay que procurar prac-ticarlo de manera regular, durante unos 30 minutos al día. El mejor momento para que practicar deporte es cuan-do se tenga el nivel de azúcar más alto. De esta manera, el cuerpo consumirá azúcar y disminuirán los niveles de glucosa en sangre. De entre las actividades que se pue-den realizar, destacan los ejercicios aeróbicos de bajo im-pacto, como la natación, la bicicleta fija, caminar al aire libre o en la cinta… Este tipo de ejercicios estimularán la actividad cardiaca, pulmonar y muscular. Esto hará que el cuerpo pueda procesar y usar el oxígeno, mejorando así la circulación y aumentando tonicidad y fuerza muscular. Asimismo, realizar ejercicio físico ayuda a controlar los ni-veles de azúcar, a disminuir la fatiga y a dormir descansan-do más y mejor.




Tipos de ejercicios recomendados en diabetes gestacional

Aeróbicos de bajo impacto (actividades acuáticas, bicicleta fija, caminar al aire libre o sobre una máquina)

• Estimulan la actividad cardiaca, pulmonar y muscular.

• Tu cuerpo podrá procesar y usar el oxígeno y contribuirán a mejorar la circulación.

• Aumentarán tu tonicidad y fuerza muscular.

• Ayudan a controlar el azúcar en sangre, disminuyen la fa-tiga, y ayudan a dormir y a descansar mejor.

Yoga

• Se centra en la respiración, la relajación, la postura y la conciencia del propio cuerpo. Conviene elegir un progra-ma diseñado para embarazadas. Disminuye la tensión y la ansiedad.

• Aumenta la resistencia, mejora la postura y el alineamien-to, y reduce las molestias propias del embarazo.

Pilates

• Incrementa la tonicidad muscular.

• Refuerza y mejora la flexibilidad.

• Conviene elegir un programa diseñado para embaraza-das.6,7

BENEFICIOS DE EJERCICIO FÍSICO EN EMBARAZADAS CON DG

En la antigüedad se consideraba el embarazo como una enfermedad y, en los casos en los que la economía fami-liar lo permitía, la mujer gestante realizaba un reposo casi absoluto. En la actualidad sabemos que el embarazo es un proceso fisiológico y que la actividad física va a aportar be-neficios para la embarazada y su futuro bebé. El ejercicio físico es saludable y beneficioso en todas las etapas de la vida. El ejercicio físico practicado con regularidad, y siem-pre que no esté contraindicado por alguna patología o por un embarazo de alto riesgo obstétrico, proporciona a la em-barazada una mejor condición física general mejorando la función física cardiovascular y muscular, evita el aumento excesivo de masa, mejora la tensión arterial y protege fren-te a la diabetes gestacional.

La realización de actividad física en el embarazo mejora el parto y hay una menor necesidad de intervención obstétri-ca. Además disminuye las molestias causadas por las modi-ficaciones fisiológicas del embarazo como pueden ser las molestias digestivas, el insomnio, problemas psicológicos como ansiedad o depresión.

Estudios recientes indican que la práctica regular de activi-dad física reduce el riesgo de padecer complicaciones du-rante el embarazo como la diabetes gestacional.

Hay que informar a la gestante de que hay que evitar movi-mientos bruscos así como los saltos e impactos corporales.

También hay que eliminar en la medida de lo posible la maniobra de valsalva ya que conlleva efectos negativos sobre el periné. Hay que evitar la posición supina y evitar la flexión o extensión excesiva de las articulaciones. Evitar altas temperaturas, evitar permanecer durante espacios prolongados de tiempo de pie y sin moverse. También es necesario contraindicar la práctica de ciertos deportes, como deportes que conlleven riesgo por traumatismo ab-dominal o alto riesgo de caída.

La diabetes, a diferencia de otras enfermedades crónicas, requiere un extraordinario esfuerzo para el autocontrol, lo que puede producir un estrés psicosocial y psicológico añadido que afectaría de manera desfavorable al enfermo con esta patología. Por ello, la diabetes es una enferme-dad que requiere grandes ajustes en el estilo de vida y una amplia educación del paciente. La necesidad de una estricta adherencia a esquemas y rutinas para la comidas, las inyecciones de insulina o los autoanálisis de glucemia no suelen encajar bien con características como imprede-cibilidad, labilidad emocional o preferencias alimentarias transitorias, típicas de muchos niños preescolares6,7.

CÓMO CONTROLAR LA ALIMENTACIÓN DE LA EMBARAZADA CON DIABETES

Las normas de alimentación son iguales tanto para las mu-jeres con diabetes estacional como con diabetes previa, aunque a las primeras se les enseña a controlar los niveles de glucemia a través de la dieta y de la actividad física.

Las pautas nutricionales durante el embarazado con dia-betes se basan, fundamentalmente, en practicar una dieta equilibrada y saludable como la que debe llevar cualquier grupo de población:

• Adecuar el aporte calórico: Ajustar la cantidad total de energía o de alimento que tiene que consumir al día se-gún sus necesidades. Dependerá del peso que la madre tenía antes y de la ganancia total de peso durante el em-barazo. Una gestante con peso normal necesita de 30 a 35 kilocalorías por kilo de peso al día, mientras que una madre obesa necesita menos, unas 25 kilocalorías.

• Se aconseja no hacer dietas muy restrictivas porque ge-neran acetona e hipoglucemias que son perjudiciales para el niño.

• Fragmentar la cantidad total de alimento en seis tomas al día, de forma que no esté más de 2 o 3 horas en periodo de ayuno por el día y por la noche no más de 8 horas para evitar que la madre utilice grasas y genere cuerpos cetónicos que pueden pasar al niño. Se deben hacer las tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y al menos otras tres tomas intermedias (a media mañana, merienda y antes de ir a la cama).

• Alimentos básicos: los lácteos por su aporte alto de cal-cio. Se deben consumir tres raciones como un vaso de leche, dos yogures y queso. Otro plato fundamental son las verduras, para comer y para cenar, complementado con fécula que lleva fibra como legumbre, patata, pasta.

• Evitar “al máximo” los alimentos ricos en azúcar y en gra-sas saturadas (bollería, precocinados...).

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• En caso de una hipoglucemia (que se debe evitar tomando alimentos cada 2 ó 3 horas), la embarazada puede ingerir glucosa o hidratos de carbono. Lo ideal es tomar hidratos de carbono complejos (pan, legumbre, patata, arroz…)

• Actividad física es imprescindible para complementar la dieta como se ha indicado.

• Lactancia: las recomendaciones nutricionales son simi-lares a las de la gestación con especial incidencia en el consumo de las tres raciones de lácteos (que refuercen la producción de leche materna), además de beber agua y mantener el aporte proteico8.

DIAGNÓSTICO

La DG fue descrita originalmente por O’Sullivan y Mahan (1979) en base a un criterio estadístico que incluía la pre-sencia de dos o más mediciones de glucemia mayores a dos desviaciones estándar de la media, realizadas tras una so-brecarga oral de 100 g de glucosa, con determinaciones de glucemia en ayuno, a la hora, dos y tres horas.

Actualmente el diagnóstico de DG se desarrolla en dos fa-ses:

1. Despistaje o cribado.

2. Confirmación diagnóstica o sobrecarga oral de glucosa (SOG).

Despistaje o cribado

Esta prueba consiste en la determinación de glucemia en plasma venoso, una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del día, e independiente-mente de la ingesta previa de alimentos.

Una vez que en el despistaje se obtengan resultados posi-tivos, se recomienda hacer un seguimiento con glucemias basales o al azar. Si en dos glucemias basales realizadas en días diferentes se obtiene un resultado ≥ 126 mg/dl, o rea-lizándolas al azar sus valores son ≥ 200 mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG.

Confirmación diagnóstica (SOG)

Esta prueba consiste en la determinación de glucemia en ayunas, una, dos y tres horas después de la ingesta de una sobrecarga oral con 100g de glucosa. Dicha prueba se reali-za del modo siguiente:

• Los tres días anteriores a su realización se recomendará a la embarazada la ingesta de una dieta que no sea restric-tiva en carbohidratos o por lo menos con un aporte diario de carbohidratos superior a 150 g.

• El día de la prueba, y tras ayuno previo de 8 a 14 horas, se extraerá sangre y acto seguido se administrarán por vía oral 100 g de glucosa en un vehículo acuoso de 300 ml en el transcurso de cinco minutos. COM

• Posteriormente la mujer deberá permanecer sentada y sin fumar y se tomarán muestras de sangre venosa 1, 2 y 3 horas tras la ingesta.

• Se determinará la glucemia en plasma venoso y según estos resultados se confirmará el diagnóstico de la DG.

En la práctica clínica habitual para el diagnóstico de la DG, se ha utilizado el criterio O´Sullivan y Mahan, cono-cido como criterio clásico y asumido por el National Dia-betes Data Group (NDDG). En nuestro país se elaboraron además protocolos de actuación que, después de años de utilización, son práctica común en nuestros centros de asistencia y hospitales donde se siguen y controlan las gestaciones9.

ENFOQUE TEÓRICO DE VIRGINIA HENDERSON APLICADO AL CUIDADO DE EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL

Virginia Henderson establece la necesidad de elaborar un plan de cuidados de enfermería por escrito, basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona.

Conceptos meta paradigmáticos

En el modelo de Virginia Henderson, además de los con-ceptos que forman parte del metaparadigma enfermero aparecen algunos nuevos que precisan una definición.

Necesidad

Este concepto tiene un sentido diferente al expresado por Orlando, que se verá más adelante. Ha de considerarse la necesidad en términos de requisito y no de requerimien-to. Es decir, para Henderson, podría decirse que la necesi-dad está antes que el problema y, por tanto, el problema es tal porque se parte del requisito que marcan las 14 ne-cesidades básicas:

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber de forma adecuada

3. Eliminar por todas las vías

4. Moverse y mantener una postura adecuada

5. Dormir y descansar

6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse

7. Mantener la temperatura corporal

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

9. Evitar los peligros del entorno

10. Comunicarse con los demás

11. Actuar de acuerdo con la propia fe

12. Llevar a cabo acciones que tengan un sentido de au-torrealización

13. Participar en actividades recreativas

14. Aprender a descubrir o a satisfacer la curiosidad de manera que se pueda alcanzar el desarrollo normal y la salud




Persona

Individuo que necesita de la asistencia para alcanzar una salud e independencia o para morir con tranquilidad. Con-sidera a la familia y a la persona como una unidad. Influí-ble por el cuerpo y por la mente. Tiene unas necesidades básicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una vida sana.

Entorno

Sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su responsabilidad para pro-porcionar cuidados. La sociedad espera de los servicios de la enfermería para aquellos individuos incapaces de lograr su independencia y por otra parte, espera que la sociedad contribuya a la educación enfermera.

DIABETES NEONATAL

Introducción

El diagnóstico de la diabetes es un shock para cualquier persona pues las dudas se amontonan y todo se viene enci-ma. Sin embargo, es aún más duro cuando el diagnosticado es nuestro hijo recién nacido con pocos meses de vida, ya que aún no puede comunicarse, alertarnos de una bajada o subida de glucosa y todo el peso de la enfermedad, lo que te pase o las consecuencias dependen de uno mismo.

Será una etapa difícil pero no imposible y que con control no tendrá repercusiones en su salud. Cuando vaya crecien-do será él quien conozca perfectamente su enfermedad.

La diabetes neonatal se define como la aparición de hiper-glucemia que precisa tratamiento insulínico al menos du-rante dos semanas y que se presenta en el primer mes de vida.

Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de presen-tación de la enfermedad: transitoria, con resolución en los primeros 18 meses de vida y predisposición a diabetes pos-terior en la edad juvenil o incluso con un intervalo silente de más de 30 años y permanente.

Podría considerarse una tercera forma “recidivante” aquella que tras un periodo clínico de normalidad en el control de la glucemia, 5-20 años después aparece de nuevo una hi-perglucemia con cetosis que requiere insulina y que evolu-ciona hacia la diabetes permanente. Se cree que son formas de evolución que expresan una gravedad distinta de una misma enfermedad. Por la forma de presentación es difícil definir cuál va a ser la evolución posterior; quizá las que tie-nen un comienzo más tardío son las que perdurarán y pre-cisarán tratamiento insulínico de por vida.

Desde el punto de vista genético existen conocimientos actualizados que las clasifican hasta en cuatro categorías, implicando alteraciones en el cromosoma 61.

Causas

El nivel alto de azúcar en la sangre en una mujer embaraza-da puede afectar al bebé después de nacer.

Los bebés nacidos de madres que padecen diabetes ge-neralmente son más grandes que otros bebés. Órganos como el hígado, las glándulas suprarrenales y el corazón tienen probabilidad de ser agrandados.

Estos bebés pueden presentar periodos de nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia) poco después del na-cimiento, debido al aumento del nivel de insulina en su sangre. La insulina es una sustancia que moviliza el azúcar (glucosa) de la sangre a los tejidos corporales. Será nece-sario un control estricto de nivel de azúcar en la sangre del bebé en las primeras 12 a 14 horas de vida1.

Etiología

Desde el punto de vista etiopatogénico se ha descrito aplasia pancreática con ausencia congénita de los islotes y selectiva agenesia de células b. se ha comprobado la existencia de un déficit de insulina en los pacientes afec-tos mediante estudios de reserva pancreática o valoración de los niveles de péptido-C basal; no se manifiestan los mismos hechos que aparecen en otros tipos de diabetes insulino-dependiente, como son la alteración inmune y la asociación con determinados haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad. En la diabetes neonatal permanente cabe pensar que en el páncreas hay algo más que una inmadurez de la célula b pancreática1.

Fisiopatología

La explicación fisiopatológica de la enfermedad más aceptada en la actualidad se orienta hacia una inmadu-rez de la célula pancreática con insuficiente respuesta a la hiperglucemia. Dicha inmadurez posteriormente se va a ir corrigiendo en la mayoría de las ocasiones y dis-minuirán los requerimientos de insulina al mismo tiempo que aumentarán los valores de Péptido-C hasta llegar a suspender el tratamiento insulínico en la mayoría de los individuos. Esto explica que las formas predominantes de la enfermedad sean las transitorias aunque existen formas aún más infrecuentes debidas a agenesia o hipoplasia pancreática e incluso agenesia selectiva de los islotes pan-creáticos con mantenimiento de la función exocrina de la glándula. Por tanto la valoración inicial o el seguimiento del péptido- C nos orientará sobre la forma de evolución.

Desde el punto de vista genético la diabetes neonatal transitoria se ha visto asociada con alteraciones en el bra-zo largo del cromosoma 6. Se conoce que en individuos normales el cromosoma 6 de origen materno está some-tido a imprinting genómico. Es decir no se expresa por lo que solo presenta la copia procedente del gen paterno1,2.

Cómo puede afectar la DG al bebé durante el embarazo

Si la diabetes gestacional no se trata adecuadamente pue-de tener consecuencias muy serias a corto y largo plazo. Cuando esta diabetes aparece, hay mucho azúcar circu-lando por la sangre que le llega directamente al bebé. Es como si lo estuvieras sobrealimentando, y el resultado es que el bebé acaba engordando mucho, sobre todo en la parte de arriba del cuerpo. Si el bebé es muy grande el parto vaginal puede ser más difícil o puede requerirse una

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cesárea. Este exceso de peso se conoce como macrosomia. Los bebés con macrosomia a veces no pueden pasar bien por el canal vaginal y en ocasiones, debido a su tamaño, uno de los hombros se queda atascado. Esa situación se llama distocia de hombro. Si sucede esto, el médico y sus ayudantes tendrán que realizar una serie de maniobras es-peciales para que el bebé pueda nacer.

En casos extremos, el bebé puede sufrir daños en el ner-vio del brazo o incluso romperse algún hueso, aunque en el 99 por ciento de los casos estos problemas no dejan se-cuelas. (En algunos casos, muy raros, al bebé le falta el oxí-geno temporalmente durante este proceso, lo cual podría causarle daños cerebrales). Dar a luz a bebés muy grandes, también puede producir heridas y lesiones en la vagina o bien requerir una episiotomía grande (un corte en la parte exterior de la vagina).

Debido a todos los riesgos que conlleva el parto de un bebé muy grande, si el médico sospecha que tu hijo puede pesar más de lo normal, es posible que te recomiende una cesá-rea. Pero si tienes la diabetes bien controlada, no te preocu-pes porque las probabilidades de que tengas un bebé con exceso de peso son muy pequeñas.

Algunos estudios han encontrado una relación entre la diabetes del embarazo severa y un aumento en los naci-mientos mortinato o sin vida, en los dos últimos meses de gestación. Las mujeres que sufren esta condición también pueden tener más riesgo de desarrollar preeclampsia, espe-cialmente si padecían de obesidad antes de quedar emba-razadas o si sus niveles de azúcar en la sangre no están muy bien controlados3.

Cómo puede afectar la DG al bebé después del parto

Los bebés que nacen con excesiva grasa acumulada como resultado de los altos niveles de azúcar de la madre duran-te el embarazo, tienden a ser obesos durante su infancia y edad adulta. Otro de los efectos de todo este azúcar que circula por la sangre y le llega al bebé, es que este tiene que fabricar mucha insulina para que esa gran cantidad de azúcar entre en sus células. Cuando el bebé nace, su pán-creas sigue produciendo toda esa insulina, pero como ya no está recibiendo el azúcar que tú le estabas suministrando, esta insulina excesiva consume de inmediato la glucosa del bebé, que ahora tiene un nivel normal.

Esto se conoce como hipoglucemia (nivel bajo de azúcar en la sangre). Si tienes diabetes gestacional, el equipo médico que te atienda durante el parto comprobará si los niveles de azúcar en la sangre del bebé son muy bajos después del na-cimiento. Si lo son, te recomendarán que lo amamantes lo antes posible, o bien, le proporcionarán un poco de fórmula o agua con glucosa. En casos muy severos de hipoglucemia, pueden administrarle glucosa por vía intravenosa. Debido a los altos niveles de glucosa que ha estado recibiendo, puede que el bebé tenga un mayor riesgo de desarrollar ictericia, policitemia (un incremento de los glóbulos rojos en la sangre) e hipocalcemia (poco calcio en la sangre). Asi-mismo, si el nivel de azúcar en la sangre materna no se ha controlado en absoluto, el bebé puede tener afectadas las funciones del corazón.3

PERFIL PSICOSOCIAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DM

La diabetes mellitus es uno de los grandes problemas mundiales de salud y es considerada una enfermedad so-cial, no sólo por su elevada frecuencia, sino también por su gran coste económico. En los últimos años ha crecido enormemente el interés acerca de los aspectos psicoso-ciales y de la calidad de vida en las enfermedades cróni-cas, en particular la diabetes. La aproximación terapéutica debe incluir la comprensión de las ramificaciones socia-les, psicológicas y psiquiátricas de la diabetes mellitus tipo 1 si se desea alcanzar la meta de lograr el bienestar del paciente a la vez que la prevención de las complica-ciones. En el presente artículo se realiza una revisión del ajuste psicosocial a la diabetes según las sucesivas etapas de la edad pediátrica: lactante y preescolar, infantil y ado-lescencia.

En el tratamiento general de las enfermedades crónicas de los niños el clínico ha de procurar satisfacer tres obje-tivos:

Alcanzar un diagnóstico definitivo y completo, iniciar un tratamiento que cure o frene el desarrollo de la enferme-dad, a la vez que trate las secuelas y por último, valorar la existencia, tratar y/o prevenir los problemas en los aspec-tos psicológicos y sociales que puedan aparecer.

Los dos primeros objetivos son familiares a la mayoría de los médicos y se satisfacen con los principios fundamen-tales de la clínica pediátrica en los que se basa la enseñan-za pediátrica actual y cuyos detalles pueden encontrarse en los libros de texto. Sin embargo, no ocurre lo mismo con el tercer objetivo, que generalmente ha sido menos valorado.

En las tres últimas décadas ha crecido enormemente el interés en estos aspectos, como lo demuestra la ingente cantidad de estudios que han surgido en torno al tema, así como, más recientemente, acerca de la calidad de vida en las enfermedades crónicas, en particular en la diabe-tes. Como señalan algunos autores la meta última en el tratamiento de la diabetes es alcanzar una elevada cali-dad de vida para sus pacientes.

La diabetes, a diferencia de otras enfermedades crónicas, requiere un extraordinario esfuerzo para el autocontrol, lo que puede producir un estrés psicosocial y psicológico añadido que afectaría de manera desfavorable al enfer-mo con esta patología. Por ello, la diabetes es una enfer-medad que requiere grandes ajustes en el estilo de vida y una amplia educación del paciente. El médico que trata al niño y al adolescente diabético tiene un papel funda-mental como asesor y debe estar atento a los problemas emocionales habituales de su enfermo. Los problemas emocionales pueden ser tan importantes que indiquen la necesidad de asistencia psicológica, en particular si estos son responsables de incumplimiento terapéutico o de un mal control metabólico. La existencia de problemas psi-quiátricos en la infancia y la adolescencia de los diabéti-cos es un hecho confirmado, lo que hace imprescindible su despistaje sistemático y la instauración de un trata-miento especializado de forma temprana.




En los centros pediátricos, los equipos que tratan a los pa-cientes diabéticos deberían contar entre sus miembros no sólo con expertos diabetólogos y educadores en diabetes, sino también con especialistas en salud mental. Con la co-laboración de todos estos profesionales sería posible en el futuro desarrollar auténticos programas de tratamiento y prevención que redundarían en una mejora de la calidad de vida de los pacientes diabéticos y secundariamente en el control metabólico. Se revisa a continuación el ajuste psico-social a la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), la más prevalente en la edad pediátrica, según las sucesivas etapas de edad: lactante y preescolar, infancia y adolescencia.

La diabetes en el niño pequeño (lactante y preescolar)

Los debuts precoces de la DM1 en el lactante y preescolar son difíciles de vivir, pues la adaptación al tratamiento es delicada. Los jóvenes padres expresan a menudo su des-concierto. Distintos aspectos en el manejo de la diabetes pueden dar lugar a dificultades en el niño preescolar y sus padres, de manera que la relación padre-hijo puede verse perturbada. La limitada habilidad cognitiva del niño para afrontar este estrés puede precipitar que aparezcan otras estrategias de afrontamiento como agresión, incumpli-miento terapéutico o aislamiento que pueden aumentar la frecuencia de síntomas estrés-inducidos como quejas psi-cosomáticas, trastornos del apetito o ansiedad.

La necesidad de una estricta adherencia a esquemas y rutinas para las comidas, las inyecciones de insulina o los autoanálisis de glucemia no suelen encajar bien con ca-racterísticas como impredecibilidad, labilidad emocional o preferencias alimentarias transitorias, típicas de muchos niños preescolares. Además, la DM1 puede representar un obstáculo para alcanzar determinados hitos en el desarro-llo, como la resolución de la ansiedad de separación y el desarrollo de la autoconfianza, ya que la ansiedad parental acerca de la seguridad física del niño puede inhibir que se le anime a tener una autonomía apropiada. Las responsa-bilidades del cuidado de la diabetes son asumidas casi ex-clusivamente por los padres, de manera que pueden sentir culpabilidad, temor o frustración cuando el niño o la enfer-medad no se comportan como se esperaba.

Un aspecto clínico importante de la diabetes son las hipo-glucemias. Las hipoglucemias son mucho peor toleradas por un sistema nervioso en desarrollo. Además pueden ser más severas o prolongadas en los niños pequeños, que pue-den tardar en identificarlas y ponerles fin avisando a los pa-dres o mediante la ingesta de alimentos. Algunos estudios ponen en evidencia que los niños pequeños con diabetes (menores de 5 años) tienen especial riesgo de sufrir un su-til deterioro neurológico relacionado con la hipoglucemia. Esta disfunción neuropsicológica sutil probablemente sea una complicación frecuente de la enfermedad en los niños diabéticos diagnosticados en edad temprana. Por lo tanto, es posible que exista una asociación entre un diagnóstico de diabetes a una edad temprana y el posterior desarrollo de alteraciones en el aprendizaje, con el consiguiente ries-go de dificultades académicas y profesionales.

La diabetes en el niño en edad escolar

La aparición de diabetes insulinodependiente en un niño prepúber hace que recaiga en los padres la responsabi-lidad del tratamiento ambulatorio, reforzando la depen-dencia del niño en función de las capacidades parentales de tolerar ríes- gas y su propia angustia. En la edad escolar, el niño se encuentra en una etapa del desarrollo en la que o bien se implica extremadamente en ideas y tareas o por el contrario se siente inferior e incapaz de realizar nada. Sin embargo, su focalización en “hacer y practicar” hace que esté preparado para aprender a manejar la diabetes. La primera hipoglucemia, en particular si existen convul-siones, se vive de forma dramática y produce una huella psicológica duradera. Estas inquietudes pueden produ-cir la tentación de aumentar el control sobre el niño, de guardarle dentro de una zona de seguridad más o menos estrecha, lo que le hace asumir una imagen desvalorizada de su eficacia y capacidad de control sobre la enfermedad que ha comenzado. Posteriormente, el niño se indepen-dizará, aprenderá a tratarse a sí mismo y a controlar los resultados del tratamiento. Deberá aceptar un sistema de molestias habituales y repetidas, donde las palabras clave son privación y regularidad.

Varios grupos de trabajo, sobre todo los de Kovacs y los de Grey, tras realizar seguimientos longitudinales, seña-lan que el diagnóstico de la diabetes se acompaña de una crisis psicológica, no muy intensa y de la que la mayoría de los niños se recuperan, siendo la respuesta psicológica inicial a la diabetes menos severa de lo que se podría es-perar. Jacobson y cols, llegan a la conclusión de que el de-but de la diabetes no conlleva necesariamente problemas psicológicos en este temprano estadio de la enfermedad. Sin embargo, Kovacs y cols, encuentran que, si bien la ma-yoría de niños y adolescentes con DM1 se adaptan bien a su enfermedad, un 36% presentan a lo largo del primer año algún problema psiquiátrico, sobre todo depresión. Según estos mismos autores, los trastornos en el ajuste inicial, aunque generalmente ligeros, predicen el desarro-llo posterior de ansiedad y depresión. Tras el primer año, persiste una tasa elevada de depresión y de cuadros de ansiedad en comparación con niños no diabéticos. Otros estudios han encontrado una peor autoestima relaciona-da con la enfermedad.

Después del primer año de evolución de la enfermedad tiene lugar otro segundo período de ajuste. Este segundo período de ajuste coincide con varios hechos clínicos im-portantes en el cuidado de niños con diabetes: finaliza la fase de remisión, los niños ya han aprendido las habilida-des necesarias para manejar la enfermedad y comienza la realidad potencial del vivir día a día con la siempre-cam-biante-diabetes. Puede que sea este momento, a partir del segundo año cuando el niño se da cuenta de que la dia-betes es para toda la vida y las dificultades en el manejo no son las asociadas con las habilidades técnicas, sino con las habilidades que se requieren para manejar la enferme-dad. Al cabo de dos años tras el diagnóstico, los niños con diabetes muestran mayores niveles de dependencia, de-presión y aislamiento. La detección y tratamiento tempra-nos de los trastornos psiquiátricos como la depresión son importantes pues su presencia se relaciona con un peor

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control metabólico. En la edad escolar son frecuentes las transgresiones alimentarias. Teniendo en cuenta, por otro lado, que a esta edad las transgresiones son normales, pues parece que sin transgresión no hay autonomía, es impor-tante que el hogar no se transforme en un estado policial y que la relación pediatra-niño no sea culpabilizante.

El diabético adolescente y joven adulto

La adolescencia es una edad en la que se produce un desa-rrollo de la percepción, el aprendizaje, el razonamiento y el lenguaje que permiten al adolescente manejar la abstrac-ción, con lo cual es factible una mejor comprensión de la enfermedad. Los adolescentes deben asumir el reto que im-plica la adaptación y aceptación de los cambios emociona-les y físicos de la pubertad y la consolidación de un sentido de integridad e identidad corporal. El adolescente diabético debe, además, asumir su autocontrol (realización de autoa-nálisis y toma de decisiones), prestar atención constante a la dieta, ingesta de alcohol, actividades físicas, etc., es decir, ha de hacer frente a una serie de aspectos que le hacen dife-rente de sus compañeros. Además se da cuenta que aplicar-se varias inyecciones al día resulta poco “normal”, por lo que se puede comprender que viva un sentimiento de injusticia y rebeldía.

Ser diagnosticado de diabetes en la adolescencia se asocia frecuentemente con un mayor conflicto parental. Cuando el adolescente comienza a afirmarse en sí mismo y a asumir nuevas responsabilidades se encuentra con el control de sus padres dominando sobre todos ellos. Como resultado, puede afirmar su independencia negando la enfermedad, no acudiendo a las citas médicas o rehusando cumplir las pautas de la dieta o de la insulina. Puede haber períodos de depresión y de retraimiento, comportamiento hostil de “paso-al-acto” que puede conducir a conductas delincuen-tes. La experimentación conductual es la norma durante la adolescencia. El adolescente cree que es invulnerable y esta actitud de “nada-me-puede-ocurrir-a-mí” le puede condu-cir a peligrosas actitudes de riesgo: alterar su tratamiento deliberadamente para comprobar si es verdad que nece-sitan ponerse insulina todos los días o monitorizar la glu-cemia tan a menudo. Esta experimentación tan arriesgada puede dar lugar a episodios de cetoacidosis y sobre todo a un mal control de la diabetes. Por todo ello, quizás sea la adolescencia el momento evolutivo en que la diabetes in-teracciona más negativamente como enfermedad crónica.

La diabetes durante largo tiempo es una enfermedad invi-sible y sin síntomas. De igual forma, al contrario de otras enfermedades crónicas como el asma, la diabetes se acom-paña de poco absentismo escolar, de buenos resultados es-colares y no hay un impacto significativo sobre la inserción laboral de los jóvenes. Sin embargo, a pesar de esta presen-tación favorable, el diabético es en general mal aceptado socialmente y son muchos los casos en que el joven dia-bético evita hablar a otros de su enfermedad y se excluye de la práctica de deportes o de los viajes organizados. La autoimagen es típicamente inestable en la adolescencia temprana, pero el adolescente diabético puede tener una autoimagen especialmente mala, y verse a sí mismo como defectuoso o más débil que sus compañeros, lo que inten-sifica los sentimientos de inferioridad y el miedo al rechazo

de sus compañeros. Durante la adolescencia las infraccio-nes son numerosas y tanto el personal sanitario (médico/enfermera) como los padres se enfrentan a las trampas que frecuentemente serán negadas. Tales conductas a ve-ces se inscriben dentro del rango de las fobias específicas, fobia a las hipoglucemias, fobias a los malos resultados, fobia a los pinchazos y a la sangre, etc., aunque este tipo de complicaciones son raras por debajo de los 20 años. La adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéuti-co está íntimamente unida al buen control metabólico. El mal cumplimiento terapéutico es un problema marcado sobre todo en la adolescencia, como señalan Kovacs y cols. En este estudio muestran además que el mal cumpli-miento tiene una duración prolongada, culmina hacia los 17-19 años y se asocia significativamente a patologías psi-quiátricas. En este sentido, señalar que los campamentos para diabéticos y los grupos de apoyo estimulan el ajuste emocional, lo que se traduce en una mejor adherencia al tratamiento, y por lo tanto en un mejor control metabóli-co. En recientes estudios se ha documentado una dismi-nución del apoyo y de la implicación de los padres en las tareas del manejo de la diabetes en los primeros años de la adolescencia y se ha comprobado que los adolescentes que asumen demasiado temprano la responsabilidad del manejo de la diabetes son menos cumplidores, cometen más fallos en su autocontrol y tienen un peor control me-tabólico que los adolescentes cuyos padres permanecen más tiempo implicados en el manejo de la diabetes. Por ello es necesario mantener la supervisión de los padres en el manejo de la diabetes durante la adolescencia y evitar o minimizar el conflicto padres-adolescente por ello. Señalar también que entre las mujeres adolescentes diabéticas los temores relacionados con la obesidad y los episodios de sobreingesta previos alcanzan una elevada proporción, llegando a verdaderos trastornos de la con-ducta alimentaria como la anorexia nerviosa y la bulimia en algunos casos. Algunas jóvenes diabéticas pueden reducir o abandonar por completo las inyecciones de in-sulina con el objeto de perder peso, requiriendo el resta-blecimiento del tratamiento con insulina en estos casos una extensa negociación entre la paciente y el médico. Por último, señalar que las tasas de mortalidad en ado-lescentes diabéticos son mayores que en adolescentes normales. La causa de la mayoría de estas muertes es por complicaciones agudas, fundamentalmente cetoacidosis, bien al debut o posteriormente. No hay que olvidar que el suicidio puede ser una causa de muerte en los adolescen-tes diabéticos. Se han descrito incluso unas tasas de suici-dio más elevadas de lo que cabría esperar entre hombres jóvenes con DM1. Algunos autores como Goldston y cols. Plantean la existencia de una proporción desconocida de intentos de suicidio e ideación suicida en el joven diabéti-co y la utilización de la insulina o su omisión para este fin, por lo que siempre se ha de tener en cuenta la posibilidad de tentativa de autolisis en los comas hipoglucémicos o cetoacidóticos en adolescentes.

Para finalizar, señalar que la relación terapéutica deseable entre el médico y el paciente diabético ha de ser psico-lógicamente orientada. Esta relación se puede fortalecer animando a los pacientes a establecer los objetivos en el control de su enfermedad. El médico debe intentar iden-tificar metas no expresadas por el paciente y negociar un




plan que identifique cualquier diferencia entre el paciente y el médico; estos pasos aumentan la probabilidad de que el tratamiento tenga éxito. Es más, el acuerdo se alcanza-rá más fácilmente cuando el paciente siente que sus metas personales pueden ser discutidas abiertamente, sin obtener juicios por parte del médico como respuesta. Las preguntas deberían ser abiertas y no relativas solamente a temas físi-cos o técnicos e intentar identificar áreas de preocupación personal. Escuchar, reconocer y tolerar las expresiones de los sentimientos dolorosos del paciente es un aspecto clave para el establecimiento y el mantenimiento de un acuerdo en los períodos de dificultad de la enfermedad. Como resu-men, señalar que la atención a los problemas psicológicos y sociales es un elemento indispensable para la elaboración de los programas terapéuticos y educacionales en niños y adolescentes diabéticos y que el óptimo bienestar desea-ble para los pacientes sólo se podrá alcanzar a través de un equipo terapéutico multidisciplinar formado por expertos en diabetes, enfermería y salud mental, sin olvidar al pa-ciente y la familia. La evaluación terapéutica debe incluir la revisión de posibles problemas psicológicos y sociales que impidan el autocuidado, como preocupaciones o miedos relacionados con la diabetes, alteraciones psiquiátricas, fuentes de estrés en la vida personal, escolar o social o con-flictos familiares subyacentes. El contacto temprano con profesionales de la salud mental hará más fáciles las con-sultas posteriores y disminuirá el estigma asociado con ser referido a los mismos9.

CONCLUSIÓN

La diabetes mellitus gestacional conlleva numerosos ries-gos tanto para la madre como para el feto, no tiene sínto-mas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a tra-vés de complicaciones, sin embargo no suele haberlas si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello, es necesario un diagnóstico precoz y poder instaurar de esta manera el tratamiento y seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a fin de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe destacar la importancia de la re-clasificación postparto puesto que un porcentaje de muje-res tienen mayor probabilidad a desarrollar DG en el próxi-mo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar DM tipo II, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichos pacientes.

A pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes y una mejor atención obstétrica, la DG pone a la embarazada en alto riesgo de aborto espontáneo, cetoacidosis, hipoglu-cemia, hipertensión y otros trastornos graves. La experien-cia de los profesionales alarma sobre esta patología, mien-tras la sociedad y sobre todo las gestantes no diabéticas antes de quedar embarazadas no ven como una amenaza la diabetes gestacional. Mientras las mujeres diabéticas que quedan embarazadas se sienten doblemente culpadas.

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750HORAS

30ECTS

Experto internacional en helicopter emergency medical service y asistencia médica aerotransportada


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4. Atención enfermera de pacientes pediátricos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 en el área de urgencias

Félix Francisco Ranera Díaz Graduado en Enfermería

Ávila.



RESUMEN

La atención primaria representa el eslabón principal hacia la pronta curación de alguna patología determinada que posea un individuo. La atención enfermera podría conside-rarse de diversas modalidades, pero dentro de sus clasifica-ciones puede abordarse específicamente con las urgencias y las emergencias donde las mismas dependen del compro-miso vital de paciente. Cuando se trata de urgencias en pe-diatría el cuidado es más minucioso y más si esta urgencia está relacionada a complicaciones de patologías de origen metabólico, tal el caso de la Diabetes Mellitus tipo 1, o insu-linodependiente, esta enfermedad tiene dentro de su etio-logía un origen genético, dichas complicaciones podrían presentarse cuando el paciente aún no sabe que padece la enfermedad. Este es un estudio de diseño cualitativo, y de revisión bibliográfica sistemática mediante la cuantificación de efectos de manera resumida. Cuyo objetivo es identificar la atención enfermera en pacientes con Diabetes Tipo 1 pe-diátricos. Se utilizaron diferentes bases de datos científicas relacionadas a temas de ciencias de la salud, y la muestra final fueron 10 artículos que se ajustaban a los objetivos planteados. Dentro de las conclusiones se determina que la atención enfermera, resulta vital y de gran importancia clínica en la atención de pacientes pediátricos con diabetes tipo 1, y con la aplicación de los protocolos y valoraciones primarias. Sin embargo, es necesario incentivar a más in-vestigaciones futuras del tema en cuestión ya que no hay suficiente literatura científica que refiera el aporte medico científico de los profesionales enfermeros con pacientes diabéticos infantiles en el área de urgencias.

Palabras clave: Cuidados en enfermería, Diabetes Mellitus tipo 1, emergencias, cetoacidosis diabética.

ABSTRACT

Primary care represents the main link towards the prompt cure of a certain pathology that an individual possesses. Nursing care could be considered in various ways, but wi-thin its classifications it can be specifically addressed with emergencies and emergencies where they depend on the patient's vital commitment. When it comes to emergencies

in pediatrics care is more thorough and more if this emer-gency is related to complications of pathologies of meta-bolic origin, such as the case of type 1 diabetes mellitus, or insulin dependent, this disease has a genetic origin within its etiology, such complications could occur when the patient does not yet know that he has the disease. This is a qualitative design study, and a systematic bibliogra-phic review by quantifying effects in a summarized way. Whose objective is to identify nursing care in patients with pediatric Type 1 Diabetes. Different scientific databases re-lated to health sciences subjects were used, and the final sample was 10 articles that fit the objectives set. Among the conclusions, it is determined that nursing care is vital and of great clinical importance in the care of pediatric patients with type 1 diabetes, and with the application of protocols and primary assessments. However, it is neces-sary to encourage more future research on the subject in question since there is not enough scientific literature that refers to the medical scientific contribution of nursing pro-fessionals with diabetic children in the emergency area.

Key words: Nursing care, Diabetes Mellitus type 1, emer-gencies, diabetic ketoacidosis.

1. INTRODUCCIÓN

El abordaje clínico de un paciente constituye de mane-ra fundamental el paso clave para un buen diagnóstico. Asimismo, de manera muy específica la atención primaria representa el escalón principal hacia la pronta curación de alguna patología determinada que posea un indivi-duo. De acuerdo con la manera de atención clínica que requiera la persona, ésta será representada de distintas formas según se considere, siendo así el modo por el cual los individuos salen de cuadros clínicos graves o no tan urgentes. Los profesionales sanitarios y los profesionales en enfermería deben poseer competencias individuales que los acrediten aptos para las diversas prácticas clínicas, y dentro de estas competencias se encuentran la adqui-sición de conocimientos, habilidades y actitudes que los representen ante cualquier situación clínica.

La atención enfermera podría considerarse de diversas modalidades, pero dentro de sus clasificaciones puede abordarse específicamente con las urgencias y las emer-gencias. Las urgencias podrían definirse como de una manera perceptiva por parte del paciente y/o familia, hay una situación que amerite atención inmediata por parte del personal sanitario amenazando así la salud de éste1. Sin embargo, el termino urgencias tiene diferentes esti-los de conceptuarse y clasificarse. La urgencia subjetiva la cual está fundamentada desde el punto de vista del indi-viduo afectado. La urgencia objetiva cuando aquella per-cepción por parte de individuo es apreciada por el perso-nal sanitario y por último la urgencia vital, la misma está fundamentada como una urgencia objetiva pero donde se ve que por fallo o compromiso de las funciones vitales de individuo exista un riesgo de fallecimiento, conside-rándose también este término como el de emergencia1. Dentro de la clasificación de atención primaria según el tipo de paciente está la atención primara pediátrica, com-prendida como su nombre lo indica a pacientes infantiles,

NPuntoAtención enfermera de pacientes pediátricos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 en el área de urgencias



la misma atención suele clasificarse de manera general por el tipo de urgencias, aunque se clasifica de acuerdo con la afección que posea el paciente o en el lugar donde se en-cuentre2. Esta clasificación es de acuerdo con el lugar donde se encuentre el paciente, como intrahospitalarias como su nombre lo indica dentro del recinto hospitalario, extrahos-pitalarias, y en tránsito hacia el centro de salud, donde las mismas pueden clasificarse según el órgano o el sistema que esté comprometido, en este caso sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y las diversas complicaciones de la misma patología2.

La atención de urgencia pediátrica, sin embargo, es mucho más que una pediatría de larga duración; incorpora los fun-damentos de la medicina de emergencia empaquetada en un entorno menos costoso y más conveniente para situacio-nes que no ponen en peligro la vida. Muchos profesionales en sus guardias junto con todo el equipo de salud ha acudi-do a niños con diversas afecciones de diferentes etiologías como por ejemplo, absceso periamigdalino; reducción de una hernia inguinal encarcelada; eliminar los cuerpos extra-ños de la oreja, la piel y la nariz; amputaciones reparadas en la yema del dedo; dislocaciones reducidas de la mandí-bula, el dedo y la rótula; ferulizaron innumerables fracturas; o también se pueden empezar con diagnósticos clave de enfermedades que incluyen síndrome de Guillain-Barré, en-fermedad de Kawasaki, intususcepción, y hasta leucemia. Aunque este puede no ser el escenario apropiado para la atención longitudinal o la enfermedad crónica multisisté-mica, sin duda es un lugar razonable para las exacerbacio-nes leves de enfermedades crónicas como la diabetes, la anemia drepanocítica y el asma3.

Perez-Cuevas et al. 2009 llevo a cabo un estudio cuasi-ex-perimental sin grupo control, donde quería demostrar la efectividad de la acción enfermera y participación en aten-ción primaria, y por sobre todo en enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial y diabetes mellitus. En el estudio enfermeras capacitadas otorgaron atención inte-gral en coordinación con un equipo formado por médico familiar, nutricionista, trabajadora social y estomatólogo. La intervención duró siete meses y utilizó como variables de resultado cambios en el índice de masa corporal, glucemia en ayunas, presión arterial, autopercepción del estado de salud, terapéutica y solicitud de servicios de urgencias. y se dedujo que la participación activa de los y las enfermeras en conjunto con los demás profesionales de la salud apor-tan nuevos modelos en la atención primaria y en atención en salud con resultados favorables4.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica multifac-torial que se produce cuando el páncreas no genera de ma-nera adecuada la insulina, y como consecuencia la glucosa no puede ser transportada a los diversos tejidos del cuerpo para cumplir su función fundamental4. La diabetes forma parte de ese grupo de enfermedades no trasmisibles que durante los últimos tiempos ha sido de gran impacto mun-dial debido a sus múltiples complicaciones que en diversos ámbitos afectan el entorno de una población5. Según la or-ganización mundial de la salud en su informe mundial de la diabetes6: “Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108 mi-llones de 1980”6.

La Diabetes tipo 1 o insulino-dependiente representa la enfermedad crónica con más frecuencia en la etapa infan-til y adolescente. Se podría considerar que esta patología incide aproximadamente de 11 por cada 100.000 niños menores de 15 años y según datos de la Organización mundial de la salud países Finlandia representa el país donde hay una más alta incidencia de 35 por cada 100.000 niños menores de 15 años, por el contrario de Japón sien-do el país con más baja incidencia de 0.8 por cada 100 mil niños7,8.

En España se han llevado varios estudios epidemiológicos de Diabetes Mellitus tipo 1 en menores de 15 años, con una sistemática heterogénea. La concurrencia media de DM1 en menores de 15 años en España estimada en base a los estudios observados sería de 17,69 casos/100.000 habitantes-año. Se cree aprovechable conservar los re-gistros de DM1 en funcionamiento y crearlos en aquellas comunidades autónomas donde no existen, así como agrupar en lo permisible la metodología utilizada de cara a conseguir datos precisos sobre la epidemiología de la DM1 en España y conocer la evolución de la ocurrencia de la patología en las próximas décadas9.

Los niños y jóvenes con DT1 deben ejecutar con un regla-mento clínico continuo complejo y que consume un nu-trido tiempo para retardar o prevenir la llegada de com-plicaciones agudas y crónicas relacionadas con DT1 como convulsiones, coma, cetoacidosis diabética, patología car-diovascular, retinopatía, nefropatía y neuropatía. Los pa-dres de niños pequeños con DT1 son responsables de la verificación diaria de DT1 de sus hijos, incluido el monito-reo habitual de glucosa en sangre (BG), la administración de insulina y la instrucción de la actividad física/dieta. La Asociación americana de diabetes (AAD) describe los ob-jetivos específicos de glucemia y control glucémico para niños < 6 años (8 nn). Las metas incluyen conservar nive-les de glucosa en sangre entre 100-200 mg/dl y niveles de HbA1c por debajo de 8.5% (glucosa promedio estimada [PGE] < 197 mg/dl), monitorea los niveles de glucemia al menos 4 veces al día y participa en hábitos alimenticios saludables con una ingesta adecuada de componentes vitamínicos y minerales. Estos objetivos de glucemia par-cialmente conservadores reconocen los desafíos de pro-greso de una mayor sensibilidad a la insulina, modelos de actividad física/dietas impredecibles y la variabilidad glu-cémica resultante en esta población. La Sociedad Interna-cional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente es menos conservadora y no especifica metas de procedimiento a medida para niños pequeños, recomendando que todos los jóvenes con diabetes tipo 1 logren un A1c < 7.5% y mantengan la euglucemia tanto como sea posible mien-tras evitan la hipoglucemia. No obstante, los objetivos de tratamiento sugeridos por AAD e SIDPA pueden ser difíci-les de lograr y los programas de control de conducta clí-nica Dt1 típicamente no ofrecen servicios personalizados de instrucción/recomendación diseñados específicamen-te para compensar las necesidades individuales del niño pequeño o de su familia10.

En esta enfermedad existe un componente de base au-toinmunitario con predisposición genética (figura 1 [12]), aunque también se le atribuye un componente ambiental

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caracterizándose por hiperglucemia con una tendencia a la cetosis y esto causado por la baja concentración de insulina en el torrente sanguíneo, y por la destrucción de las célu-las beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Conse-cuentemente, llevando a la administración de insulina de manera exógena para así cumplir con las funciones meta-bólicas necesarias. A su vez esta patología se clasifica en dos subtipos el 1A de origen autoinmune y el 1B de origen idiopático11. Es muy importante enfatizar que teniendo el conocimiento que es una enfermedad de carácter sistémico se debe tener una gran importancia en sus complicaciones, la Diabetes mellitus tipo 1 no existe forma conocida para su prevención caso contrario de la Diabetes tipo 2. Es necesa-rio estimar buenas conductas clínicas por parte de los pro-fesionales y de la salud y conductas nutricionales por parte de los padres para una mejor calidad de vida del infante.

Por ser una enfermedad multifactorial es imprescindible no hacer caso a las complicaciones más comunes en caso de un mal adecuado tratamiento y control hormonal, y alimen-tico. Este caso es el de la hipoglicemia, un estudio de Yan et al. 2017 demostró que el estricto control euglucémico en jóvenes cambió rápidamente los protocolos estándar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o departamento de urgencias. Estos cambios fueron el resultado de ensayos unicéntricos que demostraron que el tratamiento con insu-lina para mantener la glucosa a 80-110 mg/dl disminuye la muerte, las infecciones, la sepsis y la insuficiencia orgánica múltiple asociada a la sepsis (MOF) después de la cirugía. En pacientes médicos, el control euglucémico estricto atenúa la lesión renal y el destete acelerado de la ventilación me-cánica y la descarga de la estancia en la UCI. Varios estudios unicéntricos y multicéntricos posteriores se llevaron a cabo para arrojar luz sobre si el control euglucémico ajustado proporciona beneficios en otros entornos11.

Algunos mostraron que el control euglucémico mejo-ró los resultados, mientras que otros no lo hicieron. Sin embargo, otros mostraron que el control euglucémi-co estrecho se asoció con efectos nocivos, incluida una mayor prevalencia de hipoglucemia (glucosa en sangre < 60 mg/dl). Las pautas actuales para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, sépticos, traumáticos y quemados requieren rangos de glucosa menos restric-tivos de 130-150 mg/dl o 160-180 mg/dl informaron re-cientemente que la hipoglucemia aumenta la UCI morbi-lidad y mortalidad11.

A pesar de darse cuenta de que los episodios de hipoglu-cemia deben evitarse, el corto y el largo plazo las conse-cuencias de los episodios de hipoglucemia en el entorno de la atención crítica, o incluso en el entorno de atención de quemaduras, no están del todo claras. Más importante aún, tampoco está claro si el número de episodios o la du-ración de los períodos de hipoglucemia pueden aumen-tar la morbilidad y la mortalidad o empeorar los resul-tados clínicos11. Esta situación no solamente ocurre con episodios esporádicos de hipoglucemia, sino de manera antagónica con pacientes con hiperglucemia y cetoaci-dosis diabética que posteriormente serán abordados de manera sistemática en la investigación.

2. ESTADO ACTUAL DEL TEMA

En los últimos años estadísticamente a nivel mundial, se viene produciendo un incremento paulatino en la solici-tación de apoyo y asistencia en los servicios de urgencia hospitalarios, tanto generales como pediátricos. Dicho aumento se debe preferentemente a enfermedad co-rriente o intrascendente, estimada por algunos autores entre uno y dos tercios del general de visitas médicas. Los principales factores está la utilización inadecuada de


Figura 1. Historia natural de la Diabetes tipo I12.



la urgencia hospitalaria con cierta desconfianza en la vigi-lancia primaria y carencia de educación médica- sanitaria. Además, colaboran, aunque en distinto nivel: la disposición de ingreso al servicio de urgencias y la ejecución de explo-raciones complementarias, también en la facilitación de las primeras dosis de fármacos, condición cada vez crecida-mente de modo severo y consumista del individuo hacia el cuidado sanitario.

El resultado directo de todo lo anteriormente explicado es la saturación del centro de urgencias pediátrico con alguna patología corriente, que descuenta tiempo para la adecua-da valoración del afectado con una urgencia de tipo vital. De acuerdo con la ubicación geográfica que pueda tener una determinada población, la epidemiologia estará suje-ta a cambios que lógicamente pueden variar de un sitio a otro11.

Normalmente los padres o representantes de los pacientes confunden el nivel de urgencia con el compromiso que la patología conlleva en sí. Sin embargo, estadísticamente, en las urgencias pediátricas las afecciones respiratorias supe-riores e inferiores donde las mismas se ubican con el ma-yor porcentaje de visitas a los hospitales o centros de sa-lud, seguido de patologías infecciosas diversas, y en bajos porcentajes las de tipo metabólico11,13. El grupo de edades que más comúnmente utiliza las salas de urgencia son los infantes menores de 5 años y, de éstos, una proporción de alrededor del 2% son niños menores de 28 días. Aunque ge-neralmente la mayoría que consulta son por afecciones no graves, deben ser evaluados cuidadosamente para evitar si-tuaciones de compromiso importante, necesario a la mayor vulnerabilidad en este grupo etario13.

Dentro de las diversas complicaciones de origen endocri-no y metabólico, se encuentran las del metabolismo de los hidratos de carbono y sus diversas complicaciones, tras-tornos tiroideos, suprarrenales y errores innatos desde el nacimiento2. Dentro de las complicaciones del metabolis-mo de los hidratos de carbono tenemos las diabéticas, y se deben tener varios aspectos, la diabetes mellitus es una de las patologías crónicas más frecuentes en la etapa infantil. La prevalencia de la diabetes infantil se ha incrementado en las últimas décadas. El incremento de enfermedad ha influido tanto a la diabetes de tipo I como a la de tipo II. El crecimiento de la prevalencia de la obesidad en infantes ha dispuesto que la diabetes de tipo II se manifieste en ado-lescentes y mucho más jóvenes. La diabetes de tipo I sigue siendo el motivo más fundamental (> 90%) de diabetes en edades tempranas14.

Se debe tener en cuenta que los síntomas clásicos de la diabetes van desde la poliuria, polifagia, pérdida de peso y polidipsia. Aunque estos signos y síntomas llegan aparecer con anterioridad y ya cuando los padres ven el estado ge-neral del niño acuden a la consulta. Generalmente para el diagnóstico se requiere de varios criterios, el primero es que se debe hacer una medición aleatoria de glucosa en sangre y que sus valores estén por los 200 mg/dL o 11.1 mmol/L. El segundo criterio diagnóstico para diabetes es mandarle al paciente una glucemia en ayunas y que la misma sea ma-yor a 126 mg/dL, adicionalmente se mide la glicemia lue-go de una sobrecarga oral de glucosa y que la misma sea mayor o igual a 200 mg/dL. Asimismo, se realizarán prue-

bas correspondientes a carga de glucosa presente en los glóbulos rojos o hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se tomará como positiva cuando su valor es igual o mayor 6.5%. Además, se valorará la cetonuria y glucosuria para así corroborar o apoyar los diversos test correspondientes para el preciso diagnóstico de diabetes mellitus10,12,14.

Para la Diabetes tipo 1 se necesitan de test confirmatorios, puesto que la patología puede tener una diversa etiolo-gía. De la misma manera, existen otras pruebas diagnós-ticas que corroboran la enfermedad tal es el caso del test de péptido C, el mismo corresponde con la concentración de insulina en el cuerpo, de esta manera se obtendrá un valor de cuanta insulina está produciendo el organismo. Además, existen pruebas de anticuerpos tales como anti-cuerpo contra el ácido glutámico descarboxilasa o GADA o anti-GAD buscado así los anticuerpos específicos de la enzima que actúa sobre las células beta del páncreas, asimismo análisis como autoanticuerpos antiinsulinicos o IAA, los autoanticuerpos citoplasmáticos contra células de los islotes, entre otras forman parte del abanico de prue-bas cuales realizar para confirmar la patología10,12,14.

Ante una urgencia de este tipo de afecciones se debe tener en cuenta sus complicaciones más frecuentes, las mismas ocurren cuando existe algún tipo de descompen-sación, o fallo en el cumplimiento del tratamiento de in-sulina exógena, así como el estado nutricional que deba estar pasando el infante, se debe tener en cuenta también que si el paciente tiene antecedentes familiares que ha-yan presentado o presenten la enfermedad.

Ejemplo de dichas complicaciones podría ser una hipo-glucemia que de acuerdo con diversos autores resulta que los signos y síntomas pueden ser inespecíficos de una en-fermedad o por el caso contrario podría ser asintomático, dificultando la pronta estabilización y posterior curación, de igual manera en el caso opuesto, se pueden presen-tar hiperglucemias, y ella desencadena una afección peor que pueda atentar con la vida del niño, tal el caso de la cetoacidosis diabética15-11.

3. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Los departamentos de urgencias sanitarios cuentan con personal altamente capacitado para cualquier situación clínica que se presente. Un factor común ante las visitas o consultas médicas es que generalmente los pacientes acuden cuando no es una urgencia vital, subjetivamente ante los mismos es una emergencia cuando realmente es algo controlable y que puede esperar. Sin embargo, cuan-do ocurren casos en los que el personal médico y enfer-mero detectan que se trata de una urgencia de tipo vital, en ese mismo momento se realizarán las técnicas clínicas óptimas para brindarle bienestar al individuo. En el caso de emergencias pediátricas, podría resultar más compli-cado, ya que el infante podría dificultarle comunicarse efectivamente para establecer un mejor diagnóstico, a pesar de que en enfermedades de tipo metabólico se ne-cesita de un conjunto de pasos para estabilizar al pacien-te, como por ejemplo ver los estados de deshidratación, o tests analíticos que ayuden al profesional de la salud.

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Asimismo, tener en cuenta que las complicaciones en pa-cientes diabéticos resultan de mucha alerta, ya que, de no tratarse a tiempo, podrían tener un desenlace grave. Tal es el caso de la hipoglucemia, alguna descompensación, hi-perglucemia, shock y la cetoacidosis diabética.

En consecuencia, la razón de la realización de esta inves-tigación de carácter bibliográfico con base científica para incentivar al conocimiento e información acerca de la aten-ción de pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en el área de urgencias, así como cuáles son las medidas clínicas y diagnosticas aplicables en este tipo de casos, en especial con complicaciones tales como hipoglucemia y cetoacido-sis diabética.

De igual manera esta investigación servirá en el futuro para profesionales dedicados en esta rama de la medicina y enfermería que requiere de mucha atención, del mismo modo alentará a próximas investigaciones con respecto al tema, sirviendo de modelo investigativo, y explicativo ante diversas situaciones clínico-sanitarias que pueden afectar a cualquier población.

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo general

• Identificar la atención enfermera de pacientes diagnosti-cados con diabetes mellitus tipo 1 en el departamento de urgencias.

4.2. Objetivos específicos

• Establecer cuáles son los cuidados en atención primaria y urgencias en pacientes con cetoacidosis diabética.

• Determinar las diversas técnicas utilizadas por el personal enfermero con pacientes pediátricos hipoglucémicos.

• Categorizar otro tipo de patologías agudas o crónicas asociadas a afecciones relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono.

• Puntualizar las oportunidades clínicas que se tienen para un diagnóstico temprano de Diabetes mellitus tipo 1 en niños.

5. METODOLOGÍA

En la siguiente investigación el principal objetivo del estu-dio se centraba en determinar e identificar la atención enfer-mera en pacientes pediátricos diagnosticados con diabetes tipo 1 en el área de urgencias médicas. Para el cumplimien-to del objetivo general y sus objetivos específicos, la meto-dología empleada fue de tipo sistemática-bibliográfica, me-diante la cuantificación de efectos de manera resumida, en este caso lo relacionado con diversas determinaciones en cuanto la atención enfermera y en distintas complicaciones pediátricas de origen diabético.

5.1. Estrategia de búsqueda

Debido a la amplitud del tema fue necesario definir concre-tamente lo que se va a buscar, para ello los términos defi-

nitorios de la investigación parten del tema principal de estudio, y en lo que respecta a atención enfermera, existe un gran número de literatura científica, pero se esquema-tizo su información en relación a la atención enfermera a pacientes diabéticos infantiles en el área de urgencias. Consecuentemente, para lograr verificar una apropiada ejecución en esta investigación, se deberá establecer una apropiada formulación de la pregunta del estudio que re-coja todos los puntos de la materia a indagar. Para ello, nos haremos valer de la pregunta PICO.

Se presentó la pregunta PICO del siguiente modo:

• P: Pacientes diabéticos tipo I.

• I: Primeros cuidados en complicaciones diabéticas in-fantiles.

• C: No se realiza una comparación con alguna otra inter-vención.

• O: Con la identificación de los primeros cuidados en pa-cientes pediátricos por parte de las enfermeras, se op-timizará la atención en urgencias ante complicaciones diabéticas.

Por tanto, la pregunta PICO seria: ¿Cuáles serían los cui-dados en complicaciones diabéticas por parte de las en-fermeras?

De aquí se tomaron los siguientes términos, se colocaron con el lenguaje científico o lenguaje controlado para la correcta búsqueda, este lenguaje usado se crea mediante descriptores del tesauro MeSH y DeCS destinadas al área médica formando parte de diversas bases científicas usa-das, a continuación, en la tabla 1 se muestran los términos de búsqueda:

Para llevar a cabo la investigación las bases de datos usa-das fueron Pubmed, Sciencedirect y Google Scholar, de-bido que dichas bases de datos fueron las idóneas para temas relacionados con las ciencias de la salud y donde la búsqueda ha consistido en recaudar literatura científica necesaria para tomarla como muestra del trabajo investi-


Término Lenguaje libreLenguaje

controlado

Diabetes tipo 1 pediátrica

Pediatric type 1 diabetes

Pediatric type 1 diabetes

Hipoglucemia pediátrica

Pediatric hypoglycemia

Pediatric hypoglycemia

Cetoacidosis diabética pediátrica

Pediatric diabetic ketoacidosis

Pediatric diabetic ketoacidosis

Urgencias Emergencies Emergencies

Cuidados enfermeros Nursing care Nursing care

Emergencias pediátricas

Pediatric emergencies

Pediatric emergencies

Complicaciones en diabetes

Diabetes complications

Diabetes complications

Tabla 1. Terminología de búsqueda.



gativo y posteriormente definir los criterios de inclusión y exclusión.

A continuación, se mostrará en la tabla 2 lo correspondiente a los artículos encontrados en cada base de datos usando los términos de búsqueda con respectivo lenguaje contro-lado, que al menos coincida con uno de los términos intro-ducidos, y limitados a un intervalo de tiempo de 4 años, es decir desde junio del 2014 a junio del 2018.

Asimismo, se utilizaron los operadores boléanos o lógicos AND, con el fin de buscar los términos puestos y su relación, además, se utilizaron operadores de posición WITH este úl-timo no es considerado operador boleano, pero su propósi-to es para establecer términos clave en el mismo campo in-troducido en la base de datos, esto con el fin de determinar la proximidad en sus términos, debido que resulta un tema largo de investigar y correlacionar en la literatura científica. De igual manera se mostrará una tabla con cada base cien-tífica utilizada.

Pubmed

Es un motor de búsqueda gratuito que accede principal-mente a la base de datos MEDLINE de referencias y resú-menes sobre ciencias de la vida y temas biomédicos. La Bi-blioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (NLM) en los Institutos Nacionales de Salud mantiene la base de datos como parte del sistema Entrez de recuperación de in-formación.

Sciencedirect

Es un sitio web que brinda acceso basado en suscripción a una gran base de datos de investigación científica y mé-dica. Alberga más de 12 millones de contenido de 3.500 revistas académicas entre otros. dentro de sus secciones principales están: Ciencias de la Salud del cual forma par-te la editorial medica científica Elsevier. Los resúmenes de los artículos están disponibles de manera gratuita, pero el acceso a sus textos completos (en PDF y, para las publica-ciones más recientes, también HTML. Debido a la cantidad de artículos que se pueden sacar de esta base de datos, con Sciencedirect se aplicaron filtros adicionales, tales como artículos pertenecientes a instituciones reconoci-das, y journals de diversas organizaciones.

Google Scholar

Proporciona un método fácil de investigar considerable-mente literatura académica. Desde un lugar, puede bus-car en muchas disciplinas y fuentes entr4e ellas relaciona-das a la salud tales como: artículos, tesis, libros, editoriales académicas, sociedades profesionales, universidades entre otros. Con Google scholar se aplicaron filtros adi-cionales, como por ejemplo relevancia científica (sort by relevance) para que la lista se pudiera acortar.

Término Pubmed SciencedirectGoogle Scholar

Pediatric type 1 diabetes 2007 14060 31400

Pediatric hypoglycemia 991 2553 16300

Pediatric diabetic

ketoacidosis294 792 9280

Emergencies 6827 152124 57500

Nursing care/role 112116 63575 446000

Pediatric emergencies 693 2086 1420

Pediatric diabetes

Complications16125 2802 19000

BúsquedaResultado obtenido

Pesquisa manual: Nursing care/role AND Pediatric hypoglycemia 45

Pesquisa manual: Nursing care/role AND Pediatric diabetic ketoacidosis 11

Pesquisa manual: Nursing care/role AND Pediatric diabetes complications 144

Pesquisa manual: Nursing care/role AND Pediatric emergencies 49

Tabla 2. Cantidad de artículos encontrados en cada base de datos, por su correspondiente termino de búsqueda.


Pesquisa manual: Nursing care/role AND Pediatric type 1 diabetes 96

Pesquisa manual: Pediatric type 1 Diabetes AND Emergencies 2

Tabla 3. Resultados de la búsqueda en Pubmed, 2014-2018.








Tabla 4. Resultados de la búsqueda en ScienceDirect, 2014-2018.

61

5.2. Criterios metodológicos

5.2.1. Criterios de inclusión

• Población de estudio: Pacientes pediátricos.

• Patología base: Diabetes tipo I.

• Artículos dentro del rango en los años 2014 y 2018.

• Literatura científica en inglés y español.

• Entre los estudios buscados sus requerimientos sean en infantes que hayan pasado por alguna complicación asociada como por ejemplo la hipoglicemia o cetoaci-dosis diabética o alguna descompensación.

• Artículos con acceso gratuito al texto.

• Literatura clasificada a artículos de revisiones sistemáti-cas, revisiones, estudios y ensayos clínicos.

5.2.2. Criterios de exclusión

• Pacientes adultos y pediátricos con diabetes tipo II.

• Artículos referidos a endocrinología pediátrica.

• Información de años menores del 2014.

• Publicaciones de idiomas diferentes al inglés y español.









Tabla 5. Resultados de la pesquisa de Google scholar, 2014-2018.

5.3. Modelo esquemático referente a la búsqueda de resultados

Pubmed

N=347

Sciencedirect

N=858

Google Scholar

N=433

ESTUDIOS ENCONTRADOS EN LAS BASES DE DATOS UTILIZADAS

N= 1638

Excluidos al leer titulo

N=337


N=843


N=423

Escogidos para la lectura de resumen

N=15


N=10


N=10

Total de estudios incluidos

N=10

Estudios leídos a texto completo

N=20



5.4. Análisis de la búsqueda de resultados

Luego de haber efectuado la lectura y análisis bibliográfico a través de las diversas bases de datos consultadas en las cuales se incluye Pubmed, ScienceDirect y Google Scholar donde se realizó una pesquisa sistemática en las mismas ba-ses de datos y estuvo fundamentada en utilización de pala-bras clave, donde allí se analizaron los títulos de la literatura científica y resúmenes correspondientes donde posterior-mente se excluyeron los que no guardaban relación con la investigación pertinente y sus objetivos correspondientes. Asimismo, se obtuvo un total de 1368 artículos, todos ellos englobados en categorías de revisiones, revisiones sistemá-ticas, artículos originales, casos estudio y ensayos clínicos. De dichos artículos fueron excluidos 1603 al leer sus títulos, quedando un remanente de 35 artículos dispuestos a ser leídos sus resúmenes, posterior a eso quedaron 20 artículos para su lectura completa donde finalmente se escogieron 10 artículos que serían los resultados de la investigación correspondiente, de los cuales 1 es un caso clínico, los mis-mos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y están en el rango de años del 2014 al 2018. Acotando así, que la cantidad de artículos corresponde con la búsqueda especifica realizada.

6. RESULTADOS

En la tabla anterior se esquematizó como fueron seleccio-nados los artículos para los correspondientes resultados y posterior análisis. Se debe considerar que cada resultado posee características para que definan los objeticos especí-ficos y el propósito general del trabajo.

Las complicaciones de las personas diabéticas son preocu-pantes en el cuidado de la salud. En la mayoría de los casos, los tratamientos generalmente están estructurados para mejorar los efectos sintomáticos de la enfermedad y ayudar a aliviar a las personas diabéticas. Otro objetivo del trata-miento para las complicaciones diabéticas es aliviar margi-nalmente los daños adicionales para mejorar la calidad de vida de las personas diabéticas.

En este sentido Larkin et al. (2014) llevó a cabo un estudio que más allá de las complicaciones más conocidas que aca-rrean otro tipo de afecciones y que repercuten en los pa-cientes que padecen diabetes tipo 1, en este caso afeccio-nes ligadas al sistema musculo-esquelético, en este caso la quero-artropatía, es una afección caracterizada por engro-samiento de la piel y movilidad limitada de las articulacio-nes de las manos y los dedos, lo que produce contracturas en flexión como la contractura de Dupuytren y la tenosino-vitis de los flexores, o el dedo en gatillo17.

Dicha investigación se llevó a cabo en adolescentes, un análisis de corte transversal donde el 66% de los partici-pantes padecía la afección. Estas condiciones observadas como factores de riesgo incluyen el avance en la edad de los pacientes, la larga duración de la diabetes, la presencia de complicaciones macrovasculares existentes y peores ni-veles de control glucémico. Estos trastornos se caracterizan por causar limitaciones de las funcionalidades y dolores corporales. Sin embargo, las complicaciones tratables de las complicaciones diabéticas macrovasculares son desconoci-

das para las personas con diabetes y algunos proveedores de atención médica debido a las directrices que se dan por las asociaciones médicas y las agencias reguladoras. Los cuerpos médicos tienden a prohibir evaluaciones pe-riódicas y exámenes frecuentes de personas diabéticas para controlar las complicaciones antes de que este últi-mo comience a mostrar síntomas de queroartropatía17.

En el mismo orden de ideas, Cameron et al. (2014), de-sarrollo un estudio para observar los daños neurológi-cos que conllevo una cetoacidosis diabética en la etapa infantil, y viendo el impacto morfológico y funcional del sistema nervioso, el estudio fue de análisis de corte trans-versal, dentro de las características de la muestra fueron niños en edades comprendidas entre 6- 18 años con o sin cetoacidosis diabéticas en intervalos de tiempo entre 48 horas, 5 días, 28 días y 6 meses luego del diagnóstico, den-tro de los años de 2004 al 2009. Los que pacientes que en su momento poseían CAD se observaron cambios signifi-cativos a nivel cerebral mediante la observación en reso-nancias magnéticas, deduciéndose que la CAD conduce daños neurocognitivos adversos en el mediano plazo18.

Asimismo, Lópes et al. (2016), llevo una investigación con el propósito de describir las características de niños de 0 a 14 años diagnosticados con cetoacidosis diabéti-ca y comparar los siguientes resultados entre niños con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1 y niños sin diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1, y se com-paraban parámetros como duración de la hospitalización, gravedad al ingreso , dosis de insulina, tiempo de uso con-tinuo de insulina, volumen de líquidos infundidos durante el tratamiento, complicaciones y cuidados enfermeros así como todo el equipo profesional de salud pertinentes en la unidad de cuidados intensivos, fue un estudio retros-pectivo descriptivo con revisión de registros médicos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital de referencia de junio de 2013 a julio de 201519.

Del mismo modo Koves et al (2018), estableció un estudio referente a intentar crear e implementar recomendaciones a partir de una vía basada en la evidencia para el manejo hospitalario de la cetoacidosis diabética pediátrica CAD y para mantener la mejoría de los pacientes. Se presumió que el desarrollo y la utilización del trabajo estándar para la atención hospitalaria de CAD conduciría a la reduc-ción de la hipopotasemia y la mejora en las medidas de resultado. Fue un estudio sistemático, y como protocolo se establece el cumplimiento de la vía clínica obligatoria; sin embargo, las variaciones en la atención primaria en el personal sanitario persistieron, requiriendo una revisión iterativa continua por parte del médico, enfermera y otros pertenecientes al equipo médico, así como un ajuste de la herramienta de ruta. Las medidas de mejora de la calidad han identificado barreras y ajustes posteriores informados a las intervenciones20.

No solo la cetoacidosis diabética resulta una amenaza dentro de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1 en niños, también están los cuadros hipoglucémicos, Wal-sh et al. (2017) presenta una investigación acerca las con-vulsiones provocadas por hipoglicemias en infantes con DM1, así como en los errores en el diagnóstico oportuno y

63

el tratamiento de niños con ataques de hipoglucemia pue-de llevar a un daño significativo al paciente. Se presumía que en general los departamentos de emergencia tendrían mayores tasas de desviaciones de las mejores prácticas (errores) comparadas a los departamentos de emergencia pediátrica (PED) al tratar a un infante con convulsiones hi-poglucémicas, en el estudio participaron médicos, farma-céuticos y enfermeras, donde varios parámetros fueron medidos, para probar la efectividad en la práctica médica21.

Bennet (2018), desarrolla una investigación corta donde explica cómo el compromiso y la innovación en enfermería están transformando la atención de los recién nacidos con hipoglucemia neonatal, conllevando a resultados positivos para la salud pública y sobre todo a dicha población sus-ceptible22.

Skitch y Valani (2015), revelan cómo se llevan a cabo los protocolos médicos y enfermeros en emergencias pediátri-cas con especificad en cetoacidosis diabética, en Canadá e identificando similitudes y diferencias. De cada protocolo recogido se obtuvo información acerca todos los pasos a seguir que se llevaron a cabo en CAD en niños, el tamaño muestral fue en 13 hospitales, incluyendo el personal mé-dico y enfermero en dichas unidades de emergencias mé-dicas especializadas. y como limitaciones se obtuvo que los médicos y enfermeras de urgencias necesitan comprender la fisiopatología de la CAD pediátrica y la mejor evidencia para manejar esta condición que amenaza la vida. Deben conocer las pautas de tratamiento seguidas en su localidad y consciente de las diferencias de opinión con respecto al manejo de esta condición. Aunque difieren en varios temas importantes, los protocolos de gestión actuales proporcio-nan una guía en el manejo de estos pacientes23.

A propósito de los cuidados y atención enfermera, junto con las nuevas tecnologías, Marconi et al (2014), en su es-tudio comparo la atención de las enfermeras en un triaje en comparación con la telepresencia de un médico en una sala de emergencias. Fue un estudio prospectivo, la población de visitantes entre el periodo de mayo 2012 y enero 2013

fue 65000 pacientes del departamento de emergencias pediátricas, se tomó como muestra de los pacientes que llegaron con un padre o tutor legal al DEP que parecía es-table según lo evaluado por el evaluador de la enfermera del departamento de emergencia, fueron abordados por un investigador del estudio o asistente de investigación para participar en el estudio. Los pacientes fueron exclui-dos si llegaban en ambulancia o en transporte aéreo, si presentaban dificultad respiratoria significativa o si te-nían una necesidad inminente de reanimación cardiopul-monar, o si el inspector de enfermería del servicio de ur-gencias les parecía inestable en función de su impresión clínica.

La telepresencia médica ha demostrado ser un método efectivo para permitir a los médicos estacionados fuera del sitio realizar de manera efectiva en el triaje con capa-cidades de diagnóstico. Sin embargo, debido al alcance limitado del estudio y la población relativamente peque-ña de pacientes estudiados, los resultados pueden no ser generalizables a otras configuraciones del departamento de emergencias. Aseverando que el trato de enfermeras en triaje resulta más cómodo, y da plena seguridad a los padres cuando se tratan de la salud de sus hijos24.

En cuanto al diagnóstico, Lee et al. (2018) llevo a cabo una investigación, puntualizando que la epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) sugiere que las demoras en el diagnóstico pueden contribuir a que los niños desarro-llen cetoacidosis diabética al momento del diagnóstico. Se buscó cuantificar las oportunidades para el diagnós-tico precoz de DM1 en la atención primaria. Se condujo a un caso estudio de nuevos casos y controles de niños con diabetes y controles emparejados, usando registros médicos rutinariamente recolectados de las 13 semanas previas al diagnóstico. La interpretación del estudio fue pudo haber oportunidades para reducir el tiempo hasta el diagnóstico hasta en un tercio de los casos, en hasta dos semanas. Las oportunidades de diagnóstico se pue-den maximizar con medidas que mejoren el acceso a la atención primaria y la conciencia pública sobre la DMT125.


Tablas correspondientes a revisión de resultados

AutoresParticipantes

(si aplica)Objetivos Intervención

Tipo de investigación

Resultados Conclusiones

Larkin et al. (2014).

1217 participantes adolescentes con un averaje de 18 años.

Definir si dentro de los participantes poseen capsulitis adhesiva, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis flexora, contractura de Dupuytren o un signo positivo de oración.

El estudio fue evaluado utilizando un historial médico específico yexamen físico estandarizado. Un cuestionario autoadministrado (Discapacidades del brazo, hombro y mano [DASH]) y adicionalmente evaluó la discapacidad funcional.

Artículo original, estudio de corte transversal.

De 1217 participantes 807 individuos poseían queroartropatía correspondiendo el 66%. Asociados a la edad, sexo femenino, tiempo de duración con la enfermedad, Las puntuaciones de discapacidad funcional de DASH fueron peores entre los sujetos con queroartropatía (p < 0,0001).

Los médicos y enfermeras deben incluir la queroartropatía en su historial de rutina y el examen físico de los pacientes con diabetes tipo 1, ya que causa clínicamente significativodiscapacidad funcional. Puesto que la queroartropatía suele ser igual de importante que las complicaciones más comunes en la Diabetes Mellitus tipo I.

➥







Cameron et al. (2014).

De 205 niños elegibles, 95 se inscribieron en el estudio (36 con cetoacidosis diabética [definido como pH sérico menor a 7.30] y 59 sin cetoacidosis diabética.

Investigar el impacto de la cetoacidosis diabética de inicio reciente (DKA) durante la infancia en la morfología y la función del cerebro.

Se tomó información clínica recolectada en el momento del diagnósticofueron edad, sexo, peso, altura, sangrepresión, pulso y mediciones de los siguientes parámetros bioquímicos en suerotales como (pH, CO2, HCO3, exceso de base,glucosa, osmolalidad, sodio, urea). Así como atención hospitalaria midiendo estado mental, memoria y cognición, en intervalos de 48 h, 5 días, 28 días y 6 meses.

Artículo original.Estudio prospectivo, longitudinalde cohorte.

La materia gris sufrió grandes cambios durante los 6 meses, Para la sustancia gris en pacientes con DKA, el volumen total fue menor al inicio del estudio y aumentó durante 6 meses. Se observaron niveles más bajos de N-acetilaspartato al inicio del estudio en la materia gris frontal y los ganglios basales. Los puntajes del estado mental fueron más bajos al inicio y a los 5 días. Haciendo énfasis en los cuidados tempranos.

La cetoacidosis diabética en el diagnóstico de diabetes tipo 1 produce cambios cerebrales morfológicos y funcionales. Estos cambios están asociados con resultados neurocognitivos adversos a mediano plazo. Resulta imprescindible los primeros cuidados del paciente por parte del equipo de salud.

Lopes CLS, Pitta-Pinheiro P, Barberena LS, Eckert GU, (2016).

52 ingresos de pacientes hospitalizados.

Determinar las características de pacientes pediátricos previamente diagnosticados con CAD y con pacientes sin CAD contrastar los resultados entre niños hospitalizados, gravedad al ingreso procedimientos médicos y profesionales de salud, tratamiento y complicaciones.

Se contrastaron parámetros como edad, sexo, peso, área de superficie corporal, signos, síntomas y gravedad al ingreso, gas en sangre, glucosa en sangre, hemoglobina glicosilada, osmolaridad sérica e índice de mortalidad. La dosificación de insulina, el tiempo de uso continuo de insulina, el volumen administrado en la fase de expansión y en las primeras 24 h, la duración de la estadía y las complicaciones como trastornos electrolíticos, hipoglucemia, edema cerebral y muerte se compararon entre los dos grupos.

Un estudio descriptivo retrospectivo con revisión de historias clínicas de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Los pacientes sin diagnóstico previo de DM1 eran más jóvenes al ingreso, con una edad media de 8.4 años (p < 0.01), reportaron más náuseas o vómitos, polidipsia y poliuria, y mostraron más pérdida de peso (p < 0.01). Este estudio también observó una mayor prevalencia de hipocalemia (p < 0.01) y una estancia hospitalaria más prolongada en este grupo.

No se observaron diferencias en la severidad entre los grupos. El estudio mostró que los niños sin diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1 eran más jóvenes al ingreso, tenían más hipocalemia durante el curso del tratamiento y tenían una mayor duración de la estadía en el hospital.

Walsh et al. (2017).

Los equipos estaban compuestos por (1 o 2) médicos (certificados por la junta de medicina de emergencia pediátrica o de medicina de emergencia), (3 a 5) enfermeras, (2 a 3) auxiliares de enfermería o técnicos de emergencias médicas, terapeutas respiratorios y farmacéuticos.

El objetivo principal de este estudio fue describir la frecuencia de errores en los equipos de urgencias que atienden a un a pacientes con convulsiones hipoglucémicas y comparar la frecuencia de diferentes tipos de errores entre los Departamentos de emergencias y los Departamentos de emergencias pediátricas.

Las sesiones se llevaron a cabo en la sala de reanimación del departamento de emergencia usando el equipo real de cada departamento (por ejemplo, bombas de infusión), recursos de suministros (por ejemplo, jeringas) (por ejemplo, ayudas cognitivas) y preparación académica.

Estudio de cohorte, prospectivo, in situ, basado en simulación.

El estudio evaluó errores en el tratamiento de un bebécon un ataque de hipoglucemia en DEP y ED. Estas demostraciónretrasos en la dosificación de benzodiazepinas, así como el tratamiento inadecuado de las convulsiones hipoglucémicas en el entorno prehospitalario. Se produjeron errores farmacológicos en ambos DEP y ED relacionados con la dosificación y la concentración.

Ciertos protocolos fallaron como por ejemplo los farmacológicos, además a la atención en general de enfermeras y médicos debe mejorarse para evitar errores. Durante la atención simulada de un bebé con convulsiones hipoglucémicas, los errores fueron más frecuentes en los GED en comparación con los PED. La disminución del volumen anual de pacientes pediátricos fue el mejor predictor de errores en el análisis de regresión.

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Koves et al. (2018).

La participación del comité incluyó un médico de cuidados críticos, un endocrinólogo, médicos de urgencias, un farmacéutico clínico, especialistas en enfermeras clínicas de UCI y DE, educadores de enfermería, enfermera a cargo, especialista en medicina de laboratorio, jefe de residentes pediátricos, becarios de endocrinología y residentes pediátricos seleccionados y con intereses en endocrinología.

Se busca crear e implementar recomendacionesde una vía basada en la evidencia para el manejo hospitalario de la cetoacidosis diabética pediátrica (CAD) y para mantener la mejoría. Estudio ubicado en el hospital de niños de Seattle.

Se evaluación la población de pacientes pediátricos con CAD. El hospital de niños de Seattle tiene capacidad de 350 camas para estos pacientes, y dentro de los años 2009,2011, 2012 y 2013 en intervalos mensuales se tomaron muestras de los mismos, para medir niveles de potasio en sangre, y diversas técnicas usadas, tal el caso de colocación de solución salina, infusión de insulina, y monitoreo de β-hidroxiburiato.

Revisión sistemática.

Se compararon 281 pacientes tratados después de la implementación con 172 pre-implementación tratados. Nuestros hallazgos más notables incluyen los siguientes: la monitorización de las concentraciones séricas de potasio identificó episodios inesperados de hipocalemia, no reconocidos antes de la implementación del trabajo estándar, y la adición temprana de potasio a los líquidos dio como resultado una reducción notable de la hipopotasemia; las mejoras en el manejo de la infusión de insulina se asociaron con una menor duración de la estancia en la UCI; y con un mejor manejo y educación general de CAD, la incidencia de edema cerebral y el uso de bicarbonato se redujeron.

El desarrollo multidisciplinario e implementación deuna vía basada en la evidencia para DKA ha llevado a mejoras generales en la atención. Continuamos monitoreando las medidas métricas de mejora de la calidad para mantener ganancias clínicas mientras seguimos identificando mejoras iterativasoportunidades.

Bennet (2018). N/A.

Implementar un protocolo de gel de glucosa impulsado por enfermeras como una intervención de primera línea para la hipoglucemia neonatal (NH). En el entorno dinámico de atención médica de hoy en día, los líderes tienen el desafío de mantener resultados seguros y de alta calidad mientras cumplen con los requisitos regulatorios y presupuestarios. Al engendrar el compromiso del equipo y articular una visión clara, los líderes pueden empoderar a sus equipos para utilizar técnicas innovadoras para mejorar la práctica. Este modelo muestra el viaje de un hospital de una idea a un protocolo que transformó la atención para recién nacidos en todo el país.

Hipoglucemia neonatal fue la indicación más prevalente para las transferencias neonatales de la unidad madre-bebé a la Unidad de cuidados intensivos neonatales.El personal de enfermería participó en el desarrollo de un protocolo de gestación utilizando gel de glucosa con lactancia materna como la intervención de primera línea.

Artículo de revisión.

Los resultados fueron tan convincentes que el equipo presentó carteles en varias conferencias perinatales locales y nacionales. Desde que compartieron el éxito y el protocolo, más de 120 hospitales en todo Estados Unidos comenzaron a usar gel de glucosa para combatir NH.

Lo que inicialmente parecía ser "una cosa más" que hacer rápidamente encendió la pasión del equipo de enfermería, ya que el éxito de sus acciones mantuvo a los bebés con sus madres. Durante el primer año, las transferencias a UCIN disminuyeron en un 75%, con un ahorro aproximado de $ 500,000. Este modelo de innovación demuestra el poder de una idea y la dedicación de un equipo para mejorar el nivel de atención.

➥







Skitch y Valani (2015).

13 hospitales, y adicionalmente el personal médico y enfermero de cada unidad de emergencias pediátricas de cada hospital terciario.

Identifica los diversos protocolos de tratamientos para pacientes con cetoacidosis diabética en Canadá.

Se solicitó a los centros terciarios pediátricos de Canadá una copia de su protocolo de tratamiento con DKA. Para cada protocolo, recopilamos información sobre la cantidad de bolo de fluido inicial, tasa de fluido de mantenimiento, tasa de infusión de insulina, reemplazo de potasio, monitoreo y ajuste de glucosa en suero, administración de bicarbonato y tratamiento para edema cerebral.

Artículo original.

Las pautas de tratamiento fueron consistentes en sus recomendaciones sobre el momento y la dosis de insulina intravenosa, el reemplazo de potasio, la monitorización y el ajuste de la glucosa sérica y el tratamiento del edema cerebral. La variabilidad en los protocolos de tratamiento se encontró principalmente en el volumen del bolo de fluido inicial (rango: 5-20 ml / kg) y el tiempo de administración de los bolos (20-120 min), las tasas de fluidos de mantenimiento (en función del peso o de 48 horas) déficit) y el papel de la administración de bicarbonato.

Se identificó muchos enfoques comunes, pero observó diferencias específicas en los bolos de fluidos, las tasas de fluidos de mantenimiento y la administración de bicarbonato. La extensión de la variación indica la necesidad de un estudio más profundo, así como directrices nacionales basadas en la evidencia y consistentescon las mejores prácticas.

Marconi et al. (2014).

100 pacientes, 54 niños y 46 niñas con una media de edad de 6 años.

Comparar el triaje tradicional de la enfermera en un departamento de emergencia pediátrico a la telepresencia del médico.

Se evaluaron los resultados de los tiempos de clasificación, los errores de documentación, los puntajes de clasificación y las respuestas de la encuesta se compararon entre tratamiento tradicional de enfermeras en triaje y Telepresencia médica. También se estudió la comparación entre la telepresencia y los médicos de departamento de emergencia pediátrica en tratamiento con respecto a la precisión de los análisis de sangre y orina, los cultivos de garganta y las imágenes radiológicas.

Estudio cruzado- prospectivo.

Las pruebas t de muestras pareadas mostraron una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de clasificación entre TNT y PTP (p = 0.03), pero no hubo diferencias significativas en los errores de documentación (p = 0.10). Las puntuaciones de Triaje con enfermeras fueron 71% precisas, en comparación con telepresencia médica, que fueron 95% de precisión. A pesar de ello los padres se sienten seguros tratando con alguien en persona si se trata de la salud de sus hijos. Haciendo énfasis en que se necesita más investigaciones en el tema.

La utilización de la tecnología de telepresencia del médico para realizar de forma remota en el triaje es una alternativa viable al triaje tradicional de enfermeras, sin diferencias clínicamente significativas en el tiempo,puntajes de triaje, errores y satisfacción del paciente y del padre, enfatizando en más estudios al respecto.

Lee et al. (2018).

1920 niños nuevos diagnosticados, y 7680 controlados con la patología.

Determinar las oportunidades para diagnosticar diabetes mellitus tipo 1 precozmente.

Se estudiaron los casos y controles de niños (0-16 años) que acuden a la atención primaria del Reino Unido, examinando los tipos de consulta de atención primaria rutinariamente recogidos y los signos de advertencia del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (INES) en las 13 semanas previas al diagnóstico.

Artículo original.

Nuestro análisis primario incluyó 1920 nuevos casos de DMT1 y 7680 controles. En la semana anterior al diagnóstico, más casos que controles tuvieron registros médicos (663, 34.5% vs 1014,13.6%, odds ratio 3.46, IC 95% 3.07-3.89; p < 0.0001) y la tasa de incidencia de consultas cara a cara fue mayor en los casos (media 0,32 vs 0,11, tasa de incidencia ratio 2.90, 2.61-3.21, p < 0.0001). Las entradas de la semana anterior se encontraron en 330 casos y 943 controles (17.2% vs12.3%, OR 1.49, 1.3-1.7, p < 0.0001), pero las consultas cara a cara no fueron diferentes (TIR 1.08 (0.9-1.29, p = 0.42).

Independientemente de las tasas de incidencia, la nueva DMT1 con CAD en la presentación es un subconjunto de una presentación rara en la atención primaria. Como resultado, las cifras absolutas son pequeñas, y el costo de reducir la CAD mediante un diagnóstico más oportuno puede ser muy alto, Investigaciones adicionales deberían examinar tanto el camino de diagnóstico en mayor detalle, incluyendo las características clínicamente aplicables del diagnóstico tardío, como las intervenciones diseñadas para permitir que los niños sean atendidos por su médico de atención primaria sin demora.

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CASO CLÍNICO

Kim HJ, et al. (2014)26

Un muchacho coreano de 13 años de edad, previamente sano, fue llevado a nuestro servicio de urgencias por letar-go de 8 h de duración y vómitos durante 2 días. Tenía una historia de 3 semanas de aumento de poliuria y polidipsia, y pérdida de peso de 6 kg respecto al mes anterior.

Fue un ávido jugador de fútbol y participó en el partido de fútbol de la escuela durante 3 días antes de su ingreso. Su ingesta diaria promedio de líquidos fue de más de 6 L de bebidas isotónicas para deportistas y refrescos de cola.

No hubo antecedentes de diabetes de los padres. En la pre-sentación, estaba somnoliento y sensible al dolor, pero res-pondió mal a los estímulos verbales. Su altura era de 170 cm (> percentil 75) y su peso era de 48 kg (< percentil 50). Su ín-dice de masa corporal era de 16.6 kg/m2. Tenía una presión arterial de 100/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 120 lpm, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones / min y una tem-peratura de 36.4 °C. Estaba severamente deshidratado con una pobre turgencia de la piel y un marcado retraso en el llenado capilar > 4 s.

Protocolo del médico y enfermera

Valoración de estado del paciente:

• Síntomas:

i. Poliuria

ii. Anorexia

iii. Pérdida de peso

iv. Polidipsia

v. Astenia

vi. Calambres

vii. Náuseas y Vómitos

• Signos:

i. Hiperventilación

ii. Deshidratación

iii. Aliento cetónico

iv. Disminución de la conciencia

v. Hipotensión, taquicardia.

Actividades de enfermería

• Anamnesis básica

• Monitoreo del paciente: tensión arterial, frecuencia respi-ratoria, frecuencia cardiaca, glucemia capilar.

• Extracción de sangre para analítica completa:

Resultados:

i. Glucemia: 1351 mg/dL.

ii. Sodio sérico: 154 mEq/L.

iii. Potasio sérico: 4.6 mEq/L.

iv. Osmolaridad: 425 mOsm/L.

v. Dióxido de carbono contenido (TCO2): 5.1 mEq/L.

vi. Urea: 64.7 mg/dL.

vii. Creatinina sérica: 2.6 mg/dL.

viii. Hemoglobina glucosilada HbA1c: 12.5%.

ix. Péptido C: 0.08 ng/mL.

x. Insulina: 2.6 μU/mL.

xi. Gases arteriales: pH a 6.96, PCO2 20 and PO2 96.

xii. Cuerpos cetónicos: muy positivos.

• Orina

i. Cuerpos cetónicos: Presentes.

• Canalización venosa: Tratamientos con solución salina.

Exámenes adicionales: Resonancia magnética

Negativa, sin signos de edema cerebral.

Debido que se arrojó un valor anormalmente alto de so-dio sérico y osmolaridad en presencia de niveles altos de glucosa en sangre y deshidratación severa, la diabetes insípida central combinada con diabetes mellitus podría considerarse como el diagnóstico.

Luego de la reanimación con líquidos (2 L de solución sa-lina normal), se inició una infusión continua de insulina. El paciente fue rehidratado a través de la terapia de flui-dos sobre la base de un déficit calculado de agua libre. La monitorización clínica y bioquímica se realizó cuidadosa-mente durante su tratamiento intensivo por parte de per-sonal médico y enfermero.

La concentración plasmática de glucosa mejoró de forma constante después de la fluidoterapia inicial, mientras que los valores séricos de sodio y osmolaridad disminu-yeron lentamente durante 72 h. El paciente mostró una respuesta de alerta y normal a los estímulos verbales des-pués de 48 h de tratamiento. Todos los demás valores de laboratorio fueron entro de los rangos normales. Se recu-peró completamente sin ningún déficit neurológico. Des-pués de una estadía de 16 días en el hospital, fue dado de alta con un régimen de múltiples inyecciones diarias de insulina.

Otro tipo de monitoreo, controles y cuidados

• Valorar estado de membranas mucosas.

• Mantenimiento de vías arteriales y venosas, o catéteres.




• Monitoreo del nivel de conciencia.

• Verificación continua de la analítica del paciente.

Conclusión

La Cetoacidosis Diabética generalmente se considera una complicación de DMT1, mientras que un estado hiperglu-cémico hiperosmolar (EHH) normalmente se asocia con DM tipo II (DM2). En una encuesta clínica, se observó un diag-nóstico combinado de CAD y EHH en el 30% de los adultos con CAD y / o sujetos con EHH con diabetes. De acuerdo con los criterios de diagnóstico para la definición de CAD-EHH, como pH ≤ 7.30, HCO3 ≤15 mmol/L y osmolaridad sérica ≥330 mOsm/L, nuestro paciente también podría ser diag-nosticado como DKA-HHS. Por el contrario, nuestro caso fue diferente de otros casos de CAD-EHH en que la hiperosmo-laridad marcada hipernatremia asociada estaba presente.

Entre los graves daños que produce la cetoacidosis diabé-tica, es el edema cerebral, hipernatremia, puede causar da-ños cerebrales, y causar deshidratación celular en el tejido nervioso, afortunadamente en el paciente caso estudio, la hipernatremia (raro en casos de cetoacidosis) fue corregida en las primeras 48-72 horas, librándose del edema cerebral y complicaciones neurológicas.

Importante resaltar, los cuidados por parte del equipo de salud en especial el equipo de enfermería, garantizando los cuidados del paciente para un progreso óptimo de la pato-logía.

7. DISCUSIÓN

El cuidado infantil en el departamento de emergencias de un hospital resulta clave para la mejoría del niño y adoles-cente. Siempre y cuando se caracterice y se distinga entre una situación de urgencia y de emergencia, los profesiona-les de la salud y en especial el rol de la enfermera de urgen-cias resultan el primer eslabón de diagnóstico y cuidado del paciente. Específicamente cuando se trata de una patología multifactorial y sistémica como la Diabetes Mellitus se debe tener en cuenta que es una enfermedad que requiere de vigilancia perenne para que los pacientes que la padecen puedan alargar su calidad de vida. Tal el caso de ciertas com-plicaciones que advierten y requiere de una específica asis-tencia para que la misma no pase a mayores y atente con la vida del individuo. Está demás decir que los profesionales de enfermería, poseen competencias individuales y académi-cas que los acreditan para brindar una atención de calidad a los más necesitados, en este caso los pacientes pediátricos.

Resulta habitual que cuando un paciente con Diabetes Me-llitus tipo 1 está mal tratado, es decir, no toman su correcta medicación, o su dieta, es evidente que podría concluir en una complicación grave como por ejemplo una cetoacido-sis diabética, así como también un episodio hipoglucémico o una descompensación generalizada. Cuando el infante llega al departamento de emergencias pediátricas, resulta significativo el protocolo médico-enfermero para asistir al paciente de la manera más eficiente y eficaz con el objetivo de sacarlo del cuadro clínico que suscite en ese determinado momento y de allí la importancia del estudio en cuestión.

De los estudios tomados en la investigación, muchos se correlacionan en el papel fundamental de los profesio-nales de la enfermería, y otros denotan las complicacio-nes y enfermedades que resultan de la diabetes mellitus. Generalmente se señalan signos síntomas o complicacio-nes muy repetitivas tales como la retinopatía diabética, o complicaciones cardiacas, así como la afectación renal, pero Larkin et al. describe que no solo las complicaciones más comunes en diabetes mellitus resultan las repeti-das sin desestimar la importancia clínica de las mismas, la queroartropatía afecta al sistema musculo-esquelético la misma involucra manos y hombros se han demostrado en estudios previos que ocurren con mayor frecuencia en individuos con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes.

En comparación con las complicaciones asociadas a la hi-perglucemia que afectan los ojos, los riñones, el sistema nervioso periférico y autónomo, el corazón y el cerebro, esta constelación de complicaciones a largo plazo casi no ha recibido atención en la investigación clínica y es poco apreciada en la atención clínica. Usando esta cohorte de pacientes con diabetes tipo 1 bien fenotipada, hemos de-mostrado que la queroartropatía que afecta las manos y los hombros es extremadamente común y posiblemente excede la prevalencia de retinopatía, nefropatía, neuro-patía y enfermedad cardiovascular. Estos trastornos mus-culoesqueléticos a menudo causan dolor y limitaciones funcionales, y pueden afectar la capacidad de realizar actividades cotidianas de rutina; sin embargo, es posible que los pacientes y los proveedores de atención médica no conozcan estas complicaciones potencialmente tra-tables. Por ejemplo, las pautas de atención clínica como las recomendaciones de práctica clínica de la Asociación Americana de la Diabetes recomiendan evaluaciones fre-cuentes y frecuentes de los ojos, los riñones y los sistemas cardiovascular y nervioso, pero se mencionan los trastor-nos musculoesqueléticos y no hay recomendaciones para la monitorización rutinaria de signos o síntomas sugestivo de queroartropatía.

En el caso de las alteraciones comunes y generalizadas en la estructura y la química del cerebro en la diabetes tipo 1 de inicio reciente con cetoacidosis en una cohorte pediátrica y adolescente de una población socioeconó-mica y étnicamente diversa. Hay varias implicaciones que surgen de estos hallazgos. Primero, es imperativo evitar la cetoacidosis en los niños a través de una mejor concien-cia pública y profesional. Las reducciones en las tasas de cetoacidosis en el momento del diagnóstico son posibles, como se ha demostrado con las campañas de salud pú-blica en Italia y Australia. Segundo, cualquier estrategia neuro-protectora desarrollada en el futuro debe ser prio-rizada en el diagnóstico inicial.

Finalmente, debemos enfocar una mayor atención en la evaluación neuropsicológica de los niños con diabetes realizando un breve examen del estado mental en todos los pacientes recién diagnosticados y realizando un segui-miento cognitivo. Parece sensato que los médicos y enfer-meras posterguen las actividades educativas en pacientes con un estado mental subóptimo durante al menos 1 a 2 semanas. La lesión cerebral ya no debe considerarse una

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complicación rara de cetoacidosis diabética. Para la cetoa-cidosis diabética se esperó crear una atención más segura y estandarizada para el paciente con cetoacidosis diabética que no dependía de la ubicación del paciente. La facultad y el personal serían capacitados en el camino, y que el avance de enfermería de la atención de cetoacidosis diabética da-ría como resultado la confianza del personal y el compromi-so en la atención de los pacientes. El plan requiere expertos clínicos con conocimiento de la enfermedad, que entien-dan el sistema del desarrollo de esta complicación; y otros expertos que puedan facilitar el aprendizaje y promover el cambio en su atención inmediata. El desarrollo y mejora de los protocolos para pacientes con CAD logró estos objetivos a través de la colaboración de enfermeras, médicos y otros profesionales de la salud.

En cuanto a los protocolos el trabajo de Lopes et al. señaló que la dosis de insulina continua más frecuentemente uti-lizada en esta muestra fue de 0,1 UI/kg/min, la misma dosis recomendada en el último consenso sobre el tratamiento con CAD. Se considera una dosis baja, pero que alcanza altas concentraciones fisiológicas, con inhibición completa de la lipólisis y la cetogénesis, supresión completa de la produc-ción de glucosa hepática y uso casi total de glucosa en los tejidos, excepto en situaciones de resistencia a la insulina.

Algunas investigaciones recientes han comparado la dosis normalmente recomendada con la infusión de insulina de 0,05 UI/kg/h. Un estudio observacional sugirió que la dosis de 0,05 UI/kg/h fue tan efectiva como la dosis de 0,1 UI/kg /h en el tratamiento de 93 episodios de CAD, al menos en las primeras 6 h de tratamiento. Otro estudio retrospectivo que compara 33 los niños que usaron la dosis de 0,05 UI/kg /h con 34 niños que recibieron insulina a una dosis de 0,1 UI/kg/h sugirieron que el tratamiento con dosis más bajas de insulina puede ser seguro, promoviendo una reducción más gradual de la osmolalidad sérica y por lo tanto, redu-ciendo el riesgo de edema cerebral. El análisis del presente estudio no mostró diferencias entre los dos grupos con res-pecto a la dosis de insulina administrada27-28.

Es posible que haya más pacientes con algún grado de ede-ma cerebral, que se caracteriza por síntomas como dolor de cabeza, somnolencia, vómitos y letargo. Como este estudio se basó en una revisión de historias clínicas, es posible que se hayan perdido los datos porque los síntomas clínicos con frecuencia no se registran en los archivos médicos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la inci-dencia de edema cerebral entre los dos grupos, lo que se esperaba, ya que la gravedad de la cetoacidosis al ingreso y la cantidad de volumen administrado fueron similares. Existe evidencia de que la deshidratación más severa y el shock refractario son factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral. El presente estudio muestra la alta pre-valencia de hospitalizaciones por DKA en este servicio; este hecho indica la necesidad de una conciencia pública sobre los síntomas, así como la importancia de la participación de la familia en el tratamiento de estos pacientes.

Ciertos estudios de la investigación como los de Skitch et al, se destacan la actuación clínica con complicaciones diabéticas o protocolos de tratamiento para CAD pediátri-ca actualmente seguidos en centros de atención terciaria pediátrica en Canadá. Se encontraron varias prácticas de

manejo comunes en todo el país, particularmente en la composición de fluidos IV, el manejo de electrolitos (es-pecíficamente potasio) y la administración de dextrosa. Se observaron discrepancias entre los protocolos en los bolos de fluidos intravenosos iniciales, las tasas de fluidos de mantenimiento y la administración de bicarbonato. Se observaron diferencias clave en las tasas de reanimación con líquidos inicial cuando los pacientes presentaban sig-nos y síntomas de shock.

Esta diversidad podría conducir a diferencias en la can-tidad y la velocidad de los líquidos administrados a los pacientes durante la reanimación inicial. Nuestros resul-tados son consistentes con los de un estudio previo que comparó los protocolos de tratamiento pediátrico utili-zados en hospitales de todo el Reino Unido. Se encontró una variación sustancial entre los 25 protocolos de trata-miento hospitalario en las tasas de administración de lí-quidos recomendadas, ya que los bolos iniciales variaron de 5-25 ml/kg administrados durante 10-60 minutos. La variación entre los protocolos en las recomendaciones so-bre los volúmenes y las tasas de líquidos intravenosos no es sorprendente. Existe una controversia de larga data so-bre el papel de los líquidos por vía intravenosa en la pato-génesis del edema cerebral y la estrategia óptima de rea-nimación con líquidos para CAD pediátrica. Teóricamente, la reanimación con líquidos agresivos corre el riesgo de precipitar EC al causar inflamación osmótica de las células cerebrales a medida que disminuye la osmolalidad sérica.

Los protocolos canadienses varían en sus recomendacio-nes sobre la administración de bicarbonato durante el tratamiento de CAD. De esos protocolos que tratan sobre la administración de bicarbonato, cinco recomendaron su administración, mientras que los protocolos restantes re-comendaron considerarlo solo para la acidosis refractaria severa asociada con el shock. La evidencia actualmente disponible indica que el bicarbonato no mejora los resul-tados en CAD pediátrica, e incluso puede estar asociado con daño. Aunque no se han llevado a cabo ensayos con-trolados aleatorios, una serie de casos y controles indicó que en la CAD pediátrica, la administración de bicarbona-to no mejora los resultados clínicos ni acelera la recupe-ración metabólica. En otro estudio de casos y controles, el tratamiento con bicarbonato se asoció con un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral EC, incluso después de controlar la gravedad inicial de la enfermedad.

En cuanto a los cuidados de enfermeros en triaje (TNT) versus la telepresencia médica, por medio de dispositivos electrónicos (PTP), hubo una diferencia estadísticamen-te significativa en el tiempo de clasificación entre TNT y PTP. Las enfermeras de TNT tienen más entrenamiento de triaje que PTP, lo que podría ser un factor que explique el rendimiento más rápido de TNT. Además, los médicos están capacitados para tomar una historia más extensa y realizar un examen más completo.

No obstante, una implicación clínica de este hallazgo es que tener médicos en triaje que evalúen pacientes e ini-cien la atención del paciente podría compensar el ligero retraso en la duración del triaje. Este estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas en los errores de documentación realizados en la forma de triaje entre




TNT y PTP, por lo que ambos mostraron bajas tasas de erro-res. Los errores de documentación son una de las muchas razones por las que ocurren errores médicos dentro de un departamento de emergencia (DE). Los errores cometidos en la documentación de triaje pueden continuar o contri-buir a errores posteriores de documentación por parte del médico tratante a lo largo del curso de DE; de ahí la impor-tancia de una documentación precisa al comienzo del triaje.

PTP se percibió como favorable en las respuestas de la en-cuesta. Como era de esperar, los pacientes eran más pro-pensos a favorecer PTP que sus padres. Es posible que los niños expuestos regularmente a nuevas tecnologías, posi-blemente más que sus padres, estén más abiertos a la acep-tación de nuevas tecnologías, incluidas las que se ofrecen en nuestro estudio. Al comparar la PTP con la entrada real de la orden por parte del médico tratante, hubo bajas fre-cuencias de pruebas de sangre y garganta ordenadas por ambos, lo que sugiere que las comparaciones entre las dos con respecto a las pruebas de diagnóstico deberían consi-derarse tentativas. La captura de datos de más pacientes que requieren pruebas de sangre y garganta puede aclarar la diferencia en los patrones de ordenamiento entre PTP y el médico que realmente lo está tratando. A pesar de que este estudio utilizó la tecnología de telepresencia para ayudar con el triaje, se está desarrollando una tecnología alternati-va que se muestra prometedora en el triaje.

Al igual que con todas las nuevas tecnologías, se necesitan estudios futuros para observar más directamente el impac-to de la eficiencia y el ahorro de costos con la implementa-ción de PTP. Además, la investigación futura que compara TNT con un triaje de telepresencia de enfermeras puede ofrecer otro enfoque práctico para el triaje. Además, el PTP en el triaje puede ser beneficioso en hospitales y otros en-tornos de atención clínica que no atienden rutinariamente a los niños al tener un pediatra o un médico de urgencias en las instalaciones. El PTP también puede proporcionar un be-neficio significativo a los pacientes atendidos en hospitales rurales de ciudades pequeñas que no cuentan con personal de pediatras capacitados o de emergencia.

La tecnología de telepresencia utilizada no tenía armas para la adquisición de signos vitales y la imposibilidad de primeros auxilios sin un proveedor humano. El diseño del triaje realizado en este estudio requirió de otro profesional para estar con el paciente y ayudar con las funciones que la tecnología de telepresencia no podía realizar de manera in-dependiente. Los signos vitales y la administración de me-dicamentos se realizaron solo durante TNT. Esto hizo que el tiempo de cada forma de triaje fuera menos preciso. Dado que los signos vitales y la administración de medicamentos no se realizaron necesariamente al mismo tiempo, usamos dos asistentes de investigación para medir los tiempos de triaje de forma independiente usando cronómetros. Cada uno detuvo el tiempo de duración del triaje durante TNT mientras se tomaban los signos vitales o se administraban medicamentos. Por tanto, destaca la importancia de la par-ticipación activa de las enfermeras en triajes de emergen-cias independientemente de la patología asociada.

Es imprescindible destacar que en todas estas actividades clínicas esta implícitamente involucrado la labor del enfer-mero, que de manera directa resulta un factor humano tras-

cendental en la práctica y la curación de dichas patologías y complicaciones de origen metabólico. Las limitaciones del estudio, en cuanto a la actuación enfermera en pa-cientes diabéticos infantiles y en lo que al trabajo de in-vestigación se refiere se debe destacar que la bibliografía en las diversas bases de datos pudo resultar poca o esca-sa ya que destacan más y notoriamente el trabajo hecho por los médicos que por otros profesionales de la salud, correspondiente a áreas de emergencia, resaltando más la descripción y desarrollo de la patología o complicación en si y no la actuación y en específico con los protocolos hechos por los mismos profesionales.

8. CONCLUSIONES

• Para diferenciar la atención ambulatoria de una emer-gencia se requiere de ciertos parámetros clínicos en el paciente que van a predisponer la asistencia, tal el caso en que se comprometa el estado vital de paciente.

• La atención enfermera en urgencias constituye el esla-bón primario en la atención y cuidados de los pacientes en diferentes patologías, favoreciendo su pronta cura-ción.

• Es de gran importancia que las primeras técnicas rea-lizadas a la llegada de un paciente con alguna compli-cación diabética, por ejemplo, la cetoacidosis diabética, la hipoglicemia o alguna descompensación general, se compone de varios pasos sistemáticos cuyo objetivo es brindar atención de calidad y promover la interacción del profesional de enfermería con el paciente.

• La valoración primaria consta de la observación clínica de los signos y síntomas característicos de la enferme-dad que podrán auxiliar que protocolo farmacéutico optar a administrarle al paciente.

• Se considera importante que este tipo de estudios cien-tíficos se promuevan de manera exponencial ya que actualmente, la literatura científica se limita a investi-gaciones relacionadas a médicos y en poca cantidad a profesionales de enfermería.

• Los profesionales de enfermería cuentan con aptitudes y destrezas que fomentan la confianza por parte del pa-ciente pediátrico y por sobre todo los padres y repre-sentantes, y más cuando se trata de una patología que podría atentar contra la vida del niño.

• El diagnóstico temprano en diabetes mellitus tipo 1 en niños significa que se podría fomentar a disminuir el riesgo de complicaciones junto con una comunica-ción eficiente sobre las medidas profilácticas a realizar en la enfermedad tal el caso de medicación eficiente y alimentación balanceada.

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CASO CLÍNICO

Amiloidosis traqueobronquial tratada con braquiterapia endobronquial de alta tasa

Sara Garduño Sánchez Verónica Díaz DíazLourdes de Ingunza Barón Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz. España.

Tracheobronchial amyloidosis treated with high dose rate endobronchial brachytherapyFecha recepción: 10.06.2020


RESUMEN

Mujer de 45 años que en la primavera de 2015 comienza con disnea progresiva que asocia tos continua e irritativa con secreciones que no consigue expectorar. Inicialmente lo asocian a posible infección respiratoria o alergia prima-veral. Pero tras ver su progresión deciden acudir al servi-cio de Urgencias, donde realizan anamnesis, exploración y pruebas complementarias. A la auscultación pulmonar se objetivó murmullo vesicular disminuido con abundantes roncus y sibilantes dispersos por ambos hemitórax. Ingresa en el servicio de Neumología donde tras realización de TC de tórax detectan hallazgos probablemente en relación con traqueobroncopatía osteocondroplástica, sin poder descar-tar otras etiologías entre las que incluirían policondritis re-currente o Amiloidosis. En fibrobroncospia donde realizan toma de biopsia, diagnostican Amiloidosis secundaria tra-queobronquial idiopática. El tratamiento que explicamos a continuación será realizado mediante braquiterapia endo-bronquial.

Palabras clave: Amiloidosis, braquiterapia, endobronquial

ABSTRACT

Spring 2015, a 45-year-old female starts a progressive dysp-nea with an associated continuous and irritating cough with secretions that she is unable to expectorate. It is initially as-sociated with a possible respiratory infection or seasonal allergy. However, and after observing its progression, they decide to go to the Emergency Department, where anam-nesis, exploration and complementary tests are performed. A decreased vesicular murmur with abundant hoarseness and wheezing scattered throughout both hemithorax re-vealed a pulmonary auscultation. She was admitted to the Pneumology Department where, after performing chest CT, findings were detected probably in relation to osteochon-droplastic tracheobroncopathy, without being able to rule out other etiologies, among which, recurrent polychondri-tis or Amyloidosis would be included. A biopsy was perfor-med during the fiberoptic bronchoscopy and idiopathic tra-

cheobronchial secondary amyloidosis was diagnosed. The treatment that we explain below will be performed using endobronchial brachytherapy.

Keywords: Amyloidosis, brachytherapy, endobronchial

CASO CLÍNICO

Presentamos una mujer de 45 años con los siguientes an-tecedentes personales destacables: enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica y exfumadora desde hace 9 años con ICAT (índice de consumo acumulado de tabaco) 60 paquetes/año. Ninguna otra patología asociada hasta el momento.

La paciente comienza en abril de 2015 con el siguiente cuadro clínico: disnea progresiva de 1 semana de evolu-ción, acompañada de tos irritativa con secreciones que no llega a expectorar. Asocia ortopnea de 2 almohadas. No refiere dolor torácico ni fiebre. Nos informa haber presen-tado historia de episodios similares previamente.

A la exploración física, la paciente presenta buen estado general, está eupneica en reposo con saturación 95-98% con Ventimask, frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto. A la auscultación pulmonar, murmullo vesi-cular disminuido con abundantes roncus y sibilantes dis-persos por ambos hemitórax. Valorada en el servicio de Urgencias se decide ingreso en planta de Neumología.

Se le realizan pruebas complementarias en las que encon-tramos los siguientes datos:

1. Analítica: Normal, excepto hemoglobina de 16.3 y leu-cocitosis de 10.750 (con 71% neutrófilos).

2. Radiografía de tórax: Ligero engrosamiento hiliar bila-teral.

3. TC de tórax: Hallazgos probablemente en relación a traqueobroncopatía osteocondroplástica, sin poder descartar otras etiologías entre las que incluiríamos po-licondritis recurrente o amiloidosis. Asocia patrón no-dulillar bilateral, de predominio subpleural e infiltrado en vidrio deslustrado sugestivo de tapones mucosos distales/neumonitis post-obstructiva.

4. Proteinograma: Ligera elevación de la fracción alfa 2, resto normal.

5. Anticuerpos: Anti-nucleares y anti- ENA negativos.

Realizamos valoración mediante fibrobroncoscopia y to-mamos biopsia diagnóstica de las zonas indicadas en el TC de tórax como “hallazgos probablemente en relación a traqueobroncopatía osteocondroplástica”, donde encon-tramos depósito de proteína A amiloidea (AA).

Tras ser descartada la afectación de otros órganos, reali-zamos diagnóstico de AMILOIDOSIS SECUNDARIA TRA-QUEOBRONQUIAL IDIOPÁTICA, enfermedad rara por de-pósito de proteína AA en vías aéreas de forma multifocal con formación de placas o nódulos polipoideos (ver Ima-gen 1).

73

QUÉ ES LA AMILOIDOSIS

Es una enfermedad caracterizada por la deposición de ma-terial amiloide en localización extracelular, que es un mate-rial de naturaleza proteica, cuyas características principales son su resistencia a la proteólisis y que se muestra como material insoluble.

Tipos principales

• AL amiloidosis: es una enfermedad causada por una dis-crasia de células plasmáticas. La misma es debida a la deposición de proteína que procede de fragmentos de cadena ligera de inmunoglobulina.

• AA amiloidosis: es una posible complicación de las enfer-medades crónicas en las que hay inflamación en curso o recurrente que lleva a la producción de amiloide A sérico, un reactivo de fase aguda, que puede formar depósitos de éste mismo material (el 80% es de causa renal).

Otros tipos

• Amiloidosis relacionada con la dialisis

• Amiloidosis hereditaria

• Amiloidosis senil sistemica

• Amiloidosis organo específica (piel, ojos, corazón, pán-creas, o tracto genitourinario)

Manifestaciones pulmonares

• Infiltración traqueobronquial

• Ronquera, estridor, obstrucción de las vías respiratorias y disfagia.

• Derrames pleurales persistentes

• Nódulos parenquimatosos (amiloidomas)

• Hipertensión pulmonar

Diagnóstico

Éste es realizado mediante biopsia de la zona afectada y tinción de la muestra con rojo congo, apareciendo en este caso birrefringencia verde del amiloide.

Tratamiento de amiloidosis traqueobronquial

No existe un consenso de tratamiento óptimo. La opción inicial puede ser corticoterapia, como metilprednisolo-na 40 mg cada 12 h asociado a bromuro de ipratropio 500 mcg 1 inhalación cada 8 h.

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Tras su diagnóstico, derivamos a la paciente a otro centro de referencia para valoración de colocación de prótesis bronquial y tratamiento local con láser. Finalmente acabó siendo desestimada para tratamiento protésico endoscó-pico por afectación difusa de la enfermedad.

Tras desestimarse tratamiento, nos reunimos en un comi-té multidisciplinar, compuesto por profesionales médicos del servicio de Neumología, de Medicina Interna y de On-cología Radioterápica.

En el mismo, el tratamiento propuesto fue braquiterapia de alta tasa endobronquial a nivel traqueobronquial, téc-nica existente en el centro asistencial actual. Para ello rea-lizamos y expusimos la revisión bibliográfica pertinente.

La respuesta a la propuesta terapéutica por el servicio de Oncología Radioterápica fue favorable, por lo que realiza-mos la preparación del caso y nos planteamos la elección del fraccionamiento con las siguientes dificultades:

• Falta de estudios con evidencia científica potente

• Falta de aplicabilidad de modelo lineal cuadrático

• Contexto de patología benigna

Finalmente decidimos el fraccionamiento de radioterapia según las publicaciones sobre casos clínicos.

Hasta el momento, la paciente presentaba tratamiento con terapia corticoidea, consistente en metilprednisolona oral a dosis elevadas desde el inicio de la sintomatología para el control de la patología. En el momento de comen-zar con el tratamiento braquiterápico, la paciente presen-taba toxicidad secundaria a corticoides, consistente en osteoporosis, miopatía, rasgos cushingoides y astenia im-portante. Ello le había provocado aplastamientos verte-brales que le provocaban importante dolor y empeoraba a medida que mantenía el tratamiento corticoideo.

NPuntoCaso clínico

Imagen 1. Visualización mediante fibrobroncospcopia del estado de la tráquea a la izquierda, de bronquios principales junto a ca-rina en el centro y de bronquio inferior izquierdo a la derecha. Se visualiza una mucosa inflamada y friable, con secreciones muy espesas.



BRAQUITERAPIA TRAQUEOBRONQUIAL EN EL CASO CLÍNICO

1. Primer tratamiento (03/06, 10/06 y 17/06 de 2015)

El procedimiento fue realizado mediante fuente de Iridio 192 (administrada desde un MicroSelectrón), con una pres-cripción de 3 fracciones de 5 Grays (Gy). El volumen blanco en esta primera fase del tratamiento fueron tráquea y bron-quio principal derecho (BPD).

Para cada una de las fracciones, se realizó fibrobroncoscopia bajo sedación para la colocación de catéter endobronquial 5F a nivel de BPD (ver Imagen 2). Se realizó planificación 3D con TAC de simulación. De esta forma, pudimos realizar la prescripción de 5 Gy por fracción a 1 cm de la fuente.

a. Primera fracción: La longitud media tratada fue de 8.3 cm. La tolerancia fue buena, sin presentar signos de toxici-dad aguda.

b. Segunda fracción: La longitud media tratada fue de 13 cm. La tolerancia fue buena, sin presentar signos de toxicidad aguda. En la fibrobroncoscopia realizada para la colocación del catéter, se visualizó situación similar a fracción previa (ver Imagen 2), sin signos de mucosítis ni otra toxicidad.

c. Tercera fracción: La longitud media tratada fue de 11.5 cm. La tolerancia fue buena, sin presentar signos de toxicidad aguda. Dada la buena tolerancia y la mejoría clínica y por fibrobroncoscopia, se decide volver a citar para nuevo tratamiento en 3 meses.

A la semana de finalizar el tratamiento prescrito, el 23/06/2015, la paciente ingresó por shock séptico respirato-rio. Al ingreso, presentaba insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía grave del lóbulo inferior derecho, con cultivo de esputo positivo para Pasteurella multocida sensible a amoxicilina, por lo que realizó tratamiento con el mismo. Requirió ventilación mecánica invasiva, siendo dada de alta hospitalaria tras quince días de hospitalización.

Tras el ingreso, la paciente presentaba disnea a modera-dos esfuerzos asociado a golpes de tos con expectoración clara. Mantenía dolor lumbar por aplastamiento vertebral múltiple de origen osteoporótico de etiología esteroidea. Por lo que inició tratamiento con tapentadol para el con-trol del dolor.

2. Segundo tratamiento (30/09 y 06/10 de 2015)

El procedimiento fue realizado de nuevo mediante fuente de Iridio 192, con una prescripción de 2 fracciones de 5 Gy. El volumen blanco en esta segunda fase del tratamiento fueron tráquea distal y bronquio principal izquierdo (BPI).

Mediante fibrobroncoscopia bajo sedación realizamos la colocación de catéter endobronquial 5F a nivel de BPI. Se realizó planificación 3D con TAC de simulación. De esta forma, pudimos realizar cada prescripción de 5 Gy por fracción a 1 cm de la fuente en tráquea distal y a 0.5 cm en BPI.

a. Primera fracción: La longitud media tratada fue de 9.5 cm. La tolerancia fue aceptable, sin presentar toxi-cidad aguda relevante. En la fibrobroncoscopia para la colocación del catéter, se visualiza la tráquea en su 1/3 distal, una estenosis de 20-30%, comparativamente de menor cuantía que en el primer tratamiento de junio 2015. BPI infiltrado en su totalidad con mucosa infla-matoria sangrante al roce.

b. Segunda fracción: La longitud media tratada fue de 13 cm. Procedimiento sin toxicidad aguda relevante.

Como resultado del tratamiento endobronquial, la pa-ciente redujo considerablemente la tos y presentó mejo-ría en el control del dolor óseo dado que pudimos reducir al mínimo la dosis de corticoterapia, y con ello la toxicidad de ese tratamiento.

La tolerancia a la braquiterapia fue buena, por lo que no presentó toxicidad aguda (ver Imagen 3).

Previo a comenzar el tercer tratamiento, la paciente in-gresó en Neumología por aumento de la disnea, con sa-turación basal de O2 de 86% (habitualmente 93%), tos y escasa expectoración blanquecina, secundaria a infec-ción respiratoria no condensante, con cultivo de esputo positivo para Morrachela catarrhalis, por lo que se pautó antibioterapia con amoxicilina-clavulánico dado que era sensible al mismo. Durante el ingreso, se realiza el tercer tratamiento braquiterápico completo. Tras 20 días de in-greso, se procede al alta por mejoría clínica.

3. Tercer tratamiento (08/04 y 14/04 2016)

Mediante fuente de Iridio 192, con una prescripción de 2 fracciones de 5 Gy cada una. El volumen blanco en esta tercera fase del tratamiento fue el bronquio inferior iz-quierdo (BII), donde se colocó el catéter endobronquial 5F (ver imagen 4). Se realizó planificación 3D con TAC simula-ción, con cada prescripción de 5 Gy por fracción a 0.8 cm del eje de la fuente.

Imagen 2. Colocación del catéter 5F desde la tráquea hasta el BPD mediante fibrobroncoscopia. Se aprecia mucosa infiltrada con mamelones que protruyen hacia la luz, además de hiperémi-ca e inflamada, friable al roce del catéter.

75

a. Primera fracción: La longitud media tratada fue de 6.5 cm. Buena tolerancia, sin toxicidad aguda.

b. Segunda fracción: La longitud media tratada fue de 6.2 cm. Sin toxicidad aguda relevante. En fibrobroncos-copia, BII con mucosa de aspecto mamelonada que dis-minuye la luz bronquial y frágil con tendencia al sangra-do al roce. Mejoría importante a nivel de BPI, derecho y tráquea.

Dada la reducción de corticoterapia, mantiene mejoría del dolor vertebral.

Como resultados, la paciente presentó reducción de la tos y de la insuficiencia respiratoria, mejorando de esta forma su calidad de vida. La tolerancia continuó siendo buena, sin presentar toxicidad aguda alguna.

SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO

Durante los meses siguientes a finalizar el tratamiento completo, recibió un seguimiento clínico estrecho. En las mismas ha referido mejoría progresiva de la disnea, mante-niendose a grandes esfuerzos, desapareciendo en reposo, deambulando con normalidad con ayuda de bastón. Tos seca intermitente, predominantemente nocturna, que me-

jora con el tratamiento prescrito y el oxígeno, y ruido de secreciones ocasionales que se autolimitan.

El 07/2016 se realiza fibrobroncoscopia: traqueomalacia importante. Traquea normal hasta 1/3 distal en que se ve una estenosis del 10-20%, comparativamente igual que en abril 2016. La mucosa de carina traqueal presenta aspecto amarillento cicatricial. BPD está practicamente normal, sin evidencia de mucosa infiltrativa salvo en la carina de separación de LM y LID sin estenosar la luz. BPI con mucosa de aspecto infiltrativo en su tercio distal, con mejoría de la estenosis en ojal de tercio distal de LII, que ahora permite ver la entrada del LSI y LII sin dificultad. En este caso retiran corticoide y diurético.

El día 05/09/2016, la paciente ingresa en el servicio de Neumología por disnea. En este caso, secundaria a neu-monía basal derecha, tratada con ceftriaxona y levofloxa-cino, dándose de alta hospitalaria a los 6 días del ingreso, por importante mejoría clínica y radiológica de la conden-sación visualizada en LID al ingreso.

El 28/04/2017 se realiza radiografía de tórax: Atelectasia laminares en la vertiente basal del segmento 3 de LSD en relación con cambios residuales postbraquiterapia endo-bronquial. Atelectasias laminares en LII.

El 25/09/2017 es valorada por Oncología Radioterápica. En la misma, mantiene saturación de O2 basal de 96-97%, aumento de la tos por la noche que mejora con nebuliza-ciones y oxigenoterapia, igual a revisiones previas. Mejo-ría del dolor de los aplastamientos vertebrales que tiene a causa del tratamiento corticoideo que realizó, en ese mo-mento está con Tapentadol 50 mg cada 12h, durmiendo bien y deambulando con bastón. IK 80%. Solicitan Fibro-broncoscopia.

Fibrobroncoscopia el 10/05/2017: traqueomalacia impor-tante. Traquea normal hasta 1/3 distal en que se ve una estenosis del 10-20%, comparativamente igual que en ju-lio 2016. La mucosa de carina traqueal presenta aspecto amarillento cicatricial. BPD está practicamente normal, sin evidencia de mucosa infiltrativa salvo en la carina de separación de LM y LID sin estenosar la luz. BPI con muco-sa de aspecto infiltrativo en su tercio distal, que permite

NPuntoCaso clínico

Imagen 4. Colocación del catéter 5F hasta el BII.

Imagen 3. A la izquierda, colocación del catéter 5F hasta el BPI. A la derecha, imagen enfocada en la mucosa del BPI, visualizán-dose inflamada y con reducción del calibre normal.



ver la entrada del LSI y LII sin dificultad, los cuales presentan aspecto normal.

En revisión del 21/11/2017, como evolución clínica había presentado mejoría progresiva de la disnea, desaparición de la misma en reposo, continuando a grandes esfuerzos. Recuperó buena saturación de oxígeno basal. Mantenía tos crónica seca (principalmente nocturna) que mejoraba con oxigenoterapia. Subjetivamente muy bien, con buena cali-dad de vida, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y deambula con bastón.

La evolución correspondiente a fibrobroncoscopia de revi-sión fue la siguiente:

• Tráquea: se visualizaba normal hasta 1/3 distal donde la estenosis se había reducido al 20%.

• BPD: prácticamente normal, sin estenosis.

• BPI: mejoría de estenosis en 1/3 distal del lóbulo inferior izquierdo (permitiendo ver entrada del lóbulo superior iz-quierdo y lóbulo inferior izquierdo sin dificultad)

Significativa mejoría con respecto a previa del 10/05/2017 (ver Imagen 5 y 6).

En sucesivas revisiones desde 2017 a 2019 cada 6 meses, mantiene buen estado general, con mejoría de la disnea que se mantiene a grandes esfuerzos, y en radiografías de tórax de control se mantienen las atelectasias laminares residuales conocidos sin cambios.

En todas las revisiones a lo largo de 2019, realizada cada 2-3 meses, como evolución clínica se presentaba estable desde el punto de vista respiratorio. Sin disnea excep-tuando ante grandes esfuerzos. No tos ni expectoración. No autoescucha de sibilancias. En los últimos meses, úni-camente ha necesitado oxigenoterapia tres veces. Por el momento se mantiene oxigenoterapia a demanda, en caso de requerirlo para aliviar la tos. Se deriva a fisiote-rapia para realización de ejercicios respiratorios. Mantie-ne control del dolor a nivel vertebral con Tapentadol de 50 mg cada 12h, permitiéndole deambulación tiempo prolongado.

La evolución correspondiente a fibrobroncoscopia de re-visión de esa fecha fue la siguiente:

• Tráquea: se visualizaba normal hasta 1/3 distal donde la estenosis circunferencial, dependiente sobre todo de paredes laterales y anteriores, había pasado a ser del

Imagen 5. Resultados al año de finalización de todas las sesiones. A la izquierda bronquios principales y carina, en el centro BPD, a la derecha BPI. Se observa una mucosa menos hiperémica y mucosidad menos espesa, asociado a disminución general de la in-flamación de la misma.

Imagen 6. Revisión tras un año y 6 meses desde el tratamiento. Se aprecia importante mejoría a nivel de mucosa, reducción de la inflamación y la vascularización a ese nivel. Disminución de la mucosidad.

77

30%. También se aprecian lesiones amarillentas ya descri-tas en el estudio anterior que parecen estar en relación con la braquiterapia.

• BPD: con disposición anatómica normal, mucosa hiperé-mica sin lesiones endobronquiales.

• BPI: con distorsión de su arquitectura y mucosa hiperémi-ca y edematizada de forma generalizada. Dificultad para visualización de bronquios distales. Mucosa infiltrativa salvo en la carina de separación de lóbulo medio y lóbulo inferior derecho sin estenosar su luz, dejando ver bron-quios lobar medio e inferior normales.

• Conclusión: Amiloidosis traqueobronquial con afectación de tercio distal traqueal en sentido descendente, con empeoramiento con respecto a lo descrito en el estudio previo.

En radiografía de tórax de 04/2019, refiere que comparati-vamente a la previa de 04/2017, no se aprecian cambios sig-nificativos, visualizándose focos de atelectasia laminar resi-duales conocidos, en segmento anterior de LSD. Sin otras alteraciones significativas (ver Imagen 7).

El 10/10/2019 realizan cultivo de esputo, positivo a pseudo-mona aeruginosa. Ponen tratamiento con Colistina inhalada durante 6 meses y broncodilatadores, con mejoría clínica.

En sucesivas revisiones desde 12/2019 hasta 03/2020 se mantiene estable clínicamente. Con buen estado general, estable desde el punto de vista respiratorio. Sin tos ni ex-pectoración, no autoescucha de sibilancias, sin disnea. No ha vuelto a presentar ningún cuadro catarral que requiriera antibioterapia ni ingreso hospitalario. Mantiene tratamien-to con nebulizadores a diario y la oxigenoterapia la ha re-querido en contadas ocasiones, por lo que no la precisa.

Como conclusión del tratamiento, conseguimos estabiliza-ción clínica de la enfermedad pulmonar, buena tolerancia al mismo y retirada de la corticoterapia tras finalizar el trata-miento con braquiterapia traqueobronquial, reduciendo así la toxicidad provocada por el mismo y mejorando la calidad de vida de la paciente.

BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUIAL

La indicación de esta técnica será según indicaciones por modalidades:

• Paliativa (es la indicación principal, utilizada para tumo-res malignos).

• Curativa (radical o sobreimpresión de dosis, para tumo-res malignos).

• Postoperatoria (en recurrencias locales de tumores o márgenes/muñones afectos).

• Enfermedades benignas (como la amiloidosis).

Los criterios necesarios para su realización serán:

• Lesión endobronquial.

• Lesión extrabronquial con infiltración de submucosa.

• Lesión que sea visible al broncoscopio.

• Obstrucción luz bronquial menor del 50%.

• Esperanza de vida > 3 meses.

1. Paliativa

Consiste en la paliación de síntomas principalmente, como son la tos, hemoptisis, disnea, signos de neumonía obstructiva y atelectasia.

Requiere que la esperanza de vida del paciente sea mayor a 3 meses.

El esquema de dosis utilizado es de 5 Grays (Gy) por frac-ción (fx) en 3-4 fracciones (1 fracción por semana), con dosis total de 15-20 Gy.

2. Curativa

En este caso las indicaciones podrían ser:

• Radical exclusiva: podría realizarse en tumores ocultos, tumores T1-T2 y en recidivas endobronquiales.

NPuntoCaso clínico

Imagen 7. Atelectasias laminares en la vertiente basal del segmento 3 de LSD en relación con cambios residuales postbraquiterapia endobronquial. Atelectasias laminares en LII.



• Sobreimpresión o boost en combinación con Radiotera-pia externa.

El procedimiento consistiría en:

• Un equipo de profesionales médicos compuesto por el oncólogo radioterápico, neumólogo broncoscopista, ra-diofísico y el anestesista. Este último pautaría lidocaina nasal, midazolam y ketiapina.

• Enfermería y Técnico de Radioterapia.

• Material necesario, compuesto por: Catéter 5F (catéter Fritz), guía rígida, indexador y guía radiopaca, mesa trans-fer, MicroSelectrón (donde se encuentra la fuente de Iri-dio 192).

La prescripción de dosis se realiza decidiendo los esquemas de tratamiento según la intención del mismo:

• Radical exclusiva: 5 Gy semana. Dosis total: 30 Gy.

• Sobreimpresión o boost: 5 Gy/fx/semana. Dosis total: 10 Gy.

• Paliativa: 5 Gy/fx/semana. Dosis total: 15-20 Gy.

• Enfermedad benigna: 5 Gy/fx/semana. Dosis total: 10- 15 Gy.

La planificación 3D se realizará del siguiente modo:

• Realizaremos delimitación del CTV (clinical target volu-me) que consistirá en el GTV (gross tumor volume) + 2 cm longitud craneocaudal y 1 cm radial.

• La prescripción de dosis será de 5 Gy a 1 cm del eje de la fuente (modificable según diámetro de la luz del bron-quio) (ver Imagen 7 y 8).

Como conclusión, la braquiterapia traqueobronquial:

• Presenta un importante papel en el cáncer de pulmón y otras patologías bronquiales.

• Está indicada en pacientes seleccionados en marco mul-tidisciplinar.

• Es un tratamiento seguro y bien tolerado.

• Presenta buenos resultados.

• Mejora la eficiencia de los servicios de Oncología Radio-terápica.

Imagen 8. Prescripción de la dosis, planificación mediante TAC de simulación.

Imagen 9. Normalización y optimización.

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NPuntoCaso clínico

Experto Universitario en Nefrología, Diálisis y Trasplante

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ESTUDIO OBSERVACIONAL

Diferencias en el volumen inspiratorio máximo obtenido mediante el uso de dos tipos de inspirómetros de incentivo en sujetos obesos y su relación con las variables antropométricas y pulmonares

Antonio Quiles-MateoFisioterapeuta Centro Massalia, Cartagena, Región de Murcia, España.

Antonio Tomás Ríos-CortésFisioterapeuta, Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Región de Murcia, España.

Ana María Cayuela-García Enfermera, Servicio de Endocrino, Hospital General Univer-sitario Santa Lucía, Cartagena, Región de Murcia, España.



RESUMEN

Introducción: La obesidad es un factor que caracteriza a un grupo poblacional que puede requerir Fisioterapia, espe-cialmente respiratoria. En la rehabilitación postoperatoria, es muy utilizado en el campo de la fisioterapia un dispositi-vo de entrenamiento de la fuerza respiratoria denominado inspirómetro de incentivo. El objetivo del estudio fue ana-lizar las posibles diferencias respecto al volumen máximo obtenido entre dos tipos de inspirómetro de incentivo en sujetos obesos y la relación con las variables antropométri-cas y pulmonares de los mismos.

Métodos: El estudio que se llevó a cabo fue de tipo ob-servacional transversal. Las funciones pulmonares fueron registradas por un espirómetro, al cual se conectó el inspi-rómetro incentivado volumétrico y el inspirómetro incen-tivado de flujo (subiendo 2 bolas y 3 bolas) para calcular el volumen máximo alcanzado.

Resultados: Se analizaron datos de 30 personas con obe-sidad. Las diferencias en el volumen máximo obtenido, ex-presado en porcentaje y en volumen, no fueron estadísti-camente significativas entre los dispositivos pese a haber ciertas diferencias estadísticamente significativas con las variables antropométricas.

Conclusión: Los resultados obtenidos, indicarían que no habría diferencias estadísticamente significativas en el uso de los inspirómetros de incentivo en esta población respec-

to al volumen máximo obtenido. Las variables que influ-yen en el uso del inspirómetro incentivo serían diferentes en cada dispositivo y uso.

Palabras clave: Obesidad, mediciones del volumen pul-monar, fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: Obesity is a factor that characterizes a po-pulation group that may require Physiotherapy, especially respiratory. In postoperative rehabilitation, a respiratory force training device called an incentive inspirometer is widely used in the field of physiotherapy. The objective of the study was to analyze the possible differences regar-ding the maximum volume obtained between two types of incentive inspirometer in obese subjects and the rela-tionship with their anthropometric and pulmonary varia-bles.

Methods: The study that was carried out was of a cross-sectional observational type. Lung functions were recorded by a spirometer, to which the volumetric in-centive inspirometer and the flow incentive inspirometer were connected (raising 2 balls and 3 balls) to calculate the maximum volume reached.

Results: Data from 30 people with obesity were analyzed. The differences in the maximum volume obtained, ex-pressed in percentage and volume, were not statistically significant between the devices despite there being some statistically significant differences with the anthropome-tric variables.

Conclusion: The results obtained would indicate that the-re would be no statistically significant differences in the use of incentive inspirometers in this population with res-pect to the maximum volume obtained. The variables that influence the use of the incentive inspirometer would be different for each device and use.

Keywords: Obesity, lung volume measurements, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

La obesidad se define con un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 301. La obesidad es un factor de ries-go de numerosas enfermedades como pueden ser la dia-betes mellitus (DM) tipo II, las enfermedades cardiovascu-lares y algunos tipos de cáncer1–3, pero también hay un afectación tanto psicológica como social que repercute en la calidad de vida4. Además, está siendo un gran pro-blema de salud que está yendo en aumento en los países con buen nivel económico e incluso en aquellos con eco-nomías medias y bajas1. Para llegar a apreciar el nivel de impacto de este problema, se toman los datos que aporta la OMS, los cuales indican que el aumento entre 1980 y 2014 de personas con un índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 30, casi se ha duplicado llegando a ser mo-tivo de defunción1.

En el estudio de Javier Aranceta Bartrina et al5 realizado entre 2014 y 2015, se estima que en la población espa-

81

ñola comprendida entre los 25 y 64 años, hay un 39,3% (IC95% 35,7-42,9%) de personas con sobrepeso, siendo más prevalente en varones con un 46,5% (IC95% 43,9-49,1%) que en mujeres, donde solo hay un 32,1% (IC95% 29,9-34,3%). En relación a la obesidad, se estima que en la población espa-ñola hay un 21,6% (IC95% 19,0-24,2%) de personas que la pa-decen, siendo también más prevalente en hombres con un 22,8% (IC95% 20,6-25,0%) que en mujeres con un 20,5% (IC95% 18,5-22,5%).

La obesidad es un factor de riesgo de enfermedades car-diovasculares debido a que es un factor predisponente de enfermedad coronaria, alteración del ritmo cardiaco y de la función ventricular, así como factor que favorece la apari-ción de la hipertensión, diabetes mellitus o la dislipemia6.

A nivel neurológico, un exceso de peso o hiperlipidemia representa el tercer factor de riesgo más prevalente en el ictus en menores de 65 años con un 36%, por detrás del tabaquismo (58%) y la hipertensión arterial (64%)7 siendo uno de los manejos prioritarios en una patología que en el 2002 fue la segunda causa de muerte global (35,947 casos) y la primera en la mujer (21.018 casos) según el Instituto Nacional de Estadística y que conlleva un 3-4% del gasto sanitario8.

Los programas de salud destacan la importante relación que existe entre este problema y otras patologías como pueden ser la hipertensión, cardiopatía isquémica o la dia-betes pero no hay que olvidar la morbilidad respiratoria que da lugar a una amplia sintomatología que va desde la dis-nea secundaria a la limitación ventilatoria restrictiva hasta la insuficiencia respiratoria propia del síndrome de obesi-dad-hipoventilación.9

La obesidad repercute a nivel fisiológico en el aparato res-piratorio produciendo alteraciones de la mecánica ventila-toria, disfunción en los músculos respiratorios, alteraciones en la regulación de la ventilación y un menor control de la respiración durante el sueño10.

La presencia de masa grasa altera la mecánica ventilatoria debido a que se almacena en el mediastino y en las cavi-

dades abdominales y torácicas. Esta situación repercute directamente sobre la acción del diafragma que se ve in-crementada disminuyendo su excursión, aumenta la pre-sión pleural y disminuye la capacidad residual funcional10.

Por tanto, se puede considerar que la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratorio están redu-cidos en este tipo de sujetos, aunque el resto de volúme-nes pulmonares están preservados9 (Figura 1).

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal cruzado aleatorizado (cross-sectional trial).

Población de referencia

Para el grupo casos, se utiliza un tipo de muestreo no pro-babilístico consecutivo con voluntarios. Los individuos que participarán en el estudio, son aquellos que van a consulta ordinaria en el Servicio de Endocrinología y Nu-trición del H.G.U. Santa Lucía (Cartagena), donde se les preguntará si desean participar en el estudio.

Población diana

Sujetos susceptibles de ser atendidos por el servicio de Endocrinología y Nutrición del Área II de Salud de la Re-gión de Murcia: Hospital General Universitario Santa Lucía (HGUSL).

Criterios de inclusión

• Obesidad (IMC > 30).

• Mayores de edad (edad ≥ 18 años).

• Nivel de capacidad cognitiva suficiente para la consecu-ción del estudio.

• Individuos no sometidos a cirugía bariátrica.

• Individuos que no presenten una patología respiratoria.

NPuntoCaso clínico

Figura 1. Los volúmenes pulmonares son mayores en las personas con normopeso (healthy) en relación a personas con obesidad (obe-se). ERV=Volumen de reserva espiratorio; FRC=capacidad residual funcional; IC=Capacidad inspiratoria; TLC=Capacidad pulmonar total; VC= Capacidad vital; VT=Volumen corriente. Imagen obtenida del artículo de Ubong Peters et al9.



Criterios de exclusión

• Pacientes en estado de confusión o delirios.

• Pacientes que no hayan firmado el consentimiento infor-mado.

• Pacientes con dolor que condiciona su respiración, con disfunción diafragmática.

• Pacientes con capacidad vital < 10 mL/kg o con capaci-dad inspiratoria < 33% de la predicha como normal.

• Pacientes que presenten alguna contraindicación para la realización de una espirometría.

• Los criterios de exclusión serán comunes para ambos gru-pos.

Instrumentos de medida

Las medidas antropométricas serán realizadas en el servicio de Endocrinología y Nutrición utilizando un tallímetro, una cinta métrica y la Tanita Body Composition Analyzer/Scale TBF-300.

La presión inspiratoria máxima (PIM) se obtendrá mediante la utilización del dispositivo Micro RPM CareFusion usando las pautas que indica Calaf en su estudio11:

La espirometría fue realizada por las enfermeras del servicio de Neumología y se utilizó el espirómetro PFT Jaeger-Care-fusion.

El orden de uso de cada inspirómetro de incentivo y mo-dalidad, se realizará mediante un método de aleatorización simple. Para poder llevarlo a cabo, se emplearon seis sobres cerrados en los que se encuentran las diferentes combina-ciones numéricas con el fin de determinar el orden en el que se llevarán a cabo la utilización de los espirómetros de incentivo (Tabla 1).

Según la secuencia obenida del sobre, se conectará el dispositivo correspondiente para realizar el registro. Las instrucciones referentes al inspirómetro de flujo, serán de elevar dos bolas o tres en función del orden seleccionado previamente en los dispositivos AirLife™ (volumen) y Ma-llinckrodt™ (flujo).

Recogida de datos

Historial médico: Su utilización aporta datos necesarios para valorar la disponibilidad de un sujeto susceptible de ser in-

cluido en el proyecto. Principalmente, los antecedentes médicos que pueden influir en los criterios de exclusión (Ej. Individuo sometido a cirugía bariátrica). Por otro lado, en la aplicación de Selene, se pueden visualizar los formu-larios expuestos desde el Servicio de Endocrinología y Nu-trición para completar la hoja de recogida de datos.

Análisis estadístico

Para realizar el análisis estadístico, se utilizará el programa IBM SPSS Statistics versión 20 (BM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.). En el caso de las variables independientes se registrarán medidas de medias y su ±DE. Para comparar las diferencias entre las diversas variables se utilizará el Test t-Student. La prueba ANOVA se utilizó en aquellas va-riables donde se comparaban las medias de tres grupos. Para establecer una relación entre las múltiples variables será empleado el coeficiente de correlación de Pearson. Un valor p menos de 0,05 se considerará significativo.

Objetivos

• Objetivo principal. Analizar si el volumen máximo obte-nido con espirómetro de incentivo pudiera presentar diferencias entre sujetos con obesidad.

• Objetivo secundario. Analizar si existe correlación entre las variables clínicas basales de los sujetos y el volumen obtenido con el uso de los diferentes tipos de incenti-vadores.

RESULTADOS

Este estudio fue realizado entre noviembre de 2017 y di-ciembre de 2017. Durante dicho periodo, el número total de participantes que cumplían los criterios de inclusión fue de 64. De ellos, 34 sujetos fueron eliminados del es-tudio por no presentarse29, no disponer del dispositivo3 y por no disponer del tiempo suficiente para la prueba2, quedando un total de 30 sujetos.

Entre esos sujetos, contábamos con 17 varones y 13 mu-jeres. De todos estos casos, había 4 fumadores (13,7%), 14 exfumadores (46,7%) y 12 no fumadores (40%). La edad media fue de 49,71 ± 11,11 mientras que la talla media fue de 168,40 ± 10,39 (Tabla 2).

Sobre 1 123 Volumétrico + 2 bolas + 3 bolas

Sobre 2 132 Volumétrico + 3 bolas + 2 bolas

Sobre 3 213 2 bolas + volumétrico + 3 bolas

Sobre 4 231 2 bolas + 3 bolas + volumétrico

Sobre 5 312 3 bolas + volumétrico + 2 bolas

Sobre 6 321 3 bolas + 2 bolas + volumétrico

Tabla 1. Combinaciones y orden de uso de los espirómetros de incentivo.

Tabla 2. Las características antropométricas y de función pul-monar son presentadas como media ± desviación estándar (DE).

Antropometría (n = 30)

Características Sujetos

Edad (años) 49,71 ± 11,11

Talla (cm) 168,40 ± 10,39

Peso (kg) 117,8 ± 24,06

IMC (kg/m2) 41,68 ± 6,37

Masa grasa (kg) 50,87 ± 21,50

Masa grasa (%) 43,68 ± 11,54

83

La diferencia de volumen no fue estadísticamente signifi-cativa entre los dispositivos y versiones. A pesar de ello, la diferencia entre el inspirómetro incentivado volumétrico y el incentivador de flujo elevando 2 bolas, en litros, fue de 0,350 mL, considerándose clínicamente significativa (Tabla 3 y 4).

El volumen obtenido con el inspirómetro incentivado volu-métrico presentaba una correlación positiva con la presión inspiratoria máxima (PIM). A una mayor presión inspiratoria, mayor volumen se obtendría (Tabla 5).

El volumen obtenido con el inspirómetro incentivado de flujo utilizando 2 bolas, presentaba una correlación posi-tiva fuerte con la edad (r = 0,653) (Tabla 6).

El volumen obtenido con el inspirómetro incentivado de flujo utilizando 3 bolas, presentaba una correlación posi-tiva débil en el grupo casos con la capacidad vital forzada (CVF) y con el flujo espiratorio máximo en el primer se-gundo (FEV1) (Tabla 7).

NPuntoCaso clínico

Tabla 3. Relación entre los dispositivos de incentivo en el grupo de obesidad expresado en litros (L).

Sujetos (n = 30)

DispositivosDiferencia de volumen (L)

p

IVOLUMÉTRICO vs IFLUJO (2B) 0,350 0,468


IFLUJO (2B) vs IFLUJO (3B) −0,181 0,181

Tabla 4. Relación entre los dispositivos de incentivo en el grupo de obesidad expresado en porcentaje (%).

Tabla 5. Correlaciones entre el inspirómetro incentivado volu-métrico y las características antropométricas y valores de fun-ción pulmonar.

Sujetos (n = 30)

DispositivosDiferencia de volumen (%)

p



IFLUJO (2B) vs IFLUJO (3B) −6,203 0,120

IVOLUMÉTRICO (%) (n = 30)

Sujetos

Características r p

Edad (años) 0,184 0,331

Talla (cm) 0,051 0,789

IVOLUMÉTRICO (%) (n = 30)

Sujetos


Peso (kg) 0,170 0,369

IMC (kg/m2) 0,172 0,363

Masa grasa (kg) 0,104 0,593

Masa grasa (%) 0,064 0,743

Masa magra (kg) 0,059 0,760

Masa magra (%) −0,131 0,499

Perímetro abdominal (cm) 0,234 0,321

IPAQ7 (METs) 0,013 0,946

PIM (cm2 de H2O) 0,475 0,008

CVF (L) 0,055 0,773

CVF (%) 0,007 0,969

FEV1 (L) 0,074 0,697

FEV1 (%) 0,073 0,703

FEV1/FVC (%) 0,041 0,828

Antropometría (n = 30)

Características

Masa magra (kg) 64,36 ± 14,31

Masa magra (%) 55,60 ± 10,13

Perímetro abdominal (cm) 129,25 ± 12,85

IPAQ7 (METs) 2511,08 ± 4118,55

Función pulmonar (n = 30)

Características Sujetos

PIM (cm2 de H2O) 88,27 ± 35,96

CVF (L) 3,53 ± 0,99

CVF (%) 94,06 ± 15,51

FEV1 (L) 2,80 ± 0,89

FEV1 (%) 90,92 ± 20,55

FEV1/FVC (%) 78,64 ± 12,39

Tabla 6. Correlaciones entre el inspirómetro incentivado vo-lumétrico y las características antropométricas y valores de función pulmonar.

IFLUJO (2B) (%) (n = 30)

Sujetos


Edad (años) 0,653 < 0,001

Talla (cm) −0,208 0,270

Peso (kg) −0,188 0,319

IMC (kg/m2) −0,020 0,917

Masa grasa (kg) −0,148 0,443

Masa grasa (%) 0,068 0,726

Masa magra (kg) −0,209 0,277

Masa magra (%) −0,027 0,888

Perímetro abdominal (cm) 0,206 0,383

IPAQ7 (METs) −0,199 0,292

PIM (cm2 de H2O) −0,054 0,778

CVF (L) −0,220 0,242

CVF (%) 0,060 0,754

FEV1 (L) −0,026 0,891

FEV1 (%) 0,304 0,102

FEV1/FVC (%) 0,271 0,148



Además de las variables cuantitativas en las que se pudo establecer una correlación, analizamos el comportamiento de la variable sexo en relación al volumen máximo. No hubo diferencias estadísticamente significativas con el volumen máximo obtenido los diferentes dispositivos (Tabla 8).

DISCUSIÓN

La evidencia científica muestra un amplio repertorio de artículos de diversa metodología acerca de la repercusión de la obesidad en el aparato respiratorio, pero no hay bi-bliografía que haga referencia al comportamiento de este dispositivo en esta población concreta.

El único estudio que nuestra búsqueda bibliográfica ha aportado sobre una comparativa del volumen máximo obtenido entre ambos dispositivos, es el estudio de Pa-rreira et al12, el cual sugiere que se alcanza un mayor volu-men pulmonar con los dispositivos de volumen, aunque la metodología empleada no permite una comparación equitativa con nuestro estudio, ya que los datos han sido aportados por una pletismografía corporal, donde se recogió el volumen corriente o tidal (Vt) de los sujetos. Los participantes tenían una edad (24 ± 4 años), peso (62 ± 12), altura (1,68 ± 0,10) e índice de masa corporal (21,96 ± 2,41) inferiores a las de nuestro estudio por lo que no es una muestra comparable. Los volúmenes pulmona-res, como la capacidad vital forzada (98.8 ± 8.6), el flujo espiratorio en el primer segundo (100,1 ± 7.4%) y el co-ciente FEV1/FVC (101.6 ± 6.8) de su muestra están dentro de la normalidad por lo que la población es similar en este aspecto. Pese a tener una metodología diferente para la medición de las variables, es el único artículo con el que se podría dar respuesta a la pregunta inicial planteada en nuestra investigación.

En el artículo de dos Santos Pascotini13, el grupo que utili-zó el inspirómetro incentivado de flujo (Voldyne) consigue unos resultados similares al grupo que utiliza el inspiró-metro incentivado volumétrico (Respiron) tras 12 días de terapia. Para determinar esto, utilizó un espirómetro (Res-piradyne II (Model 5-7930P Sher Wood Medical Co) con el que determinó que el grupo que utilizó el dispositivo Vold-yne obtuvo una mayor capacidad vital forzada (CVF) aun-que dicha diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,07). Ese grupo que presentaba unas características antropométricas (IMC 26,1 ± 5 y una edad de 69,2 ± 7,8) diferentes a los sujetos con normopeso de nuestro estu-dio (IMC = 23,16 ± 1,55 y una edad de 49,43 ± 11,62) y aunque obtuvo un mayor volumen (L) en su capacidad vital forzada (CVF = 2,5 ± 0,7; p = 0,007) que los que uti-lizaban el dispositivo volumétrico, su capacidad es casi la mitad que el grupo de nuestro estudio (4,12 ± 1,01), pu-diendo ser achacado a las diferencias en edad e índice de masa corporal (IMC).

Otro estudio que buscaba analizar la repercusión que tiene en la función pulmonar el uso del inspirómetro de incentivo fue el realizado por Renault et al14 donde com-paraba el inspirómetro incentivado de flujo con ejercicios respiratorios. En relación al grupo que realizó los ejercicios de inspirometría de incentivo, que eran pacientes (IMC = 27,51 ± 2,9) que iban a ser sometidos a cirugía de bypass coronario, partían de una capacidad vital forzada (CVF) de 3,76 ± 0,85 litros, ligeramente inferior a los 4,12 ± 1,01 litros que se hallaron en nuestro estudio en relación al

Tabla 7. Correlaciones entre el inspirómetro incentivado volu-métrico y las características antropométricas y valores de fun-ción pulmonar.

Tabla 8. Distribución del volumen máximo obtenido en los di-ferentes inspirómetros entre la variable cualitativa del sexo en media ± DE.

IFLUJO (3B) (%) (n = 30)

Sujetos


Edad (años) 0,301 0,105

Talla (cm) −0,245 0,191

Peso (kg) −0,094 0,620

IMC (kg/m2) 0,038 0,840

Masa grasa (kg) −0,029 0,061

Masa grasa (%) 0,061 0,752

Masa magra (kg) −0,071 0,714

Masa magra (%) −0,047 0,809

Perímetro abdominal (cm) −0,278 0,235

IPAQ7 (METs) −0,111 0,559

PIM (cm2 de H2O) −0,262 0,162

CVF (L) −0,472 0,008

CVF (%) −0,326 0,079

FEV1 (L) 0,424 0,019

FEV1 (%) −0,209 0,267

FEV1/FVC (%) 0,022 0,908

Dispositivo VariablesSujetos (n = 30)

Media ± DE p

Volumétrico

Hombre(n = 17) 89,79 ± 33,52

0,264Mujer

(n = 13) 78,00 ± 18,39

Flujo2B

Hombre(n = 17) 76,68 ± 19,38

0,895Mujer

(n = 13) 75,76 ± 17,85

Flujo3B

Hombre(n = 17) 80,93 ± 17,37

0,576Mujer

(n = 13) 84,52 ± 16,98

85

grupo de normopeso, y un flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1) de 2,87 ± 0,73 litros, mientras que en nues-tro estudio es de 3,24 ± 0,90 litros. En el estudio de Renault et al, transcurridos 7 días de la operación, la FVC cayó un 35,64% mientras que el FEV1 la caída fue de 36,59% en to-dos los casos, no siendo estadísticamente significativa la diferencia entre los dos ejercicios. Los resultados obtenidos en dicho estudio, podrían ser de interés para enfocar pro-fundizaciones en el nuestro, comparando varias técnicas de Fisioterapia respiratoria en la población obesa.

Importante también es medir el trabajo respiratorio, Weind-ler J et al15 sugiere que es más eficaz el dispositivo volumé-trico porque produce un menor trabajo respiratorio en los sujetos con riesgo postquirúrgico, al igual que el estudio de Lunardi et al10 o el de Ho et al16, al medir a los sujetos con electromiografía. En nuestro estudio, no se evalúa el trabajo respiratorio, pero si el esfuerzo físico percibido, los sujetos de nuestro estudio, mostraron unas puntuaciones similares en la escala Borg para el dispositivo de volumen (p = 0,064) y el de flujo usando dos bolas (p = 0,222) mientras que usan-do tres bolas sí que hubo diferencias estadísticamente sig-nificativas entre ambos grupos (p = 0,001) a favor del grupo con normopeso, que lo calificó con una menor puntuación. Si comparamos estos datos con el volumen obtenido, ve-mos que no hay correlación entre el esfuerzo y el volumen alcanzado con los incentivadores, por lo que con los resul-tados obtenidos, no podríamos guiarnos por el cansancio de los sujetos a la hora de decantarnos por un determinado dispositivo en términos de volumen máximo.

A nivel clínico, según la bibliografía, si queremos trabajar para mejorar los volúmenes pulmonares, el valor alcanzado en la capacidad vital (CV) debe ser del 80% mientras que si es un entrenamiento para mejorar la función ventilatoria sería suficiente con encontrarnos entre el 40 y el 50% de la capacidad vital (CV)(17). Si se presta atención a los datos obtenidos en este estudio, solo podríamos trabajar, apa-rentemente, con el inspirómetro incentivado volumétrico (84,68 ± 28,20) y el incentivador de flujo elevando 3 bolas (82,49 ± 17,00) para el incremento de los volúmenes pul-monares, ya que alcanzarían un volumen superior al 80% de la capacidad vital. En el caso de buscar un entrenamiento, según los datos aportados en la bibliografía, se podría em-plear cualquiera de los dispositivos y modalidades.

CONCLUSIONES

Los datos obtenidos sugieren que no hay diferencias esta-dísticamente significativas en el volumen máximo obtenido con los diferentes inspirómetros incentivados en entre suje-tos con obesidad.

Las variables que influyen estadísticamente en los resulta-dos obtenidos son la presión inspiratoria máxima (Inspiró-metro volumétrico), la edad (Inspirómetro incentivado de flujo elevando dos bolas) y la capacidad vital forzada junto a la FEV1 (Inspirómetro de flujo elevando tres bolas).

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NPuntoCaso clínico



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87

Índice

1. Actualización en el abordaje sanitario de la diabetes gestacional ............... 42. Impacto de la diabetes gestacional en la morbimortalidad neonatal .....253. Diabetes mellitus gestacional ...................................................................................434. Atención enfermera de pacientes pediátricos con diagnóstico de

diabetes mellitus tipo 1 en el área de urgencias ................................................555. CASO CLÍNICO. Amiloidosis traqueobronquial tratada con braquiterapia endobronquial de alta tasa .................................................................................. .......... 726. ESTUDIO OBSERVACIONAL. Diferencias en el volumen inspiratorio máximo obtenido mediante el uso de dos tipos de inspirómetros de incentivo en sujetos obesos y su relación con las variables antropométricas y pulmona-res......................... ........................................................................................................ ............ 80

Antón Grández, María Pilar- 4Cayuela-García, Ana María - 80De Ingunza Varón, Lourdes - 72Díaz Díaz, Verónica - 72Fernández Huerta, Mª Lorena - 43García Fernández, Yolanda - 25Garduño Sánchez, Sara - 72Ranera Díaz, Félix Francisco - 55Tomás Ríos-Cortés - 80Quiles-Mateo, Antonio - 80

NPuntoÍndice/Índice de Autores

Nuestra recomendación Editorial

Prevención y control de infecciones causadas por el Coronavirus (COVID-19).

La aparición de una nueva enfermedad infecciosa supone siempre una situación compleja, especialmente si lo hace como una epidemia de extensión o gravedad significati-vas. Los casos aumentaron rápidamente en Wuhan y en la provincia de Hubei, extendiéndose en menor número y con cadenas de transmisión limitadas por toda China. Hay casos importados y casos secundarios en numerosos países. El 30 de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo de-claró una situación de emergencia internacional (PHEIC, por sus siglas en inglés).

El nuevo coronavirus que posiblemente saltó de algún ani-mal al humano en la ciudad de Wuhan a finales del 2019 ha logrado, en apenas unas cuantas semanas, acaparar toda la atención mediática, científica y de la comunidad internacio-nal.

La pandemia declarada por la OMS el 11 de marzo pasado, está evolucionando de manera muy rápida y con ello, el co-nocimiento que tenemos sobre este nuevo virus. De no sa-ber nada de él a principios del 2020, la comunidad científica ya ha logrado aislarlo, secuenciarlo, identificarlo y desarro-llar pruebas para diagnosticarlo.

Sin embargo, como sucede con toda nueva pandemia, si-guen existiendo muchas incógnitas que se irán resolviendo a medida que ésta evolucione y a medida que los científicos logren entender más sobre el comportamiento del virus.

RAFAEL CEBALLOS ATIENZA

Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Gra-nada. Máster en Gestión y Dirección de Residencias de la Tercera Edad. Diploma de Puericultura para Médicos. Experto en Salud Infantil. Médico en el Servicio Andaluz de Salud e INSALUD. Investigador-docente en la Unidad de Hipertensión y Lípidos, Hospital Clínico San Cecilio, Granada. Coordinador y Técnico Asistencial, Distrito Sani-tario Jaén Sur, Servicio Andaluz de Salud. Varios Estudios de Investigación Internacional y Nacional. Tres Premios Científicos. Ha publicado numerosos libros y participado en capítulos, artículos, guías, etc. e intervenido en nume-rosos congresos nacionales e internacionales. Gerente de Formación Alcalá.

Vol. III. Número 28. Julio 2020 - NPunto Revista Digital ...

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