VOL. 22 N° 3 septiembre-diciembre 2017 -...

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VOL. 22 • N° 3 • septiembre-diciembre 2017

ÍNDICEARTÍCULOS ORIGINALES

Sobreexpresión de c-MET en carcinoma de vesícula y del tracto biliar: prevalencia y correlación clínico-molecular Gerardo Arroyo, Rodrigo Segovia, Carolina Ituarte, Sandra Rojo, Cristina Inklemona, Alejandro Salvatierra, Graciela Berlinghieri, Guillermo Bramuglia, Inés Bravo, Silvia Saucedo, Ernestina Pichelbauer, María Dionisio, Gerardo Vides Almonacid, Marcelo Monteros Alvi, Sara Gonorasky, Emma Molina, Rogelio Lamas Godas, Virginia Bürgesser, Oscar Marin, Susana Rodríguez Prado

Experiencia institucional con palbociclib. Estudio prospectivoMaría Gabriela Zapata Caamaño, Carolina Almada, Vanesa López, Laura Albi, Mariana Savignano, Gustavo Roganovich, Ana Cagnoni, Alfonso Durand, Andrea Aguilar, Valeria Cáceres

Prevalencia de los polimorfismos de nucleótido único Arg574Pro del gen MMP-9 y Ala38Val del gen MMP-11 en pacientes con cáncer de mamaNora R. Mohr, Ángel D. Martínez, Ariel Checo Rossi, Laura A. Sánchez, María M. Tiscornia

Análisis mono-institucional de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con cirugía de Wertheim Meigs Marcela Kober, Mara Salcedo, Verónica Barbereau, Silvina Martínez, Matías Chacón, Cecilia Heredia, Paola Flores, Raúl Sánchez, Federico Esteso, Victoria Costanzo, Ángel D’Annunzio

Prevalencia del síndrome de Burnout en oncólogos clínicos asistentes a la XXVI Reunión de Trabajos y Actualización post Chicago de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, 2016 Andrés Guercovich, Gonzalo Piazzoni, Johanna Guercovich, Luciano Piazzoni, José Peñaloza, Zenón Beguelin, Bruno Ferronato

PUESTA AL DÍARecomendaciones para el testeo y manejo de mutaciones de resistencia T790M en cáncer de pulmón de células no pequeñas Claudio Martin, Claudia Poleri, Liliana Dalurzo, Inés Bravo, Rubén Salanova, Ignacio Díaz Pérez

CASUÍSTICALiposarcoma bien diferenciado con extensa metaplasia ósea y desdiferenciación osteosarcomatosaMaría Inés Pucella, Vanesa K. Kazanietz, Juan Pablo Santino, Gustavo Caballero, Sergio Specterman

CARTA AL COMITÉ EDITORIALToxicidad hematológica con terapia anti PD-1. Registro institucionalYamila Ferreira, Nicolás Minatta, Lorena Lupinacci, José Lastiri

COMIS IÓN D IRECT IVA 2016-2018

ISSN 1669-6336

VOL. 22 • N° 3 • septiembre-diciembre 2017

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CONGRESO INTERNACIONAL 2017

Figura de tapa: Fuente: Estructura tridimensional de una célula de melanoma obtenida por microscopía electrónica de barrido por abrasión iónica.

Sriram Subramaniam, National Cancer Institute, National Institutes of Health (Instituto Nacional del Cáncer, Institutos Nacionales de la Salud).

VOL. 22 • N° 3 • septiembre-diciembre 2017ÍNDICE

77ARTÍCULOS ORIGINALES

Sobreexpresión de c-MET en carcinoma de vesícula y del tracto biliar: prevalencia y correlación clínico-molecular Gerardo Arroyo, Rodrigo Segovia, Carolina Ituarte, Sandra Rojo, Cristina Inklemona, Alejandro Salvatierra, Graciela Berlinghieri, Guillermo Bramuglia, Inés Bravo, Silvia Saucedo, Ernestina Pichelbauer, María Dionisio, Gerardo Vides Almonacid, Marcelo Monteros Alvi, Sara Gonorasky, Emma Molina, Rogelio Lamas Godas, Virginia Bürgesser, Oscar Marin, Susana Rodríguez Prado

85 Experiencia institucional con palbociclib. Estudio prospectivoMaría Gabriela Zapata Caamaño, Carolina Almada, Vanesa López, Laura Albi, Mariana Savignano, Gustavo Roganovich, Ana Cagnoni, Alfonso Durand, Andrea Aguilar, Valeria Cáceres

89 Prevalencia de los polimorfismos de nucleótido único Arg574Pro del gen MMP-9 y Ala38Val del gen MMP-11 en pacientes con cáncer de mamaNora R. Mohr, Ángel D. Martínez, Ariel Checo Rossi, Laura A. Sánchez, María M. Tiscornia

95 Análisis mono-institucional de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con cirugía de Wertheim Meigs Marcela Kober, Mara Salcedo, Verónica Barbereau, Silvina Martínez, Matías Chacón, Cecilia Heredia, Paola Flores, Raúl Sánchez, Federico Esteso, Victoria Costanzo, Ángel D’Annunzio

101 Prevalencia del síndrome de Burnout en oncólogos clínicos asistentes a la XXVI Reunión de Trabajos y Actualización post Chicago de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, 2016 Andrés Guercovich, Gonzalo Piazzoni, Johanna Guercovich, Luciano Piazzoni, José Peñaloza, Zenón Beguelin, Bruno Ferronato

110PUESTA AL DÍA

Recomendaciones para el testeo y manejo de mutaciones de resistencia T790M en cáncer de pulmón de células no pequeñas Claudio Martin, Claudia Poleri, Liliana Dalurzo, Inés Bravo, Rubén Salanova, Ignacio Díaz Pérez

114CASUÍSTICA

Liposarcoma bien diferenciado con extensa metaplasia ósea y desdiferenciación osteosarcomatosaMaría Inés Pucella, Vanesa K. Kazanietz, Juan Pablo Santino, Gustavo Caballero, Sergio Specterman

117CARTA AL COMITÉ EDITORIAL

Toxicidad hematológica con terapia anti PD-1. Registro institucionalYamila Ferreira, Nicolás Minatta, Lorena Lupinacci, José Lastiri

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ONCOLOGÍA CLÍNICA 2017; 22: 77-84

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SOBREEXPRESIÓN DE C-MET EN CARCINOMA DE VESÍCULA Y DEL TRACTO BILIAR: PREVALENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-MOLECULARGerardo Arroyo1,7, Rodrigo Segovia2,7, Carolina Ituarte3,7, Sandra Rojo4,7, Cristina Inklemona3,7, Alejandro Salvatierra5,7, Graciela Berlinghieri5,7, Guillermo Bramuglia6, Inés Bravo6, Silvia Saucedo6, Ernestina Pichelbauer6, María Dionisio4, Gerardo Vides Almonacid8, Marcelo Monteros Alvi9, Sara Gonorasky9, Emma Molina10, Rogelio Lamas Godas10, Virginia Bürgesser11, Oscar Marin3 , Susana Rodríguez Prado5

1Sanatorio El Carmen, Salta, 2Servicio de Oncología y Anatomía Patológica, Hospital Zenón Santillán, Tucumán, 3Servicio de Oncohematología y Anatomía Patológica, Hospital Pablo Soria, Jujuy, 4Servicio de Oncología y Anatomía Patológica, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, 5Fundación Ars Médica, Jujuy, 6Fundación Investigar, Buenos Aires, 7Intergrupo Latinoamericano de Oncología Gastrointestinal (ILOGI), 8Instituto de Patología y Citodiagnóstico, Salta, 9Laboratorio de Patología y Citodiagnóstico Oncológico (LABCO), Salta, 10Laboratorio Privado de Patología, Salta, 11Centro de Anatomía Patológica y Citología (CEDAP), Jujuy, Argentina

Dirección postal: Gerardo Arroyo, Av. Belgrano 891, 4400 Salta, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen

El objetivo fue determinar la sobreexpresión de c-MET en pacientes con cáncer biliar y analizar asociaciones con parámetros clínicos.

Este es un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo y prospectivo. Se determinó la sobreexpresión por inmunohistoquímica en 58 pacientes con resultados: positivo fuerte, positivo débil y negativo. Se construyeron curvas de supervivencia global con el método de Kaplan-Meier en todos los pacientes y en subgrupos según estadío, género, origen tumoral y grado de diferenciación histológica. La diferencia en supervivencia global entre subgrupos se analizó por el método log-rank. La asociación entre sobreexpresión y grado de diferenciación se estudió por el método chi cuadrado. Las pruebas estadísticas se realizaron a dos colas con un valor de p 0.05. Veintinueve muestras (50%) fueron negativas, 24 (41%) positivas débiles y 5 (9%) positivas fuertes. La mediana de supervivencia fue 18.2, 11.3 y 11.7 meses en pacientes con sobreexpresión negativa, positiva débil y positiva fuerte, respectivamente. Sin embargo, la diferencia en supervivencia global entre pacientes c-MET negativos y positivos (fuerte y débil) no alcanzó significancia estadística (p 0.068). En los subgrupos los resultados fueron similares. La sobreexpresión se asoció al grado de diferenciación (p 0.015), mostrando una relación inversa; y no se correlacionó con tasa de respuesta a la quimioterapia y tiempo a la progresión. La sobreexpresión de c-MET es frecuente en cáncer biliar, se asocia al grado de diferenciación tumoral y podría tener valor pronóstico. Si la vía c-MET

es importante, los fármacos inhibidores tendrían impacto en la supervivencia global.

Palabras clave: MET proteína, humano, neoplasias del tracto biliar, inmunohistoquímica

Abstract

The objective was to determine the overexpression of c-MET in patients with biliary cancer and to analyze associations with clinical parameters.

This is a descriptive, longitudinal, retrospective and prospective study. Overexpression was obtained by immunohistochemistry in 58 patients, with the following results: strong positive, weak positive and negative. Overall survival curves were constructed using the Kaplan-Meier method in all patients and in subgroups according to stage, gender, tumor origin and grade of histological differentiation. The difference in overall survival between groups was analyzed by the log-rank test. The association between overexpression and grade of differentiation was studied using the chi-square method. Statistical tests were two-tailed with a p value 0.05.

Twenty nine samples (50%) were negative, 24 (41%) weak positive and 5 (9%) strong positive. Median survival was 18.2, 11.3 and 11.7 months in patients with negative, weak positive and strong positive overexpression, respectively. However, the difference in overall survival between negative and positive (strong and weak together) c-MET patients did not reach statistical significance (p 0.068). In the subgroup analyses the results were similar. Overexpression correlated with tumor grade

78 ONCOLOGÍA CLÍNICA - Vol. 22 Nº 2 - septiembre-diciembre 2017

(p 0.015), showing an inverse association; and was not associated neither with chemotherapy response rate nor with time to progression. Overexpression of c-MET is common in biliary cancer, is associated with grade of tumor differentiation and could have prognostic value. If the c-MET pathway is important, the inhibitory drugs would have an impact on overall survival.

Key words: MET protein, human, biliary tract neoplasms, immunohistochemistry

Introducción

Los tumores biliares son un conjunto de neoplasias del tracto biliar (cáncer de vesícula biliar –CVB–, colangiocarcinoma intra hepático y extra hepático –CCIH y CCEH– y cáncer de ampolla de Vater –CAV–) de especial interés por las siguientes razones:

• Alta tasa de incidencia en el noroeste Argentino, entre las mayores del mundo, donde constituye la tercera causa de muerte por cáncer en el género femenino, luego del cáncer de cuello uterino y mama1. A nivel mundial, informes epidemiológicos actuales comunican un aumento en la incidencia y mortalidad de los casos de CCIH2.

• Alta letalidad, menos marcada en el CAV, debido a una evolución indolente e inespecífica que condiciona el frecuente diagnóstico en etapas avanzadas e índices bajos de supervivencia3.

• Tratamientos ineficaces. La única terapia con potencial curativo es la cirugía, pero sólo está indicada en estadios tempranos y aun en estos casos las tasas de recurrencias son altas4. En tumores avanzados o recidivas, se indica quimioterapia con resultados poco alentadores: respuestas menores al 30% y una mediana de supervivencia de 9 meses, incluso con la combinación de agentes activos (fluorouracilo, gemcitabina y sales de platino)5. Diversos ensayos clínicos y metaanálisis demostraron que la quimioterapia ha sido incapaz de lograr progresos mayores en estos pacientes6,7.

• Carencia de factores predictivos y/o pronósticos validados. Las alteraciones biogenéticas informadas provienen de centros de alta incidencia en otros continentes (Japón y Europa central)8,9. No está demostrado que las características biológicas de estos tumores sean las mismas en diferentes

regiones o etnias10. Es necesario investigar y correlacionar los datos publicados con la población proveniente de zonas de alta incidencia en nuestro país.

Para cambiar la fatalidad asociada a esta enfermedad debemos hallar nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento. Comprender las características genéticas y moleculares de los tumores biliares permitirá definir factores pronósticos, predictivos y terapias específicas.

En la transformación maligna del cáncer biliar se implicaron múltiples genes. Diversos informes relacionaron la carcinogénesis biliar con la familia de los receptores del factor de crecimiento tirosina quinasa (TKGFR)11,12: el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)13, el factor de crecimiento del epitelio vascular (VEGF)14 y c-MET15.

C-MET es un protooncogén localizado en el cromosoma 7q que codifica un receptor de alta afinidad para el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF)16. El receptor c-MET (o receptor HGF) es una estructura heterodimérica que comprende una subunidad alfa extracelular y una cadena beta conformada por una región extracelular, un dominio transmembrana y una región tirosina quinasa intracelular17. La interacción c-MET/HGF genera autofosforilación de la región tirosina quinasa de MET; lo que lleva a la activación de múltiples moléculas de señalización (Src, PI3K, Gab1, SOS, Grb2, Ras, MAPK, MEK1/2) que producen cambios celulares hacia la carcinogénesis18-20. Ensayos pre clínicos hallaron una correlación entre la amplificación de c-MET y angiogénesis, invasión, proliferación y diferenciación tumoral21-23. Esta señal interactúa con otras moléculas y vías oncogénicas como Alfa6beta4, CD44, plexina B, Fas y otros TKGFR como RON, EGFR y ErbB224-26. En diferentes tumores, incluyendo las neoplasias biliares, se halló una co-amplificación de EGFR y c-MET, postulando una posible interacción entre ambos27,28. La sobreexpresión de c-MET se documentó en múltiples neoplasias: mama29, pulmón30, esófago31, colon32, ovario33, cerebro34, hepatocarcinoma35 y cáncer biliar. Si bien existen varios trabajos acerca de la sobreexpresión de c-MET en colangiocarcinoma36, son pocas las series que han comunicado sobreexpresión en el cáncer de vesícula y sólo un ensayo estudió la correlación con la supervivencia37,38.

Existen varios métodos, ninguno estandarizado, para el estudio del gen y la proteína c-MET: sobreexpresión de la proteína c-MET por

79c-MET en cancer biliar: prevalencia y correlación clínica

inmunohistoquímica (IHQ), amplificación del gen que codifica el receptor c-MET por hibridación fluorescente in situ (FISH), trisomía del cromosoma 7 (cariotipo) y mutaciones somáticas de c-MET; actualmente las más utilizadas son las dos primeras.

La vía c-MET es un potencial blanco terapéutico en pacientes con cáncer biliar a través de diferentes mecanismos inhibitorios39.

• El bloqueo de la unión entre el receptor c-MET y HGF por anticuerpos monoclonales contra c-MET y/o HGF, o un fragmento soluble de c-MET que bloquea la unión a HGF.

• La inhibición de la transcripción utilizando pequeños fragmentos de ARNs de interferencia para bloquear la expresión del receptor c-MET, al unirse al sitio de su ADN codificante.

• La inhibición directa de la actividad tirosina quinasa del receptor c-MET por la unión selectiva al dominio tirosina quinasa c-MET de una molécula que bloquee la cascada de señalización, aunque se produzca la unión receptor c-MET/ligando HGF.

El Intergrupo Latinoamericano de Oncología Gastrointestinal (ILOGI), ha diseñado el siguiente estudio para mejorar la comprensión de la significancia clínica de c-MET en tumores biliares. Hasta la fecha no existen informes de c-MET en pacientes con cáncer biliar que residan en la zona andina de Latinoamérica.

Los objetivos primarios de este estudio fue determinar la sobreexpresión de la proteína c-MET y la amplificación genética de c-MET en muestras de tejidos de pacientes con diagnóstico de CVB y cáncer del tracto biliar (CTB) y analizar posibles asociaciones con la respuesta a la quimioterapia, el tiempo a la progresión tumoral (TPT) y la supervivencia global (SG).

Los objetivos secundarios fueron analizar posibles asociaciones con otros factores clínicos y patológicos. Comparar la prevalencia de la sobreexpresión y amplificación de c-MET entre CVB y colangiocarcinoma; comparar la sobreexpresión con la amplificación genética de c-MET.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo (en pacientes fallecidos), prospectivo (en pacientes vivos), descriptivo y longitudinal. Durante el período 2000-2014 se evaluaron muestras de tejidos con cáncer biliar, tomadas generalmente al momento del diagnóstico, independientemente del tiempo

evolutivo del tumor y del tratamiento oncológico indicado (quimioterapia, radioterapia y/o cirugía). Los datos clínicos y patológicos se obtuvieron de la base de datos de ILOGI (www.ilogi.com.ar), a la cual puede acceder sólo el médico oncólogo tratante (quien ingresó estos datos previamente) a través de una clave personal e intransferible. Las muestras embebidas en parafina fueron obtenidas de piezas quirúrgicas en su mayoría, y de biopsias (en casos irresecables) de pacientes provenientes de las provincias de Jujuy, Salta, Tucumán y Córdoba. Los tacos de tejido fueron identificados por el oncólogo clínico con un código y enviados a la Fundación Investigar de la Ciudad de Buenos Aires, para la medición de c-MET con patólogos certificados que desconocían los datos clínicos.

Se construyeron curvas de supervivencia con los datos de SG a través del método de Kaplan-Meier en todos los pacientes y en los subgrupos clasificados según diversos factores clínicos y patológicos: género, estadio tumoral, origen del tumor biliar primario (CVB) y grado de diferenciación histológica (grado histológico 1 a 3, de mayor a menor diferenciación respectivamente). Las curvas de SG en los pacientes con y sin sobreexpresión c-MET fueron comparadas a través del test de log-rank. La asociación entre sobreexpresión de c-MET y el grado de diferenciación histológica fue estudiada con el método de chi cuadrado. Las pruebas estadísticas se realizaron a dos colas con un valor de p para significancia estadística de 0.05. Para el diseño se asumió una sobreexpresión de c-MET en el 40% de las muestras, y una probabilidad de estar vivo (SG) al año de 0.25 para los pacientes con sobreexpresión y 0.5 para aquellos sin esta anomalía. De acuerdo a estas proyecciones, se necesita una muestra de 158 pacientes para que la diferencia hallada sea estadísticamente significativa con un error de tipo I o alfa de 0.05 y un error de tipo II o beta de 0.80. Sin embargo, se decidió realizar este estudio con una muestra con menor número de pacientes para evaluar la tendencia en las curvas de SG y TPT. En caso de observar la tendencia proyectada, se procederá (en una segunda parte del estudio) a ampliar la muestra a 158 pacientes o realizar un ensayo prospectivo confirmatorio. Si los parámetros proyectados no son exactos cuantitativamente pero sí cualitativamente, deberá recalcularse el tamaño de la muestra para alcanzar un valor que sea estadísticamente significativo.

Se utilizó la clasificación de tumores malignos TNM definidos por la Unión Internacional Contra el Cáncer y la Organización Mundial


De las 52 muestras de CVB, 25 (48%) tenían sobreexpresión de c-MET y 27 (52%) tinción negativa. De las 4 muestras de colangiocarcinoma, 2 (50%) presentaron tinción positiva y 2 (50%) no mostraron sobreexpresión c-MET.

de la Salud (UICC y WHO), 7ma edición. Para el análisis de SG se consideró el tiempo desde el diagnóstico tumoral hasta la muerte por cualquier causa. El TPT fue calculado desde el inicio de la quimioterapia hasta la progresión del tumor. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética, Docencia, Investigación y/o las Autoridades de los Centros de Salud participantes. Los pacientes, vivos al momento del ingreso al estudio, firmaron un consentimiento para su inclusión.

Se determinó la sobreexpresión de la proteína c-MET por IHQ. Para la tinción de IHQ con anticuerpo monoclonal de conejo (SP44) y el kit de detección Ultraview universal DAB (Ventana Medical Systems), se utilizó la plataforma automatizada Benchmark GX (Ventana Medical Systems) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante aplicada en secciones de 4 μm embebidas en parafina de las muestras de tejido tumoral. Dos patólogos (AIB y SS) evaluaron de forma independiente la tinción de IHQ, desconociendo los nombres o iniciales de los pacientes y desconociendo su evolución clínica.

Los resultados se consideraron c-MET positivos, cuando las células tumorales se tiñeron con localización en la membrana citoplásmica.

La interpretación de la sobreexpresión de la proteína c-MET se definió a través de: a- intensidad de la tinción celular calificada como: nula (score 0), débil (score 1), moderada (score 2) y fuerte (score 3), b- porcentaje de células teñidas: 0-5% (score 0), 6-25% (score 1), 26-50% (score 2), 51-75% (score 3), 76-100% (score 4). Para cada muestra se sumaron ambos scores y se la clasificó en tres categorías: tinción negativa (scores definitivos 0 a 2), tinción positiva débil (scores definitivos 3 a 5) y tinción positiva fuerte (scores definitivos 6 y 7).

Con respecto a la amplificación del gen c-MET, esa parte del estudio no se ha realizado aún.

Resultados

Se enviaron 64 muestras con cáncer biliar de las cuales 58 fueron válidas para el análisis. Las características clínicas y patológicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1. En 29 de las 58 muestras analizadas (50%) se halló tinción positiva indicando sobreexpresión de c-MET (Figura 1), de las cuales 24 (41.4%) tenían tinción positiva débil y 5 (8.6%) positiva fuerte. Veintinueve (50%) muestras mostraron tinción negativa (normal o sin sobreexpresión de c-MET).

Figura 1. Sobreexpresión c-MET. Marcación negativa (A) y positiva fuerte (B)

Tabla 1. Características clínicas y patológicas (n=58)

Correlación entre sobreexpresión de c-MET y factores clínico patológicos: la mediana de SG fue 18.2, 11.3 y 11.2 meses para los pacientes con tinción negativa, positiva débil y positiva fuerte respectivamente. Dado que los que presentaban tinción positiva fuerte eran solamente cinco, se

Parámetros clínicosNúmero de casos

(%)

EdadMediaRango

5837-88

SexoMujeresVarones

46 (79)12 (21)

Performance Status (ECOG)012NR

10 (17)27 (46)7 (12)14 (24)

Origen Anatómico del TumorCáncer de vesícula (CBV)Colangiocarcinoma (CCIH y/o CCEH)Indeterminado

52 (90)4 (7)2 (3)

Grado de diferenciación123NI

4 (7)36 (62)12 (21)6 (10)

HistologíaAdenocarcinomaCarcinomaCarcinoma escamosoCarcinoma adenoescamosoCarcinoma papilar

47 (81)4 (7)4 (7)2 (3)1 (2)

NI: No informado

A B


estudió las diferencias en SG entre los pacientes sin sobreexpresión de c-MET (los casos denominados “negativos”) y aquellos con sobreexpresión de c-MET, comprendidos por los casos “positivos débiles” y “positivos fuertes”. La mediana de SG fue 18.2 meses para los casos negativos y 11.3 meses para los casos positivos (Figura 2), y no alcanzó significancia estadística (p 0.068).

En los subgrupos analizados por género, estadio, origen anatómico y grado de diferenciación (Figura 3), las curvas de SG en los pacientes con y sin sobreexpresión c-MET fueron similares a las curvas de SG en todos los pacientes, mostrando mayor SG en aquellos sin sobreexpresión. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier para supervivencia global en meses (m) en casos negativos y positivos de sobreexpresión c-MET (n=53)

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier para supervivencia global en casos negativos y positivos de sobreexpresión c-MET. Análisis de subgrupos por género, estadio (III y IV), origen anatómico (CVB) y diferenciación histológica (grado 1 y 2)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

cMet negativo 18.2

cMet positivo 11.3

p 0.068

SG mediana (m)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

cMet negativo 18.3

cMet positivo 11.2

p 0.13

SG mediana (m)

Mujeres (n=40)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

cMet negativo 20.2

cMet positivo 11.6

p 0.11

SG mediana (m)

Grado 1-2 (n=34)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

cMet negativo 18.2

cMet positivo 11.4

p 0.11

SG mediana (m)

CVB (n=50)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

cMet negativo 13.9

cMet positivo 11.3

p 0.11

SG mediana (m)

Estadíos III/IV (n=44)

Sobre 26 muestras con tinción negativa, 2 de estas (8%) tenían grado de diferenciación histológica 3; mientras que sobre 26 muestras con tinción positiva, 10 (38%) tenían grado de diferenciación 3. Esta posible asociación entre sobreexpresión de c-MET y grado de diferenciación histológica tumoral fue sometida a la prueba de chi cuadrado y el resultado fue positivo (p 0.015). Dado que en varios modelos tumorales el grado de diferenciación histológica tiene valor pronóstico,


consideramos la hipótesis que la menor SG en los casos c-MET positivo podría deberse a que éstos presentaban menor grado de diferenciación tumoral. Por ello estudiamos la SG en los casos con bajo y alto grado de diferenciación (Figura 4). La SG mediana, levemente superior en casos con tumores grado 1-2 (13.3 meses), no difiere mayormente de la SG en casos con tumores grado 3 (11.2 meses, p 0.38); a diferencia de los casos con tinción negativa y positiva para c-MET con medianas de SG de 18.2 y 11.3 meses respectivamente.

En cáncer biliar la sobreexpresión de esta proteína se ha estudiado con mayor frecuencia en colangiocarcinoma. Los resultados varían ampliamente: 21 a 58%36 para CCIH y 0 a 80% para CCEH39. En series quirúrgicas la sobreexpresión c-MET no fue comunicada como factor pronóstico en CCEH pero sí en CCIH, mencionando como posible justificación variables relacionadas a la ubicación anatómica, métodos quirúrgicos y técnicas de medición empleados. Estos informes se basan en series pequeñas donde el rol de la chance es mayor.

Tres series publicaron resultados de la sobreexpresión de c-MET en CVB. Nakazawa y col.36 informaron sobreexpresión de c-MET en el 5.6% de 89 casos de CVB, procedentes de Japón. Curiosamente la sobreexpresión de la proteína (por IHQ) no estaba asociada a la amplificación del gen. Wood y col.38 estudiaron 25 casos de CBV en pacientes de Corea y hallaron sobreexpresión c-MET en el 74% de los casos. Heo y col.37 presentaron una serie de 12 casos de CVB, procedentes de Corea, en los que la proteína c-MET estaba sobreexpresada en el 41% de ellos. Esta última serie es la única que analizó una asociación entre sobreexpresión c-MET con respuesta a la quimioterapia y supervivencia. La sobreexpresión no estaba asociada a la tasa de respuesta ni a la supervivencia libre de progresión y SG. En las tres series la interpretación de positividad para sobreexpresión de c-MET se basó en scores diferentes al que hemos utilizado en el presente trabajo. Además, son series pequeñas (excepto la publicada por Nakazawa) y proceden de Corea y Japón, países con etnias diferentes a la nuestra (Latinoamérica). Quizá las diferencias observadas entre las tres series entre sí y en comparación con la nuestra puedan explicarse por estas razones.

Dado que los casos con tinción positiva fuerte eran solamente cinco, decidimos agruparlos para su estudio con aquellos con tinción positiva débil. Todos los casos con tinción positiva mostraron peor SG que aquellos sin sobreexpresión de c-MET. La diferencia, sin embargo, no alcanzó significancia estadística. Es posible que esto se deba al tamaño de la muestra, aunque no podemos afirmarlo hasta analizar mayor número de casos.

El análisis de SG en pacientes con y sin sobreexpresión en subgrupos (género femenino, estadios III-IV, grado histológico 1 y 2 y CVB) no mostró diferencias en comparación con la SG en

Figura 4. Curva de Kaplan-Meier para supervivencia global en tumores diferenciados (grado histológico 1 y 2) y poco diferenciados (grado histológico 3), (n=47)

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61

meses

Grados 1-2 13.3

Grado 3 11.2

p 0.38

SG mediana (m)

Veintidós casos tenían evaluación de respuesta a la quimioterapia (reducción tumoral de cualquier magnitud, no atenida a criterios RECIST). La tasa de respuesta fue 46, 42 y 50% en pacientes con tinción c-MET negativa, positiva débil y positiva fuerte, respectivamente. La mediana del tiempo a la progresión tumoral (TPT) fue 3.2, 7.3 y 5.6 meses respectivamente.

El estudio de amplificación del gen c-MET no pudo ser realizado al momento del presente trabajo, por lo cual no se correlacionó con los objetivos planteados.

Discusión

El presente trabajo mostró que la sobreexpresión de c-MET en tumores biliares de pacientes de nuestra región es frecuente, puede tener valor pronóstico, está asociada al grado de diferenciación histológica y no tiene valor predictivo de respuesta a la quimioterapia.


todos los pacientes, lo cual reafirma la hipótesis de c-MET como factor pronóstico, y sugiere que éste es independiente del género, estadio tumoral y grado de diferenciación histológica. En cuanto al origen anatómico, no podemos comparar los resultados entre CVB y CTV dado que este último está representado por cuatro casos solamente.

La sobreexpresión de c-MET evidenció una correlación estadísticamente significativa con el grado histológico (p=0.015). La SG fue levemente mayor en casos con tumores con grado 1-2 respecto a tumores grado 3, pero esta diferencia fue claramente inferior a la diferencia de SG observada entre los pacientes con y sin sobreexpresión c-MET. Esto sugiere que la variable determinante de SG es la sobreexpresión c-MET y no el grado de diferenciación. Sin embargo, para confirmar esta observación deberíamos realizar una prueba multivariable, con mayor número de muestras.

La sobreexpresión de la proteína c-MET no se correlacionó con la respuesta tumoral ni con el tiempo a la progresión en pacientes tratados con quimioterapia. Esto indica que en nuestra serie, la tinción positiva para c-MET no tiene valor predictivo de respuesta a la quimioterapia.

En conclusión, nuestro estudio muestra que la sobreexpresión de c-MET puede tener valor pronóstico, e incluso ser un potencial blanco terapéutico en tumores biliares. En efecto, si la vía metabólica c-MET es decisiva para la supervivencia, invasión local, metástasis y proliferación tumoral, su inhibición tendría impacto positivo en la SG de los casos con activación de esta vía manifestada por la sobreexpresión de c-MET.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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ARTÍCULO ORIGINALONCOLOGÍA CLÍNICA 2017; 22: 85-88

EXPERIENCIA INSTITUCIONAL CON PALBOCICLIB. ESTUDIO PROSPECTIVO María Gabriela Zapata Caamaño, Carolina Almada, Vanesa López, Laura Albi, Mariana Savignano, Gustavo Roganovich, Ana Cagnoni, Alfonso Durand, Andrea Aguilar, Valeria Cáceres

Unidad Funcional de Tumores Femeninos, Departamento de Oncología, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Valeria Cáceres, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Av. San Martín 5481, 1417 Buenos Aires, Argentina e-mail: [email protected]

Resumen La ANMAT aprobó en diciembre de 2015 el uso de palbociclib en combinación con letrozol para el tratamiento de primera línea del cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, y en agosto de 2016 la combinación de palbociclib con fulvestrant para pacientes progresadas a terapia endocrina previa.

El propósito del presente estudio fue realizar una evaluación prospectiva de la seguridad y eficacia del tratamiento con palbociclib en el Instituto de Oncología Ángel Roffo.

Se evaluaron en forma prospectiva 71 pacientes con cáncer de mama metastásico que calificaron para tratamiento con palbociclib desde marzo de 2016 hasta junio de 2017 inclusive. Las participantes fueron tratadas con palbociclib/letrozol (n = 49) o palbociclib/fulvestrant (n = 22).

La mediana de tratamiento con palbociclib/letrozol fue de 5 meses; 3 pacientes presentaron progresión de la enfermedad, y 36 se encuentran en respuesta parcial. La mediana de tratamiento con palbociclib/fulvestrant fue de 2.6 meses; 3 experimentaron progresión de la enfermedad, mientras que el resto de las participantes de este grupo se encuentran con respuesta parcial.

En total, 26 tratadas con palbociclib presentaron toxicidades hematológicas, destacándose la neutropenia de grados I a III, anemia de grados I a II, y plaquetopenia grado III. No se registraron toxicidades de grado IV.

A pesar del breve período de seguimiento (16 meses), nuestras pacientes evolucionaron con escasa cantidad de progresiones (8.4%), de acuerdo con lo descrito en la literatura, y con menor toxicidad que la comunicada (36.7%).

Palabras clave: palbociclib, letrozol, fulvestrant, cáncer, mama

AbstractIn December 2015, ANMAT approved the use of palbociclib in combination with letrozole for the first-line treatment of hormone-receptor-positive and HER2-negative metastatic breast cancer. Subsequently, the combination of palbociclib with fulvestrant was approved in August 2016 for patients progressing from previous endocrine therapy. The purpose of the present study was to conduct a prospective evaluation of safety and efficacy of palbociclib treatment at Instituto de Oncología Ángel H. Roffo.

Seventy one patients with metastatic breast cancer who qualified for treatment with palbociclib from March 2016 to June 2017, were evaluated prospectively. Participants were treated with palbociclib/letrozole (n = 49) or palbociclib/fulvestrant (n = 22).

Median of treatment with palbociclib/letrozole was 5 months; 3 patients showed progression of the disease, and 36 are in partial response. Median of treatment with palbociclib/fulvestrant was 2.6 months; 3 patients experienced disease progression, while the rest of the participants in this group were in partial response.

In total, 26 treated with palbociclib presented haematological toxicities, including neutropenia grades I to III, anaemia in grades I to II, and thrombocytopenia grade III. No grade IV toxicities were recorded.

Despite the brief follow-up period (16 months), our patients experienced a low number of progression (8.4%), as described in the literature, and with less toxicity than reported (36.7%).

Key words: palbociclib, letrozole, fulvestrant, cancer, breast


Introducción

El cáncer de mama con receptores hormonales positivos es el subtipo más frecuente de esta enfermedad, ya que representa más del 60% de todos los casos de neoplasias mamarias. Tradicionalmente, el tratamiento del cáncer mamario con receptores hormonales positivos se enfocó en la vía de señales del receptor estrogénico, habiéndose constatado resistencia al bloqueo hormonal, motivo por el cual se necesitan nuevas estrategias terapéuticas1.

Las quinasas ciclino dependientes (CDK) desempeñan un papel clave en la regulación de la progresión del ciclo celular. En efecto, la interacción de la ciclina D con CDK4 y CDK6 facilita la hiperfosforilación del producto del gen del retinoblastoma (Rb), que a su vez promueve la progresión del ciclo celular a través del checkpoint G1 a la fase S. Se ha señalado la presencia de ciertas alteraciones en la vía de señales de la ciclina-D-CDK4/6-Rb en el cáncer mamario y otras neoplasias, las que resultan en la pérdida de regulación de este checkpoint Rb y se asocian con resistencia endocrina. Cabe citar entre estas alteraciones la amplificación de la ciclina-D, la pérdida, mutación o ambas del Rb, y la pérdida de los reguladores negativos de la vía como el p162.

Palbociclib es un inhibidor selectivo de las quinasas ciclina-dependientes CDK4 y CDK6 que inhibe preferentemente el crecimiento de las células del cáncer de mama con receptores estrogénicos positivos, y que ha demostrado sinergia con los antiestrógenos, logrando revertir la resistencia endocrina3. El estudio PALOMA-1 (PALbociclib: Ongoing trials in the management of breast cancer) tuvo por finalidad evaluar la factibilidad del tratamiento con palbociclib más letrozol, en comparación con letrozol, como terapia de primera línea en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado receptor estrogénico positivo y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo4. Este estudio describió una supervivencia libre de progresión (PFS) significativamente más prolongada con palbociclib más letrozol que con letrozol (mediana de PFS: 24.8 meses vs. 14.5 meses, respectivamente; p <0.001), motivando la rápida aprobación por parte de la FDA de esa combinación para esa indicación. El subsiguiente estudio PALOMA-25 tuvo por objetivo confirmar los hallazgos del PALOMA-1 y evaluar la seguridad y eficacia de palbociclib más letrozol como terapia de primera línea para mujeres

posmenopáusicas con cáncer mamario avanzado receptor estrogénico positivo y HER2 negativo.

Finalmente, el estudio PALOMA-36 investigó la acción de la combinación de palbociclib más fulvestrant en pacientes con cáncer de mama metastásico con receptores estrogénicos positivos y HER2 negativo (RE+/HER2-) que habían progresado tras el tratamiento previo con terapia hormonal (inhibidor de aromatasa). La combinación de palbociclib con fulvestrant mejora la supervivencia libre de progresión (SLP) en esa población (mediana de PFS: 9.5 meses vs. 4.6 meses, respectivamente; p <0.0001).

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de la República Argentina (ANMAT) aprobó en diciembre de 2015 el uso de palbociclib en combinación con letrozol para el tratamiento de primera línea hormonal del cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, y en agosto de 2016 la combinación de palbociclib con fulvestrant para pacientes progresadas a terapia endocrina previa. El propósito del presente estudio fue realizar una evaluación prospectiva de la seguridad y eficacia del tratamiento con palbociclib en el Instituto de Oncología Ángel Roffo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.


Entre marzo de 2016 y junio de 2017 inclusive, se atendieron 3.706 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en la Unidad Funcional de Tumores Femeninos (UFTF) del Instituto de Oncología Ángel Roffo. Cuatrocientos cuarenta y nueve (12%) fueron diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama metastásico de inicio.

Del total de las pacientes recaídas y progresadas, además de las que se encontraban inicialmente en estadio IV, 71 calificaron para tratamiento con palbociclib y fueron seguidas prospectivamente e incluidas en el presente estudio. La mediana etaria de la muestra fue de 58.5 años. De las 71 participantes, 49 (69%) fueron tratadas con palbociclib/letrozol, y 22 (31%) con palbociclib/fulvestrant.

Resultados

La media etaria de las pacientes tratadas con palbociclib/letrozol (n = 49) fue de 58 años (rango = 41-77 años). Seis (12.2%) presentaban enfermedad inicial en estadio I, 10 (20.4%) en estadio II, 11 (22.4%) en estadio III y 21 (42.8%) en estadio IV. Treinta y dos (65.3%)

87Experiencia institucional con palbociclib. Estudio prospectivo

exhibían metástasis óseas, 16 (32.6%) viscerales y 26 (53%) en otros sitios. Cinco (10.2%) no recibieron tratamiento previo adyuvante, 23 (46.9%) habían sido tratadas con quimioterapia para cáncer de mama metastásico, 20 (40.8%) con hormonoterapia (tamoxifeno) y 2 (4%) con inhibidores de aromatasa.

La media etaria de las tratadas con la combinación de palbociclib/fulvestrant (n = 22) fue de 60.5 años. Esta combinación fue indicada como tratamiento de primera línea en 1 (4.5%), como segunda línea en 7 (31.8%), como tercera línea en 8 (36.3%), mientras que en 6 (27.2%) fue prescripta luego de 3 líneas de tratamiento. Una paciente (4.5%) se encontraba inicialmente en estadio I, 7 (31.8%) en estadio II, 7 (31.8%) en estadio III, 6 (27.2%) en estadio IV, desconociéndose en los restantes casos el estadio de la enfermedad. Quince (68.1%) presentaban metástasis óseas y 9 (40.9%) viscerales. Seis (13.2%) no habían recibido tratamientos previos adyuvantes, 6 (13.2%) habían recibido quimioterapia, 10 (45.4%) habían sido previamente tratadas con hormonoterapia (tamoxifeno), y 6 (13.2%) con inhibidores de aromatasa. Diez (45.4%) se encontraban en la pre o perimenopausia, y 12 (54.6%) eran posmenopáusicas.

La mediana de tratamiento con palbociclib/letrozol fue de 5 meses; 3 pacientes presentaron progresión de la enfermedad, y 36 se encuentran en respuesta parcial. La mediana de tratamiento con palbociclib/fulvestrant fue de 2.6 meses; 3 (4.2%) experimentaron progresión de la enfermedad, mientras que el resto de las participantes de este grupo se encuentran con respuesta parcial (64.7%).

En total, 26 (36.6%) tratadas con palbociclib presentaron toxicidades hematológicas, destacándose la neutropenia de grados I a III (de cualquier grado: 31%; grado I: 7%; grado II: 12.7%; grado III: 11.3%), anemia de grados I a II (1.4%), y plaquetopenia de grados II y III (de cualquier grado: 4.21%; grado II: 1.4%; grado III: 2.81%). No se registraron toxicidades de grado IV (Figura 1).

Respecto de las modificaciones del esquema de tratamiento original, hubo retraso en el inicio del nuevo ciclo en 21 casos debido a la ocurrencia de toxicidades hematológicas (10 pacientes), la falta de entrega de la medicación (9) y 2 por radioterapia. La dosis fue reducida a 100 mg en 8 casos: 7 tratados con palbociclib/letrozol y uno con palbociclib/fulvestrant. Ninguna discontinuó su tratamiento por toxicidades.

Cuando se analizó la cobertura médica de las tratadas con palbociclib, se halló que 26 (36.6%) carecían de obra social, 29 (40.8%) pertenecían al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (más conocido como PAMI, Programa de Asistencia Médica Integral), y 16 (22.5%) poseían otras coberturas médicas.

El análisis de los sitios metastásicos del cáncer mamario en la población de este estudio según su localización, reveló que 47 pacientes (67%) presentaban metástasis óseas, 24 (34%) ganglionares, 24 (34%) en partes blandas, 21 (30%) viscerales, 6 (8.6%) en serosas, y 2 (2.8%) en el sistema nervioso central. Veintisiete mostraban un sitio de recaída, 21 dos sitios y 23 tres o más sitios (Figura 2).

Figura 1. Toxicidades halladas en las pacientes tratadas con palbociclib en la Unidad Funcional de Tumores Femeninos

Figura 2. Pacientes tratadas con palbociclib. Unidad Funcional de Tumores Femeninos 2016-2017. Porcentaje de sitios metastásicos según localización

Neutropenia grado INeutropenia grado IINeutropenia grado IIIAnemia grado IPlaquetopenia grado IIPlaquetopenia grado III

Toxicidad asociada con palbociclib

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1 sitio: 27 pacientes2 sitios: 21 pacientes3 o más sitios: 23 pacientes

Cantidad de sitios de recaída:

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

OseasGanglionaresPartes blandasVisceralesSerosasS.N.C.


Discusión

Los resultados hallados en nuestra institución con el uso de palbociclib, en combinación con letrozol o fulvestrant, demuestran los significativos beneficios clínicos de este inhibidor CDK 4/6 en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y HER2 negativo2,3. La baja tasa de progresión de la enfermedad hallada (8.4%) resulta similar a la señalada en los estudios PALOMA 2 y 35,6, aunque nuestra tasa global de eventos adversos de cualquier tipo y gravedad fue inferior (36.7%) a la hallada por los estudios antes citados (54-57%). La incidencia de neutropenia de todos los grados (31%) fue sustancialmente menor que la descrita en el PALOMA-3 (81%) o el PALOMA-2 (79.5%); las neutropenias de grado III representaron el 11.3% y no hallamos neutropenias de grado IV (0%), en comparación con el PALOMA-2 (neutropenia grado III: 56.1%; grado IV: 10.4%). No observamos discontinuaciones del tratamiento debido a los eventos adversos (0%), en comparación con el 4% registrado en el PALOMA-3 o el 9.7% en el PALOMA-2. Del mismo modo, un reciente metaanálisis de 7 estudios7 acerca de inhibidores CDK 4/6 halló globalmente que las toxicidades hematológicas de todos los grados más comunes con estos agentes eran neutropenia seguida de leucopenia, con un riesgo absoluto de 79% y 43%, respectivamente. El riesgo absoluto de leucopenia grados 3/4 era del 27%. La toxicidad hematológica de grado 3/4 más común fue neutropenia (57%), mientras que otras toxicidades hematológicas, como anemia y trombocitopenia, fueron raras.

La neutropenia inducida por palbociclib y la neutropenia por quimioterapia difieren en gravedad y complicaciones porque son causadas por mecanismos diferentes. En efecto, la secundaria a palbociclib obedece a la detención del ciclo celular en vez de la muerte de las células madres progenitoras hematopoyéticas, por lo cual es reversible y de rápida recuperación, ostenta una menor frecuencia neutropenias de grados 3/4, y la neutropenia febril y las infecciones son raras.

En nuestra población, y al igual que lo señalado por los estudios PALOMA, palbociclib se asoció con un favorable perfil beneficio-riesgo y mayores tasas de respuesta objetiva, de respuesta con beneficio clínico y una mayor duración de la respuesta.

En conclusión, a pesar del breve período de seguimiento (16 meses), las 71 pacientes portadoras de cáncer mamario metastásico

tratadas en la UFTF del Instituto de Oncología Ángel Roffo con palbociclib/letrozol o palbociclib/fulvestrant evolucionaron con escasa cantidad de progresiones (8.4%), en concordancia con lo descrito en la literatura. La tasa de respuestas parciales (64.7%) es superior al 19% hallado por el PALOMA-3 en el grupo asignado a palbociclib/fulvestrant, o el 42.1% de respuesta objetiva en el PALOMA-2.

En relación con la toxicidad del tratamiento (36.7%), ésta fue menor que la descrita en estudios como PALOMA-2 (57% para el grupo tratado con palbociclib/letrozol) o PALOMA-3 (54% con palbociclib/fulvestrant), destacándose las hematológicas, en especial las neutropenias de grados I a III (31%). También cabe resaltar que, en nuestra población, no hallamos toxicidades de grado IV, y que ninguna paciente debió discontinuar el tratamiento por el desarrollo de toxicidades.


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PREVALENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO ÚNICO ARG574PRO DEL GEN MMP-9 Y ALA38VAL DEL GEN MMP-11 EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Nora R. Mohr1, Ángel D. Martínez1, Ariel Checo Rossi1, Laura A. Sánchez2, María M. Tiscornia2

1Servicio de Oncología, Sanatorio Boratti, 2Laboratorio de Biotecnología Molecular, Instituto de Biotecnología de Misiones, Posadas, Misiones, Argentina

Dirección postal: Nora R. Mohr, Servicio de Oncología Sanatorio Boratti, Mitre 2330, 3300 Posadas, Misiones, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen El cáncer de mama (CM) es uno de los más frecuentes en Argentina y primera causa de muerte por cáncer en mujeres. Las metaloproteasas son endopeptidasas que degradan la matriz extracelular, facilitando la invasión tumoral y las metástasis. Se observó la utilidad de la MMP-9 como un marcador diagnóstico, pronóstico y de seguimiento en pacientes con CM. La MMP-11 parece tener un efecto dual en cáncer, su aumento se asocia a un incremento de tumores primarios de mama, pero con una represión en el desarrollo de metástasis. En el trabajo se analizaron los polimorfismos de nucleótido único (SNPs) Arg574Pro del gen MMP-9 y Ala38Val del MMP-11, con relación a las metástasis de CM. Se tomaron muestras de sangre de pacientes con CM metastásico y no metastásico (controles), con receptores de progesterona+, estrógeno+ y HER2-neu+/-. Se extrajo ADN de 25 muestras y se diseñaron cebadores para amplificar la región que contenían los SNPs Arg574Pro y Ala38Val. Se estandarizó la PCR para los SNPs correspondientes, aclarando que el cebador izquierdo que amplifica Arg574Pro, hibrida sobre los polimorfismos rs146961494 y rs35691798. Se realizó el análisis de las enzimas de restricción, MbiI para Arg574Pro y AatII para Ala38Val. Se concluye que para MMP-9, el polimorfismo presenta el alelo C como el G sólo en el grupo metastásico. En cuanto al gen MMP-11, se encuentra en alta frecuencia la variante alélica T, la cual no corresponde al alelo ancestral, indicando que puede estar su función/expresión relacionada con el carcinoma mamario. Estos hallazgos son preliminares.

Palabras clave: cáncer de mama, metástasis, metaloproteasas, MMP9, MMP11, SNPs

AbstractBreast cancer (BC) is one of the most common in Argentina and the leading cause of cancer death in women. Metalloproteases are endopeptidases that degrade the extracellular matrix, facilitating tumor invasion and metastases. The utility of MMP-9 was observed as a diagnostic, prognostic and follow-up marker in BC patients. MMP-11 appears to have a dual effect on cancer. High levels are associated with an increase in primary breast tumors, but with repression in the development of metastases. Arg574Pro SNPs of the MMP-9 gene and Ala38Val of MMP-11 gene were analyzed in relation to BC metastases. Blood samples were taken from patients with BC metastatic and non-metastatic (controls), with progesterone+, estrogen+ and HER2-neu+/- receptors. DNA from 25 samples was drawn and primers were designed to amplify the region containing the SNPs Arg574Pro and Ala38Val. PCR was standardized for the corresponding SNPs, clarifying that the Arg574Pro amplified left primer hybridizes to polymorphisms rs146961494 and rs35691798. The restriction enzyme analysis was performed, MbiI for Arg574Pro and AatII for Ala38Val. It is concluded that for MMP-9, the polymorphism presents the C allele as the G only in the metastatic group. As for the MMP-11 gene, the allelic variant T is found in high frequency, which does not correspond to the ancestral allele, indicating that its function/expression may be related to mammary carcinoma. These findings are preliminary.

Key words: breast cancer, metastases, metalloproteases, MMP9, MMP11, SNPs


Introducción

La invasión es una característica común a casi todos los tumores malignos. En algunos de ellos, las células neoplásicas invaden el tejido vecino precozmente, esto conlleva a la migración de las células malignas a órganos distantes, fenómeno denominado metástasis1. La migración celular esta mediada por mecanismos de señalización, así como por la secreción de factores autócrinos y parácrinos dados por la activación de células estromales en el microambiente del tejido mamario2. El mismo está compuesto por matriz extracelular (MEC), células como fibroblastos y macrófagos, entre otras3.

La degradación de la MEC es crucial para el crecimiento tumoral maligno, invasión, metástasis y angiogénesis2. En la progresión tumoral, la disrupción de las barreras naturales está vinculada con enzimas proteolíticas de la MEC, como lo son las metaloproteasas (MMPs). Las mismas son endopeptidasas expresadas por las células estromales que permiten a las células neoplásicas invadir los tejidos2,4. Sin embargo, no todas están involucradas en la progresión de la carcinogénesis, como es el caso de la MMP-8 que se ha establecido como un gen supresor de tumores5.

Las MMPs son secretadas en forma latente y requieren el ion Zn2+ o Ca2+ en su sitio activo para llevar a cabo su función proteolítica, siendo inhibidas por los inhibidores tejidos-específicos de metaloproteasas (TIMPs). Las MMPs están constituidas por al menos 25 endopeptidasas, estas enzimas están codificadas por 24 genes en humanos y se las divide en 5 grupos: gelatinasas, matrilisinas, estromalisinas, colagenasas instersticiales y MMP de membrana (MT-MMP)2,5.

La expresión de las MMPs es inducida por una variedad de estímulos externos tales como citosinas, interferones, interleucinas, factor de crecimiento (FGF), factor de necrosis tumoral–alfa (TNF-α) o beta (TNF-β), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), y el inductor de MMPs de matriz extracelular (EMPRIN) (Extracellular Matrix Metaloproteinase Inducer)6.

Existe una clasificación molecular en base a los perfiles de expresión con diferencias entre tumores positivos o negativos para receptores de estrógeno (ER), progesterona (PR) y receptor del factor de crecimiento epidermal humano-2 (HER2)7.

Las variaciones heredadas en una sola base (Single Nucleotide Polymorphism, SNP) representan el 90% de la diversidad fenotípica

humana, pudiendo alterar la expresión proteica. En este sentido, en los genes MMP-9 y MMP-11, existen SNPs que podrían llevar a una alteración en la expresión o función de estas proteasas en la MEC, degradando la misma y favoreciendo a las células tumorales la invasividad8.

En el CM metastásico se ha observado un incremento de las MMP-9 y 11. La MMP-9 pertenece al grupo de las gelatinasas, cuya actividad proteolítica está dirigida contra el colágeno intersticial desnaturalizado9,10. La MMP-9 o gelatinasa-B es débil o ausente en los tejidos normales, y se encuentra limitada a monocitos y macrófagos. Sin embargo, su expresión puede ser inducida en caso de remodelación tisular, como sucede durante el desarrollo embrionario. Actualmente, se ha observado que se encuentra involucrada en el proceso de la metástasis en asociación con la transición epitelio mesénquima (TEM), este complejo mecanismo de la progresión está asociado a la producción de fibroblastos específicos productores de MMP-94.

La MMP-11 pertenece al grupo de la estromalisinas. En estudios llevados a cabo en cánceres de mama humanos se ha informado que los fibroblastos del estroma que rodeaban a las células tumorales, no las células neoplásicas mismas, son responsables de producir las estromalisinas11. Una posible explicación a este fenómeno fue el hallazgo del inductor de MMP de la MEC (EMMPRIN).

Los genes que codifican para las metaloproteasas de interés están ubicados en los loci 20q11.2-q13-1 para MMP912 y 22q11.2-22q11.23 para MMP1113.

Basándonos en la frecuencia alélica y en la región del gen afectada, seleccionamos de la base de datos del National Center for Biotechnology Information (NCBI), los SNPs Arg574Pro del gen MMP-9 y Ala38Val del MMP-11.

El objetivo general del trabajo es analizar los SNPs Arg574Pro (rs2250889) del gen MMP-9 y Ala38Val (rs738792) del MMP-11, con relación a las metástasis del cáncer de mama.


Se utilizaron muestras extraídas mediante punción venosa de pacientes con cáncer mamario. Se tomaron criterios de selección: receptor estrógeno+, con un valor de corte ≥ 50; receptores de progesterona y HER2-neu positivo o negativo; además, separando los pacientes en dos grupos: metastásicos y no metastásicos. Este

91Polimorfismos de MMP-9 y MMP-11 en cáncer de mama

trabajo fue aprobado por un comité de bioética. Todas las muestras fueron clasificadas con un código para preservar la identidad del paciente y la información obtenida es confidencial siguiendo las reglamentaciones éticas, legales y jurídicas establecidas en las normas bioéticas nacionales.

Extracción de ADN14 (modificación de salting–out): se realizaron lavados sucesivos con buffer de lisis de glóbulos rojos (Tris–HCl 10mM, Tritón X 100 1% y sacarosa 11%). Se colocó al pellet en buffer de lisis de glóbulos blancos (Tris–HCl 10mM, NaCl 400mM y EDTA 2mM), proteinasa K y SDS. Se dejó 1h a 65ºC y se adicionó acetato de potasio 3M, luego se precipitó el ADN con isopropanol y se lavó con etanol al 70%. Se conservó el ADN en agua destilada libre de ADNasas y a -20ºC.

Diseño y selección de cebadores (primers): se utilizó las bases de datos NCBI, de las cuales se obtuvieron los registros de los SNPs de los genes MMP-9 y MMP-11. Se diseñaron los cebadores para las regiones que incluyeran los SNPs Arg574Pro (rs2250889) del gen MMP-9 y Ala38Val (rs738792) del MMP-11, con el programa Primer315. Se utilizaron las secuencias con el código de acceso del GenBank para MMP-9 NC_000020.10 y para MMP-11 NC_000022.10.

Puesta a punto de la PCR: se estandarizaron las condiciones de PCR a partir de un volumen final de 20µl en 1X de buffer y 0.5 U de Taq polimerasa. Se trabajó con un rango de 1.5 y 6mM de cloruro de magnesio; entre 50 y 200 µM de dNTPs; y entre 0.5 y 0.25 µM de cada primer. El ciclado constó de una etapa inicial de 3 minutos a 94ºC, seguidos de 30 ciclos de amplificación, con un período de desnaturalización a 94ºC por 30 segundos, de hibridación (Tm) variable para la puesta a punto y de extensión a 72ºC por 30s, con un período final de extensión a 72ºC por 5 minutos. Posteriormente, se verificaron los

resultados en geles de agarosa 2% teñidos con bromuro de etidio. Las reacciones de PCR fueron llevadas a cabo en un equipo termociclador MultiGENE II Thermal Cycler (TC 020A-230V), los primers utilizados fueron sintetizados por OPERON (Technologies, Alemania). Además, se realizó el análisis de las enzimas de restricción que detectan los SNPs seleccionados para cada gen con los programas Clone manager Versión 4.01 y Custer (disponible on-line).

Determinación de los SNPs: mediante la técnica RFLP-PCR, para la digestión enzimática utilizamos la enzima de restricción MbiI para el SNPs rs2250889 del gen MMP-9 y la AatII para rs738792 del MMP-11. En ambos casos se probaron distintos tiempos de incubación y volúmenes de PCR para optimizar. Se realizaron geles de poliacrilamida al 10% en buffer TBE 0.5X teñidos con nitrato de plata. Posteriormente, se correlacionó las secuencias obtenidas de los individuos con el patrón de corrida.

Resultados

Obtención de muestras y extracción de ADN: se obtuvieron 25 muestras de punción venosa de pacientes diagnosticadas con cáncer mamario. En la Tabla 1 se muestran las características clínicas y patológicas de las pacientes y los controles utilizados para la extracción de ADN. Las mismas se clasificaron en los siguientes grupos: 1) receptores ER+ y PR+, Her2- metastásico: 11, 2) receptores ER+ y PR+, Her2+ metastásico: 5, 3) receptores ER+ y PR-, Her2- no metastásico: 1, 4) receptores ER+ y PR+, Her2- no metastásico: 6.

El rango de edad observado para no metastásicas fue de 49 a 75 y metastásicas de 38 a 80. De las 25 muestras se observan 16 de ellas (Figura 1), con una cantidad apreciable de ADN óptimo para amplificación.

Figura 1. ADN extraído de muestras obtenidas por punción venosa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se observa un gel de agarosa al 1%, del carril 1 al 16 se sembraron 16 ADN extraídos de distintas pacientes


Diseño de cebadores: para ello se tuvo en cuenta que el %GC esté dentro de 40 a 60%, la Tm de ambos cebadores no presentan una diferencia mayor a 5ºC, y las complementariedades se encuentran dentro de los rangos óptimos15,16. Se obtuvieron cebadores específicos para el exón 10 del gen MMP-9. En el caso del gen MMP-11, se diseñaron cebadores para el exón 2 en donde se encuentra el SNP Ala38Val.

Condiciones de PCR: para la optimización de las condiciones de amplificación se tuvo en cuenta la concentración de cloruro de magnesio, el cual afecta en la especificidad de la reacción. En la Tabla 2 se observan las concentraciones utilizadas para la amplificación de los genes MMP-9 y MMP-11 y de su ciclado en la Tabla 3. La primera combinación de cebadores para MMP-9 en algunas casos amplificaba y en otros no, consultando la base de datos dbSNP de NCBI se encontró que el cebador izquierdo hibridaba con dos polimorfismos. Por esta razón, se diseñó otro cebador izquierdo.

En la Figura 2A se observa las amplificaciones obtenidas para ambos genes en estudio, observándose la estandarización de un fragmento de 215pb para el gen MMP-11 y para el MMP-9 de 222pb, aunque también existen bandas inespecíficas. En todos los ensayos se incorporaron controles negativos para cada par de cebadores. En la Figura 2 se observan los fragmentos obtenidos con la segunda combinación de cebadores para MMP-9.

Tabla 1. Características clínicas y patológicas de los pacientes con cáncer de mama y controles

Tabla 2. Concentraciones óptimas para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Tabla 3. Condiciones de ciclado para el gen MMP-11 y MMP-9

Figura 2. Amplificaciones de los fragmentos de los genes de MMP-9 y MMP-11

Cáncer de mama Punción venosa

CasosRango de edad (en años)Promedio de edad de diagnóstico

n=2537-80

58

Receptores de estrógenosPositivosNegativos

n=23230

Her2-neuPositivosNegativos

n=23518

Clasificación HistopatológicaDuctalLobulillar

n=1082

ControlesRango de edad (años)

n=2028-83

Se observa la suma total de los pacientes, expresión de receptores, clasificación histológica. No suman el total de pacientes analizados, debido a que no se pudieron obtener los datos de algunos individuos

ReactivosConcentración

MMP9-AConcentración

MMP9-BConcentración

MMP11

Buffer 1X 1X 1X

MgCl2 4.5mM 1.5mM 1.5mM

dNTPs 100µM 100µM 100µM

Cebador izquierdo 0.5 µM 0.5µM 0.5µM

Cebador derecho 0.5 µM 0.5µM 0.5µM

Taq polimerasa (Fermentas®)

0.5U 0.5U 0.5U

Condiciones MMP11 MMP9-A

Pre-desnaturalización 94°C 3 minutos 94°C 30 minutos

Desnaturalización 94°C 30 segundos 94°C 30 segundos

Hibridación 55°C 30 segundos 57°C 30 segundos

Elongación 72°C 30 segundos 72°C 30 segundos

Post-elongación 72°C 30 segundos 72°C 30 segundos

1 2 3 4 5 6 7

A: Amplificación de los fragmentos de los genes MMP-9 y MMP-11: Gel de agarosa al 2 %. Carril 1: Control negativo (C-) MMP11, Carril 2: Muestra (M) 1 para MMP11, Carril 3: M2 MMP11, Carril 4: PM (peso molecular), Carril 5: M1 MMP9, Carril 6: M2 MMP9, Carril 7: C- MMP9.

1 2 3 4 5 6

B: Amplificación con la 2ª combinación de los cebadores para MMP9: Gel de agarosa al 2 %. Carril 1: Control negativo (C-) MMP9, Carril 2-5: Muestra (M) 1-4, Carril 6: PM (peso molecular).

93Polimorfismos de MMP-9 y MMP-11 en cáncer de mama

Para la técnica RFLP-PCR se utilizaron las enzimas de restricción MbiI para el SNP rs2250889 de MMP-9 y AatII para rs738792 de MMP-1117. Para ambas enzimas se utilizaron las mismas condiciones descriptas por el proveedor. Se obtuvieron amplicones de 267pb para MMP-9 y de 215pb para MMP-11. La incubación se realizó a 37º entre 1-16h, para la inactivación se utilizó 65º 20 min y se guardó a -20ºC. Luego de realizar la digestión, los fragmentos fueron corridos en geles de poliacrilamida (Figura 3 A y B).

Las frecuencias genotípicas obtenidas para el SNP de MMP-9 para los individuos metastásicos fue: CC=0.52, CG=0.13, GG=0.04; para individuos no metastásicos fue: CC=0.30 (Tabla 4). Las frecuencias genotípicas obtenidas para el SNP de MMP-11 para el grupo metastásico fue de: CC=0.04, CT=0.30, TT=0.35; para el grupo no metastásicos: CT=0.09; TT=0.22 (Tabla 5).

Discusión

El cáncer de mama es un problema de salud mundial, es el cáncer más común en todo el mundo ubicándose como la quinta causa principal de muerte relacionada con el cáncer18. En Argentina es uno de los tipos más frecuentes y primera causa de muerte, con un promedio de 19.386 de nuevos casos y 5.600 muertes por año, según el Instituto Nacional del Cáncer. La existencia de polimorfismos en el promotor del gen de MMP-9 afecta la expresión, la habilidad para degradar el tejido conectivo y la progresión tumoral19. Uno de ellos es el SNPs rs3918242 (-1562) ubicado en la región promotora, el cual influencia la expresión de MMP-9. Esto ocurre debido a que en la región promotora del gen se produce la transición del alelo C por el alelo T (-1562). En esta región se encuentra un elemento regulador importante, que parece ser un sitio de unión para una proteína represora de la transcripción. Por lo tanto, la sustitución C> T en el sitio polimórfico suprime la interacción ADN-proteína, resultando en una mayor actividad del promotor19,20.

En estudios anteriores se ha observado que el aumento de la expresión MMP-11 estaría correlacionada con características clínicas más agresivas21. Se han detectado cerca de 71 SNPs en el gen MMP-1122, se ha estudiado en cáncer

Tabla 4. Genotipos encontrados por grupo de pacientes

Tabla 5. Genotipos encontrados por grupo de pacientes

Figura 3. Fragmentos obtenidos de la digestión enzimática

PM M14 D14 D15 D16 M16 D17 D18 D19 M19 D20 D21

A: Fragmentos obtenidos por el corte de restricción de MbiI para el gen MMP-9 en un gel de poliacrilamida. Carril 1: PM (peso molecular). Carril 2-12: Muestra (M), Digestión (D); para los individuos 14-19. Las flechas blancas indican el fragmento de corte de 196 pb en las digestiones.

D9 M9 D8 M8 D7 M7 D5 M5 D4 M4 PM

B: Fragmentos obtenidos por el corte de restricción de AatII para el gen MMP-11 en un gel de poliacrilamida. Carril 1-10: Digestión (D); Muestra (M); para los individuos 9-7 y 5,4; Carril 11: PM (peso molecular). Las flechas blancas indican el fragmento de corte de 181 pb en las digestiones.

Grupo/Genotipo C/C C/G G/G Total

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu negativo-metastásico

7 3 1 11

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu positivo-metastásico

5 0 0 5

Receptores ER positivo, PR y Her2-neu negativos-no metastásico

1 0 0 1

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu negativo-no metastásico

6 0 0 6

Se observa el número de individuos por grupo para el SNP NM_004994.2: c.1721G>C (rs2250889) del gen MMP-9 (alelo ancestral C)

Grupo/Genotipo C/C C/G G/G Total

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu negativo-metastásico

0 5 6 11

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu positivo-metastásico

1 2 2 5

Receptores ER positivo, PR y Her2-neu negativos-no metastásico

0 0 1 1

Receptores ER y PR positivos, Her2-neu negativo-no metastásico

0 2 4 6

Se observa el número de individuos por grupo para el SNP NM_005940.3: c.113C>T (rs738792) del MMP-11 (alelo ancestral C)


gástrico23,24, sugiriendo que MMP-11 contribuye a un fenotipo tumoral más agresivo y participa en la supresión de la apoptosis celular mediante la activación de la vía p42/p44 MAP-quinasa25.

Del análisis de los resultados se desprende que para el polimorfismo Arg574Pro (rs2250889) del gen MMP9, en algunos casos se encontró el alelo ancestral C con mayor frecuencia; sin embargo, el alelo G sólo se encontró en el grupo de pacientes con metástasis. En cuanto al polimorfismo Ala38Val (rs738792) del gen MMP-11 se observó que se encuentra en alta frecuencia la variante alélica T, la cual no corresponde al alelo ancestral, indicando que este SNPs podría estar afectando la expresión y función de la proteína MMP-11 en relación con el carcinoma mamario. Interpretamos nuestros resultados coherentes con las conclusiones de otros informes que mencionan al gen MMP-9 y MMP-11 y su relación con la metástasis en CM. Estos hallazgos son preliminares, para poder corroborar se ampliará el estudio con un mayor número de pacientes y se comparará con controles, es decir, una población que no desarrolle cáncer.

En conclusión, el estudio nos podría ayudar a comprender la importancia clínica de las variantes génicas de MMP-9 y MMP11 en la mama de pacientes de mal pronóstico y podría en un futuro ayudar a identificar individuos con riesgo de desarrollar cáncer de mama.


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ANÁLISIS MONO-INSTITUCIONAL DE PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO TRATADAS CON CIRUGÍA DE WERTHEIM MEIGSMarcela Kober¹, Mara Salcedo¹, Verónica Barbereau¹, Silvina Martínez¹, Matías Chacón², Cecilia Heredia¹, Paola Flores¹, Raúl Sánchez¹, Federico Esteso², Victoria Costanzo², Ángel D’Annunzio¹ 1Servicio de Oncología Clínica, Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, 2Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Marcela M. Morinigo Kober, Av. Trincheras de San José 1567, 3300 Posadas, Misiones, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen

El cáncer de cuello uterino (CCU) es la primera causa de muerte por cáncer en la provincia de Misiones. Objetivo primario: evaluación de las pacientes con CCU en estadios tempranos, sometidas a cirugía de Wertheim Meigs (WM). Objetivos secundarios: analizar las características clínico patológicas asociadas a los patrones de eficacia, en términos de SLR-SG y morbilidades. La búsqueda fue multidisciplinaria y activa, se seleccionaron mujeres con diagnóstico de CCU en estadios tempranos, tratadas con cirugía de WM, período 2010-2017. Se registraron datos clínico-patológicos y terapéuticos. Se calculó tasa de recurrencia local-sistémica, SLE y SG. Fuente de datos: RISMI (HC Informatizada), RITA (Registro de tumores), sub-registros de los servicios de ginecología y oncología. Se incluyeron 101 pacientes, edad promedio de 38 años. El 56% (57) se encontraba asintomático al momento del diagnóstico. La vía de abordaje fue laparotomía en el 97% (98), tiempo operatorio promedio 247 minutos. El promedio de días de internación post operatorio fue de 5.3. Ausencia de complicaciones post operatorias en 79% (80). Promedio de ganglios resecados 12, FIGO patológico IB en 42% (43). Realizaron adyuvancia 36% (35). Recurrencias loco-regionales y sistémicas 8% (5), tiempo medio a la recaída 37 meses. Mediana de seguimiento a 3 años: VSE 60% (35), PDSEG 27% (15), tasa de mortalidad específica 11% (6), VCE 6% (3). El CCU en estadios tempranos, diagnosticado y tratado por un grupo multidisciplinario en el Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, presentó patrones de eficacia y tasas de supervivencia enfermedad específica y de mortalidad, similar a las informadas en la literatura.

Palabras clave: cáncer cuello uterino, estadios tempranos, cirugía Wertheim Meigs

Abstract

Cervical cancer (CC) is the leading cause of cancer death in Misiones province. Primary objective: evaluation of patients with CCU in early stages submitted to Wertheim Meigs (WM) surgery. Secondary objectives: clinical pathological characteristics associated with efficacy patterns in terms of SLR-SG and morbidities. The research was multidisciplinary and active, we selected women with CC in early stages, treated with WM surgery, period 2010-2017. Clinical-pathological and therapeutic data were recorded. Local-systemic recurrence rate, SLE, SG was calculated. Data source: RISMI (HC Computerized), RITA (Tumor Registry), sub-registries of gynecology and oncology services. We included 101 patients, mean age 38 years. The 56% (57) were asymptomatic at the time of diagnosis. The approach was laparotomy in 97% (98), mean operative time 247 minutes. The mean number of days of post-operative hospitalization was 5.3. Absence of postoperative complications in 79% (80). Average resected nodes 12. Pathological IB in 42% (43). The 36% (35) performed adjuvancy). Locoregional and systemic recurrences 8% (5), mean time to relapse 37 months. Median follow-up at 3 years: VSE 60% (35), PDSEG 27% (15), specific mortality rate 11% (6), VCE 6% (3). The CC in early stages, diagnosed and treated by a multidisciplinary group in the Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, presents patterns of efficacy and survival rates, specific disease and mortality, similar to those reported in the literature

Key words: cervical cancer, early stages, Wertheim Meigs surgery


Introducción

El cáncer de cuello uterino (CCU), constituye la segunda causa de incidencia y muerte por neoplasias ginecológicas en Argentina, con 5.000 casos nuevos/año y 2.000 muertes/año1. En Misiones, es la primera causa de incidencia y muerte por cáncer ginecológico.

El CCU en etapas tempranas comprende los estadios 0, IA, IB, IIA, sin compromiso ganglionar clínico, determinando aproximadamente un 30% de las pacientes al diagnóstico. El tratamiento primario, descripto ampliamente y pregonado por Joe Vincent Meigs desde 19112, consiste en la cirugía definitiva -excepto que existan contraindicaciones- logrando supervivencias mayores al 90%3.

El gold standard lo constituye la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana (cirugía de Wertheim Meigs)2, realizada por laparotomía, laparoscopía convencional y laparoscopía robótica. Las complicaciones se pueden presentar en 9 a 23% de los casos, más frecuentemente en la vía abdominal4,5. La mediana de estadía hospitalaria post operatorio es de 1 a 5 días según la vía empleada4,6,7. Los estudios observacionales han demostrado similares resultados oncológicos respecto a eficacia y supervivencia4-15.

El objetivo primario de este trabajo fue la evaluación de pacientes con CCU, en estadios tempranos, que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de WM. Secundariamente, se analizaron las características clínico patológicas asociadas a los patrones de eficacia, en términos de SLR-SG, y morbilidades.

Se realizó una búsqueda bibliográfica referente a estudios observacionales y descriptivos, para analizar nuestros datos y compararlos con los de la literatura publicada2-17.


A través de una búsqueda multidisciplinaria activa, se incluyó en este análisis a 101 pacientes consecutivas con CCU estadios FIGO 0-IIB, tratadas quirúrgicamente, en el período comprendido entre marzo de 2010 y junio de 2017 en el Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga de Posadas, Misiones. Se realizó un análisis retrospectivo de las historia clínicas informatizadas, con completitud de variables para el cálculo de oportunidades. Se obtuvieron los siguientes datos preoperatorios: edad, síntomas, dosaje de hemoglobina, resonancia

de pelvis y estadio FIGO. La estadificación se realizó acorde a las guías de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) 200918. Los grados y subtipos histológicos se unificaron según el protocolo del Colegio Americano de Patólogos (CAP)19. Se utilizó como parámetros de anemia el dosaje de hemoglobina sérica 10-10.9 g/dl (leve), 7-9.9 g/dl (moderada), menor a 7g/dl (grave), según la clasificación de la OMS 201120 .Se registraron las resonancias magnéticas de pelvis realizadas desde noviembre de 2015 a junio de 2017, con resonador 3 Tesla.

Las indicaciones para realizar neoadyuvancia fueron: histología de carcinoma escamoso, tamaño tumoral mayor a 4 cm, previa evaluación por comité multidisciplinario. Realizaron esquemas de quimioterapia basados en platinos y taxanos.

Se realizó la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana acorde a la técnica de Wertheim Meigs, detallándose la vía de abordaje y el tiempo operatorio en minutos, de acuerdo a los protocolos quirúrgicos. Se identificaron las complicaciones tempranas y los días de estadía post operatorio.

Se documentaron los estadios FIGO, el rédito de ganglios linfáticos (GL) resecados y el eventual compromiso metastásico de los mismos.

Las indicaciones de adyuvancia registradas, según evaluación en comité multidisciplinario, fueron consideradas de manera particular o agrupadas acorde a cada caso: tamaño tumoral (≥4cm), compromiso metastásico de ganglios linfáticos pelvianos, parametrios comprometidos por infiltración local, márgenes positivos en contacto con el tumor, infiltración estromal (≥5mm), presencia de invasión vásculo-linfática (IVL). Las terapéuticas empleadas fueron: radioterapia externa (5000cGy) con/sin quimioterapia concurrente basada en platinos (cisplatino 40mg/m2 semanal por 6), con/sin braquiterapia baja tasa (3000cGy).

En los controles correspondientes a la vigilancia post-tratamiento, se realizó examen ginecológico, colposcopía y PAP. Ante la sospecha de recaída se hizo TAC/RNM y biopsia21.

Se calcularon las tasas de recurrencia local-sistémica, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global específica.

Los datos se extrajeron de la Historia Clínica Informatizada (RISMI), del Registro Institucional de Tumores de Argentina (RITA), además de los sub-registros de los Servicios de Ginecología y

97Análisis mono-institucional de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con cirugía de Wertheim Meigs

Oncología del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga.

La búsqueda bibliográfica se hizo en PubMed database, utilizando los encabezados “Surgery cervical cancer”, “Surgical treatment early cervical cancer”. Se incluyeron trabajos con más de 10 pacientes. Se analizaron 13 estudios descriptivos, observacionales y retrospectivos4-17.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa “R” (SP&LP) V 3.4.1 «single candle». La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier utilizando STATA (Data Analysis and Statistical Software).

Resultados

En el período comprendido entre marzo de 2010 y junio de 2017, un total de 101 pacientes con CCU en estadios tempranos fueron intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga. La distribución anual de casos se mantuvo de manera homogénea, con dos picos de mayor incidencia en los años 2013 y 2016, de 18 y 20 casos anuales respectivamente, asociados a una mayor implementación del tamizaje de CCU. Se mencionan las características de la muestra en la Tabla 1.

Se constató anemia previa a la cirugía en el 19% (20) con parámetros de gravedad en el 2% (2) de los casos, correlacionándose posteriormente con las necesidades transfusionales postquirúrgicas. Los estadios FIGO al diagnóstico correspondieron de manera mayoritaria a IB 57% (58) y IIA 26% (26). Al 22% (22) se le realizó una RNM de estadificación preoperatoria, en el 65% (14) se visualizó lesión a nivel del cuello uterino, correspondientes a estadios IB en 32% (7), IIA 14% (3), IIB 14% (3), IA 4% (1); con correlación clínica-imagenológica-patológica en el 40% (9).

La histología reveló carcinoma escamoso en el 82% (83), adenocarcinoma 12% (12) y adenoescamoso 6% (5). Recibieron tratamiento neoadyuvante con quimioterapia 9% (9) de las pacientes. El promedio de tiempo desde el diagnóstico a la cirugía fue de 3 meses. Respecto a la vía de abordaje, se objetivó laparotomía en 97% (98), y laparoscopía asistida por robot en 3% (3), con un tiempo operatorio promedio de 247 minutos (rango 120 a 414 minutos). La estadía hospitalaria post operatorio promedio fue de 5.3 días (rango 2 a 34 días). Se requirió transfusiones en el 35% (35) de los casos (rango 1 a 4 unidades de glóbulos rojos).

La ausencia de complicaciones post operatorio se constató en el 79% (80). Las complicaciones detectadas fueron: infección 8% (8), dehiscencia/evisceración 5% (5), más de una complicación 5% (5). En los factores de riesgo histológicos, mencionados en la Tabla 2, se identificó estadio FIGO patológico: IB 42% (42), IA 19% (20), IBN1 9% (10), IIA 7% (7), IS 5% (5), IIB 5% (5), sin datos 3% (5), IIBN1 3% (4), IIAN1 2% (3). Tamaño tumoral menor a 2 cm en 42% (41), 36% (37) entre 2 y 4 cm, 12% (13) sin datos, 7% (9) mayor a 4cm (Figura 2). Promedio de ganglios resecados 12 (rango 2 a 30). Metástasis en GL en 19 pacientes (rango 1 a 13 ganglios comprometidos). Márgenes positivos en 6% (6). Compromiso macroscópico de parametrios en el 9% (9).

Tabla 1. Características clínicas

Características clínicas n=101 (%)

Edad 38 (rango 20-69)

SíntomasAsintomáticaHemoginecorragiaDolorMúltiples síntomas

57 (56)26 (26%)8 (8%)10 (8%)

Dosaje de hemoglobinaAnemia leveAnemia moderadaAnemia grave

12 (11%)6 (6%)2 (2%)

FIGOIAIBIIAIIBSin datos

2 (4%)58 (57%)26 (26%)6 (6%)8 (7%)

La mediana de edad fue de 38 años, en un rango de 20 a 69 años. Al momento del diagnóstico, el 56% (57) se presentó de manera asintomática, siguiéndole en frecuencia a la presentación la hemoginecorragia en 26% (26); en las demás pacientes se manifestó con igual frecuencia cuadros asociados a múltiples síntomas, al igual que el dolor pélvico (Figura 1).

Múltiple síntomasFlujo vaginalSin datosAsintomática

56%

1%

42%

Figura 1. Síntomas al diagnóstico


Requirió adyuvancia el 36% de las pacientes (36), de las cuales el 60% (22) cumplió QT-RT-BT, 29% (10) QT-RT, 8% (3) RT-BT y 3% (1) BT. Las recurrencias observadas fueron 8% (5); loco-regionales 80% (4), loco-regionales-sistémicas 20% (1), el tiempo medio a la recaída fue de 37 meses. Con una mediana de seguimiento de 3 años, sobre 59 pacientes, no se registró evidencia de enfermedad en el 60% (35) de los casos, pérdida de seguimiento 27% (16), muertes 8% (5), VCE 6% (3). A 5 años, sobre un total de 27 casos, la pérdida de seguimiento fue del 26% (7), supervivencia 63% (17) y la mortalidad específica 11% (3) (Figura 3). Se determinó que la supervivencia cáncer específica a 5 años fue de 91.4% (Figura 4).

Tabla 2. Características histológicas

Figura 2. Tamaño tumoral en la pieza quirúrgica

Figura 3. Mediana de seguimiento a 5 años

Figura 4. Supervivencia enfermedad específica a 5 años

SD: Sin datos; NA: No aplica

VSSE: Vivas sin evidencia de enfermedad; VCE: Vivas con enfermedad; PDSEG: Pérdida de seguimiento

Características Histológicas n=101 (%)

FIGOISIAIBIBN1IIAIIAN1IIBIIBN1Sin datos

5 (5%)20 (20%)42 (43%)10 (10%)7 (7%)3 (2%)5 (5%)4 (3%)5 (5%)

Ganglios linfáticosResecadosComprometidos

12 (rango 2 a 30)19 (rango 1 a 13 GL)

Márgenes positivos 6 (6%)

Parametrios comprometidos 9 (9%)

IVL presente 32 (31%)

Tamaño tumoral<2cm2-4cm>4cmPerdidos

41 (42%)37 (36%)9 (7%)

13 (15%)

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

≤20 mm 21-40 mm SD NA≥41 mm

PDSEÓbitoVCEVSEE26%

11%

11%

52%

Seguimiento a 5 años (n=27)

Tiempo (m) Total Muertos Supervivencia [IC 95%]

0 101 0 100.0% . .

12 87 1 98.9% 92.7% 99.9%

24 69 5 92.8% 84.7% 96.7%

36 56 1 91.4% 82.6% 95.8%

48 45 0 91.4% 82.6% 95.8%

60 26 0 91.4% 82.6% 95.8%

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia

Tiempo de supervivencia (meses)

Discusión

La cirugía, como modalidad de tratamiento inicial, empleada en pacientes con cáncer de cérvix en estadios tempranos, logra altas tasas de supervivencia a 5 años, constituyendo en nuestra región una herramienta fundamental a la hora de plantear las estrategias terapéuticas de manera multidisciplinaria. La edad promedio observada en nuestras pacientes fue de 38 años, con un rango etario prevalente de 35 a 39 años, menor a los observados en la bibliografía analizada6,7,9,11,13-17. La presentación a edades tempranas y de manera asintomática en la mayoría de las pacientes, se atribuye al diagnóstico realizado a través del tamizaje de CCU. Los estadios FIGO más frecuentes al diagnóstico son los clínicamente evidentes, IB y IIA (n84 = 83%), de manera coincidente con lo comunicado por Lim y col. y Park y col.6,10.

99Análisis mono-institucional de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con cirugía de Wertheim Meigs

El tiempo operatorio con un promedio de 247 minutos es similar a lo observado en la bibliografía analizada, con medianas que varían de 240 a 271 minutos4,6. El número de complicaciones post operatorio y requerimientos transfusionales fue 21% (21) y 35% (35) respectivamente, mayores a las que informaron Wright y col. y similar a las informadas por Suprasert y col.4,5. La estadía hospitalaria post operatorio se equipara a los estudios analizados, con un promedio de 5.3 días (Lim y col. Taylor y col.)6,8. Respecto a la necesidad de tratamiento adyuvante, fue del 36% (36) en pacientes que presentaban factores de riesgo: tamaño tumoral ≥4cm, GL+, subtipos histológicos de alto riesgo (adenocarcinoma, adenoescamoso), compromiso microscópico de parametrios, infiltración estromal >5mm; la mayor parte cumplió tratamiento trimodal (n22 = 60%). Nuestros datos son menores a los que describen los autores: Suprasert y col. 46%, Lim y col. 54%, Park y col. 39% y Derks y col. 50%5,6,10,14. Dentro de los parámetros de eficacia de la cirugía, el rédito de la resección ganglionar, con un promedio de ganglios resecados de 12 es menor respecto a lo mencionado por Lim y col. y Park y col., con una mediana de 29 y 22 respectivamente6,10. En cuanto a la presencia de márgenes positivos en la pieza quirúrgica, en un 6% (n6) de los casos en nuestro centro, los autores informan datos similares6,10. Las tasas de recurrencias fueron bajas (n5 = 8%), siendo la localización más frecuente loco-regional, coincidente con lo comunicado por Suprasert y col y Park y col.5,10. La pérdida de seguimiento a 3 años en nuestro centro fue de 27% (n16).

No hemos hallado informes de tal magnitud en cuanto al dato previamente mencionado. Consideramos que es una cifra elevada, y uno de nuestros objetivos a futuro será rastrear a este grupo de pacientes para lograr una completitud de datos del registro. A la actualidad, las pacientes presentan una mediana de seguimiento de 3 años (rango 1 a 98 meses), el 60% (n35) se encuentra sin evidencia de enfermedad. La tasa de mortalidad cáncer específica a 5 años fue del 9% (n7) asociada a factores de alto riesgo: histología de adenocarcinoma y adenoescamoso y GH3 en 2/8 pacientes, estadio FIGO clínico IIA en 6/8, tamaño tumoral ≥4cm en 5/8, metástasis en GL en 5/8. Una de las pacientes cumplió neoadyuvancia y 5/8 realizaron adyuvancia; iguales factores de riesgo a la presentación se describen en la literatura asociados a peor pronóstico, menor supervivencia y mayores tasas de recurrencia5,6,10,14. Sin embargo, uno de los

datos a destacar respecto a nuestra muestra es la presencia de una alta tasa de metástasis ganglionares regionales constatadas en la pieza operatoria, no evidenciadas en estudios de imágenes, que no traduce mayor mortalidad, ya que de las 19 pacientes con GL comprometidos solamente 5 han presentado recaídas a la fecha actual.

Este es uno de los primeros estudios realizados a la actualidad, con mayor número de pacientes que recibieron diagnóstico de CCU y tratadas con cirugía de WM, en el noreste argentino22,23. De esta manera, concluimos que el CCU en estadios tempranos, diagnosticado y tratado por un grupo multidisciplinario en el Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, presenta patrones de eficacia, tasas de supervivencia cáncer específica y de mortalidad similares a las comunicadas en la literatura.


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PREVALENCIA DEL SÍNDROME DE BURNOUT EN ONCÓLOGOS CLÍNICOS ASISTENTES A LA XXVI REUNIÓN DE TRABAJOS Y ACTUALIZACIÓN POST CHICAGO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA, 2016Andrés Guercovich1,2, Gonzalo Piazzoni1,2, Johanna Guercovich3, Luciano Piazzoni2, José Peñaloza2,4, Zenón Beguelin4, Bruno Ferronato5 1Fundación Médica Río Negro y Neuquén, 2Unidad de Autogestión de Burnout de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), 3Hospital Municipal Prof. Dr. Bernardo A. Houssay, Vicente López Buenos Aires, 4Centro de Oncología Integral (COI), Neuquén y Río Negro, 5Cámara de Senadores de la República Argentina (Asesoría Legal), Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Andrés Guercovich, Av. Leloir 517, 8300 Neuquén, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen

El objetivo fue indagar la prevalencia del síndrome de Burnout (SBO) en oncólogos clínicos (OC) asistentes a la XXVI Reunión de Trabajos y Actualización Post Chicago de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, 2016, y su asociación con variables sociodemográficas y de la actividad laboral.

Estudio descriptivo transversal, no aleatorizado, realizado a partir de un cuestionario, versión adaptada española del Maslach Burnout Inventory (escala MBI) y preguntas adicionales. Se utilizó el coeficiente V de Cramer y el estadístico Chi cuadrado con un nivel de significancia p<0.05.

De 460 asistentes, 103 completaron la encuesta (22.4%) y la prevalencia del SBO fue del 14%, 31% y 51% (según Maslach, Gil-Monte y Neira respectivamente). Hubo asociación estadística del SBO con las variables: disconformidad con la remuneración, condiciones laborales insatisfechas y viajes para actividad laboral; y asociación no estadísticamente significativa con: sexo femenino y edad menor de 40 años; sin relación con SBO en las variables: práctica de actividad física, tiempo de ejercicio de la profesión, atención de pacientes los fines de semana, elevado número de pacientes, contacto con el profesional y consumo de ansiolíticos.

La tasa de prevalencia de SBO en los OC estudiados fue elevada y es consistente con datos internacionales y con tasas nacionales de médicos de otras especialidades.

Este estudio es el primer trabajo que muestra la prevalencia del SBO en una población específica de OC de nuestro país.

Palabras clave: Burnout, prevalencia, oncología, Argentina

Abstract

The objective was to investigate the prevalence of Burnout syndrome (BOS) in clinical oncologists (CO) at the XXVI Reunión de Trabajos y Actualización post Chicago de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, 2016, and its association with socio-demographic variables and work activity.

Cross-sectional, non-randomized study, adapted Spanish version of the Maslach Burnout Inventory (MBI scale) and additional questions. Cramer V coefficients and Chi square statistic were used with a significance level p<0.05.

Of the 460 attending, 103 completed the survey (22.4%) and the prevalence of BOS was 14%, 31% and 51% (according to Maslach, Gil-Monte and Neira, respectively). There was statistical association of the BOS with the variables: dissatisfaction with remuneration, unsatisfied working conditions and trips for work activity; and non-statistically significant association with: female gender and age under 40 years; with no relation to BOS in the variables: physical activity practice, exercise time of the profession, patient care at weekends, high number of patients, contact with the professional and consumption of anxiolytics.

The prevalence rate of BOS in CO was high and is consistent with international data and national rates of physician from other specialties.

This is the first study to show the prevalence of BOS in a specific population of CO in our country.

Key words: Burnout, prevalence, oncology, Argentina


Introducción

El estrés laboral es el modo en que las personas pueden responder físicamente y en su proceder a dicha circunstancia. Muchas veces puede ser una respuesta esporádica que mantiene al trabajador en alerta y motivado, y no necesariamente debe leerse de modo patológico. Es distinto cuando las personas se encuentran permanentemente expuestas a condiciones de estrés, generando respuestas o modos de afrontamiento ineficaces de manera sistemática, lo que conlleva a un menoscabo de su salud, del trabajo y de su calidad de vida. La OMS define al estrés laboral como “la reacción que puede tener el individuo ante exigencias y presiones laborales que no se ajustan a sus conocimientos y capacidades, y que ponen a prueba su capacidad para afrontar la situación”1.

El SBO ha sido descripto como el síndrome resultante de una exposición prolongada al estrés laboral que afecta a personas cuya profesión implica una relación con otros, en la cual la ayuda y el apoyo ante los problemas del otro es el eje central de su trabajo2. Sus rasgos principales son: la baja realización personal en el trabajo (RPT), definido como una dimensión de carácter cognitivo consistente en una autoevaluación negativa; el agotamiento emocional (AE), situación en la que los profesionales perciben que ya no pueden dar más de sí mismos a nivel afectivo y sentimientos de despersonalización (DES), que hace referencia al desarrollo de actitudes y sentimientos negativos hacia las personas destinatarias del trabajo, es decir hacia los pacientes en este caso3,4.

A partir de estas definiciones Maslash y Jackson elaboraron un cuestionario para medir la presencia del SBO, en el cual los autores determinan que lo presentan todos aquellos individuos que poseen una puntuación baja en realización personal (≤31) y alta para agotamiento emocional (≥27) y despersonalización (≥13). Estos criterios fueron adaptados a otras poblaciones hispanoparlantes por diferentes autores como Gil-Monte, Peiro y Neira5-7.

Sin bien las causas del SBO no están bien establecidas, factores personales como los sociodemográficos, y laborales como la sobrecarga; las relaciones interpersonales o el tipo de actividad desarrollada pueden influir en su incidencia8.

El SBO ha sido reconocido durante décadas como un problema en el ámbito sanitario y se

ha mostrado en profesionales de diferentes especialidades médicas tales como pediatras, terapistas y algunos autores lo informan también en oncólogos9-12.

En julio de 2016 se gestó en la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) una unidad de autogestión de Burnout cuyo objetivo fue la evaluación del problema y el desarrollo de programas para prevención, diagnóstico y tratamiento del SBO y de esta manera reducir su impacto en nuestros asociados. Dada la ausencia de datos nacionales acerca de la prevalencia del mismo en nuestra población, se decidió realizar el presente trabajo en los OC.

El objetivo fue indagar acerca de la presencia del SBO en OC y evaluar las variables que intervienen en su desarrollo.


La muestra estuvo conformada por médicos oncólogos que asistieron al Congreso Anual de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, XXVI Reunión de Trabajos y Actualización Post Chicago 2016. De los 626 asistentes, 460 fueron oncólogos clínicos, de los cuales 75 (16.3%) eran residentes de oncología13.

Se administró una encuesta que consistió en el cuestionario anónimo y auto administrado de Burnout de Maslach (MBI, Maslach Burnout Inventory), el cual consta de 22 preguntas que evalúan a través de 3 sub-escalas la presencia del SBO, y algunas preguntas adicionales acerca de factores sociodemográficos y variables relacionadas al ámbito laboral (Anexo 1).

Todos los encuestados firmaron un consentimiento informado (Anexo 2) donde brindaban su autorización para la utilización de dichos datos, siendo los mismos de carácter anónimo.

El presente estudio es retrospectivo ex post-facto de grupo único. El muestreo fue accidental no probabilístico. Se realizó una exploración del comportamiento de las variables por un análisis univariado a partir de frecuencias y porcentajes para describir la ocurrencia del SBO, así como también para obtener la descripción de las características de la muestra. Se reagruparon en una nueva variable aquellos que puntuaron positivo para Burnout, y en otra aquellos que no; posteriormente se calculó el grado de asociación entre la variable Burnout y el resto de las variables consideradas más pertinentes. Los coeficientes de asociación aplicados en cada una de las asociaciones analizadas dependieron del

103Prevalencia del síndrome de Burnout en Oncólogos Clínicos de la Argentina

tipo y nivel de medición de cada variable en el estudio. Se utilizó el coeficiente V de Cramer y el estadístico Chi Cuadrado, siendo 0.05 el nivel de confianza en todos los casos. Para el procesamiento y análisis de los datos obtenidos, se utilizó el programa estadístico SPPS versión 19.0.

Resultados

La tasa de respuesta fue del 22.4% (103 encuestas), sólo 100 fueron analizadas para SBO (3 cuestionarios fueron descartados por encontrarse incompletos). Del total de los encuestados el 62.1% fueron varones, mientras que 37.9% eran mujeres. El 60% estaba casado, 21.4% soltero con pareja, 8.7% divorciado, 6.8% soltero sin pareja y el restante 2.9% viudo. En el momento del estudio, un 72.8% respondió afirmativamente que tenía hijos, mientras que el 27.2% restante contestó que no.

En cuanto al tiempo de ejercicio de la especialidad, el 12.6% eran residentes, 14.6% menos de 5 años, 15.5% entre 5 y 10 años, y un 57.3% más de 10 años. Con respecto al ámbito donde se ejerce la profesión, el 44.7% respondió que lo hacía exclusivamente en consultorio o centro privado, un 12.6% en el ámbito público y un 42.7% en ambos.

Con relación al número de pacientes evaluados por semana, el 56.3% de los participantes respondieron que atendían aproximadamente entre 50 y 100 pacientes, el 22.3% menos de 50 y el 21.4% más de 100 pacientes semanalmente.

Otra variable del estudio fue la atención durante los fines de semana, un 33% realizaba atención a pacientes los fines de semanas mientras que el 67% restante no lo hacía. Un 56% de los consultados respondió que siempre ofrecía a los pacientes la posibilidad de contactarse, vía telefónica, correo electrónico, etc., en cualquier

momento, el 41% respondió que sólo a veces brindaba dicha posibilidad, mientras que el 6% restante respondió que no lo hacía.

Con respecto al traslado del encuestado a ejercer la profesión en otra ciudad alejada al menos 80 km del lugar de residencia y actividad laboral principal, el 83.5% respondió que no viajaría, mientras que el 16.5% restante dijo que sí.

Un 61.8% de los encuestados realizaba trabajos de investigación clínica, mientras que el 38.8% restante no.

Cuando se indagó acerca de la conformidad con respecto a la remuneración laboral, un 51.5% no se encontraba conforme, un 37.9% sí pero que debía mejorarse, y sólo el restante 10% se encontraba conforme.

Con respecto a la mejoría de las condiciones laborales a través del aumento de la accesibilidad a tecnologías, el 83.5% contestó que mejorarían mientras que el 16.5% restante contestó que no se modificaría. También se indagó sobre si el aumento del personal no médico mejoraría las condiciones laborales, el 87.4% respondió que sí, mientras que el 12.6% dijo que no.

El 94.2% de los encuestados contestaron que volverían a elegir la especialidad oncología.

El 70% de los encuestados realizaba actividad física cotidiana y con respecto al consumo de psicotrópicos (ansiolíticos, antidepresivos) el 15% respondió que tomaba alguna medicación para tratar la depresión o la ansiedad, mientras que el 85% restante no consumía medicamentos de este tipo.

Como se puede observar en la Tabla 1, siguiendo los puntos de corte establecidos por Maslach y Jackson, el 42.7% puntuaron bajo en realización personal en el trabajo, el 36.9% puntuaron alto en agotamiento emocional, y el 22.3% puntuaron

Puntos de corteMaslach y Jackson Gil-Monte Peiró Neira

RPT AE DEP RPT AE DEP RPT AE DEP

Alto ≥39 ≥27 ≥13 ≥40 ≥25 ≥9 ≥41 ≥22 ≥5

% 11.0 38.0 23.0 8.0 49.0 60.0 1.0 67.0 100

Medio 38-32 26-17 12-7 39-36 24-16 8-4 36-40 12-21 3-6

% 45.0 49.0 59.0 21.0 39.0 40.0 26.0 29.0 (-)

Bajo ≤31 ≤16 ≥6 ≤35 ≤15 ≤3 ≤35 ≤11 ≤2

% 44.0 13.0 18.0 71.0 12.0 0.0 73.0 4.0 (-)

% SBO 14% 31% 51%

RPT: Realización personal en el trabajo; AE: agotamiento emocional; DES: Sentimientos de despersonalización; SBO: Síndrome de Burnout

Tabla 1. Incidencia del síndrome de Burnout en la muestra según diferentes criterios


alto en despersonalización. Aplicando los criterios de Gil-Monte y Peiró, esos valores fueron 68%, 47.6% y 58.3% respectivamente; y según los puntos de corte establecidos por Neira, el 70.9% puntuó con baja realización personal, el 65% con altos niveles de agotamiento emocional y todos los participantes (100%) presentaron niveles altos de despersonalización5-7.

Como se aprecia también en la Tabla 1, los niveles de baja realización personal en el trabajo y altos niveles de AE y DES fueron elevados aplicando los puntos de corte establecidos por Gil-Monte y Peiró y Neira; mientras que resultaron inferiores con los puntos de corte establecidos por Maslach y Jackson, estableciendo una prevalencia de SBO del 14, 31 y 51%5-7 (Figura 1). También se pudo evidenciar una tendencia no

estadísticamente significativa (p 0.136) en la variable género, donde el sexo femenino tuvo mayor prevalencia de SBO como puede apreciarse en la Figura 3.

Figura 1. Prevalencia del síndrome de Burnout en la muestra de estudio aplicando diferentes criterios

60

50

40

30

20

10

0

Maslach Gilmonte Neira

14.0

31.0

51.0

Cuando se exploró la relación de la variable edad ≤40 años vs. mayores de 40 años con presencia de SBO, se pudo observar que el 39.8% de los encuestados tenían menos de 40 años y presentaron un porcentaje de Burnout de 61%, mientras que el grupo de edad mayor de 40 años presentó SBO en el 44.1% de los casos, si bien no se pudo establecer una relación estadísticamente significativa (p 0.96), sí pudo apreciarse una tendencia a su asociación. Esta variable ha sido asociada con SBO en otros estudios y el número bajo de individuos de la muestra podría ser el factor determinante para no encontrar esta relación10.

Figura 2. Prevalencia del síndrome de Burnout según edad

Figura 3. Prevalencia del síndrome de Burnout según género

SBO: Síndrome de Burnout


35

30

25

20

15

10

5

0

≤ 40 años > 40 años

16

25

33

26

SBO NoSBO Sí

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Mujer Hombre

15

23

34

28SBO NoSBO Sí

Con relación a la variable acerca de la disconformidad con la remuneración percibida, se pudo observar que la mitad (50%) de los encuestados respondió no encontrarse de acuerdo con la remuneración laboral, el 39% contestó que sí, pero que debería mejorar y sólo el 11% restante respondió que se encuentra de acuerdo. Dentro del primer grupo, se observó una prevalencia de SBO del 29% mientras que en el segundo grupo fue del 21%, y en el grupo restante sólo del 1%. Se pudo determinar un grado de asociación entre la variable conformidad de remuneración y SBO. La relación fue considerada estadísticamente significativa (p 0.12).


Se exploró la variable mejoría de las condiciones laborales con el aumento a la accesibilidad a tecnología y/o medicación, se encontró que aquellos que sí consideraron necesario el aumento de la accesibilidad a la tecnología y/o a la medicación para mejorar sus condiciones laborales presentaron un 42% de SBO, y en quienes no lo consideraban sólo se evidenció SBO en un 9%, esta variable tuvo asociación significativa (p 0.48) (Figura 5).

Las demás variables estudiadas no presentaron asociación estadísticamente significativa con SBO como se puede observar en la Tabla 2.

Tabla 2. Variables no asociadas estadísticamente con síndrome de Burnout

Variable Resultado chi cuadrado (X2)

p≤ 0.05

Sexo 2.22 0.13

Tiempo que ejerce como oncólogo 4.03 0.25

Realiza atención los fines de semana 1.90 0.16

Brinda el contacto a los pacientes 0.64 0.72

Cantidad de pacientes atendidos por semana 0.05 0.97

Aumento de personal no médico y condiciones laborales

0.04 0.82

Volvería a elegir la especialidad 2.67 0.10

Realiza actividad física 1.38 0.23

Toma medicación ansiolítica 0.01 0.93

Discusión

Desde hace años se conoce que el SBO afecta a un número elevado de profesionales de la salud en el mundo. La OMS en 1994 lo consideró un serio problema que afecta al funcionamiento del sistema de salud. Las principales organizaciones de oncología han estudiado y estimulado la divulgación del SBO con el objetivo de poner en evidencia este problema. Ante la ausencia de datos nacionales sobre SBO en oncólogos clínicos, la Unidad de Autogestión de Burnout de la AAOC, decidió realizar este estudio, cuyo objetivo principal fue conocer la prevalencia de esta enfermedad a nivel local y evaluar con qué factores podría relacionarse y, de esta manera, elaborar propuestas destinadas a

Figura 4. Síndrome de Burnout según conformidad con remuneración

Figura 6. Síndrome de Burnout según la variable viajar a otro sitio del lugar de residencia o actividad laboral principal

Figura 5. Prevalencia de síndrome de Burnout según aumento de la accesibilidad a la tecnología y/o medicación

SBO: Síndrome de Burnout SBO: Síndrome de Burnout


35

30

25

20

15

10

5

0Sí Sí, pero debería mejorarNo

10

1

182121

29

SBO NoSBO Sí

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Sí No

11 4

38

47

SBO NoSBO Sí

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Sí No

31

42

18

9

SBO NoSBO Sí

La variable viajar a otro sitio (más de 80 km) del lugar de residencia o actividad laboral principal, hubo relación estadísticamente significativa con la variable no viajar (p 0.41) (Figura 6).


reducir su incidencia, reconocer su presencia y acercar las herramientas para su prevención y tratamiento3,10,12.

Debido a que nuestra encuesta fue voluntaria y no aleatorizada y que sólo evaluó a los OC, no podemos certificar que el valor obtenido sea representativo de los oncólogos clínicos de todo el país. Sin embargo, dado el número de oncólogos asistentes al congreso (40%) y la conocida representatividad nacional del mismo, la relación porcentaje de oncólogos/residentes (460/75 16.3%) que asistieron y el porcentaje de oncólogos/residentes (103/13 12.6%) que participaron del estudio, sumado a la similitud con los resultados nacionales en otras especialidades y datos internacionales de oncólogos, según la Tabla 3, podríamos inferir, asumiendo los sesgos que pudiesen haberse desarrollado, que el valor obtenido de SBO podría acercarse a la tasa de prevalencia real en nuestro país3,10,14.

En nuestro estudio evidenciamos un aumento estadísticamente significativo del SBO entre quienes refirieron disconformidad con la remuneración percibida, esto debe ser un fuerte estímulo para las asociaciones correspondientes,

quienes debieran trabajar para una mejora y nivelación en los haberes en oncología. Sin embargo, también es necesario exigir una mejora en las condiciones laborales en un número elevado de centros, ya que existió relación significativa entre SBO y la creencia subjetiva que sus condiciones laborales mejorarían con el aumento del acceso a nuevas tecnologías y/o medicación.

La necesidad de visualizar este síndrome relacionado a las condiciones laborales es imprescindible para su prevención, diagnóstico y correcto abordaje; su subestimación o desconocimiento puede producir graves daños en las personas afectadas, sus pacientes y las instituciones sanitarias; y en su abordaje deben participar todos los niveles involucrados (personal, familiar e institucional, asociaciones médicas y gubernamental).

Este estudio muestra la prevalencia del SBO en una población específica de oncólogos clínicos de nuestro país, sentando bases para sucesivos estudios.


Autor Población Número SBO Maslach SBO Gil-Monte SBO Neira

Marucco M. Médicos Hospital Oñativia (Argentina) 178 19.1% 37.07% 47.19%

Gil-Monte P. y Marucco M. Pediatras de 3 hospitales (Argentina) 129 10.6% 24.4% 37.4%

Blanchard P. Residentes Oncología (Francia) 204 44% (EA y/o D) ------- --------

Shanafelt T. Oncólogos (USA) 1117 46% (EA y/o D) ------- --------

Banerjee S. Oncólogos jóvenes (Europa) 595 71% ------- --------

Guercovich A. UGA Burnout Oncólogos OC 100 14% 31% 51%

ABO: Síndrome de Burnout, EA y/o D: Agotamiento emocional y/o sentimiento de despersonalización

Tabla 3. Comparación de los resultados de nuestra encuesta con los de otros autores

Bibliografía1. Leka S, Griffiths A, Cox T. La organización del trabajo y el estrés. Serie protección de la salud de los trabajadores N° 3. I-WHO. En: www.who.int/occupational_health/publications/stress/es; consultado el 5/3/2017.

2. Martínez M, Guerra P. Sindrome de Burnout: el riesgo de ser profesional de ayuda. Revista Salud y Cambio 1997; Año 6, Nº23.

3. Gil-Monte PR, Marucco MA. Prevalencia del "síndrome de quemarse por el trabajo" (burnout) en pediatras de hospitales generales. Rev Saude Publica 2008; 42:450-6.

4. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory, (3rd ed.). Palo Alto, CA: Counsulting Psychologists Press, 1996.

5. Maslach C (1982). Understanding burnout: Definitional issues in analyzing a complex phenomenon. In: Paine WS (Ed.), Job stress and burnout, (pp.29-40) Beverky Hills, C: Sage, 1982, pp 29-40.

6. Gil-Monte PR, Peiró JM. Un estudio comparativo sobre criterios normativos y diferenciales para el diagnóstico del síndrome del quemarse por el trabajo (“burnout”) en España según el MBI-HSS. Rev Psicologia Trab Org 2000; 16:135-49.

7. Neira C. Cuando se enferman los que curan. Estrés laboral y burnout en los profesionales de la salud. Buenos Aire: Gambacop 2004.

8. Marucco MA, Gil-Monte PR, Flamenco E. Síndrome de quemarse por el trabajo (burnout) en pediatras de hospitales generales, estudio comparativo de la prevalencia medida con el MBI-HSS y el CESQT Información Psicológica 2008; 91-92: 32-42.


9. Bustinza Arriortiua A, López-Herce Cid J, Carrillo Álvarez A, Vigil Escribano MD, de Lucas García N, Panadero Carlavilla E. Situación de burnout de los pediatras intensivistas españoles. An Esp Pediatr 2000; 52: 418-23.

10. Shanafelt TD, Gradishar WJ, Kosty M, et al. Burnout and career satisfaction among US oncologists. J Clin Oncol 2014; 32:678-86.

11. Blanchard P, Truchot D, Albiges-Sauvin L, et al. Prevalence and causes of burnout amongst oncology residents: a comprehensive nationwide cross-sectional study. Eur J Cancer 2010; 46:2708-15.

12. Banerjee S, Califano R, Corral J, et al. Professional burnout in European young oncologist: results of the European Society

for Medical Oncology (ESMO) Young Oncologist Committee Burnout Survey. Ann Oncol 2017; 28:1590-6.

13. Datos aportados por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (No publicados, disponibles en la AAOC: [email protected], www.aaoc.org.ar ).

14. Marucco MA. Prevalencia del síndrome de Burnout y estrategias preventivas en profesionales de la salud un Hospital General del Conurbano Bonaerense. Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2007. En: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/Dos_investigacion/Marucco2008.pdf; consultado el 10/3/2017.

Anexo 1

El siguiente cuestionario auto administrado es ANÓNIMO y todos los datos recabados son estrictamente confidenciales. Aun cuando no encuentre una opción de respuesta que lo describa exactamente, no deje preguntas sin responder, eligiendo siempre la opción de respuesta que mejor se ajuste a su caso.

Gracias por participar

Marque con un círculo el número que corresponda o complete la línea cuando sea necesario.

1) Edad .............. años

2) Sexo 1. Varon 2. Mujer

3) ¿Hace cuánto tiempo que ejerce como oncólogo?1. Residente 2. Menos de 5 años 3. Entre 5 y 10 años 4. Más de 10 años

4) Estado Civil 1. Casado 2. Soltero sin pareja 3. Soltero con pareja

5) Hijos 1. Sí 2. No

6) Ejercicio de la profesión 1. Hospital público 2. Centro privado/consultorio 3. Ambos

7) Horas de trabajo semanal 1. Menos de 25 2. Entre 26-40 3. Más de 40

8) ¿Qué cantidad de pacientes acuden a consulta con Ud. semanalmente? 1. Menos de 50 2. Entre 2.51-100 3. Más de 100

9) ¿Realiza atención de pacientes sábado y/o domingo? 1. Sí 2. No

10) ¿Viaja a otros sitios (provincia o ciudad) mayor de 80 km a trabajar? 1. Sí 2. No

11) ¿Realiza trabajos de investigación clínica? 1. Sí 2. No

12) ¿Ofrece el algún contacto (teléfono, e-mail) a sus pacientes para que se comuniquen con Ud. en cualquier momento?

1. Siempre 2. A veces 3. Nunca

14) ¿Está conforme con su remuneración laboral? 1. Sí 2. No 3. Sí, pero debería mejorar

15) ¿Hay equipo psicoterapéutico en su lugar de trabajo (psicólogos, psicooncólogos) al que pueda acudir?

1. Sí 2. No

16) ¿Considera que el aumento de la accesibilidad a tecnología y medicación mejoraría sus condiciones laborales?

1. Sí 2. No

17) Considera que el aumento de personal no médico (enfermeras, secretarias, coordinadores, study coordinators) mejoraría sus condiciones laborales

1. Sí 2. No

18) ¿Volvería a elegir esta especialidad si pudiese elegir? 1. Sí 2. No

19) Realiza actividad física o deportes 1. Sí 2. No

20) Toma medicación ansiolítica o antidepresiva 1. Sí 2. No


MBI (INVENTARIO DE BURNOUT DE MASLACH)

Nunca:....................................... 1 Algunas veces al año:........................ 2

Algunas veces al mes:.............. 3 Algunas veces a la semana:.............. 4

Diariamente:.............................. 5

1. Me siento emocionalmente defraudado en mi trabajo.

2. Cuando termino mi jornada de trabajo me siento agotado.

3. Cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada de trabajo me siento agotado.

4. Siento que puedo entender fácilmente a las personas que tengo que atender.

5. Siento que estoy tratando a algunos beneficiados de mí como si fuesen objetos impersonales.

6. Siento que trabajar todo el día con la gente me cansa.

7. Siento que trato con mucha efectividad los problemas de las personas a las que tengo que atender.

8. Siento que mi trabajo me está desgastando.

9. Siento que estoy influyendo positivamente en las vidas de otras personas a través de mi trabajo.

10. Siento que me he hecho más duro con la gente.

11. Me preocupa que este trabajo me esté endureciendo emocionalmente.

12. Me siento muy enérgico en mi trabajo.

13. Me siento frustrado por el trabajo.

14. Siento que estoy demasiado tiempo en mi trabajo.

15. Siento que realmente no me importa lo que les ocurra a las personas a las que tengo que atender profesionalmente.

16. Siento que trabajar en contacto directo con la gente me cansa.

17. Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable en mi trabajo.

18. Me siento estimulado después de haber trabajado íntimamente con quienes tengo que atender.

19. Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo.

20. Me siento como si estuviera al límite de mis posibilidades.

21. Siento que en mi trabajo los problemas emocionales son tratados de forma adecuada.

22. Me parece que los beneficiarios de mi trabajo me culpan de algunos de sus problemas.


Anexo 2 - Consentimiento Informado

La presente investigación es conducida por la Unidad de Autogestión Burnout de la AAOC. La meta de este estudio es recabar información acerca de la prevalencia de síndrome de Burnout y sus características en los oncólogos que asisten al congreso Argentino post ASCO Chicago 2016.

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas de un cuestionario. Esto tomará aproximadamente 10 minutos de su tiempo.

La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas.

Desde ya le agradecemos su participación.

Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por la Unidad de Autogestión Burnout

He sido informado (a) de que la meta de este estudio es recabar información acerca de la prevalencia del síndrome de Burnout y sus características en los oncólogos que asisten al congreso Argentino post ASCO, Chicago 2016.

Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente 10 minutos.

Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona.

Entiendo que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando este haya concluido.

------------------------------------------------ ------------------------------------------------ -----------------------------Nombre del Participante (En letra de imprenta) Firma del Participante Fecha

PUESTA AL DÍAONCOLOGÍA CLÍNICA 2017; 22: 110-113

RECOMENDACIONES PARA EL TESTEO Y MANEJO DE MUTACIONES DE RESISTENCIA T790M EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑASClaudio Martin1, Claudia Poleri2, Liliana Dalurzo3, Inés Bravo4, Rubén Salanova5, Ignacio Díaz Pérez6

1Instituto Alexander Fleming, 2Consultorio Privado de Patología Torácica, 3Hospital Italiano de Buenos Aires, 4Laboratorio Argenomics, 5Laboratorio Biomakers, 6Departamento Médico, Laboratorio AstraZeneca, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Claudio Martin, Instituto Alexander Fleming, Av. Crámer 1180, 1426 Buenos Aires, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen

Los inhibidores del receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (ITK EGFR) de primera o segunda generación son la indicación de elección en aquellos pacientes con mutaciones de sensibilidad detectadas y deben ser utilizados como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que presentan estas mutaciones. Desafortunadamente, la mediana de tiempo a la progresión es de 10 meses. La adquisición de una nueva mutación en el gen del EGFR en el exón 20, T790M, es la forma de resistencia más frecuente. Tratamientos con inhibidores de ITK EGFR de tercera generación como osimertinib, demostraron efectividad en pacientes progresados a inhibidores de primera o segunda generación ITK EGFR que desarrollaron la mutación de EGFR T790M. Es clave detectar el mecanismo de resistencia para orientar la mejor estrategia terapéutica. Revisamos en esta presentación la evidencia disponible como así también los métodos de detección de la mutación T790M y el tiempo correcto para su evaluación, en pacientes que han progresado a una primera línea con un ITK EGFR.

Palabras clave: ITK EGFR, mutación T790M, CPCNP

Abstract

First-generation or second-generation Epidermal Growth Factor (ITK EGFR) inhibitors are the indication of choice in those patients with sensitized mutations detected and should be used as first-line treatment in patients with non-small cell lung cancer which have these mutations. Unfortunately, the median time to

progression is 10 months. The acquisition of a new mutation in the EGFR gene in exon 20, T790M, is the most frequent form of resistance. Treatments with third generation ITK EGFR inhibitors such as osimertinib, demonstrated effectiveness in patients progressed to first or second generation ITK EGFR inhibitors who developed the EGFR T790M mutation. It is a key to detect the mechanism of resistance to guide the best therapeutic strategy. We review in this presentation the available evidence as well as the detection methods of the T790M mutation and the correct time for its evaluation, in patients who have progressed to a first line with an ITK EGFR.

Key words: ITK EGFR, T790M mutation, NSCLC

Introducción

El estudio de mutaciones de EGFR es recomendado en nuestro país como evaluación inicial en los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón localmente avanzado o metastásico, siendo el tratamiento de elección los ITK EGFR de primera o segunda generación (Consenso Argentino Intersociedades 2017 – En: https://drive.google.com/file/d/0B3QCexfZI1zXcT dDTFNic2ViQk0/view).

A pesar del control inicial de la enfermedad, los tumores desarrollan mecanismos que los hacen resistentes al tratamiento inicial. Varios mecanismos han sido descriptos, siendo la forma de resistencia más frecuente la sustitución de una treonina por una metionina en el sitio 790 del exón 20 (T790M), que ocurre en el 50 a 60% de los casos, luego de iniciar la terapia con ITK EGFR, en un tiempo de 8 a 10 meses, aunque este lapso es muy variable. Si bien la adquisición

111Recomendaciones en el manejo de mutaciones de resistencia T790M

de esta mutación es la causa más frecuente de desarrollo de resistencia, otros mecanismos pueden también ocurrir como mutaciones o amplificaciones de otras quinasas como MET, HER 2 o PI3 quinasa, transformación histológica a cáncer de pulmón de células pequeñas o transición epitelio-mesenquimática1.

Esta puesta al día está dedicada al diagnóstico y manejo de la mutación de resistencia T790M del EGFR.

¿Cuál es el mejor momento para evaluar la presencia de la mutación T790M?

La evaluación de la mutación antes de la progresión radiológica es de escaso rédito, y es poco práctico obtener el resultado mientras el paciente aún tiene beneficio con el ITK de primera línea. No hay evidencia aún que el ITK de primera línea debe ser suspendido antes de que el paciente experimente progresión radiológica, por lo que se aconseja realizar el test una vez que se ha considerado el paciente en progresión.

T790M debe ser testeado luego de la progresión radiológica a un inhibidor de primera línea de EGFR

¿Qué muestra deberíamos utilizar para testear la mutación de EGFR?

La muestra preferida es el tejido tumoral al momento de la progresión. Es el gold standard porque además de la mutación T790M, permite detectar otros mecanismos de resistencia menos frecuentes, como la transformación a cáncer de pulmón de células pequeñas. Pero tiene limitaciones por la calidad y cantidad de la muestra y la heterogeneidad tumoral2.

Desafortunadamente, sólo en el 50 % de los pacientes es posible realizar una biopsia al momento de la recidiva, con una tasa de neumotórax por punción biopsia de 0 a 35 %3.

Biopsia líquida

Las biopsias líquidas utilizan ADN tumoral para el estudio de mutaciones. Este ADN puede detectarse en plasma, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) y otros fluidos corporales4,5.

La sangre contiene ADN circulante del tumor (ctDNA) proveniente de células tumorales necróticas o apoptóticas del tumor primario o de las metástasis, como así también se pueden aislar células tumorales circulantes (CTCs).

La fracción de ctDNA se incrementa cuanto mayor es el volumen tumoral y, por lo tanto, este ADN circulante puede ser utilizado como subrogante del tejido para la detección de mutaciones de EGFR, especialmente T790M.

La detección de T790M en plasma predice la respuesta a osimertinib6.

En los pacientes con metástasis en SNC hay mayor probabilidad de detectar mutaciones en LCR, mientras que en el plasma puede ser negativo5.

Las guías NCCN 2017 recomiendan el uso de biopsia líquida como el test inicial de T790M. Si la biopsia líquida es negativa, se recomienda la obtención de tejido para evaluar la presencia de T790M1 (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de testeo a la progresión

Progresión clínica/radiológica durante el tratamiento con EGFR TKI

Ct DNA biopsia líquida

Obtener muestra de tejido

Iniciar tratamiento con osimertinib

T790M positiva T790M negativa

Quimioterapia Búsqueda de otros mecanismos de

resistencia

T790M negativa

Se ha informado que la detección de mutaciones de resistencia T790M puede aparecer entre 15 y 344 días antes que sea evidenciada la progresión por criterios RECIST. La obtención de muestras de sangre en forma regular podría ser utilizada para intuir un tratamiento rápido antes de la aparición de progresión por RECIST, pero esta estrategia no ha sido evaluada y debe ser sólo ejercida en el marco de un ensayo clínico7.

¿Cuál es el método más efectivo para testear mutaciones de T790M en ctDNA?

Diferentes tecnologías han sido utilizadas para la detección de mutaciones de EGFR, incluyendo T790M. El procesamiento de la muestra es


crítico debido al bajo nivel de ctDNA circulante en plasma. Tubos de sangre estabilizados y técnicas de mayor sensibilidad son necesarios para la detección de mutaciones en ctDNA. Estos métodos son técnicamente desafiantes y no existen métodos estandarizados. Las plataformas disponibles incluyen reacción de polimerasas en cadena en tiempo real cuantitativas (RTq PCR), secuenciación paralela masiva (MPS), PCR digital (ddPCR), emulsión y amplificación magnética (BEAMing).

Cada una de ellas tiene ventajas y desventajas en cuanto a sensibilidad, costos y tiempos para obtener el resultado. La utilización de cada una de ellas depende de la disponibilidad y de la experiencia y validaciones locales.

Tratamiento con ITK EGFR de tercera generación para pacientes con mutaciones de T790M

Una vez que la progresión bajo gefitinib, erlotinib o afatinib es constatada, el ITK EGFR debe ser continuado hasta que el tipo de progresión sea establecido y la estrategia ulterior definida.

Osimertinib ha sido aprobado por la FDA para tratar a los pacientes que desarrollan mutaciones de T790M como mecanismo de resistencia a un ITK EGFR de primera línea en base a los estudios AURA8,9.

En el estudio AURA fase 1, osimertinib fue estudiado a dosis de 20mg, 40mg, 80mg, 160mg y 240mg. En pacientes pretratados con presencia de mutaciones de T790M, la supervivencia libre de progresión mediana fue de 9.6 meses (IC 95% 8.3-no alcanzada) y la tasa de respuestas 61% (IC 95% 52-70). En aquellos con T790M negativos la supervivencia libre de progresión mediana fue de 2.8 meses (IC 95% 2.1-4.3) y la tasa de respuesta fue de 21% (IC 95% 12-34). Los eventos adversos serios fueron dependientes de las dosis, y la mayor parte de ellos de grados 1 y 2. Los que se evidenciaron con más frecuencia fueron diarrea, rash cutáneo, náuseas y pérdida de apetito.

El estudio AURA 2 es un estudio fase 2 que incluyó 210 pacientes con presencia de mutaciones T790M localmente avanzados o metastásicos progresados a un ITK EGFR previo de primera o segunda generación10. Se incluyeron 199 pacientes de los cuales se obtuvieron respuestas objetivas en 144 (70% IC 95% 64-77). El 48% permanece en respuesta al año de tratamiento. La supervivencia mediana de progresión fue de 9.9 meses.

El estudio AURA 39 es un estudio aleatorizado, controlado, que comparó osimertinib vs. quimioterapia con pemetrexed más platino en pacientes con mutaciones de sensibilidad que progresaron luego de ITK EGFR de primera línea y que tenían mutación de resistencia T790M a la recaída. El estudio mostró beneficio estadísticamente significativo a favor de osimertinib vs. quimioterapia (10.1m vs. 4.4m; HR 0.30; IC 95% 0.23-0.41 p < 0.001). Este beneficio incluyó pacientes con presencia de metástasis cerebrales donde la tasa de respuestas fue del 70%.

Conclusiones

La biopsia líquida y detección de ctDNA constituye el método más simple para la detección de mutaciones de resistencia en aquellos pacientes en los cuales habiéndose detectado una mutación de sensibilidad de EGFR, inician un ITK EGFR y luego progresan. En aquellos cuyo resultado sea negativo, deben realizarse todos los esfuerzos para obtener una muestra de tejido, ya que hay un 30% de posibilidad que siendo negativo el test para la mutación de T790M en plasma, ésta pueda ser hallada en el tejido.

Una vez detectada la mutación de resistencia T790M, osimertinib ha mostrado tasa de respuestas de 70% con supervivencia, mediana de progresión de 9.9 meses y un perfil de efectos adversos menor que con los inhibidores de EGFR de primera línea.

La posibilidad de detectar la resistencia en plasma abre la oportunidad de realizar un monitoreo del desarrollo de resistencia y tal vez en el futuro iniciar los tratamientos antes de la progresión detectada por RECIST, aunque esta estrategia aún debe ser evaluada en forma prospectiva.

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con mutaciones de T790M

Los pacientes con mutación de T790M positiva que hayan progresado a un TKI EGFR, deben iniciar tratamiento con osimertinib.

Conflicto de intereses: Los Dres. Claudio Martin, Claudia Poleri, Liliana Dalurzo, Inés Bravo y Rubén Salanova realizan servicios de asesoramiento para el Laboratorio AstraZeneca. El Dr. Ignacio Díaz Pérez es Asesor Médico del Laboratorio AstraZeneca.

113Recomendaciones en el manejo de mutaciones de resistencia T790M

Bibliografía1. Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL, et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15:504-35.

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CASUÍSTICA

LIPOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO CON EXTENSA METAPLASIA ÓSEA Y DESDIFERENCIACIÓN OSTEOSARCOMATOSAMaría Inés Pucella1, Vanesa K. Kazanietz1, Juan Pablo Santino2, Gustavo Caballero2, Sergio Specterman1

1Servicio de Oncología, 2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Vanesa K. Kazanietz, Servicio de Oncología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Tte. Gral. Juan D. Perón 4190, 1199 Buenos Aires, Argentinae-mail: [email protected]

Resumen

Dentro de la familia de los liposarcomas, el subtipo bien diferenciado es el más frecuente, caracterizado por su alta tendencia a la recaída local y ubicación retroperitoneal. La desdiferenciación ocurre en alrededor del 10% de los casos y habitualmente se manifiesta histológicamente como sarcoma pleomorfo de alto grado. La desdiferenciación heteróloga es un hecho que ocurre inhabitualmente. Presentamos un caso que debutó como un liposarcoma de bajo grado (lipoma like) que en su evolución tomografica muestra extensas áreas calcificadas y su histología confirma la trasformación a un sarcoma de alto grado con diferenciación osteosarcomatosa.

Palabras clave: liposarcoma, desdiferenciacion, osteosarcoma secundario

Abstract

Within the family of liposarcomas, the well-differentiated subtype is the most frequent, characterized by its high tendency to local relapse and retroperitoneal localization. Dedifferentiation occurs in about 10% of cases and usually manifests histologically as high-grade pleomorphic sarcoma. Heterologous dedifferentiation is unusual. We present a case that debuted as a low grade liposarcoma (lipoma like) that in its tomographic evolution shows extensive calcified areas and its histology confirms the transformation to a high grade sarcoma with osteosarcomatous differentiation

Key words: Iliposarcoma, dedifferentiation, secondary osteosarcoma

Introducción

Los liposarcomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que forman parte del 0.1%1 del total de los tumores malignos y el 20% de los sarcomas2. Según la clasificación de la World Health Organization (WHO) en su edición publicada en al año 20133, se reconocen cuatro subtipos definidos: (i) tumor lipomatoso atípico/liposarcoma bien diferenciado, (ii) liposarcoma desdiferenciado, (iii) liposarcoma mixoide, (iv) liposarcoma pleomórfico.

El liposarcoma bien diferenciado es el subtipo más frecuente, representando el 40-45%4,5. Se destaca por su tendencia a la recaída local, ubicación retroperitoneal, aparición en edad adulta y amplificación de los genes MDM2, CDK4, HMGA2. La desdiferenciación ocurre en hasta 10% de los casos, en general como un evento de novo, presentando morfológicamente las características de un sarcoma pleomorfo de alto grado. Por otro lado, la desdiferenciación heteróloga, como nuestro caso (rabdomiosarcomatosa, leiomiosarcomatosa, osteosarcomatosa), sólo ocurre entre el 5-10%2.

Caso clínico

Paciente de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, artritis reumatoidea, y hernioplastia inguinal derecha con malla.

Un año después de la hernioplastia, por dolor y distensión abdominal, se realizó tomografía axial computada (TAC) que evidenció en región retroperitoneal derecha una gran masa (205 x 133 mm) con densidad grasa y pequeña hernia inguinal derecha con calcificaciones (Figura 1A). Fue intervenido quirúrgicamente resecando la lesión descrita.

115Liposarcoma desdiferenciado

Macroscópicamente, al corte de la lesión se reconocían áreas de coloración blanquecina de bordes mal delimitados con focos de hemorragia. A nivel histopatológico la lesión mostraba adipocitos de diferentes tamaños, alternando con bandas de tejido fibroso y presencia de células con grandes núcleos hipercromáticos, lobulados y con moderado citoplasma, compatible con liposarcoma bien diferenciado (lipoma like) (Figura 1B).

Figura 1. Tomografía que muestra extensa lesión hipodensa compatible con tejido graso (A) y la imagen histológica demostrando un liposarcoma bien diferenciado (B)

Figura 2. Tomografía que evidencia lesión con intensa calcificación (A y B) y su imagen histológica que muestra células tumorales con áreas de osteoide tumoral (C)

Al año del seguimiento, refirió dolor inguinal derecho de intensidad creciente, asociado localmente a tumoración de características duro pétreas, con crecimiento progresivo y extensión al testículo homolateral. En una nueva TAC se evidenció voluminosa formación heterogénea con calcificaciones y sectores de densidad adiposa en región inguinoescrotal derecha (Figura 2A y 2B).

Se realizó resección tumoral con orquiectomía derecha. Macroscópicamente, la lesión medía 14 cm de diámetro mayor; al corte, mostraba

A

A

B

C

B


coloración blanquecina con focos de hemorragia, extensas áreas calcificadas y zonas de coloración amarillenta. El estudio histopatológico mostró proliferación de células atípicas, núcleos hipercromáticos y pequeño tamaño (tipo osteoblastos) en relación a matriz osteoide (Figura 2C). Además, eran evidentes trabéculas óseas laminares de mayor diámetro con osteocitos pequeños, rodeadas de osteoblastos sin atipias, compatibles con metaplasia ósea. En algunos sectores se observaron áreas morfológicamente compatibles con liposarcoma bien diferenciado.

Dado los antecedentes personales, correspondió a desdiferenciación de liposarcoma previamente diagnosticado.

Discusión

Es conocida la osificación como hallazgo en tumores adiposos, tal vez de manera secundaria a necrosis grasa por isquemia o trauma previo6. Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe considerar a la miositis osificante (posterior a los 6 meses) que puede simular clínica e inmunológicamente al liposarcoma de bajo grado con osificación; aunque la ubicación, historia previa de trauma, distribución zonal de la osificación y diferentes estadios madurativos ayudan al diagnóstico7.

El lipoma puede someterse a extensa osificación (osteolipoma), el cual carece de los hallazgos descriptos en nuestro caso, sugestivos de liposarcoma además de la clásica ubicación de este tumor.

Por otro lado, la osificación es un evento inusual en el liposarcoma de bajo grado, hallazgo que puede ser un dilema diagnóstico desde el punto de vista histopatológico8.

En el presente caso nos parece pertinente y de importancia terapéutica la diferenciación entre la osificación metaplásica y matriz osteoide propia de un osteosarcoma (o diferenciación osteosarcomatosa heteróloga). Hallazgos de trabéculas gruesas de hueso laminar intensamente eosinófilas, con osteocitos sin atipias inmersos en la matriz ósea, acompañado de ribete osteoblástico, son hallazgos a favor de osificación metaplásica. Por otra parte, entre las estructuras descriptas encontramos células atípicas con alto índice mitótico rodeadas de material osteoide (lace-like), características típicas de diferenciación osteosarcomatosa.

El diagnóstico de osteosarcoma extraesquelético se realiza en contexto de lesión de partes blandas

con las características histológicas previamente descritas, en ausencia de hallazgos compatibles con liposarcoma bien diferenciado.

Dado el diagnóstico previo de liposarcoma, hemos evaluado la asociación de ambas afecciones. Son pocos los casos comunicados en la literatura, por lo que consideramos que este caso es inusual y relevante para situaciones futuras de iguales características.


Bibliografía1. Fujii T, Arai T, Sakon M, et al. Retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma with osteosarcomatous components: a case report. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6:1427-31.

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CARTA AL COMITÉ EDITORIAL

TOXICIDAD HEMATOLÓGICA CON TERAPIA ANTI PD-1. REGISTRO INSTITUCIONALYamila Ferreira, Nicolás Minatta, Lorena Lupinacci, José Lastiri

Servicio de Clínica Médica, Sección Oncología Clínica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Yamila Ferreira, Sección Oncología Clínica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Pte. J. D.Perón 4190 1° piso, 1199 Buenos Aires, Argentinae-mail: [email protected]

La inmunoterapia ha demostrado beneficios en múltiples subtipos tumorales avanzados. Su utilidad puede verse obstaculizada por la ocurrencia de eventos adversos inmunomediados, de diferente gravedad. Dentro de los eventos adversos registrados, los hematológicos poseen baja tasa de informe cuando se utiliza combinación de estas terapias (anti PD-1 + anti CTLA-4)¹; con un registro casi nulo cuando se trata de monoterapia (anti PD-1). El reconocimiento de los mismos de forma precoz genera un desafío para el oncólogo tratante.

En el Servicio de Oncología del Hospital Italiano de Buenos Aires se realizó un análisis retrospectivo de pacientes que recibieron tratamiento con terapia anti PD-1, desde enero de 2015 a junio de 2017. Para la evaluación del grado de toxicidad se utilizó la versión 4.0 del CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)².

De un total de 68 pacientes analizados, 9 (7 hombres y 2 mujeres) presentaron toxicidad hematológica. Cinco tenían primario pulmonar, 3 renales y 1 melanoma. La media de edad era de 69 años y todos presentaban antecedente de tabaquismo. Respecto al momento de aparición de los síntomas, el promedio de ciclos realizados

AnemiaPalquetopeniaNeutropeniaPancitopenia

Toxicidad hematológica

I

II

III

IV

V

Pacientes

0 1 2 3 4 5

Grad

os

Figura 1. Tipos de toxicidades hematológica de terapia anti-PD1 con sus respectivos grados y afectación en número de pacientes

hasta la aparición de toxicidad fue de 7.

La distribución de toxicidad fue la siguiente:

Anemia, 4 pacientes: 1 grado I, 1 grado II, 2 grado III; plaquetopenia, 2 pacientes: ambos grado III; neutropenia, 2 pacientes: 1 grado II, 1 grado III; pancitopenia, 1 paciente: grado V (Figura 1 y Tabla 1).

Tabla 1. Resumen del registro institucional: toxicidad hematológica obtenida en el total de pacientes tratados con terapia anti-PD1, relación con sitio del tumor primario, tipo de toxicidad encontrada, grado y cantidad de pacientes

Tratamiento anti–PD1 (68)

Toxicidad hematológica (9)

Pulmón (5) Riñón (3) Melanoma (1)

Neutropenia Plaquetopenia Pancitopenia Anemia Anemia

Grado 2 (1) Grado 3 (1) Grado 3 (2) Grado 5 (1) Grado 1 (1) Grado 2 (1) Grado 3 (1) Grado 3 (1)


La mayoría de ellos fueron tratados con altas dosis de corticoides (5 de 9 casos), gammaglobulina en 1 paciente (pancitopenia sin respuesta a altas dosis de corticoides). El requerimiento transfusional se distribuyó en glóbulos rojos en 1 paciente por anemia sintomática y transfusión de plaquetas en el otro por valor crítico con riesgo de sangrados.

Globalmente, un 13.2% de pacientes bajo tratamiento con anti PD-1 presentó toxicidad hematológica. En nuestra experiencia, evidenciamos una mayor incidencia de toxicidad hematológica respecto a la bibliografía3-5, por lo que consideramos importante tener en cuenta el reconocimiento precoz para su correcto tratamiento. El tiempo desde el inicio de la terapia anti PD-1 hasta la aparición de toxicidad hematológica es, en nuestra experiencia, más tardía que las toxicidades no hematológicas. Los informes iniciales de eventos adversos inmunomediados (AEs) en el contexto de estudios clínicos en diferentes modelos tumorales, no advierten sobre esta toxicidad como eventos frecuentes o eventos graves. Probablemente la expansión del uso de estas terapéuticas real life experience y la farmacovigilancia, nos brinden más información al respecto con el paso del tiempo.

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3. Costa R, Carneiro Ba, Agulnik M, et al. Toxicity profile of approved anti-PD-1 monoclonal antibodies in solid tumors: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Oncotarget 2017; 8:8910-20.

4. Pellegrino B, Musolino A, Tiseo M. Anti–PD-1–related cryoglobulinemia during treatment with nivolumab in NSCLC patient. Ann Oncol 2017; 28:1405-6.

5. Helgadottir H, Kis L, Ljungman P, et al. Lethal aplastic anemia caused by dual immune checkpoint blockade in metastatic melanoma. Ann Oncol 2017; 28:1672-3.

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AVALES

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Socio 2 .......................................................................... Firma ....................................................................................

A la presente agregaré mi currículum en CD en formato Word.

Fecha ............................................................................ Firma ....................................................................................

Av. F. Lacroze 2252, 2º A (C1426CPU) C.A.B.A. - Tel./Fax: 4778-7233 - [email protected]

F I C H A D E I N S C R I P C I Ó N

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