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Visión clínica de la Medicina Personalizada de Precisión

Rebeca Mondéjar Solís

Especialista en Oncología Médica. Hospital Universitario La Princesa

Cátedra UAM-Fundación Instituto Roche de Medicina Personalizada de Precisión

Conflictos de Interés

Employment: ninguno

Consultant or Advisory Role: Merck, Amgen, Roche, Servier, Sanofi

Speaking: Merck, Pfizer, Amgen, Roche, LeoPharma

Other: Instituto Roche

Medicina Personalizada de Precisión Pa

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Desarrollo

Pres

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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

Futu

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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico

Plan de desarrollo

La OPP puede definirse como el diagnóstico, pronóstico, prevención, tratamiento y

seguimiento que se adaptan específicamente a un paciente individual según su perfil genético y perfil molecular de la enfermedad, respaldados por los perfiles genéticos de pacientes similares.


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Desarrollo

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Futu

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Plan de desarrollo

1953 2000 2018

Nature, Watson and Crick Hanahan et al. Cell, 2000 Hanahan et al. Cell, 2011 Gerhard Michal, 2015

1953 2000 2018

1953 2000 2018

1998 2001

FDA aprueba Trastuzumab Cáncer de mama HER2+ M1 PRIMER FÁRMACO DIANA IV

FDA aprueba Imatinib en LMC Cromosoma Philadelfia : t(9;22) EL producto de BCR-ABL gen: BCR-ABL proteína es inhibida por Imatinib PRIMER FÁRMACO DIANA ORAL

SG 25.1 vs. 20.3 months; p=0.046

Slamon, N. Engl. J. Med 2001 Kantarjian, N.Engl.Med, 2002

La SG a los 5 años de LMC : 31% en 1993 to 59% en 2003


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Desarrollo

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Plan de desarrollo

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Desarrollo

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Plan de desarrollo

Ng EKO et al. Gut 2009;58:1375-1381.

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Prevención

Diagnóstico Pronóstico Tratamiento


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Desarrollo

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Plan de desarrollo

Cremolini el al, Lancet 2015

PREDICTIVO

Cremolini et al, Ann Onc 2015

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Pr

esen

te Prevención

Diagnóstico

Pronóstico Tratamiento


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Desarrollo

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Plan de desarrollo

American Association for Cancer Research Cancer Progress Report 2015 (modificado)

2010-present

ONCOLOGÍA PERSONALIZADA DE

PRECISIÓN

Pres

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Prevención

Diagnóstico Pronóstico

Tratamiento: PILARES DEL TRATAMIENTO

TARGETED THERAPY

Hanahan et al. Cell, 2011

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Prevención


Tratamiento: TARGET THERAPY

Garraway, JCO 2013

http://www.lungcancernews.org/2016/09/01/update-to-the-molecular-testing-guideline-for-selection-of-lung-cancer-patients-for-egfr-and-alk-tyrosine-kinase-inhibitors/

4

4

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Prevención


Tratamiento del cáncer de pulmón

2008

2017

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Prevención


Tratamiento: evolución en 9 años

Pres

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Prevención


Tratamiento

Fármaco Alteración molecular Tipo de cáncer

Imatinib BCR/ABL/ KIT o PRGFR COL1A1-PDGFB

LMC GIST DFS

Trastuzumab HER2 Mama Gástrico

Olaparib BRCA 1/2 Mama Ovario

Dabrafenib BRAF V600E Melanoma Pulmón Tiroides

Pembrolizumab MSI-H Tumor sólido Cualquier origen

TRKI NTRK gene fusions Tumor sólido Cualquier origen

Contra una alteración molecular, no contra localización

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Prevención


Tratamiento: FÁRMACOS TRANSVERSALES

KEYNOTE-016, -164, -012, -028 y-158

149 pacientes (90 CCR+59 otros) RP: 39,6% RC: 7,4% Respuesta duradera (> 6 m) en el 78% de los respondedores Media de líneas previas de tratamiento:2

<16 HT 16 -25: QT+HT sólo en 50 años o más jóvenes. >25 QT+HT

Mujeres mayores de 50 años cáncer de mama RE+/HER2- N0 y con un puntaje de recurrencia del cáncer de mama de hasta 25, y las mujeres de 50 años y más jóvenes con un puntaje de 15 o menos podrían evitar la quimioterapia y sus efectos secundarios.

Toda mujer con cáncer de mama en un estadio temprano de 75 años o más joven debería someterse a la prueba y analizar los resultados de TAILORx con su médico a fin de que la oriente en su decisión sobre la quimioterapia después de la cirugía para prevenir la recurrencia

Sparano, ASCO Meeting 2018.

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Prevención


Tratamiento: PRECISIÓN= MENOS QUIMIOTERPIA


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Desarrollo

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Plan de desarrollo

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Paneles multigen: CONSEJO GENÉTICO Nuevos diseños de Ensayo clínico

Variantes de significado incierto

¿Más genes es mejor?

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Paneles multigen: TRATAMIENTO Nuevos diseños de Ensayo clínico

TARGETED THERAPY PANEL MULTIGEN

570 estudios fase 2 (agente único asociado a biomarcador) 32,149 patients Publicaciones Enero 2010-Enero 2012 (PubMed) LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SG (13.7 vs 8.9m) CON MENOS MUERTES TÓXICAS (1.5% vs 2.3%, P < .001).

Schwaederle et al. JCO 2015

LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SG (13.7 vs 8.9m) CON MENOS MUERTES TÓXICAS (1.5% vs 2.3%, P < .001).

Fontes Jardim, J Natl Cancer Inst 2015

LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SUPERVIVENCIA (19,3 vs13,5m, p=0,01)

Nuevas drogas aprobadas por la FDA entre September 1998 to June 2013 Drugs@FDA website 112 ensayos clínicos 58 drogas 38104 pacientes

NO EXISTE EVIDENCIA DE BENEFICIO DE FARMACOS DIANA FUERA DE INDICACION DIRIGIDOS A ALTERACION MOLECULAR

Le Tourneau et al. Lancet 2015

La Precisión debe ir acompañada de Personalización

• Tumor oligomutado/polimutado (Diana/Inmunoterapia) • Línea de tratamiento • Combinación de dianas • Objetivo del tratamiento (estabilizaciones prolongadas/respuesta rápida.

(Ej.Melanoma BRAF V600E)

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Desarrollo

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Plan de desarrollo

Woodock el al. Vol.377, NEJM, 2017

Type of Trial Objective

Umbrella To study multiple targeted therapies in the context of a single disease

Basket To study a single targeted therapy in the context of multiple diseases or diseases subtypes

Platform To study multiple targeted therapies in the context of a single disease in a perpetual manner, with therapies allowed to enter or leave the platform on the basis of a decision algorithm

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ro Paneles multigen

Nuevos diseños de Ensayo clínico

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ro Paneles multigen

Nuevos diseños de Ensayo clínico: CÁNCER COMO PROCESO DINÁMICO

From: Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape Ann Oncol. 2017;29(1):84-91. doi:10.1093/annonc/mdx755 Ann Oncol | © The Author 2017. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected].

From: Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape Ann Oncol. 2017;29(1):84-91. doi:10.1093/annonc/mdx755 Ann Oncol | © The Author 2017. Published by Oxford University Press on behalf of the


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Desarrollo

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Plan de desarrollo

Plan de desarrollo: punto de vista clínico

La medicina de precisión es una oportunidad extraordinaria para mejorar la salud pública y reducir los costos del sistema de salud. Sin una estrategia nacional, la medicina de precisión, que se implementará de una manera u otra, podría llevarse a cabo sin la planificación adecuada que puede garantizar la calidad técnica, el acceso equitativo de todos los ciudadanos a las mejores prácticas, violando los derechos de pacientes y profesionales, y poner en peligro la solvencia del sistema sanitario.

Conclusiones • La Medicina Personalizada de Precisión abarca la prevención, diagnóstico y

tratamiento individualizado en función de las características genéticas de cada individuo/tumor. Es el presente, no el futuro.

• LA MPP ha incrementado la supervivencia y curación en cáncer. • Su desarrollo ha cambiado el concepto del cáncer. La biología tumoral/sobre la

localización. • La caracterización molecular del tumor permite evitar la QT en muchos

enfermos. • La aparición de los paneles multigen nos permite conocer las características

biológicas de cada tumor. • Aportan mucha información que tenemos que aprender a manejar. • Son necesarios más ensayos clínicos que avalen el empleo de los paneles

multigen en la práctica clínica. • Este nuevo abordaje, debe ir acompañado de un marco legal seguro para el

paciente y los profesionales. • La bioética debe estar al servicio del enfermo, evitando el paternalismo, la

apatía del profesional y arbitrariedad.

Gracias

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