VISADO DE RESIDENCIA TEMPORAL NO …...Expediente gestionado por: Documentos presentados: Documento...

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Sección Consular Embajada de España en Japón 1-3-29 Roppongi, Minato-ku, Tokyo 106-0032 Correo electrónico: [email protected] Síguenos en Twitter (@EmbEspJapon) y Facebook VISADO DE RESIDENCIA TEMPORAL NO LUCRATIVA (RES) 1. INFORMACIÓN GENERAL Habilita a su titular a residir temporalmente en España sin realizar actividades laborales o profesionales. Normativa Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social (con sus modificaciones posteriores) y Reglamento de ejecución, aprobado por Real Decreto 557/2011. Presentación de la solicitud Podrá acudir en persona, sin cita previa, a la Embajada de España en Tokio. El horario de atención al público es de 9:30 a 12:30. Para más información acerca de horarios, días festivos y localización, puede consultar el siguiente enlace. Los visados de residencia temporal no lucrativa no pueden ser autorizados por la Embajada de España en Japón sin la autorización previa de los servicios centrales. Es importante iniciar los trámites con la debida antelación. Resolución del expediente de visado El plazo máximo para resolver los expedientes de visados de residencia no lucrativa es de tres meses a partir de la fecha de presentación de la solicitud. En caso de expedición del visado, el interesado deberá recoger personalmente su pasaporte en la Embajada de España en Japón en el plazo de un mes desde la notificación de la concesión y deberá verificar, antes de abandonar la Sección Consular, que no existe ningún error en los datos del visado y que el mismo se encuentra sellado. En caso de denegación del visado, se notificará al solicitante. En ese caso, se podrá presentar un recurso contencioso administrativo ante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el plazo de dos meses desde la fecha de notificación o, potestativamente, un recurso de reposición ante la Embajada de España en Japón en el plazo de un mes desde la fecha de notificación de la denegación. Tasas de visado Los ciudadanos japoneses están exentos del pago de la tasa de visado, con excepción del pago de la autorización de residencia inicial (enlace). Para otras nacionalidades,por favor consulte en la página web de la Embajada en Japón la tasa de tramitación vigente (enlace), que deberá abonarse en efectivo, al solicitar de visado. La denegación del visado no da lugar al reembolso de las tasas Aviso importante sobre la Tarjeta de Identidad de Extranjero Una vez efectuada la entrada en España, el interesado deberá solicitar personalmente, en el plazo de un mes, ante la Oficina de Extranjería o Comisaría de Policía correspondiente, la Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE).

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Sección Consular Embajada de España en Japón 1-3-29 Roppongi, Minato-ku, Tokyo 106-0032 Correo electrónico: [email protected] Síguenos en Twitter (@EmbEspJapon) y Facebook

VISADO DE RESIDENCIA TEMPORAL NO LUCRATIVA (RES)

1. INFORMACIÓN GENERAL

Habilita a su titular a residir temporalmente en España sin realizar actividades laborales o profesionales.

Normativa

Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social (con sus modificaciones posteriores) y Reglamento de ejecución, aprobado por Real Decreto 557/2011.

Presentación de la solicitud

Podrá acudir en persona, sin cita previa, a la Embajada de España en Tokio. El horario de atención al público es de 9:30 a 12:30. Para más información acerca de horarios, días festivos y localización, puede consultar el siguiente enlace.

Los visados de residencia temporal no lucrativa no pueden ser autorizados por la Embajada de España en Japón sin la autorización previa de los servicios centrales. Es importante iniciar los trámites con la debida antelación.

Resolución del expediente de visado

El plazo máximo para resolver los expedientes de visados de residencia no lucrativa es de tres meses a partir de la fecha de presentación de la solicitud.

En caso de expedición del visado, el interesado deberá recoger personalmente su pasaporte en la Embajada de España en Japón en el plazo de un mes desde la notificación de la concesión y deberá verificar, antes de abandonar la Sección Consular, que no existe ningún error en los datos del visado y que el mismo se encuentra sellado.

En caso de denegación del visado, se notificará al solicitante. En ese caso, se podrá presentar un recurso contencioso administrativo ante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el plazo de dos meses desde la fecha de notificación o, potestativamente, un recurso de reposición ante la Embajada de España en Japón en el plazo de un mes desde la fecha de notificación de la denegación.

Tasas de visado

Los ciudadanos japoneses están exentos del pago de la tasa de visado, con excepción del pago de la autorización de residencia inicial (enlace). Para otras nacionalidades,por favor consulte en la página web de la Embajada en Japón la tasa de tramitación vigente (enlace), que deberá abonarse en efectivo, al solicitar de visado. La denegación del visado no da lugar al reembolso de las tasas

Aviso importante sobre la Tarjeta de Identidad de Extranjero

Una vez efectuada la entrada en España, el interesado deberá solicitar personalmente, en el plazo de un mes, ante la Oficina de Extranjería o Comisaría de Policía correspondiente, la Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE).

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2. REQUISITOS

El solicitante deberá presentar la siguiente documentación:

1. Formulario de solicitud. (Anexo 1)

2. Una fotografía reciente, en color, tamaño pasaporte, de frente, con fondo blanco o claro, pegada al formulario.

3. Pasaporte en vigor o título de viaje, reconocido como válido en España, con una vigencia mínima de un año. Debeacompañarse de fotocopia de las 2 primeras páginas y, si ha sido renovado, de la página donde conste la renovación.

El pasaporte o documento de viaje debe haber sido expedido como máximo 10 años antes a la fecha prevista del viaje. No se aceptan los pasaportes o documentos de viaje renovados cuya primera expedición tuvo lugar hace más de 10 años.

El pasaporte o documento de viaje debe tener al menos dos páginas en blanco.

Los pasaportes o documentos de viaje visiblemente deteriorados, dañados total o parcialmente, con alguna de sus hojas desprendidas o rasgadas o que no tengan banda de lectura magnética serán rechazados. Si tiene dudas al respecto, le recomendamos que renueve el pasaporte.

ADVERTENCIA: Un visado pierde su validez en el momento en que el pasaporte caduque o se anule, aunque tenga una duración posterior en el tiempo.

4. Impreso de solicitud EX-01 (original y fotocopia) debidamente cumplimentado. (Anexo 2)

5. Certificado médico (original) en el que se acredite que el solicitante no padece ninguna de las enfermedades quepueden tener repercusiones de salud pública graves de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional de 2005. (Anexo 3)

6. Certificado de antecedentes penales, en el caso de solicitante mayor de 18 años, expedido y legalizado (exceptoen el caso de certificados japoneses) por las autoridades del país o países en que haya residido durante los últimos cinco años y en el que no deben constar condenas por delitos existentes en el ordenamiento español (original).en el caso de los antecedentes japoneses, por favor no abra el sobre que los contiene.

7. Medios económicos (original y fotocopia): Documentación que permita verificar la percepción de ingresosperiódicos y suficientes o la tenencia de un patrimonio que garantice dicha percepción de ingresos, con un mínimo de 2.151,36 euros o su equivalente en moneda extranjera al mes y 537,84 euros o su equivalente en moneda extranjera al mes adicionales para el sostenimiento, en su caso, de cada uno de los familiares a cargo del interesado, durante su residencia en España.

8. Seguro público o privado de enfermedad (original y fotocopia), concertado con una Entidad aseguradoraautorizada para operar en España.

※ Podrá requerirse al solicitante cualquier documento adicional que se considere necesario. Si después de

presentada su solicitud de visado usted recibiera un requerimiento de subsanación de documentos, éstos deberán ser presentados en la Sección Consular de la Embajada de España en Japón siguiendo las indicaciones contenidas en la notificación.

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Solicitud de visado nacional

Impreso gratuitoFOTO

1. Apellido(s) 1 PARTE RESERVADA A LA

2. Apellido(s) de nacimiento (apellido(s) anterior(es)) 2

3. Nombre(s) 3

4. Fecha de nacimiento (día-mes-año) 5. Lugar de nacimiento

6. País de nacimiento

7. Nacionalidad actual

Nacionalidad de nacimiento, si difiere de la actual:

8. Sexo

Varón Mujer

9. Estado civil

Divorciado/a Viudo/a) Soltero/a Casado/a Separado/a

Otros (especifíquese)

10.Para los menores de edad: apellidos, nombre, dirección (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la personaque ejerce la patria potestad o tutor legal

11.Número de documento nacional de identidad, si procede

12.Tipo de documento de viaje

Pasaporte ordinario Pasaporte diplomático Pasaporte de servicio Pasaporte oficial Pasaporte especial

Otro documento de viaje (especifíquese)

13.Número de documento de viaje 14.Fecha de expedición 15.Valido hasta 16. Expedido por

17.Domicilio postal y dirección de correo electrónico del solicitante Telephone number(s)

18.Residente en un país distinto del país de nacionalidad actual

No

Sí Permiso de residencia o documento equivalente Nº…………………… Valido hasta ………………….

19.Profesión actual

ADMINISTRACIÓN

Fecha de la solicitud:

Número de la solicitud de visado:

Expediente gestionado por:

Documentos presentados:

□ Documento de viaje□ Autorización gubernativa□ Solicitud de autorización

gubernativa□ Medios de subsistencia□ Prueba de alojamiento□ Certificado médico□ Certificado de antecedentes

□ Seguro médico de viaje□ Nota verbal□ Otros:

Decisión sobre el visado:

□ Denegado

□ Expedido:

Valido desde ……………until …………………….

Número de entradas:

□ Una □ Dos □Múltiples

Número de días:

1 Debe rellenarse con arreglo a los datos que figuren en el documento de viaje.

2 Debe rellenarse con arreglo a los datos que figuren en el documento de viaje.

3 Debe rellenarse con arreglo a los datos que figuren en el documento de viaje.

penales

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20.Motivo principal del viaje:

Residencia sin finalidad laboral (no habilita para trabajar)Residencia para reagrupación familiar Residencia y trabajo por cuenta ajena Residencia y trabajo por cuenta propia

21.Fecha de entrada prevista en España 22.Número de entradas solicitado: una dos múltiples

23.Domicilio postal del solicitante en España

24. Número de Identificación de Extranjero (NIE) 4 25.- Fecha de notificación de la resolución dictada por el órgano de extranjería competente 5

26. Datos del reagrupante en caso de solicitar un visado de residencia para reagrupación familiar

Apellidos y nombre del reagrupante

Parentesco (relación del solicitante con el reagrupante)

Cónyuge Pareja de hecho Hijo/a (del reagrupante o cónyuge)

Ascendiente de primer grado (del reagrupante o cónyuge) a su cargo Persona dependiente sujeta a representación legal del reagrupante

Fecha de nacimiento Nacionalidad Número de Identidad de Extranjero o Documento Nacional de Identidad

Número de teléfono del reagrupante Dirección postal del reagrupante

Correo electrónico del reagrupante

27. Datos del empleador o de la empresa en caso de solicitar un visado de residencia y trabajo

Apellidos y nombre del empleador o nombre de la empresa y apellidos y nombre de la persona de contacto de la empresa

Número de teléfono del empleador o de la empresa Dirección postal del empleador o de la empresa

Correo electrónico del empresario o de la empresa

Número de Identidad de Extranjero o Documento Nacional de Identidad del empleador o de la persona de contacto de la empresa

Código de Identificación Fiscal de la empresa

4Datos imprescindibles cuando exista una resolución previa dictada por el órgano de extranjería competente en la que se autorice a residir o a trabajaral solicitante

5Datos imprescindibles cuando exista una resolución previa dictada por el órgano de extranjería competente en la que se autorice a residir o a trabajar al solicitante

Residencia y trabajo de temporada por cuenta ajena (nueve meses al año)EstudiosInvestigación (en el marco de un convenio de acogida firmado por un organismo de investigación) Acreditación

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28. Datos del centro de estudios o investigación en caso de solicitar un visado de estudios o de investigación

Nombre del centro de estudios o investigación

Dirección postal del centro de estudios o investigación Número de teléfono del centro de estudios o investigación

Correo electrónico del centro de estudios o investigación

Fecha prevista de inicio de los estudios o investigación Fecha prevista de finalización de los estudios o investigación

En caso de desplazamiento temporal de menores con fines educativos en programas promovidos y financiados por las Administraciones públicas, asociaciones sin ánimo de lucro o fundaciones u otras entidades o personas ajenas a quienes ejercen su patria potestad o tutela:

Apellidos y nombre de la persona que vaya a acoger al menor o nombre de la entidad de acogida y apellidos y nombre de la persona de contacto de la entidad

Número de teléfono de la persona que vaya a acoger al menor o de la entidad de acogida

Dirección postal de la persona que vaya a acoger al menor o de la entidad de acogida

Correo electrónico de la persona que vaya a acoger al menor o de la entidad de acogida

Número de Identidad de Extranjero o Documento Nacional de Identidad de la persona que vaya a acoger al menor o de la persona de contacto de la entidad

Tengo conocimiento de lo siguiente y consiento en ello: la recogida de los datos que se exigen en el presente impreso

y la toma de mi fotografía son obligatorias para el examen de la solicitud de visado. Los datos personales que me

conciernen y que figuran en el impreso de solicitud de visado, así como mi fotografía, se comunicarán a las

autoridades competentes y serán tratados por dichas autoridades a efectos de la decisión sobre mi solicitud de visado.

Estos datos, así como la decisión que se adopte sobre mi solicitud, se introducirán y se almacenarán en una base de

datos. La autoridad responsable de su tratamiento será la Oficina Consular en la que ha sido presentada la solicitud de

visado. Estos datos podrán estar accesibles a las autoridades competentes para realizar controles de los visados en las

fronteras exteriores y en España; a las autoridades de inmigración y asilo a efectos de verificar si se cumplen las

condiciones para la entrada, estancia y residencia legales en el territorio de España; para identificar a las personas que

no cumplen o han dejado de cumplir estas condiciones; para examinar peticiones de asilo y para determinar la

responsabilidad de tal examen.

Me consta que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de mis datos personales,

de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal, dirigiéndome por escrito a la Dirección General de Asuntos y Asistencia Consulares del Ministerio de

Asuntos Exteriores y de Cooperación, calle Ruiz de Alarcón, número 5, Madrid (C.P. 28071).

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Declaro que a mi leal entender todos los datos por mí presentados son correctos y completos. Tengo conocimiento de

que toda declaración falsa podrá ser motivo de denegación de mi solicitud o de anulación del visado concedido.

Me consta que una vez presentada la solicitud de visado, se devolverá al solicitante una copia de este impreso sellada

con indicación de la fecha y el lugar de recepción y que se podrá acordar con el solicitante el medio para efectuar los

requerimientos de subsanación o aportación de documentos o certificaciones exigidos, así como para efectuar las

citaciones de comparecencia y las notificaciones de resolución.

Las citaciones y requerimientos se realizarán a través del teléfono o del telefax de contacto proporcionado por el

interesado o su representante legal. Si resultan desatendidos se cursarán por escrito al domicilio fijado en la solicitud,

el cual deberá estar situado en la demarcación consular.

Las citaciones o requerimientos cursados deberán atenderse en un plazo máximo de diez días, salvo si se requiere la

comparecencia personal, en cuyo caso, el plazo es de quince días.

Agotadas todas las posibilidades de notificación, se efectuará mediante anuncio publicado durante diez días en el

correspondiente tablón de la Oficina Consular.

De resultar desatendidos en su plazo los requerimientos o citaciones, se tendrá al solicitante por desistido, y se le

notificará la resolución por la que se declara el desistimiento.

El plazo máximo, y no prorrogable, para notificar las resoluciones sobre las solicitudes de visado nacional será de un

mes, contado a partir del día siguiente al de la fecha en que la solicitud haya sido presentada en forma en la Oficina

Consular competente para su tramitación, salvo en el caso de los visados de residencia no lucrativa, en los que el

plazo máximo será de tres meses. En este último caso, la solicitud de la pertinente autorización de residencia que

tiene que ser dictada por parte de la Delegación o Subdelegación del Gobierno que corresponda interrumpirá el

cómputo del plazo, hasta que se comunique la resolución a la Oficina Consular.

El visado concedido deberá ser recogido en el plazo de un mes, salvo si se trata de un visado para reagrupación

familiar o para estudios, en cuyo caso el plazo de recogida será de dos meses. De no efectuarse la recogida en los

plazos mencionados, se entenderá que el interesado ha renunciado al visado concedido y se archivará el expediente.

Tengo conocimiento de que la denegación del visado no da lugar al reembolso de los gastos de tramitación del visado.

27.Lugar y fecha 28.Firma (en caso de menores, firma de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal)

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Solicitud de autorización de residencia temporal no lucrativa

(LO 4/2000 y RD 557/2011)

EX-01 03

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE N.I.E..E -- -

1er Apellido 2º Apellido

Nombre Sexo(1) H M

Fecha de nacimiento(2) Lugar País

Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp

Nombre del padre Nombre de la madre

Domicilio en España Nº Piso

Localidad C.P. Provincia

Teléfono móvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

SÍ NO Hijas/os a cargo en edad de escolarización en España

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso

Localidad C.P. Provincia

Teléfono móvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio en España Nº Piso

Localidad C.P. Provincia

Teléfono móvil E-mail

□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6)

Espacios para sellos de registro

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DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 01

Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

4) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(7)

□ INICIAL

□ Titular de autorización de residencia previa que cesa en tal condición

□ Extranjero retornado voluntariamente (art. 120)

□ Familiar de titular o en trámite de autorización de residencia y trabajo actividades de especial interés (DGI-art. 181)

□ Menor nacido en España hijo de residente (arts. 185.1 y 2)

□ Menor no nacido en España hijo de residente o tutelado (arts. 186)

□ Menor extranjero no acompañado tutelado, en custodia, en protección provisional o en guarda por Entidad Pública de menores (art. 196)

□ Titulares de autorización de residencia y trabajo para investigadores, de residencia y trabajo por cuenta ajena o de residencia y trabajo por cuenta

propia que cesan en tal condición (art. 203)

□ Nacionales y sus familiares acogidos a Convenios Internacionales

□ Según Instrucciones de Consejo de Ministros (D.A. 1ª 4)

□ Titular de estancia por estudios superiores que cesa, para búsqueda de empleo (DA 17ª Ley 14/2013)

□ Titular de autorización de estancia por estudios como familiar que cesa en tal condición (DA 17ª Ley 14/2013)

□ Otros……………………………………………………………………………………………..…………………..(especificar)

□ 1ª RENOVACIÓN □ 2ª RENOVACIÓN

□ Titular de autorización de residencia no lucrativa previa Inicial/Renovada

□ Titular de autorización de residencia extraordinaria (MAEC-SEIE- art. 50)

□ Menor extranjero no acompañado titular de autorización de residencia (art. 196)

□ Menor extranjero no acompañado titular de autorización de residencia que cumple la mayoría de edad (art. 197)

□ Otros…………………………………………………….…………………………………………..(especificar)

□ RENOVACIÓN ESPECIAL

□ Familiar de titular o en trámite de autorización de residencia y trabajo por actividades de especial interés concedida DGM tramitación UGE (art.

181)

□ Menor extranjero no acompañado titular de autorización de residencia (art. 196)

□ Menor extranjero no acompañado tutelado en virtud de Resolución judicial (art. 35.7 LOEX)

□ Otros…………………………………………………….…………………………………………..(especificar)

□ NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso, deberán aportarse los documentos

correspondientes) (8)

………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de ………….

FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

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EX - 01

Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………

ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobación o consulta

DOCUMENTO ÓRGANO ADMINISTRACIÓN FECHA DE

PRESENTACIÓN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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EX - 01

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN

RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)

(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado

(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor…

(5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.

(6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas

jurídicas y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados,

tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos

mencionados, se le notificará por esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta

a disposición del documento en la sede electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública

(https://sede.administracionespublicas.gob.es/).

La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al

solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el

apartado “domicilio a efecto de notificaciones”.

Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)

cuando tenga una notificación pendiente.

(7) Marque la opción que corresponda.

(8) Los interesados no están obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administración o que hayan sido ya aportados

anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deberá enumerar en el anexo I los documentos en cuestión. Se presumirá que esta

consulta es autorizada, salvo que conste su oposición expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.

La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:

http://extranjeros.mitramiss.gob.es/ http://extranjeros.mitramiss.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario, necesarios para resolver su petición, pasarán a formar parte del tratamiento cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado tiene derecho a acceder, rectificar, solicitar portabilidad o suprimir sus datos así como a retirar su consentimiento en cualquier momento. Así mismo tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, www.aepd.es.

Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión. Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio de Trabajo, Migraciones y

Seguridad Social: http://extranjeros.mitramiss.gob.es/es/

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

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CERTIFICADO M£DICO ・ 健康診断書

❋記入は病院関係者のみῖ必ずローマ字で記入して下さい❋

No padece de las siguientes alteraciones: 診断の結果、以下のような疾患は認められませんでした 。

a) Enfermedades que puedan tener repercusiones de salud pública graves de conformidad con lodispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI).

a) 国際衛生規則 (ISR) に基づく公衆衛生上に深刻な影響を及ぼす恐れのある疾患。

b) Drogadicción, alteraciones psíquicas importantes, estados manifiestos de enfermedad psicopáticacon agitaci·n, “delirium”, alucinaciones o psicosis de confusión que pongan en peligro el ordenpúblico o la seguridad pública.

b) 公共秩序あるいは社会の安全を害する薬物常習、重大な精神異常、猛烈な興奮状態を伴う精神疾患、

譫妄、混乱による幻覚症及び精神疾患。

Nombre del médico (sello)

医師名 (朱肉で押印)

Nombre del hospital (sello)

病院名(病院印を押印)

Dirección del hospital

病院住所

Número de teléfono del hospital

病院電話番号

Dirección de correo electrónico del hospital

病院メールアドレス

A 日 del 月 de 年 , certifico que / 以下の通り診断いたします :   

Nombre ・名 Apellidos ・ 姓

Sexo ・ 性別 Fecha de nacimiento ・ 生年月日(西暦年の順で)

Varón ・ 男性 Mujer ・ 女性 Día 日 Mes 月 Año 年

Domicilio actual ・ 現住所