VIOLENCIA_DOMESTICA[1]

8/8/2019 VIOLENCIA_DOMESTICA[1]

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Elaborado por el Grupo de SaludMental del Programa de Actividades de

Prevencin y Promocin de la Salud(PAPPS) de la Sociedad Espaola deMedicina de Familia y Comunitaria(semFYC)

Redaccin:

M. del Carmen Fernndez Alonso

Autores:

M. del Carmen Fernndez AlonsoSonia Herrero Velzquez

Francisco Buitrago RamrezRamon Ciurana MisolLevy Chocron BentataJavier Garca CampayoCarmen Montn FrancoM. J. Redondo GranadoJorge L. Tizn Garca

Con la colaboracin de:

Ministerio de Sanidad y ConsumoDireccin General de Salud Pblica

Subdireccin General de Promocin dela Salud y Epidemiologa.


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Edita y distribuye:

Ministerio de Sanidad y CosumoPaseo del Prado, 18-20.28014 Madrid (Espaa)

www.msc.esAo. 2003NIPO:D.L.:Imprime:


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La Violencia en la pareja, trmino frecuentemente equiparado en laliteratura a violencia domstica y a violencia conyugal, se define como aquellasagresiones que se producen en el mbito privado en el que el agresor,generalmente varn, tiene una relacin de pareja con la vctima. Doselementos deben tenerse en cuenta en la definicin: la reiteracin delos actos violentos y la situacin de dominio del agresor que utiliza laviolencia para el sometimiento y control de la vctima.

Hablamos de un fenmeno social de mltiples y diferentes dimensiones,que es considerado como un problema de salud publica de primer orden

por organizaciones internacionales y gobiernos.

La O.N.U. en 1995 estableci entre sus objetivos estratgicos la luchacontra la violencia dirigida a las mujeres. La Organizacin Mundial de laSalud (OMS) en 1998 declar a la violencia domstica como una prioridadinternacional para los servicios de salud; el mismo ao que en nuestropas se elabor el primer Plan de accin contra la Violencia Domstica.

Recientemente, la OMS ha dado a conocer un INFORME MUNDIALSOBRE VIOLENCIA Y LA SALUD (2002), en el que se presenta laviolencia, en su conjunto, como una de las principales causas de muertey lesiones no mortales en todo el mundo, y en el que se realiza unaexposicin actualizada de las repercusiones de la violencia en la salud

pblica, a la vez que formula recomendaciones dirigidas a su prevencin.

La violencia domstica comporta graves riesgos para la salud de lasvctimas tanto a nivel fsico como psicolgico. El impacto emocional quegenera esta situacin es un factor de desequilibrio para la salud mentaltanto de las vctimas como de los convivientes.

Los profesionales sanitarios no podemos permanecer ajenos a esteimportante problema de salud pblica. Nuestra intervencin es necesariaen la prevencin, en la deteccin, en el tratamiento y en la orientacinde este complejo problema, en el que es imprescindible un abordajeintegral, y coordinado con otros profesionales e instituciones.

Evidentemente, para prevenir la VD hay que afrontar las causasestructurales y sociales que sustentan las desigualdades de gnero,sociales, y econmicas ancladas en la estructura de nuestra sociedad,pero no por ello inamovibles. En este contexto los sanitarios slo somosun pequeo eslabn de la gran cadena necesaria para abordar eficazmenteel problema de la VD, pero eso no nos exime de la parte de

Presentacin


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responsabilidad que nos concierne como sanitarios, siendo sensibles alproblema y asumiendo nuestro papel en la deteccin, en el tratamiento

y apoyo a las vctimas.

En el abordaje de la VD es especialmente importante saber que es unproblema multidimensional y que nuestra actuacin solo ser efectiva sitrabajamos en coordinacin con los muchos profesionales e institucionesque tienen un papel en el problema. Tampoco podemos olvidar que laprevencin debe asentarse en el desarrollo comunitario que favorezcalos cambios en actitudes, valores y comportamientos respecto al lugarigualitario de mujeres y hombres en la sociedad, siendo conscientes queesto supone un largo camino a recorrer. Muchas experiencias en todoel mundo estn en marcha, muchas lneas de actuacin se han marcado,y se han dado pasos inimaginables hace tan solo unos pocos aos, quenos permiten albergar esperanza de igualdad para mujeres de

generaciones futuras.

Nuestro objetivo, con esta edicin, es contribuir desde el sector sanitarioa las importantes actuaciones, preventivas, legislativas y procedimentales,asistenciales y de intervencin social, e investigadoras, que en Espaa seestn desarrollando en el marco del II Plan Integral contra la ViolenciaDomstica 2001-2004.

Por todo ello, y para finalizar slo me queda transmitir un mensaje dealiento al profesional sanitario, cuya labor es insustituible en este mbito.

Ana Mara Pastor Julin

Ministra de Sanidad y Consumo


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Nos encontramos ante un problema complejo, tanto en su gnesis como en su desarrollo, quederiva en graves consecuencias de ndole fsica, psicolgica y de relacin social para las personasafectadas y para sus entornos familiar y comunitario.

La violencia domstica, la frecuente violencia de pareja, no es un problema nuevo pero, sin dudaalguna, podemos considerarlo un problema cada vez ms prximo. Y no solo debido a laimportante repercusin que en los medios de comunicacin tienen los dramticos sucesos demujeres maltratadas, sino debido al hecho de que la violencia domstica haya dejado deconsiderarse un asunto privado y empiece a reconocerse como un problema de salud.

Este reconocimiento como problema de salud pblica es el paso bsico e imprescindible quepermite avanzar en la bsqueda de soluciones. De este modo, realizando nuestro trabajo cotidianocomo profesionales sanitarios percibimos que, en el conjunto de las necesidades de salud de lapoblacin, la violencia domstica aparece de manera emergente constituyndose en un nuevoreto para dar respuestas eficaces de abordaje e intervencin desde el sistema sanitario.

Prcticamente todas las actuaciones clnicas realizadas en los diferentes mbitos de atencinsanitaria pueden ser complementadas con el concurso de la prevencin. En el caso de la violenciadomstica, las actividades preventivas se colocan en un primer plano una vez que investigamoslas frmulas que deben conducirnos a la resolucin de este problema. Concretamente, ladeteccin precoz se presenta como el objetivo ms relevante de la intervencin dirigida desdeel primer nivel de atencin sanitaria.

El eslabn que nos compete como profesionales sanitarios, con sus vertientes de intervencinpreventiva, actuacin clnica de coordinacin asistencial e interdisciplinar, acompaadas delnecesario componente investigador y de actualizacin de conocimientos y habilidades, ha deengarzarse adecuadamente con los eslabones que competen a profesionales de otras reas dela sociedad, en la consecucin de una cadena de abordaje integral de la violencia domstica.

En la violencia domstica, en la frecuente violencia de pareja, subyace fundamentalmente unproblema de discriminacin de gnero. Hay que facilitar, por tanto, un contexto educativo,cultural, que modifique los condicionantes que hacen persistir el problema, siendo imprescindibleun decidido compromiso social y poltico para conseguirlo. En este sentido, los profesionalessanitarios debemos aprovechar el papel que tenemos como emisores hacia la poblacin demensajes de respeto en la convivencia.

Luis Aguilera GarcaPresidente de la semFYC

Prlogo


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El problema de la violencia domstica tiene una relevancia creciente en todos los contextosculturales y su solucin necesita de abordajes multidisciplinarios e interinstitucionales. Laperspectiva sanitaria, de salud pblica, es una de las de mayor relevancia ya que debe incidirsobre las distintas fases de la historia natural del problema desde su prevencin y deteccinclnica hasta el tratamiento y rehabilitacin de las alteraciones biopsicosociales que genera.

Los profesionales sanitarios, y sobre todo los de atencin primaria, hemos de colaboraractivamente en la bsqueda y puesta en prctica de las intervenciones necesarias. Tenemostambin la obligacin de adquirir el grado de competencia ptimo que nos permita proporcionaruna atencin segura y de calidad a las personas afectadas por este problema.

Los responsables del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS)de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria hemos considerado prioritarioeste problema y, por ello, agradecimos e impulsamos desde el inicio la propuesta del Grupo deSalud Mental de elaborar un Documento de Recomendaciones en Violencia Domstica, laredaccin de la cual ha estado liderada por la Dra. Carmen Fernndez Alonso.

En este Documento Tcnico se analizan las causas y factores de riesgo de la violencia domsticay su prevencin y deteccin por el profesional de atencin primaria. Estamos convencidos deque es un buen instrumento de ayuda para aproximarnos desde una perspectiva cientfica yhumana al problema.

Como Presidente del Organismo de Coordinacin Estatal del PAPPS quiero expresar mi

agradecimiento a los autores de este Documento y a todos los que desde la Administracin,desde nuestra Sociedad Cientfica y desde otros mbitos estn protagonizando la lucha contraesta lacra social.

A. Martn ZurroPresidente del Organismo de

Coordinacin Estatal del PAPPS

Introduccin


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ndice

1 Concepto 112 Causas 15

3Epidemiologa 17

4 Retraso en la denuncia 215 Consecuencias de la violencia domstica 23

6Factores de riesgo y vulnerabilidad 25

7 Repercusin sobre la salud mental 278 Identificacin de maltrato por el mdico general 29

9Prevencin de la violencia domstica 33

10 Recomendaciones del PAPPS 49


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1. CONCEPTOLa OMS define la Violencia como:

El uso intencional de la fuerza fsica oel poder contra uno mismo, hacia otrapersona, grupos o comunidades y quetiene como consecuencias probableslesiones fsicas, daos psicolgicos,alteraciones del desarrollo, abandonoe incluso la muerte.

La OMS incluye la intencionalidad de producir dao en la comisin de estos actos1.

Violencia familiar:

Se define como los malos tratos o agresionesfsicas, psicolgicas, sexuales o de otra ndole,infligidas por personas del medio familiar ydirigida generalmente a los miembros msvulnerables de la misma: nios, mujeres yancianos.

Violencia de gnero:

Este trmino hace referencia a la violencia

especfica contra las mujeres, utilizada comoinstrumento para mantener la discriminacin,la desigualdad y las relaciones de poder delos hombres sobre las mujeres. Comprendela violencia fsica, sexual y psicolgica incluidaslas amenazas, la coaccin, o la privacinarbitraria de libertad, que ocurre en la vidapblica o privada y cuyo principal factor deriesgo lo constituye el hecho de ser mujer.

Violencia en la pareja:

Se define como aquellas agresiones que se

producen en el mbito privado en el que elagresor, generalmente varn, tiene unarelacin de pareja con la vctima. Doselementos deben tenerse en cuenta en ladefinicin: la reiteracin o habitualidad de losactos violentos y la situacin de dominio del


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agresor que utiliza la violencia para elsometimiento y control de la vctima.

Este trmino con frecuencia se equipara enla literatura a violencia domstica (VD) y aviolencia conyugal. En nuestro textoutilizaremos indistintamente el trminoviolencia domstica o violencia en la pareja.

La VD es considerada un problema de saludpublica de primer orden por organizacionesinternacionales y gobiernos. La O.N.U. en1995 establece entre sus objetivosestratgicos la lucha contra la violencia contralas mujeres. La O.M.S., en 1998, declar a la

violencia domstica como una prioridadinternacional para los servicios de salud;

el mismo ao en nuestro pas se reconoci de forma explcita la VD como un problemade estado y as se recogi en el Plan de accin contra la Violencia Domstica.

La violencia domstica comporta gravesriesgos para la salud de las vctimas tanto anivel fsico como psicolgico, y el impactoemocional que genera esta situacin es unfactor de desequilibrio para la salud mental,tanto de las vctimas como de losconvivientes.2-5

Los profesionales sanitarios no puedenpermanecer ajenos a este importanteproblema de salud pblica y suintervencin es necesaria en laprevencin, en la deteccin, en eltratamiento y en la orientacin de estecomplejo problema, en el que esimprescindible un abordaje integral, ycoordinado con otros profesionales einstituciones.


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Formas de violencia:

.Fsica:

Lesiones corporales infligidas de formaintencional: golpes, quemaduras, agresionescon armas, etc.. PsicolgicaHumillaciones, desvalorizaciones, crticasexageradas y pblicas, lenguaje soez yhumillante, insultos, amenazas,culpabilizaciones, aislamiento social, control

del dinero, no permitir tomar decisiones.

. Sexual Actos que atentan contra la libertad sexualde la persona y lesionan su dignidad:relaciones sexuales forzadas, abuso, violacin.


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2. CAUSASLa etiologa de la violencia domstica escompleja y multifactorial:

las actitudes socioculturales (desigualdades de gnero), condiciones sociales, relacionesconyugales, conflictos familiares y los aspectos biogrficos como personalidad, historia deabusos y de violencia en la familia de origen se han relacionado con la aparicin de VD.

Algunas situaciones ancladas en la tradiciny la cultura de muchas sociedades durantesiglos se han relacionado con la violenciaespecfica contra la mujer:

las relaciones de sumisin y dependencia dela mujer respecto al hombre, la justificacinde la violencia masculina y su tolerancia porla sociedad e incluso por la mujer, losestereotipos sexuales y el rol limitadoasignado a la mujer a nivel social explican enparte la violencia infligida a la mujer.

La violencia ha sido y es utilizada como un instrumento de poder y dominio del fuertefrente al dbil, del adulto frente al nio, del hombre frente a la mujer a travs de lostiempos.

Jewkes6 considera que los dos factoresepidemiolgicos ms importantes parala aparicin de VD son la relacin dedesigual posicin de la mujer tanto enlas relaciones personales como socialesy la existencia de una cultura de laviolencia, que supone la aceptacin de laviolencia en la resolucin de conflictos.

Los cambios sociales de las ltimas dcadasrespecto al papel de la mujer tanto en elmbito privado (pareja, familia), como pblico(laboral, social) hacia una relacin ms

igualitaria entre hombre y mujer, han hechoposible que el problema de la violenciadomstica haya salido a la luz, debido en partea una mayor conciencia de la mujer respectoa sus derechos y a su papel en la pareja, en lafamilia y en la sociedad, y tambin a una mayor


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3. EPIDEMIOLOGALa incidencia real de este problema esdesconocida. Conocemos cifras del nmerode denuncias presentadas en Espaa por estacausa, y el de mujeres que murieron a manosde su cnyuge o pareja. (Tabla 1).

Tabla1.- Denuncias presentadas y n de mujeres y hombres fallecidos en losltimos aos por Violencia Domstica segn fuentes del Ministeriodel Interior y Asociacin Themis

Ao N denuncias Nmero de muertos a manos de su parejamujeres Mujeres Hombres

Fuente: M Asoc.Themis Fuente: Mde Interior de Interior

1997 18.882 75

1998 19.621 35 64

1999 21.778 47 68

2000 22.397 42 77 7

2001 24.158 42 69 3

Se estima que estas cifras solo representanentre el 5 al 10% de los casos que seproducen.

Los motivos de denuncia son en primer lugar por malos tratos fsicos y psquicos,en segundo lugar los psquicos solamente, y en tercer lugar los fsicos.

El incremento de las denuncias en los 5ltimos aos, puede no corresponder a unaumento real de malos tratos; posiblementese denuncian ms casos porque la mujer estmejor informada, es ms consciente de sus


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derechos, se dispone de ms dispositivos deapoyo social a la mujer maltratada, hay una

mayor sensibilidad social ante el problema yporque los cambios legislativos que hantenido lugar en nuestro pas respecto a losmalos tratos facilitan el que se denuncien loshechos.

La diferencia en los datos de mujeres fallecidasentre los presentados por el Ministerio delInterior y la Asociacin de Mujeres JuristasThemis, es debida a que en el M. de Interiorslo se registran aquellos en los que se sabede forma inmediata la identidad del agresorcomo autor de los hechos, y cuando

constatan la muerte el da que se registranlos hechos. Sin embargo, en la asociacinThemis se hace seguimiento de los casos,incluyendo fallecimientos diferidos pero aconsecuencia de la agresin.7

Por Comunidades Autnomas las quepresentan una mayor tasa de denuncias pormaltrato por milln de habitantes (ao 2000)segn fuentes del Ministerio del Interior, sonCeuta y Melilla (5200), Canarias (2170)Madrid (1490) y Andaluca (1310) siendoNavarra (500) y Aragn (670) las de tasas

ms bajas.7.

En una macroencuesta realizada por elInstituto de la Mujer8 (2000), con una muestrade 20.552 mujeres mayores de 18 aos,encuentran que

el 12,4 % de las mujeres estn en situacin objetiva de violenciaen el entorno familiar

(segn los criterios de maltrato utilizados atravs de indicadores). Estos datosproyectados a la poblacin espaola significan

que

2.090.767 mujeres estn en situacin objetiva de violencia familiar. En 1.551.214el maltrato es por parte de su pareja.


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Sin embargo, llama la atencin que traspreguntarles si haban sufrido malos tratos

en el ltimo ao,

slo un la tercera parte de ellas se consideraba a s misma vctima de maltrato.

Estas diferencias entre los casos detectadosa travs de indicadores y la percepcinsubjetiva de VD, reflejan la tolerancia antelas situaciones de maltrato por parte de lamujer en las relaciones de pareja.

En una reciente encuesta realizada en Francia(ENVEF-2000)9, de la que se conocen losresultados preliminares, encontraron que un

10%, de las mujeres encuestadas, sufran enese momento VD.

En EEUU los estudios de prevalencia de VDvaran dependiendo de la fuente de los datosy la definicin de violencia10, 11,12. En unarevisin de estudios realizados en Canad yEEUU (1985-98), mediante encuesta con basepoblacional, encuentran una prevalencia de25-30% de violencia por parte de la pareja.Segn una encuesta nacional en 50.000hogares, llevada a cabo durante los aos 92-93, se estim que el 9,3/1000 de mujeres y el

1,4/1000 de hombres, son vctimas cada aode violencia perpetrada por su esposo/a, ex-esposo/a o compaero/a ntimo. Estasestimaciones pueden ser bastanteconservadoras debido a la baja tasa dedenuncias. En otro estudio sobre violenciafamiliar a travs de entrevistas efectuadassobre un total de 8.145 familias entre 1975 y1985, el 16% de las parejas revelaron casosde violencia en el ao previo. En otrossondeos ms recientes, el 2-3% de las mujeresrevelaron haber sufrido agresiones por sucompaero en el ao anterior. Ms del 50%

de las mujeres que mueren asesinadas enEEUU lo hacen a manos de su marido ocompaero sentimental y un 8 % de loshombres asesinados, lo son por su mujer. Enotra publicacin13 se revisan 34 estudios de


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diferentes pases y concluyen que entre 25-50% de las esposas sufren maltrato a lo largo

de su vida por parte de su compaero omarido.

En otro estudio, McCauley14 encuentra que32,7 % de las mujeres sufren VD en algnmomento de su vida.

En Canad se estima que 1 de cada 7 mujeressufre maltrato y en el 40 % de las vctimas seinicia durante el primer embarazo.

En estudios realizados en pases de AmricaLatina (Chile, Colombia, Nicaragua, Costa

Rica, Nicaragua y Mxico) las cifras deprevalencia de violencia domstica oscilan encifras del 30 al 60 %.15.

En recientes publicaciones de estudiosrealizados el Reino Unido16 y en Irlanda17, pormdicos generales, encuentran que el 41% yel 39 % de las mujeres estudiadas, habanexperimentado violencia fsica, y cifras anms altas para la violencia psicolgica.

Sin embargo la variabilidad es grande; enalgunos pases con bajo nivel de desarrollo y

en otros en los que la discriminacin de lamujer y conductas objetivamentemaltratantes son aceptadas culturalmentetienen ndices ms altos de maltrato.

En nuestro pas no conocemos estudios de prevalencia de VD en estadsticasclnicas;

en EEUU la prevalencia de la violenciadomstica en las estadsticas clnicas es alta.Un 15-30% de las mujeres que visitan losservicios de urgencias18,19y un 12-13% de lasque visitan el departamento de asistencia

familiar20,21 revelaron haber sufrido abusosfsicos o amenazas por parte de sucompaero durante el ltimo ao. El 75 % delas mujeres maltratadas que haban pasadopor centros sanitarios sigui sufriendoagresiones.


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4. RETRASO EN LADENUNCIA

La violencia domstica tiende a ser repetitiva,con una media de seis incidentes por ao. Elprimer episodio ocurre en el primer ao dematrimonio en casi la mitad de los casos y enmuchos de ellos en el primer embarazo.

Para la mayora de mujeres pasan entre 5 y10 aos desde el inicio del maltrato hastaque se denuncia el hecho.

Porque las vctimas no denuncianel maltrato?

En la tabla 2 exponemos algunas de lasrazones por las que la mujer no denuncia laviolencia sufrida.

Tabla 2.- Causas de la demora en la denuncia de la violencia. Esperanza en que la situacin cambie.

Miedo a represalias en ellas o en sus hijos

. Vergenza ante la sensacin de fracaso o culpa. Tolerancia a los comportamientos violentos. Dependencia de la mujer respecto a su pareja: psicolgica y econmica. Situacin psicolgica de la mujer. Sentimientos de ambivalencia o inseguridad

.Miedo al aparato judicial

. No saber a quien dirigirse o a qu servicios acudir. Falta de apoyo familiar, social o econmico


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5. CONSECUENCIASDE LA VIOLENCIADOMSTICA

La gravedad de sus consecuencias fsicas ypsicolgicas tanto para la vctima como parala familia hacen de la violencia domstica unimportante problema de salud con intensarepercusin social2,5,11,22-25.

En las tablas 3, 4 y 5 se exponen lasconsecuencias del maltrato para la mujer,para los hijos y para el agresor.

Tabla3.- Consecuencias del maltrato para la mujerA nivel fsico:

. Lesiones de todo tipo, traumatismos, heridas, quemaduras,relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisin sexual,embarazos de riesgo y abortos, muerte

A nivel psicolgico:

. Trastornos por estrs post-traumtico. Ansiedad. Depresin. Intentos de suicidio. Abuso del alcohol, las drogas y los psicofrmacos. Trastornos por somatizacin. Disfunciones sexuales. Uso de la violencia con sus propios hijosA nivel social:

. Aislamiento social. Prdida de empleo. Absentismo laboral


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Tabla4.- Consecuencias sobre los hijos como testigos de VD

. Riesgo de alteracin de su desarrollo integral. Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud fsica estnen peligro ante la vivencia de escenas de violencia y tensin). Dificultades de aprendizaje. Dificultades en la socializacin. Adopcin de comportamientos violentos con los compaeros. Mayor frecuencia de enfermedades psicosomticas ytrastornos psicopatolgicos secundarios

.Con frecuencia son vctimas de maltrato por el padre o la madre

A ms largo plazo:

. Violencia transgeneracional: se ha establecido relacin entre losnios maltratados y la violencia familiar en el futuro. Alta tolerancia a situaciones de violencia

Tabla5.- Consecuencias para el agresor. Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja. Riesgo de prdida de esposa e hijos. Riesgo de detencin y condena. Aislamiento y prdida de reconocimiento social. Sentimientos de fracaso, frustracin y resentimiento.

Rechazo familiar y social

. Dificultad para pedir ayuda psicolgica y psiquitrica


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6. FACTORES DERIESGO YVULNERABILIDAD

Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer maltratada26,27:

La violencia domstica se produce enparejas de cualquier clase social, entodas las culturas y en cualquier grupode edad, pero parece que el perfil de mayorriesgo de ser mujer maltratada es el queposee alguna de las caractersticas que se

expone l la tabla 6:

Tabla6.- Factores de riesgo de ser mujer maltratada. Vivencia de violencia domstica en su familia de origen. Bajo nivel cultural. Bajo nivel socioeconmico. Aislamiento psicolgico y social.

Baja autoestima

.Sumisin y dependencia

. Embarazo. Desequilibrio de poder en la pareja. Consumo de alcohol o drogasNo hay que olvidar sin embargo que dado elbajo ndice de deteccin, probablementemuchas mujeres que no responden a ese perfilson tambin vctimas de maltrato.

Una revisin de 52 estudios27 encontr quede un total de 97 factores potenciales deriesgo estudiados,

l haber sido testigo de violencia familiar en la niez o en la adolescencia, era elms claramente relacionado con ser una esposa maltratada.


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Las mujeres embarazadas sufren en mayor proporcin el riesgo de la violenciadomstica.

Hay hombres que viven el embarazo comouna amenaza para su dominio. Algunosestudios25 han encontrado una asociacinentre la violencia y problemas a lo largo delembarazo entre los que se encuentranretraso en la asistencia, mayor nmero deabortos, partos prematuros y riesgo de recinnacidos con bajo peso.

Factores de riesgo de ser hombre maltratador:

Puede darse en cualquier contexto, clasesocial o nivel cultural, pero algunos factoreso situaciones se han relacionado con serhombre maltratador26. (Tabla 7)

Los problemas con el alcohol y drogas,desempleo, bajo nivel socioeconmico,antecedentes de violencia en su familia deorigen, son ms comunes entre los maridosagresores.

Tabla7.- Factores de riesgo de ser hombre maltratador

.Experiencia de violencia en su familia de origen*

. Alcoholismo*. Desempleo o empleo intermitente*. Pobreza, dificultades econmicas. Hombres violentos, controladores y posesivos. Baja autoestima. Concepcin rgida y estereotipada del papel del hombre y la mujer. Aislamiento social (sin amigos ni confidentes). Vida centrada exclusivamente en la familia

.Hombres que arreglan sus dificultades con violencia y culpan a otrosde la prdida de control. Trastornos psicopatolgicos (celotipia)

* Estos tres factores son los ms claramente relacionados con conductasmaltratantes en algunos estudios


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7. REPERCUSINSOBRE LA SALUDMENTAL

Gomel (1998) hace una amplia revisin delos estudios que relacionan violenciadomstica con salud mental11.

Varios estudios con base poblacional23,28

encuentran

asociacin positiva entre la experiencia de malos tratos y problemas de salud

mental como depresin, ansiedad, sndrome de estrs postraumtico, insomnio y quejassomticas,

aunque no hay estudios concluyentes sobrepsicopatologa previa y posterior a la vivenciade violencia en la pareja.

En estudios realizados con mujeresmaltratadas29-33utilizando diferentes mtodosy escalas de valoracin, encuentran que

las mujeres que han sido vctimas de malos tratos tiene una mayor prevalencia desndrome de estrs postraumtico, crisis de ansiedad, fobias, abuso de

substancias, trastornos por somatizacin, dolor crnico, depresin y riesgo desuicidio.

En la aparicin de los trastornos de saludmental en las vctimas de maltrato y en laseveridad de los mismos van a influir diversosfactores. Disponer de soportes sociales y deexperiencias positivas ante las crisis vitales,seran factores de proteccin y se asocian aniveles ms bajos de sndrome de estrspostraumtico; las situaciones estresantesdurante la infancia y las experiencias negativasfrente a crisis vitales, se asocian con mayor

frecuencia de trastornos psicolgicos31,32.

Slo algunas vctimas de maltrato presentan trastornos psicopatolgicos biendefinidos. En muchos casos, los motivos de consulta pueden ser sntomas fsicosy psicolgicos poco especficos y trastornos por somatizacin, que pueden ser lacarta de presentacin de una situacin de maltrato.


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El reconocimiento de estos sntomas puedellevarnos a la identificacin y tratamiento

precoz del maltrato y quizs a prevenir laaparicin de problemas futuros.


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8. IDENTIFICACINDE MALTRATOPOR EL MDICOGENERAL

Hay estudios20,34,35 que han investigado lafrecuencia con que las vctimas de abusosconsultan al mdico de familia y cuando elmdico identifica el maltrato.

Slo en un 28 % de los casos en un estudio35

y en un 40% en otro20 se identificaba el abuso.

En otro estudio36encuentran que los mdicosde familia slo realizan cribado al 10 % de lasmujeres en primera consulta; los gineclogosel 17% y los internistas el 6%. La falta detiempo, no realizar el abordaje psicosocial, yel temor a invadir la esfera privada de la mujerson alguna de las razones.

Los autores plantean la implicacin de lasenfermeras en la identificacin y el abordajede la violencia domstica37.

Por otro lado se conoce que

casi la totalidad de las vctimas visitaron a su mdico general en el ao siguientea la agresin y adems hubo un incremento de la frecuentacin a la consultadel medico38.


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Por qu no se detectan?

En un estudio realizado en la Universidad deSeattle39 se entrevist a mdicos de familia,investigando el porqu del miedo a abrir lacaja de Pandora, al preguntar por laexistencia de violencia domstica. Entre lascausas ms frecuentes se encontraron:

. El 20%: por miedo a lo imprevisible, a la prdida de control del mdico al preguntarsobre violencia en el hogar.

. 50%: por limitaciones de tiempo, falta de preparacin sobre el tema, miedo a ofender ala paciente, sensacin de incapacidad y frustracin al tratar el tema, no saber cmo

abordarlo o como preguntar.

. 42% por frustracin por no poder controlar el comportamiento de la vctima.. 39 % porque se identifican con sus pacientes.

. Algunos profesionales sanitarios plantean problemas de credibilidad a la mujer.

. A veces la mujer no quiere comunicarlo, por desconfianza hacia los servicios sanitarios.Los mdicos advierten de la necesidad deformacin en el tema.

Razones similares han sido aducidas en otrosestudios posteriores en los que se manifiestala relevancia del problema pero se percibe laexistencia de un infradiagnstico por partede los mdicos generales. 40

Estudios en otros mbitos:

En un estudio realizado en Argentina (Meja,

2000) mediante encuesta a mdicosinternistas de 12 centros del pas (175) sobreconocimientos y deteccin de VD, se concluyque los mdicos solo interrogaban sobre laposibilidad de maltrato al 0,8 % de laspacientes, llegando al diagnstico VD en el


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66% de las preguntadas. En este trabajo seponen de manifiesto las carencias formativas

en este campo y el inters de los mdicos enrecibir entrenamiento y formacin alrespecto41.

Otro estudio realizado en Mxico (Fawcett,1998)42 sobre conocimientos y actitudes demdicos de hospital y de consultorios, ponende manifiesto la infradeteccin, la ausenciade protocolos, las carencias formativas, losprejuicios sobre la mujer y las barrerasinstitucionales (sobrecarga de trabajo, falta detiempo, y un infrarregistro de los casosdetectados). La mayora manifest su

necesidad de formacin en este campo.

La actitud de los profesionales de lasalud tiene mucho que ver con sucapacidad de deteccin . En unareciente publicacin Rodrguez Vega yFernndez Lira, reconocen la escasasensibilidad de la comunidad cientficapsiquitrica hacia el problema de los malostratos, quizs porque es ms fcil considerarque debe ajustarse a moldespsicopatolgicos establecidos, en lugar depreguntarse por lo que queda oculto,

siguiendo su reflexin. Concluyen expresandola necesidad de entrenamiento a futurosprofesionales de la salud mental medianteprogramas formativos43.

La atribucin errnea de los sntomas aproblemas fsicos o psicopatolgicos, losprejuicios hacia la mujer maltratada y la faltade sensibilidad hacia el problema sonbarreras que actan dificultando no slo ladeteccin sino tambin el abordajeprofesional adecuado ante una situacin demaltrato.


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9. PREVENCIN DELA VIOLENCIADOMSTICA.

9.1 Evidencia sobre la eficacia y la efectividad de las intervencionespreventivas en nuestro medio.

No conocemos estudios de intervencin quehayan sido evaluados y que hayan demostradoo negado su efectividad en la prevencinprimaria o secundaria de los malos tratos ala mujer, realizados en nuestro pas. Existen

numerosos programas dirigidos a la atencinde la mujer vctima de malos tratospromovidos por las reas de serviciossociales de Ayuntamientos, ComunidadesAutnomas, Asociaciones etc, pero tienenun objetivo fundamentalmente asistencial yno estn pensados como estudios deinvestigacin para la evaluacin de efectividadde determinadas intervenciones preventivas.

Hay estudios a nivel internacional que hanevaluado la deteccin rutinaria pero losresultados todava no han demostrado de

forma clara los beneficios de su utilizacin.Ramsay44hace una revisin sistemtica de 20estudios, que reunan criterios de inclusintras la revisin de los estudios publicados en3 bases de datos (medline, embase yCINAHL) analizando la aceptabilidad y laefectividad del cribado para la VD; Mc Nutt45

hace un estudio prospectivo de cohortes enla que se estudia a un grupo de intervencin(documento de cribado, informacin,documentacin), frente a un grupo control yse produce un incremento de la deteccinpara mujeres vctimas de abusos severos, pero

es poco sensible en el caso de abusosmoderados y leves. Dos estudios 46,47

realizados con personal de enfermera,demostraron que la tasa autocomunicada demaltrato como causa de lesiones en serviciosde urgencias es escasa (7,5%) y que esta


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mejoraba (30%) cuando la mujer erapreguntada directamente por enfermeras

previamente entrenadas.

Aunque las evidencias no sean aun muyslidas, la importancia del problema de la VDapoya la necesidad de que

el mdico de familia y los profesionales de atencin primaria en generaldeban comprometerse en la deteccin de la violencia domstica por sualta prevalencia, por su carcter repetitivo, por las dramticasrepercusiones en la vctima y en los distintos miembros de la familia ypor el alto coste sanitario y social.

9.2- Recomendaciones de organizaciones internacionales10:

La American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG), el American Collegeof Physicians y la American Academy of FamilyPhysicians (AAFP), recomiendan a los mdicos

permanecer alerta ante la posibilidad de violencia domstica como factorcausal de enfermedades y lesiones.

Un grupo de expertos convocado por elNational Council y el Institute of Medicinede Washington, para evaluar las

intervenciones sobre violencia familiar,public sus conclusiones en 1996 y junto aotras organizaciones como Healthy People2000 y la Joint Commisin on Accreditatinof Health Care Organizations,

recomiendan a todos los servicios de urgencias el empleo de protocolos paradetectar y tratar a las vctimas de la violencia domstica48.

La Canadian Task Force49 y la U.S. PreventiveServices Task Force10 , establecen unarecomendacin tipo C al no haber suficientesevidencias a favor o en contra del empleo de

instrumentos especficos de cribado para ladeteccin de la violencia domstica. Noobstante manifiestan, se puede recomendara los mdicos


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permanecer alerta en busca de sntomas de maltrato, e incluir algunaspreguntas acerca del maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos.

Las otras razones que aduce la U.S. PreventiveServices Task Force son: la alta prevalenciade maltrato no detectado en mujeres, el valorpotencial de esta informacin en la atencinal paciente, el bajo coste y el poco riesgo dedao de este cribado.

Otra organizacin el Family ViolencePreventing Fund, recomienda

el screening rutinario en mujeres mayores de 14 aos,

que acudan a las consultas de atencinprimaria, servicios de urgencias, consultas deobstetricia y ginecologa, ingresoshospitalarios o entornos de salud mental50.

9.3 - Intervencin del mdico de familia:

Qu puede hacer el mdico de familiadesde el punto de vista de la prevencin,en el contexto de nuestra actividadordinaria en la consulta?

Cul es su papel en los distintos tiposde prevencin, primaria, secundaria yterciaria?

En primer lugar:

Es necesaria la sensibilizacin por parte de los profesionales: la violenciadomstica es un problema de salud y como tal nos atae.

9.3.1 Prevencin Primaria

Si nos referimos a influir en las causas de laviolencia domstica, el papel de los sanitariosen la prevencin primaria es limitado, ya quefundamentalmente se trata de actuacioneseducativas orientadas al respeto, la igualdad,la tolerancia y la no-violencia en el seno de lafamilia y a la promocin de una culturaigualitaria entre gneros y clases. La escuela


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y la sociedad deben jugar un papel orientadoa crear un clima de no-tolerancia hacia los

agresores, a mejorar el status de la mujer enla sociedad y a exigir cambios en las normassociales. Podemos contribuir a travs de laeducacin para la salud, respecto a lasrelaciones interpersonales, la comunicaciny la convivencia.

Otras actividades de prevencin primaria queel profesional sanitario puede llevar a caboson:

1. - Identificar personas con mayor riesgo de sufrir VD:

- Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato (dependencia, baja autoestima,aislamiento, historia de maltrato en la familia de origen...)

- Hombres con perfil de riesgo de maltratadores (hombres violentos ycontroladores, con bajo control de impulsos, con historia de malos tratos enla familia de origen)

Con estas personas el profesional debe intervenir cuando sea posible, y en todocaso debe estar alerta para hacer una deteccin precoz.

2.- Identificar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad: Abuso dealcohol, prdida de empleo, consumo de drogas, embarazo, conflictos, prdidaso fracasos, separacin, disfuncin familiar.

Actuando en este nivel de prevencinrompemos tambin el crculo de laviolencia trasgeneracional.

9.3.2. Prevencin secundaria.

Existe una preocupacin unnime respectoa la baja deteccin de la VD y al retraso en eldiagnstico con las consecuencias que estoshechos llevan consigo. Se vive la necesidadde encontrar mecanismos para su deteccin,

para romper el silencio, ayudar a las vctimasy prevenir que se perpete o agrave lasituacin7. Los servicios mdicos pueden serinstrumentos muy importantes de deteccin51-54.


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Diferentes profesionales sanitarios debenimplicarse en la deteccin, pero los mdicos

de familia tienen un papel clave por suaccesibilidad y por la alta frecuentacin de lapoblacin en la consulta del mdico de familia,por la continuidad en la atencin, por elcarcter longitudinal de la asistencia quepresta y porque a menudo goza de laconfianza de la paciente. Esto hace que

ocupen un lugar de privilegio para la deteccin precoz del maltrato y esomismo les confiere una responsabilidad respecto a su papel en este importanteproblema de salud, que hasta el momento como colectivo no han asumidoplenamente.

Se han esgrimido varios argumentos para justificar esta situacin: la sobrecargaasistencial de los mdicos de atencinprimaria dificulta disponer del tiempo queexige una entrevista ante una sospecha demaltrato; la falta de formacin de los mdicosen este campo (la total ausencia de temas deviolencia domstica en los curriculum depregrado y en los programas formativos depostgrado son bastante elocuentes), dificultallegar al diagnstico y saber como abordarlo.

La A.M.A55 en su Gua para el diagnstico y

tratamiento de la VD (1994) dice:

El mdico puede ser la nica persona fuera de la familia a la que una mujerle pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad nica y laresponsabilidad de intervenir

Adems el profesional del primer nivel tienela oportunidad de conocer la evolucinnatural de la VD en las distintas fases. Slose ha estudiado la punta del iceberg, ese 10% de las mujeres vctimas de maltrato que sellega a conocer qu pasa con el 90 %restante? Cmo podemos llegar a ellas y

ayudarlas a romper su silencio?


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sensibilidad, especificidad, validez, factibilidady aceptabilidad.

La aplicacin de los cuestionarios utilizadosen consultas prenatales (Domestic AbusseAssessment Questionary de Canterino y col. y elAbuse Assessment Screen de Wiist y Mc Farlane)incrementaron el nivel de deteccin. Tambinel uso de otro cuestionario para la deteccinde VD en servicios de urgencias, mejor eldiagnstico en otro estudio58.

Sin embargo las revisiones sistemticas yestudios de series realizados recientementepor Fogarty60, Ramsay44,Waalen61 y Carlson62,

encuentran una gran variabilidad deresultados. Ramsay y otros autores 53

concluyen, que

la implementacin de programas especficos de cribado no esta justificada,porque an no hay suficientes evidencias del beneficio y la ausencia de efectosindeseados.

Aunque no existe consenso respecto a lautilizacin rutinaria de cuestionariosespecficos para el cribado de la VD enpoblacin general,

s se aconseja incluir preguntas sobre la existencia de maltrato enel curso de la entrevista clnica, que puede ayudar a la deteccin.


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Cmo ha de ser la entrevista en estos casos?

Algunas normas pueden facilitarnos larealizacin de la entrevista clnica (Tabla 8):

Tabla8.- Normas para la entrevista clnica a la mujer ante sospecha demaltrato

. Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad. Utilizar el tiempo necesario para la entrevista. Observar las actitudes y estado emocional (a travs del lenguajeverbal y no verbal)

. Facilitar la expresin de sentimientos. Mantener una actitud emptica, facilitadora de la comunicacin, conuna escucha activa. Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida. Expresar claramente que nunca est justificada la violencia enlas relaciones humanas. Abordar directamente el tema de la violencia, conintervenciones facilitadoras

.Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda suinterpretacin de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar elmiedo a la revelacin del abuso. Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre. Respetar a la mujer y aceptar su ritmo y su eleccin. Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones. Registrar con precisin en la historia clnica estos hechos


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Investigar sntomas de maltrato.-

Los signos y seales que nos alertaran haciala existencia de maltrato se muestran en laTabla 9.

Tabla9.- Signos y seales de alerta de maltrato.Fsicos:

. Heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entrecaractersticas y descripcin del accidente, localizacin, demora en la

solicitud de atencin.Psquicos:

. Ansiedad, depresin, confusin, agitacin, sndrome de estrspostraumtico, intentos de suicidio.

Actitudes y estado emocional:

. Actitudes de la vctima:temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual,inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta,pasividad, ensimismamiento, tendencia a culpabilizarse y a exculpar a

su pareja, reticencia a responder preguntas, o a dejarse explorar,incapacidad para tomar decisiones.

. Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedadextrema. Si acude el cnyuge debemos explorar tambin su actitud:excesiva preocupacin y control, o bien excesivo desapego ydespreocupacin intentando banalizar los hechos; debe entrevistarse alos elementos de la pareja por separado.

Otros sntomas:

.Quejas crnicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias,disfunciones sexuales, consumo abusivo de medicamentos,hiperfrecuentacin, absentismo laboral, abortos provocados oespontneos, etc.Los trastornos por somatizacin son una posible consecuencia de laviolencia mantenida.


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Cuando la paciente sufra un trastorno poransiedad o depresin, debemos abordar este

problema pero ser muy cautos a la hora deprescribir psicofrmacos, como tratamientoexclusivo, sobre todo por periodosprolongados, porque a veces pueden mermarsu capacidad de reaccin y de autodefensa,que le permita salir de la situacin. Aqu nose trata de adaptarse a la situacin deviolencia; y otra razn para ser cautos es elmayor riesgo de adiccin a sustancias, en lasque puede ver una ayuda para sobrellevarsituaciones lmite. Los psicofrmacos, sobretodo las benzodiacepinas pueden favorecerun enmascaramiento del problema.

Ante estos signos o sntomas podemosformular preguntas facilitadoras, que han deser graduales y en funcin de la respuesta,continuar.

Preguntas facilitadoras:

Le veo preocupada.

Cmo van las cosas en su familia?

Tiene algn problema con su esposoo con los hijos?

Esperar respuesta.

Siente que no le tratan bien en casa?

Ha sufrido alguna vez malos tratos?

Se siente segura?

Ha sentido miedo?

Ha sido violentada o agredidafsicamente, sexualmente?

Controla sus salidas?

Le controla el dinero?Le ha amenazado alguna vez?

Tiene armas en casa?

Ha contado su problema a algnfamiliar o amigo?


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9.3.3. Prevencin terciaria

Si se llega al diagnstico, es decir al conocimiento de la existencia de unasituacin de maltrato, es preciso hacer una valoracin inicial de lasituacin de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones, riesgo potencialde homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio.

Valorar si se trata de una situacin aguda ocrnica y establecer un plan de actuacin(teniendo en cuenta la opinin de la mujer, lasituacin de los hijos, los apoyos con los quecuenta) para lo cual hoy disponemos derecursos, que en general el trabajador socialpuede poner en marcha, bien directamenteo a travs del telfono permanente de

atencin a mujeres maltratadas en distintasinstituciones:

centros de emergencia, SAM (servicio de atencin a la mujer de la policanacional), EMUMES (equipo de mujer y menores de la comandancia de laguardia civil), HOT Lines del Instituto de la mujer, Asociacin de asistencia avctimas de malos tratos y agresiones sexuales, etc.

Si se ha detectado maltrato en la mujer y sta tiene hijos, debemoscontactar con el pediatra e informarle, por el riesgo potencial de loshijos, tanto por ser testigo de la violencia como por la posibilidad de sertambin vctimas.

Debe haber una buena coordinacin entrepediatra y mdico de familia, ya que en muchasocasiones a travs del pediatra podemosdetectar malos tratos no solo al nio sinotambin a la mujer. El maltrato debesospecharse cuando se observe negligencia,abandono o maltrato en el nio y conductasinapropiadas hacia la madre (sobreproteccino agresividad).

Las actuaciones a realizar estn basadas ensu mayora en el protocolo sanitario delServicio Interterritorial para la actuacin ante

los malos tratos y en otras guas de actuacinante la VD63-66 que se resumen en la tabla 10 yen el algoritmo de actuacin.


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Actuacin con los hijos

La entrevista debe realizarla el profesional quemejor conozca y en quien tenga ms confianzael nio ( generalmente el pediatra).

Normas de actuacin:

En la medida de lo posible crear unaatmsfera de confianza y seguridad:. Ayudar a verbalizar sus emociones:

miedo, culpabilidad, clera, tristezaambivalencia.

.Decirle que l no es culpable de losproblemas familiares.. Evaluar el grado de aislamiento del nioy su red social.. Ensearles a poner en prcticamecanismos de autoproteccin.(Identificar situacin de riesgo de agresin,instruirle sobre como actuar, saber a quetelfono tiene que llamar, o a quien pedirayuda y cuando, etc).

.Comprobar si el nio tienecomportamientos autodestructivos.. Si hay sospecha de agresin al nio:actuarsegn protocolo de maltrato infantil.. Siempre se debe informar al pediatrapara su seguimiento en el programa delnio en situacin de riesgo, determinandosi precisa aumentar la frecuencia de lasvisitas de seguimiento en el programa delnio o la intervencin de otrosprofesionales (psiclogos) o instituciones

(equipos psicopedaggicos) si fuerapreciso.


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Actuacin con el agresor

Con frecuencia el agresor comparte mdicocon la vctima y como mdicos no debemoseludir la actuacin con el agresor.

La entrevista con el maltratador no es fcilpara cualquier profesional de la salud, perolas recomendaciones que siguen puedenservir de orientacin y ayuda.

Normas de actuacin para la entrevista conel agresor:

.Hablar con un tono calmado y seguro, sin

juzgar.

. Identificar comportamientos inaceptablesy no dejarse intimidar.. Abordar el problema hablandofrancamente.. Permitirle reconocer sus compor-tamientos violentos y hacerse responsablede sus actos.

.Ofrecer tratamiento si tiene problemas

de alcoholismo.

. Si tiene problemas psicolgicos,toxicomanas o problemas psiquitricos:ofertar servicios especializados.. No presumir una rehabilitacinespontnea (aunque se confieseavergonzado y arrepentido).. No dar nunca la direccin de la casa deacogida de su esposa.

El tratamiento global de la violencia domsticadebe incluir adems de la atencin a la vctima,tambin a los hijos y a la pareja o esposomaltratador. Sabemos que un 30 % de lasmujeres maltratadas continua viviendo consu agresor. Tratar slo a la vctima, no sera


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suficiente. Tratar y hacer un seguimiento almaltratador puede ayudar a romper el ciclo

de la violencia en la familia. En muchos casosla mujer se separar del marido violento, perocon frecuencia este, formar una nueva parejaen la que con mucha probabilidad sereproducir la situacin anterior. Lasintervenciones con el agresor se orientarnpor un lado hacia el repudio social a lasconductas maltratantes y al cumplimiento delas medidas punitivas establecidas por la leyy por otro con las intervencionespsicosociales orientadas a la rehabilitacin yreinsercin social;

los programas de rehabilitacin de los agresores intentan conseguir queasuman su responsabilidad y el cambio de conducta, y serncomplementarios pero nunca sustitutivos de las medidas penales.

Existe controversia y gran escepticismorespecto a las posibilidades rehabilitadorasde los hombres maltratadores; lasexperiencias que se conocen tanto en Europa(13 de los 15 pases miembros tiene algnprograma de rehabilitacin), como en EEUU,no son muy alentadoras, pero hemos de teneren cuenta que estas intervenciones (terapiascognitivo-conductuales) se hacen en hombres

generalmente convictos de delitos graves, pororden judicial ( no de forma voluntaria) casisiempre y con alto ndice de abandonos de laterapia67,68,69.


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Tabla10.- Actuacin del profesional de atencin primaria ante la VD

. Identificar situaciones de riesgo o especial vulnerabilidad. Descifrar signos de malos tratos a travs de indicios. Establecer un diagnstico lo ms pronto posible, con un examen fsicoy una valoracin psicolgica. Identificar trastornos psicopatolgicos de la vctima y el agresor. Identificar las lesiones corporales. Evaluar la magnitud del maltrato, valorando gravedad de las lesiones,riesgo autoltico, y el grado de peligrosidad o riesgos de nueva agresin

.Establecer un plan de actuacin integral y coordinado

. Enviar si fuera preciso a servicios especializados. Hacer parte de lesiones y remitir al juez. Contactar con el Trabajador Social y servicios sociales. Informar de los pasos legales cuando se haya de formalizar una denuncia. Informar / buscar estrategia de proteccin y un plan de salida cuandoexista riesgo fsico. Registrar los hechos en la historia clnica

Puede ser necesaria la intervencin deatencin especializada as como laintervencin del forense, dependiendo deltipo y gravedad de las lesiones. En todas lasagresiones sexuales debemos enviar alhospital para valoracin ginecolgica yforense; en otros tipos de maltrato seenviar cuando la situacin clnica de lapaciente lo aconseje. Nuestra actuacin antelos casos de hecho est mas clara y de algunaforma sera poner en prctica el protocolode actuacin aprobado por el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de

Salud63, u otros similares que ya tienen enmarcha varias Comunidades Autnomas, ascomo algunas guas publicadas en otrospases64-66.


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Recientemente ha sido publicada en nuestropas la Ley de modificacin del cdigo penal

y de la ley de enjuiciamiento criminal, quecontempla el castigo de la violencia fsica ypsquica con algunas medidas importantescomo la separacin fsica del agresor de lamujer cuando hay riesgo y la prohibicin deaproximacin a la vctima, la actuacin pericialde los mdicos forenses, y la emisin de uninforme que recoja la valoracin de daosfsicos y psquicos as como la tipificacincomo delito de la violencia psquica70.


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10.RECOMENDACIONESDEL PAPPS

.Tabla11.- Recomendaciones bsicas para los profesionales de

Atencin Primaria:

. Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.

.Identificar personas en riesgo.

. Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.. Estar alerta ante demandas que pueden ser una peticin deayuda no expresa.

. Una vez diagnosticado el maltrato poner en marchaestrategias de actuacin con la vctima, con los hijos y conel agresor.

.Identificacin de trastornos psicopatolgicos en la vctimay en el agresor.

. Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, losservicios especializados y el pediatra si fuera preciso, einformar sobre la red social disponible.

. Realizar el informe mdico legal si procede.

. Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.


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Tabla12.- Recomendaciones para la administracin sanitaria:

. Facilitar a los profesionales actividades de formacin paramejorar el abordaje profesional de la violencia domstica.

. Garantizar las condiciones estructurales y organizativas(tiempo, nmero de pacientes, confidencialidad, etc.) quefaciliten el abordaje del problema a travs de la entrevista.

. Incluir en los currculos de pregrado y en los programaspostgrado de los profesionales sanitarios la enseanza de la

VD como problema de salud.

. Implantar un sistema de registro de casos de VD en losservicios sanitarios.


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Somos conscientes de que hablar deprevencin global de la violencia domstica

pueda parecer pretencioso por las dificultadesobjetivas que entraa, ya que como hemosdicho para prevenir la VD hay que afrontarlas causas estructurales y sociales quesustentan las desigualdades de gnero,sociales, econmicas y polticas ancladas enla la estructura de nuestra sociedad, pero nopor ello inamovibles. En ste contexto lossanitarios solo somos un pequeo eslabnde la gran cadena necesaria para abordareficazmente el problema de la VD, pero eso

no nos exime de la parte de responsabilidad que nos concierne como sanitarios, siendo

sensibles al problema y asumiendo nuestro papel en la deteccin, en eltratamiento y apoyo a las vctimas.

En el abordaje de la VD es especialmenteimportante saber que es un problemamultidimensional y que

nuestra actuacin solo ser efectiva si trabajamos en coordinacin con los muchosprofesionales e instituciones que tienen un papel en el problema.

Tampoco podemos olvidar que la prevencindebe asentar en el desarrollo comunitario que

favorezca los cambios en actitudes, valores y comportamientos respecto al lugarigualitario de mujeres y hombres en la sociedad

y sabemos que esto supone un largo caminoa recorrer. Muchas experiencias en todo elmundo estn en marcha, que es precisoanalizar, y muchos campos en los queinvestigar aun, pero en las dos ultimas dcadasse ha despertado la conciencia deproblema, se han marcado lneas deactuacin y se han dado pasos inimaginableshace tan solo unos pocos aos

QUE NOS PERMITEN ALBERGAR ESPERANZA DE IGUALDAD PARAMUJERES DE GENERACIONES FUTURAS.


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