VII PAR O NERVIO FACIAL

El facial o VII par craneal es un nervio mixto compuesto por dos raíces, motriz y sensitiva. La raíz motriz es el facial propiamente dicho y la raíz sensitiva es el nervio intermediario de Wrisberg con dos clases de fibras nerviosas: sensitivas (sensibilidad general) y sensoriales (sensibilidad gustativa y fibras parasimpáticas secretomotoras a las glándulas submaxilar, sublingual y lagrimal). A la raíz sensitiva se anexa el ganglio geniculado.

Distribución general. 1) Territorio sensitivo (sensibilidad general): a) mitad posterior del conducto auditivo externo y del tímpano, y la mayor parte del pabellón de la oreja (zona de Ramsay Hunt: síndrome del ganglio geniculado); b) parte de la mucosa de la caja del tímpano; c) área reducida del cuero cabelludo comprendida por arriba y detrás del pabellón de la oreja; d) pequeña región de la mucosa del dorso de la lengua por detrás de la V lingual.

2) Territorio motor: a) músculos cutáneos de la cara y del cuello (nervio de la mímica); b) músculos estilohioideo y vientre posterior del digástrico, y c) músculo del estribo.

El intermediario de Wrisberg contiene fibras gustativas aferentes para los dos tercios anteriores de la lengua, y fibras eferentes parasimpáticas que inervan las glándulas lagrimales y salivales (submaxilar y sublingual).

"La raíz sensitiva puede considerarse, por su origen y distribución, tanto como por la naturaleza mixta de sus fibras, como un nervio aparte: el glosopalatino. Bajo este nombre se incluyen la raíz sensitiva del facial (nervio intermediario), el ganglio geniculado, la cuerda del tímpano y parte del nervio petroso superficial mayor. Sus conexiones centrales y su distribución periférica se parecen a la del nervio glosofaríngeo, lo que induce a considerarlo como una porción aberrante de este último (Cunningham).

Origen aparente. Se localiza en el sector posterolateral del surco bulboprotuberancial, al nivel de la fosita supraolivar. La raíz motriz es relativamente gruesa y está compuesta por 7 u 8 filetes al principio disociados, pero luego reunidos en un tronco común. La raíz sensitiva es más delgada que la antedicha y está formada por 3 ó 4 filetes que se fusionan para dejar constituido el intermediario de Wrisberg.

A su salida del neuroeje la raíz motriz está ubicada por delante del fascículo sensitivo y ambas emergen por arriba de las raíces de los nervios glosofaríngeo, neumogástrico y espinal, por fuera del motor ocular externo y delante del nervio estatoacústico.

Desde el origen aparente hasta el ganglio geniculado, las raíces del VII par cursan paralelas y adosadas, pero perfectamente disociables en la disección. A partir del ganglio geniculado, las fibras sensitivas y motrices están mezcladas y se presentan como un tronco único equivalente al nervio facial de la anatomía descriptiva.

Trayecto. El recorrido del nervio facial es muy complejo y mientras que su porción motora atraviesa sucesivamente el endocráneo, conducto auditivo interno, acueducto de Falopio y compartimiento parotídeo, su porción sensitiva o intermediario de Wrisberg termina anatómicamente en el ganglio geniculado, vale decir a nivel del primer codo del acueducto de Falopio.

En la fosa craneal posterior el VII par se orienta oblicuamente hacia adelante, afuera y arriba, dirección que conserva durante la travesía en el conducto auditivo interno. A través de la fosita anterosuperior del fondo del conducto se introduce en el acueducto de Falopio, al que recorre en sus tres sectores: laberíntico (perpendicular al eje del peñasco); timpánico (paralelo al eje del peñasco), y mastoideo (vertical descendente), que finaliza en el orificio estilomastoideo, por donde el nervio facial invade la región parotídea. En la glándula parótida el VII par se orienta hacia afuera y adelante en trayecto casi horizontal hasta su división terminal.

Relaciones. 1) Fosa craneal posterior. Comprende el segmento que se extiende desde el origen aparente hasta el agujero auditivo interno. El nervio facial, rodeado por una vaina de la piamadre, se investiga en el espacio subaracnoideo muy cerca del estatoacústico.

Por arriba corresponde al pedúnculo cerebeloso medio, a los nervios patético y trigémino, a las arterias cerebelosas media y superior y a la cerebral posterior, ramas del tronco basilar. Por debajo se relaciona con la arteria auditiva interna y un poco más alejados se descubren los elementos vasculonerviosos que convergen en el orificio desgarrado posterior: nervios glosofaríngeo, neumogástrico y espinal, golfo de la vena yugular interna y el seno petroso inferior. Esta región se conoce en clínica neurológica con el nombre de ángulo pontocerebeloso y el nervio facial puede ser lesionado por procesos tumorales.

2) Porción intrapetrosa. Comprende dos sectores: conducto auditivo interno y acueducto de Falopio.

a) Conducto auditivo interno. El nervio facial reposa en la concavidad que le ofrece la rama coclear del estatoacústico, mientras que el intermediario de Wrisberg está ubicado entre ambos fascículos nerviosos. Los tres nervios se hallan rodeados por una vaina común, expansión de la aracnoides y duramadre, en tanto que la meninge fibrosa terminará por fusionarse con el periostio del conducto. A su vez, cada una de las raíces posee una vaina propia

dependiente de la piamadre vecina. La arteria auditiva interna y venas satélites acompañan a los elementos nerviosos estudiados.

En el trayecto del intermediario de Wrisberg por el conducto auditivo interno, Pearson señaló la presencia de un reguero de células ganglionares a veces agrupadas en un diminuto ganglio que hace relieve en la superficie del nervio.

b) Acueducto de Falopio. En esta parte de su trayecto, las relaciones del nervio facial deben ser analizadas en las tres porciones del conducto: laberíntica, timpánica y mastoidea.

3) Porción laberíntica. El VII par, con sus dos raíces claramente disociadas, está situado por detrás del caracol y delante del vestíbulo (oído interno). El paso de la primera a la segunda porción se verifica en un codo llamado rodilla del facial, donde se aloja el ganglio geniculado, elemento situado por delante de la raíz motriz

Ganglio geniculado. Es homólogo de los ganglios espinales y tiene una forma cónica o triangular. En su estructura microscópica se identifican las clásicas células bipolares con sus prolongaciones celulípetas y celulífugas. En el ángulo posterointerno de su base se fusiona con el intermediario de Wrisberg, en tanto que el similar posteroexterno recibe a la raíz motora del facial. Del vértice nacen los nervios petrosos superficiales mayor y menor, que desaparecen en los hiatos de Falopio.

II) Porción timpánica. Sigue una dirección casi paralela al eje del peñasco, es decir, hacia atrás, afuera y abajo, formando con la horizontal un ángulo variable que oscila entre 7' y 50'. Corresponde por dentro al vestíbulo del laberinto y por fuera a la pared interna de la caja del tímpano, donde se ubica por debajo de la ampolla del canal semicircular externo y por arriba de la ventana oval y del canal del músculo del martillo, que lo separa del promontorio.

Cabe destacar que el segmento timpánico del conducto de Falopio hace relieve en la caja del tímpano y sus paredes son muy delgadas, a veces dehiscentes, lo que supone admitir un contacto directo entre la mucosa de la cavidad y la vaina del nervio facial. Esta eventualidad anatómica es digna de tenerse en cuenta a los efectos de interpretar la patogenia de ciertas parálisis periféricas en el curso de los procesos inflamatorios del oído medio.

En la unión de las porciones timpánica y mastoidea del conducto de Falopio se forma el segundo codo del facial, comprendido entre la rama inferior del canal semicircular posterior y el aditus ad antrum.

III) Porción mastoidea. La tercera porción del conducto de Falopio o macizo óseo del facial, se orienta hacia afuera, abajo y adelante, con las siguientes relaciones. Hacia adelante con la pared posterior de la caja del tímpano y la extremidad interna del conducto auditivo externo. Un poco por debajo del aditus se localiza la pirámide, eminencia ósea ocupada por el músculo del estribo. Hacia atrás con el antro mastoideo y el seno lateral; hacia adentro con el laberinto óseo y la fosa yugular, y hacia afuera con el aditus ad antrum y las celdas mastoideas, muy variables en número, dimensiones y topografía.

La arteria estilomastoidea acompaña al nervio facial y se anastomosa, en el interior del conducto de Falopio, con una rama de la meníngea media. 3) Región parotídea A la salida del orificio estilomastoideo, el nervio facial descansa sobre la cara externa de la apófisis estiloides y la aponeurosis estilodigástrica, que la separa del nervio espinal. Más adelante discurre entre los músculos estilohioideo, y vientre posterior del digástrico, penetrando seguidamente en la celda parotídea donde describe una curva a concavidad anterointerna que abraza a la carótida externa y al tronco venoso temporomaxilar.

En el espesor de la parótida, el VII par ocupa un intersticio celulofibroso que tabica la glándula en dos lóbulos, superficial y profundo. Gregoire opina que la glándula parótida estaría constituida por dos lóbulos unidos en la parte superior, entre los cuales existe un espacio celular recorrido por el nervio facial. Compara la glándula a un libro con el lomo vuelto hacia arriba y abierto en la mitad, cumpliendo el nervio facial el papel de señalador. Este concepto es parcialmente compartido por Whorter, quien manifiesta que la glándula está dividida en dos lóbulos unidos por un istmo transversal en la parte media y anterior. Las dos ramas terminales del facial pasarían entre los dos lóbulos, por arriba y por debajo del istmo.

En el interior de la parótida y sobre su cara externa el nervio facial se sitúa por fuera del tronco venoso temporomaxilar, donde se bifurca en un plano horizontal que pasa por la espina de Spix.

Los tumores de la parótida son causa frecuente de parálisis periféricas.

El nervio facial se distribuye en ramas colaterales y terminales.

Anatomía de superficie. El punto principal de terminación del nervio facial en la glándula parótida se halla a 0,5 cm por detrás de la rama del maxilar inferior y unos 3 cm por encima del ángulo de este hueso.

Ramas colaterales

Se clasifican en intrapetrosas y extrapetrosas,

A) RAMAS INTRAPETROSAS: Son en número de seis: petroso superficial mayor, petroso superficial menor, nervio del músculo del estribo, cuerda del tímpano, anastomosis con el nervio estatoacústico y ramo de la fosa yugular.

1) Nervio petroso superficial mayor: nace del vértice del ganglio geniculado y sale del temporal por el hiato de Falopio. Sigue un fino canal excavado en la cara anterosuperior del peñasco tapizado por la duramadre que la separa del nervio mandibular. Después de haber cruzado este elemento se anastomosa con el petroso profundo mayor y con un ramito del plexo simpático pericarotídeo. Así se constituye el nervio vidiano que se desliza en la fibrosa que obtura el agujero rasgado anterior y penetra en el canal vidiano, por donde emerge hasta fusionarse con el ganglio esfenopalatino. Da finísimas colaterales a la caja del tímpano que se anastomosan con los otros nervios petrosos. El nervio petroso superficial mayor transporta fibras secretoras para las glándulas lagrimal y nasal, y tal vez fibras vasodilatadoras para las arterias meníngeas medias. También contiene fibras aferentes originadas en el ganglio geniculado, algunas de las cuales parecen suministrar sensibilidad general a la mucosa nasal, aunque otros autores opinan que son fibras gustativas procedentes del paladar blando y de los dos tercios anteriores de la lengua.

2) Nervio petroso superficial menor. Se desprende del ángulo externo del ganglio geniculado por fuera del precedente. Emite filetes a la mucosa de la caja timpánica y aparece en el endocráneo por un orificio accesorio. Corre en un surco subdural revestido por la tercera rama del trigémino, y luego se acopla al petroso profundo menor, con el cual puede fusionarse o no. De esta manera ambos nervios salen del cráneo por el orificio de Vesalio o por la sutura esfenotemporal, finalizando en el polo posterior del ganglio ótico.

Según Ribet, los dos nervios petrosos superficiales estarían constituidos por: a) un grueso paquete de fibras emanadas del intermediario de Wrisberg por el vértice del ganglio geniculado y b) un contingente más reducido de fibras derivadas de la rodilla del facial motor, que pasan por debajo del ganglio geniculado y se fusionan prestamente con las primeras.

3) Nervio del músculo del estribo: se origina en la cara interna de la porción vertical del facial, introduciéndose en el canal de la pirámide y terminando en el músculo del estribo.

4) Cuerda del tímpano: se trata en realidad de una extensa anastomosis de trayecto complicado, entre el VII par y el nervio lingual (V par). Contiene fibras gustativas provenientes de los dos tercios anteriores de la mucosa lingual y del paladar blando, a las que se agregan fibras secretorias parasimpáticas destinadas a las glándulas submaxilar y sublingual, previa sinapsis en el ganglio submaxilar. Ciertos investigadores admiten la existencia de fibras de la sensibilidad general incluidas las del dolor, opinión que compartimos por observaciones clínicas.

La cuerda del tímpano nace en la porción mastoidea del facial a 1 ó 2 mm por encima del orificio estilomastoideo. Se dirige hacia afuera, arriba y un poco adelante, hasta penetrar en un conducto óseo que la conduce a la caja del tímpano pasando por fuera de la pirámide del músculo del estribo y por dentro del círculo timpanal. La cuerda atraviesa la caja describiendo una curva a concavidad inferior, incluida en el espesor de los ligamentos timpanomaleolares y contorneando la cara interna del cuello del martillo. Concretando, la cuerda se desliza sobre la pared externa de la caja del tímpano en trayecto submucoso siguiendo una línea que corresponde al límite de la parte tensa con la parte fláccida de la membrana timpánica.

Seguidamente la cuerda abandona la caja por 1a cisura petrotimpánica anterior (para otros autores el conducto de Huguier) y luego aborda la región interpterigoidea cursando por dentro de la espina del esfenoides. Orientada hacia abajo y adelante, cruza por, detrás si adentro la arteria meníngea media, las raíces del nervio auriculotemporal y al nervio dentario inferior, para finalizar en ángulo agudo sobre el borde posterior del nervio lingual con el cual se fusiona, En este punto la cuerda pierde su individualidad anatómica conservando su identidad funcional.

Hovelacque y Reinhold describen una colateral, presente en la mitad de las disecciones, que se puede seguir hasta la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, Experiencias de Amabilino han comprobado que la resección de la cuerda del tímpano en el oído medio produce cromólisis en las 4/5 partes del ganglio geniculado,

La cuerda del tímpano en el síndrome temporomandibular: teniendo en cuenta que la cuerda sale de la caja del tímpano por detrás de la inserción posterior de la cápsula articular, entre el tercio medio y el interno, y que su porción extratimpanal descansa en la profundidad de la fisura petrotímpánica separada de la cápsula articular por la espina del esfenoides, es de suponer que el nervio queda bien protegido de cualquier impacto por un cóndilo anormalmente desplazado.

5) Anastomosis con el nervio estatoacústico: se establece en el conducto auditivo interno por fibras (le conexión entre el facial y el esta toacústico, cuyo número y disposición están sujetos a numerosas variantes (anastomosis del intermediario con el ganglio de Scarpa y el VIII par).

6) Ramo de la fosa yugular: es un filete anastomótico inconstante, entre los nervios facial y neumogástrico Ocupa tina ranura excavada en la pared anterior de la fosa yugular que lo transporta, a través del "ostium introitus" hasta la porción mastoidea del conducto de Falopio donde se anexa al nervio facial y que explicaría el reflejo tusígeno en el manipuleo del conducto auditivo externo,

B) RAMAS EXTRAPETROSAS: Comprenden: ramo anastomótico con el IX par, ramo sensitivo del conducto auditivo externo, ramo auricular posterior, ramo del estilohioideo Y del vientre posterior del digástrico y, por último el ramo lingual

1) Ramo anastomótico: con el glosofaríngeo (asa de Haller). No es constante y nace del facial por debajo del orificio estilomastoideo; se dirige adelante y adentro, cruza la cara anterior de la yugular interna y se pierde en el polo inferior del ganglio de Andersch.

2) Ramo sensitivo del conducto auditivo externo: se dirige hacia atrás Y afuera, contorneando el borde anterior de la apófisis mastoides. Después de un corto trayecto ascendente, a veces cruzado por la arteria auricular posterior, se divide en dos o tres ramitos que inervan los tegumentos de la mayor parte del pabellón de la oreja y de la mitad posterior del conducto auditivo externo y de la membrana del tímpano (Zona de Ramsay Hunt, síndrome del ganglio geniculado). Numerosas investigaciones parecen demostrar que el ramo sensitivo del VII par pertenece al intermediario de Wrisberg.

3) Ramo auricular posterior: este nervio se dirige hacia atrás entre el digástrico y la mastoides, en cuya cara externa se anastomosa con el ramo auricular del plexo cervical superficial, dando (los ramos terminales, El ascendente inerva los músculos auricular posterior, auricular superior y los de la cara interna del pabellón, mientras que el ramo horizontal se distribuye por el músculo occipital y los tegumentos, anastomosándose con el gran nervio occipital de Arnold.

4) Ramo del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo. Es un tronco único, o bien son dos nervios destinados a los músculos del mismo nombre.

5) Ramo lingual. Es una colateral inconstante y en los casos de ausencia está reemplazada por el asa de Haller. "No se descubre jamás, a la vez, un ramo lingual y un asa de Haller: en la disección se encuentra el uno o la otra. En síntesis, la significación de esos dos nervios es la misma; se trata de dos modalidades diferentes de recorrido, porque, al fin de cuenta, la distribución periférica de esos elementos es la misma" (Ribet). El ramo lingual del facial extrapetroso es un filete muy delgado que nace a nivel del orificio estilomastoideo; se dirige abajo, adelante y adentro adosado al músculo estilofaríngeo, en cuyo espesor emite ramitos que se anastomosan con el IX par. Seguidamente se insinúa entre el pilar posterior y el pilar anterior del velo pasando por debajo o delante de la amígdala. Después de inervar al músculo estilofaríngeo, dudoso al glosoestafilino, se distribuye en expansiones terminales en un área reducida del dorso de la lengua por detrás de la V lingual.

C) RAMAS TERMINALES: En el interior de la glándula parótida, el tronco del facial se divide, sobre la cara externa del tronco venoso temporomaxilar, en dos ramas terminales: temporofacial y cervicofacial. La bifurcación se hace en ángulo obtuso en el adulto, mientras que en el feto y en el niño se observa en ángulo agudo. Las ramas terminales del nervio facial contienen fibras motoras y fibras aferentes propioceptivas de los músculos de la mímica, en relación con la sensibilidad dolorosa profunda de la piel, músculos y huesos de la cara.

1) Rama temporofacial: es la más voluminosa de las dos ramas terminales del facial, Se dirige arriba y adelante, y después de cambiar anastomosis con el nervio auriculotemporal, sobre el cuello del cóndilo o un poco atrás, desprende sus ramas terminales que siguen un trayecto divergente o bien adoptan una disposición plexiforme.

2) Rama cervicofacial: desciende casi verticalmente hacia abajo, adelante y afuera entre los dos lóbulos parotídeos, a veces oculta por la rama montante. Antes de llegar al ángulo de la mandíbula, donde se divide, se observa que contrae una anastomosis con la rama auricular del plexo cervical superficial.

En un documentado trabajo de investigación anatomoquirúrgica, Bértola sistematiza las ramas terminales del facial extraparotídeo (región maseterina) en seis grupos: superior, intercalado o suborbitario, medio, intermedio, inferior y cervical, de gran trascendencia en la cirugía de la cara y del cuello.

a. Grupo superior

a) Ramos temporales: son uno o dos filetes que emergen del borde superior de la parótida, cruzando oblicua o verticalmente el arco cigomático; inervan los músculos auricular anterior y del pabellón de la oreja.

b) Ramos frontales: en número de uno o más filetes, se dirigen arriba y adelante cruzando la parte media del arco cigomático en un ángulo de 45°. Se destinan al músculo homónimo.

c) Ramos palpebrales: se orientan hacia adelante y arriba, cruzan la cara externa del arco cigomático en su tercio anterior, y se distribuyen en los músculos semiorbicular superior de los párpados y el superciliar.

b. Grupo intercalado o suborbitario: está representado por un ramo único o doble que aflora del borde anterosuperior de la parótida, dirigiéndose casi horizontalmente al ángulo posteroinferior del malar. Termina en el semiorbicular inferior de los párpados, músculos del dorso y del ala de la nariz y, a veces, del labio superior.

c. Grupo medio: comprende uno o dos filetes nerviosos que salen del borde anterior de la parótida y acompañan al canal de Stenon. Cursan una dirección casi horizontal u oblicua descendente, de acuerdo a la mayor o menor abertura del gonion. Se distribuyen en los músculos del labio superior y de la comisura labial.

d. Grupo intermedio: lo constituyen uno o más filetes que salen del borde anterior de la parótida, horizontales o descendentes según la abertura del gonion. Finalizan en el buccinador y en los músculos de la comisura de los labios.

e. Grupo inferior: son el ramo marginal de Bockenheimer y el ramo submentoniano de Jaffé.

1) El ramo marginal de Bockenheimer: emerge de la glándula parótida a nivel del gonion. Corre paralelo al borde inferior de la mandíbula y a 1 cm por encima de él. Cuando alcanza el borde anterior del masetero su trayecto se hace ascendente en compañía de la arteria facial, dístribuyéndose en los músculos de la comisura de los labios.

2) El ramo submentoniano de Jaffé: se desprende de la rama cervicofacial en el espesor de la parótida, cruza el tabique submaxiloparotídeo a unos 15 mm por detrás y debajo del gonion, descri- biendo después una curva de concavidad superior que contornea el ángulo mandibular, para terminar inervando los músculos orbícular de los labios, cuadrado de la barba y borla del mentón. Su trayecto presenta tres variantes anatómicas: por encima, a nivel o por debajo del borde inferior de la mandíbula, esta última la más frecuente.

El nervio de Jaffé se investiga en el cuadrilátero de Foggiolini, zona delimitada hacia arriba por los 213 posteriores del borde inferior de la mandíbula; hacia abajo por la línea horizontal que pasa a 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula, con la cabeza lateralízada al otro lado; hacia atrás por el borde anterior del estesternocleidomastoideo y hacia adelante por una vertical que pasa en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores del borde inferior de la mandíbula (altura comisura labial).

Para evitar su lesión quirúrgica y por ende la parálisis de los músculos afectados a su inervación, con la inevitable alteración de la mímica facial, las incisiones suprahioideas serán practicadas por fuera del cuadrilátero de Foggiolini.

f. Grupo cervical: está formado por un conjunto de filetes nerviosos que se disponen en tridente y aparecen sobre el polo inferior de la parótida. Ocupan el espacío comprendido entre el borde inferior de la mandíbula y el borde anterior del esternocleidomastoideo. Inervan el músculo cutáneo del cuello. Las investigaciones de Erb, por excitaciones eléctricas del facial extraparotídeo, han demostrado que funcionalmente existen tres ramas terminales: a) rama superior que corresponde a la musculatura de la hendidura palpebral y se contrae aplicando el electrodo sobre la arcada cigomática; b) rama media que acciona los músculos situados en una línea que prolonga dorsalmente la comisura labial hasta la hendidura palpebral, donde se coloca el electrodo y c) rama inferior que anima los músculos que "descansan en la mandíbula", con el electrodo apoyado sobre el borde basilar de la mandíbula.

Anastomosis del nervio facial: con los pares V (las tres ramas), VIII, IX y X, el simpático pericarotídeo, el gran nervio occipital de Arnold y el plexo cervical superficial.