VIH/SIDA y Tuberculosis

Dr. Leonardo Chanqueo C. Jefe Unidad de Infectología & Microbiología

Hospital San Juan de Dios

02 de diciembre 2016

• Introducción

• Epidemiología

• Clínica y estudio

• Manejo general

• Conclusiones

Contenidos

Tuberculosis

• La tuberculosis constituye un problema global de salud pública

• La mayoría de los casos ocurre en África y Asia donde la TBC es endémica

• En los países con escasos recursos económicos se han incrementado los casos de resistencia

• Fuerte asociación con el virus del VIH

• El bacilo de Koch ha evolucionado durante estos años y se ha resistido a quedar relegado en la historia

Una dama de la alta sociedad del Egipto faraónico

falleció hace 2.600 años a causa de tuberculosis

AIDS Res Ther (2016) 13:22

Algunas estadísticas globales

• En 2015 en el mundo – 10.4 millones de casos nuevos de TB – 1.2 millones en PVVIH – ♀ 3.5 millones – ♂ 5.9 millones – Niños 1.0 millon – 1.6 ♂: 1♀

• Mortalidad – 1.4 millones de muertes por TB – 0.4 millones de muertes entre población

VIH+

WHO Global report 2016

Tasa de incidencia de TB 2015

WHO Global report 2016

10,4 millones de casos de TB

1,4 millones de muertes

WHO Global report

2015- 2016

Países de alta carga en TB, TB/VIH y TB MDR

Fuente: Global Report WHO 2016

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★

Boletín OMS 2016 Incidencia TB (*100.000 hab)

25

117

41

16

31

52

194

119

10

80

3,2

30

29

020406080100120140160180200

Argentina

Bolivia

Brasil

Chile

Colombia

Ecuador

Haiti

Peru

UK

Rusia

USA

Uruguay

Venezuela

Incidencia TB MDR

Incidencia TB (HIV+)

Incidencia TB

VIH y Tuberculosis

• Sólo una pequeña proporción de personas (5-15%) desarrollara la infección a lo largo de su vida

• Sin tratamiento la mortalidad es alta (70% con BK+)

• Sin embargo, la probabilidad de desarrollar TB es más alta en población VIH/SIDA: – al menos 1/3 esta infectados con M. tuberculosis

– un 8 a 10 % desarrollan enfermedad clínica cada año

– el riesgo de TBC es de 26 a 31 veces mayor (hasta 80% en Africa Subsahariana)

• La mayoría de las personas viviendo con VIH desconoce su estatus

WHO / UNAIDS 2015

CID 2010; 50:1377-1386, CID 2010; 50:S215, CID 2010, 50;S201-207

Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43

Estrategias de la OMS en VIH/TB Las 3 “I”

• Intensified case finding (ICF)

• Isoniazid preventive therapy (IPT)

• Infection control for tuberculosis (IC)

Diagnóstico de VIH en casos de TB

• A todo enfermo con TBC pulmonar o extra pulmonar se le debe realizar una prueba serológica para diagnóstico de infección VIH

Registrar la toma del test y su resultado

Globalmente, un 15% de los pacientes con TB tienen un test VIH (+)

Promedio cobertura test de VIH : 55% (11-75%)

WHO Global report 2016

Proporción de casos TB-VIH y cobertura Test VIH Chile 2011-2015

Fuente: RNE

Cobertura del test de VIH en pacientes con tuberculosis por Servicio de Salud 2015

Arica 94,8 Maule 63,6

Iquique 63,6 Ñuble 86,8

Antofagasta 58,8 Concepción 50,3

Atacama 84,2 Talcahuano 45,2

Coquimbo 60,2 Biobío 91,3

SSVSA 81,9 Arauco 92,0

SSVQ 85,1 Araucanía Norte 60,0

Aconcagua 100,0 Araucanía Sur 69,4

SSMC 46,2 Reloncaví 70,7

SSMN 43,6 Osorno 90,3

SSMS 45,4 Chiloé 95,8

SSMOCC 38,2 Valdivia 90,6

SSMO 43,5 Aysén 80,0

SSMSO 39,3 Magallanes 90,5

O'Higgins 89,5 CHILE 60,2

Fuente: Dra. Tania Herrera

VIH y Tuberculosis: Problemas

• La inmunosupresión incrementa el riesgo de

reactivación de TBC latente y rápida progresión a TBC activa

• El diagnóstico de TBC es más dificultoso en pacientes VIH/SIDA

• La TARV puede desencadenar una reacción paradojal en pacientes tratados por TBC por restauración del sistema inmune

• El riego de muerte en pacientes co-infectados es el doble que en pacientes sin TBC

WHO / UNAIDS Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 126-134 HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. CID 2010; 50:1377-1386 Critical Reviews in Microbiology, 2012; 38(4): 267–275

Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43.

Rev Méd Chile 2008; 136: 578-586

La TBC en pacientes VIH/SIDA es más de 300 veces superior a la tasa de

morbilidad TBC de la población general

Factores asociados a letalidad en VIH

Prevalencia variable según outcome p

Variable

Vivo

(n=723)

Fallecido

(n=189) Valor p

Sexo Femenino 130 (18%) 21 (11.1%) 0.024

Edad 36.3±10.6 43.5±11.0 <0.001

Educación Superior 152 (21%) 22 (11.6%) 0.003

NSE Bajo 263 (37.9%) 90 (51.1%) 0.001

CD4 al Diagnóstico de VIH 279.9±222 130.4±166 <0.001

Carga Viral al Diagnóstico VIH (log) 4.59±0.96 5.14±0.82 <0.001

Resistencia a ARV 5/391 (1.3%) 0/54 (0%) 0.403

Adherencia a último ARV > 95% 299/391 (76.5%) 25/53 (47.2%) <0.001

Enfermo TBC 36 (5%) 26 (13.8%) <0.001

Paciente alguna vez con TARV 406 (56.2%) 58 (30.7%) <0.001

PPD Ingreso Programa VIH 220 (30.5%) 45 (24.7%) 0.125

RxTx Ingreso Programa VIH 387 (53.8%) 105 (58.0%) 0.312

PUC – CONASIDA. Estudio de la asociación TB – VIH en el Sistema Público de Salud de Chile

Situación TB-VIH en Chile

• El año 2015 se diagnosticaron 214 pacientes con TB que además tienen infección VIH (8,4%) • Se desconoce si son casos de VIH previo

o posteriores al diagnóstico de TBC. • El 7,5% corresponden a recaídas • 76% formas pulmonares

• 68,7% de las cuales son confirmadas. • El 85% son hombres • Edad promedio es 40,5 años (3 a 85 años)

Fuente: Dra. Tania Herrera

Distribución de los casos de TB-VIH por grupo de edad. Chile 2015

Fuente: RNE

Proporción de TB-VIH por región 2015

Fuente: RNE

Manifestaciones Clínicas

• La inmunosupresión inducida por el VIH modifica la presentación clínica de la tuberculosis, resultando en: – Síntomas y signos atípicos

– Radiografía de tórax normal: 12 a 32% casos con cultivo (+)

– Más frecuentemente diseminación extrapulmonar (hasta 70% con CD4< 100)

Aaron et al. Clin Microbiol Infect 2004;10(5):388-98. Kain et al. N Engl J Med 2010;362:707-16

Gray J el al. Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43.

• La combinación de 3 síntomas fueron predictores para excluir el diagnóstico de tuberculosis en la mayoría de los pacientes: – TOS (cualquier duración) S 71% – FIEBRE (cualquier duración) S 74% – SUDORACIÓN NOCTURNA (3 semanas o más)

N Engl J Med 2010;362:707-16

Sensibilidad 93% VPN 97 %

Pan American Health Organization

Investigación tuberculosis

Problemas con los métodos de diagnóstico en pacientes VIH/SIDA

• Baciloscopía de expectoración – Sensibilidad en pacientes VIH 43 – 51%

• Cultivos de muestras – Medios sólidos (Lowenstein-Jensen)

– Medios líquidos (MIGT 960)

– Lento crecimiento

• Hemocultivos micobacterias

BK (+)~105 micobacterias/ml

Swaminathan S. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. CID 2010; 50:1377-1386 Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 139-143

Diagnóstico de TB latente en pacientes VIH

• Prueba de la tuberculina

• Ensayo de liberación de interferon gamma (INF γ): son conocidos como los “IGRAs” – Costosos – Test in vitro disponibles:

• QuantiFERON TB Gold • T SPOT-TB test

CID 2010; 50:1377-1386, CID 2010; 50;988-996 Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 126-134 AIDS 2010; 24:323–325

Pesquisa de TB latente

• Existen evidencias que el tratamiento de la TB latente en pacientes VIH es un a estrategia beneficiosa para el paciente y la comunidad

– Disminuye el riesgo de desarrollar TB activa

– Reduce la morbimortalidad de los coinfectados

– Evita complicaciones de tratamiento simultáneo

– Disminuye el riesgo de transmisión de TB en la comunidad

http://www.who.int 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin 2010;28(4):215-221

Prueba de la tuberculina en pacientes VIH (+)

• El % de no realización del PPD es elevado en los diferentes estudios: – España 17,6% – U.S. 36-54% – Chile 29,1% (5,9- 82,1%)

• Rechazo de los pacientes en realizarlo o no

acuden a la lectura – España 0,8% – Italia 10% rechazo y 7% no acudió – NYC 11% no acude a lectura – Chile 4% no acude a lectura

Enferm Infecc Microbiol Clin 2010;28(4):215-221

International Journal of Infectious Diseases (2008) 12, 645—652

Art. 52.- La quimioprofilaxis se realizará en forma autoadministrada con

Isoniacida (5mg/Kg sin exceder los 300 mg), en una sola toma diaria de

lunes a domingo, por un período de 6 meses (9 meses en personas con VIH)

Métodos de diagnóstico Molecular

• Técnicas Moleculares – Sensibilidad y especificidad variable

• Estudio de Greco y cols* – BK (+) S 96% y E 85%

– BK (-) S 66% y E 98%

• Meta-análisis y metaregresion por Ling y cols** – S 85% y E 97%

– Su uso es ampliamente utilizado actualmente

– Algunas técnicas permiten detectar resistencia a HIN y rifampicina

– Varios autores recomiendan el screening en todos los pacientes VIH (+)

Defrance C. CROI 2010 Poster 793

Swaminathan S. CID 2010;50:1377

* Thorax 2006; 61(9): 783–790

** Plos One 2008;3(2):e1536

Conclusiones

Xpert MTB/RIF permite un diagnostico más precoz (25% más

casos) comparado con la BK por sí sóla

WHO RECOMMENDATIONS

• Strong recommendation: el test rápido Xpert MTB/RIF debe ser utilizado como herramienta diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de TB-MDR o VIH/TB

Sensibilidad de Xpert MTB/RIF (Cepheid)

Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 34 No. 1/2013

Lancet Infect Dis. 2013 April ; 13(4): 349–361

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2011, p. 2540–2545

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✪

Recomendaciones OMS

• Proveer cuidados de salud a los pacientes crónicos:

– No olvidar la profilaxis con Cotrimoxazol

– Terapia antiretroviral lo antes posible (definida por infectólogo)

– Manejo del síndrome de reconstitución inmune

Norma técnica Tuberculosis 2014

• Art. 97.- Se realizará la prueba de VIH a todos pacientes con tuberculosis, previo consentimiento informado. Los menores de 18 anos deben tener el consentimiento de los padres para realizarse la prueba.

• Art. 106.- El inicio de tratamiento en casos con co-infeccion VIH lo realizará el neumologo de referencia en coordinacion con un especialista encargado del programa de VIH/SIDA e ITS.

• Art. 111.- En los casos en que exista tuberculosis en un paciente con VIH/SIDA se empleará el mismo Esquema Primario, el cual podrá prolongarse a nueve meses en base a la extension a 7 meses de la fase intermitente trisemanal, si el medico tratante lo estima necesario (2HRZE/7H3R3).

• Art. 127.- Los pacientes con tuberculosis extrapulmonares, pacientes con TB-VIH, y todos aquellos que utilicen variaciones del esquema primario, deben ser controlados mensualmente por el medico del Nivel Primario, y debe tener controles por el medico neumologo de referencia del programa al inicio, al cambio de fase y al alta. El control de enfermeria lo realizará la enfermera del equipo de tuberculosis de la atencion primaria.

Conclusiones

• La co-infección por VIH/TB es un desafío clínico diagnóstico y terapéutico, debemos obtener una respuesta terapéutica exitosa de ambas infecciones

• Debemos realizar una pesquisa eficiente y erradicación de infección tuberculosa latente (HIN)

• Así como también un diagnóstico más precoz de TB activa mediante test más modernos (y costosos)

• El tratamiento individualizado siguiendo las pautas nacionales con una fase diaria y trisemanal prolongada son claves (manejo multidisciplinario)

• Iniciar precozmente la terapia antiretroviral especialmente en los pacientes más inmunosuprimidos

Muchas gracias