Trastorno BipolarEpisodios Mixtos

Aina Fernández VidalAlexandra Roldán BejaranoSara Vieira da Costa

Hospital de la Santa Creu i Sant PauServei de Psiquiatria16 de gener del 2013

CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS: Paciente varón de 63 años que acude traído por elSEM por alteraciones de conducta en domicilio.

ANTECEDENTES PERSONALES• Casado, con dos hijas.• Enfermedades de la infancia. DPsM sin alteraciones• Buen rendimiento escolar, hace ingeniería técnica. • Buena socialización.Buen ajuste laboral.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS• AcxFa con CVE sin éxito. Tratamiento con digoxina y anticoagulación con sintrom• Cateterismo sin lesiones vasculares severas 2005• HTA y DLP en tratamiento farmacológico• EPOC desde el 2006 sin descompensaciones• Ulcus duodenal: tto con vagotomía.+ piloroplastia (1982)• IQ: apendicectomía• Fractura costal en diciembre de 09.

ANTECEDENTES TÓXICOLÓGICOS:• Ex fumador desde hace 4 años de 3 paquetes/día desde los 17 años;• Alcohol: 2-3 cervezas al día.

EVOLUCIÓN AL ALTA DEL 2010:- Curso tórpido: predominio clínica depresiva,

AD Duales: irritabilidad, inquietud, disforia, alt patrón del sueñoAntipsicóticos: OLZ, QTP, ASN, ARP: resistencia o intoleranciaEutimizantes: LMT, CBZ, VPA, Li: quejas de Ef 2os, intolerancia y abandono.

- STOP AD, con intento de mantener solo con estabilizadores: no tolerancia y clínica depresiva franca.

- Mediados de 2012: ensayo con Citalopram 20mg al que se añade posteriormente Mirtazapina 30mgy Bupropión 300mg: vuelve a empezar inquietud, nerviosismo, anergia, dificultad para iniciaractividades.

- En pocos meses: algo mas irritable, hiperactivo, deshinibido, disminución de las necesidades delsueño; se añaden ideas de muerte. Se suspenden AD e intento con lamotrigina, Litio y olanzapina(disartria) y posteriormente clozapina (sedación).

ENFERMEDAD ACTUAL:- Está mas irritable, disfórico, hostil, desorganización conductual y de horarios, insomnio global,

aumento del apetito, quejas subjectivas de hipotímia, ideas de minusvalia y pensamientos demuerte. Claudica la contención familiar y traen a urgencias. Ingreso involuntario conorientación diagnóstica de EPISODIO MIXTO.

- Tratamiento: Lisinopril 20 mg, Hidroclorotiazida 50 mg, Doxazosina 4 mg, Verapamilo 120 mg,Digoxina 0,25mg, Omeprazol 20 mg, Sintrom 4mg según pauta; Plenur 400mg 1-1-1, Alprazolam1mg 1-1-1, olanzapina 5mg 0-0-1, Lamotrigina 25mg (0-0-3); Dormicum 7.5mg 0-0-1.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA• Aspecto cuidado. • Disfórico. Contacto disintónico. Hostil. Hiperfamiliaridad,

jocosidad, bromista.• Euproséxico. • Hipotimia subjectiva, objetivamente poco reactivo. Insomnio

global. Hiperorexia. Apatia, anhedonia, sentimientos deminusvalia y desesperanza hacia el futuro.

• Discurso fluido, verborrea moderada, ocasional fuga de ideas. Extrapunición.

• Ideas sobrevaloradas de perjuicio contra familiares. No ideas delirantes de culpa, ruina o nihilismo estructuradas.

• Ideación autolítica estructurada mediante defenestración. • Importante inquietud psicomotriz. • Insight parcial de su enfermedad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• ESCALAS CLÍNICAS AL INGRESAR: YOUNG para manía: 24Hamilton: 22

• Exploraciones complementarias:- sin alteraciones significativas en AS; - Litemia: 0,5 mmol/L. - TSH dentro de los límites de normalidad.

EVOLUCIÓN DURANTE INGRESO

- Se suspende Litio y lamotrigina; olanzapina hasta 2,5mg.

- Debido al curso tórpido de la enfermedad, la resistencia a AD, intolerancia a antipsicóticos y eutimizantes, se inicia Terapia Electroconvulsiva: hasta la fecha 5 sesiones a 50% energia, con CTC de 40seg aprox.

- A partir de la 3ª sesión: mejoria franca de la irritabilidad y de la disforia, contacto mucho más sintónico. Persisten quejas de hipotímia, pero ya no verbaliza espontaneamente sentimientos de desesperanza ni minusvalia; remisión de las ideas de muerte. Persiste cierta verborrea interrumpible.

Un poco de teoria...

EPISODIOS MIXTOS

...EN EL ESPECTRO

DEPRESIÓN MANÍA

DEPRESIÓN AGITADA MANÍA DISFÓRICA

-Episodio maníaco con síntomas depresivos. - Varios autores ( Akiskal et al, McElroy et al. Swann et al.) señalan que basta con la presentación de 2 o 3 síntomas depresivos durante el episodio maníaco para dx

Dx: Criterios DSM-IV para manía + >/= 2ptos en HAM-D. ( Akiskal et al., 2000 y 2004 y Stahl 2008)

Prevalencia del 31% (Mc Elroy et al.) Más frecuente en mujeres. Inicio más tardío.Gran asociación con Hª familiar de TB.Peor pronóstico

CRITERIOS SEGÚN A.KOUKOPOULOS et al. 2005

Junto con DM y inquietud interna deben haber almenos 2 de los siguientes:1.- Pensamiento rápido o crowded2.- Irritabilidad o sentimiento de rabia no provocado.3.- Ausencia de retraso motor.4.- Locuacidad.5.- Descripciones de sufrimiento dramáticas o frecuentes accesos de llanto.6.- Labilidad y marcada reactividad afectiva.7.- Despertar precoz.

DEPRESIÓN AGITADA

MANIA DISFÓRICA

McElroy

ISBD

San DiegoDSM-V

Predominio depresivo

Predominio maniforme

DEPRESIÓN

MANÍA

DSM-IV

CIE-10

TRATAMIENTOWorld Fed. of Societies of Biol. Psych. WFSBP Grunze et al. (2009)

CANMAT ISBDYatham et al. (2009)

BAP Goodwin et al. (2009)

NHMRCMalhi et al. (2009)

1ª Monotherapy:Li1–2, VPA1–2,AAPs (ARP, OLZ2, RSP, QTP2, ZPD2)Hal2CBZ2ASN2Combination:Li/VPA + AAPs

Monotherapy:Li, VPA,AAPs (ARP, OLZ, QTP, QTP xr, RSP, ZPD)Combination:Li/VPA +HAL/RSP/QTP/OLZ/ARPIf severe agitation:im ARP, im OLZ.

Not on AM.If severe Mania:AAPs, VPA.If mild–mod Mania:Li, CBZOn AM:AntiManiac + AAPsOptimization of doses

Monotherapy:Li, VPA,AAPs: OLZ, ARP, QTP, RSP, ZPD, PLP.HalCombination:Li + VPA, Li + CBZ,Li/VPA + AAPsIf severe agitation:im ARP, im OLZ

2ª CBZ, Li + VPA, PAL, ASN, Li + ASNOXC, TPR, GBP, LMT;AAPs: CLZ, Ami, PLP, zotepine;HAL; ECTOthers:Levetiracetam. zosinamide, retigabine, pregabaline, tiagabine.

CBZ, ASN, PLP,ECT,Li + VPA,LI/VPA + ASN;Others:HAL, CLP, Li/VPA + HAL, Li + CBZ, CLZ, OXC, tamoxifen

Li/VPA + AAPsCLZ,ECT

Adjunctive CLZ/RSPHAL, CBZECT

NO recomendado

Monotherapy: GBP, TPR, LMT, VRP, TGB

GBP, TPR, LMT, VPA, TGB, RSP + CBZ, OLZ + CBZ.

GBP, LMT, TPR, OXC, PHT.

TTO

AGUDO

ESTUDIO YMRS HAMD

ARIPIPRAZOL Vs PLACEBO √ √ (Montgomery)

ASENAPINA Vs PLACEBO Y OLZ √

OLANZAPINA Vs PLACEBO √ √ (disminuye tiempo de respuesta)

PALIPERIDONA √

QUETIAPINA NO ESTUDIADO EN EP.MIXTOS

RISPERIDONA Vs PLACEBO √ XZIPRASIDONA Vs PLACEBO √ √

CBZ Vs PLACEBO √ √ (insomnio, ansiedad, agitación)

LiTIO Vs PLACEBO Y VAL √ √ ( Li mejor en manía pura y Val en mixta)

OLZ+VAL √ √ ( disminuye tasa suicidios)

FLUOX+OLZ VS OLZ/PLACEBO √ √ ( no aumenta riesgo viraje pero tampoco la eficacia de tratamiento)

MANTENIMIENTO

OLANZAPINA Alarga tiempo entre episodios ( depresivos, mixtos, maníacos)

VALPROATO Alarga tiempo entre episodios maníacos.

LITIO y VAL No profilaxis. Más EF 2arios en estos pacientes.

QUETIAPINA Como estabilizador disminuye riesgo recurrencia manía-mixto 70%Depresivo 74% .

Treatment of mixed bipolar states. Konstantinos N. Fontoulakis, Kontis. Inter. J Neuropsicoph. Nov11.

¡MUCHAS GRACIAS!

BIBLIOGRAFIA1.- Kraepelin E. Mixed states. En: "Manic Depressive Insanity and Paranoia" (1921). 2.- Efficacy of ziprasidone in dysphoric mania: pooled analysis of two double-blind studies. Stahl S, Lombardo I. J Affect

Disord.2010 3.- Acute dysphoric mania: treatment response to olanzapine versus placebo. Baker RW. JCPsyc. 2003 Apr;4.- Efficacy of olanzapine combined with valproate or lithium in the treatment of dysphoric mania. 2004 R.W. Baker, E.

Brown, H.S. Akiskal et al. Br. J. Psychiatry, (2004), 5.- New treatment guidelines for acute bipolar mania: A critical review Alessandra M.A. Nivoli, A Murru, JM. Goikolea, JM.

Crespo, JM. ontes, A González-Pinto, P García-Portilla, JBobes, JSáiz-Ruiz, Evieta, J Affec Disord Nov20116.- Acta Psych.Scand Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Tondo L,

Vazquez, Baldessarini 2010 Jun.7.- A randomized trial comparing paroxetine and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients taking mood

stabilizers. Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM, Torrent C, Colom F, Benabarre A. J Clin Psychiatry 2002 Jun8.- Perugi G, Akiskal HS, Micheli C, Toni C, Madaro D. Clinical characterization of depressive mixed state in bipolar-I

patients: Pisa-San Diego collaboration. J Affect Disord 2001; 67: 105–114. 9.- Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized,

controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161-1547.10.-Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania: a systematic

review. World J Biol Psychiatry. 200511.- Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the

nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disord. 200912.- Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with

bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Am J Psychiatry. 2006

13.- Konstantinos N. Fontoulakis, Kontis et al. Treatment of mixed bipolar states. Inter. J Neuropsicoph. Nov11.14.- Electroconvulsive therapy in medication-nonresponsive patients with mixed mania and bipolar depression.Ciapparelli

A, Dell’Osso L, Tundo A ,Pini S. J Clin Psych 200115.- Licht RW, et al. Are antidepressants safe in the treatment of bipolar depression? A critical evaluation of their potential

risk to induce switch into mania or cycle acceleration. Acta PsychiatrScand. 200816.-Ghaemi et al. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program

for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. J Clin Psychiatry. 2010;

DSM-IV

• Criterios para el episodio mixto

Citerios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (Criterio A) en al menos 1 semana + deterioro social o laboral importante o hospitalización o síntomas psicóticos (Criterio B) y no ser debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) ni a una enfermedad médica (Criterio C).

• Cumplir TODOS los criterios para ambas.

• No puede haber consumo de sustancias (incluídos fármacos) o enf.orgánica.

CIE-10

F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.• A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio

depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

• B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás o para necesitar hospitalización o hay síntomas psicóticos.

• C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a enfermedad médica.

Criterios episodio mixto, CIE 10 (F 38.00)• A.- El episodio se caracteriza por una mezcla o bien una alternancia rápida (por lo

general de pocas horas) de síntomas hipomaníacos, maníacos y depresivos• B.- Tanto los síntomas maníacos como los depresivos deber ser destacados durante

la mayor parte del tiempo durante un período de por lo menos dos semanas• C.- Existen episodios previos hipomaníacos, depresivos o mixtos

DSM-V: predominio depresivo

Si predominantemente depresivo, criterios completos para un episodio depresivo mayor, y como mínimo tres de los siguientes síntomas presentes cada día duranteel episodio:

(a) expansión, elevación anímica

(b) autoestima elevada o grandiosidad

(c) más hablador de lo habitual o aumento de la presión del habla

(d) fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado

(e) incremento de la energía o hiperactividad dirigida a una finalidad (social, laboral,académica, sexual)

(f) incremento o excesiva participación en actividades con potencial para consecuencias peligrosas (mayor atracción para fiestas, indiscreción sexual, inversiones en negocios alocados)

(g) disminución de las necesidades de sueño (sentirse descansado aun durmiendo menos de lo normal (en contraste con insomnio)

Si predominantemente maníaco o hipomaníaco, criterios completos para un episodio maníaco o para un episodio hipomaníaco, y como mínimo 3 de los siguientessíntomas presentes casi todos los días durante el episodio:

a) disforia prominente o humor depresivo indicado o por el sujeto (sentimientos detristeza o de vacío, ..) o por la observación del entorno (el / la ven triste / a, ..)

(b) disminución de todos o de casi todos los intereses o de las actividades placenteras (indicado por el sujeto o por la observación del entorno)

(c) retraso psicomotor casi cada día (observable por otros no sólo sentimientos subjetivos o sentirse apagado)

(d) fatiga o pérdida de energía

(e) sentimientos de incapacidad o excesiva o inapropiada culpa (no sólo autorreproches o sentimientos de culpa por estar enfermo)

(f) pensamientos de muerte recurrentes (no sólo temor a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico o un plan específico para consumar suicidio o tentativa suicida

DSM-V: predominio maniforme

ISBD (international society

bipolar disorders)

• YMRS > 14puntos • HDRS > 14 puntos.

Criterios Pisa-San Diego para episodio mixto (Perugi et al.) 1997.

A. Estado (>2sem) de inestabilidad emocional y/o perplejidad en los que los stmas.maníacos y depresivos están presentes simultaniamente de manera fluctuante. Almenos 2 deben coincidir en tiempo de las siguientes:1.- Ánimo( ansioso/triste Vs. Euforico/irritable)2.- Pensamiento rápido Vs enlentecido.3.- Cogniciones depresivas Vs expansivas4.- Alteraciones de la percepción5.- Inquietud/agitación psicomotora Vs retardación.

B. Almenos 2 de los siguientes:1.- Labilidad o hipersintonia (resonancia emocional

aumentada).2.- Umbral bajo para la ira-hostilidad, especialmente

descontrol de impulsos. 3.- Importantes cambios en el deseo sexual .4.- Alteraciones del sueño.5.- Variaciones diurnas de almenos uno de los items de

A.C. Relaciones interpersonales y respuestas afectivas adecuadas premòrbidas y/o interepisódicas.

Diagnóstico de Episodio Mixto según el Criterio McElroy(basado en los criterios del DSM-IV).A. Al menos 3 criterios de los 7 para

episodio maníaco (DSM-IV) y como mínimo 2 de los 9 síntomas de depresión mayor ( DSM-IV-TR ), incluyendo almenos uno de los siguientes - ánimo depresivo, disminución del interés, sentimientos de inutilidad o culpa o pensamientos recurrentes de muerte-

B. En el caso de pacientes con un curso evolutivo de ciclación rápida únicamente se considera 3 síntomas de manía y 3 síntomas de depresión .

TRATAMIENTO Y RIESGO DE VIRAJEA FAVOR DEL RIESGO DE VIRAJE:1.- Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-

analytic review. Tondo L, Vazquez, Baldessarini Acta Psych.Scand. 2010 Jun.- Riesgo general de Manía con/sin AD= 12.5%/7.5%- Más frecuente en TB que en TDM.- ATC más riesgo que ISRS.

2.- Risk of swich in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Leverich GS, Am J Psych. 2006 Feb.

N=159 TB I+II con depresión bipolar en ensayos aleatorios de bupropion, sertralina o venlafaxina con un estabilizador del ánimo.

RESULTADOS: Tratamient agudo: 11.4% hipomanía 7.9% manía. Al año: 21,8% Hipo y 14,9% manía.OR venlafaxina = 3.60/3.75. Bupr (ratios = 0,85 y 1,17). Sert (ratio = 1,67 y 1,66). CONCLUSIÓN: Riesgo de viraje en el uso de AD. Mayor riesgo en la D.bipolar con Venlafaxina aún con uso de estabilizadores.

EN CONTRA DEL RIESGO DE VIRAJE1.-Bipolar mixed episodes and antidepressants: a cohort study of bipolar I

disorder patients. Valentı´ M, Pacchiarotti I, Rosa AR, Bonnı´n CM, Popovic D, Nivoli AMA, Murru A, Grande I´, Colom F, Vieta .BPD,2011 Jan.

N=144 seguidos 20 años comparan al menos 1 ep.mixto (n = 60) con nunca (n = 84).Resultados: 40% TB tratados con AD presentan 1ep.mixto durante el curso de la enfermedad :Difer. significativas: IA (p < 0.001), ISRN (p = 0.041), Switch rates (p = 0.010), Años enf (p = 0.022)Conlusión: La aparición de episodios mixtos se asocia con una tendencia a la cronicidad, con un peor resultado, un mayor número de episodios depresivos, y un mayor uso de los antidepresivos, sobre todo ISRN ( hipótesis NA Vs mayor necesidad de tratamiento).

2.-Risk Factors for Antidepressant-Related Switch to Mania. MValentí, I Pacchiarotti,M Bonnín, A. Rosa, JCP 2011.

• N=221 TB I+II deprimidos seguimiento a 5años. Swich en 54 pacientes (24,4%) y no swich en 167 (75,6%) .

• Se asocian significativamente: - Mayor tasa de swich anteriores (P<0,001). Menor tasa de respuestas a los AD (P <0,001). - Menor edad inicio (P = 0,026) . Resp. a AD, edad inicio.- Ep. Totales, recaidas depresivas en tto, swich asociados a tto.

• Conclusión: El uso de AD no se asocia a mayor riesgo de viraje, éste depende del curso de la enfermedad.

TRATAMIENTO Y RIESGO DE VIRAJE