VÍA BILIAR

Cálculos

•1) Mixtos y de colesterol (80%)▫Excesiva saturación de colesterol▫Déficit de fosfolípidos▫Nucleación de cristales de monohidrato de

colesterol▫Barro biliar▫Estasis vesicular

•2) Cálculos pigmentarios (20%)▫Por aumento de B.indirecta en bilis

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada

• Asintomáticos en alto porcentaje• CLÍNICA: Cólico biliar simple

▫Dolor en hipocondrio derecho (habitualmente 30 min-5h)

▫Irradiación a hombro.▫Naúseas/vómitos▫Sin fiebre

• DIAGNÓSTICO:• Laboratorio:

▫ Aumento de Bilirrubina (<5mg/dl)▫ Enzimas de colestasis aumentadas >

transaminasas

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada

•DIAGNÓSTICO:

•ECOGRAFÍA: De elección.

•Otros:▫Rx simple: ve el 15 % de cálculos de colesterol

y 50% de los pigmentarios▫Colecistografía oral: (contraste que pasa a la

vesícula): Ya sustituida por la ECO. Se utiliza si no “rinde” la ECO: gran obesidad.

▫Gammagrafía con Tc99 (HIDA): No se utiliza en litiasis no complicada sino en colecistitis.

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada

•TRATAMIENTO:▫Litiasis sin clínica: No tratamiento.▫Litiasis con clínica:

Cólico biliar Colecistitis, pancreatitis, colangitis…

▫Litiasis sin clínica pero con Cálculos muy grandes (>3cm) Riesgo de cáncer:

Vesícula en porcelana Quistes de colédoco Adenomas de vesícula Anomalías congénitas de drenaje del páncreas, Caroli

COLECISTECTOMÍA

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada

•TRATAMIENTO:▫Si clínica tras colecistectomía. Causas:

La clínica era debida a otra causa. Existe colecolitiasis no diagnosticada.

•Tratamiento médico: ácido ursodesoxicólico:

Si no es candidato a intervención quirúrgica y cálculos < 1.5 cm no pigmentarios o calcificados.

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada

•TRATAMIENTO:•Tratamiento con litotricia:

▫Si se descarta colecistectomía (riesgo) y: < 3 cálculos (de preferencia uno) <30 mm de pedrusco Vesícula bien funcionante Cálculos radiotransparentes.

Algoritmo de tratamiento de litiasis no complicada

LitiasisSintomáticaAsintomática

NADA COLECISTECTOMÍA Contraindicación quirúrgica

Piedras pequeñasGran númeroRadiotransparentes

Ursodesoxicólico

< 30 mm< 3 piedrasRadiotransparentes

Litotricia

Litiasis biliar complicada•COLECISTITIS AGUDA:

▫90% asociado a colecistitis.

▫Fisiopatología: Obstrucción del cístico Hiperproducción de lisolecitina Infección: E.coli

▫Clínica Cólico biliar prolongado Fiebre Signo de Murphy

Litiasis biliar complicada•COLECISTITIS AGUDA:

▫Diagnóstico: Laboratorio

Enzimas de colestasis > transaminasas Aumento de bilirrubina. Leucocitosis

Imagen ECO abdominal Gammagrafía con HIDA-Tc99: la más sensible y

específica (se realiza si la anterior no es concluyente)▫Se visualiza la vía biliar sin la vesícula.

Litiasis biliar complicada•COLECISTITIS AGUDA:

▫Diagnóstico diferencial: Colecistitis acalculosa:

10% de las colecistitis (más graves). Situaciones: traumas, quemados, cirugía,

infecciones inusuales (salmonella, leptospira, asociadas a VIH), vasculitis, diabetes…

Colecistitis enfisematosa: Colecistitis seguida de isquemia e infección de

bacterias productoras de gas Ecoli / clostridios / anaerobios Ancianos y diabéticos.

Litiasis biliar complicada•COLECISTITIS AGUDA:

▫Complicaciones: Empiema Hidrops vesicular Gangrena

•COLECISTITIS AGUDA: Tratamiento

Antibióticos (cefalosporinas)(recomendado a todos)

Riesgo quirúrgicoBajo Alto

Mejora clínica

Empeoramientoclínico

Colecistectomíadurante lahospitalización

Colecistectomíaurgente

Empeoramientoclínico

Mejora clínica

Colecistotomíapercutánea

Tratamiento litiasis noquirúrgico

Coledocolitiasis•Suele ser secundario a colelitiasis•Suelen ser cálculos de colesterol

•Complicaciones:▫Colangitis: tríada de Charcot▫Ictericia obstructiva▫Pancreatitis▫Cirrosis biliar secundaria

IctericiaFiebre en picosDolor abdominal

Coledocolitiasis. Diagnóstico

•ECO abdominal: prueba inicial habitual

•CPRE: permite además el tratamiento.

•ECOENDOSCOPIA, COLANGIO-RMN: las de elección actualmente y no invasivas. No al alcance de todos.

Coledocolitiasis. Tratamiento

1. Antitibioterapia y reposición electrolítica.

2. CPRE precoz para extracción de cálculo

3. Plantear colecistectomía si es candidato a cirugía. + coledocolitomía y drenaje

4. Esfinterotomía endoscópica y drenaje de cálculos (si no candidatos a cirugía).

Fístula e íleo biliar

•Migración de un cálculo por una fistula ileoentérica que impacta en a nivel de la válvula ileocecal produciendo obstrucción.

•Diagnóstico: aerobilia (aire en vía biliar) + proceso obstructivo intestinal.