HÍGADO

El hígado es la mayor glándula del organismo, situada en la porción derecha y superior de la cavidad abdominal, ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho, la mayor parte del epigastrio y un poco sobre el hipocondrio izquierdo. Pesa alrededor de 1,5 kg. Las dimensiones del hígado se expresan por 3 diámetros, transversalmente, es decir, del extremo derecho al izquierdo tiene unos 28 cm; verticalmente, mide unos 8 cm; y anteroposteriormente, mide 20 cm.

Tiene forma de cuña triangular, de color marrón rojizo y, aunque es firme y plano al tacto, es friable y se lacera con facilidad. A pesar de su peso relativamente grande, se acepta que el hígado, al igual que otros órganos abdominales, se mantiene en posición, no por los pliegues peritoneales o por las adherencias del tejido conjuntivo, sino por la presión intraabdominal general provocada por el tono de los músculos abdominales. La continuidad de las venas hepáticas con la vena cava inferior también proporciona este soporte.

El hígado puede dividirse a simple vista en dos lóbulos, uno derecho que mucho mayor, y otro izquierdo que es menor. El origen de esta división se basa en las características superficiales (adherencia del ligamento suspensorio del hígado, fisuras para los ligamentos redondo y venoso.

Para su estudio, el hígado puede ser divido en tres caras: superior, posterior e inferior; y tres bordes: anterior, superior e inferior. El borde anterior es muy agudo.

Cara superior.

Es convexa y lisa. Se extiende desde el borde anterior al borde superior y hacia los lados está limitado por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. Se relaciona con la pared anterolateral de la región toracoabdominal y con la cúpula diafragmática.

A través del diafragma, esta cara se relaciona con la pleura y la base del pulmón derecho, el pericardio y el corazón. Hacia la derecha se relaciona con las costillas y los cartílagos correspondientes a la octava, novena, décima, y los músculos interpuestos entre ellos (músculos intercostales y el transverso). Hacia la izquierda alcanza el reborde cartilaginoso del hipocondrio izquierdo.

Esta cara se halla cubierta por peritoneo, que al pasar del hígado al diafragma forma el ligamento falciforme. El ligamento falciforme divide la cara superior en dos partes, una derecha que es mayor, y una izquierda de menor tamaño.

Cara posterior.

Es cóncava en sentido transversal y se amolda a la eminencia de la columna vertebral, abarcando desde T9 a T12. Se distinguen en ella dos surcos que delimitan 3 zonas.

El surco vertical derecho es un canal profundo a la derecha del lóbulo de Spiegel, y está ocupado por la vena cava inferior y la emergencia de las venas suprahepáticas del hígado que terminan en la vena cava inferior.

El surco vertical izquierdo continua la dirección del surco de la vena umbilical de la cara inferior. Es estrecho y profundo. Aloja el conducto venoso de Arancio.

Estos surcos delimitan 3 zonas: a) Una zona derecha, en contacto con el diafragma sin interposición de peritoneo. La

parte inferior de esta zona se relaciona con la glándula suprarrenal derecha que se adhiere al hígado por el ligamento hepatosuprarrenal. Está comprendida entre las dos hojas de separación del ligamento coronario.

b) Una zona media, ocupada por el lóbulo de Spiegel, que es cuadrilátero. Por detrás se relaciona con el pilar derecho del diafragma; por delante con el epiplón menor; la izquierda con la aorta y el tronco celíaco; a la derecha con la vena cava; abajo con el hilio hepático; y por arriba con el conducto de Arancio.

c) Una zona izquierda, que es pequeña y presenta una escotadura destinada al esófago abdominal rodeado por los nervios vagos.

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Cara inferior.

Esta cara se encuentra dividida en 3 regiones por dos surcos anteroposteriores. La zona media, a su vez, se divide por otro surco perpendicular a los dos anteriores.

El surco longitudinal derecho, es profundo y ancho, y se denomina surco de la vesícula biliar o fosita cística. Comienza en el borde anterior del hígado, donde hay una escotadura, y termina en el extremo derecho del surco transversal. Por detrás del surco transversal, aparece el tubérculo caudado, y luego el surco de la vena cava inferior.

El surco longitudinal izquierdo o de la vena umbilical, aloja los vestigios de la primitiva vena umbilical del feto. Hacia atrás se continúa con el surco del conducto de Arancio.

Estos dos surcos dividen la cara inferior del hígado en 3 zonas: una derecha, una media y otra izquierda. La zona media se encuentra dividida por un surco transversal en una zona anterior o lóbulo cuadrado, y en una zona posterior o lóbulo de Spiegel.

La zona derecha se relaciona de delante hacia atrás con el ángulo hepático del colon, el riñón y la glándula suprarrenal derecha. La vesícula ocupa la fosita cística, y se relaciona con la rodilla superior del duodeno.

La zona media presenta presenta el hilio hepático, cuyas estructuras, que son la arteria hepática, la vena porta, y el conducto hepático derecho, izquierdo y el común, salen o entran por el surco transversal. La sangre de la vena porta y de la arteria hepática salen del hígado por la vena suprahepática. Los nervios del hígado provienen del plexo hepático que deriva del plexo solar.

La zona izquierda se relaciona con el estómago.

Conexiones peritoneales del hígado.

Con excepción de una extensa área triangular en la cara posterior del lóbulo derecho, el hígado está casi completamente cubierto por peritoneo. Está conectado al estómago, al duodeno, al diafragma, y a la pared abdominal anterior por una serie de pliegues peritoneales. Estos pliegues son el ligamento suspensorio del hígado, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, el ligamento coronario y el epiplón menor.

El ligamento suspensorio del hígado o falciforme es un pliegue estrecho y en forma de hoz, compuesto por dos hojas estrechamente unidas de peritoneo, que conecta el hígado con el diafragma y la porción supraumbllical de la pared abdominal anterior. Su borde convexo está adherido a la cara inferior del diafragma y a la cara posterior de la pared abdominal anterior, extendiéndose hacia abajo hasta el ombligo: al ascender desde éste, pasa ligeramente a la derecha del plano medio. El ligamento suspensorio está unido a la incisura del ligamento redondo situada en el borde inferior del hígado y a las caras anterior y superior de éste. Su borde libre, que se extiende desde el ombligo a la incisura del ligamento redondo, contiene esta última estructura y las pequeñas venas paraumbilicales. En su extremo superior, las dos hojas del ligamento suspensorio se separan y exponen una pequeña área triangular en la cara posterior del hígado, que está desprovista de peritoneo. La hoja izquierda se continúa con la anterior del ligamento triangular izquierdo, y la derecha con la hoja anterior del ligamento triangular derecho.

El ligamento coronario está formado por la reflexión del peritoneo desde el diafragma hacía las cara superior y posterior del lóbulo derecho consta de una hoja superior y una inferior, que se continúan por la derecha con el ligamento triangular derecho hepático, extendiéndose entonces ampliamente hacia la izquierda para envolver por la cara posterior una gran área triangular del lóbulo derecho, que no está cubierta por peritoneo y que se denomina, área desnuda. La hoja superior se continúa con la hoja derecha del ligamento suspensorio y se continúa con la hoja anterior del ligamento triangular derecho.

El ligamento triangular izquierdo va desde la cara superior del lóbulo izquierdo hacia arriba y atrás hasta la cara inferior del diafragma. Está formado por dos hojas de peritoneo estrechamente unidas que se continúan cada una con la otra cuando giran a la izquierda, donde termina el ligamento en un borde libre. Hacia la derecha, la hoja anterior se continúa con la hoja izquierda del ligamento suspensorio, y la posterior con la anterior del epiplón menor que el extremo superior de la fisura para el ligamento venoso. El ligamento triangular está situado

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por delante de la porción abdominal del esófago, el extremo superior del epiplón menor y parte del fundus gástrico.

El ligamento triangular derecho es un pliegue corto, en forma de V, que conecta la porción lateral de la cara posterior del lóbulo derecho con el diafragma. El vértice de la V forma un borde libre derecho del ligamento, alrededor del cual cada una de las dos hojas peritoneales que lo componen se continúa con la otra. El ligamento constituye en realidad el extremo derecho del ligamento coronario.

Funciones del hígado.

El hígado cumple las siguientes funciones:1. Producción de bilis.2. Síntesis de glucógeno a partir de los nutrientes obtenido de la absorción de los

alimentos en el tubo digestivo. Que será utilizado como reserva en los períodos de ayuno.

3. Desintoxificación de sustancias, tanto provenientes del tubo digestivo como en la eliminación de drogas (alcohol, fármacos, etc).

4. Producción de proteínas séricas (factores de la coagulación, albúmina, etc.

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

VÍAS BILlARES Y VESÍCULA BILIAR.

El aparato excretor del hígado está formado por: a) el conducto hepático común, formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que abandonan el hígado por el hilio hepático transportando la bilis producida en el hígado; b) la vesícula biliar, que actúa de reservorio de la bilis; c) el conducto cístíco o conducto de la vesícula biliar; y d) el conducto colédoco, formado por la unión de los conductos hepático común y cístico.

Conducto hepático común.

Del hígado surgen dos conductos principales llamados hepáticos derecho e izquierdo, cada uno correspondiente al lóbulo respectivo, que se unen cerca del borde derecho del hilio hepático para formar el conducto hepático común, que desciende unos 3 cm, y se une hacia la derecha y formando un ángulo recto con el conducto cístico; de la unión de ambos se forma el colédoco. El conducto hepático común está situado a la derecha de la arteria hepática propia y por delante de la vena porta.

Vesícula biliar.

La vesícula biliar es un saco piriforme de coloración azul pizarra situado parcialmente en una fosa de la cara inferior del lóbulo hepático derecho, extendiéndose desde el borde derecho del hilio hepático al borde anterior del hígado. Su cara superior está adherida al hígado por tejido conjuntivo; su cara inferior y las laterales están cubiertas por peritoneo que se continúa con la superficie hepática.

Tiene un tamaño de 7 a 10 cm de longitud por 3 cm de anchura máxima y de 30 a 50 ml de capacidad. Se divide en fundus, cuerpo y cuello.

El fundus o extremo expandido, está dirigido hacia abajo, adelante y a la derecha. Se proyecta por debajo del borde inferior hepático y está en relación con la cara posterior de la pared abdominal anterior, por debajo del noveno cartílago costal derecho, por detrás del punto donde el borde lateral del recto mayor abdominal derecho cruza el reborde costal; por detrás, está en relación con el colon transverso, cerca de su comienzo.

El cuerpo se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda, cerca del borde derecho del hilio hepático se continúa con el cuello. Está en relación por su cara superior con el hígado; por la inferior, con la parte derecha del colon transverso; y por detrás, con la porción superior del duodeno y el extremo terminal de la porción descendente del mismo.

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El cuello es estrecho, se curva hacia arriba y adelante y entonces, girando bruscamente hacia atrás y abajo, se continúa con el conducto cístico; en este punto de continuidad con el cístico existe una constricción. El cuello está adherido al hígado por tejido areolar, en el que se encuentra la arteria cística.

El conducto cístico de 3 a 4 cm de longitud, pasa por detrás, abajo y a la izquierda del cuello de la vesícula, y se une al conducto hepático común para formar el conducto colédoco; éste corre paralelo y adherido al conducto hepático común durante una corta distancia antes de unirse a él. La unión está situada inmediatamente por debajo del hilio hepático, pero puede estar a un nivel considerablemente más bajo.

Las arterias de la vesícula biliar derivan de la arteria cística, rama de la arteria hepática derecha. La venas terminan en la vena cística que desemboca en la vena porta.

Los nervios de la vesícula biliar, que son simpáticos y parasimpáticos, derivan del plexo celiaco y acompañan a la arteria hepática y sus ramas. Los plexos autónomos se encuentran en los planos muscular y submucoso, y la existencia de células ganglionares en estos plexos.

Estructura de la vesícula biliarLa vesícula biliar presenta 3 capas: una capa serosa externa, una capa fibromuscular

con músculo longitudinal, circular y oblicuo, una capa submucosa y una capa mucosa.

Conducto colédoco.

El conducto colédoco se forma cerca del hilio hepático por la unión de los conductos cístico y hepático común; tiene una longitud de 7,5 cm y un diámetro de 6 mm. Transcurre primero hacia abajo, atrás y ligeramente a la izquierda, por delante del orificio epiploico; aquí yace en el borde derecho del epiplón menor, por delante del extremo derecho de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática propia. Pasa por detrás de la porción superior del duodeno, dejando la arteria gastroduodenal a la izquierda, y corre entonces por un surco situado en las porciones superior y lateral de la cara posterior de la cabeza del páncreas; aquí se sitúa por delante de la vena cava inferior y en ocasiones se rodea completamente de tejido pancreático. En el lado izquierdo de la porción descendente del duodeno, el colédoco entra en contacto con el conducto pancreático y lo acompaña en el interior del duodeno, en este punto los dos conductos se unen para formar la ampolla de Vatter; el extremo terminal y constreñido de esta ampolla se abre en la porción descendente del duodeno en el espesor de la papila duodenal mayor. El colédoco puede indicarse en la cara anterior del abdomen por una línea que comienza 5 cm por encima del plano transpilórico y unos 2 cm a la derecha del plano medio, y desciende hacia abajo unos 7,5 cm.

En resumen, podemos decir que el colédoco presenta cuatro porciones que son: 1) una supraduodenal; 2) una retroduodenal; 3) una pancreática; y 4) una intraparietal, que discurre dentro de la pared del duodeno.

Vasos y nervios.

La porción inferior del colédoco recibe diversas ramas de la arteria pancreaticoduodenal superior posterior, mientras que la porción superior de éste y los conductos hepáticos están irrigados por ramas de la arteria cística. La arteria hepática derecha da ramas a la porción media del colédoco, aunque son muy pequeñas, y el aporte principal proviene de las otras dos arterias ya citadas. La arteria pancreaticoduodenal superior posterior termina por debajo anastomosándose con la rama posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior, en la vecindad de la ampolla de vatter.

Las venas que provienen de la porción superior del colédoco y de los conductos hepáticos, al igual que la de la vesícula biliar y el cístico, suelen penetrar directamente en el hígado, mientras que las de la porción inferior del colédoco lo hacen en la vena porta.

Funciones de la vesícula y las vías biliares extrahepáticas.

El hígado produce bilis que excreta constantemente a las vías biliares. Cuando estamos en ayuna, la ampolla de Vatter se encuentra cerrada, por lo que la bilis producida se almacena en la vesícula biliar.

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Cuando el alimento llega al estómago, éste envia señales a la vesícula para que se contraiga y vierta la bilis almacenada a la vía biliar, al mismo tiempo se relaja la ampolla de Vatter. De esta manera, la bilis puede llegar al tubo digestivo.

PÁNCREAS

El páncreas es una glándula blanda, lobulada y de aspecto gris rosado, de 12 a 15 cm de longitud, 4 a 5 cm de altura y 2 a 3 cm de grosor.

Se extiende casi transversalmente en la porción posterior del abdomen, detrás del estómago, y desde el duodeno al bazo. Su extremo derecho, más ancho, se denomina cabeza y está unido al cuerpo por un estrecho cuello; su extremo izquierdo, más delgado, se denomina cola. Está situado oblicuamente hacia la izquierda y ligeramente hacia arriba, en la región posterior del abdomen, y atravesando las áreas epigástrica e hipocondriaca izquierdas.

El páncreas se halla en relación con la vértebras L1 y L2.El páncreas produce el jugo pancreático, el cual es volcado en el conducto excretor del

mismo o conducto de Wirsung. Este conducto excretor recorre el páncreas desde la cola a la cabeza y desemboca junto al colédoco en la segunda porción del duodeno en la ampolla de Vatter.

Relaciones del páncreas.

Las estructuras anatómicas en relación topográfica con el páncreas se consideran sistemáticamente con respecto a la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.

Cabeza del páncreas.La cabeza, aplanada desde atrás, está situada en el interior de la curva duodenal. Se

halla en relación:Por delante con la raíz del mesocolon transverso, asas del intestino delgado, colon

transverso, la arteria gastroduodenal por arriba, y los vasos pancreático duodenales superiores.Por detrás, se relaciona con la vena mesentérica superior, la vena esplénica, la vena

porta que se forma por la unión de las dos venas anteriores, la vena cava inferior que recibe a la vena renal derecha e izquierda, la arteria aorta dando la arteria mesentérica superior y las arterias renales.

Cuello.El límite entre la cabeza y el cuello está dado por dos escotaduras ubicadas en el borde

superior e inferior del páncreas. La del borde superior está dad por la arteria gastroduodenal, mientras que la del borde inferior está dada por la arteria mesentérica superior.

Las relaciones del cuello del páncreas son similares a las de la cabeza del mismo. Por detrás, la arteria mesentérica superior recorre el cuello y emerge en el borde inferior para pasa por delante de la tercera porción del duodeno.

Cuerpo.La cara anterior se relaciona con el estómago a través de la transcavidad de los

epiplones.La cara posterior se relaciona de derecha a izquierda con la aorta, el plexo solar, el

pilar izquierdo del diafragma, el riñón y la glándula suprarrenal izquierda. Esta cara se encuentra recorrida en sentido transversal por la vena esplénica.

El borde superior se halla recorrida por la arteria esplénica.El borde inferior se relaciona con las asas del intestino delgado.

Cola.La cola del páncreas se halla en relación con el bazo. Por delante tiene el fondo gástrico y por detrás el riñón izquierdo.

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Vasos y nervios del páncreas.

Las arterias del páncreas provienen de las arterias: 1) hepática; 2) esplénica; y 3) mesentérica superior.

La arteria hepática proporciona la arteria gastroduodenal, que da las arterias pancreáticoduodenales superiores para la cabeza del páncreas.

La arteria mesentérica superior da las arterias pancreaticoduodenales inferiores que también irrigan la cabeza del páncreas.

La arteria esplénica, en su transcurso por el borde superior del páncreas aporta ramas para el cuerpo y la cola del mismo.

Las venas del cuerpo y la cola desembocan en la vena esplénica, las de la cabeza drenan en la vena mesentérica superior o en la vena porta.

Los nervios proceden del plexo solar y del plexo mesentérico superior.

Funciones del páncreas exócrino.

El páncreas exócrino tiene como función producir el jugo pancreático, el cual está constituido por enzimas destinadas a digerir el alimento que llega al intestino delgado y así permitir su absorción.

Las enzimas pancreáticas se producen en forma inactiva, con el objeto de impedir que la digestión comience a nivel del páncreas. Cuando las enzimas son volcadas al duodeno son activadas por sustancias secretadas por la mucosa duodenal.

Las principales enzimas producidas por el páncreas exócrino son la tripsina (digiere las proteínas en aminoácidos), la amilasa pancreática (digiere los hidratos de carbono), la lipasa (digiere los lípidos), etc.

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