Ventilación protectora en el quirófano Maniobras de ... · sobre los pulmones y sobre otros...

Drgerwerk AG & Co. KGaA 1

Para muchos anestesistas, las maniobras de reclutamiento alveolar (MR) son un procedimiento rutinario en la anestesia general, incluso aunque an no estn generalmente recomendadas en las directrices actuales. Existen escasas recomendaciones en la bibliografa y no se dispone de pruebas slidas. Este documento arroja algo de luz sobre el estado actual del debate.

Maniobras de reclutamiento intraoperatorio

Ventilacin protectora en el quirfano

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO INTRAOPERATORIO


Por ejemplo, el aumento de la presin intratorcica tiene un efecto depresivo sobre la circulacin debido a un retorno venoso reducido. La presin arterial disminuye del mismo modo que lo hace el gasto cardaco, con el consiguiente efecto negativo sobre la capacidad de transporte de oxgeno. Por esta razn, la hipovolemia pronunciada se considera una contraindicacin para las MR.2,9 La arritmia cardaca es otro posible efecto adverso de las maniobras de reclutamiento.2 Tambin se ha demostrado que las MR implican determinado riesgo de barotrauma pulmonar que es atribuible a un estiramiento regional excesivo del parnquima pulmonar sensible. Esto puede provocar un dao estructural con hemorragia alveolar; asimismo, los daos provocados por la ventilacin al tejido pulmonar pueden causar neumotrax.10

Adems, el estrs mecnico orgnico puede liberar mediadores inflamatorios (p. ej. IL-8 y TNF-), que pueden tener efectos perjudiciales sobre los pulmones y sobre otros rganos a travs de la circulacin sangunea (hiptesis del biotrauma).11,12 Tambin puede ocasionar apoptosis celular en los riones y el intestino. Los investigadores suponen que esto est causado por una interaccin de los mediadores inflamatorios y de los factores proapoptticos.13 En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias, en especial cuando dichos pacientes son propensos a un alto grado de traumatismo quirrgico, parece tener sentido la aplicacin de parmetros de ventilacin pulmonar protectora, que incluye el uso de MR en el caso de la indicacin correspondiente.

Indicaciones para maniobras de reclutamientoLa principal indicacin para las MR intraoperatorias son las atelectasias que provocan hipoxemia y una ventilacin deficiente, as como distensibilidad pulmonar. Aunque puedan detectarse atelectasias en hasta el 90 % de los pacientes sometidos a anestesia general, no todos estos pacientes requieren MR.5 Las atelectasias de resorcin son una indicacin frecuente que suele aparecer unos minutos despus de la induccin de la anestesia. Esto ocurre cuando el intercambio de gases entre los alveolos y los capilares supera al suministro de gas fresco. Las atelectasias de resorcin pueden verse favorecidas por una preoxigenacin con un nivel elevado de FiO2 y la redistribucin de la ventilacin resultante de la relajacin muscular en posicin supina.14 Los ltimos dos factores tambin pueden provocar atelectasias compresivas. Esto provoca un aumento de la presin pleural. Cuando la presin pleural supera la presin alveolar, se provoca el colapso de la regin pulmonar afectada, que normalmente est localizada dorsalmente cerca del diafragma. 15,16

Maniobras de reclutamiento intraoperatorio: ltimos descubrimientos cientficos y recomendacionesPara muchos anestesistas, las maniobras de reclutamiento alveolar (MR) son un procedimiento rutinario en la anestesia general, incluso aunque an no estn generalmente recomendadas en las directrices actuales. En muchos lugares, son un procedimiento habitual y se han hecho un hueco en la rutina clnica diaria. De hecho, algunos grupos de pacientes (p. ej. en ciruga de trax) dependen de los procedimientos MR intraoperatorios. Pese a eso, no se conoce con certeza cul es la postura de la medicina basada en hechos respecto a las maniobras de reclutamiento y qu piensan los expertos sobre su uso. En concreto, an se desconoce la importancia de las MR en relacin con la ventilacin pulmonar protectora en quirfano. Aunque no existe un consenso general sobre el uso de las maniobras de reclutamiento intraoperatorio, se pueden identificar una serie de principios bsicos y puntos de orientacin ampliamente reconocidos.1

En este documento examinaremos los datos disponibles en la actualidad y las recomendaciones de los expertos, y le ofreceremos una visin general del estado actual de los conocimientos y opiniones relativos al reclutamiento alveolar intraoperatorio.

Clasificacin mdico-cientficaLas maniobras de reclutamiento intraoperatorio (MR) sirven para abrir zonas atelectasiadas de los pulmones provocando as un aumento de la oxigenacin y la ventilacin durante la anestesia. Tambin mejoran parmetros como la distensibilidad y la capacidad residual funcional (FRC). Al mismo tiempo, disminuyen el esfuerzo respiratorio y la derivacin pulmonar de derecha a izquierda.1,3 La atelectasia afecta hasta al 90 % de los pacientes durante la anestesia general y por ello se da con mucha frecuencia.28 La atelectasia es tambin una de las complicaciones pulmonares postoperatorias que tiene un impacto creciente sobre la morbilidad y la mortalidad.6 Segn los resultados de un estudio del 2010, el 5 % de los pacientes quirrgicos sufren complicaciones pulmonares postoperatorias. Los resultados de otros estudios indican cifras de entre el 2 y el 19 por ciento. Segn se indica en el estudio del 2010, 1 de cada 5 de los pacientes incluidos muri en los primeros 30 das de postoperatorio.7,8

Maniobras de reclutamiento: importantes, pero no exentas de riesgosPara determinados pacientes, las MR suponen una intervencin importante. No obstante, igual que sucede con todo tipo de tratamientos, las MR tambin pueden ir acompaadas de efectos adversos.



En general, los pacientes con obesidad son especialmente propensos a las atelectasias intraoperatorias porque la masa abdominal y la presin pleural resultante pueden ser extremadamente altas. En comparacin con los pacientes de peso normal, ya hay una reduccin preoperatoria de la FRC de hasta el 20 %. La anestesia agrava este efecto. Se ha comprobado que se produce un descenso medio de la FRC del 50 % tras la induccin. Otras indicaciones para las MR incluyen la succin y desconexin endotraquea, la ventilacin intraoperatoria con dosis de oxgeno muy elevadas y el SDRA.9 Algunos expertos opinan que los pacientes con peso normal y funcin pulmonar sana solo precisan MR en caso de hipoxemia persistente cuando no haya tenido xito un aumento previo de FiO2 y PEEP.5,17 Pero esta opinin es objeto de controversia.

Contraindicaciones para las maniobras de reclutamientoLas contraindicaciones incluyen: Enfisema pulmonar: las vesculas enfisematosas se pueden romper

debido a la ventilacin con presin.9 Inestabilidad circulatoria: en particular la hipovolemia pronunciada.9 Insuficiencia cardaca derecha: riesgo de fallo total de las cavidades

derechas del corazn.9 Elevada presin cerebral: las maniobras de reclutamiento pueden

aumentar la presin cerebral mediante una reduccin de flujo en las venas yugulares.9,18

Reclutamiento alveolar: s, pero cmo? La maniobra de insuflacin clsica mediante bolsa de ventilacin manual es un tipo de MR ampliamente usada. Este procedimiento se sigue utilizando en muchos hospitales. Aunque es efectivo y se puede aplicar con rapidez, no se pueden dejar de cuestionar los elevados niveles de presiones pico. Implican riesgo de efectos adversos hemodinmicos y pulmonares. El xito del reclutamiento, as como diversas complicaciones, pueden detectarse usando la monitorizacin respectiva (p. ej. pulsioximetra, capnografa y monitorizacin hemodinmica).19 El uso especfico de CPAP como insuflacin mantenida generada por el dispositivo ofrece un mejor control de la presin en general y podra tolerarse mejor.

No obstante, segn una publicacin de Gldner y Gama de Abreu, se puede conseguir una carga hemodinmica an menor mediante el incremento progresivo de la presin inspiratoria durante la MR. Con esta estrategia hay un incremento progresivo en la PEEP, mediante el cual la presin diferencial entre la presin inspiratoria y la PEEP debera mantenerse constante.5 Al realizar una MR de este modo progresivo, es importante

que la maniobra conste de una parte incremental y otra decreciente. El aumento gradual de la PEEP y de la presin inspiratoria permite abrir la regin atelectsica de los pulmones; por consiguiente, la presin mxima debe alcanzar al menos el nivel necesario para la apertura alveolar. En la parte decreciente de la maniobra, la presin disminuye de un modo similar. Mediante una monitorizacin adecuada, se puede identificar la PEEP especfica para el paciente para el mantenimiento del estado reclutado de los pulmones.37 A este respecto, hay estudios que documentan una menor liberacin de mediadores inflamatorios como IL-8 (- 41 %) y TNF- (- 20 %) con distensibilidad y oxigenacin mayores.12 Adems, los resultados de estudios recientes confirman la mayor tolerancia a un reclutamiento gradual con parmetros de presin bajos acompaada de menos lesiones alveolares y menor dao endotelial celular. 20

Para la aplicacin intraoperatoria de MR, estos niveles de presin inferior deben, no obstante, evaluarse en relacin con el procedimiento quirrgico que se est llevando a cabo. Los efectos hemodinmicos adversos de la aplicacin lenta de MR tambin pueden ser menos pronunciados.21 Debido a la relativa facilidad de aplicacin, la maniobra de insuflacin clsica mediante bolsa de ventilacin manual sigue usndose ampliamente y puede considerarse definitivamente como una tcnica efectiva. Por ello, este procedimiento tambin se puede valorar como tcnica viable. Sin embargo, varios expertos recomiendan insistentemente una estrategia de reclutamiento progresivo.5,17 a pesar de que esta estrategia lleva ms tiempo y requiere ms pasos operativos.

El Dr. Chris Thompson, un anestesista australiano, present una estrategia muy pragmtica en el encuentro anual del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda del 2015 [vea la presentacin del Dr. Chris Thompson, ANZCA 2015]. Mostr un cambio en la curva VT/PEEP en la fase decreciente de las MR. Los volmenes tidales aumentan a valores de presin menores en comparacin con la fase incremental y se puede identificar la PEEP individual del paciente. Adems de la motorizacin de los ajustes de ventilacin individuales, la monitorizacin hemodinmica es esencial cuando el reclutamiento se lleva a cabo de modo gradual.

La probabilidad de xito varaAunque las maniobras de reclutamiento tienen, en ocasiones, gran trascendencia clnica, su efecto no siempre es el mismo. Si la atelectasia se ha presentado solo un breve periodo de tiempo, por ejemplo en relacin con la anestesia (tras la induccin de la anestesia o en procedimientos laparoscpicos), las reas colapsadas de los pulmones pueden abrirse

https://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.be



con suficiente presin. Para pacientes con insuficiencia pulmonar aguda cuyo origen sea principalmente extrapulmonar (p. ej., en casos de peritonitis, obesidad concomitante, desrdenes con aumento de la presin abdominal), las probabilidades de xito de las MR son elevadas.14 Cuando intervienen factores intrapulmonares (p. ej., neumona), las MR son normalmente menos efectivas conforme a varios estudios, y la probabilidad de xito es de tan solo del cinco al diez por ciento. No obstante, esta segunda constelacin se da con ms frecuencia con ajustes de cuidados intensivos y en menor medida en quirfano.

En cuidados intensivos, los efectos negativos de las MR pueden superar las ventajas, pues los pacientes en la UCI estn, en general, en peor estado y arrastran con frecuencia ms problemas pulmonares que los que se someten a ciruga normal. Por ejemplo, el reclutamiento y la ventilacin pueden agravar la neumona como resultado de la presin mecnica sobre el parnquima pulmonar.22,24 Otros estudios muestran una eficacia de entre el 50 y el 90 por ciento para las MR incluso con causas intrapulmonares de fallo pulmonar agudo, pero empleando presiones muy elevadas.23

Independientemente de la estrategia adoptada, las MR solo son efectivas con atelectasia y no con consolidacin pulmonar en la que los alveolos se llenan de secreciones, lquido o tejido extrao.24 Por esa razn, hay pacientes que responden bien y otros que no responden bien a las MR. El nivel ptimo de presin de reclutamiento vara segn el paciente, y la duracin y frecuencia ms efectivas para administrar MR an no se han determinado.22 Esto sucede sobre todo cuando no se sube la PEEP al nivel adecuado tras el segundo ciclo de MR para impedir el subsiguiente desreclutamiento. Se deben esperar grandes diferencias entre pacientes. En algunos casos, estas diferencias deben superarse mediante el uso de distintos procedimientos de reclutamiento y soluciones tcnicas.

La monitorizacin del xito es un componente fundamental Aunque es indispensable conocer los efectos potencialmente dainos de las MR, tambin se debe enfatizar que el uso de MR puede ayudar a lograr una oxigenacin y una distensibilidad significativamente mejores en muchos pacientes. El aumento de la distensibilidad es importante porque garantiza un volumen tidal adecuado a niveles de presin pulmonar protectora (presin inspiratoria, presin de distensin). Por ello es importante evaluar el xito de una MR considerando esos dos factores. La pulsioximetra permite detectar de modo rpido y sencillo mejoras en la oxigenacin. No obstante, para monitorizar las mejoras

en la distensibilidad se requiere la funcionalidad correspondiente en la estacin de trabajo de anestesia. Al efectuar esa monitorizacin, es importante ver cmo evoluciona la distensibilidad con el tiempo para as poder detectar rpidamente cualquier mejora o empeoramiento. Concretamente, una comparativa de tendencia combinada de PEEP y distensibilidad puede ofrecer informacin importante sobre los ajustes individuales de PEEP para cada paciente y as ayudar a mantener los pulmones abiertos durante el proceso de reclutamiento.

Maniobras de reclutamiento como parte de la ventilacin pulmonar protectoraConforme a la prctica y a los datos actuales, la ventilacin pulmonar protectora perioperatoria consiste en un volumen tidal bajo, PEEP moderada y maniobras de reclutamiento, mientras que el reclutamiento no forma necesariamente parte del procedimiento estndar.25 En pacientes quirrgicos con perfiles de riesgo medio y alto, este acercamiento favorece la reduccin de las complicaciones pulmonares postoperatorias. En pacientes con SDRA, esta estrategia ya forma parte del procedimiento rutinario de muchos centros, aunque no est corroborada directamente por las directrices.26

La prctica de administrar en las vas areas una presin continua de 35 a 40 cmH2O durante 40 segundos (insuflacin mantenida), que ha sido una prctica estndar durante mucho tiempo, ha demostrado ser efectiva. No obstante, puede estar asociada a un aumento del riesgo de efectos hemodinmicos adversos y no ofrece mejores resultados incluso en pacientes con SDRA. Estos datos han sido confirmados por estudios de Futier y cols.26 Adems de la presin pico inspiratoria, la presin de distensin tambin influye considerablemente sobre el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La presin de distensin es la diferencia entre la presin pico inspiratoria y la PEEP.

Si una MR con la posterior optimizacin PEEP da lugar a una mejora en la distensibilidad, entonces se puede aplicar el mismo Vt con una presin de distensin menor. Presiones de distensin inferiores a 13 cmH2O parecen estar asociadas a ndices menores de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en comparacin con valores mayores.27 Para reducir ms el riesgo, Ladha y cols. recomiendan usar una PEEP de 5 cmH2O y una presin pico inspiratoria de 16 cmH2O o menos con ventilacin mecnica continua como ajustes de ventilacin protectora.28 No obstante, lo ms probable es que esto no evite completamente la atelectasia en muchos pacientes.14



Por lo tanto, se debe realizar una recomendacin general con respecto a los valores concretos de PEEP, desde el punto de vista fisiolgico. Algunos expertos opinan que los ajustes personalizados de PEEP para cada paciente tras una maniobra de reclutamiento pueden tener mayores posibilidades de xito.14 Estos ajustes individuales de PEEP para cada paciente pueden identificarse en la parte de la fase decreciente de una MR con valoracin de la PEEP en la que el volumen tidal o la distensibilidad es mayor (vase la presentacin del Dr. Chris Thompson, ANZCA 2015). No obstante, hasta la fecha no se dispone de datos que muestren las posibles ventajas de los ajustes de PEEP individuales basados en el paciente para los resultados de los parmetros perioperatorios.

Qu se puede recomendar?Conforme a los datos disponibles en la actualidad, no se puede hacer una recomendacin clara basada en pruebas sobre ninguno de los procedimientos de reclutamiento ni sobre las indicaciones en las que debera realizarse el reclutamiento alveolar. Con el objetivo de tener menos complicaciones hemodinmicas, inflamatorias y barotraumticas, algunos expertos recomiendan el reclutamiento progresivo.

El nivel de presin necesario para abrir las secciones de pulmn colapsadas resultantes de la atelectasia (citadas en la bibliografa como 40 cmH2O en pacientes de peso normal y 50 cmH2O en pacientes con obesidad) puede alcanzarse con menos esfuerzo mediante el empleo de MR progresivas.5,14,29,30,31,14 Una MR progresiva no tiene por qu ser ejecutada completamente si se puede restaurar una oxigenacin suficiente antes de que finalice la maniobra. En muchos casos, el uso de la PEEP por s sola no provoca la apertura de los alvolos colapsados. Algunos expertos consideran que el reclutamiento completo no es necesario en todos los casos, una postura expresada en el concepto de atelectasia permisiva.5,32

En procedimientos quirrgicos breves, traumas quirrgicos limitados y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones perioperatorias, la estrategia de ventilacin no parece jugar un papel crtico.7,14 Cuando sea posible en lo que respecta a la oxigenacin, puede aceptarse determinada cantidad de atelectasia con el objetivo de mejorar la tolerancia a la ventilacin (menos estrs mecnico y menos efectos hemodinmicos).5,33 Por lo dems, la implementacin de este enfoque ha provocado fuertes crticas.

En relacin con la estrategia de tolerar determinada atelectasia, la ventilacin en pacientes de peso normal con pulmones sanos que se someten a ciruga abdominal deberan tener, en opinin de algunos expertos, una PEEP baja de 25 cmH20 para limitar la formacin importante de atelectasia. Conforme a esta opinin, las ventajas de la estabilidad hemodinmica superan las de una posible mejora en la oxigenacin, especialmente porque en la mayora de los pacientes la oxigenacin es suficiente.5 Si tuviese lugar hipoxemia perioperatoria, debera llevarse a cabo un intento inicial para contrarrestarla con un aumento de la FiO2 a 0,6 y un ajuste de la PEEP. Si esta afeccin persistiese, debe realizarse una maniobra de reclutamiento.5,17 No obstante, este planteamiento se basa en la suposicin no aceptada universalmente de que la atelectasia puede ser aceptable cuando los niveles de oxigenacin lo permitan.

Cuando se lleve cabo el reclutamiento de forma inmediata o de modo ms controlado, lo siguiente es aplicable a todos los pacientes. La PEEP posterior a una MR debe ser lo suficientemente elevada para prevenir la formacin de atelectasia recurrente y, con ello, de atelectrauma con liberacin de citoquina. El nivel exacto de PEEP sigue siendo objeto de discusin y an no se ha establecido claramente en la bibliografa. Como se ha descrito anteriormente, en la aplicacin del reclutamiento progresivo pueden detectarse indicadores para la PEEP adaptada al paciente en la parte decreciente del procedimiento. (vea la presentacin del Dr. Chris Thompson, ANZCA 2015).

En el caso de los pacientes con obesidad, las maniobras de reclutamiento intraoperatorio seguidas de una PEEP de 1018 cmH2O (dependiendo de los resultados del examen) ofrecen ventajas en comparacin con una PEEP de 5 cmH2O o una maniobra de reclutamiento sin PEEP. Estas ventajas consisten en la oxigenacin mejorada y una reduccin de la atelectasia.34,35,38 An no hay consenso general para el uso de una PEEP en pacientes obsesos, pero hay pruebas de que debido a la mayor presin pleural (presin exterior) se requiere una PEEP ms elevada para prevenir la atelectasia compresiva en dichos pacientes. Se requiere cierta precaucin en todos los pacientes que han sufrido un ingreso previo (p. ej., lesin, infeccin, etc.).36 Los defensores de la teora del segundo ingreso sostienen que las complicaciones inducidas por la ventilacin ocurren inicialmente mediante la interaccin de un barotrauma y una lesin previa.14 Los pacientes en riesgo hemodinmico con hipovolemia (asumiendo que no haya contraindicacin) reciben una sustitucin de fluido perioperatorio o un tratamiento con vasopresores.14

https://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.be



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14 ExpertInterviewwithProf.Dr.med.HermannWrigge,UniversityHospitalLeipzig,KlinikundPoliklinikfrAnsthesiologieundIntensivtherapie,03.11.2016

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REFERENCIAS :

IMPRESOALEMANIADrgerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 535523542 Lbeck

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23BorgesJB,OkamotoVN,MatosGF,CaramezMP,ArantesPR,BarrosF,SouzaCE,VictorinoJA,KacmarekRM,BarbasCS,CarvalhoCR,AmatoMB.;Reversibilityoflungcollapse

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33GldnerA,KissT,SerpaNetoA,HemmesSN,CanetJ,SpiethPM,RoccoPR,SchultzMJ,PelosiP,GamadeAbreuM.;Intraoperativeprotectivemechanicalventilationforprevention

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REFERENCIAS :

Schaltflche 4: Schaltflche 5:

Ventilación protectora en el quirófano Maniobras de ... · sobre los pulmones y sobre otros...

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