VENTILACIÓN MECÁNICA. VENTILACIÓN MECÁNICA. Dr Iván Gómez Cuevas Dr Iván Gómez Cuevas Dr...

VENTILACIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA. MECÁNICA.

Dr Iván Gómez Cuevas Dr Iván Gómez Cuevas Dr Marco Alcántara Dr Marco Alcántara Dr Gustavo López Aburto Dr Gustavo López Aburto

““......Se debe practicar un orificio en el Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”fortalecerá...”

Andreas VesaliusAndreas Vesalius(1555(1555

HISTORIAHISTORIA

1555:Andrea Vesalius 1555:Andrea Vesalius 1776: John Hunter; Sistema de doble 1776: John Hunter; Sistema de doble

via.via. 1864: Alfred Jones: Primer sistema de 1864: Alfred Jones: Primer sistema de

presión Negativa.presión Negativa. 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon

Mecánico).Mecánico).

1928: Drinker y Shaw Sistema de 1928: Drinker y Shaw Sistema de presión negativa de uso prolongadopresión negativa de uso prolongado

1931: JH Emerson Sistema con 1931: JH Emerson Sistema con velocidades variablesvelocidades variables

1950: Epidemia de poliomielitis1950: Epidemia de poliomielitis 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación

a presión positivaa presión positiva

DEFINICIÓN DE VMDEFINICIÓN DE VM

Todo procedimiento de respiración Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. influir en la mecánica pulmonar.

OBJETIVOS DE LA VMOBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de La VM es un medio de soporte vital que tiene soporte vital que tiene como fin el sustituir o como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la ayudar temporalmente a la función respiratoriafunción respiratoria

Conservar la ventilación alveolar Conservar la ventilación alveolar

Evitar el deterioro mecánico Evitar el deterioro mecánico pulmonarpulmonar

Objetivos fisiológicos de la VMObjetivos fisiológicos de la VM

Mantener el intercambio gaseosoMantener el intercambio gaseoso Proporcionar VProporcionar VAA adecuada o al nivel adecuada o al nivel

elegidoelegido Mejorar la oxigenación arterialMejorar la oxigenación arterial

Incrementar el volumen pulmonarIncrementar el volumen pulmonar Abrir y distender vía aérea y alvéolosAbrir y distender vía aérea y alvéolos Aumentar la CRFAumentar la CRF

Reducir el trabajo respiratorioReducir el trabajo respiratorio

Objetivos clínicosObjetivos clínicos de la VMde la VM

Mejorar la hipoxemiaMejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoriaCorregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el discomfortAliviar la disnea y el discomfort Prevenir o desaparecer atelectasiasPrevenir o desaparecer atelectasias Revertir la fatiga de los músculos Revertir la fatiga de los músculos

respiratoriosrespiratorios Permitir la sedación y el bloqueo n-mPermitir la sedación y el bloqueo n-m Disminuir el VODisminuir el VO22 sistémico y miocárdico sistémico y miocárdico Reducir la PICReducir la PIC Estabilizar la pared torácicaEstabilizar la pared torácica

Fisiología BásicaFisiología Básica

Vía Aérea de ConducciónVía Aérea de Conducción

Función de Conducción, Función de Conducción, purificación, humidificación y purificación, humidificación y calentamiento del aire inspirado.calentamiento del aire inspirado.

Vía aérea alta: Nariz ,faringe y Vía aérea alta: Nariz ,faringe y laringe.laringe.

Vía aérea baja: Traquea y árbol Vía aérea baja: Traquea y árbol bronquialbronquial

Vía Aérea de ConducciónVía Aérea de Conducción

El árbol bronquial se ramifica en El árbol bronquial se ramifica en bronquios que poseen cartílagos bronquios que poseen cartílagos en sus paredes:en sus paredes:

1-2-3 Generaciones.1-2-3 Generaciones. Bronquilos-Generaciones 4-16Bronquilos-Generaciones 4-16 Bronquiolo Terminal generación 16Bronquiolo Terminal generación 16

Unidad RespiratoriaUnidad Respiratoria

Zona del pulmón que depende de un Zona del pulmón que depende de un bronquiolo Terminal.bronquiolo Terminal.

Dan lugar a los bronquiolos Dan lugar a los bronquiolos respiratorios-generaciones 17-19 que se respiratorios-generaciones 17-19 que se continúan con los conductos alveolares continúan con los conductos alveolares 20-22 y los sacos alveolares -23.20-22 y los sacos alveolares -23.

Cada saco alveolar termina en 10-16 Cada saco alveolar termina en 10-16 alvéolos donde se efectúa la alvéolos donde se efectúa la transferencia de gasestransferencia de gases

Intersisticio alveolarIntersisticio alveolar

Tejido conjuntivo en donde se Tejido conjuntivo en donde se encuentran los capilares formando encuentran los capilares formando un retículo que envuelve a los un retículo que envuelve a los alvéolos.alvéolos.

El intercambio de gases se realiza a El intercambio de gases se realiza a través del epitelio alveolar y el través del epitelio alveolar y el endotelio capilar cada estrato con endotelio capilar cada estrato con sus respectivas membranas básales.sus respectivas membranas básales.

En la pared alveolar se encuentran En la pared alveolar se encuentran neumocitos tipo I de revestimiento neumocitos tipo I de revestimiento y ocupan el 93% de la superficie y ocupan el 93% de la superficie alveolar y neumocitos tipo II que alveolar y neumocitos tipo II que tapizan el 7% restante tapizan el 7% restante produciendo el surfactante produciendo el surfactante pulmonar.pulmonar.

Regulación de la Regulación de la RespiraciónRespiración

Centro Bulbar:Centro Bulbar: Neuronas que se comportan como Neuronas que se comportan como

quimioreceptores ajustando frecuencia quimioreceptores ajustando frecuencia y profundidad de la ventilaciony profundidad de la ventilacion

Centros neuronales del puente:Actuan Centros neuronales del puente:Actuan sobre el centro bulbar para controlar el sobre el centro bulbar para controlar el ritmo de la respiracionritmo de la respiracion

Ventilación Alveolar.Ventilación Alveolar. Entrada y salida de aire de los Entrada y salida de aire de los

pulmones.pulmones. Ventilación mecánica.Ventilación mecánica.

Es el producto de la interacción entre Es el producto de la interacción entre un ventilador y un pacienteun ventilador y un paciente– Volumen.Volumen.– Flujo.Flujo.– Presión.Presión.– Tiempo.Tiempo.

Volumen Minuto-Cantidad de aire Volumen Minuto-Cantidad de aire que entra y sale de la nariz o de la que entra y sale de la nariz o de la boca por minuto.boca por minuto.

Espacio Muerto Anatómico-Espacio Muerto Anatómico-Volumen de aire que se queda en Volumen de aire que se queda en las vías aéreas de conducción.las vías aéreas de conducción.

Espacio Muerto Alveolar.Espacio Muerto Alveolar. Espacio Muerto Fisiológico.Espacio Muerto Fisiológico.

Flujo Sanguíneo bronquial arterial Flujo Sanguíneo bronquial arterial del VI del VI (arterias bronquiales)(arterias bronquiales)

Flujo Sanguíneo Pulmonar por Flujo Sanguíneo Pulmonar por sangre venosasangre venosa

El 50% de la resistencia aérea se El 50% de la resistencia aérea se encuentra en la vía aérea alta.encuentra en la vía aérea alta.

Vía aérea baja 50%.Vía aérea baja 50%. Traquea 80% y sistema bronquial Traquea 80% y sistema bronquial

hasta la 8 generación.hasta la 8 generación. 20% Bronquios menores de 2 mm 20% Bronquios menores de 2 mm

Resistencias vasculares Resistencias vasculares

pulmonarespulmonares..

Arteria Pulmonar 1/3.Arteria Pulmonar 1/3.

Capilares Pulmonares 1/3.Capilares Pulmonares 1/3.

Venas Pulmonares 1/3.Venas Pulmonares 1/3.

Áreas de West.Áreas de West.

Región I Apical-La presión alveolar Región I Apical-La presión alveolar es mayor a la arterial y venosa.es mayor a la arterial y venosa.

Región II-La presión arterial es Región II-La presión arterial es mayor que la venosa y la alveolar.mayor que la venosa y la alveolar.

Región III-La presión arterial es Región III-La presión arterial es mayor que la venosa y alveolarmayor que la venosa y alveolar

Corto Circuito Fisiológico.Corto Circuito Fisiológico.

Corto Circuito Anatómico.Corto Circuito Anatómico.

Corto circuito Intra pulmonar Corto circuito Intra pulmonar Absoluto.Absoluto.

Trabajo Elástico:Retracción Trabajo Elástico:Retracción Elástica de la caja torácica , Elástica de la caja torácica , pulmón y tensión Superficial.pulmón y tensión Superficial.

Trabajo No elástico:Trabajo Trabajo No elástico:Trabajo necesario para vencer las necesario para vencer las resistencia de la vía aérearesistencia de la vía aérea

Volúmenes y CapacidadesVolúmenes y Capacidades

Capacidad Pulmonar

Total(5800 ml)

Capacidad vital

(4600 ml)

Volumen residual(1200 ml

CapacidadInspiratoria

(3500 ml)

Capacidad Funcional Residual(2300 ml)

Volumen dereserva

inspiratoria(3000 ml)

Volumen Corriente

450-550 ml

Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)

Volumen residual(1200 ml)

Generalidades del Generalidades del VentiladorVentilador

Generador de presiónGenerador de presión

0

P v

ia a

erea

cm

H2O

20

-10

Insp Espira Insp Espira

Presión pleural

Presión via aerea

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004

Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares

Precarga del VD disminuyePrecarga del VD disminuye Disminuye retorno venoso Disminuye retorno venoso

(hipovolemia)(hipovolemia) En pulmonares normales la postcarga En pulmonares normales la postcarga

del VD no se modificadel VD no se modifica En pulmones patológicos (rígidos) suben En pulmones patológicos (rígidos) suben

las resistencias vasculares pulmonares las resistencias vasculares pulmonares y por ende la postcarga del VDy por ende la postcarga del VD


Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares

El llenado del VI baja por El llenado del VI baja por incremento en la postcarga del VDincremento en la postcarga del VD

Desplazamiento anómalo del Desplazamiento anómalo del septum interventircularseptum interventircular

Reducción del gasto cardiacoReducción del gasto cardiaco Estos cambios se hacen menos Estos cambios se hacen menos

pronunciados durante la espiración pronunciados durante la espiración (presión intratorácica = (presión intratorácica = atmosférica)atmosférica)


Fases de la Ventilación Fases de la Ventilación MecánicaMecánica

InsuflaciónInsuflación Gradiente de presiónGradiente de presión Presión máxima = presión picoPresión máxima = presión pico

MesetaMeseta Gas introducido es mantenido = pausaGas introducido es mantenido = pausa Homogeneizar distribuciónHomogeneizar distribución Se genera una situación estática = presión Se genera una situación estática = presión

meseta (presión alveolar máxima = meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolardependiente de la distensibilidad alveolar

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Fases de la Ventilacion Fases de la Ventilacion MecanicaMecanica

DeflaciónDeflación Vaciado pulmonar = pasivoVaciado pulmonar = pasivo Se iguala la presión alveolar con Se iguala la presión alveolar con

atmosféricaatmosférica PEEPPEEP


CicladoCiclado

Ciclado (limita el ciclo Ciclado (limita el ciclo respiratorio)respiratorio)

VolumenVolumen

TiempoTiempo

FlujoFlujo

Flujo-VolumenFlujo-Volumen

Flujo

Presión

Vía Aerea

Insp

Pau

sa

Espir

Limite de volumen

Tiempo programado


Insp Espir

Flujo

Presión

Vía Aerea

Limite de volumen

Ventilador BarométricoVentilador Barométrico Se programa la Se programa la presión y la inspiración termina al alcanzar presión y la inspiración termina al alcanzar dicho valor.dicho valor.


Modos de VentilaciónModos de Ventilación

Modos de VentilaciónModos de Ventilación

Determinar la necesidad de suplir Determinar la necesidad de suplir total o parcialmente la funcion total o parcialmente la funcion ventilatoriaventilatoria

ControladoControlado AsistidoAsistido EspontáneoEspontáneo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

ControladoControlado

Sustitución total de la funciónSustitución total de la función

Presión ControlPresión Control Volumen ControlVolumen Control

AsistidosAsistidos

Suplir función parcialSuplir función parcial

SIMVSIMV

EspontáneosEspontáneos

Función respiratoria conservadaFunción respiratoria conservada CPAPCPAP Presión soportePresión soporte BiLevelBiLevel Tubo en TTubo en T

Ventilación mecánica Ventilación mecánica asistidaasistida

Presión

Vía Aerea

Tiempo

Periodo de controlPresión negativa que resulta de la inspiración del paciente


Presión

Vía Aerea

SIMVSIMV

Tiempo


Asisto-Control Asisto-Control IndicacionesIndicaciones

Combina seguridad de ventilación Combina seguridad de ventilación controlada con posibilidad de controlada con posibilidad de sincronizar el ritmo respiratorio del sincronizar el ritmo respiratorio del paciente con el ventiladorpaciente con el ventilador

Asegura soporte ventilatorio en Asegura soporte ventilatorio en cada respiracióncada respiración


Asisto-Control Asisto-Control IndicacionesIndicaciones

Reduce la necesidad de sedaciónReduce la necesidad de sedación Previene la atrofia de los músculos Previene la atrofia de los músculos

respiratoriosrespiratorios


Asisto-Control Asisto-Control DesventajasDesventajas

Trabajo excesivo si el impulso Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de respiratorio es alto y el pico de flujo o la sensibilidad no es flujo o la sensibilidad no es adecuada.adecuada.

En despiertos la duración de ciclos En despiertos la duración de ciclos no coincide con la programada del no coincide con la programada del ventilador, por lo que hay que ventilador, por lo que hay que sedar al paciente. sedar al paciente.

Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoria


Asisto-Control Asisto-Control DesventajasDesventajas

Puede aumentar el atrapamiento Puede aumentar el atrapamiento aéreo y aumentar el PEEPaéreo y aumentar el PEEP


Auto-PEEPAuto-PEEP

En ventilación mecánica muchos En ventilación mecánica muchos pacientes pueden tener vaciado pacientes pueden tener vaciado incompleto (limitación al flujo o incompleto (limitación al flujo o tiempo espiratorio corto o volumenes tiempo espiratorio corto o volumenes altosaltos

Insuflación comienza antes de Insuflación comienza antes de terminada la exhalaciónterminada la exhalación

Flujo espiratorio final no llega a ceroFlujo espiratorio final no llega a cero Atrapamiento de aireAtrapamiento de aire


Auto-PEEPAuto-PEEP

Pulmón no alcanza su posición de Pulmón no alcanza su posición de reposo posición de reposo o reposo posición de reposo o volumen de equilibrio estático.volumen de equilibrio estático.

P alveolar permanece positiva al P alveolar permanece positiva al final de la espiraciónfinal de la espiración

PEEP intrínseca o auto PEEPPEEP intrínseca o auto PEEP


Auto-PEEPAuto-PEEP

Auto-PEEP

P v

ia a

erea

Tiempo


SIMV IndicacionesSIMV Indicaciones

Retiro de la ventilación mecánicaRetiro de la ventilación mecánica Asegurar un nivel mínimo de Asegurar un nivel mínimo de

ventilación (volumen mandatorio ventilación (volumen mandatorio prefijado)prefijado)

Realizar trabajo respiratorio variable Realizar trabajo respiratorio variable según su propia demanda y según su propia demanda y capacidad pudiendo oscilar desde capacidad pudiendo oscilar desde soporte mecánico total a una soporte mecánico total a una respiración espontánea completarespiración espontánea completa


SIMV limitaciónSIMV limitación

Principal es ventilación espontánea Principal es ventilación espontánea inadecuada por parte del paciente.inadecuada por parte del paciente.

No garantiza disminución del No garantiza disminución del trabajo respiratoriotrabajo respiratorio

NO ha demostrado acortar el NO ha demostrado acortar el tiempo de destete con respecto a tiempo de destete con respecto a tubo en T, ni CPAPtubo en T, ni CPAP

Apoyo inspiratorio al desteteApoyo inspiratorio al destete


Indicaciones de la Indicaciones de la Ventilación Ventilación

IndicacionesIndicaciones

Decisión clínicaDecisión clínica

Observación frecuente del enfermo Observación frecuente del enfermo y ver tendencia evolutivay ver tendencia evolutiva


Criterios a ValorarCriterios a Valorar

Estado mentalEstado mental AgitaciónAgitación ConfusiónConfusión InquietudInquietud

Trabajo respiratorio excesivo o Trabajo respiratorio excesivo o abatidoabatido (>35 rpm o < 6 rpm)(>35 rpm o < 6 rpm) Tiraje o uso de músculos accesoriosTiraje o uso de músculos accesorios Signos facialesSignos faciales



Fatiga de los músculos Fatiga de los músculos respiratoriosrespiratorios Asincronia toracoabdominalAsincronia toracoabdominal Paradoja AbdominalParadoja Abdominal

Agotamiento del pacienteAgotamiento del paciente Imposiilidad de descanso o sueñoImposiilidad de descanso o sueño

Cianosis con FiO2 > 50%Cianosis con FiO2 > 50%



Agotamiento general del pacienteAgotamiento general del paciente Imposibilidad para el descanso o sueñoImposibilidad para el descanso o sueño

Hipoxemia Hipoxemia PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg Saturación < 90 mmHgSaturación < 90 mmHg PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200

Hipercapnia progresiva Hipercapnia progresiva PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg


AcidosisAcidosis pH < 7.25pH < 7.25

Capacidad vital baja Capacidad vital baja < 10 ml/kg de peso< 10 ml/kg de peso

Fuerza inspiratoria disminuidaFuerza inspiratoria disminuida < -25 cmH< -25 cmH22OO



Iniciación y MantenimietoIniciación y Mantenimieto

Iniciación y MantenimientoIniciación y Mantenimiento

Volumen corriente de 8 ml/kgVolumen corriente de 8 ml/kg 6-8 ml/kg6-8 ml/kg Volúmenes medios a bajoVolúmenes medios a bajo Evitar sobredistensión alveolarEvitar sobredistensión alveolar

Frecuencia respiratoria de 12 Frecuencia respiratoria de 12 ciclos/minciclos/min 8-15 ciclos/min8-15 ciclos/min

Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127


FiO2FiO2 Ajustar para lograr PaO2 > 60 o Ajustar para lograr PaO2 > 60 o

saturación de O2 > 90%saturación de O2 > 90% Procurar que sea menor del 50% Procurar que sea menor del 50%

(tóxica)(tóxica) Conexión urgente = 100%Conexión urgente = 100%

Flujo inspiratorio de 40 a 60 lt/minFlujo inspiratorio de 40 a 60 lt/min

Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127

PEEP PEEP No > 15 cm HNo > 15 cm H22OO

Inicio:Inicio: 5 cm H5 cm H22O, incrementos de 3-5O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -óptimo- puede El efecto de reclutamiento -óptimo- puede

tardar horas en aparecertardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaOMonitorizar TA, FC, PaO22-SaO-SaO22

Efectos adversos:Efectos adversos: VolutraumaVolutrauma Hipotensión y caída del gasto cardiacoHipotensión y caída del gasto cardiaco Aumento de la PaCOAumento de la PaCO22 Peor oxigenaciónPeor oxigenación



Presión Alveolar < 30 cmHPresión Alveolar < 30 cmH22OO Prevenir barotraumaPrevenir barotrauma Los determinantes primarios de la

oxigenación durante VM son la FiO2 y la Presión Media en la vía aérea.



Relación Inspiración:EspiraciónRelación Inspiración:Espiración 1:2 normal 1:2 normal Tiempo inspiratorio es de 25-30% del Tiempo inspiratorio es de 25-30% del

ciclo, para que el vaciado pulmonar ciclo, para que el vaciado pulmonar sea completo.sea completo.

AC o SIMV: determinado x VAC o SIMV: determinado x VTT y flujo y flujo


Desadaptado

Compromiso brusco de la ventilación - oxigenación

Ventilar de otra forma

Persiste desadaptado

Tubo traqueal

Complicaciones

Broncoespasmo, neumotorax, atelectasias

Fugas o falla

técnica???

Programación correcta?

Parámetros básicos adecuados

Parametros adicionales (PEEP)

Cambio estado fisiológico

DolorSedación

Relajación

sino


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