Optimizando su indicación y el manejo del SDRA

Dr. Francisco J. Letelier LoyolaResidente Medicina Interna

Hoja de Ruta

1. Introducción

2. SDRA• Definición

• Epidemiología

• Fisiopatología

3. Ventilación en prono• Primeros estudios

• Fisiología

• Evidencia – Revisiones sistemáticas

• PROSEVA

• Indicaciones y contraindicaciones

4. Conclusiones

Introducción

Se define como el apoyo ventilatorio con el paciente en decúbitoprono. Es utilizada para el manejo del SDRA, principalmente como unaestrategia para mejorar la oxigenación cuando métodos mástradicionales han fallado (por ejemplo reclutamiento alveolar)

Introducción

• En 1976 Phiel publica el primer reporte de que la posición prona mejora la oxigenación en pacientes con SDRA

• En 1987 Albert publica en modelo animal (perros) efectos del prono en SDRA

• Desde entonces múltiples trabajos durante las décadas ’90s, ’00s y ’10s para dilucidar si hay beneficio en morbimortalidad, con resultados dispares

• Último gran trabajo PROSEVA (NEJM 2013) reportó beneficio en grupo de pacientes con un setting determinado

SDRA

Definición - The Berlin Definition

• Injuria pulmonar inflamatoria aguda y difusa que provoca:• Aumento de la permeabilidad vascular

• Aumento del peso pulmonar

• Pérdida del tejido aireado

• Características clínicas • Hipoxemia y

• Opacidades radiográficas bilaterales

• Aumento del espacio muerto fisiológico y compliance disminuida

• Su característica morfológica es el daño alveolar difuso

Epidemiología

• Mayor incidencia en países del hemisferio norte

• 10 a 15% de los pacientes ingresados a UPC

• 80% de los pacientes con SDRA requieren ventilación mecánica

• Incidencia• PaFi < 300 – 86/100000/ año• PaFi < 200 – 64/100000/año

• Mortalidad aumenta con la edad del paciente

Fisiopatología

• Descamación de epitelio bronquial y alveolar

• Formación de membrana hialina

• Macrófagos alveolares producen citokinas

• Migración de neutrófilos

Fisiopatología

• Proliferación de neumocitos tipo II

• Reabsorción de líquido de edema• Sodio por canalas ENaC

• Agua por acuaporinas

• Remodelación y fibrosis

Ventilación enprono

Primeros Estudios

• Estudio realizado en 1977

• Protocolo de prono cada 4 hrs

• Aumento significativo de PaO2

Primeros Estudios

• Estudio en modelo animal (perro) realizado en 1987

• Realizado para dilucidar mecanismos fisiológicos que conllevan a la mejoría en la PaO2

• No habían cambios en excursión diafragmática, gasto cardíaco ni presión vascular pulmonar

• Sí habían cambios en shunt intrapulmonar y heterogeneidad ventilación/perfusión

Fisiología

• Mejoría en la oxigenación es de origen multifactorial

• Disminución de la diferencia de presión transpulmonar dorso-ventral

• Reducción de compresión pulmonar

• Mejor perfusión pulmonar

Disminución de la diferencia de presión

transpulmonar• Homogeneización de ventilación

• Disminuye sobredilatación alveolar ventral

• Disminuye colpaso alveolar dorsal

• Se reduce daño injuria alveolar por sobredistención y atelectasias cíclicas

• Reclutamiento de alveolos colapsados en supino

Reducción de compresión pulmonar

• Durante el prono el corazón yace sobre el esternón• Disminuye compresión medial y posterior

• Desplazamiento a caudal del diafragma• En abdomen sin soporte

Mejoría en perfusión pulmonar

• Mejor relación V/Q en prono

• Áreas previamente dependientes reciben mayor flujo sanguíneo

• Aumento del gasto cardíaco• Reducción de vasoconstricción hipóxica

pulmonar

Evidencia

• 2006 – Prono es seguro y realizable, puede reducir mortalidad

• 2009 – Prono mejora oxigenación, pero no mortalidad, neumonía o estadía en UCI

Evidencia

• 2011 – Reducción de mortalidad en falla respiratoria hipoxémica severa, mejoró oxigenación

• 2014 – Reducción marcada de mortalidad. Efecto mayor en prono > 10 hrs y VM protectora

Evidencia

• 2014 – Aumento de sobrevida en pacientes con VM protectora

• 2015 – Segura y disminuye la mortalidad, instauración precoz, durante periodos prolongados

PROSEVA

• Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado

• 466 Pacientes

• SDRA grave

• 27 UCI’s con experiencia

PROSEVA

• Pacientes randomizados a prono o supino, grupos similares• Supino estabilizados por 12 a 24 hrs

• Prono dentro de 1 hora luego de la randomización

• Criterios de inclusión• VM menos de 36 hr

• SDRA severo

• Parámetros de ventilador similares

PaFi < 150FiO2 > 60%PEEP > 5 cmH2OVt 6 ml/kg

Outcomes

Outcomes

Indicaciones y Contraindicaciones de prono

Indicaciones

• SDRA severo

• Criterios PROSEVA• PaFi < 150

• FiO2 > 60%

• PEEP > 5 cmH2O

• Hipoxemia refractaria• PaFi < 100

• PaO2 < 60 mmHg

• FiO2 100%

Contraindicaciones• Shock• Sangrado activo• Fracturas múltiples• Inestabilidad vertebral• Embarazo• HIC• Cirugía traqueal o esternotomía

reciente• Otros

Conclusiones

Conclusiones

• Técnica de apoyo útil para mejorar oxigenación

• La evidencia indica que debe ser instaurada de forma precoz

• Aún no hay protocolos claros respecto a su duración• Probablemente PROSEVA

• Evidencia dispar respecto a disminución de morbimortalidad, faltan más estudios