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VENTILACIVENTILACIÓÓN MECANICA N MECANICA INVASIVAINVASIVA

¿¿Que necesitamos saber?Que necesitamos saber?

KlgoKlgo Alvaro ReyesAlvaro ReyesUPC ClUPC Clíínica INDISAnica INDISA

ANTES DE LA ANTES DE LA VMVM……..

►► Nuestra intervenciNuestra intervencióón debe ser con:n debe ser con:�� Eficacia y eficiencia.Eficacia y eficiencia.�� SeguridadSeguridad

►► La practica continua de cualquier nueva La practica continua de cualquier nueva estrategia terapestrategia terapééutica debe sustentarse en los utica debe sustentarse en los avances basados en la evidencia.avances basados en la evidencia.

►►El uso de El uso de VtVt bajos v/s bajos v/s VtVt tradicional reduce el riesgo de tradicional reduce el riesgo de mortalidad absoluta en SDRA y ALI, ademmortalidad absoluta en SDRA y ALI, ademáás de disminuir los s de disminuir los ddíías de uso de VM. as de uso de VM. VentilationVentilation withwith lowerlower tidaltidal volumesvolumes as as comparedcompared withwith traditionaltraditional tidaltidal volumesvolumes forforacuteacute lunglung injuryinjury andand thethe acuteacute respiratoryrespiratory distressdistress syndromesyndrome. . TheThe AcuteAcute RespiratoryRespiratory DistressDistress SyndromeSyndrome NetworkNetwork. N . N EnglEngl J J MedMed 2000 2000

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¿¿QuQuéé pasa entonces con la nuevas pasa entonces con la nuevas estrategias?estrategias?

►►No basta con sNo basta con sóólo publicar sino que se lo publicar sino que se necesita educar:necesita educar:�� Se ha encontrado falta de conocimiento en los Se ha encontrado falta de conocimiento en los beneficios de la ventilacibeneficios de la ventilacióón protectoran protectora

�� Falta de conocimiento de la Falta de conocimiento de la hipercapneahipercapneapermisivapermisiva

�� Calculo del Calculo del VtVt�� OptimizaciOptimizacióón de la sedacin de la sedacióón.n.

CritCrit CareCare MedMed 2004; 32:12892004; 32:1289––1293 1293

¿¿Por quPor quéé necesitamos saber de VM?necesitamos saber de VM?

►► Cientos y miles de personas requieren Cientos y miles de personas requieren vmvmanualmenteanualmente. . RubenfeldRubenfeld GD, GD, CaldwellCaldwell E, E, PeabodyPeabody E, et al. E, et al. IncidenceIncidence andand outcomesoutcomes ofof acuteacute lunglung injuryinjury. N . N EnglEngl J J

MedMed 2005; 353:16852005; 353:1685––16931693

►► La VM hoy en dLa VM hoy en díía es la 2a es la 2°° intervenciintervencióón terapn terapééutica mas utica mas usada en UCI despuusada en UCI despuéés de los tratamientos para las s de los tratamientos para las arritmias. arritmias. AHCPR. AHCPR. Hospital Hospital InpatientInpatient StatisticsStatistics, 1996. , 1996. RockvilleRockville, , MdMd: AHCPR; : AHCPR; SeptemberSeptember 1999. 1999. HealthcareHealthcare CostCost andandUtilizationUtilization Project HCUP Project HCUP ResearchResearch Note. Note. PublicationPublication No. 99No. 99--0034. 0034.

►► Evidencias de estudios clEvidencias de estudios clíínicos controlados y nicos controlados y randomizadosrandomizados, han mostrado que el uso de estrategias , han mostrado que el uso de estrategias especificas en el manejo de la VM reduce la mortalidad, especificas en el manejo de la VM reduce la mortalidad, ddíías de UCI, costos y complicaciones asociadas a la VM. as de UCI, costos y complicaciones asociadas a la VM. ARDSNetARDSNet. . VentilationVentilation withwith lowerlower tidaltidal volumesvolumes as as comparedcompared withwith traditionaltraditional tidaltidal volumesvolumes forfor acuteacute lunglung injuryinjury andand thethe

acuteacute respiratoryrespiratory distressdistress syndromesyndrome. N . N EnglEngl J J MedMed. 2000;342:1301. 2000;342:1301––13081308

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Objetivos FisiolObjetivos Fisiolóógicos VMgicos VMConsenso de ventilaciConsenso de ventilacióón mecn mecáánica, Illinois, USA (1993)nica, Illinois, USA (1993)

►► MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONARMANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR::

�� VENTILACIVENTILACIÓÓN ALVEOLAR. (N ALVEOLAR. (PaCO2PaCO2, , pHpH))�� OXIGENACIOXIGENACIÓÓN ARTERIAL. (N ARTERIAL. (PaO2PaO2, , CaO2CaO2, , SatO2SatO2))

►► AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:

�� INFLACIINFLACIÓÓN PULMONAR INSPIRATORIA.N PULMONAR INSPIRATORIA.�� CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (PeepPeep).).

►► MANEJO O DISMINUCIMANEJO O DISMINUCIÓÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO:N DEL TRABAJO RESPIRATORIO:

�� SOBRECARGA VENTILATORIA.SOBRECARGA VENTILATORIA.

IntensiveIntensive CareCare MedMed 1994; 20: 64 1994; 20: 64 -- 7979

Objetivos ClObjetivos Clíínicos VMnicos VM►► Revertir la Revertir la hipoxemiahipoxemia

►► Disminuir el consumo de oxigenoDisminuir el consumo de oxigeno

►► Mejorar la ventilaciMejorar la ventilacióónn

►► Revertir la acidosisRevertir la acidosis

►► Manejo del Manejo del distressdistress respiratoriorespiratorio

►► Prevenir y revertir Prevenir y revertir atelectasiasatelectasias

►► Revertir la fatiga muscularRevertir la fatiga muscular

►► Permitir la sedaciPermitir la sedacióónn

►► Prevenir complicacionesPrevenir complicacionesIntensiveIntensive CareCare MedMed 1994; 20: 64 1994; 20: 64 –– 7979

TobinTobin MJ, MJ, JubranJubran A, A, LaghiLaghi F. F. PatientPatient––ventilatorventilator interactioninteraction. . AmAm J J RespirRespir CritCrit CareCare MedMed. 2001;163:1059. 2001;163:1059––1063. 1063.

FontesFontes M. M. ProgressProgress in in mechanicalmechanical ventilationventilation. . CurrCurr OpinOpin AnesthAnesth. 2002;15:45. 2002;15:45––55

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DiseDiseñño de una pantalla de VMo de una pantalla de VM

►► 1.1.-- ProgramaciProgramacióón del ventiladorn del ventilador

►► 2.2.-- Datos del pacienteDatos del paciente

►► 3.3.-- AlarmasAlarmas

►► 4.4.-- Otras ( silencio, Otras ( silencio, prepre--oxigenacioxigenacióón, pausa n, pausa inspinsp, , pausa pausa espesp, ventilaciones manuales, etc..), ventilaciones manuales, etc..)

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¿¿Que necesitamos saber antes de Que necesitamos saber antes de programar el ventilador?programar el ventilador?

►► 11°° saber que el ciclo saber que el ciclo ventilatorioventilatorio en VM se divide en 4 fases, de acuerdo a en VM se divide en 4 fases, de acuerdo a esto, se programara:esto, se programara:�� TriggerTrigger o o gatillajegatillaje: determina la apertura de la v: determina la apertura de la váálvula lvula inspiratoriainspiratoria..

►► PP°° (paciente)(paciente)►► Flujo (paciente)Flujo (paciente)►► Tiempo (VM)Tiempo (VM)►► Manual Manual

�� LimitaciLimitacióón (fase n (fase inspiratoriainspiratoria): Es la variable que permanecer): Es la variable que permaneceráácontinua durante la fase continua durante la fase inspiratoriainspiratoria..

►► PP°°►► Volumen o flujoVolumen o flujo

�� CiclajeCiclaje: determina la apertura de la v: determina la apertura de la váálvula espiratoria y el cese de lvula espiratoria y el cese de la inspiracila inspiracióón:n:

►► PP°°►► FlujoFlujo►► VolumenVolumen►► TiempoTiempo

�� Base: Nivel basal que se mantiene durante la espiraciBase: Nivel basal que se mantiene durante la espiracióón.n.►► PEEPPEEP

PROGRAMACION INICIALPROGRAMACION INICIAL

►► ModoModo►► FiO2FiO2►► FRFR►► VT o VT o PP°°►► PEEPPEEP►► PeakPeak FlowFlow►► SensibilidadSensibilidad►► Ti (relaciTi (relacióón n I:EI:E))►► AlarmasAlarmas

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Modos Modos ventilatoriosventilatorios

►► El modo nos indicarEl modo nos indicaráá el tipo de soporte el tipo de soporte ventilatorioventilatorio que vamos a entregar.que vamos a entregar.

►►Soporte totalSoporte total�� VMCVMC�� A/C A/C Esteban A. How Esteban A. How isis mechanicalmechanical ventilationventilation employedemployed in in thethe intensiveintensive carecare unitunit? ? AmAm J J

RespirRespir CritCrit CareCare MedMed. 2000;161:1450. 2000;161:1450––1458.1458.

�� VM con relaciVM con relacióón n I:EI:E inversainversa�� VM diferencialVM diferencial

►►Soporte parcialSoporte parcial�� SIMVSIMV�� PSPS�� VSVS�� APRVAPRV

VentilaciVentilacióón n MandatoriaMandatoria Controlada Controlada CMVCMV

Tiempo

(seg.)

Pre

sìó

n(c

mH

2O)

•Toda la energía para ventilar es gastada por

la máquina

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VentilaciVentilacióón n MandatoriaMandatoria Intermitente Intermitente Sincronizada SIMVSincronizada SIMV

Tiempo

(seg.)

Pre

sìó

n(c

mH

2O)

•Se intercalan ciclos efectuados por la máquina

(mandatorios), con ciclos espontáneos del paciente

PresiPresióón de Soporte PSn de Soporte PS

•Nivel predeterminado de presión positiva

durante las respiraciones espontáneas

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FiO2FiO2¿¿CCóómo programarla y controlarla?mo programarla y controlarla?

�� FiO2FiO2 de 100%de 100%

►►SIEMPRE al inicio de la VM (recomendable tomar gases arteriales SIEMPRE al inicio de la VM (recomendable tomar gases arteriales a los 30a los 30´́)) TobinTobin MJ, MJ, JubranJubran A. A. OxygenOxygen takestakes thethe breathbreath awayaway: : oldold stingsting, , newnew settingsetting. . Mayo Mayo ClinClin ProcProc. 1995;70:403. 1995;70:403––404404

►►Previo a maniobras como la intubaciPrevio a maniobras como la intubacióón o succin o succióón n endotraquealendotraqueal. . BurtonBurton G, G, eded. . RespiratoryRespiratory CareCare: A : A GuideGuide toto ClinicalClinical PracticePractice. 4th . 4th eded. . PhiladephiaPhiladephia, , PaPa: : LippincottLippincott; 1997; 1997

►► Luego se debe ir bajando gradualmente hasta lograr obtener Luego se debe ir bajando gradualmente hasta lograr obtener PaO2PaO2> 60 > 60 mmHgmmHg o o SatO2SatO2 > > óó = 92%= 92%

►► Si no hay Si no hay shuntshunt, se estima que una disminuci, se estima que una disminucióón de 10% de la n de 10% de la FiO2FiO2determina una cadetermina una caíída entre 5 y 7 da entre 5 y 7 mmHgmmHg en la en la PaO2PaO2

BurtonBurton G, G, eded. . RespiratoryRespiratory CareCare: A : A GuideGuide toto ClinicalClinical PracticePractice. 4th . 4th eded. . PhiladephiaPhiladephia, , PaPa: : LippincottLippincott; 1997 ; 1997

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaNormal: 12 Normal: 12 -- 16 16 RespResp//minmin

►►En modalidades asistidasEn modalidades asistidas�� FR FR mandatoriamandatoria < FR < FR espontaneaespontanea

►►PatologPatologíías restrictivas: Requieren frecuencias as restrictivas: Requieren frecuencias altas (altas (ejej SDRA)SDRA)

►►PatologPatologíías obstructivas: Requieren as obstructivas: Requieren frecuencias bajas (EPOC)frecuencias bajas (EPOC)

►►Influenciada por: Influenciada por: �� Ti, VT y PFRTi, VT y PFR

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Volumen Corriente (Volumen Corriente (VtVt))►► FunciFuncióón: n: contribuir junto a la FR a la contribuir junto a la FR a la movilizacimovilizacióón de n de VolVol MIN MIN

►► ¿¿CuCuáánto VT programar? nto VT programar?

►► Hasta los aHasta los añños 70os 70´́ se utilizaban se utilizaban tradicionalmente entre 12 y 15 tradicionalmente entre 12 y 15 mlml//KgKg

►► Actualmente se recomienda utilizar entre 6 y 10 Actualmente se recomienda utilizar entre 6 y 10 mlml//kgkg dependiendo de los valores de la dependiendo de los valores de la PP°°platauplatau. . MariniMarini JJ, JJ, GattinoniGattinoni L. L. VentilatoryVentilatory managementmanagement ofof acuteacute respiratoryrespiratory distressdistress syndromesyndrome: a : a consensusconsensus ofof twotwo. . CritCrit CareCare MedMed. 2004;32:250. 2004;32:250––255 255

GattinoniGattinoni L, L, MasheroniMasheroni D, D, TorresinTorresin A, et alA, et al: : MorphologicalMorphological response response toto positive positive endend expiratoryexpiratory pressurepressure in in acuteacute respiratoryrespiratory failurefailure. .

ComputerizedComputerized tomographytomography studystudy. . IntensiveIntensive CareCare MedMed 1986; 12: 1371986; 12: 137--4242

►► En la dEn la déécada del 80cada del 80´́empiezan a aparecer empiezan a aparecer conceptos nuevos.conceptos nuevos.

►► ““BABY LUNGBABY LUNG””

►► ““VentilaciVentilacióón Protectoran Protectora””

►► En la misma lEn la misma líínea nace el nea nace el enfoque terapenfoque terapééutico utico denominado pulmdenominado pulmóón abierto n abierto ("("openopen lunglung approachapproach") ")

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Imai Y, et al Imai Y, et al CritCrit Care Med 2005; 33:S129Care Med 2005; 33:S129--134134

Injuria pulmonar inducida por la VM (VILI)Injuria pulmonar inducida por la VM (VILI)

BiotraumaBiotrauma

RanieriRanieri M, M, GiuntaGiunta F, F, SuterSuter PM, PM, SlutskySlutsky AA: : MechanicalMechanical ventilationventilation as a mediator as a mediator ofof multisystemmultisystem organorgan failurefailure in in acuteacute

respiratoryrespiratory distressdistress syndromesyndrome. JAMA 2000; 284: 43. JAMA 2000; 284: 43--44. . SlutskySlutsky AS: AS: VentilatorVentilator--inducedinduced lunglung injuryinjury: : FromFrom barotraumabarotrauma toto biotraumabiotrauma. . RespiratoryRespiratory CareCare 2005; 50: 6462005; 50: 646--59. 59.

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PEAK FLOWPEAK FLOW►► PeakPeak flowflow = velocidad= velocidad

►► Se programa sSe programa sóólo en modos lo en modos volumetricosvolumetricos

►► Normalmente se comienza con un flujo Normalmente se comienza con un flujo aproxaprox de 60 de 60 LtLt/min./min.

►► Pat. restrictivas (SDRA) Pat. obstructivaPat. restrictivas (SDRA) Pat. obstructiva

Flujos bajos Flujos altosFlujos bajos Flujos altos

Patrones de FlujoPatrones de Flujo

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Tiempo Tiempo inspiratorioinspiratorio (relaci(relacióón n I:EI:E))

►►Representa el tiempo del ciclo que se Representa el tiempo del ciclo que se demora la inspiracidemora la inspiracióón n

►►Puede expresarse en Puede expresarse en segseg o en % del ciclo o en % del ciclo total (total (I:EI:E))

►►Valores normales Valores normales aproxaprox = entre 1.0 y 1.5 = entre 1.0 y 1.5 seg.seg.

►►A > Ti > posibilidad de absorciA > Ti > posibilidad de absorcióón de O2n de O2►►Relaciones Relaciones I:EI:E mayores 3:1 mayores 3:1 AutoPEEPAutoPEEP

PEEPPEEP

►► Mejora la oxigenaciMejora la oxigenacióón CRF n CRF ►► Evita el cizalleEvita el cizalle

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Nuestra experienciaNuestra experiencia

Privilegiar los modos asistidosPrivilegiar los modos asistidos

OptimizaciOptimizacióón de la n de la sedonalgesiasedonalgesia

Mantener la ventilaciMantener la ventilacióón espontn espontáánea.nea.

WeaningWeaning precozprecoz

OptimizaciOptimizacióón de la n de la sedoanalgesiasedoanalgesia

►► Ojala en un nivel de RAMSAY 2Ojala en un nivel de RAMSAY 2--33

►► Beneficios de una buena Beneficios de una buena sedoanalgesiasedoanalgesia::

�� Permite una mejor evaluaciPermite una mejor evaluacióón neuroln neurolóógicagica�� Permite mantener la ventilaciPermite mantener la ventilacióón espontn espontáánea.nea.

►► Desventajas de una mala Desventajas de una mala sedoanalgesiasedoanalgesia

�� La infusiLa infusióón continua de sedacin continua de sedacióón puede aumentar los dn puede aumentar los díías de as de VM, los dVM, los díías de UCI y das de UCI y díías de hospitalizacias de hospitalizacióón.n.NewNew EnglandEngland JournalJournal ofof Medicine. 342(20):1471Medicine. 342(20):1471--1477, May 18, 2000.1477, May 18, 2000.

�� Atrofia muscular.Atrofia muscular.AmAm J J RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 2004;169:3362004;169:336--41.41.CritCrit CareCare MedMed 2005;33:28042005;33:2804--9.9.

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RespiraciRespiracióón espontn espontáánea en VMnea en VM

►► Efectos fisiolEfectos fisiolóógicos:gicos:�� RespiratoriosRespiratorios

►► Mejora la ventilaciMejora la ventilacióón en las zonas dependientes.n en las zonas dependientes.�� Mejora el reclutamiento de las zonas dependientes.Mejora el reclutamiento de las zonas dependientes.�� Previene la formaciPreviene la formacióón de n de atelectasiasatelectasias..

►► Mejora la perfusiMejora la perfusióón.n.►► Mejora el intercambio gaseoso pulmonar.Mejora el intercambio gaseoso pulmonar.

�� Mejora la relaciMejora la relacióón V/Qn V/Q�� Disminuye el Disminuye el shuntshunt�� Mejora la oxigenaciMejora la oxigenacióón arterial.n arterial.

�� CardiovascularesCardiovasculares►► Mejora el retorno venosoMejora el retorno venoso

�� Mejora ICMejora IC

PutensenPutensen, , ChristianChristian; ; MudersMuders, Thomas; , Thomas; VarelmannVarelmann, , DirkDirk; ; WriggeWrigge, , HermannHermann TheThe impactimpact ofof spontaneousspontaneous breathingbreathingduringduring mechanicalmechanical ventilationventilation. . CurrentCurrent OpinionOpinion in in CriticalCritical CareCare. 12(1):13. 12(1):13--18, 18, FebruaryFebruary 2006.2006.

VentilaciVentilacióón con liberacin con liberacióón de presin de presióón n APRVAPRV

�“El APRV proporciona periodos largos de insuflación intercalados con breves periodos de deflación pulmonar”. Critical Care 2001,5:221-226

�Su indicación se basa en datos clínicos (SDRA, ALI, atelectasia post cirugía mayor)�Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, et al. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation–perfusion

distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248

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ProgramaciProgramacióón del APRVn del APRV►►2 niveles de CPAP2 niveles de CPAP

�� PEEP PEEP lowlow > > PtoPto de inflexide inflexióón n infinf de la curva P/Vde la curva P/V�� PEEP PEEP highhigh < < PtoPto de inflexide inflexióón n supsup de la curva P/Vde la curva P/V

►►Tiempos:Tiempos:�� PEEP PEEP HighHigh = permitir insuflaci= permitir insuflacióón completa y n completa y respiraciones espontrespiraciones espontááneas.neas.

�� PEEP PEEP lowlow = permitir la completa espiraci= permitir la completa espiracióón.n.

►►PSPS

PutensenPutensen, , ChristianChristian; ; MudersMuders, Thomas; , Thomas; VarelmannVarelmann, , DirkDirk; ; WriggeWrigge, , HermannHermann TheThe impactimpact ofof spontaneousspontaneous breathingbreathing duringduringmechanicalmechanical ventilationventilation. . CurrentCurrent OpinionOpinion in in CriticalCritical CareCare. 12(1):13. 12(1):13--18, 18, FebruaryFebruary 2006.2006.

PEEPPEEPHighHigh + PS + PS

PPPEEPPEEP

LL

PEEPEE

PPHH Pressure SupportPressure Support

Ventajas del APRVVentajas del APRV

►►APRV se asocia con < dAPRV se asocia con < díías de VMas de VM

►►ExtubacionesExtubaciones precocesprecoces

►►Acorta la estadAcorta la estadíía en UCIa en UCI

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¿¿Cuando dejamos de preocuparnos Cuando dejamos de preocuparnos de la VM?de la VM?

►► ¿¿Cuando logramos adaptar el paciente al VM?Cuando logramos adaptar el paciente al VM?

►► ¿¿Cuando la evaluaciCuando la evaluacióón cln clíínica es satisfactoria?nica es satisfactoria?

►► ¿¿Cuando los exCuando los exáámenes de laboratorio han mejorado (menes de laboratorio han mejorado (hemogramahemograma, , gases arteriales, gases arteriales, etcetc)?)?

►► ¿¿Cuando los Cuando los RxRx muestran pulmones bien ventilados?muestran pulmones bien ventilados?

►► ¿¿Cuando el paciente esta ventilando en una modalidad espontCuando el paciente esta ventilando en una modalidad espontáánea?nea?

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GRACIASGRACIAS……