Varón de 35 años con síndrome febril prolongado

C. Pavón López, I. Mejias Real, R. Tirado Miranda, N. Alba Rodríguez, F. Ibáñez Bermudez

Antecedentes personales

Varón de 35 años. No RAM. Pareja estable. Exfumador. Bebedor moderado. Contacto con animales domésticos. Consumo derivados lácteos no higienizados.

Motivo de consulta

Fiebre vespertinaArtralgias Cuadro constitucional

Ttº (amoxicilina-clavulánico y antitérmicos).

Exploración física

TA 90/50 mmHg; Tª 38.5º C.Boca séptica.Soplo mesosistólico Hepatoesplenomegalia.

Pruebas complementarias

Hb 9, Hcto 27, VCM 79, plaquetas 80000, leucocitos 2530 (59 N, 30 L). VSG 62LDH 1004, PCR 5.1.Gamma 27.9, Alb 43%, IgG 1851, IgA 243, IgM 51. Cadenas ligeras en orina: 1.24 y 6.19Screening hepatopatía crónica positivo para VHC con RNA 4.7 x 10000 UI/mL.

Pruebas complementarias

Hemocutivos: E. epidermidis x 3.PAMO: No se observaron parásitos.

Pruebas complementarias

Autoinmunidad normal.Serología de FOD (Coxiella Burnetti).Prueba de la tuberculina negativa.

Pruebas de imagen

Rx PA y lat de tórax: normal.

Pruebas de imagen

Ecocardiograma TT: sospecha de endocarditis sobre válvula mitral que se descarta con ETE.

Pruebas de imagen

TAC toracoabdominal: hepato-esplenomegalia, homogéneas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

InfeccionesBacterianas: endocarditis, osteomielitis, absceso, brucelosisMicobacterias: TBC pulmonar y miliarVirus: VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, HHV-6Parásitos: leishmaniasis.

Infiltración medular neoplásicaCarcinomatosis diseminadaNeoplasias hematológicasLeucemias agudasTricoleucemiaLinfomas y síndromes linfoproliferativosMielomaMielofibrosisSíndromes mielodisplásicos

Enfermedades sistémicas autoinmunes

Artritis reumatorideLupus eritematoso sistémicoFascitis eosinofílicaTimoma

MisceláneaFármacos: Citostáticos, Cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol, ticlopidina, etc.Enfermedad granulomatosa.Sarcoidosis

VHC

Bacteriemia

Serología fiebre Q

Evolución

Se instaura inicialmente tratamiento con vancomicina.Se cambia a levofloxacino.

Con evolución clínica y analítica favorable, se decide alta hospitalaria y completar estudio en Consultas externas.

Fiebre intermitente y deterioro del estado general.Hemocultivos E. hominis (2 x 3)

Evolución clínica

Evolución clínica 2º ingreso

Ligera astenia sin hiporexia y sin clara pérdida ponderal.Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia.

Exploración física

Auscultación de soplos mesosistólico.Palpación de hepatoesplenomegaliaResto de exploración sin interés.

Pruebas complementarias

PancitopeniaElevación RFAProteinograma similar. IgG 4211, IgA e IgM normal. Cadenas ligeras en orina 0.41 y 2.6.Exudado faringoamigdalar.Hemocultivos negativos.Gota gruesa: sin formas parasitarias.

Pruebas de imagen

Rx de tórax normal. TAC torácico sin hallazgos valorables.TAC abdominopélvico: hepatomegalia. Porta de calibre aumentada. Esplenomegalia. EDA: variz incipiente de esófago distalBiopsia de intestino delgado: mucosa con mínimos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos.

Biopsia hepática

Diagnóstico

Protozoo perteneciente al género Leishmania. Cursan con afección cutánea o visceral. Tienen en común:

Agente causalVectorParasitismo del SRE

25 especies patógenas para el hombre.

Epidemiología

Distribución mundialÚnica enfermedad tropical endémica en España.Coinfección con portadores de inmunosupresión celular.

Ciclo biológico

Mecanismo de transmisión.Zoonosis: «animal vertebrado (reservorio)-flebotomo-humano»Antroponótica

Natural: «humano (reservorio)- flebotomo- humano»Artificial: «transfusiones de sangre o agujas»

Una transmisión vertical

Clínica

Periodo de incubación.Triada sintomática: fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Síndrome constitucional.Infecciones secundarias a alteración de estado inmunitario.Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal, aumento de Ac específicos.Inhibición total de hipersensibilidad celular.

Diagnóstico

Técnicas serológicasDiagnóstico directo:

Aspirado médula ósea, bazo o frotis de sangre.

Tinción de Giensa o Cultivo NNN (Novy-Nicolle-McNeal).

Intradermorreación.

Tratamiento

Antimoniales pentavalentes:Antimoniato de meglumina o Glucatime® a dosis de 20 mg/kg en dos inyecciones i.v., durante 28 días.Estibogluconato de sodio o Pentostan® a dosis de 8,5 mg/kg i.v durante 28 días.

Tratamiento

Anfotericina B, 2-3 mg /kg día.Otros: miltefosine, Pentamidina, paramomicina, quinolonas,

Tratamiento

Anfotericina B liposomal, 2 mg/ Kg de peso y día durante 5 días y después 4 dosis semanales. Se observó mejoría clínica y analítica.Se derivó a Servicio de Digestivo para tratamiento de su hepatitis crónica por virus C

Alto índice de sospecha clínica.Coexistencia VHC-Leishmania visceral <>

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es