Vanguardia Veterinaria No. 48

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA UNA NUEVA TERAPIA NEUROPROTECTORA

EN EL TRAUMATISMO ESPINAL

TRACTO GASTROINTESTINALBAZO

HÍGADOPÁNCREAS

ECOGRAFÍAABDOMINAL

Año 8 • Número 48Noviembre Diciembre 2011

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Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •2

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA UNA NUEVA TERAPIA NEUROPROTECTORA



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Impreso en MéxicoTiraje: 10,000 ejemplares

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Registro Moctezuma & Asociados número 16 Publicación certifi cada en el periodo del 1 de Enero al 30 de Junio de 2009 de acuerdo a la Norma CIM.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el trauma-tismo espinal

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Bazo

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Tracto Gastrointestinal

MVZ Esp. Delgado García MVZ Esp. M.C. Santoscoy Mejía Carlos E.MVZ Esp. Arias Cisneros María de Lourdes

Hernán Fominaya García


ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Páncreas



3652

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Editorial Antártida agradece cumplidamente al Dr. Hernán Fominaya García del Depto. Diagnóstico Ecográfi co del Hospital Veterinario Los Madrazo en Madrid, España su autorización para la publicación del “Curso práctico de Ecografía Ab-dominal en pequeñas especies” organizado por el CMDMVDALPE A.C. También nuestro agradecimiento al MVZ Julio Palma Oropeza, presidente del Colegio.

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •6 INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 7

Resumen

El daño por isquemia y reperfusión frecuente en traumatismos cerebrales y de la médula espinal; este evento ocasiona una cascada de sucesos que eventualmente ocasionan daño y muerte neuronal. Después de la isque-mia y una vez que se restaura la oxigenación de los tejidos (reperfusión), el efecto destructivo se debe a la formación de radicales libres (RL) como son: el ión superóxido, el hidroxilo y el peróxido de hidrógeno, que son moléculas altamente reactivas que destruyen a las células del organismo. En este caso, la defensa antioxidante queda superada por la producción de grandes cantidades de RL. Debido a esto, se ha estudiado el empleo de distintas sustancias antioxidantes, que permitan modulación del daño celular. Actualmente, se está investigando la utilización de los intercep-tadores de órbita (“spin traps”). Entre estos interceptadores, se encuentra la N-tert-butil-alfa-fenil-nitrona (PBN), que provee protección contra los RL al reaccionar con éstos, produciendo complejos estables.

PALABRAS CLAVE: Interceptadores de órbita, PBN, radicales libres, terapia antioxidante, isquemia, reperfusión, perros.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

SPIN TRAPS: a new neuroprotective therapy in the spinal injuryMVZ Esp. Delgado García de la Cadena Mussme Hosp. Vet. de la Univ. Juárez del Edo. de Durango MVZ Esp. M.C. Santoscoy Mejía Carlos Eduardo Hospital Veterinario de Especialidades UNAMMVZ Esp. Arias Cisneros María de Lourdes Hospital Veterinario de Especialidades UNAM

AbstRAct

Ischemia and reperfusion injury is a common process in cerebral and spinal cord trauma, which cause a cascade of events that eventually cause more damage and neuronal death. Reperfusion of tissue following a period of ischemia is associated with increased oxygen free radical formation (RL), such as super oxide, hydroxyl and hydrogen peroxide radi-cals, which are highly reactive elements that damage the cells. In this case, the increased production of RL exhausts natural antioxidant defense mechanisms. Due to this, it has been studied the use of different antioxidant substances, that allow a diminution or mo-dulation of the cellular damage. Actually, there have been a number of studies about the use of spin traps, such the N-tert-butil-alfa-fenil-nitrone (PBN), which provides protec-tion against RL, reacting with these producing stable complexes.

KEY WORDS: Spin traps, PBN, free radicals, antioxidant therapy, ischemia, reperfusion, dogs.

INTRODUCCIÓN

El daño por isquemia y reperfusión es un fe-nómeno complejo que se presenta con cierta frecuencia, debido a enfermedades como car-diopatías, o en lesiones como el traumatismo

craneoencefálico o de la médula espinal, en los cuales, la reperfusión de los tejidos isquémicos causa un daño mayor. 1

Uno de los eventos centrales del traumatismo medular (Figura 1) es el fenómeno de la falta de flujo sanguíneo, con caída de la presión sanguínea (asociada a prostaglan-dinas, tromboxano A2, serotonina y opioides endógenos), lo que ocasiona un periodo de hipoperfusión que persiste por horas, junto con el vasoespasmo secundario a la en-trada de calcio al músculo liso vascular. La reperfusión después de la descompresión de la médula espinal, (Figu-ra 2) se asocia con incremento de RL, ya que durante la isquemia se acumulan los radicales que se “barren” junto con el flujo sanguíneo, dañando fácilmente las membra-nas celulares. 2,3

El daño celular se inicia en la mitocondria, (Fig. 3) la cual es importante debido a que produce trifosfato de ade-nosina (ATP) para el buen funcionamiento de un órgano. Durante la isquemia, los niveles celulares de ATP dismi-nuyen debido a la reducción en su producción y a su des-fosforilación rápida a monofosfato de adenosina (AMP) cuando se degrada vía adenosina e inosina a su producto hipoxantina. La disminución de ATP resulta en pérdida de la regulación de canales ATP-dependientes y produce

la salida pasiva de potasio y magnesio y la entrada pasiva de iones calcio, sodio y agua, lo que produce a edema celular. 1,2,4

Al restaurarse la oxigenación se activa la entrada masiva de calcio a la mitocondria, resultando en su destrucción. El incremento de calcio intracelular activa la proteasa calcio-dependiente, la cual fragmenta la xantina deshi-drogenasa a xantina oxidasa. Si en la isquemia se acumu-lan la xantina oxidasa e hipoxantina, se producen RL en la reperfusión; debido a que la hipoxantina se convierte a xantina y ácido úrico, esto en presencia de oxígeno y xantina oxidasa, forman radicales superóxido. Éstos, le-sionan las membranas, proteínas y el ADN mitocondrial, el cual es susceptible al daño oxidativo de los RL porque

Figura 1. En el traumatismo medular se presentan dos tipos de daño: el primario ocasionado por el evento traumático y el secundario que es una secuela auto-destructiva. En la imagen se aprecia fractura de las facetas articulares de la vér-tebra lumbar 3 y una esquirla en la parte craneal y ventral del cuerpo vertebral.


se localiza en la membrana interna mitocondrial, muy cerca de donde se realiza la respiración celular. 2,4

RADICALES LIBRES (RL) Los RL (principalmente el supe-róxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo), son moléculas con un electrón impar girando en su órbita más externa, lo cual les confie-re la característica de ser altamente reactivos o inestables y buscan los electrones de otras moléculas para equilibrarse. Una vez que reaccionan con otra molécula, se neutralizan y ya no son activos; sin embargo, la se-gunda molécula se convierte a su vez en otro RL, capaz de dañar a otras moléculas (reacción en cadena). 2,4

El incremento en la producción de RL durante la isquemia-reperfusión deriva de varios mecanismos, como la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) por

el glutamato, la disfunción mitocon-drial, la activación de la óxido nítri-co sintetasa inducible neuronal, la inducción de la ciclooxigenasa 2, la autooxidación de catecolaminas, el metabolismo de ácidos grasos (parti-cularmente del ácido araquidónico), la migración de neutrófilos y leucoci-tos capaces de generar aniones supe-róxidos y la conversión de la xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa. 3,4

Los lípidos, en particular los ácidos grasos poliinsaturados, son espe-cialmente susceptibles al ataque de RL, y las reacciones de oxidación que generan (peroxidación lipídica), son peligrosas para el mantenimien-to de la integridad celular. Tanto el parénquima cerebral como la médula espinal se encuentran especialmente predispuestos al daño por RL por 2 razones: una de ellas es que son te-jidos ricos en ácidos grasos poliinsa-turados y la otra es que contienen un bajo nivel de enzimas antioxidantes, como la catalasa y la glutatión pe-roxidasa mientras que los niveles de hierro son altos. 4

Cuando se activan todos estos meca-nismos secundarios, pueden llegar a producir una lesión grave, como la mielomalacia, (Figura 4) ésta com-plica los daños primarios espinales y puede llevar a la destrucción de un segmento de la médula espinal, con pérdida de la sensación de dolor pro-fundo. 2

OTROS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE RL

HIERROEn la isquemia, los metabolitos como el ácido láctico se acumulan y el pH intracelular disminuye. Esto a su vez inhibe la unión de metales transicio-nales como el hierro a sus proteínas acarreadoras (como la ferritina y la transferrina) y resulta en incremen-to de hierro libre intracelular, el cual acelera la formación de radicales libres (ion hidroxilo) mediante la

reacción de Haber-Weiss, provo-cando mayor lesión biológica por la reacción en cadena (peroxidación li-pídica), en la cual el radical hidroxilo ataca las cadenas de ácidos grasos de la membrana fosfolipídica y causa la disrupción celular y de organelos.1

CALCIOEn la médula espinal normal, los niveles intraneuronales de calcio se encuentran muy controlados por los mecanismos de depósito y buffering, ya que los niveles elevados de calcio son citotóxicos para las neuronas, debido a su asociación con la acti-vación de enzimas como las fosfo-lipasas, proteasas y endonucleasas. Por ejemplo, la activación de la fos-folipasa resulta en interrupción de la membrana celular con salida del ácido araquidónico (AA) de la mem-brana fosfolipídica. El AA causa una cascada que termina con la produc-ción de tromboxano y leucotrienos que conllevan a la agregación pla-quetaria, coagulación, vasoespasmo y edema, con un mayor compromiso para la restauración de una adecuada perfusión del tejido afectado. 2,3

CITOCINASEl origen de las citocinas proinfla-matorias parece provenir de los mo-nocitos y macrófagos en respuesta a la hipoxia. Las citocinas como el fac-tor de necrosis tumoral (FNT) e in-terleucina 1, estimulan la síntesis de interleucina 8, la cual es un quimio-táctico potente para los neutrófilos. 1

Figura 4.- El resultado final de los efectos secundarios desencadenados por el evento traumático es la mie-lomalasia hemorrágica. En la imagen se aprecia la ex-tensa hemorragia a todo lo largo de la médula espinal.

Figura 2. La reperfusión se presenta posteriormen-te a la descompresión del tejido afectado. En la ima-gen se aprecia una hemilaminectomia y se procede a retirar el material causante de la compresión.

Figura 3. El daño celular se inicia en la mitocondria, lo que ocasiona falla en la producción de ATP.


NEUTRÓFILOSDurante la isquemia-reperfusión, los neutrófilos se activan y adhieren a las células endoteliales y migran ha-cia los espacios intersticiales, lo que contribuye parcialmente al fenómeno de “no-flujo” en la reperfusión y pro-voca mayor daño tisular. El daño de los tejidos es proporcional al grado de infiltración de neutrófilos y a las lesiones provocadas por la formación de RL. 1,3

MICROVASCULATURALa microcirculación de un órgano es importante debido al suplemento de nutrientes y oxígeno, y para la remoción de los metabolitos cata-bolizados. Durante la isquemia-re-perfusión, existe daño microvascular debido a agentes quimiotácticos y moléculas de adhesión, lo cual causa marginación leucocitaria y falla en la perfusión capilar. Durante los proce-sos de isquemia y reperfusión existe la vasoconstricción arteriolar, pero después de que los vasos sanguíneos interactúan con los RL, se produce vasodilatación arteriolar con pérdi-da de la regulación autónoma, lo que lleva a una disminución permanente en la presión sanguínea de los tejidos afectados. 1

EXCITOTOXICIDADLa reducción del flujo sanguíneo dis-minuye la producción de fosfatos de alta energía (ATP), y esta disminu-ción causa la despolarización de la membrana y la liberación sin control de aminoácidos excitatorios, como el glutamato en el espacio extracelular (excitotoxicidad). El glutamato inte-ractúa con varios tipos de receptores como el NMDA y el alfa-amino-3-hi-droxi-5-metil-4-isoxazola-propiona-to (AMPA), causando eventualmen-te la entrada de calcio a las células neuronales. Además, la excitotoxi-cidad conlleva a necrosis neuronal por apoptosis, posterior al proceso isquémico. 3

OXIDO NITRICO (ON)El ON es también un radical libre y se ha demostrado que tiene un doble papel durante la isquemia en relación con el tipo de isoenzima de ON que se active. Si el ON es producido por la ON-sintetasa constitutiva, se activa el efecto vasodilatador y neuropro-tector, mientras que el óxido nítrico del ON neuronal y de la ON-sintetasa inducible contenida en la microglia y endotelio suele ser neurotóxico, al menos en parte mediante la reacción con el superóxido, permitiendo la formación del peroxinitrito, el cual es altamente reactivo. 1,4

TRATAMIENTOS PARA EL DAÑO ES-PINALEn años recientes ha aumentado el interés por la terapia neuroprotectora (que incluye la terapia antioxidante), la cual tiene por base la reducción de la vulnerabilidad del tejido isquémi-co y el daño por reperfusión. Existen sustancias utilizadas en estos casos, entre las que encontramos principal-mente a los antioxidantes y recien-temente, a los interceptadores de órbita, aunque también existen otros compuestos que ayudan a disminuir la pérdida de la función mitocon-drial, como el ginkgo biloba. 3,4,5

ANTIOXIDANTESLos antioxidantes son sustancias, naturales o sintéticas que evitan o contrarrestan los efectos de la oxi-dación. En el organismo existe una serie de compuestos (vitaminas, mi-nerales, enzimas) que solos o actuan-do en conjunto, tratan de neutralizar las reacciones de oxidación. Estos compuestos incluyen principalmente a la vitamina E, vitamina C, taurina, carotenoides, selenio, cobre y man-ganeso. 3,5

Existe también antioxidantes natura-les como la glutatión peroxidasa, la catalasa y la superóxido dismutasa, así como antioxidantes sintéticos para su uso contra las lesiones pro-

ducidas por los radicales libres, entre los cuales se encuentran actualmente los interceptadores de órbita (“spin traps”), que producen complejos es-tables mediante la reacción con los RL. 3,4,5

SPIN TRAPSLos interceptadores de órbita ori-ginalmente se utilizaron para la medición de la actividad de los RL debido a que reaccionaban con éstos produciendo complejos que podían medirse por varias técnicas, poste-riormente se descubrió que tenían habilidades excelentes para atrapar a los RL. Los interceptadores de órbita comúnmente empleados en los siste-mas biológicos son los compuestos nitrones o nitrosos. Entre los inter-ceptadores con actividad antioxidan-te, se encuentra el derivado de ni-tróxido N-tert-butil-alfa-fenilnitrona (PBN), que inhibe las reacciones de iniciación por RL. 5,6

Este mecanismo es el resultado de la combinación del agregado de un RL como el anión superóxido al PBN y el nitróxido resultante ingresa a la cadena respiratoria compitiendo con el oxígeno por electrones, formándo-se una hidroxilamina en lugar de un RL. Esta molécula difunde fuera de la mitocondria para ser nuevamente convertida a nitróxido al reaccionar con un RL, resultando en una oxida-ción cíclica de la cadena respiratoria. En esencia, el interceptador de órbi-ta causa en forma cíclica la extrac-ción de un RL mientras previene la formación de uno nuevo. 7

Las investigaciones hasta el momen-to señalan que los interceptadores de órbita proveen un alto grado de pro-tección contra el daño por radicales libres, complementan las actividades de los antioxidantes clásicos como la vitamina C, la vitamina E, el ácido R-lipóico y otros, siendo investiga-dos actualmente como agentes po-tenciales terapéuticos en modelos


animales, debido a que pueden blo-quear o revertir el daño provocado por una variedad de enfermedades asociadas a la producción de RL. 6,7,8

El PBN se ha utilizado en diferentes investigaciones, observándose que afecta los estados de oxidación ce-lular, produce una neuroprotección adecuada, es un agente antiinflama-torio, invierte la oxidación de las proteínas, atenúa la formación de radicales hidroxilo y bloquea la óxi-do nítrico sintetasa en los daños por isquemia-reperfusión. 6,7

En estudios in vitro hechos con PBN en humanos, protegió a las neuronas contra la toxicidad mediada por glu-tamato. En animales, estudios hechos in vivo, demostraron que la PBN pre-sentaba efectividad para reducir la isquemia global y para prevenir los cambios oxidativos producidos por los RL, además de un bajo nivel de toxicidad aún a dosis altas por largos periodos. 6,7

En otro estudio hecho con ratas, se provocó una isquemia cerebral transitoria, reduciendo la necrosis neuronal en la corteza tras la admi-nistración de PBN 30 minutos pos-teriores a la isquemia, concluyendo tentativamente que los compuestos nitrones disminuían tanto la disfun-ción microvascular como la falla mi-tocondrial, los cuales son cruciales durante los procesos de isquemia y necrosis neuronal selectiva. 9

La dosis administrada del PBN varía dependiendo del tipo de estudio rea-lizado, reportando dosis de 10 mg/kg, 14 mg/kg, 32 mg/kg, 50mg/kg ó 400 mg/kg vía oral en forma de cáp-sulas o vía intraperitoneal, de una a 2 veces al día, en un periodo de 3 a 14 días continuos. 8,10,11,12

Desgraciadamente, no existe infor-mación específica disponible aún so-bre los efectos secundarios del PBN

tanto en estudios realizados con ani-males ni con humanos, y solo existe una investigación publicada sobre su toxicidad, que indicaba baja toxici-dad en ratas, con dosis letal de 100 mg/100 g. 6

Además de su uso en condiciones de isquemia-reperfusión y daño por RL, se ha utilizado el PBN en otras con-diciones que incluyen desórdenes del sistema nervioso central (como con-cusiones y traumatismos espinales), desórdenes del sistema nervioso pe-riférico (daño a nervios periféricos), desórdenes de diferentes tejidos (fi -brosis crónica obstructiva pulmonar, pancreatitis, insufi ciencia cardiaca, quemaduras, heridas, colitis, hiper-tensión renal) y lesiones por radicales libres (oxidación de lipoproteínas de baja densidad, infecciones, infl ama-ciones, efectos de la exposición a la radiación y efectos secundarios de fármacos quimioterapéuticos y sus-tancias como la 3,4-metilenedioxime-tanfetamina -MDMA- o éxtasis). 6,11

CONCLUSIONES1. Los animales que presentan daño

neuronal por isquemia-reperfu-sión requieren de un tratamiento eficiente en el menor tiempo po-sible debido a la rapidez con la cual se producen los radicales libres.

2. Actualmente se están estudiando diferentes terapias neuroprotec-toras que puedan administrarse de forma conjunta y que redun-den en un mayor beneficio para el paciente, entre las cuales se encuentran antioxidantes como las vitaminas, junto con el uso de otros compuestos como el gingko biloba ó de manera más reciente, los interceptadores de órbita.

3. Aún hace falta más información sobre el uso de los intercepta-dores de órbita en lesiones por isquemia y reperfusión en pa-

cientes veterinarios, pero las in-vestigaciones recientes señalan una buena respuesta del organis-mo, y un futuro prometedor de estas sustancias para su uso en la medicina veterinaria.

REFERENCIAS / REFERENCES1. Chan KL. Role of nitric oxide in ische-

mia and reperfusion injury. Disponible en URL: www.bentham.org/sample-issues/cm-caiaa1-1/chan/chan-ms.htm

2. Simpson D. Diagnosis and treatment of acu-te spinal injury. Disponible en URL: www.theveterinarian.com.au/clinicalreviewcve/default.asp

3. Darwin M. The pathophysiology of ische-mic injury. Disponible en URL: www.alcor.org/Library/html/ischemic.html

4. Cherubini A. Association between ischemic stroke and increased oxidative stress. Dis-ponible en URL: www.fac.org.ar/scvc/llave/stroke/cherubi/cherubini.htm

5. Radicales libres, envejecimiento y enferme-dad. Disponible en URL: www.antioxidants.com.ar/12/art148.htm

6. Geronova Research Inc. Spin traps. Dispo-nible en URL: www.geronova.com/pbn.htm

7. Carney JM., Starke-Reed PE.,Floyd RA. Re-versal of age-related increase in brain pro-tein oxidation, decrease in enzyme activity and loss in temporal and spatial memory by chronic administration of the spin-trapping compound N-tert-butyl-a-phenylnitrone. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1991; 88: 3633-3636.

8. Darwin M. Premedication of the human cr-yopreservation patient. Disponible en URL: http://keithlynch.net/cryonet/75/13.html

9. Floyd RA. Nitrone-based free radical traps as neuroprotective agents in cerebral ischae-mia and other pathologies. Int Rev Neuro-biol. 1997; 40:299-317.

10. Floyd RA. Oxidative damage to behavior during aging. Science 1991; 254: 1597.

11. Yeh SY. N-tert-butyl-a-phenylnitrone pro-tects against 3, 4-methylenedioxymetham-phetamine-induced depletion of serotonin in rats. Synapse 1999; 31(3): 169-177.

12. Iladiba. Avances en neurología Disponi-ble en URL: www.iladiba.com.co/revis-ta/1997/03/avneuro.asp

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 1514 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • Ecografía Abdominal: Tracto Gastrointestinal 1514

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:Tracto Gastrointestinal.Hernán Fominaya García Dpto. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

Hospital Veterinario LOS MADRAZO. Madrid. ESPAÑ[email protected]

equipAmiento:

Perros: la exploración ecográfica del tubo digestivo en los perros deberá realizarse con los transductores que más se adecuen al tamaño del paciente, por lo general en razas gigantes se utilizarán sondas de hasta 3,5 a 5 MHz, en razas miniatura se deben utilizar transductores de alta frecuencia, de 7,5 a 10 MHz. Por normal general, los transductores microconvexos per-miten una mejor manipulación del abdomen y por lo tanto desplazar mejor aquellos segmentos intestinales que contengan gas y que pueden alterar la calidad de las imágenes, así mismo son major tolerados por aquellos paci-entes que presenten dolor abdominal. Por el contrario, cuando se quieran obtener imágenes de alta calidad y mayor resolución, se deberá recurrir a transductores lineales de alta frecuencia; en muchas ocasiones resultan im-prescindibles para una evaluación correcta de un segmento intestinal deter-minado, para el estudio de su ecoanatomía u otras estructuras relacionadas (peritoneo, páncreas y conducto biliar).

Gatos: generalmente la exploración se realiza con transductores lineales de mejor resolución (10 - 12MHz) ya que estos pacientes permiten mejor la manipulación del abdomen y, por tanto, las imágenes obtenidas son de mayor calidad y resolución.

En aquellos pacientes que presenten una obesidad excesiva pueden se nece-sarios transductores de menor frecuencia y mayor penetración.

PREPARATIVOS:

Una exploración adecuada requiere un examen minucioso de toda la longitud del tubo diges-tivo lo que puede prolongar el estudio ecográ-fico en el tiempo, es por ello que en aquellos

pacientes cuyo carácter no lo permita, se deberá realizar el estudio bajo sedación. Se debe tener también en cuen-ta que la presencia de dolor abdominal puede dificultar una manipulación correcta del abdomen, las presiones que pueda realizar con el transductor el ecografista para des-plazar acúmulos de gas o las maniobras necesarias para obtener ventanas acústicas adecuadas pueden ser doloro-sas para determinados animales, en estos casos también será imprescindible la relajación y sedación del paciente.

Determinados segmentos del tubo digestivo requieren una mayor pericia por parte del explorador, así, la visualización correcta del píloro, duodeno proximal y determinadas por-ciones del estómago pueden requerir una presión que a veces no es bien tolerada por el paciente; la morfología de la raza también juega un papel determinante y en determinadas ra-zas de perros (sobretodo en las razas de tórax más profundo) pueden encontrarse dificultades añadidas, debiéndose tener en cuenta que la exploración bajo sedación favorecerá el es-tudio y por tanto el diagnóstico en estos casos.

Antes de plantearse el estudio ecográfico digestivo se debe considerar cuales son los diagnósticos presuntivos establecidos en el paciente para, con ello, poder planear un protocolo de actuación adecuado. Es evidente que en aquellos pacientes que presenten una patología aguda la preparación previa se verá reducida debiendo de realizar la exploración en las condiciones que este nos permita.

Sin embargo, cuando la exploración sea programada, de-ben observarse una serie de preparativos encaminados a favorecer la obtención de imágenes adecuadas para un correcto diagnóstico. El ayuno previo de sólidos (12 - 24 horas) y de líquidos (4 horas) anteriores a la exploración reducirán la cantidad de gas y la formación de artefactos ecográficos, además permiten una mejor manipulación del abdomen al tener que reducir las presiones realizadas con el transductor. Algunos autores indican la conveniencia de administrar fármacos que reduzcan la presencia de gas en el tubo digestivo o la ingesta de líquidos mediante son-daje. Se deben evitar aquellas exploraciones clínicas que puedan aumentar la presencia de gas digestivo (gastroduo-denoscopias y/o colonoscopias). Los contrastes baritados producen una barrera acústica potente por lo que no se deben realizar estudios de contraste anteriores a la explo-ración ecográfica. En aquellos pacientes que se realicen estudios radiológicos previos con contraste de bario se deberán dejar transcurrir al menos 24-48 horas de mar-

gen con el estudio ecográfico y realizar radiografía inme-diatamente anterior a la ecografía para comprobar que no existen restos del contraste en el aparato digestivo. Los contrastes yodados no producen interferencia con los ul-trasonidos. En determinados estudios concretos de tránsi-to digestivo (para valorar motilidad gástrica, hipertrofia o espasmos pilóricos) la ingesta 30 minutos anteriores al es-tudio de una papilla comercial (a/d Hill´s) disuelta con la misma cantidad de agua permite, en nuestra experiencia, obtener un patrón digestivo mucoso inmediato que favore-ce la valoración del tránsito y motilidad gastrointestinal.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN:El protocolo de exploración que, según nuestra experien-cia, permitirá la exploración adecuada del tubo digestivo comenzará con el examen completo del colon, iniciando el recorrido en colon descendente y en sentido inverso se reco-rre desde abdomen caudal en sentido craneal relacionándo-lo anatómicamente con vejiga, próstata en el macho, riñón izquierdo hasta la curvatura esplénica, se continúa con el colon transverso en abdomen craneal, inmediatamente cau-dal a la curvatura mayor del estómago, recorriéndolo atra-vesando el abdomen craneal de izquierda a derecha hasta la curvatura hepática donde se inicia el colon ascendente, este tiene un recorrido hasta el abdomen medio relacionándose medialmente con el riñón derecho y duodeno, continuándo-se con la válvula íleo-cecal (terminación latero-terminal) y posteriormente se completa con la exploración del ciego.

El íleon y el yeyuno presentan una localización más variable en el abdomen medio del paciente; su recorrido completo es posible aunque en muchas ocasiones se realizan múltiples barridos secuenciados del abdomen medio obteniendo todos los cortes de los segmentos intestinales que nos permiten ase-gurar una exploración completa de toda su longitud.

El duodeno descendente se localizará en el abdomen lateral derecho (relacionándose comúnmente con el aspecto latero ventral del riñón derecho), este segmento intestinal presen-tará un mayor grosor que el resto de segmentos intestinales, el duodeno debe continuarse cranealmente hacia la curva-tura craneal y su transición al píloro y estómago. Resultará interesante en aquellos pacientes que por la presencia de gas o por bien por su constitución así lo requieran, el abor-daje intercostal de este segmento digestivo. La depilación de los tres últimos espacios intercostales derechos resultará imprescindible para la evaluación correcta.

Caudalmente el duodeno describe un recorrido paralelo a la pared abdominal lateral derecha hasta el abdomen medio/caudal donde forma la curvatura caudal, en este punto comienza un recorrido ascendente (duodeno ascendente) que en sentido oblicuo llega al abdomen craneal derecho para continuarse con el yeyuno.

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •16 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •16

El estómago del perro se explorará si-tuando el fundus gástrico en el abdomen craneal izquierdo, inmediatamente cau-dal al hígado, se comienza el estudio con el paciente en decúbito dorsal abor-dándolo desde el aspecto lateral izquier-do (en algunos casos utilizando la cabe-za esplénica como ventana acústica), en multiples ocasiones el fundus gástrico presenta fluidos en su interior con un patron característico. El antro pilórico en el perro recorre desde el abdomen craneal medio hacia la derecha donde se continúa con el píloro. En aquellos pa-cientes que permiten una manipulación correcta del abdomen craneal y presen-ten escaso contenido en estómago puede visualizarse el hiato del diafragma con la porción más distal del esófago y el cardias, situándose ventralmente al paso de la aorta por el hiato diafragmático.

En el gato la principal diferencia anató-mica se refiere a la posición del estóma-go, el fundus del estómago presenta una posición más oblicua y el antro pilórico una posición más centrada, el píloro se encuentra situado en abdomen cranial en la proximidad de la línea media.

Aunque el protocolo de exploración se inicia con el paciente en decúbito dor-sal, se debe señalar que la variación en la posición del paciente y su estudio en decúbito lateral derecho e izquierdo con un abordaje a través de mesas con hendidura o el estudio con el paciente en estación (o en decúbito esternal con mesa con hendidura) resulta adecuado y conveniente en este tipo de estudios.

Están especialmente indicados para valo-rar el contenido del estómago y de toda la pared gástrica (al poder desplazar los acú-mulos de gas que puedan existir en su luz), la valoración del duodeno proximal y pí-loro a menudo también requieren un abor-daje intercostal derecho con el paciente en decúbito lateral. Una aproximación lateral izquierda, con el paciente posicionado en decúbito lateral izquierdo permitirá la evaluación más correcta del fundus gástri-co al desplazar el gas a porciones menos

declives (antro pilórico), por el contrario, el decúbito lateral derecho y abordaje por el flanco derecho permitirá, en ocasiones, una mejor valoración del antro pilórico, píloro y duodeno proximal.

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL:El patrón ecográfico típico de la pared digestiva se compone de cinco capas:

•Interfase superficie–mucosa: hiperecoica•Capa mucosa: hipoecoica•Capa submucosa: hiperecoica•Capa muscular: hipoecoica•Capa serosa: hiperecoica

Esta eco arquitectura se mantiene a lo largo de todo el tubo digestivo aunque debemos hacer pequeñas matizaciones:•en el estómago la muscular y serosa se mantienen en la periferia sin intro-ducirse en los pliegues gástricos, el píloro se identifica son un aumento del grosor de la capa muscular.

•en el intestino delgado se evidencian más claramente todas las capas siendo la más evidente, por su grosor la capa mu-cosa, el tramo intestinal de mayor grosor es el duodeno descendente, el íleon pre-senta una submucosa más prominente.

•en el colon las capas son más difícil-mente identificables debido a la disten-sión de la luz y el pequeño grosor que presenta la pared, la capa mucosa se hace tan fina como el resto de las capas.

Dentro de la luz digestiva podremos encontrarnos distintos contenidos, estos los incluimos en unos patrones característicos que se clasifican en:1. Patrón líquido: que ecográficamente se presenta anecoico, típicamente, el lí-quido contenido en el tubo digestivo pre-senta partículas en suspensión y peque-ñas burbujas de gas por lo que la imagen presentará pequeños ecos en el interior.2. Patrón mucoso: que presenta la papilla digestiva, su imagen ecográfica es hipoeco-génica, muy homogénea y en la que se pue-de apreciar perfectamente el tránsito de las partículas a lo largo del intestino. Se descri-be también en asas intestinales sin conteni-do con una fina línea ecogénica intermedia.

3. Patrón gas: se observa típicamen-te ecogénico, con formación de som-bra acústica, reverberación y en el caso del intestino delgado, cuando la presencia de gas es pequeña reverbe-ración en cola de cometa.4. Patrón heces: contenido en colon des-cendente y transverso, su imagen ecográ-fica se corresponde a una línea ecogénica con formación de sombra acústica limpia.5. Patrón del alimento: ingerido y todavía no digerido: que puede ad-quirir un ecopatrón muy diverso dependiendo de la consistencia y composición del mismo (pienso es-trusionado, hortalizas, frutos...) que únicamente podremos identificar como normal en el estómago.

El estómago ecográficamente normal tiene una localización craneal, por detrás del borde hepático y con el píloro en el flanco derecho (en el gato la disposición del píloro es más central). El colon trans-verso se sitúa caudalmente y su recorri-do es paralelo a la curvatura mayor del estómago. El grosor de la pared normal es de 4-5mm aunque presenta una gran variabilidad dependiendo del grado de distension del estómago) y el número de movimientos peristálticos es de 4-5 por minuto (también muy influenciado por el grado de repleción gástrica y ciertas hor-monas – colecistoquinina, gastrina).


Duodeno Resto de ID Colon

2,4 ± 0,51mm(rango 1,3 - 3,8mm)

2,09 ± 0,37mm(rango 1,6 - 3,6mm)

< 1,7mm

< 20 Kg: ≤ 5,1 mm < 20Kg: ≤ 4,1 mm < 2mm

20-30 Kg: ≤ 5,3 mm 20-30Kg: ≤ 4.4 mm

> 30 Kg: ≤ 6 mm > 30Kg: ≤ 4,7 mm

Con respecto al intestino fi siológico el grosor es de 2-3mm (en duodeno proxi-mal esta medida puede acercarse a los 5 mm) con 1 a 3 movimientos por minuto.

La estratifi cación característica del tubo digestivo presenta una correlación histológica, desde el aspecto más cen-tral se evidencia una interfase ecogé-nica que corresponde con la transición del contenido y mucosa, una capa hi-poecoica más externa se relaciona con la mucosa, la submucosa se presenta ecogénica, más externamente la capa muscular hipoecoica y la capa ecogé-nica externa corresponde con la serosa.

La capa mucosa se presenta como la capa más consistente del intesti-no Delgado y adquiere un máximo grosor en el duodeno descendente, su grosor siempre sera superior en condiciones normales al grosor de la muscular (la otra capa hipoecoica más periférica), la última porción del íleon presenta una submucosa más prominente que en el resto de seg-mentos intestinales.

La capa mucosa, cuando se explora un segmento intestinal en un corte transversal, no forma un anillo hi-poecoico completa, apareciendo esta atravesada por una interfase ecogéni-ca de lado a lado, como una extensión de a interfase mucosa / contenido.

Las diferentes capas que componen el intestino presentan una completa continuidad, se debe señalar que en el duodeno descendente pueden apre-ciarse de forma fi siológica las placas de Peyer que muestran unas pequeñas estructuras ecogénicas que interrum-pen la continuidad de esta capa.

El intestino grueso presenta una es-tratifi cación similar a la del intestino delgado, aunque ,al presentar un gro-sor marcadamente inferior, presenta una defi ciente defi nición. Las capas de esta porción intestinal debe evaluarse con transductores de alta frecuencia.

Los puntos que deben ser valorados cuando se sospecha de una patología digestiva y que son fundamentales a la hora de establecer un diagnóstico diferencial son:

• grosor de pared• contenido• motilidad• arquitectura en cinco capas

EXPLORACIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO.puntos a valorar.

PATOLOGÍA GÁSTRICA:Las lesiones infl amatorias de la pared gástricas se refieren a un aumento degrosor de la pared sin pérdida de su eco arquitectura, este término se re-fiere a aquellas lesiones más agudas, generalmente se asocian al proceso la evidencia de mayor cantidad de líquido en fundus gástrico (hipersecreción), linfoadenopatías adyacentes e incluso la presencia de úlceras gástricas con o sin reacción perigástrica.

¿Mantiene estructura típica en CINCO

capas?

¿Existe predominio de alguna de las

cinco capas?

¿Se ha perdido la estructura?

¿Se ha perdido la continuidad?

¿Se aprecian aumentados o disminuidos?

¿Existe sos-pecha de íleo

paralítico?

¿Existe predomi-nio de alguno de

los patrones?

¿Se aprecia algún elemento impropio que

haga sospechar de un cuerpo

extraño?

¿Existe dilatación evidente de la luz

intestinal?

Valoración de la pared:

Valoración de los movimientos peristálticos:

Valoración del contenido:

Gato (Newell et al., 1999)

Perro (Delaney et al., 200 3)

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 2120 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •2020

En las gastritis crónicas se aprecia un aumento del grosor de la pared (supe-rior a los 5mm) manteniéndose la es-tructura en cinco capas y observando los pliegues gástricos más pronuncia-dos e irregulares, la presencia de pa-trón líquido en fundus gástrico suele evidenciarse. No obstante, en aquellas gastropatías más cronificadas la dife-renciación de las capas del estómago puede verse difuminada y ser difícil-mente reconocible. Las lesiones infla-matorias de la pared gástrica pueden ser generalizadas o afectar a una por-ción concreta del estómago y muy fre-cuentemente se asocia a lesiones de la misma naturaleza en intestino delgado.

Las úlceras gástricas en ocasiones se-rán difíciles de identificar, cuando están son localizadas se observa un engrosa-miento moderado de la pared con una interrupción en la capa mucosa en la que se observa un centro ecogénico que representa las pequeñas burbujas de gas introducidas en su cráter, también pue-de observarse una reacción dolorosa al realizar presión con el transductor.

La gastropatía pilórica hipertrófica crónica se presenta comúnmente en perros pequeños, de pura raza y de edad media a avanzada. El signo clí-nico más común es el vómito inter-mitente pocas horas después de haber

comido. El diagnóstico definitivo de la GPHC puede requerir biopsia del es-tomago, específicamente de la región pilórica. Histológicamente, la GPHC se clasifica de acuerdo a la distribu-ción de la lesión en: Grado 1: En-grosamiento de la capa muscular que contiene haces de fibras musculares hipertrofiadas. Grado 2: Hiperplasia de la mucosa y de la muscular. Grado 3: Hiperplasia de la mucosa con hiper-plasia glandular y foveolar, dilatación quística glandular y varios grados de inflamación de la mucosa y sub-mucosa. El estudio ecográfico de las diferentes capas de la región pilórica presenta una correlación con su dispo-sición histológica (mucosa, submuco-sa, muscular y serosa).

Esto permitirá una valoración ecográ-fica precisa que puede aproximarse a la alteración histológica que afecta a este segmento digestivo. La valora-ción ecográfica de todo el diámetro del canal pilórico aproximará al gra-do de lesión que presenta el paciente con gastropatía hipertrófica pilórica.

La evidencia de cuerpos extraños se incluye dentro del estudio del conte-nido, los patrones digestivos anorma-les (no incluida en los cuatro patrones anteriormente descritos) pueden crear la sospecha de un cuerpo extraño. La exploración del paciente desde los dife-rentes abordajes y posiciones descritos anteriormente resulta de especial inte-rés cuando se quiera evidenciar su pre-sencia. El patrón ecográfico de los cuer-pos extraños digestivos es muy variable y, dependiendo de su composición po-drán presentar diferentes patrones. La presencia de un cuerpo extraño en antro y píloro puede asociarse a una obstruc-ción digestiva, evidenciándose en estos pacientes una dilatación patológica del fundus gástrico cuando la obstrucción es total. Otros cuerpos extraños pueden asociarse a gastritis secundaria a la irri-tación mecánica producida.

Los tumores gástricos pueden eviden-ciarse ecográficamente como un engro-samiento localizado o difuso de la pared y/o desestructuración de la ecoanatomía en multicapas típica. El desplazamiento del contenido es también significativo en aquellos tumores de crecimiento in-traluminal, por el contrario aquellos que afecten a la capa muscular pueden tener un crecimiento periférico no alterando el contorno normal de la luz gástrica.


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Las neoplasias de estómago pueden presentar diferentes patrones ecográ-ficos dependiendo de su naturaleza y localización, los signos ecográficos asociados son fundamentales (linfo-adenopatías, metástasis peritoneal) en el estudio aunque la clasificación histológica de la lesión es necesaria para el diagnóstico de la patología.

Los tumores intraluminales situados en la zona del antro pilórico pueden producir un defi ciente vaciado gástri-co que se asocia a una dilatación del cuerpo del estómago con acúmulo de contenido en su luz. Los tumores en el antro pilórico se identifi can con más facilidad que los situados en el fundus. La preparación adecuada de paciente, el estudio en los diferentes abordajes descritos (con el paciente en decúbito lateral y estación) resultarán impres-cindibles para poder obtener imágenes adecuadas en este tipo de lesiones.

Los leiomiomas se describen más frecuentemente en perros de edad avanzada, suelen presentarse como lesiones localizadas que desplazan la serosa hiperecogénica y la submu-cosa y mucosa (hiper e hipoecoica). Los leiomiosarcomas también más frecuentes en antro pilórico presen-tan lesiones mucho más evoluciona-das, pueden presentar un volumen considerable y presentarse ulcerados (pequeños focos ecogénicos inclui-dos en la superfi cie del tumor). El linfoma gástrico adquiere un patrón típicamente hipoecoico en el que no se aprecia la disposición en capas característica. Su superfi cie suele ser lisa y la motilidad en la zona afec-tada está reducida. El estudio de los linfonodos regionales a menudo ma-nifestará un aumento de su volumen y disminución de su ecogenicidad de forma difusa. Es el tumor gástrico más frecuentemente diagnosticado en gatos y seguramente el mejor caracte-rizado ecográfi camente. Los carcino-mas y linfosarcomas gástricos son los tumores más frecuentemente diag-

nosticados en perros, pueden produ-cir una afectación difusa de la pared aunque también se observan más de-limitados, el estudio de los linfono-dos es fundamental en estos pacientes ya que en la mayoría de los casos se encontrarán invadidos, se describe el patrón en diana como el más ca-racterístico de los nódulos linfáticos afectados (centro ecogénico y peri-feria hipoecoica). Aunque el patron ecográfi co predominante del carci-noma sea hipoecoico, a diferencia de los linfomas puede presentar líneas ecogénicas en su seno, no se encuen-tran bien delimitados y su superfi cie es irregular, la presencia de úlceras gástricas asociadas es también un hallazgo frecuente en estos pacientes (interrupciones en la capa mucosa con inclusion de pequeñas burbujas de gas). Este patrón descrito en el carcinoma gástrico en el que se ob-servan pequeñas líneas ecogénicas se denomina de “pseudoestratifi cación” y puede presentar un aspecto similar a algunas gastropatías infl amatorias. El linfosarcoma puede presentar una afectación difusa, especialmente en gatos, aunque suelen asociarse lesio-nes más hipoecoicas en la pared que pueden producir una desestructura-ción de la pared, el segmento afectado generalmente presenta disminución de su peristaltismo y son frecuentes las linfadenopatías regionales.

La apariencia ecográfi ca de los tumores gástricos aunque sugerente nunca debe considerarse defi nitiva, la realización de biopsias percutáneas (en aquellas lesio-nes que lo permitan) o la toma de biop-sias bajo control endoscópico deben de ser siempre tomadas en consideración. La cronicidad de los procesos afectará de manera radical al patrón ecográfi co de la lesión, siendo por tanto más com-plicada la diferenciación de patrones neoplásicos de otros de naturaleza no tumoral que presenten lesiones más avanzadas: gastropatías hipertrófi cas o crónicas y abscesos o piogranulomas cronifi cados entre otros.

PATOLOGÍA INTESTINAL:La ecografía destaca hoy como un me-dio de diagnóstico efi caz y fi able a la hora de poder establecer procedimien-tos terapéuticos de urgencia, así, el poder aclarar la posibilidad de la exis-tencia de una obstrucción intestinal o simplemente un proceso infl amatorio agudo que cursa en un principio con una sintomatología similar puede ser decisivo para la vida del paciente.

El estudio del tracto intestinal debe de ser meticuloso y siempre debe de ir encaminado a valorar el grosor de la pared, su estructura, el contenido y la motilidad intestinal. Valorando estos puntos podremos establecer un diagnóstico más certero.

“Los leiomiomas se describen más frecuentemente en perros de edad avanzada, suelen presentarse como lesiones localizadas que desplazan la serosa hiperecogénica y la submucosa y mucosa (hiper e hipoecoica). ”

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •24 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •24 25Ecografía Abdominal: Tracto Gastrointestinal

La enfermedad infl amatoria intestinal por lo general afectará de forma más difu-sa a todo el trayecto intestinal o a un seg-mento más localizado (menos frecuente y descrito en granulomas, lesiones parasita-rias, áreas de enterectomía o enterotomía o zonas afectadas por un infarto mesentéri-co). Aunque la afectación de la capa mu-cosa es más frecuente también están des-critas lesiones que afecten solo a la capa muscular o a la submucosa. Los procesos infl amatorios que afectan a la capa mucosa pueden presentar los siguientes patrones:• aumento difuso de su ecogenicidad• moteado hiperecogénico• estriaciones ecogénicas• cambios no relevantes

Aunque existe una predisposición de la presencia de estriaciones ecogénicas en la mucosa en aquellas enteropatías per-dedoras de proteínas también se asocia a procesos de linfangiectasia en procesos infl amatorios inespecífi cos. Un aumen-to difuso de la ecogenicidad (con o sin punteado) aparece en aquellos procesos más cronifi cados y comúnmente en en-teropatías linfoplasmocitarias. La cro-nicidad del proceso infl amatorio (inde-pendientemente de su etiología) puede mostrar un fruncimiento del segmento afectado, dilatación de la luz intestinal con disminución de su peristaltismo y pérdida de la defi nición de las capas.

Un engrosamiento de la capa muscu-lar (que alcanza un grosor similar o incluso mayor que la capa mucosa) se describe más frecuentemente en gatos, aunque en algunos pacientes puede observarse sin una clínica que lo acompañe o con una patogénesis desconocida (enteropatía idiopática de la capa muscular) también deben señalarse situaciones como hipertro-fias compensadoras (secundarias a un proceso semiobstructivo), lesio-nes inflamatorias y neoplásicas (lin-fosarcoma, mastocitoma).

Los cuerpos extraños intestinales pueden adquirir patrones ecográfi cos diferentes dependiendo de su composi-ción, materiales como piedras, metales o trozos de plástico producen un mar-gen bien defi nido con sombra acústica limpia, otros como pelotas de goma pueden presentar margen ecogénico y contenida anecoico sin producir som-bra…, debido a la gran variedad de ma-teriales la pericia del ecografi sta jugará en este caso un papel importante.

Se debe considerar sospechoso de cuerpo extraño todo cambio en los patrones ecográfi cos característi-cos considerando su consistencia (patrón), rigidez, transición, loca-lización y hallazgos relacionados.

Las neoplasias digestivas: El linfo-sarcoma es la principal enfermedad neoplásica intestinal descrita que puede afectar de forma difusa al in-testino (aunque también focalmente) pudiendo alterar la ecogenicidad de la capa mucosa o únicamente de la muscular, principalmente en el gato. Es por ello que debe ser contemplado siempre que se evidencia una lesión difusa con alteración del patrón de las capas intestinales.

Los tumores intestinales más fre-cuentemente diagnosticados en el gato son el linfoma, adenocarcinoma y mastocitoma, en el perro el adeno-carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma y leiomioma. El linfoma felino pre-senta comúnmente una desestructura-ción de la pared, con engrosamiento marcado adquiriendo un patrón hi-poecoico (asemejando un neumá-tico), con una interfase ecogénica

más central que corresponde con la interfase producida por el contenido intraluminal y que puede ayudar a su reconocimiento. Los carcinomas intestinales se asocian más común-mente a obstrucciones digestivas aso-ciándose a imagen de íleo obstructi-vo, presentando un engrosamiento transmural y pérdida de la disposi-ción en capas. Los leiomiomas son una lesión benigna que afecta a la capa muscular, más comúnmente de manera excéntrica y detectados más frecuentemente en pacientes seni-les como hallazgos accidentales. El leiomiosarcoma también presenta un crecimiento excéntrico aunque suele adquirir un volumen mayor con un patrón heterogéneo.

“El linfoma felino presenta comúnmente una desestructuración de la pared, con engrosamiento marcado adquiriendo un patrón hipoecoi-co (asemejando un neumático), con una interfase ecogénica más central que corresponde con la interfase producida por el contenido intraluminal y que puede ayudar a su reconocimiento.”

Las invaginaciones la imagen eco-gráfica podemos considerarla patog-nomónica siendo descrita como una lesión en múltiples aros concéntricos alternando capas hipo e hiperecoicas, normalmente se describe en la lite-ratura como una lesión en capas de cebolla. Por lo general el acúmulo de líquido anterior a la invaginación es abundante y se describen todos los hallazgos ecográficos descritos en el íleo mecánico.

Normalmente apreciamos el asa in-testinal más externa edematizada y el centro de la lesión suele presentar un patrón ecogénico debido a la presen-cia de grasa mesentérica que arrastra en su trayecto el asa invaginada. La lesión suele asociarse con adeno-patías mesentéricas evidentes. La presencia de un íleo paralítico en el paciente invaginado presenta un peor pronóstico de evolución al asociarse generalmente con segmentos intesti-nales necrotizados.

La exploración ecográfica de un pa-ciente invaginado, siempre tiene un resultado satisfactorio, normalmente el perfil del paciente es un animal joven con un proceso gastroentérico previo que presenta una agudización del cuadro aunque también están descritos en animales adultos con tumores intestinales o por causa de cuerpos extraños lineales. La unión ileocecocólica es el segmento intes-tinal más frecuentemente afectado.

Otros procesos como abscesos in-testinales, adherencias, vólvulos, neoplasias abdominales o hernias estranguladas pueden ser visibles por ecografía. En todos los procesos debemos de realizar un estudio deta-llado encaminado en dos vertientes:1. Apreciar una imagen de íleo in-

testinal: (asas intestinales con di-latación evidente con acúmulo de líquido y gas por obstrucción me-cánica), se observa modificación del peristaltismo intestinal llegan-do hasta la paralización total de los movimientos en el íleo paralítico.

2. Valorar los signos asociados: gan-glios regionales, mesenterio, pre-

sencia de líquido libre abdominal, páncreas, des situación de vísceras abdominales que puedan afectar a un tramo intestinal (neoplasias, ad-herencias…).

IMAGEN ECOGRÁFICA DE LAS OBS-TRUCCIONES DIGESTIVAS:El reto de enfrentarse a una explora-ción ecográfi ca con sospecha de inte-rrupción del tránsito digestivo siempre debe ir dirigida a la visualización de un cuadro digestivo que revele la ima-gen de un íleo mecánico (obstructivo).

Se pueden definir los hallazgos evi-denciados en el íleo mecánico:1. distensión anormal de las asas in-

testinales2. acúmulo de gas generalmente pos-

terior a la obstrucción3. acúmulo de líquido anterior a la

obstrucción4. aumento marcado del peristaltismo5. pared intestinal de grosor disminuido

Uno de los hallazgos más fiables se refiere a una dilatación anormal de la luz intestinal próxima a la zona de la obstrucción, este tramo intestinal an-terior más frecuentemente presenta en su luz material de patrón hipo – anecoico (frecuentemente denomina-da “asa centinela”). El aumento de su peristaltismo es muy evidente en los primeros estadios de la obstrucción (aprox. las primeras 24 – 48 horas), posteriormente el cuadro mecáni-co puede cambiar hasta convertirse en un íleo paralítico, en estos casos debemos extremar las precauciones ya que algunas intoxicaciones y fár-macos pueden producir esta misma imagen. Consecuentemente a la di-latación de las asas intestinales se aprecia un adelgazamiento del gro-sor de la pared (más evidente en el intestino delgado). En este estadio, la dilatación de las asas intestinales se hace mayor y la ausencia de mo-vimientos peristálticos son conjunta-mente los hallazgos ecográficos más relevantes.

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 29Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •28

Hernán Fominaya García Depto. Diagnóstico Ecográfi co Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid, España

equipAmiento

Perros: debido a la posición superfi cial del bazo (en la mayoría de nues-tros pacientes en contacto con la pared abdominal ventral) la evaluación correcta de la víscera se realizara con frecuencias de 7,5 a 10 MHz. En aquellos pacientes que lo requieran, la porción de la cabeza esplénica (en abdomen lateral izquierdo) puede requerir frecuencias que permitan una mayor profundidad de exploración, requiriendo sondas de menor fre-cuencia para su exploración completa. Los transductores lineales, con un mayor campo proximal serán los adecuados para la exploración del cuer-po y cola esplénicas.

Gatos: los transductores lineales de mayor frecuencia (10-12 MHz) se presentan como la opción más adecuada debido al pequeño volumen que presenta esta víscera en condiciones normales. La mejor defi nición en los campos proximales de estos transductores permitirá imágenes más ade-cuadas para el diagnóstico.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:Bazo

PREPARATIVOS

La preparación de los pacientes para la adecua-da exploración del bazo se encuentra exenta de condiciones previas, su posición superficial (abdomen ventral y lateral) no requiere una

preparación previa del paciente.

En aquellas ocasiones en las que la cabeza del bazo se en-cuentre en una posición más craneal (intercostal izquier-da) es aconsejable ampliar el área de rasurado, depilando los dos ó tres últimos espacios intercostales izquierdos, para acceder por un abordaje intercostal de una forma más adecuada a esta porción de la víscera.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓNLa exploración ecográfica del bazo es sencilla, se debe de hacer hincapié en la necesidad de hacer un recorrido completo de la víscera, que debe de incluir la totalidad de la cabeza, cuerpo y cola esplénica. En aquellos pacientes en el que por su tamaño no se pueda realizar un barrido completo de la víscera en un primer recorrido, se deberá estudiar la víscera en barridos consecutivos (aspecto más craneal, porción central y borde caudal) completando así un estudio correcto.

Los cortes ecotomográficos que se realizan en un primer estudio deben ser aquellos que corten la víscera en su cor-te sagital, estudiando la morfología de la cápsula espléni-ca, del parénquima y su vascularización.

Localizando el cuerpo esplénico generalmente craneal al aspecto craneal del riñón izquierdo, se debe desplazar el transductor hacia el aspecto lateral izquierdo del abdo-men, donde se sitúa la cabeza esplénica (porción anató-micamente más fija del bazo) debiendo realizar un incli-

nación en sentido látero – craneal del transductor para obtener una visualización satisfactoria de toda la cabeza del bazo. El abordaje intercostal izquierdo (o del abdomen craneal izquierdo) con el paciente posicionado en decú-bito lateral derecho proporcionará en ocasiones imágenes más adecuadas de esta porción. Se continuará desplazan-do el transductor (perpendicular a la pared abdominal) en sentido medial, procurando en todo momento mantener el bazo en la porción más central del sonograma, gene-ralmente el recorrido del cuerpo y cola esplénica se re-laciona con la curvatura mayor del estómago (situándose caudal a esta) alcanzando la línea media o superándola en pocos centímetros. En algunospacientes la posición del cuerpo y cola del bazo puede variar, posicionándose según el eje longitudinal del cuerpo, debiendo entonces realizar un barrido en sentido craneo caudal (abdomen lateral izquierdo). En nuestra experiencia, esta variación anatómica no debe considerarse patológica, siendo una particularidad anatómica sin significación clínica.

En algunos pacientes con esplenomegalia, tanto la cabeza como la cola esplénica pueden prolongarse en el aspec-to lateral del abdomen (cabeza en el aspecto izquierdo y cola en el derecho) y relacionarse con la porción más dor-sal del abdomen produciendo una imagen en herradura o caracol, debiéndose depurar la técnica para la explora-ción de esta porción situada en el abdomen mas profundo.

La valoración ecográfica del bazo aporta informa-ción valiosa a cerca de localización, tamaño y ar-quitectura interna de la víscera.

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMALEl bazo ecográficamente normal presenta una cápsula esplénica que se aprecia como una línea claramente de-finida e hiperecoica cuando el haz de ultrasonidos incide


perpendicularmente, el hilio esplénico por donde entra la vascularización propia, y el parénquima definido como homogéneo, de granulado fino e hiperecoico respecto a hígado y cortezas renales.

La cápsula esplénica se define claramente al disponerse, cuando exploramos el bazo desde un abordaje ventral, perpendicular a la mayoría de los haces de ultrasonidos, principalmente en la porción del cuerpo y cola esplénicas.

El hilio esplénico es múltiple. En paciente de mayor edad se pueden disponer unos acúmulos de material ecogénico a su alrededor, este hallazgo corresponde a depósitos hia-loideos y debe de considerarse como un hallazgo acciden-tal no patológico. La vena esplénica procede de la vena gastroesplénica izquierda que tributa al tronco portal. La arteria esplénica, tributaria de la arteria celiaca que a su vez nace de la arteria aorta.

La superficie esplénica se aprecia en todo momento de contorno liso y regular, los bordes esplénicos son agudos y afilados y el parénquima se define como homogeneo, finamente granular, hiperecoico respecto a cortex renal y parénquima hepático. Se debe recordar que las vísceras cuya ecogenicidad es comparada deben de mantenerse en un mismo sonograma y a una profundidad similar.

ECOGRAFÍA DE LAS PATOLOGÍAS ESPLÉNICASLa valoración del volumen del bazo es muy subjetivo, pudiendo variar dependiendo de las razas, edad, algunos tratamientos medicamentosos…, debemos de realizar su medida en el cuerpo del bazo, siendo la medida más fia-ble el grosor de la víscera.

Los signos ecográficos más fiables de esplenome-galia los aportan los hallazgos referentes a:

- borde esplénico- hilio esplénico

Las patologías que afectan al bazo y que pueden ser apre-ciadas ecográficamente pueden alterarlo de una forma di-fusa, focal o multifocal-nodular.

■ Lesiones focales:La presencia de lesiones focales esplénicas es un hallaz-go frecuente en nuestros pacientes, que se incrementa en los perros de mayor edad (y más raramente en los gatos). El diagnóstico definitivo debe de ser mediante estudio histopatológico de la lesión debido a la inespecificidad del patrón ecográfico, no debiéndose considerar, a priori, patognomónico de ninguna enfermedad.

La inespecificidad del patrón ecográfico en mu-chas de las lesiones esplénicas nos obligará a un estudio histopatológico posterior para alcanzar un diagnóstico definitivo.

• Rotura esplénica: tras un traumatismo abdominal se-vero, puede llegar incluso a la sección completa de la víscera. Muchas veces la localización de la zona con-creta de rotura que se observa con una discontinuidad de la cápsula esplénica y foco hiperecoico que corres-ponde al área de hemorragia. Como signo asociado la presencia de líquido libre abdominal de origen hemo-rrágico puede confirmar el diagnóstico.


• Focos neoplásicos: pueden adquirir patrones ecográ-fi cos muy diversos (hipoecoicos, hiperecoicos o mix-tos), es necesario el examen histológico para llegar a un diagnóstico certero. Las neoplasias primarias pueden ser únicas y alcanzar un volumen exagerado, las secundarias por lo general son multifocales más raramente de presentación unifocal. Los nódulos co-rrespondientes a linfoma han sido caracterizados más típicamente como focos hipoecoicos más delimitados, siendo más típicas las lesiones voluminosas y cavita-rias de los hemangiosarcomas. Lesiones neoplásicas metastáticas que afectan al bazo pueden presentar fo-cos de patrón variable, las lesiones descritas en diana (centro hiperecoico con halo hipo/anecoico que lo ro-dea) han sido más comúnmente descritas.

• Quistes, abscesos y hematomas esplénicos: al igual que en el resto de órganos diana adquieren un patrón que los caracteriza. Los hematomas esplénicos tienen

un origen múltiple (traumatismos abdominales, hiper-plasia nodular, neoplasias esplénicas o enfermedades sistémicas que produzcan alguna alteración en la coa-gulación).

• Infartos esplénicos: se presentan más típicamente con un patrón hipoecoico y, a diferencia de los infar-tos observados en el cortex renal, no suelen producir una irregularidad en la cápsula esplénica. En nuestra experiencia, los infartos esplénicos presentan un mar-gen claramente definido que lo diferencia del parén-quima no afectado.

• Hiperplasia nodular benigna: en perros de edad avanzada pueden aparecer áreas de aspecto hetero-géneo, generalmente con predominio hiperecoico que dan un aspecto multifocal al bazo, esta lesión es de naturaleza benigna y no debe de establecerse un diag-nóstico definitivo sin la ayuda de una punción guiada y toma de muestra.


■ Lesiones difusas:Existen multitud de patrones descritos para las enfermeda-des esplénicas difusas, algunas de ellas pueden adquirir un patrón difuso o multifocal, adquiriendo el bazo entonces un patrón apolillado o moteado, enfermedades de origen neoplásico como el linfoma pueden adquirir en diferen-tes pacientes un patrón homogéneo difuso (con aumento, disminución o sin cambios en su ecogenicidad normal) o un patrón multifocal difuso. Otras lesiones de origen gra-nulomatoso, como la histiocitosis maligna afectan al bazo de forma mas frecuente (Ramírez S. et al. 2002) con múl-tiples focos de patrón hipoecoico, aunque pueden afectar de forma crónica al parénquima esplénico apareciendo en-tonces un patrón multifocal con incremento de la ecogeni-cidad en el que se pueden describir focos de calcifi cación.

• Neoplasias de tipo difuso: pueden adquirir un patrón muy homogéneo, debemos valorar lesiones asociadas como posibles metástasis en otras vísceras o ganglios mesentéricos. Los procesos neoplásicos difusos e infi ltra-tivos que más frecuentemente son diagnosticados por una afectación esplénica son el linfoma y mastocitoma, estas enfermedades suelen producir un aumento de moderado a marcado del volumen de la víscera, aunque el patrón ecográfi co puede presentar diferentes patrones (desde una afectación difusa o un patrón uni o multinodular).

• Torsión esplénica: La torsión esplénica puede presen-tarse de forma crónica o aguda. La esplenomegalia suele ser evidente asociándose a una disminución acusada de la ecogenicidad difusa, describiéndose un patrón marca-damente hipoecoico, en el que destacan pequeñas estrías ecogénicas que corresponden a los vasos esplénicos dila-tados y trabéculas del bazo. La congestión acusada puede presentar también pequeñas áreas de patrón anecoico que pueden corresponder a zonas de hemorragia y necrosis.

• Bazo congestivo: La congestión esplénica pasiva puede presentarse en aquellos pacientes que presenten hiperten-sión portal, el aumento retrógrado de la presión en la vena esplénica producirá un enlentecimiento del fl ujo y dilata-ción de los vasos esplénicos, pudiéndose evidenciar la pre-sencia de shunt adquiridos espleno – renales o espleno – gonadales consecuencia de la hipertensión de la vena porta.

• Inflamación difusa (esplenitis): que puede acompa-ñar a procesos infecciosos sistémicos o parasitarios (Haemobartonella, Erlichia, Babesia...).

En algunos cuadros tóxicos, con el uso de algunos me-dicamentos (barbitúricos) o en animales con una anemia regenerativa podremos apreciar un aumento del tamaño esplénico junto con la disminución de su ecogenicidad siendo un hallazgo inespecífico que debe acompañarse de otro tipo de exámenes complementarios.

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 37Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •36

equipAmiento

Perros: La exploración ecográfica del hígado presenta algunas particu-laridades respecto a la del resto de los órganos abdominales, sobre todo en pacientes de más de 15-20 kg de peso. Esto es debido a la profundidad y al volumen de tejido hepático, que son superiores al del resto de los órganos abdominales. Por lo tanto, puede ser bastante útil y necesario completar la exploración del hígado y obtener una imagen generalizada de los órganos abdominales con una sonda de menor frecuencia a la que utilizaremos en condiciones normales para la evaluación detallada del resto de los órganos abdominales.

Gatos y razas Toy: en pacientes de menor tamaño es a veces posible uti-lizar una sonda de mayor frecuencia, lo cual nos ofrecerá imágenes hep-áticas de mejor calidad. Cuando el paciente esté sedado o anestesiado, a veces se puede utilizar una sonda de mayor frecuencia incluso en ani-males de mayor talla ya que se puede ejercer mayor presión sobre la mis-ma, reduciendo la distancia a recorrer por el haz de ultrasonidos.

Se deben seleccionar sondas convexas con un punto de contacto del menor tamaño posible cuando se usen estas ventanas, para así intentar minimizar los artefactos de sombra acústica y de contacto defectuoso entre la sonda y la piel asociados con las costillas.

PREPARATIVOS

Es importante intentar minimizar la cantidad de gas gastrointestinal, particularmente en el estómago y duodeno, para así poder evaluar completamente no solamente el hígado, sino

también el conducto biliar común, el mesenterio circun-dante y los linfonodos regionales (principalmente los he-páticos, gástricos y pancreaticoduodenales). Por lo tanto, se recomienda que el paciente llegue en ayunas.

Diversos autores refieren la técnica de sondaje de estó-mago y su distensión mediante la introducción de líquido (15-20 ml/kg) consiguiendo una ventana acústica adecua-da para la visualización hepática, está técnica aunque vá-lida en ocasiones muy concretas puede ser sustituida con una técnica de exploración adecuada.

Por otro lado, se debe describir detalladamente la zona a rasurar. Las dimensiones de la misma dependerán de pre-ferencias personales y, particularmente, del número y tipo de ventanas acústicas empleadas. El autor utiliza sobre todo una combinación de ventanas acústicas subcostales con el paciente en decúbito lateral derecho y ventanas in-tercostales con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Por lo tanto, se debe extender la zona a preparar y pelar en el lado derecho del paciente para incluir los últimos espacios intercostales en este lado.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓNLa exploración completa de la zona hepática incluye tres áreas: el parénquima hepático, la vesícula biliar y con-ductos biliares, el sistema vascular intrahepático.

■ Parénquima hepático:Posicionando la sonda sobre el abdomen ventral, en una porción central y justo detrás de la zona más caudal del esternón (ventana acústica subcostal), se realiza una an-gulación craneal para así evaluar el hígado en vez del es-tómago y mesenterio circundante. Desde este punto y sin desplazar el punto de contacto de la sonda con la piel, se modificará el ángulo de la sonda. El objetivo es obtener imágenes longitudinales y transversas de todo el parén-quima hepático, minimizando de este modo la posibilidad de pasar por alto una lesión de dimensiones reducidas.

Para completar el estudio del parénquima hepático en imágenes longitudinales, y sin alterar necesariamente el punto de contacto de la sonda con la piel, se incidirá aho-ra hacia las costillas y límites hepáticos laterales.

Se termina el estudio obteniéndose imágenes transversas, se girará la sonda 90 grados en el sentido contrario al

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:Hígado

movimiento de las agujas del reloj, partiendo del mismo punto donde se habían obtenido las imágenes longitudina-les. A partir de ahí, se enfocará primero hacia la zona más craneal del hígado y luego hacia la zona más caudal.

Aunque desde esta ventana acústica subcostal se pueda evaluar un porcentaje muy elevado del parénquima he-pático hay que temer en cuenta que las zonas dorsales y laterales del hígado, particularmente en el lado derecho, no se evalúan bien desde esta ventana. Por lo tanto, deben explorarse usando otras ventanas acústicas.

Se pueden evaluar la zona dorsal y lateral derecha del hí-gado utilizando la ventana intercostal derecha con el pa-ciente en decúbito lateral izquierdo, mientras que la zona izquierda puede evaluarse desde la zona dorsal y lateral izquierda del abdomen, justo detrás de la última costilla.Usando una ventana intercostal derecha, el punto de inicio es la zona dorsal derecha del abdomen, alrededor de la última costilla en este lado, en un punto que nos permi-ta encontrar el riñón derecho. Desde este punto de ini-cio, se obtendrán imágenes longitudinales y transversas de la zona hepática craneal al riñón, pasando luego a una ventana acústica intercostal derecha de situación un poco más ventral. La ventana acústica intercostal derecha dor-sal permite además evaluar fácilmente la bifurcación de la vena porta en sus porciones intrahepáticas y la entrada de las venas hepáticas en la vena cava caudal. La cantidad de gas en el estómago y duodeno, así como el grado de ex-tensión caudal del campo pulmonar determinarán cuanto parénquima hepático puede evaluarse desde esta ventana.

Desde aquí, se deslizará la sonda hacia la zona más ventral abdominal. Esta ventana acústica intercostal derecha ven-tral nos permitirá evaluar la zona lateral derecha hepática, incluyendo la vesícula biliar y, sobre todo, la zona del cue-llo de la misma junto con la porción proximal del conducto biliar común. Anatómicamente el hígado presenta cuatro lóbulos: un lóbulo derecho (sublóbulos medial y lateral), un lóbulo izquierdo (sublóbulos medial y lateral), un lóbu-lo cuadrado (más bien craneal) y un lóbulo caudado, con un sublóbulo caudado (derecho) y uno papilar (izquierdo o línea media). La vesícula biliar se encuentra entre el lóbulo medio derecho y el lóbulo cuadrado en el perro y entre dos porciones del lóbulo derecho medio en el gato.

■ Sistema biliar:Como ya se ha mencionado, la vesícula biliar se puede examinar tanto desde la ventana acústica subcostal como a través de la ventana acústica intercostal derecha con la sonda cercana al borde ventral abdominal. Es relativa-mente frecuente que esté semidividida en gatos, sin reper-cusión clínica alguna.

Hernán Fominaya García Depto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid, España


Se obtienen cortes longitudinales y transversales de la misma, estudiando su pared, su volumen y su contenido. Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no se identifi can, a no ser que estén dilatados. El cuello de la ve-sícula drena al conducto cístico y de ahí se pasa al conduc-to biliar común tras recibir también la bilis que llega por los distintos conductos biliares intrahepáticos principales. Es útil recordar que el conducto se encuentra normalmen-te ventral a la vena porta, la cual es más fácil de identi-fi car. Si es posible, se debe intentar visualizar la apertura del conducto en la papila duodenal, pero esta maniobra resulta complicada en la inmensa mayoría de los casos, sobre todo si el paciente no está sedado o anestesiado y si existe gas en el estómago y duodeno proximal.

■ Sistema vascular:De este modo, el ecografista generalmente debe distin-guir un patrón normal de un patrón de hipovasculariza-ción (que puede verse en casos de ciertos tipos de comu-nicaciones portosistémicas, por ejemplo) o un patrón de congestión venosa. Esta valoración se realiza mejor con aquellas ventanas que demuestran un mayor volumen he-pático en una sola imagen (ventana subcostal y ventana intercostal derecha dorsal). Posteriormente se compara-rá el diámetro de los dos tipos de vasos que se detectan en un hígado normal: las estructuras tubulares anecoicas intrahepáticas normales se corresponden a las venas por-tales, de paredes ecogénicas, y a las venas hepáticas, sin paredes ecogénicas. Su diámetro debería ser siempre pa-recido. Las arterias intrahepáticas normales, por el con-trario, son de reducido diámetro y no se identifican.

Si el paciente coopera y la presencia de gas no nos lo im-pide, se proseguirá con la evaluación de la zona del hilio hepático, usando tanto ventanas subcostales como inter-costales. A nivel del hilio, la vena porta va a ser ventral y situada un poco más a la derecha que la vena cava caudal, la cual, al mismo tiempo, se encuentra también ventral y derecha a la aorta. Las venas portales normalmente están situadas ventrales y caudales a las hepáticas.

Las indicaciones para el estudio ecográfico del hígado incluirá aquellos pacientes que presenten:

1. Ascitis2. Hepatomegalia, masas en abdomen craneal (evi-

denciadas mediante palpación o Rx)3. Ictericia4. Fiebre de origen desconocido5. Detección de posibles metástasis de un tumor primario6. Obtención de biopsias bajo control ecográfico7. Valoración de la respuesta a un determinado trata-

miento.

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMALEl hígado se relaciona cranealmente con el diafragma, caudalmente con el riñón derecho, duodeno (curvatura craneal), estómago (curvatura menor) y con el bazo.

El hígado en el perro presenta 4 lóbulos principales:o L. izquierdo (sublóbulo lateral y medial)o L. cuadradoo L. derecho (sublóbulo lateral y medial)o L. caudado (receso caudado y papilar)

Los bordes hepáticos se presentan lisos con una cápsu-la fina y ecogénica (solo visible cuando los ecos inciden de forma perpendicular a la superficie), la diferenciación entre los diferentes lóbulos puede observarse al friccionar estos durante los movimientos respiratorios, en pacientes con ascitis pueden observarse de forma independiente los diferentes lóbulos.

La superficie hepática debe ser lisa y regular terminando los bordes de forma afilada (bordes lanceolados).

La valoración del volumen hepático mediante ultrasonidos es complicada a la vez que subjetiva. Debemos conside-rar unos marcadores objetivos que establezcan cuando un paciente presenta hepatomegalia patológica, estos son:

o Bordes hepáticos redondeadoso Límite caudal del hígado que sobrepase el borde

caudal del estómagoo Aumento de la distancia comprendida entre el dia-

fragma y el hígado

Por el contrario aquellos pacientes que presenten un hí-gado de volumen reducido tendrán un acortamiento de la distancia entre el estómago y diafragma así como una visualización deficiente (debiendo utilizar abordajes late-rales intercostales).

La vascularización hepática consiste en un doble siste-ma venoso y otro arterial:

• La vena cava caudal recibe aferencias de la vena he-pática izquierda (con ramas a los sublóbulos izquier-dos, L. cuadrado y sublóbulo medial derecho), la vena hepática lateral derecha y la vena hepática del L. cau-dado entran en la v. cava de forma independiente.

• La vena porta (eferente) presenta una vena porta izquierda (a los sublóbulos lateral y medial izquier-dos), vena porta cuadrada (independiente o no de la v. porta izquierda), vena porta medial derecha (in-dependiente) y vena porta lateral derecha y caudada que se unen antes de entrar en al porta.

• Las arterias hepáticas no pueden diferenciarse den-

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •40 INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 41

tro del hígado y discurren de forme paralela a los vasos porta, únicamente el patrón Doppler puede utilizarse para diferenciarlos. La arteria hepática, proveniente de la arteria celiaca, puede a veces iden-tifi carse dorsal a la vena porta. La presencia de con-gestión vascular se suele detectar más fácilmente a nivel del hilio.

Típicamente los vasos porta presentan unas paredes eco-génicas al presentar riqueza en tejido conectivo fibroadi-poso y acompañarse de los conductos biliares intrahepá-ticos y sistema arterial.

El sistema biliar se compone de la vesícula biliar, conductos biliares intra y extrahepáticos. La vesícula se ve delimitada por las ramas de las venas hepáticas del lóbulo cuadrado y del sublóbulo medial derecho. Se identifi ca como una estruc-tura redondeada de pared fi na y contenido anecoico (podré presentar cantidades variables de sedimento o barro biliar en pacientes en ayunas o convalecientes) podremos observar un refuerzo posterior y sombra lateral relacionados con la vesí-cula. Los conductos biliares intrahepáticos no se visualizan en condiciones normales tanto en el perro como en el gato. El conducto biliar común se visualizará mejor en el gato pu-diendo su diámetro ser superior al del perro y alcanzar hasta los 4 mm. de diámetro. Se relaciona anatómicamente con vena cava y porta situándose entre estas dos estructuras.

El parénquima hepático lo definimos como homogéneo e hipoecoico. Sus relaciones de ecogenicidad se estable-cen con respecto a bazo, cortical renal y grasa falciforme:

• Hígado se presenta hipoecogénico con respecto a bazo.• Hígado se presenta iso o moderadamente ecogenico

respecto a cortex renal.• Hígado isoecogénico o hipoecogénico respecto a la

grasa falciforme (que presenta estrías ecogénicas y un granulado más grueso).

La patología hepática la clasificaremos en alteraciones de parénquima (focales o difusas), alteraciones del sistema biliar y vascular.

ALTERACIONES ECOGRÁFICAS DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO

■ Alteraciones focales del parénquima:- quistes (simples o múltiples)- abscesos- granulomas- hematomas- neoplasias (primarias o secundarias)- hiperplasia nodular benigna- necrosis- focos de calcificación, fibrosis o esteatomas- nódulos de regeneración / inflamatorios

Los procesos de naturaleza neoplásica pueden producir pa-trones ecográfi cos muy variados, se pueden detectar masas solitarias o un cambio difuso de la ecogenicidad. Lo más frecuente es observar hepatomegalia, marcada alteración de la arquitectura normal del hígado, con focos de tamaño y ecogenicidad variables, y un contorno nodular. La hiper-plasia nodular benigna puede tener un patrón multifocal, o aparecer como una masa solitaria, imágenes que pueden considerarse idénticas a las de las neoplasias. Los linfosar-comas pueden producir varios tipos de patrones ecográfi -cos, entre ellos la disminución o el aumento difuso de la ecogenicidad, las lesiones hipo o anecogénicas de pequeño tamaño, y los focos ecogénicos rodeados por un halo hi-poecogénico (focos “en diana”). Sin embargo, existen mu-chos casos en los que el linfosarcoma no produce ninguna alteración de la ecogenicidad a nivel hepático.

Otras neoplasias de infiltración difusa pueden también presentar estos patrones (leucemia, mastocitoma, histio-citosis maligna otros).

■ Alteraciones difusas del parénquima:Las alteraciones difusas del parénquima se determinan comparando en una misma imagen la ecogenicidad del hígado con la del bazo, la del riñón y la de la grasa falci-forme, y procurando que las zonas de valoración estén a

una distancia similar del transductor. En las hepatopatías la ecogenicidad del parénquima puede estar aumentada, disminuida, o normal. Los cambios generalmente afectan a todos los lóbulos, pero a veces no de forma simétrica, e incluso producir patrones heterogéneos y alterar el con-

torno hepático.

• Disminuyen la Ecogenicidad:- linfoma- leucemia- amiloidosis- histiocitosis- linfosarcoma- hepatitis aguda- colangiohepatitis- congestión hepatovenosa

• Aumentan la Ecogenicidad:- hepatitis crónica- cirrosis- linfosarcoma- mastocitoma- colangiohepatitis- esteatosis (primaria o secundaria a diabetes)- hepatopatía esteroide

• Ecogenicidad Mixta:- neoplasia- cirrosis- hiperplasia nodular


• Disminución de la ecogenicidad: apreciándose al mismo tiempo un aumento del contraste del sistema porta. Múltiples procesos pueden ir asociados a una disminución de la ecogenicidad normal del parénqui-ma hepático, entre ellas podemos destacar hepatitis aguda, colangiohepatitis, linfosarcoma, leucemia, his-tiocitosis, amiloidosis. La toma de biopsias se mues-tra como el medio más eficaz para establecer el diag-nóstico diferencial.

• Aumento de la ecogenicidad: donde se incluyen la he-patitis crónica donde se aprecian los bordes hepáticos irregulares y generalmente asociada a una disminución del tamaño de la víscera, en muchos casos la evolución hacia una cirrosis o degeneración intersticial con nódu-los de ecogenicidad mixta. Asociado al proceso cirróti-co se pueden apreciar una disminución del volumen he-pático y ascitis. En los cuadros de lipidosis el aumento de ecogenicidad es muy marcado y aunque se presenta con mayor frecuencia en los felinos es una patología de gran incidencia en nuestros animales de compañía, en todos los casos la afectación del parénquima es de tipo difuso no apreciándose lesiones nodulares, la in-fi ltración grasa hepática puede llegar a producir una atenuación distal del sonido, esta imagen se considera casi exclusiva y patognomónica de esteatosis, aunque se ha descrita imagen similar en gatos obesos sin hallaz-gos clínicos. La hepatopatía esteroidea generalmente se asocia a un hiperadrenocorticismo hipofi sario o adrenal no pudiendo distinguirlo de una esteatosis por su patrón ecográfi co. La mayoría de estas patologías pueden apa-recer también asociadas a un hígado normoecogénico. Cuando hay un aumento de la ecogenicidad hepática ge-neralmente se distinguen peor las paredes de las venas porta intrahepáticas y la granulación del parénquima es

más fi na, similar a la del bazo.

• Ecogenicidad mixta: múltiples procesos no pueden ser defi nidos con un único patrón ecográfi co adquiriendo un patrón mixto o complejo en el que se pueden identifi car fenómenos de infl amación, necrosis, hemorragia, calci-fi cación o multiplicación celular... Este es el patrón que adquiere la cirrosis hepática, generalmente se acompaña de una disminución del tamaño hepático así como de una alteración de los bordes de la víscera. Múltiples procesos neoplásicos pueden adquirir este patrón mixto (linfosar-comas, hemangiosarcomas...).

■ Alteraciones del sistema biliar:- obstrucción biliar- cálculos biliares- hiperplasia glandular mucosa- inflamación de la pared vesical

La ecografía nos será de ayuda a la hora de poder deter-minar la causa intra o extrahepática de una obstrucción

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vesícula y pueden producir imágenes similares que confundan en el diag-nóstico. Las colecisitits únicamente pueden ser diagnosticadas mediante punción y cultivo del líquido biliar. Sin embargo, es más frecuente detec-tar un engrosamiento en procesos no relacionados con la vesícula (hiper-tensión portal, ascitis, hipoalbumi-nemia, insufi ciencia renal, pancrea-titis, insufi ciencia cardiaca, hepatitis. etc.), en los que se produce un edema de la pared, por lo que el hallazgo por si mismo no determina la existencia de una patología primaria de la pared.

Las colecistitis agudas necrotizantes se relacionas en muchos casos con la presencia de mucoceles, esta patolo-gía se debe a una acumulación exce-siva de mucus que produce una dis-tensión progresiva de la vesícula con posterior necrosis de pared y salida del contenido a cavidad peritoneal. En estos casos se puede observar reacción peritoneal focal y líquido libre. La imagen ecográfica típica presenta una vesícula muy distendi-

da con un contenido de aspecto es-trellado o finamente estriado (como un “kiwi” al corte), contenido que no se mueve al cambiar de posición al paciente. La colecistectomía urgente debe realizarse en aquellos pacientes que presenten signos de complica-ción (perforación / abdomen agudo).

La inflamación crónica de la vesícula (colecistitis crónica) puede producir

biliar en pacientes ictéricos, según apreciemos cálculos en los conduc-tos biliares, degeneración del pa-rénquima hepático o inflamación o presencia de masas en duodeno pro-ximal o páncreas.

La visualización y estudio del con-ducto biliar común es un reto para el ecografista. Debido a la complejidad anatómica de la zona y a la presencia de gas digestivo deberemos estudiar la región desde diferentes abordajes y posicionamientos del paciente Su localización se relaciona con vena cava y porta. Se acepta que la mejor ventana acústica para su estudio es a través del flanco derecho en una vista lateral entre los 11 y 12 espacios in-tercostales. El conducto biliar común en el gato puede presentar de forma normal un diámetro de 4 milímetros

siendo en el perro un poco menor.

Los primeros signos de obstrucción aparecen a las 24 horas de producir-se esta, se observa una dilatación del conducto cístico, se continúa con dila-tación del conducto biliar común y dis-tensión biliar, alterándose a los 4-6 días los conductos biliares intrahepáticos que aparecerán como pequeños tubos con paredes hiperecoicas y de recorri-do tortuoso. La distensión de los con-ductos biliares puede observarse hasta largo tiempo después de haberse solu-cionado el problema obstructivo. Aun-que la vesícula biliar puede aparecer también muy dilatada, a veces queda limitada su capacidad de distensión por

fenómenos de infl amación y fi brosis de la pared. La mayoría de las obstruc-ciones biliares extrahepáticas afectan al conducto biliar común, sobre todo a su tramo más distal, cerca de la papila duodenal. Esto se debe a los procesos infl amatorios que afectan a la pared del duodeno, a la papila duodenal y/o al propio CBC. En pequeños animales las causas más frecuentes de obstrucción biliar extrahepática son las pancreati-tis, sobre todo en perros. Otras causas pueden ser masas regionales (pancreá-ticas o de otros orígenes), patologías gastroduodenales, cálculos (aunque también pueden ser secundarios a la obstrucción), tapones de mucina, entre otros. En algunos gatos sanos los con-ductos biliares extrahepáticos pueden medir hasta 4 mm de diámetro.

Los cálculos biliares son poco frecuen-tes y deben de producir sombra acústi-ca (como todos los cálculos). Cuando se localizan en los conductos biliares hepáticos aparecen como trayectos lineales hiperecogénicos. En gatos la presencia de cálculos puede estar re-lacionada con procesos infl amatorios

(colecistitis, colangiohepatitis).

La infl amación de la pared de la ve-sícula (más de 1 mm en gatos y más de 2-3 mm en perros) suele acompa-ñarse en cuadros de colangiohepatitis produciendo una imagen en anillo o diana, se debe tener precaución en pacientes con cantidades moderadas de líquido libre abdominal ya que pueden acumularse alrededor de la

lacionada con procesos infl amatorios

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un patrón de pared ecogénico e irre-gular, a menudo, la escasa capacidad de distensión de esa vesícula produ-ce una reducción marcada de su vo-lumen siendo para el ecografista en ocasiones difícilmente localizable debido a su reducido tamaño. Las co-lecistitis pueden degenerar en la for-mación de pólipos en la pared.

Las neoplasias del tracto biliar gene-ralmente no se distinguen ecográfi ca-mente de otras neoplasias del parén-quima hepático. Las neoplasias de la vesícula biliar son poco frecuentes en pequeños animales. Los pólipos en la vesícula aparecen generalmente como estructuras pedunculadas y pueden

asociarse a colecisitits crónicas.

■ Alteraciones vasculares:- congestión hepatovenosa- fístulas arteriovenosas- shunt intrahepático

Las comunicaciones portosistémicas congénitas (shunts) representan una de las alteraciones vasculares más comunes en perros, afectando también a los gatos.

La mayoría de las CPSC son diagnos-ticadas en cachorros o animales muy jóvenes, pero en algunos perros y, so-bre todo, en gatos, pueden no ser de-tectadas hasta la edad adulta. Se debe realizar una exploración ecográfi ca de todo el abdomen, ya que en muchos casos se observan signos asociados tales como la presencia de cálculos en tracto urinario (de urato amónico), nefromegalia, y atrofi a hepática con reducción del número de venas porta

debido a la hipoperfusión hepática.

Las CPSC intrahepáticas son más co-munes en razas grandes. Ecográfi ca-mente se observan estructuras vascu-lares dilatadas que comunican la VP o

una de sus ramas con una vena hepática o la VCC. Con frecuencia es necesario un acceso intercostal para identifi carlas, debido al reducido tamaño del hígado.

Las CPSC extrahepáticas son más fre-cuentes que las intrahepáticas, y se pro-ducen en razas pequeñas de perros y en gatos. Ecográfi camente se observa un vaso dilatado y tortuoso con fl ujo hepatófugo, que se origina en la VP principal o en una tributaria (con frecuencia en la vena esplé-nica o gástrica derecha, pero también en la vena gástrica izquierda o la gastroepi-ploica). Generalmente desembocan en la VCC craneal a la vena renal derecha, o en la vena azygos. En los animales con CPSC extrahepática la vena porta aparece muy disminuida de tamaño craneal al punto de origen del shunt, particularmente craneal a la entrada de la vena gastroduodenal. Se considera que la ratio VP/AO ≤ 0.65 es compatible con una CPSC extrahepática (aunque la ratio también se reduce en la hi-poplasia portal primaria), mientras que una

estructuras pedunculadas y pueden estructuras pedunculadas y pueden

ratio ≥ 0.8 la descarta.

La hipertensión portal se puede desa-rrollar como consecuencia de hepatopa-tías crónicas (fi brosis, cirrosis), neopla-sias hepáticas infi ltrativas, hipoplasia congénita o adquirida de la VP, fístula arterioportal, trombosis de la vena porta o por compresión de la vena porta por una masa extraluminal. Ecográfi camente se puede observar la presencia de líquido libre, y en algunos casos también edema de la pared de la vesícula biliar y del páncreas. La velocidad de la VP aparece reducida (≤ 10 cm/ seg) o hepatófuga, aunque estos hallazgos no son constan-tes. La hipertensión portal conduce a la formación de comunicaciones portosis-

témicas múltiples.

Las fístulas arteriovenosas son poco frecuentes, pero se han descrito tanto en perros como en gatos. Se trata de una comunicación entre la vena porta y las arterias hepáticas y pueden pro-ducir un aumento de la presión en el sistema portal con formación de cola-terales portosistémicas adquiridas, por lo que puede aparecer líquido libre.

La congestión hepática venosa ge-neralmente se produce como conse-cuencia de una insufi ciencia cardiaca congestiva, como en el caso de tapo-namiento cardiaco.

También puede estar producida por trombos, o por masas situadas craneal, o cerca del diafragma. En la imagen se observa un aumento variable del diá-metro de las venas hepáticas y de la vena cava caudal, asociado a una he-

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patomegalia más o menos marcada. En casos severos se observará líquido libre peritoneal. Se considera la lesión vascular más frecuente en los pacientes de edad avanzada.

Los trombos se pueden producir por estados de hipercoa-gulabilidad, por daño al epitelio vascular, o por éstasis vas-cular. En pequeños animales la mayoría de las trombosis se producen por daño al epitelio vascular (dirofi larias, endo-carditis bacteriana, catéteres), pero también en relación con patologías renales, pancreatitis, insufi ciencia cardiaca, hipe-radrenocorticismo, anemias hemolíticas inmunomediadas, Leishmaniosis, Ehrlichiosis, etc.

La formación de trombos en la vena porta puede producir hipertensión portal que puede conducir a la formación de comunicaciones portosistémicas adquiridas. Los trombos en la VCC se observan con frecuencia en casos de neoplasias adrenales. Ecográfi camente, los trombos se observan como estructuras de ecogenicidad tisular que obliteran total o par-cialmente la luz del vaso.

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Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 5352 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • Ecografía Abdominal: Páncreas 5352

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:Páncreas Hernán Fominaya García Dpto. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

Hospital Veterinario LOS MADRAZO. Madrid. ESPAÑ[email protected]

equipAmiento:

Perros: en aquellos pacientes de más de 15 kilos las sondas de frecuencia media (5 -7,5 MHZ) pueden presentarse como la opción más adecuada para el estudio ecográfica del páncreas, principalmente del cuerpo y lóbulo izquierdo; el lóbulo derecho, situado más superficialmente, puede ser ex-plorado con sondas de mayor frecuencia. En pacientes de menor peso la ex-ploración con sondas de alta frecuencia (10MHz) puede presentarse como la opción más adecuada debido a la mejor resolución de estas. Aquellos pacientes que presenten dolor abdominal tolerarán mejor las sondas micro-convexas (con las que hay que realizar presiones más suaves), debiéndose alternar con diferentes sondas para completar el estudio.

Gatos: en esta especie, los transductores lineales de alta frecuencia propor-cionarán las imágenes más adecuadas para el estudio de esta víscera.

PREPARATIVOS:

El ayuno previo se considera una un requisito im-prescindible para el estudio adecuado del pán-creas ya que la presencia de un estómago con contenido alimenticio abundante impedirá la

correcta visualización del lóbulo izquierdo y cuerpo pan-creáticos. En aquellos pacientes que debido al ayuno pre-vio presenten un estómago con menor volumen facilitarán la manipulación del abdomen craneal al ecografista, de-biéndose hacer entonces manipulaciones menos incómo-das y mejor toleradas. La visualización del lóbulo derecho del páncreas está menos condicionada por la presencia de alimento en el tubo digestivo.

Muchos pacientes con patología pancreática presentarán un dolor agudo en abdomen craneal y por tanto presenta-rán una defensa abdominal marcada que puede impedir la exploración adecuada del páncreas, es en estos casos en los que la sedación se requerirá como imprescindible para poder realizar un estudio ecográfico pormenorizado de la totalidad del páncreas.

Están descritas en la literatura técnicas complementarias que intentan favorecer la visualización ecográfica del páncreas: la ecografía hidroperitoneal (inyección de suero atempera-do en paracondrio derecho) para aumentar la definición del páncreas no es utilizada de forma rutinaria en gran medida debido a la mejora técnica de los ecógrafos de última ge-neración que nos proporcionan imágenes más contrastadas y de mejor definición. La técnica de ecografía hidrogástrica (aumentando el volumen de líquido en estómago mediante sondaje) también es estudiada aunque no produce una mejora significativa en la calidad de las imágenes obtenidas.

La presencia de gas o de bario en el tracto gastrointestinal producirá grandes interferencias (debido a su gran reflectivi-dad) que dificultarán la identificación del páncreas. Así, las exploraciones ecográficas deberían realizarse siempre antes de cualquier procedimiento que produzca un aumento del vo-lumen de aire en el tubo digestivo (fibroendoscopia) y antes también de los estudios que requieran contraste de bario.

La preparación del paciente incluye la depilación de todo el abdomen ventral, hasta el apéndice xifoides. Se reco-mienda depilar también el área correspondiente a los tres últimos espacios intercostales derechos.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN:El examen se inicia con el paciente en decúbito dorsal aunque la exploración del paciente en decúbito lateral iz-quierdo con una aproximación por el flanco derecho y en decúbito lateral derecho con aproximación por el mismo lado también están indicadas.

Los cambios en la posición del paciente intentan conse-guir un desplazamiento del gas incluido en las asas intesti-nales y estómago, proporcionando así una ventana acústi-ca adecuada. La manipulación del abdomen también debe ser correcta, la presión que se realice con el transductor debe ser en todo momento progresiva, no brusca, evitando en lo posible producir dolor al paciente que se traduci-rá en un abdomen poco manipulable (abdomen en tabla) y en un paciente poco colaborador, en algunas ocasiones la sedación del paciente estará indicada. Comenzando el examen en el abdomen caudal con una presión muy tenue con el transductor se intenta conseguir que el animal se re-laje, continuando el estudio del abdomen lateral izquierdo y finalmente completarlo con la exploración del abdomen craneal derecho, siempre ejerciendo una presión progre-siva, con movimientos suaves, podrá obtenerse una mejor colaboración del paciente.

Para el estudio anatómico del páncreas este se divide en tres porciones: lóbulos derecho e izquierdo y cuerpo pancreáticos.• El lóbulo derecho toma como principal referencia ana-

tómica al duodeno descendente, encontrándose este en el abdomen craneal derecho más lateral. En la porción dorsal o dorso-medial del duodeno descendente puede explorarse la porción que corresponde al lóbulo pan-creático derecho; la vena pancreático-duodenal lo recorre longitudinalmente con un recorrido típicamente sinuoso. Su cara dorsal se relaciona con la superficie visceral del lóbulo caudado del hígado y, caudalmente a éste, con la superficie ventral del riñón derecho. Continuando craneal-mente se relaciona con la flexura duodenal craneal donde se continúa con el cuerpo del páncreas. Medialmente se relaciona con la vena porta y colon ascendente. En algu-nos perros puede identificarse el conducto pancreático en este lóbulo que podrá diferenciarse de las estructuras vas-culares mediante el modo Doppler. Para identificarlo eco-gráficamente se obtiene un corte transversal del duodeno descendente, en su aspecto ventro medial se identificará el páncreas como una estructura triangular iso o modera-damente hipoecogénica respecto a la grasa circundante, la vena pancreático duodenal deberá también ser identifica-da, posteriormente se realiza un giro de 90 º para obtener un corte sagital del lóbulo derecho.

• El cuerpo pancreático discurre inmediatamente ven-tral a la vena porta, separa los dos lóbulos pancreáticos. También se relaciona con la flexura duodenal craneal y el píloro. Esta porción del páncreas es más difícil de eva-luar en pacientes sanos debido a la mayor presencia de gas y la profundidad a la que se sitúa, la manipulación con el transductor deberá ser más firme para poder al-canzar la zona anatómica y desplazar las estructuras que presenten gas que se interpongan entre el transductor y el cuerpo pancreático.


III CONGRESOEN MEDICINA Y

CIRUGÍA VETERINARIA23, 24 Y 25 DE MAYO DEL 2012

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La AMVZACJ, A. C., por medio de su comité de difusión, tiene el placer de invitarle al III CONGRESO EN MEDICINA y CIRUGÍA VETERINARIA

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• El lóbulo pancreático izquierdo dis-curre desde el canal del píloro si-tuándose inmediatamente caudal a la curvatura mayor del estómago.

En un corte longitudinal del paciente, debe estudiarse el espacio compren-dido entre la curvatura mayor del estómago y el colon transverso, pro-longándose el recorrido con el trans-ductor hasta el polo craneal del riñón izquierdo. Otra marca anatómica vá-lida es la vena esplénica, que discurre caudo dorsalmente al lóbulo izquier-do del páncreas. En la especie felina este lóbulo es de mayor volumen y se encuentra recorrido longitudinalmen-te por el conducto pancreático que presenta un recorrido más rectilíneo. Puede realizarse un corte sagital de este lóbulo más fácilmente en la es-pecie felina, rotando el transductor 90º y obteniendo un eje corto del pa-ciente. En ocasiones, y dependiendo del grado de repleción del estóma-go, será preciso realizar una mayor presión con el transductor cuándo se posiciona el transductor sobre la curvatura mayor del estómago, con esta manipulación se conseguirá el desplazamiento ventro caudal del co-lon transverso y una ventana acústica adecuada para la visualización del ló-bulo pancreático izquierdo.

En la especie felina el cuerpo pan-creático está situado más cerca de la línea media (así como también lo está el antro pilórico). El lóbulo pan-creático derecho es más fino que el izquierdo y, por tanto, y al contrario que en el perro, más difícil de valorar. El lóbulo pancreático izquierdo, más sencillo de identificar que el derecho, está más desplazado hacia la izquier-da que en el perro, llegando a con-tactar en casi todos los casos con el polo craneal del riñón izquierdo y se encuentra recorrido por el conducto pancreático. Este conducto se une al conducto biliar común y desembocan conjuntamente en la papila duodenal mayor, que se localiza en la pared

dorsal del duodeno, a unos 3 centí-metros del píloro. En el 20% de los gatos existe un segundo conducto, el conducto accesorio, que termina en la papila duodenal menor, situada a unos 2 centímetros caudal a la mayor.La valoración ecográfica pancreática ha supuesto siempre un reto en me-dicina, tradicionalmente la radiología ha supuesto el único método de diag-nóstico disponible para su estudio, la aparición de la ecografía en la clínica de los Pequeños Animales en los años 80 no supuso en un primer momento un avance en la reproducción de imá-genes de esta glándula, ya ha finales de los años 90 empezaron a incluirse múltiples artículos que referían tanto la imagen ecográfica normal como patológica del páncreas. La aparición de nuevas técnicas como la resonancia magnética y la tomografía axial conti-núan siendo procedimientos que enca-recen mucho el diagnóstico en nues-tros animales y que generalmente no pueden ser consideradas por el clínico como unas técnicas de imagen com-plementarias en la clínica habitual.

La tendencia actual marca a la eco-grafía como principal técnica de diagnóstico por imagen para la in-terpretación pancreática. Muchos son los autores que reconocen sus ventajas frente a otras técnicas, así, el “Manual de Diagnóstico radiológico veterinario” (Donald E. Thrall) en su 4ª Edición (2003) omite ya los signos radiológicos de la enfermedad pan-creática y lo sustituye en su totalidad por el estudio ecográfico completo, localización anatómica y principales signos ecográficos en las principales alteraciones pancreáticas. Por ello debemos de concluir que la técnica radiológica del páncreas estaba re-servada a pocos radiólogos, muy ex-perimentados, capaces de interpretar un conjunto de signos radiológicos muy sutiles y en muchas ocasiones altamente inespecíficos, siendo en su mayoría hoy sustituidos por imáge-nes ecográficas.

Aún indicando las ventajas para la evaluación de la morfología pancreá-tica, la ecografía de esta glándula su-pone un reto para un ecografista ex-perto, su localización no es sencilla, las estructuras anatómicas cercanas servirán de guías anatómicas para su identificación aunque el gas digestivo y la falta de unos límites claros im-piden una exploración ecográfica có-moda en la mayoría de los pacientes y en muchos casos nos encontraremos ante signos ecográficos inespecíficos que no podrán concluir la naturaleza exacta de la lesión visualizada.

IMAGEN ECOGRÁFICA PANCREÁTICA NORMAL:El patrón ecográfico normal del pán-creas es difícil de establecer ya que en la mayoría de las ocasiones pre-senta una ecogenicidad similar a la grasa mesentérica que lo rodea, la ausencia de una cápsula definida difi-culta aún más su evaluación.

En ocasiones podremos identificar una estructura delgada moderada-mente hipoecoica que discurre dorsal al duodeno descendente, ventral a la vena porta y caudal a la curvatura mayor del estómago, el ecografista, deberá en muchos casos evaluar ex-haustivamente la denominada “área pancreática” sin identificar en su to-talidad toda la anatomía pancreática pero sí consciente de que ha sido es-tudiado completamente el páncreas y descartando la existencia de las patologías posteriormente descritas. Generalmente se establece la ecoge-nicidad pancreática como moderada-mente hipoecoica respecto al parén-quima esplénico. En perros jóvenes y seniles la identificación ecográfica del páncreas es más sencilla que en la mayoría de los pacientes adultos.

Debemos considerar como una guía anatómica fundamental la vena pancreático-duodenal que recorre el páncreas en un sentido longitudi-nal en su lóbulo derecho.

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •56 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •56 5756 Nombre del artículo

Sa dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton men-tagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos orga-nismos al huésped.

La dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton men-tagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped. La dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos so-bre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antro-

pofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gyp-seum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton mentagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de derma-tófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuan-do es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped.

La dermatofitosisEs una infección de las células queratinizadas del estrato cór-neo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microspo-rum gypseum normalmente viven en el suelo donde descom-ponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton menta-grophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos orga-nismos al huésped.

Los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en for-ma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es impor-tante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción infla-matoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos orga-nismos al huésped. Los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través.

“Es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos querati-nofílicos del género Microsporum y Trichophyton.”

Debemos considerar como una guía anatómica fundamen-tal la vena pancreático-duodenal que recorre el páncreas en un sentido longitudinal en su lóbulo derecho, su visua-lización indica la inclusión del lóbulo pancreático en el plano ecotomográfico. En múltiples ocasiones la primera referencia la encontramos en el duodeno descendente que se identifica como un asa intestinal de mayor calibre (que generalmente supera los 5 milímetros de grosor de pared) que suele incluir cantidad moderada de gas intraluminal y que se sitúa en un eje longitudinal en el flanco derecho del paciente (frecuentemente es el asa intestinal más lateral), una vez identificado, debemos asegurarnos intentando prolongar cranealmente con la flexura duodenal – piló-rica. La referencia fundamental para identificar el lóbulo derecho es la curvatura mayor del estómago, la presión con el transductor en este punto conseguirá en aquellos pacientes que no se ha identificado el colon transverso desplazarlo en sentido caudo-ventral situándose clara-mente en la posición caudal a la curvatura mayor del es-tómago. Las venas esplénicas discurren dorsales al lóbulo derecho y ayudan a su localización.

Están descritas en la literatura dos técnicas que mejoran la exploración pancreática, el sondaje gástrico del paciente para la introducción de un medio de contraste adecuado (generalmente agua) y la infusión peritoneal de suero en el epicondrio derecho para producir un hidroperitoneo, en ambos casos se persigue un mejor contraste y definición del páncreas normal, ambas técnicas han caído en desu-so debido a las complicaciones de manejo y a los efectos indeseables que se asocian al estado clínico del paciente.

Las técnicas cada vez más refinadas unidas a ecografistas que cada vez persiguen un estudio más adecuado del pán-creas así como los equipos ecográficos más sofisticados que proporcionan un mejor contraste son las armas fun-damentales con las que cuenta el clínico para el estudio por imagen del páncreas.

PATOLOGÍA PANCREÁTICA:Las patologías pancreáticas estudiadas en ecografía las clasificamos en:

• Lesiones inflamatorias: pancreatitis• Lesiones de origen neoplásico• Hiperplasia nodular• Lesiones focales: quistes, abscesos, pseudoquistes,

cálculos.

Las lesiones pancreáticas inflamtorias agudas pueden pa-sar en un primer momento desapercibidas, es por ello que un examen seriado de estos pacientes (tras 24-36 horas) puede ser definitivo para la obtención de un diagnóstico más aproximado. Generalmente en los procesos más agu-dos encontraremos uno de los principales signos asocia-dos: la presencia de dolor a la exploración y presión con el transductor en el abdomen craneal y especialmente en el flanco derecho, hasta el punto de que cualquier pacien-te que en el examen rutinario pueda mostrar dolor en esta región debe de incluirse la exploración pancreática para descartar cualquier proceso patológico de este órgano.

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria • INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 5958 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •5858

Congreso Internacional de

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MVZ. Magister en F.S. Gerardo López IslasAdministración de los Servicios Profesionales Caninos:

Ing. Sergio L. Ibarra GonzálezEl Medico Veterinario. y el Adiestrador en la solución de problemas de comportamiento de los perros:

MVZ. Eduardo Molina BeckerLa importancia del uso de perros de terapia y de asistencia:

Sra. Mily Ibarra GrijalvaAgresión Canina: Enfoque Clínico, Conductual y Manejo Basico:

MVZ. Etologa Lucia Pérez Manrique

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El patrón ecográfi co en las pancreati-tis agudas generalmente coincide con un páncreas mejor defi nido, de mayor volumen y que se delimita con menor difi cultad que en condiciones nor-males, en líneas generales el patrón suele ser más hipoecoico que coinci-de con el predominio de las zonas de infl amación, edema y necrosis.

En muchas ocasiones nos encontramos con presencia de cantidades moderadas de líquido libre en el cuadrante abdomi-nal craneal derecho, la presencia de pe-ritonitis aumenta el contraste pancreáti-co, la infl amación de la pared duodenal así como la disminución del peristaltis-mo en la porción del duodeno proximal son signos asociados, la fl uctuación del líquido contenido en la luz del duodeno que incluye pequeñas partículas en sus-pensión ecogénicas es debida en estos casos a la presión ejercida con el trans-ductor y no a movimientos peristálticos digestivos, en estos pacientes se acom-paña de una infl amación de la pared gástrica y un acumulo de líquido en el fundus gástrico que indica la presencia de gastritis con vómitos secundarios. Podremos observar la saponifi cación de la grasa mesentérica debido a la auto-digestión de las enzimas pancreáticas adquiriendo un patrón marcadamente ecogénico. La presencia de gas en esta porción puede impedir una óptima vi-sualización del páncreas por lo que en muchas ocasiones deberemos utilizar diferentes aproximaciones. La evalua-ción de las vías biliares extra-hepáticas en ocasiones evidencian una dilatación del conducto biliar común, colecistitis secundaria u obstrucción biliar. La cronicidad del proceso coincide

en múltiples ocasiones con la aparición de un patrón más heterogéneo en el que se suelen mezclar las zonas de infl ama-ción (hipoecoicas) con las de fi brosis o mineralización (ecogénicas) junto gene-ralmente a lesiones de tipo quístico que confi eren a todo el páncreas un aspecto muy irregular y evolucionado. La eva-luación con modo Doppler color eviden-ciará una hipervascularización y dilata-ción de la vena pancreático duodenal.

“Lodremos observar la saponifi cación de la grasa mesentérica debido a la auto-digestión de las enzimas pancreáticas adquiriendo un patrón marcadamente ecogénico. La presencia de gas en esta porción puede impedir una óptima visualización del páncreas por lo que en muchas oca-siones deberemos utilizar diferentes aproximaciones. La evaluación de las vías biliares extra-hepáticas en ocasiones evidencian una dilatación del conducto biliar común, colecistitis secundaria u obstrucción biliar.”


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hartz_pulgas_Veterinarios.pdf 1 16/03/2011 01:11:50 p.m.

En el gato, los signos nunca son tan evidenciables, debido a la disposición no tan lateral del duodeno (el píloro se sitúa en la línea media del abdomen) la porción del cuer-po y lóbulo izquierdo se encuentran desplazadas más a la izquierda, debiendo extender el estudio ecográfi co a la zona craneal del riñón izquierdo, siendo esta, en muchas ocasiones la zona de mejor resolución para la explora-ción pancreática. En numerosos casos, el único hallazgo ecográfi co en los gatos con pancreatitis es un moderado descenso de la ecogenicidad pancreática con presencia de múltiples y pequeños focos ecogénicos. En ocasiones la pancreatitis felina se asocia con derrame peritoneal mo-derado y presencia de íleo funcional, la afectación de las vías biliares es menos constante. Se ha descrito como un hallazgo secundario en pacientes con esteatosis hepática.

En algunas ocasiones podremos evidencia la presencia de quistes pancreáticos, su patrón anecoico de paredes fi nas y morfología redondeada los identifi ca, generalmente no superan los pocos centímetros de diámetro y su locali-zación dentro del páncreas es variable, generalmente se asocian a procesos inflamatorios y corresponden a quis-tes de retención en el que se suelen identificar enzimas pancreáticas. Los pseudoquistes pancreáticos normal-mente se asocian también a procesos pancreáticos cro-nificados y aunque la lesión es fácilmente identificable en muchas ocasiones debido al volumen que adquieren es difícilmente vinculable al páncreas, deberemos iden-tificar otras lesiones pancreáticas que confirmen una pa-tología primaria que se relaciones con el pseudoquiste. Los abscesos pancreáticos aún en muchos casos no di-ferenciables de las otras lesiones quísticas por su patrón ecográfico, sí pueden presentar algunas características diferenciables: una pared más gruesa y ecogénica, un contenido más ecogénico o que presenta una línea de se-dimentación y un patrón multiseptado, aunque en muchas ocasiones será la punción con aguja fi na la que diferen-ciará estas lesiones.

SIGNOS ASOCIADOS A LOS PROCESOSINFLAMATORIOS PANCREÁTICOS:

Derrame en abdomen craneal derecho

Dolor a la presión con el transductor

Dilatación u obstrucción biliar

Duodenitis con paralización del tránsito (íleo)

Peritonitis y saponifi cación grasa

Gastritis y acúmulo de líquido en fundus gástrico

Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •62 Noviembre Diciembre 2011vanguardia veterinaria •62 63Generalidades de Dermatología Felina 63Generalidades de Dermatología Felina

Los tumores pancreáticos son en todos los casos indiferenciables de otro tipo de lesiones, así un patrón ecográfi co heterogéneo con degeneración eviden-te, aumento de volumen y bordes irre-gulares no es indicativo o probable de proceso neoplásico, más aún no se pue-de confi rmar tampoco una lesión infl a-matoria cronifi cada. La historia clínica del paciente, su exploración, en muchos casos el seguimiento ecográfi co de las lesiones, la interpretación analítica y la evidencia de signos o hallazgos asocia-dos nos conducirán a un tipo de diag-nóstico más aproximado, en todos los casos, únicamente el estudio anatomo-patológico de la lesión será defi nitivo.

Los tumores pancreáticos son en todos los casos indiferenciables de otro tipo de lesiones siendo necesario el estudio histopatológico.

Dentro de los procesos neoplásicos pancreáticos, el más comúnmente descrito es el adenocarcinoma del acini o ductal, con mayor incidencia en el Aireadle Terrier, se presenta por lo general en perros mayores, deberemos es-tudiar posibles metástasis en otros órganos abdominales, carcinomatosis o obstrucción del conducto biliar común.

Los tumores de las células de los islotes también se descri-ben con frecuencia (tanto en perro como en el gato) siendo el hallazgo más frecuente la presencia de pequeños nódulos de patrón hipoecoico que en muchas ocasiones lo hacen indistin-guible de una pancreatitis aguda. Normalmente producen neo-plasias secundarias en hígado o nódulos linfáticos regionales.

Los insulinomas son difícilmente evaluables por ecogra-fía ya que en muchas ocasiones estos pasan desapercibi-dos a su pequeño tamaño, cuando estos son identifi cados normalmente adquieren un patrón hipoecoico, son lesio-nes que se defi nen del resto de tejido pancreático debido al cambio de ecogenicidad y suelen ser lesiones aisladas que no se relacionan con otros cambios en la glándula, dentro de los diagnósticos diferenciales debemos incluir los quistes pancreáticos (que pueden ser también congé-nitos) y los nódulos linfáticos adyacentes que se pueden encontraraumentado de volumen.

La hiperplasia nodular benigna ha sido descrita como uno de los hallazgos más frecuentes en perros de edad

avanzada. En un estudio realizado so-bre perros mayores se estableció una incidencia de nódulos hiperplásicos pancreáticos del 80,2%. Aunque estos nódulos suelen presentarse bien de-limitados, en ocasiones deforman la superficie de la glándula, suelen ad-quirir predominantemente un patrón hipoecoico sin refuerzo posterior. Su patrón ecográfico es indistinguible de otro procesos (entre los que se debe incluir los procesos neoplásicos), por lo que se deberá establecer el adecua-do plan diagnóstico. Las citologías pancreáticas pueden realizarse con agujas espinales de 20 – 22g, obser-vando siempre evitar dañar el tejido glandular sano.

CONGRESO LATINOAMERICANO1er

DERMATOLOGÍA VETERINARIA

CANCUN, QUINTANA ROO, MÉXICO17, 18 Y 19 DE NOVIEMBRE 2011

Jueves 17 de Noviembre de 2011

7:00 - 8:00 INSCRIPCIONES

8:00 - 8:45 Hipotiroidismo canino: Diagnostico y seguimiento.Dr. Laureano Rodríguez (Colombia)

8:45- 9:45 Atopia Canina: Qué hacemos en México?Dr. Jorge Escobedo (México)

9:45 - 10:00 Preguntas y respuestas

10:00 - 10:45 RECESO - COFFEE BREAK

10:45 - 11:30 Aproximación diagnostica al paciente con alopecia No pruriginosaDr. Pablo Manzuc (Argentina)

11:30 - 12:45 Recambio EpidermalDr. Laureano Rodríguez (Colombia)

12:45 - 13:00 Preguntas y Respuestas

13:00 - 13:30 INAUGURACIÓN

13:30 - 15:30 COMIDA

15:30 - 16:30 Así estamos…Intentando controlar las piodermas a largo plazoDr. Fernando Fogel (Argentina)

16:30 - 17:45 Aproximación diagnostica del paciente con otitisDr. Alberto Martin Cordero (México)


18:00 - 20:00 1ª Reunión oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología

20:00 Brindis de bienvenida

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7:00 - 8:00 INSCRIPCIONES

8:00 - 8:45 Hipotiroidismo canino: Diagnostico y seguimiento.Dr. Laureano Rodríguez (Colombia)

8:45- 9:45 Atopia Canina: Qué hacemos en México?Dr. Jorge Escobedo (México)


10:00 - 10:45 RECESO - COFFEE BREAK

10:45 - 11:30 Aproximación diagnostica al paciente con alopecia No pruriginosaDr. Pablo Manzuc (Argentina)

11:30 - 12:45 Recambio EpidermalDr. Laureano Rodríguez (Colombia)


13:00 - 13:30 INAUGURACIÓN

13:30 - 15:30 COMIDA

15:30 - 16:30 Así estamos…Intentando controlar las piodermas a largo plazoDr. Fernando Fogel (Argentina)

16:30 - 17:45 Aproximación diagnostica del paciente con otitisDr. Alberto Martin Cordero (México)


18:00 - 20:00 1ª Reunión oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología

20:00 Brindis de bienvenida

Viernes 18 de Noviembre de 2011

9:00 - 9:45 Ph cutáneo una variante a tener en cuenta en dermatosis crónicasDr. Gustavo Tartara (Argentina)

9:45 - 10:45 Diagnostico y manejo de las otitis alérgicasDr. Alberto Martin Cordero (México)


11:00-12:00 RECESO - COFFEE BREAK

12:00- 12:45 Uso de acidos grasos en Dermatología VeterinariaDr. Porfirio Trápala Arias (México)

12:45- 13:45 Cuándo, conqué y como bañar a los pacientes dermatologicosDra. Maria Gracia Masiero (Venezuela)

13:45: 14:00 Preguntas y Respuestas

14:00-16:00 COMIDA

16:00 - 16:45 Dermatofitosis: Aspectos Diagnósticos para el veterinario Practico Dr. Pablo Manzuc (Argentina)

16:45 - 17:45 Malasseziosis un enfoque integral !!! Diagnostico: punto de llegada o partida.Dr. Gustavo Tartara (Argentina)


Noche caribeña

Sábado 19 de Noviembre de 2011

9:00 - 9:45 FarmacodermiasDr. Ronaldo Lucas (Brasil)

9:45 - 10:45 Causas de fracaso frente al Demodex canisDr. Laureano Rodríguez (Colombia)


11:00-12:00 RECESO - COFFEE BREAK

12:00 - 14:00 Mesa redonda 3 temas a desarrollar

14:00 - 15:00 Simplificando el diagnóstico de hiperadrenocorticismoDr. Fernando Fogel (Argentina)

15:00 - 15:45 Casos clínicos: debates y soluciones !!!Todos los conferencistas


16:00 CLAUSURA DEL EVENTO

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Vanguardia Veterinaria No. 48

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