Valoración y seguimiento del paciente diabético tras el diagnóstico

Luis Avila Lachica. Consultorio de Almachar, Málaga Bilbao, 7 de Noviembre de 2012

1. Componentes GENERALES

l  Valoración inicial l  Diagnóstico l  Plan terapéutico inicial l  Seguimiento:

–  Educación diabetológica –  Tratamiento

l  Seguimiento compartido

2. Componentes ESPECIFICOS

l  Complicaciones agudas

l  Valoración y cribado de complicaciones crónicas –  Nefropatía –  Pié diabético –  Retinopatía –  Enfermedad vascular

l  Diabetes y embarazo

• Ana de 37 años, nieta y sobrina de diabéticas, acude a consulta para control analítico y saber si padece diabetes … su tía esta ingresada por un IAM …

• No obesidad, HTA, ni dislipemia

Diagnóstico

• Ana acude con glucemias determinadas con el glucómetro de su abuela de 135 mg/dl, 127 mg/dl y 154 mg/dl.

¿la diagnosticamos de diabetes?

Diagnóstico

1. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl 2. Glucemia tras SOG 75 g ≥ 200 mg/d 3. Glucemia al azar ≥ 200 + clínica 4. Hb A1c ≥ 6.5 %

Registro e información …

Confirmar

Valoración

• Ana de 37 años, refiere pérdida de 7 kilos en los últimos 15 días a pesar de comer mas porque tiene mucha hambre y sobre todo bebe mucho líquido, por eso dice, orina también mas …

¿Qué hacemos?

Plan terapéutico inicial

1.  Valoración previa 2.  Clasificación: DM2 (> 30 años y …) 3.  Plan terapéutico: intervención nutricional y

farmacológica 4.  Estabilización

Valoración inicial …

1.  Medicación, hábitos 2.  Control metabólico: peso, talla, TA 3.  Valoración de complicaciones crónicas

(riñón, pie, retino y FRCV)

Clasificación

1. DM 1 2. DM 2 (> 30 años mas: IMC > 27, aparición incidiosa, no

cetonuria, AF de DM2 o AP de DG) 3. DM por trastornos específicos 4. DM gestacional

GBA, TAG

Plan terapéutico inicial 1.  Educación diabetológica: promover la autonomía 2.  Modificación estilos de vida: dieta y ejercicio adaptado 3.  Tratamiento farmacológico (tras 3-6 meses):

I.  Monoterapia: I.  Metformina, en sobrepeso u obeso (A) II.  SU (gliclazida, glimepirida o glipizida), en delgados (A)

II.  Terapia combinada III.  Insulina (NPH nocturna o 2 dosis). Hipoglucemias/preferencias

4.  Autoanálisis (insulina, SU y embarazo)

Plan terapéutico inicial. Seguimiento

Revisiones hasta control estable: I.  Insulina: en 1-3 días II.  ADO: en 1 semana III.  Dieta y ejercicio: en 2-3 meses

Revaloración clínica, analítica y de objetivos a los 3 meses de inicio del plan terapéutico

Al alcanzar objetivos: cada 6 meses

Seguimiento. Control metabólico 1.  Intervención antitabáquica 2.  Valorar Hb A1c cada 6 meses si estable, cada 3 si

inestable. 3.  Control de peso y TA en cada visita, si sobrepeso o

hipertensión 4.  Valorar y estimar FRCV anual 5.  Cribado y valoración de nefropatía anual 6.  Exploración de pies 7.  Cribado y valoración de retinopatía cada 2-3 años

Retinopatía diabética

Primera causa de ceguera en adultos1,2

Nefropatía diabética

Primera causa de insuficiencia renal

terminal3,4

Enfermedad cardiovascular

ACV

Incremento mortalidad entre 2 y 4 veces por enfermedad

CV y ACV5

Neuropatía diabética

Primera causa de amputación no

traumática de EEII7,8

Entre 8 y 10 personas con diabetes mueren por enfermedad CV6

2. Componentes ESPECIFICOS

l  Complicaciones agudas: Hiperglucemias sintomáticas, hipoglucemias, coma.

l  Valoración y cribado de complicaciones crónicas –  Nefropatía –  Pié diabético –  Retinopatía –  Enfermedad vascular

l  Diabetes y embarazo

Cribado de complicaciones crónicas

1.  Cribado de complicaciones anual: I.  Retina: retinografía II.  Riñón: albuminuria III.  Pies: inspección, pulsos periféricos, monofilamento IV.  Enfermedad cardiovascular: riesgo cardiovascular

2.  Vacunación antigripal (a partir de niños con 6 meses)

Cribado retinopatía l  ¿A quien ?

ü  Todos los DM2 desde el diagnóstico ü  En DM 1 mayores de 15 años y con mas de 5 años de

evolución ü DM que programen embarazo

l  ¿Como ?: retinografía digital –  Midriasis con tropicamida (salvo si glaucoma agudo o

tratamiento con pilocarpina)

Cribado nefropatía

1.  Periodicidad: anual, desde el diagnóstico

2.  Determinación: 1.  EUA (excreción urinaria de albúmina) 2.  Creatinina, para determinar FG mediante fórmula MDRD (descartar: ITU, ejercicio, ICC, mal control HTA o glucemia, fiebre)

3.  Diagnóstico de nefropatía si:

FG < 60 ml/min/1.73 m2 , o cociente A/C ≥ 30 mg/gr

Diagnóstico de nefropatía 1.  Si cribado positivo … confirmar en los próximos 3-6 meses con

cociente A/C (tb TEA) (D: 2 de 3)

2.  Método: cociente A/C (30-300 mg/gr)

3.  Categorización de riesgo anual: I.  Normoalbuminuria II.  microalbuminuria III.  Macroalbuminuria

4.  Si micro o macro: creatinina o aclaramiento / 6 meses (si macro: eco renal, Ig, complemento y AutoAc)

Registro e información … oral y escrita

Tratamiento de nefropatía

1.  Control óptimo de TA (< 140/85) I.  si microalb: < 130-135/80-85 II.  si macroalb: < 125/75

2.  Control lípidos 3.  Consejo antitabaco 4.  Control ingesta de proteínas 5.  Derivación a MI si: creatinina > 2 mg/dl o ↓ acl. creat 50%

Registro e información … oral y escrita

Cribado pié

1.  Inspección pié en cada visita de enfermería 2.  Inspección, pulsos y sensibilidad (monofilamento): anual 3.  Categorización anual:

I.  Bajo riesgo II.  Pie de riesgo (lesiones) III.  Pie diabético (úlcera y complicaciones)

4.  Interconsulta si procede: podólogo, trauma, vascular, rehabilitador …

Registro e información … oral y escrita

Cribado enfermedad cardiovascular 1.  Periodicidad: anual desde el diagnóstico

2.  Categorización anual I.  Alto riesgo II.  Moderado III.  Bajo riesgo

3.  Anamnesis, exploración (AC, pulsos carotideo periféricos) y ECG

Registro e información … oral y escrita

Tratamiento enf. cardiovascular

1.  Control óptimo de TA (< 140/85) en 6 meses 2.  Control lípidos (plazo max. 6 meses)

1.  Prevención secundaria: LDL < 100 2.  Prevención primaria:

1.  Alto riesgo: LDL < 100 - 115 2.  Bajo o moderado riesgo: LDL < 130 - 155

3.  Consejo antitabaco 4.  AAS

Registro e información … oral y escrita

Tratamiento integral

1.  Optimizar el control glucemia (Hb A1c < 7%) 2.  Optimizar el control TA (objetivo < 140/85)

IECAS o ARA-II, diurético, Antagonistas de los canales de calcio, b-bloqueantes

3.  Optimizar el control lipídico (objetivo LDL < 100/115/155) estatinas (simva o prava) o fibratos (gemfibrozilo)

4.  Tratamiento con AAS si ≥ 2 FRCV 5.  Potenciar el abandono del tabaco: intervención mínima,

desde la 1ª visita

Registro e información … oral y escrita

Algoritmo HTA Nice

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=40803

IECAS +

ACC o Diuréticos +

Diuréticos o ACC +

α-bloq o β-bloq. o diurético ahorrador

de potasio

Mujer en edad fértil

1.  Consejo anticonceptivo (barrera)

2.  Programación de embarazos (Hb A1c < 7% y TA < 130/80) I.  Suspender estatinas e IECAS II.  Tratamiento intensivo con insulina 6 meses

Registro e información … oral y escrita

Mujer embarazada

Embarazo de alto riesgo: endocrinólogo y obstetra: - cita < 7 días si buen control (programa preconcepcional) - en las siguientes 24 horas si nó.

ü  Tratamiento insulínico intensivo ü  Agudeza visual y retinografía con pupilas dilatadas cada

trimestre

Registro e información … oral y escrita

Normas de calidad incluidas en el contrato programa de la consejería SAS. 2002

1.  Cribado oportunista anual a personas con FR de DM 2

2.  Determinación de Hb A1c anual en personas con DM 2

3.  Tratamiento con metformina en pacientes DM 2 obesos

4.  Exploración de pies anual

5.  Tratamiento con AAS a personas con DM 2 y ECV

Objetivos generales de control

Guia red GDPS 2011, disponible en: http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=526

Criterios de

control

ADA 11

Objetivo de control

Hb A1c < 7* GB y preprandial (mg/dl) 70-130 Glucemia postprandial (mg/dl) < 180

CT (mg/dl) < 200 LDL (mg/dl) < 100 HDL (mg/dl) > 40 ♂ ó > 50 ♀ TG (mg/dl) < 150 TA (mm Hg) < 130/80 Consumo tabaco No