VALORACIN DEL BIENESTAR FETAL

FRANCISCO J. CANALSTUTORIZACIN: CONSUELO VZQUEZ

ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

Inicio estudio bienestar fetal: Bajo riesgo: s. 40 Alto riesgo: s. 32-34 Muy alto riesgo: s. 26-28

Periodicidad: semanal o menor. Bajos falsos negativos (0,08-0,09%) Altos falsos positivos (30-60%)

ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

OBJETIVO PRINCIPAL: predecir y detectar acidemia e hipoxemia fetal

MTODOS Monitorizacin movimientos fetales Test no estresante Test de tolerancia a las contracciones (POSE) Perfil biofsico Flujometra doppler

MONITORIZACIN MOVIMIENTOS FETALES

Hasta un 25% de las gestantes que consultan por DMF presentan alguna complicacin perinatal.

DMF cualquier cambio del patrn normal que nos manifieste la paciente No evidencia de que una definicin concreta de

DMF sea mejor que la percepcin subjetiva a la hora de reducir muerte fetal intrauterina o compromiso fetal.

Heazell AE, Fren JF. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb

MONITORIZACIN MOVIMIENTOS FETALES

Contaje movimientos fetales: NNT 1250 para prevenir una muerte fetal anteparto tarda.

Grant A. Lancet. 1989 No se recomienda la monitorizacin sistemtica

de movimientos fetales. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database Syst Rev 2007

MNST No efecto significativo sobre la mortalidad o

morbilidad perinatales. Tampoco sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto.

VPN 99.8% para deteccin de hipoxia fetal

CTG DEFINICIONES LNEA DE BASE: FCF 2 min de duracin en

un segmento mnimo de 10 minutos BRADICARDIA: < 110 lpm >10 min TAQUICARDIA: > 160 lpm >10min

CTG DEFINICIONES

CTG DEFINICIONES VARIABILIDAD: Fluctuaciones de la frecuencia

cardiaca basal, medido desde el pico a valle AUSENTE: indetectable MNIMA: 5 lpm MODERADA: 6-25 lpm AUMENTADA:

CTG DEFINICIONES

CTG DEFINICIONES ACELERACIN: Incremento brusco de 15 lpm

15 seg PROLONGADA: 2 minutos y

CTG DEFINICIONES

DESACELERACIN VARIABLE: Descenso inicial hasta el nadir en

Desaceleracin variable

Desaceleracin precoz

Desaceleracin tarda

CTG DEFINICIONES

DESACELERACIN PROLONGADA: Disminucin 15 lpm durante

2 minutos, pero 50% de las contracciones INTERMITENTE: En 20 minutos sucede en

Desaceleracin prolongada

PATRONES MNST Normal (reactivo)

FCF 110-160lpm + 2 aceleraciones

PATRONES MNST No reactivo

Ausencia aceleraciones

PATRONES MNST Anormal o patolgico

Taquicardia o bradicardia mantenida. Disminucin de la variabilidad. Deceleraciones variables, prolongadas o tardas

peridicas. Ritmo sinusoidal o arritmia fetal

sinusoidal

SEGO. 2009

REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO

ESTRESANTE (TEST DE POSE)

Oxitocina iv hasta conseguir 3 contracciones cada 10 minutos de moderada intensidad durante 20 minutos.

VPN: 99.8% VPP: 8.7-14.9%

TEST DE POSE NEGATIVO: ausencia de desaceleraciones

tardas. POSITIVO: desaceleraciones tardas en 50%

de las contracciones. NO CONCLUYENTE: desaceleraciones tardas

ocasionales o deceleraciones variables significativas.

SEGO. 2009

PERFIL BIOFSICO Falsos negativos: 0.6-0.8/1000 Valora cinco parmetros durante 30 minutos

Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a movimientos fetales)

Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30 segundos)

Tono (un movimiento de flexo-extensin. Apertura y cierre de la mano)

Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros) LA

HIPOXIA AGUDA: Reactividad NST mov respiratorios tono mov fetales

PERFIL BIOFSICO HIPOXIA CRNICA

Disminucin LA Oligoamnios: ILA < 5cm

Perfil biofsico modificado: NST (agudo) + LA (crnico)

Si alteracin, se har el PBF completo (lo mejor coste-efectivo).

SEGO. 2009

DOPPLER Se valora:

Arteria uterina Arteria umbilical ACM Circulacin venosa

Insuf. Placentaria Hipoxia Redistrib. flujo

ARTERIA UTERINA Se valora en semana 20. Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de

preeclampsia, RCIU, DPPNI

ARTERIA UMBILICAL Se valora en semana 20. IP patolgico si >p95. Insuficiencia placentaria. Si alterado, se valorar IP ACM.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Se valora si aumento IP arteria umbilical. IP patolgico si

NDICE CEREBRO/PLACENTARIO Cociente: IP ACM / IP UMBILICAL >1: normal.

DUCTUS VENOSO Si IP eleavado, es patolgico.

Flujo fin diastole

Flujo fin distole disminuido

Ausencia flujo fin distole

Flujo diastlico reverso

TIPOS DE DOPPLER I

Tipo I: sin signos sugetivos de insuficiencia placentaria.

Tipo II: IP umbilical >p95. Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos

de redistribucin Tipo III: arteria umbilical con flujo diastlico

ausente. Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de

redistribucin.

TIPOS DE DOPPLER II Tipo IV: IP ACM

SEGO. 2009

VALORACIN INTRAPARTO

Monitorizacin fetal PH de calota fetal Oximetra de pulso fetal Anlisis del segmento ST en el ECG fetal

MONITORIZACIN FETAL INTERMITENTE

Bajo riesgo Primer periodo del parto (dilatacin): cada 15-20

minutos durante 60 segundos. Segundo periodo del parto (expulsivo): cada 5

minutos durante 60 segundos. No aumenta secuelas neurolgicas 40% cesreas por riesgo de prdida de bienestar

fetal y partos instrumentados.

MONITORIZACIN FETAL CONTINUA

Alto riesgo Si cumple alguna de:

Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto. Infeccin intrauterina/corioamnionitis. Induccin del parto con oxitocina. Getante de >41+3 Hipertona uterina. Lquido amnitico meconial.

MONITORIZACIN FETAL CATEGORA I: Normales. Correcto estado

cido-base. Observacin rutinaria. Lnea de base: 110-160 Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones tardas o variables.

MONITORIZACIN FETAL CATEGORA II: registros que no se incluyan el

I ni en III. Indeterminados.

MONITORIZACIN FETAL CATEGORA III: anormales. Estado cido-base

alterado. Exigen evaluacin rpida Ausencia de variabilidad junto con alguno de:

Desaceleraciones tardas recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia

Patrn sinusoidal

PH CALOTA FETAL >7.25: actitud expectante 7.21-7.25

Detener oxitocina Valorar betamimticos (tocoltico) (Ritodrine) Repetir en 30 minutos

PH CALOTA FETAL 7.15-7.20

Detener oxitocina Betamimticos Repetir en 15 minutos y preparar para extraccin

fetal Aumento >0.05: repetir en 30 minutos Aumento

PH CALOTA FETAL Deteccin acidosis metablica: S 40% VPP: 10% VPN: 97-99% Incmoda, invasiva, requiere experiencia Resultados vlidos 20-30 minutos

OXIMETRA DE PULSO FETAL Insercin de sensores en piel de calota fetal FSpO2 10 minutos se asocia a pH en

arteria umbilical

ESTUDIO COMUPTERIZADO DEL ECG FETAL INTRAPARTO (STAN) Slo en 36 sg Electrodo en cuero cabelludo fetal Anlisis segmento ST

Aumento de la relacin T/QRS Segmento ST bifsico

CTG+ST vs CTG

Amer-Walhin I. The Lancet 2001

CTG+ST vs CTG Metaanlisis Becker JH et al. 2012 Obstetrics &

Gynecology No reduccin significativa de la acidosis metablica

NNT: 357 Reduccin significativa de la necesidad de

realizacin pH calota fetal adicional NNT: 11

Reduccin significativa de partos instrumentados NNT: 64

VALORACIN POSPARTO Test de Apgar Gasometra de cordn

Brian M, et al. 2001. N Eng J Med

CONCLUSIONES VALORACIN ANTEPARTO

pruebas con alto VPN. Valoracin afectacin aguda: CTG + perfil biofsico. Valoracin afectacin crnica: flujometra doppler.

VALORACIN INTRAPARTO Monitorizacin CTG. PH calota fetal en desuso. Oximetra fetal, ST ECG fetal, sin evidencia

suficiente.

BIBLIOGRAFA I Hill-Smith I, Professional and patient perspectives of NICE guidelines to

abandon maternal monitoring of fetal movements. British Journal of General Practice, November 2004

Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202.

East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:59-65.

Puertas A, Oliver M. Control del bienestar fetal intraparto. En Martnez-Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Elsevier. 1 ed. Barcelona 2013. 121-35.

Heazell AE, Fren JF. Methods of fetal movement counting and the detection of fetal compromise. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):147-54.

Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet. 1989 Aug 12;2(8659):345-9.

BIBLIOGRAFA II Martnez F, Briones E. Eficacia de la monitorizacin fetal preparto en embarazos de

bajo riesgo. Agencia para la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca. Informe 5/2004.

Obstetricia SEG. ProtocoloSEGO. Control del bienestar fetal anteparto. (Actualizado enero 2009).

Amer-Whlin I, Hellsten C, Norn H, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8.

Becker JH, Leon B, Amer-Whlin I, et al.. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):145-54.

Brian M, Casey MD, Donald D, et al. The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. N Eng J Med 2001. 344:467-71

Pgina 1Pgina 2Pgina 3Pgina 4Pgina 5Pgina 6Pgina 7Pgina 8Pgina 9Pgina 10Pgina 11Pgina 12Pgina 13Pgina 14Pgina 15Pgina 16Pgina 17Pgina 18Pgina 19Pgina 20Pgina 21Pgina 22Pgina 23Pgina 24Pgina 25Pgina 26Pgina 27Pgina 28Pgina 29Pgina 30Pgina 31Pgina 32Pgina 33Pgina 34Pgina 35Pgina 36Pgina 37Pgina 38Pgina 39Pgina 40Pgina 41Pgina 42Pgina 43Pgina 44Pgina 45Pgina 46Pgina 47Pgina 48Pgina 49Pgina 50Pgina 51Pgina 52Pgina 53Pgina 54Pgina 55Pgina 56Pgina 57Pgina 58Pgina 59Pgina 60Pgina 61Pgina 62Pgina 63Pgina 64Pgina 65Pgina 66Pgina 67