Valor pronostico de la prueba de la tuberculina y de una prueba de determinacin de interfern

gamma en una cohorte de pacientes potencialmente inmunodeprimidos.

ngels Orcau, por el grupo de trabajo del estudio de cohortes de personas a riesgo de tuberculosis.

Taller Internacional de TB, Barcelona 23-24 noviembre 2015.

Autores y Grupo de trabajo

Agncia de Salut Pblica de Barcelona. Servicio de Epidemiologa y Servicio de Laboratorio: . Orcau, C. Rius, O. Horna-Campos, L. del Bao, MR. Jan, E. Masdeu, S. Expsito, S. Gmez, M. Ros, J. Cayl.

Hospital Clinic. Servicio de Medicina Preventiva: G. Sequera, A. Vilella, N. Serret.

Hospital del Mar. Unidad de Enfermedades Infecciosas: F. Snchez, N. Jov, JL. Lpez-Coloms.

Hospital de Sant Pau. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio deInmunologia y Servicio de Reumatologia:V.Pomar, M. Sambeat, E. Moga, P. Moya, . Fontanet.

Financiacin: Beca FIS (PI081711)

Objetivos

Calcular la incidencia de tuberculosis (TB) durante el seguimiento.

Comparar la prueba de QuantiFERON TB Gold-in-Tube (QFT-GIT) y la prueba de la tuberculina (PT) en el cribaje de tuberculosis de una cohorte de pacientes con una enfermedad inmunomediada (EIMM) o infectados por el VIH.

Calcular los valores predictivos positivos y negativos de stos tests en relacin a la presentacin de TB.

Mtodos

Tipo de estudio: estudio de cohortes.

Poblacin de estudio: pacientes visitados en los servicios de Dermatologa, Digestivo, Reumatologia y Enfermedades Infecciosas del H. del Mar, H. deSant Pau y H. Clinic, entre Enero de 2009 y Diciembre de 2011.

Criterios de inclusin: -pacientes infectados por el VIH.-pacientes con alguna EIMM.-sin historia de TB.-nunca tratados de ITL.-mayores de 17 aos.-firmen consentimiento informado.

Mtodos (2)

Cribaje:

QFT-GIT: -positivo: >=0,35 UI/ml-negativo: < 0,35 UI/ml-indeterminado: control nulo > 8,0 UI/ml

diferencia entre mitgeno y nulo < 0,5 UI/ml

PT positiva: induracin >= 5 mm negativa: induracin < 5 mm

Infeccin Tuberculosa:Pacientes con cualquiera de las dos pruebas positivas o con elevada sospecha de falsamente negativas, que se haya descartado enfermedad activa.

Mtodos (3)

Seguimiento:

Las personas que despus del cribaje resultaron NO ENFERMAS se

siguieron hasta el 30 de junio de 2013.

Estatus al final de seguimiento:

-Registro de TB de Barcelona y Catalunya.

-Registro de Asegurados de Catalunya.

-Padrn Municipal.

-Historia clnica.

-Contacto telefnico.

2009-2011, inclusin 2012-2013, seguimiento

cribaje

estatus al final del seguimiento

Mtodos (4)

Variables de estudio:

Sociodemogrficas.Patologa de base y tratamiento.Vacunacin con BCG.Fecha de cribaje.Resultado del cribaje.Tratamiento de la infeccin (TITL). Cumplimiento del TITL.

Variables del seguimiento:

Fecha del final del seguimiento.Resultado del seguimiento.Tiempo de seguimiento en das.

Mtodos (5)

Estudio descriptivo de los pacientes.Analisis bivariado y multivariado para conocer los factores asociados apresentar PT positiva o el QTF-GIT positivo.Concordancia de ambos test por el estadstico Kappa.Incidencia de TB por personas-ao de seguimiento.Valores predictivos positivos y negativos de ambos test.

Anlisis estadstico

Resultados

Caractersticas descriptivas de los 925 individuos incluidos en la cohorte de pacientes potencialmente inmuno deprimidos.

(1) artritis/espondiloartritis, dermatitisvasculitis, lupus, uveitis(2) Metotrexato, Azatioprina, Cyclosporina(3) Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Leflunomida

Resultado del cribaje inicial en los 925 individuos incluidos en la cohorte de pacientes potencialmente inmunodeprimidos.

(*) Una TB diseminada sin

confirmacin bacteriologica

(1)

(1) Se produjeron 3 resultados indeterminados.

Concordancia de las dos pruebas segn vacunacin con BCG. Global.

Concordancia de las dos pruebas segn vacunacin con BCG. Pacientes infectados por el VIH.

PT+(%) ORajus(IC95%) QF+(%) ORajust(IC95Sexo

Hombres 158(32,2) 1,6(1,2-2,3) 151(30,7) 1,9(1,4-2,8)

Mujeres 122(28,1) 1 102(23,4) 1Edad

menores de 37 aos 53(22,2) 1 41(17,2) 1entre 37 y 46 aos 54(22,7) 1,3(0,8-2,1) 48(20,1) 1,5(0,9-2,5)entre 47 y 57 aos 81(36,3) 2,4(1,6-4,1) 61(27,4) 2,1(1,3-3,5)58 aos y ms 92(40,9) 2,6(1,6-4,3) 103(45,6) 4,2(2,5-7)Pais de nacimientoEspaa 211(28,3) 1 203(27,2) 1

Fuera de espaa 69(38,3) 2,0(1,2-3,3) 50(27,6) 1,6(0,96-2,7)Patologia baseCrohn/Colitis 16(15,8) 0,3(0,1-0,6) 20(19,8) 0,5(0,3-1,1)Espondilitis Anquilosante 38(36,2) 0,6(0,3-1,1) 31(29,5) 0,6(0,3-1,2)Psoriasis 76(42,2) 0,9(0,5-1,4) 64(35,6) 0,8(0,5-1,4)

Artritis Reumatoide 67(29,5) 0,6(0,4-1,1) 60(26,4) 0,8(0,4-1,3)VIH 23(12,0) 0,1(0,1-0,2) 25(13,0) 0,1(0,0-0,2)

Otros 60(50,0) 1 53(43,3) 1Vacuna BCG

vacunado 108(32,1) 1,4 (0,9-2,1) 84(24,9) 1,0(0,6-1,6)no vacunado 172(29,2) 1 169(28,7) 1Tratamiento

corticoides (cortis) 32(42,1) 0,6(0,3-1,2) 30(39,5) 0,6(0,3-1,2)inmunomodulador clsico 63(31,0) 0,4(0,3-0,7) 57(28,1) 0,4(0,2-0,7)

inmunomodulador de nueva generacin 49(29,9) 0,3(0,2-0,6) 43(26,2) 0,4(0,2-0,6)cortis ms inmunomodulador clsico 15(20,3) 0,2(0,1-0,5) 12(16,2) 0,2(0,1-0,5)

cortis ms inmunomodulador de nueva generacin10(27,0) 0,3(0,1-0,7) 6(16,2) 0,2(0,1-0,5)TARGA 10(9,3) 0,4(0,2-1,2) 16(14,8) 1,3(0,5-3,2)

otros 28(36,4) 0,4(0,3-0,9) 24(31,2) 0,5(0,3-0,9)ningn tratamiento 73(39,2) 1 65(34,6) 1

PREDICTORES PT+ PREDICTORES QF+

Resultado del Seguimiento

9242834,43 py

Mediana 3,19 aos (IQ 2,34-3,84)

873 vivos sin TB (94,5%)17 exitus (1,8%)2 casos de TB (0,2 %)13 (1,4 %) traslados19 (2,1 %) perdidos

186 TITL 0 casos de TB

738 no tratados 2 casos de TB

PACIENTES no tratados

RESULTADO (% sobre total de la categoria) PERSONAS-AO INCIDENCIA/10000

CRIBAJE SEGUIMIENTO CASOS TB P-A IC95%

70 (34,7) 187,25 1# 53,4 2,6-263,4

53(61,6) 144.58 0 0 NA

33 (56,9) 90 0 0 NA

582 (99,1) 1825,94 1* 5.48 0.27-27.01

738(79,9) 2248.65 2 8.89 1.49-29.39

181 (95,3) 591,97 1 16.92 0,8-83,45

*VIH+

VIH+

#Psoriasis

PT+ Y QF+

PT+ Y QF-

PT- Y QF+

PT- Y QF-

TOTAL

Incidencia de TB en la cohorte de pacientes NO TRATADOS, segn el resultado del cribaje. Global y en VIH.

Valores predictivos de progresin a TB segn prueba diagnstica

PRUEBA pacientes PERSONAS AO

TB VPP(%) IC95% VPN(%) IC95%

QF+ 103 278,14 1* 0,59 0,03-3,75

QF- 635 1970,52 1# 99,95 99,67-100

PT+ 123 332,54 1* 0,46 0,02-2,94

PT- 615 1916,11 1# 99,95 99,6-100

(*) misma persona (#) misma persona

TIPO

PACIENTES N

ANALISIS

MULTIVARIADO

Casas

et al (2011) EIMM 214 Hombre 2,8 1,3-5,7 3 1,5-5,9

>54 a 8,5 1,8-40,3 3 0,9-10,3

Factores riesgo TB 2,9 1,4-6,0 2,9 1,3-6,3

trat. corticoides 0,8 0,5-1,7 0,5 0,2-1,0

Weinfurther

et al (2011) VIH y otros 1653 Hombre 1,61 1,17-2,21 1,51 1,12-2,04

30-39a 1,93 1,31-2,84

40-49 a 1,81 1,14-2,87 1,93 1,24-3,00

>49 a 3,17 1,98-5,06 2,17 1,35-3,48

raza negra 2,42 1,21-4,83

nacido fuera USA 7,72 4,64-12,83 15,45 9,3-25-65

HIV+ 0,4 0,24-0,67 0,21 0,12-0,37

58 aos 4,2 2,5-5,7 2,6 1,6-4,3

Nacer fuera Espaa 2 1,2-3,3

EC (vs otras) 0,3 0,1-0,6

HIV (vs otras) 0,1 0,1-0,2 0,1 0,01-0,2

TRAT IMM/anti-TNF

( vs no trat) 0,4 0,3-0,8 0,3 0,2-0,6

PREDICTORES DE

QFT-GOLD +

PREDICTORES

DE PT+

AUTORES

(AO) PAIS PATOLOGIA TITL

RESULTADO

TEST

otra

estratificacin PACIENTES TB

TIEMPO

SEGUIMIENTO (PA)

INCIDENCIA

(10.000 PA) IC(95%)

Sester et al

(2014)

11 paises

europeos HIV Si/No PT+ 59 3 92,2 326 100-1010

PT- 642 3 1094 27 9,0-85,0

QFT-GIT + 88 2 145,8 137 34-548

GFT-GIT - 599 2 1019 20 5,0-78,0

Muoz et al

(2014) Espaa EIMM Si/No

Exp. a

anti-TNF 542 3 1051 28,5 7,3-77,7

No exp.

a anti-TNF 284 1 565,5 17,7 0,9-8,7

Kim S-H et al.

(2011)

Corea del

Sur TRANSPLANTE NO

PT

estudios Pais

TIPO

PACIENTES

VPP

IGRA

VPN

IGRA

VPP

PT

VPN

PT

9

3 baja incidencia

3 alta incidencia

3 media incidencia

3 contactos

1 hemodialisis

1 silicosis

1 refugiados

1 trabajadores

sanitarios

2 adolescentes

2,1%

(1,7%-2,5%)

99,7%

(99,5%-99,8%)

1,4%

(1,2%-1,8%)

99,4%

(99,2%-100%)

Cohorte

Barcelona Espaa EIMM/VIH

0,59%

(0,03%-3,75%)

99,95%

(99,7%-100%)

0,46%

(0,02%-2,94%)

99,95

(99,6-100)

Conclusiones

Tanto la PT como el QFT-GIT se ven afectados por la infeccin por el VIH o por el tratamiento inmunosupresor.

Los pacientes infectados que realizaron el tratamiento, no presentaron TB en el seguimiento.

El valor predictivo de progresin a TB es bajo y sin diferencias entre ambostest.

La incidencia de TB en la cohorte de no tratados, es tres veces superior a la de Barcelona en el mismo periodo y ms de cinco veces en caso de personas infectadas por el VIH.

Recomendaciones

Considerar el uso de la PT y de los dos IGRAS, de manera secuencial o simultnea para aumentar al mximo la sensibilidad de las pruebas.

Incluir en el cribaje de infeccin latente, preguntas sobre factores de riesgo de TB.

Recomendar el tratamiento de la infeccin latente ante cualquier prueba positiva o con alta sospecha de infeccin.

Pacientes infectados por el VIH o con EIMMtratadas con inmunomoduladores