1. VALIDACIN ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA AUTORAS: Carolina Arturo Agredo Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia) Juana Milena Bedoya Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia) INTRODUCCIN Una de las funcin del Fisioterapeuta en el rea neurolgica es la recuperacin de la funcin motora y brindar la posibilidad al paciente de ser lo ms independiente posible, partiendo de la deteccin de sus problemas principales y necesidades especficas. Esto se logra con base en una valoracin ardua de habilidades funcionales, examen cognitivo, del control motor, sistema somatosensorial y Msculoesqueltico. [1]Con la deteccin de los problemas del paciente, el Fisioterapeuta encamina sus objetivos de tratamiento [2]. Los conocimientos a cerca de la plasticidad cerebral con la cual se logra crear nuevos circuitos neuronales, en reas adyacentes a la lesin ocurrida en corteza [3], pueden restaurar la funcin y retroalimentar al cerebro con una respuesta potencialmente normal. Sin embargo, en cualquier paciente con un problema neurolgico y especficamente para ste trabajo la espasticidad, la cual es una alteracin caracterizada por una perdida del balance entre la contraccin y relajacin de los grupos musculares antagonistas y agonistas cualquiera sea su etiologa; se busca potencializar entonces las funciones conservadas, mantener una buena calidad de vida e incorporar al ser humano a sus actividades diarias de la manera ms independiente posible. Los conocimientos a cerca de la fisiopatologa y procedimientos farmacolgicos, quirrgicos y no farmacolgicos, avanzan con el desarrollo tecnolgico, y nuevas bases cientficas, para proporcionar a los pacientes con problemas neurolgicos mejores opciones de tratamiento que le proporcionen bienestar. A pesar, de todo lo que se a hecho para seleccionar cada vez tratamientos mas adecuados, se requieren tambin herramientas que faciliten la valoracin objetiva y den pautas sobre las cuales se pueda realizar un seguimiento de su evolucin y dar cuenta de la disminucin o no de la espasticidad. La validacin de la Escala Modificada de Ashworth, se realiz en pacientes neurolgicos pertenecientes a la Organizacin Mdicos Sin Fronteras Seccional Cali, con el

2. fin de validar o corroborar la fidelidad del instrumento mencionado para evaluar la espasticidad, de tal manera que un grupo interdisciplinario que maneje un determinado paciente, pueda compartir la calificacin e identificar el significado de la misma en un determinado momento y con un propsito; siendo La Escala Modificada de ASHWORTH [4] un instrumento que ayude a unificar criterios de evaluacin para la calificacin de la espasticidad en los pacientes neurolgicos. METODO El presente estudio se clasifico como tipo descriptivo, comparativo y experimental. La muestra estuvo constituida por el total del universo del grupo de pacientes neurolgicos cualquiera que hubiera sido el origen de sta, que asistan a tratamiento de rehabilitacin a la Organizacin Mdicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, en el periodo comprendido entre Marzo del 2003 hasta Abril del 2003, contando con un nmero de 24 pacientes para la muestra. Criterios de Inclusin: ser paciente a quien se le realice tratamiento de Rehabilitacin en el Instituto Mdicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente neurolgico cualquiera sea su origen y su gnero (femenino y/o masculino), paciente que tenga 10 aos de edad en adelante. Criterio de exclusin: pacientes neurolgicos pertenecientes a otras Instituciones diferentes a la Organizacin Mdicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente menor de 10 aos de edad. Para la recoleccin de la informacin se utilizaron dos formatos evaluativos con preguntas abiertas: uno para los fisioterapeutas, con el cual se evalu la forma como ellos valoran la espasticidad en la Organizacin de MSF y si tiene conocimiento de la Escala que se va ha aplicar y otro p ara los pacientes en el que se realiz anamnesis, se observ como deambula, como se desenvuelven en el medio y cual fue la impresin general. Posteriormente se valor la espasticidad con la escala de Ashworth Modificada por parte de los investigadores y un tercer evaluador para luego compararla con la valoracin de la espasticidad de los Fisioterapeutas de la Organizacin. Para llevar a cabo el estudio, s e realizo un primer contacto con la coordinadora de terreno, quien autoriz la realizacin del mismo; luego se le inform de manera verbal los objetivos, procedimiento y beneficios de nuestro estudio y con la colaboracin de cada uno de los pacientes 3. se valor la severidad de la espasticidad con cada uno de ellos. RESULTADOS Se obtuvo de 24 pacientes, entre los 15 y mayores de 35 aos de edad, promedio de 15 a 24 aos, que cumplieron con los criterios de inclusin, en su totalidad del gnero masculino. El tiempo del postrauma oscilo entre uno y mas de doce meses, siendo este ultimo de mas prevalencia entre los pacientes. Entre los motivos de la lesin se encontr que la HAF era la mas frecuente, seguida por HACP; entre otras. Hubo 18 pacientes con TRM, 4 con TCE, 1 con ACV y 1 con toxicidad cerebral. Todos en su mayora pertenecientes a barrios de los estratos socio-econmicos 1 3 de la ciudad de Cali. La fase del diagnostico se dividi en tres etapas. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin fueron valorados mediante la aplicacin del formato que incluye la evaluacin tradicional y la de la escala de Ashworth Modificada. La valoracin se llev a cabo entre fases: a. PRIMERA FASE: presentacin de la estudiante de fisioterapia al paciente; se le explic y pidi autorizacin de manera verbal al paciente para realizar la valoracin del tono muscular; se solicita colaboracin al paciente explicndole la posicin que debe adoptar, el movimiento que se le realizar segn la articulacin a evaluar y pidindole que no ponga resistencia ni que colabore al movimiento realizado por el evaluador; se le pide al fisioterapeuta de Mdicos Sin Fronteras, que realice su valoracin del tono muscular, de la manera como siempre lo realizan en la Organizacin; la estudiante de fisioterapia, realiza la valoracin del tono segn la escala modificada de Ashworth. SEGUNDA FASE: pasado un periodo de 30 das, se reevalan los pacientes para llevar a cabo el segundo diagnostico. Segn las circunstancias, caractersticas de cada paciente independientemente de la fase de rehabilitacin en la que se encontraran y el tamao de la muestra en el momento de la investigacin, la cual se debe mantener durante la misma. Se consider prudente este tiempo ya que los pacientes que se atienden en la organizacin tienen como limite un periodo de 4-6 meses para su rehabilitacin. Esta segunda fase se realiz con el fin de evaluar la fiabilidad ya que la consistencia y la estabilidad temporal de la escala obtenidos a lo largo del tiempo fue importante porque no ser confiable una escala que luego de aplicarse 4. dos veces en un periodo muy corto, muestre grados diferentes de espasticidad; se le pide al fisioterapeuta de Mdicos Sin Fronteras, que realice su valoracin del tono muscular; la estudiante de fisioterapia, realiza la valoracin del tono segn la escala modificada de Ashworth. 1. TERCERA FASE: pasada una semana un tercer evaluador, que es un estudiante de fisioterapia con las mismas caractersticas que los investigadores; se le instruye en como aplicar la escala para evaluar a los mismos pacientes, realizando as un tercer diagnostico. Esto con el fin de evaluar la capacidad de medicin del intrumento a lo largo del tiempo (reproducibilidad) e indicar el grado de asociacin de los diagnsticos entre ambos evaluadores. Para medir la fiabilidad de la escala se debe tener en cuenta la confiabilidad interevaluador, sta mide que tan similares son los puntajes dados por diferentes evaluadores a un mismo fenmeno. No se realiz simultneamente para no influir sobre los resultados por cualquiera de los evaluadores. Se analizan los datos obtenidos en los 3 diagnsticos para as poder validar la escala en la Organizacin MSF, seccional Cali , tanto de miembros superiores como miembros inferiores con los tems de calificacin de La Escala de Ashworth Modificada, la cual desconocen los fisioterapeutas de dicha Organizacin y quienes realizaron su valoracin de la espasticidad con los parmetros: Leve, moderado y severo, como la han venido realizando en su desempeo laboral con los pacientes neurolgicos. VALIDACIN DE LA ESCALA ASHWORTH MODIFICADA La medicin de la espasticidad implica clasificar a las personas en una categora dentro de un grupo de valores (caractersticas o tems) que representan el objeto de inters, este grupo de valores es lo que se denomina escala. Tal como se ha propuesto en este trabajo la escala de Ashworth modificada evala la espasticidad en diferentes articulaciones segn se encuentre en MMSS o en MMII, inicialmente y basndose en estudios existentes donde tomaban un grupo muscular especfico para valorar, al realizar la prueba piloto, nos encontramos con una poblacin heterognea con caractersticas especficas en las que resultaba fiable aplicar la escala por articulaciones y no por grupo muscular como en los otros estudios. 5. La escala es cualitativa y de acuerdo a la definicin de cada uno de sus valores, las mediciones son de tipo ordinal. Para efectos de un mejor anlisis estadstico y manejo de la misma, retomamos los valores de la escala del texto de fisioterapia en pediatra 19 esto no tiene repercusiones para el presente estudio en cuanto lo que se desea es saber si la escala es fiable, sensible, til y valida para el diagnostico de la espasticidad en MSF, se presenta a continuacin la asignacin de valores:Escala de Ashworth ModificadaAdaptacin de los Valores para el anlisis estadstico de la estudio0No hay cambios en la respuesta del msculo en los movimientos de flexin o extensin.01Ligero aumento en la respuesta del msculo al movimiento (flexin extensin) visible con la palpacin o relajacin, o solo mnima resistencia al final del arco del movimiento.11+Ligero aumento en la resistencia del msculo al movimiento en flexin o extensin seguido de una mnima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).22Notable incremento en la resistencia del msculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulacin se mueve fcilmente.33Marcado incremento en la resistencia del msculo; el movimiento pasivo es difcil en la flexin o extensin.4 6. 4Las partes afectadas estn rgidas en flexin o extensin cuando se mueven pasivamente5ANLISIS ESTADSTICO Se tabulo la informacin recolectada en los tres diagnsticos, se analizaron los resultados encontrados al momento de aplicar la escala de Ashworth Modificada con los resultados de la valoracin realizada por los Fisioterapeutas de la Organizacin a los pacientes con espasticidad asisten a MSF, seccional Cali Colombia; mediante el programa excel y los paquetes estadsticos SPSS y MINITAB. En general, en un instrumento de medicin deben evaluarse las siguientes caractersticas: fiabilidad, sensibilidad y utilidad. Lo que refiri la fiabilidad fue que la consistencia interna de la escala de Ashworth es buena en cuanto el alfa de cronbach es mayor del 80% ( a = 82%), Segn la literatura medidas aceptables de homogeneidad estn entre 0.7 y 0.9; el valor de p da estadsticamente significativo para la reproducibilidad (p