VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON … · Director de tesis: Dr. Jorge Eduardo Cadena...
91
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS, QUITO 2013-2014 GABRIELA ALEXANDRA LÁRRAGA DÍAZ ORLANDO XAVIER MARTÍNEZ SALAZAR RICARDO WILSON SALAZAR POLANCO UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO PROGRAMA DE POSTGRADO DE UROLOGÍA Quito, agosto 28, 2014
Transcript of VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON … · Director de tesis: Dr. Jorge Eduardo Cadena...
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA DE
CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE
LAS FUERZAS ARMADAS, QUITO 2013-2014
GABRIELA ALEXANDRA LÁRRAGA DÍAZ
ORLANDO XAVIER MARTÍNEZ SALAZAR
RICARDO WILSON SALAZAR POLANCO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
PROGRAMA DE POSTGRADO DE UROLOGÍA
Quito, agosto 28, 2014
ii
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA DE
CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE
LAS FUERZAS ARMADAS, QUITO 2013-2014
GABRIELA ALEXANDRA LÁRRAGA DÍAZ
ORLANDO XAVIER MARTÍNEZ SALAZAR
RICARDO WILSON SALAZAR POLANCO
TRABAJO DE TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL
PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
Director de tesis: Dr. Jorge Eduardo Cadena Vizuete
Asesor Metodológico: Dr. Guillermo Patricio Fuenmayor Flor
Quito, agosto 28, 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
v
CONTENIDO
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL ................................................................... iii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................... iv
INDICE DE GRÁFICOS ................................................................................ viii
INDICE DE TABLAS ....................................................................................... ix
APROBACIÓN DEL TRABAJO ...................................................................... xii
DEDICATORIA ............................................................................................. xiii
RECONOCIMIENTO ..................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPÍTULO I.................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
Hipótesis de la Investigación ....................................................................... 4
OBJETIVOS ................................................................................................ 5
General ............................................................................................................................ 5
Específicos ...................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO O REFERENCIAL ........................................................ 7
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA ....................................................... 7
Anatomía de la Próstata ................................................................................................ 7
Relaciones Anatómicas ................................................................................................. 7
Incidencia y mortalidad del cáncer de próstata .......................................... 13
Norteamérica ................................................................................................................. 15
América Central y América del Sur ........................................................................... 16
Europa occidental ......................................................................................................... 16
Norte de Europa ........................................................................................................... 16
Sur de Europa ............................................................................................................... 17
Asia ................................................................................................................................. 17
Población Militar ........................................................................................................... 17
Epidemiología de cáncer de próstata en Ecuador ..................................... 18
vi
CÁNCER DE PRÓSTATA Y EDAD ........................................................... 22
Antígeno prostático específico (PSA) ........................................................ 25
PSA libre (fPSA) y porcentaje de fPSA ...................................................... 27
Antígeno prostático específico por edades ................................................ 28
Antígeno prostático específico en pacientes ancianos .............................. 29
PALPACIÓN PROSTÁTICA TRANSRECTAL ........................................... 30
Punción por aspiración con aguja fina (PAAF) prostática .......................... 32
CAPÍTULO III ................................................................................................ 36
MARCO METODOLÒGICO ....................................................................... 36
Plan de Análisis ............................................................................................................ 36
DISEÑO METODOLÓGICO ...................................................................... 37
Matriz de Variables .................................................................................... 38
OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES ...................... 39
Tamaño de la muestra ............................................................................... 42
Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación .......................................... 43
Técnicas, instrumentos y estandarización ................................................. 44
PROCEDIMIENTO .................................................................................... 45
Análisis de los datos .................................................................................. 47
LIMITACIONES ......................................................................................... 48
NORMAS ÉTICAS ..................................................................................... 48
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 49
MARCO ADMINISTRATIVO ...................................................................... 49
Recursos ........................................................................................................................ 49
Recursos Técnicos .................................................................................... 50
Recursos Humanos ................................................................................... 50
Recurso Financiero y Conflicto de Interés ................................................. 50
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................... 51
CAPÍTULO V ................................................................................................ 52
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................. 52
RESULTADOS .......................................................................................... 52
Datos demográficos generales .................................................................................. 52
vii
Resultados de objetivos ............................................................................................. 54
Complicaciones por la PAAF ..................................................................... 60
DISCUSIÓN ............................................................................................... 61
ANEXOS ....................................................................................................... 69
Anexo A Hoja de Recolección de Datos ................................................... 70
Anexo B Consentimiento Informado .......................................................... 71
Anexo C Escala Visual Analógica (EVA) del dolor .................................... 72
CURRICULUM VITAE .................................................................................. 73
GABRIELA ALEXANDRA LÁRRAGA DÍAZ ............................................... 73
RICARDO WILSON SALAZAR POLANCO ............................................... 74
ORLANDO XAVIER MARTINEZ SALAZAR .............................................. 75
viii
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Cáncer de Próstata. Tasas de Incidencia por Edad.
Residentes en Quito 2003 – 2005................................................................. 20
Gráfico No. 2 Incidencia y Mortalidad Específica por Edades en Hombres
Americanos Blancos y Negros entre el 2003 y 2007 .................................... 24
Gráfico No. 3 Histograma de distribución de Antígeno prostático específico
total (PSA) en ug/ml (izquierda). Histograma de distribución de Antígeno
prostático en su fracción libre (fPSA) en ug/ml (centro). Histograma de
distribución del porcentaje entre fPSA/PSA expresado en porcentaje
(derecha). En pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014. ............... 53
ix
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Cáncer de Glándula Prostática. Número de Casos por Edad y Año
de Diagnóstico. Tasas Crudas Estandarizadas de Cáncer de Próstata en
Quito, 1986- 2005 ......................................................................................... 21
Tabla 2 Rango de Referencia del Antígeno Prostático Específico por Edades
y por Etnia Oriental, Afroamericana y Blanca ............................................. 28
Tabla 3 Consistencia prostática a la palpación transrectal durante el examen
físico, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital
de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014 .............................. 54
Tabla 4 Características específicas de la muestra de acuerdo al resultado por
PAAF, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital
de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014 .............................. 55
Tabla 5 Valoración de sensibilidad y especificidad de la palpación prostática
transrectal, tomando como “gold standard” a PAAF, en pacientes de 70 a 90
años con sospecha de cáncer en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas, 2013-2014....................................................................... 56
x
Tabla 6 Tabla de contingencia entre resultado final de PAAF con los niveles
de PSA Total superior a 10 ng/ml, en pacientes de 70 a 90 años con
sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas, 2013-2014 .................................................................................... 57
Tabla 7 Frecuencia y porcentaje de pacientes por su categoría de PAAF, en
pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014 ................................... 58
Tabla 8 Tabla de contingencia del valor PSA por grupo y resultado del PAAF,
en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014 ................................... 58
Tabla 9 Frecuencia y porcentajes de pacientes de acuerdo a las
características de la próstata y los niveles de PSA, en pacientes de 70 a 90
años con sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas, 2013-2014....................................................................... 59
Tabla 10 Tabla de contingencia de las características prostáticas por examen
físico, nivel de PSA y el resultado por PAAF, en pacientes de 70 a 90 años
con sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas, 2013-2014 .................................................................................... 59
xi
Tabla 11 Tabla de contingencia entre resultado final de PAAF vs. presencia
de complicaciones en la realización del procedimiento, en pacientes de 70 a
90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas, 2013-2014....................................................................... 60
xii
APROBACIÓN DEL TRABAJO
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF),
EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA DE
CÁNCER DE PRÓSTATA, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE
LAS FUERZAS ARMADAS QUITO. 2013-2014.
El Tribunal constituido por:
Presidente del Tribunal: Dr. Edgar Manfredo Lasso Pinto
Miembro de Tribunal: Dr. William Napoleón Barragán Barragán
Miembro de Tribunal: Dr. Ramiro Fernando Salgado Echeverría.
Luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención
del título de ESPECIALISTA EN UROLOGÍA presentado por los señores
GABRIELA LÁRRAGA, XAVIER MARTÍNEZ, RICARDO SALAZAR, con el
título: VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
(PAAF), EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA
CLÍNICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA, EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO. 2013-2014.
Ha emitido el siguiente veredicto: ……………………………………
……………………………………………………………………………
Quito, agosto 28, 2014
Para constancia de lo actuado
Dr. Edgar Lasso Dr. William Barragán Dr. Ramiro Salgado
xiii
DEDICATORIA
Este trabajo realizado con responsabilidad y esfuerzo está dedicado a
nuestros padres y hermanos porque a través de su amor son el estímulo
constante de nuestra superación.
Los Autores
xiv
RECONOCIMIENTO
Expresamos nuestro reconocimiento, primero a Dios que dispone todas las
cosas de nuestras vidas, a la Universidad Central del Ecuador por las
lecciones que en ella aprendimos, a nuestros respetados tutores, quienes
nos dieron sus conocimientos con estoicismo a fin de conseguir
profesionales de calidad, especialmente al Señor Doctor Eduardo Cadena
guía y director de nuestra tesis y al Señor Doctor Guillermo Fuenmayor
Asesor Metodológico, por encaminarnos a la excelencia y darnos su apoyo
constante para la ejecución de nuestra tesis.
Los Autores
xv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE UROLOGÍA
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS
ARMADAS, QUITO 2013-2014
Autores: Gabriela Lárraga Díaz Xavier Martínez Salazar
Ricardo Salazar Polanco Tutor: Dr. Eduardo Cadena
Fecha: Junio, 2014
RESUMEN
Contexto: El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más común en los hombres de edad avanzada. La incidencia de cáncer de próstata ha aumentado en forma constante en los últimos 10 años. Algunos estudios cuestionan el cribaje en pacientes añosos con alto grado de sospecha clínica de cáncer de próstata, sin embargo, hombres mayores de 70 años que tienen un excelente estado de salud pueden beneficiarse de una valoración prostática y de un posible tratamiento del cáncer de próstata. Objetivo: Validar la punción aspiración con aguja fina para diagnóstico de cáncer en pacientes mayores de 70 años con sospecha clínica de cáncer de próstata. Diseño: Diseño Epidemiológico Analítico Transversal de Punto. Lugar y Sujetos: 138 pacientes de 70 a 90 años con sospecha clínica de cáncer de próstata, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Quito. 2013 - 2014. Mediciones principales: Anamnesis completa, antígeno prostático específico, palpación prostática transrectal, resultado citológico de la punción aspiración con aguja fina, complicaciones de la punción aspiración con aguja fina. Resultados: El porcentaje de pacientes con resultado citológico positivo para cáncer de próstata fue del 50%. La palpación prostática transrectal sospechosa de cáncer tuvo una sensibilidad del 98.6%. El punto de corte establecido del antígeno prostático específico total >10ng/ml tuvo una sensibilidad del 78.3% y una especificidad del 55.1% para detectar cáncer a través de la punción aspiración con aguja fina, además un antígeno prostático específico total mayor de 10 ug/ml está asociado de manera significativa con un aumento en el riesgo de tener un examen positivo por punción aspiración con aguja fina con una RR: 2.25 (IC 95% entre 1.4 y 3.5; p < 0.0001). Cuando se valoraron los dos parámetros, tanto el valor del antígeno prostático específico mayor de 10 mg/dl y la palpación prostática sospechosa, se obtuvo un porcentaje mayor de diagnóstico de cáncer de próstata. Treinta y siete pacientes (26.8%) presentaron complicaciones por la punción aspiración con aguja fina. Conclusión: Es necesaria una confirmación histológica ante la sospecha clínica de cáncer de próstata a partir de datos del antígeno prostático específico y palpación prostática transrectal en pacientes mayores de 70 años. La punción aspiración con aguja fina es una alternativa útil para el diagnóstico de cáncer de próstata con buena tolerancia y baja tasa de complicaciones. Palabras Claves: Punción de próstata por aspiración con aguja fina (PAAF), cáncer de próstata, antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés Prostate Specific Antigen), palpación prostática transrectal.
xvi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR COLLEGE OF MEDICAL SCIENCES
GRADUATE PROGRAM IN UROLOGY VALIDATION OF FINE NEEDLE ASPIRATION (FNA)PUNCTURE IN
PATIENTS OLDER THAN 70 YEARS WITH CLINICAL SUSPICION OF PROSTATE CANCER AT HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS, QUITO 2013-2014
Authors: Gabriela Lárraga Díaz Xavier Martínez Salazar
Ricardo Salazar Polanco Tutor: Dr. Eduardo Cadena
Date: June, 2014 ABSTRACT Background: Prostate cancer is the most common malignancy in aged men. The incidence of prostate cancer has increased steadily in the last 10 years. Some studies question the screening in elderly patients with high clinical suspicion of prostate cancer, however, men older than 70 years who have an excellent health can benefit from a prostate assessment and possible treatment of prostate cancer. Objective: To validate the fine-needle aspiration puncture for diagnosis of cancer in patients older than 70 years with clinical suspicion of prostate cancer. Design: Cross Sectional Analytical Epidemiological Design. Place and subjects: 138 patients, from 70 to 90 years, with clinical suspicion of prostate cancer at Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Quito 2013-2014. Main measurements: Complete anamnesis, prostate specific antigen, transrectal prostate palpation, cytological result of fine-needle aspiration puncture, complications of fine-needle aspiration. Results: The percentage of patients with cytologically positive for prostate cancer was 50%. The suspect transrectal prostate palpation of cancer had a sensitivity of 98.6%. The cut off of total prostate specific antigen had a sensitivity of 78.3% and a specificity of 55.1% for detecting cancer through fine-needle aspiration puncture; besides, a total prostate specific antigen > 10 ug/ml, is significantly associated with an increased risk of having a positive test by fine-needle aspiration puncture with a RR 2.25 (95% CI 1.4 to 3.5, p <0.0001). When both parameters were measured, both the value of prostate specific antigen > 10 mg/dl and suspicious transrectal prostate palpation, a higher percentage of diagnosis of prostate cancer was obtained. Thirty-seven patients (26.8%) had complications by fine-needle aspiration puncture. Conclusion: It is necessary a histological confirmation in front of clinical suspicion of prostate cancer from data of prostate specific antigen and transrectal prostate palpation in patients older than 70 years. The fine needle aspiration puncture is a useful alternative for the diagnosis of prostate cancer with good tolerance and low complication rate. Key Words: Prostate Puncture by Fine-Needle Aspiration (FNA), Prostate
Cancer, Prostate Specific Antigen, Transrectal Prostate Palpation
1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más común en los hombres de
edad avanzada y es el segundo tumor maligno más importante en el mundo
occidental. La incidencia de cáncer ha aumentado de forma constante en los
últimos 10 años.
En unos 20 años, el porcentaje de hombres mayores de 65 años se elevará a
19,6% de la población en comparación con la población del 12,4% en el año
2000. Por lo tanto, el porcentaje de hombres que serán diagnosticados con
cáncer de próstata aumentará en los próximos años.
Algunos estudios cuestionan el cribaje en pacientes añosos con alto grado
de sospecha clínica de cáncer de próstata, dada la alta tasa de detección del
mismo en esta población y el escaso impacto del estudio histológico sobre la
terapéutica en estos pacientes. Sin embargo, en recientes estudios, hombres
mayores de 70 años que tienen un excelente estado de salud pueden
beneficiarse de una valoración prostática y de un posible tratamiento del
cáncer de próstata.
Una de las técnicas diagnósticas para esta patología es la punción aspiración
con aguja fina (PAAF) de próstata, que es una técnica sencilla y con mínimas
complicaciones.
En este estudio se estableció el valor diagnóstico del PAAF, para la
detección del cáncer de próstata en pacientes mayores de 70 años con
sospecha clínica del mismo
En el presente estudio se observó los resultados citológicos de las muestras
tomadas por esta técnica y su porcentaje diagnóstico de cáncer de próstata,
y se comparó con las referencias bibliográficas.
2
Esta técnica no es de uso habitual en este medio, por lo que, el presente
estudio servirá para plantear una técnica alternativa en el diagnóstico de
cáncer de próstata en pacientes de 70 a 90 años, con menores morbilidades
y con la obtención de un diagnostico que permitirá dirigir o enfocar futuros
tratamientos.
La limitación de este estudio es que la presente investigación se la realizó en
un solo centro hospitalario, y al hablar de una técnica poco empleada, podría
constituir un limitante para su aceptación y su posterior aplicabilidad en el
diagnóstico del cáncer, en una población de riesgo a las morbilidades
acontecidas con la técnica habitual de Biopsia mediante trucut.
Para lograr el objetivo del presente estudio se utilizó un Diseño
Epidemiológico Analítico Transversal de Punto.
3
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer de próstata es el cáncer más común encontrado en hombres
adultos. Constituye la segunda causa de muerte, se ha estimado 899.000
nuevos casos y 258.000 nuevas muertes por causa de esta enfermedad en
todo el mundo en el 2008. Datos de incidencia sugiere que existe un
aumento de cáncer de próstata en Colombia (Cali), Costa Rica y Ecuador
(Quito) desde 1993 hasta el 2002. En Ecuador según el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC), en el 2006, el cáncer de próstata ocupaba el
décimo lugar como causa de mortalidad masculina, con una tasa de
morbilidad 83 por 100000 habitantes, y una tasa de mortalidad 10.5 por
100000 habitantes. Quito ocupa el puesto 32 de incidencia de esta patología
a nivel mundial y latinoamericano. De los residentes en Quito se observa que
la tasa de incidencia por edad en el periodo del 2003 al 2005 aumenta con la
edad a partir de la década de los cincuenta siendo más notoria a partir de los
sesenta (200 casos por 100.000). Cerca de 30.000 personas mueren al año
a causa de cáncer de próstata en Estados Unidos, solamente 1 de cada 100
personas con cáncer de próstata mueren antes de los 55 años, y 2 de cada
20 personas mueren antes de los 55- 64 años de edad, 2 de cada 10
personas fallecen a causa de cáncer de próstata en edades de 65 a 74 años
y 7 a 10 muertes por cáncer de próstata ocurren en personas de 75 años,
además estas muertes ocurren luego de un período de enfermedad
metastásica.
La proporción creciente de la población con más de 70 años de edad es uno
de los problemas de asistencia sanitaria al inicio del presente milenio; esto
4
quiere decir que el riesgo de tener cáncer de próstata aumenta con la edad.
Por lo que, en este tipo de población se realiza la punción por aspiración con
aguja fina (PAAF) de próstata para diagnóstico de cáncer de próstata por ser
una técnica eficaz, segura y de fácil realización. Se ha determinado en
estudios previos que la PAAF de próstata, tiene una posibilidad diagnóstica
de hasta el 90%. Las complicaciones reportadas por esta técnica son pocas,
y de baja frecuencia. Por estas razones, en el Hospital de Especialidades de
las Fuerzas Armadas de la ciudad de Quito, se realizó este procedimiento, en
pacientes mayores de 70 años con sospecha clínica de cáncer de próstata
para diagnóstico del mismo.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Será que el diagnóstico de cáncer de próstata se confirma con mayor
eficacia mediante la punción aspiración con aguja fina en pacientes mayores
de 70 años con sospecha clínica de esta patología?
Hipótesis de la Investigación
El diagnóstico de cáncer de próstata se confirma con mayor eficacia
mediante la punción aspiración con aguja fina en pacientes mayores de 70
años con sospecha clínica de esta patología.
5
OBJETIVOS
General
Validar la punción aspiración con aguja fina (PAAF), en pacientes mayores
de 70 años con sospecha clínica de cáncer de próstata.
Específicos
Establecer la prevalencia de cáncer de próstata diagnosticado por punción
aspiración con aguja fina (PAAF) de próstata, según los valores del
antígeno prostático específico.
Establecer la prevalencia de cáncer de próstata o sospecha por los
hallazgos de la palpación prostática transrectal.
Determinar el número y porcentaje de complicaciones postpunción
aspiración con aguja fina de próstata
6
JUSTIFICACIÓN
El cáncer de próstata en la población mundial tendrá un crecimiento de 1,7
millones de nuevos casos con 499.000 muertes, en el Ecuador la tasa de
incidencia más alta corresponde a Quito con 48,9 por 100.000 habitantes. Se
ha reportado que el cribaje de cáncer de próstata en este tipo de población
es controversial, debido a su alta incidencia y poco beneficio en su
tratamiento, debido a que estos pacientes probablemente morirán de otra
causa. Sin embargo, en estudios recientes se ha reportado que pacientes
con expectativa de vida mayor a 10 años, son candidatos de cribaje de
cáncer de próstata y se beneficiarán de un posible tratamiento. Una de las
técnicas para diagnóstico de cáncer de próstata es la punción aspiración con
aguja fina (PAAF) de próstata, que se ha realizado en este tipo de población
por ser una técnica eficaz, segura, y de fácil realización. Se ha determinado
en estudios previos que la punción aspiración con aguja fina (PAAF) de
próstata, tiene una posibilidad diagnóstica de hasta el 90%. Las
complicaciones reportadas son hematuria (1,4%), polaquiuria (4,1%), disuria
(4,1%), prostatitis (1,4%). En el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas de la ciudad de Quito, se realizó este procedimiento, en pacientes
ancianos con sospecha clínica de cáncer de próstata.
El presente trabajo tuvo la finalidad de determinar la prevalencia de cáncer
de próstata diagnosticado con PAAF en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas y se determinó si es diferente a la establecida en estudios
previos. Además, permitió obtener resultados locales, ya que, hasta el
momento no se contaba con dicha información. Este trabajo permitió
disponer una alternativa diagnóstica en una población de mayor riesgo de
morbilidades comparada con el uso de otras técnicas
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO O REFERENCIAL
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA
Anatomía de la Próstata
Relaciones Anatómicas
La próstata es una glándula ovoide, de peso aproximado 18 gramos, 3cm de
longitud, 4cm de ancho y 2cm de espesor. Atravesada por la uretra
prostática, contigua a la base de la vejiga. Cubierta en su parte externa por la
capsula prostática, que se encuentra conformada por colágeno, elastina y
musculo liso (Campbell, 2012).
En la parte posterior forma bandas de musculo liso que se fusionan con la
Fascia de Denonvilliers, en la parte anterior y antero lateral se fusiona con la
fascia endopelviana. Hacia el vértice de la próstata se encuentran los
ligamentos puboprostáticos que fijan la próstata al pubis. A los lados de la
próstata se ubica la porción pubococcígea del elevador del ano. El vértice de
la próstata se continúa con el esfínter uretral estriado (Campbell, 2012).
Estructura
La próstata está compuesta en un 70% por elementos glandulares y un 30%
estroma fibromuscular. La uretra atraviesa a través de la próstata próxima
más hacia su parte anterior, la uretra esta revestida por epitelio transicional
(Campbell, 2012).
En la pared posterior se encuentra el colículo seminal o veromontanum, en
su vértice se encuentra el orificio utricular, que a sus lados se encuentran los
8
orificios de desembocadura de los conductos eyaculadores (Campbell,
2012).
La próstata está formada por tres zonas: la zona transicional en un 5 al 10%,
donde se desarrollan el 20% de adenocarcinomas de próstata. La zona
central en un 25%, se desarrollan en el 1 al 5% los adenocarcinomas. Por
último la zona periférica constituye el 70% del tejido glandular y aquí se
desarrolla el 70% de los tumores prostáticos (Campbell, 2012).
Clínicamente la próstata presenta dos lóbulos laterales, divididos por un
surco central, que es palpable al tacto rectal y el lóbulo medio que se
protruye hacia la vejiga (Campbell, 2012).
Irrigación Arterial
La irrigación arterial de la próstata está dada por la arteria vesical inferior,
que al aproximarse a la glándula prostática se divide en dos ramas: la
primera son las arterias uretrales que son las que irrigan la uretra, glándulas
para uretrales y la zona transicional. La segunda rama es la arteria capsular,
que atraviesan la capsula prostática e irrigan el estroma prostático
(Campbell, 2012).
El drenaje venoso es a través del plexo peri prostático (Campbell, 2012).
Drenaje Linfático
El drenaje linfático se dirige hacia los ganglios obturadores e iliacos internos,
ocasionalmente puede dirigirse hacia el grupo presacro y ganglios iliacos
externos (Campbell, 2012).
9
Inervación
La inervación simpática y parasimpática proviene del plexo pelviano y se
dirige hacia la próstata atraves de los nervios cavernosos. Los nervios
parasimpáticos terminan en los acinos y promueven la secreción y las fibras
parasimpáticas producen la contracción del musculo liso de la capsula y el
estroma. Las neuronas aferentes atraves del plexo pelviano alcanzan los
centros espinales pelvianos y toracolumbar (Campbell, 2012).
Fisiología de la próstata
La próstata secreta un líquido lechoso alcalino que contiene ácido cítrico,
calcio, fosfatasa acida y fibrolisina entre otros; la estimulación alfa
adrenérgica estimula la secreción prostática hacia la porción ampular del
deferente y a la uretra posterior (Gabilondo, 2005).
Esta misma estimulación es responsable de cerrar el cuello vesical durante la
eyaculación. El papel de estas secreciones en la fertilización se desconoce
con exactitud; sin embargo se ha visto que el zinc tiene una función
bacteriostática, estabiliza el núcleo del espermatozoide y mejora la
capacidad de fertilización (Gabilondo, 2005).
Endocrinología de la Glándula prostática
Los andrógenos son los principales reguladores del crecimiento y actividad
de la próstata. La castración antes de la pubertad resulta en un desarrollo
anormal de la glándula, la castración después de la pubertad resulta en una
involución glandular y atrofia. Los efectos de la dihidro testosterona (DHT)
sobre el desarrollo del tejido prostático se describieron en 1975 en donde se
demostró que los pacientes con insuficiencia congénita de 5 alfa reductasa
tenían escaso tejido prostático (Gabilondo, 2005).
10
Papel de los andrógenos
El 90 % de la testosterona del hombre normal provienen de las células de
Leydig. La testosterona es el andrógeno circulante más importante y su
producción diaria es alrededor de 7 mg. La testosterona funciona en su forma
no conjugada y conjugada. La forma libre es la metabólicamente activa. En
la próstata la testosterona funciona como una pro hormona siendo la DHT el
metabolito activo y más potente (Gabilondo, 2005).
Andrógenos adrenales
Los andrógenos adrenales participan en el crecimiento prostático y se ha
demostrado experimentalmente que al estimular con hormona
adrenocorticotrópica puede inducir el crecimiento prostático. En condiciones
normales la secreción de las glándulas suprarrenales no es suficiente para
mantener la próstata de hombres castrados. Los andrógenos principales de
las glándulas suprarrenales son: Dehidroepiandrosterona y androstenedion.
Su actividad androgénica es pobre debido a su difícil conversión a DHT
(Gabilondo, 2005).
Globulina Fijadora de hormonas sexuales
El 98 % de la testosterona viaja unida a proteínas, 57 % a la globulina
fijadora de testosterona y 40 % fija a albúmina, dejando 2% libre y con
actividad celular. Los estrógenos inducen la producción de la globulina por el
hígado y consecuentemente hacen que los niveles de testosterona libre en
plasma disminuyan (Gabilondo, 2005).
11
Gonadotropinas
La síntesis de los andrógenos se encuentran regulada por un sistema de
retroalimentación negativa principalmente por la hormona leutinizante (LH) y
por la hormona liberadora de la hormona leutinizante (LHRH) (Gabilondo,
2005).
Estrógenos
En el hombre una fracción pequeña de los estrógenos circulantes provienen
del testículo. La vasta mayoría provienen de la conversión periférica en el
tejido adiposo por la actividad de la aromatasas. La producción diaria de
estradiol es menos de 45 microgramos. Después de la séptima década esta
producción puede duplicarse (Gabilondo, 2005).
Prolactina
Se ha visto tienen un efecto directo e indirecto sobre el crecimiento
prostático. Existen receptores específicos en las células y su función parece
ser sinergistica con los andrógenos además, la prolactina parece facilitar la
captura de testosterona por la membrana de las células prostáticas. Los
efectos indirectos se debe a su relación reciproca con los estrógenos y la
modulación de la síntesis de hormonas esteroideas (Gabilondo, 2005).
Control celular e intracelular del epitelio prostático
El mecanismo celular independiente que regulan el desarrollo y la función
celular se pueden dividir en varios pasos o elementos. En la próstata existe
una fuente continua de hormonas esteroideas y peptídicas que regulan de
12
manera endócrina parácrina y autócrina como inductores o iniciadores de
procesos celulares (Gabilondo, 2005).
Existe comunicación intercelular por medio de factores solubles en los tejidos
que estimulan o inhiben el crecimiento. Existe una relación epitelio – estromal
donde la matriz extracelular participa en la regulación del epitelio y hay un
papel regular de las células neuroendocrinas del epitelio secretor.
Metabolismo Esteroideo
En la célula prostática 90% de la testosterona libre es convertida de manera
irreversible a DHT a través de las enzimas 5 Alfa reductasa I y II. Estas
enzimas también reducen androstenediona a 5 alfa androstenediol. Otros
dos grupos de enzimas: 17 – beta – hidroxiesteroide oxidoreductasas y 3-
alfa y 3- beta hidroxiesteroideoxidoreductasas DHT a sus dioloes y trioles
inactivos. Los trioles son metabolitos irrecuperables pero los dioles 3-alfa y
17 – beta se pueden reconvertir a DHT (Gabilondo, 2005).
Es interesante observar que estas hormonas y sus metabolitos se
encuentran en diferentes concentraciones según las áreas de la próstata, lo
cual sugiere que hay actividad enzimática distinta en dichas áreas
(Gabilondo, 2005).
Dentro de la célula la DHT se encuentra fija a su receptor. Este complejo es
transportado al núcleo, donde se fija con aceptores nucleares específicos
que inducen el aumento en la expresión génica, que finalmente resulta en la
síntesis proteica y cambios celulares específicos (Gabilondo, 2005).
El papel de los protoncogenes en la génesis del cáncer y el crecimiento
normal también están en investigación. En la regulación del crecimiento
prostático se ha observado que genes se encuentran involucrados como c-
fos y c-myc (Gabilondo, 2005).
13
Incidencia y mortalidad del cáncer de próstata
La incidencia del cáncer de próstata en mayores de 65 años es del 70% a
nivel mundial (Wong et al., 2006). El cáncer de próstata es el cáncer más
común encontrado en hombres adultos y es el segundo más importante en el
mundo occidental (Stangelberger, Waldert & Djavan, 2008). Entre los años
2000 y 2050, se espera que el número de hombres mayores de 65 años
aumente 4 veces más en todo el mundo. En el 2030, el porcentaje de
hombres mayores de 65 años se elevará a 19,6% de la población en
comparación con la población del 12,4% en el año 2000. Por lo tanto, el
porcentaje de hombres que serán diagnosticados con cáncer de próstata y
los que requerirán tratamiento para su cáncer aumentará en los próximos
años (Stangelberger et al., 2008).
En Estados Unidos los hombres ancianos tienen 1 a 6 veces más
oportunidades de ser diagnosticados de cáncer de próstata (Kawachi et al.,
2012). El cáncer de próstata constituye la segunda causa de muerte en
hombres y en el mundo se ha estimado 899.000 nuevos casos y 258.000
nuevas muertes por causa de esta enfermedad durante el 2008 (Center et
al., 2012).
Los hombres de etnia afroamericana y pacientes con antecedentes de padre
o hermanos diagnosticados de cáncer de próstata, presentan mayor riesgo
de padecer la mencionada patología. Personas asiáticas presentan bajo
riesgo de presentar esta enfermedad (Kawachi et al., 2012). En Estados
Unidos es el cáncer más frecuentemente diagnosticado y es la segunda
causa de muerte en hombres adultos, se ha estimado 240.890 nuevos casos
diagnosticados con 33.730 muertes por esta causa en el 2011, en este año
se ha estimado que existe 2,4 millones de pacientes sobrevivientes con
cáncer de próstata (Brawley, 2012). En la actualidad se ha estimado que
16,2% (1 de cada 6) de hombres americanos pueden ser diagnosticados de
cáncer de próstata en toda su vida y aproximadamente 3% (1 de 33) fallecen
14
a causa de esta enfermedad (Brawley, 2012). Cerca de 30.000 personas
mueren al año a causa de cáncer de próstata en Estados Unidos, solamente
1 de cada 100 personas mueren antes de los 55 años, 2 de cada 20
personas mueren entre los 55 - 64 años de edad, 2 de cada 10 personas
fallecen en edades de 65 a 74 años y 7 de 10 mueren por cáncer de próstata
en personas mayores de 75 años, además estas muertes ocurren luego de
un período de enfermedad metastásica (Kawachi et al., 2012).
En todo el mundo, la cantidad estimada de cáncer de próstata para el año
2030 tendrá un crecimiento de 1,7 millones de nuevos casos con 499.000
muertes. Se ha establecido tres factores de riesgos claros para el cáncer de
próstata que son edad avanzada, etnia afroamericana e historia familiar de la
enfermedad (Kawachi et al., 2012).
La amplia variación de la incidencia internacional de la enfermedad es en
parte debido a las diferencias sustanciales del diagnóstico de cáncer de
próstata mediante el antígeno prostático específico (PSA) en individuos
asintomáticos (Center et al., 2012).
El aumento de la incidencia del cáncer de próstata ha sido observado en 32
países según los últimos datos con un aumento del 2 al 3% en Suecia, Reino
Unido, y Tailandia. En China, en la República de Corea y Lituania se ha
observado un aumento del 12-16%. La incidencia se ha mantenido estable
en 8 países incluidos Estados Unidos, Canadá, (excepto en Quebec),
Australia, Nueva Zelanda, la mayoría de los países de Sudamérica, Norte de
Europa, y Asia. La incidencia no ha disminuido en ninguno de los demás
países (Center et al., 2012).
En contraste, las tasas de mortalidad han disminuido en 27 países en los
últimos estudios, ha aumentado en 16 países y se ha mantenido constante
en 10 países. La tendencia a la disminución de la mortalidad se ha
observado en países como Estados Unidos de Norte América, Oceanía, y
parte del norte de Europa. El aumento de la tasa de mortalidad ocurre en
15
países de Europa Central y Oriental, parte de Asia y África. Los países con
mayor aumento de la tasa de mortalidad ocurre en la República de Corea,
Moldovia, Trinidad y Tobago (7.8%, 6.5% y 4.5% por año respectivamente)
(Center et al., 2012).
La mayor disminución en la mortalidad ha sido observada en los países de
Estados Unidos, Austria, e Israel con una disminución de 4.3%, 4.0% y 3,7%
respectivamente (Center et al., 2012).
La característica del cáncer de próstata es el crecimiento lento, en
consecuencia muchos pacientes pueden fallecer antes de que el cáncer
pueda dar algún tipo de síntomas. Sin embargo, en algunas ocasiones el
cáncer presenta un crecimiento más rápido que puede tener impacto en su
supervivencia y en la calidad de vida del paciente. La mortalidad del cáncer
de próstata va a depender de la agresividad del mismo, la fase de detección,
la edad del paciente al momento de la detección, la efectividad del
tratamiento y de otros problemas médicos. La estimación de la esperanza de
vida en grupos poblacionales grandes es variable (Kawachi et al., 2012).
Norteamérica
Los rangos de variación de incidencia y mortalidad del cáncer de próstata
varían en pacientes de etnia blanca y negra. En Estados Unidos la etnia
negra tienen alta incidencia y mortalidad comparado con hombres
americanos de etnia blanca y europeos. El aumento de la incidencia desde
1975 a 1980 es de aproximadamente el 2% por año. El aumento fue
influenciado en parte por el aumento paralelo de la realización de resección
transuretral de próstata para la hiperplasia prostática benigna (TURP).Los
diagnósticos efectuados de cáncer de próstata en la década de los ochenta
correspondieron a un 50 % por la TURP. La popularidad del cribaje causa un
dramático ascenso del diagnóstico. La gran variabilidad en la incidencia varía
16
entre estados como 123 por 100.000 habitantes en Arizona y tan alta como
183 por 100000 habitantes en Minnesota (Brawley, 2012).
América Central y América del Sur
Datos de incidencia sugiere que existe un aumento de cáncer de próstata en
Colombia (Cali), Costa Rica y Ecuador (Quito) desde 1993 hasta el 2002. La
tasa de incidencia en Brasil es relativamente alta en la región, sin embargo,
se ha observado estabilidad en los últimos años. Existen variaciones con
respecto a la mortalidad en la región. En los países de Brasil, Colombia y
Ecuador se ha observado un aumento de la mortalidad en variación con los
países de Argentina, Costa Rica y Chile donde la mortalidad ha disminuido,
en México se ha mantenido estable. Trinidad y Tobago y Cuba tienen una de
las tasas más altas de mortalidad en todo el mundo con un aumento de 4,5 y
1,4 % al año respectivamente (Center et al., 2012).
Europa occidental
Las variaciones de la incidencia han aumentado 4.5% por año desde
mediados de la década de los 90 en Austria (Tyrol), Francia y Suiza. En
contraste la mortalidad ha disminuido en seis países de Europa occidental
con un rango de disminución por año en Alemania de 2,3% por año (Center
et al., 2012).
Norte de Europa
La tasa de incidencia del cáncer de próstata ha aumentado en cuatro de los
cinco países nórdicos (Dinamarca, Islandia, Noruega, Suecia) en las últimas
décadas. Con un incremento promedio de 8.2% al año observado en
Dinamarca desde 1999 hasta el 2008. Los países bálticos y Lituania exhiben
un panorama diferente que el del resto del norte Europa con un aumento de
17
la tasa de incidencia del 10,9 % hasta el 16,4 % por año, la tasa de
mortalidad se ha mantenido estable durante esta década (Center et al.,
2012).
Sur de Europa
Las diferencias en la incidencia en los países del sur de Europa se ven
reflejadas en el aumento considerable de la incidencia que exhibe Croacia
con un aumento del 8,5% al año desde 1998 hasta el año del 2007. La tasa
de mortalidad también varía con un aumento de la misma en Croacia y
Eslovenia y con una disminución en Italia, Malta y España. (Center et al.,
2012).
Asia
La incidencia del cáncer de próstata en Asia es mucho más baja que la del
resto del mundo, sin embargo, se ha visto aumento de la tasa de incidencia
en algunos países como por ejemplo Filipinas con un aumento del 3.1 % al
año. La tasa de mortalidad también se ha incrementado en algunos países
como China (Hong Kong) y ha disminuido en países como Israel, Japón
(Center et al., 2012).
Población Militar
Se ha determinado que la población militar de los Estados Unidos puede
diferir de la población en general de los Estados Unidos en la exposición a
factores asociados con el riesgo de cáncer, como es el ejercicio físico, el
tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta y la exposición al sol. Las
exposiciones asociadas con despliegues militares, tales como las
inmunizaciones puede también influenciar en el riesgo de cáncer entre el
personal militar. Sin embargo, en comparación con la población general, la
18
población militar puede ser generalmente más saludable por tener más
probabilidades de someterse a la detección del cáncer y su vigilancia porque
los militares tienen acceso gratuito a la atención de salud (Zhu, Devesa &
McGlynn, 2009). Además se encontró diferencias en las tasas de incidencia
de cáncer entre el personal militar y la población en general. Las tasas fueron
más bajas entre el personal militar que la población general, con respecto al
cáncer colorrectal, pulmón y cáncer de cuello uterino. Sin embargo, las tasas
fueron significativamente mayores para los cánceres de próstata y mama, y
las tasas de cáncer de próstata a través del tiempo aumentó más
rápidamente entre el personal militar (Zhu et al., 2009).
Epidemiología de cáncer de próstata en Ecuador
En Ecuador según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en
el 2006, el cáncer de próstata ocupaba el décimo lugar como causa de
mortalidad masculina, con una tasa de morbilidad de 83 por 100000
habitantes, y una tasa de mortalidad de 10.5 por 100000 habitantes (INEC,
2006). Según el Periódico del Ministerio de Salud Pública del Ecuador del
2012, el cáncer de próstata ocupa el tercer lugar, en incidencia en hombres
adultos, superado por el cáncer hepático, y de estómago (Periódico del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2012).
El registro nacional de tumores encuentra que en Quito en periodos
diferentes la tasa estandarizada de incidencia por 100.000 es la más alta
con 48,9 comparada con la tasa de 20 a 27 en otras ciudades, llama la
atención 7,6 en la provincia de Manabí. Cabe anotar que en los últimos años
estas tasas se han incrementado de manera importantemente, así en Quito
entre 1986 – 1990 la tasa fue de 23.1 por 100.000 habitantes, mientras que
en el período del 2001 al 2005 fue de 47.3 (Cornejo, 2005).
19
En los residentes en Quito se observa que la tasa de incidencia por edad en
el período del 2003 al 2005 aumenta a partir de la década de los cincuenta,
siendo más notoria a partir de los sesenta (200 casos por 100.000), además
es importante destacar que se ha diagnosticado casos a partir de los 45 años
de edad (Cornejo, 2005).
Se observa una mayor tasa (80 por 100.000) de este cáncer en el último
período en varones sin instrucción comparada a varones con instrucción
primaria, secundaria o universitaria (30 a 40 por 100.000 respectivamente)
(Kawachi et al., 2012). El diagnóstico histopatológico se ha incrementado en
los últimos años siendo en el período entre 1986 a 1990 de 74.8 por cada
100.000 habitantes versus 86.5 en el período comprendido entre 2001 a
2005. El 96 % de los tumores prostáticos fueron adenocarcinomas en el
período del 2003 a 2005 (Cornejo, 2005).
Es muy importante observar el estadio tumoral de los pacientes residentes en
Quito, así tenemos los tumores localizados, potencialmente curables que
corresponden a los estadios A (carcinoma incidental) y B (carcinoma clínico
limitado a la próstata) de la clasificación de Whitmore Jewett son del 46% y
un 56% corresponden a los estadios C (carcinoma extracapsular) y D
(carcinoma avanzado o metastásico) (Cornejo, 2005).
A pesar de que el diagnóstico ha sido en los últimos años en etapas
tempranas, todavía existen casos en que son tratados en forma sintomática
no curativa, lo que explica la alta mortalidad todavía observada (ver Tabla 1 y
Gráfico 1) (Cornejo, 2005)
20
Gráfico No. 1 Cáncer de Próstata. Tasas de Incidencia por Edad. Residentes en Quito 2003 – 2005
Fuente: Epidemiologia de Cáncer en Quito, SOLCA 2003 – 2005. Registro
Nacional de Tumores, Quito, Junio 2009
21
Tabla 1 Cáncer de Glándula Prostática. Número de Casos por Edad y Año de Diagnóstico. Tasas Crudas Estandarizadas
de Cáncer de Próstata en Quito, 1986- 2005
Fuente: Epidemiologia de Cáncer en Quito. SOLCA 2003- 2005. Registro Nacional de Tumores, Quito, Junio 2009
22
CÁNCER DE PRÓSTATA Y EDAD
En resultados de autopsias se ha demostrado que el 30% de hombres
mayores de 50 años tienen evidencia histológica de cáncer de próstata, sin
embargo, un reducido número de estos pacientes presentará un cáncer de
próstata invasivo (Stangelberger et al., 2008). La esperanza de vida para
pacientes mayores de 75 años es en promedio 10 años, pero la esperanza
de vida está relacionada con la historia familiar de longevidad y estado
general de salud del paciente. Los hombres ancianos que tienen cáncer de
próstata y una comorbilidad severa asociada pueden no experimentar
progresión a la etapa metastásica durante el curso de la vida (Stangelberger
et al., 2008). La discrepancia acerca de los niveles de PSA para determinar
futuros estudios, la mayoría indican la realización de una biopsia con niveles
del PSA sobre 4ng/ml, sin embargo algunos estudios indican la realización e
biopsia prostática con valores de PSA de 2,5ng/ml, en pacientes jóvenes.
Existe un aumento en la tendencia actual sobre la atención de variación de
los valores del PSA con el tiempo que con los valores netos de PSA. Existe
suficiente evidencia que los pacientes con valores en aumento constante
presentan mayor riesgo de padecer cáncer de próstata (Litchfield et al.,
2012).
Factores que se debe considerar en pacientes que requieren biopsia
prostática es la edad del paciente y el tamaño de la glándula prostática
(Kawachi et al., 2012).
El Cáncer de próstata es la primera enfermedad del hombre anciano, rara
vez es diagnosticado en hombres menores de 50 años. Antes de la era del
cribaje con el PSA la edad media de diagnóstico era de 70 años. Un estudio
realizado por el Defense Center for Prostate Disease Research indicó que el
porcentaje de hombres mayores de 65 años con diagnóstico de cáncer de
próstata disminuyó de 53% en 1990 a 27.8% en 1996 y se mantuvo estable a
partir de entonces (Stangelberger et al., 2008). La probabilidad de desarrollar
23
cáncer de próstata aumenta desde 0,005 % en los hombres menores de 39
años hasta el 2,2% en hombres entre 40 y 59 años y 13,7 % en hombres
entre 60 y 79 años. La probabilidad de desarrollo de evidencia histológica de
cáncer de próstata es aún mayor. Se ha demostrado que el 50% de los
hombres entre 70 y 80 años de edad mostraron evidencia histológica de
malignidad. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte por
cáncer de próstata para los hombres con enfermedad no palpable (palpación
prostática transrectal normal) es de aproximadamente 17 años. La edad
promedio entre el 2001 y 2010 fue de 67 años (Brawley, 2012). La tendencia
al diagnóstico de hombres jóvenes se demuestra también mediante el
cambio de incidencia específica por edad vista desde 1985. En el 2005 la
incidencia específica de esta entidad en hombres mayores de 80 años fue de
0,56 veces mayor que la tasa observada en 1986 , para los hombres de 70 a
79 años la tasa en el 2005 fue 1.09 veces mayor que la tasa identificada en
1986.
De igual manera en hombres de 60 – 69 años de edad presentaron una tasa
1.91 veces mayor comparada con la tasa obtenida en 1986. Para hombres
de 50 a 59 años la tasa fue 3,64 mayor en el 2005 en comparación con la
tasa de 1986 y para hombres menores de cincuenta años la tasa de
incidencia en el 2005 fue 7.23 veces más alta que la tasa alcanzada en el
año ochenta y seis (Brawley, 2012).
La distribución del diagnóstico por edad del cáncer de próstata durante el
período de 2003 – 2007 está publicada en el Instituto Nacional del Cáncer de
Estados Unidos en los resultados finales del programa de Vigilancia y
Epidemiología para el diagnóstico y mortalidad entre 2003 y 2007. (Brawley,
2012) (Ver gráfico 2)
24
Gráfico No. 2 Incidencia y Mortalidad Específica por Edades en Hombres
Americanos Blancos y Negros entre el 2003 y 2007
Fuente: Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos en los resultados
finales del programa de Vigilancia, Epidemiología para el diagnóstico o
mortalidad entre 2003 y 2007.
Al momento existen varias opiniones acerca de la edad apropiada de cada
paciente para realizar el cribaje para el diagnóstico de cáncer de próstata. La
Asociación Americana de Urología y las Guías de la Sociedad Americana del
Cáncer recomiendan que el cribaje deba ser considerado en hombres con
una exceptiva de vida de más de 10 años. Las guías del 2008 de la Fuerza
de Servicio de prevención de los Estados Unidos recomiendan que el cribaje
deba ser realizado en todo paciente mayor de 75 años sin tomar en cuenta la
expectativa de vida, por otra parte el cribaje no está indicado en pacientes
25
mayores de 90 años puesto que se ha determinado en estudios
histopatológicos que el 100% de pacientes tendrán una lesión maligna
prostática, que no causarán la muerte en el paciente (Caroll et al., 2011).
Dentro de los beneficios del cribaje para el cáncer de próstata se encuentra
una detección temprana del cáncer de próstata, esto puede causar mayor
morbilidad con disminución de la calidad de vida del paciente con un
sobrediagnóstico y un sobretratamiento. Muchos hombres de edad avanzada
diagnosticados de cáncer de próstata presentan múltiples comorbilidades,
con riesgo de muerte por múltiples causas médicas y que no se benefician
del cribaje para el diagnóstico de cáncer de próstata y de un tratamiento
agresivo. Sin embargo, otros pacientes de edad avanzada con cáncer de
próstata pueden perder la vida de manera prematura a causa de esta
enfermedad. Por lo tanto, existe hasta el momento controversia acerca de la
edad límite para la realización del cribaje y si disminuirá el sobre diagnóstico
y la afectación sobre la morbilidad y la calidad de vida del paciente, pero si
afectaría en pacientes que tienen una esperanza de vida mayor a 10 años y
que si podrían beneficiarse de una detección temprana y de un tratamiento
agresivo (Hoffman, Nguyen, Ng & D’Amico. 2010).
Antígeno prostático específico (PSA)
El cribaje ideal es aquel test mínimamente invasivo, fácilmente disponible,
realizable y aceptado por la mayor parte de la población general, que tenga
baja tasa de falsos positivos y que posea efectos significativos en los datos
de la enfermedad como en la mortalidad. Hace 15 años el antígeno
prostático específico (PSA) se ha convertido en un marcador oncológico
indispensable y con mayor relevancia clínica para el diagnóstico y
seguimiento del cáncer de próstata.
EL PSA es codificado por un gen sensible a andrógenos localizado en el
cromosoma 19 q13.3, 13.4 secretado por las células epiteliales prostáticas
26
(Djavan et al., 2010). El PSA es una glucoproteínas con acción de
serinaproteasa. Esta proteasa regulada por andrógenos tiene por función
licuar el semen por su acción sobre las proteínas del semen formadoras de
gela semenogelina y fibronectina después de la eyaculación. En condiciones
normales se encuentran bajas concentraciones de PSA en suero (ng/mL). El
PSA sérico circula en forma fijada y no fijada (PSA libre). La mayor parte del
PSA sérico está fijado o forma complejos con las antiproteasas y la
macroglobulina. (Campbell, 2012).
El PSA ha sido recomendado desde la década de los noventa para el
diagnóstico de cáncer de próstata, sin embargo esta prueba tiene una
sensibilidad limitada (Djavan et al., 2010).
El antígeno prostático específico permite el diagnóstico más temprano del
cáncer de próstata en comparación al tacto rectal cuando el paciente es
asintomático (Kawachi et al., 2012). En el diagnóstico del cáncer de próstata,
el PCA es un sustituto del volumen o carga tumoral. De acuerdo a estudios
se ha disminuido los valores referenciales de esta prueba, la media del PSA
ha variado de 1.8 ng / ml en 1990, 6.3 ng/ml en 1998 y actualmente se
encuentra entre 3 a 4 ng/dl. Según nuevos estudios, la valoración del cambio
de PSA con el tiempo es de mayor utilidad que una prueba estática (Djavan
et al., 2010).
Pacientes con valores de PSA entre 4 – 10 ng/ml (zona gris) el valor
predictivo positivo es de 18 a 25 % (media de 21 %). Por lo tanto, la
capacidad del PSA para distinguir entre una entidad benigna como
hiperplasia prostática benigna o prostatitis todavía no es convincente. Esto
puede causar ansiedad y morbilidad innecesaria por el paciente que es
sometido a varias biopsias prostáticas (Djavan et al., 2010).
Además hay casos cada vez en aumento de pacientes con cáncer de
próstata clínicamente relevantes con valores bajos de PSA (< 4.0 ng /ml). La
incidencia de cáncer de próstata encontrada en pacientes con valores de
27
PSA entre 2,5 ng / ml a 4.0 es de 24 % a 26.3 % (Djavan et al., 2010). Estos
hallazgos sugieren que se deben implementar nuevas medidas para mejorar
la especificad el examen principalmente en pacientes con valores de PSA en
la zona gris, en pacientes de edad avanzada y con niveles bajos de PSA,
para así, evitar la realización de biopsias innecesarias y realizar la prueba a
pacientes seleccionados que en verdad se beneficiaran de la misma.
Además actualmente no es posible mediante la prueba del PSA diferenciar
entre el cáncer significante del insignificante (Djavan et al., 2010).
PSA libre (fPSA) y porcentaje de fPSA
La mayoría del PSA sérico se encuentra como complejo de estas proteasas,
el 5 al 35% de PSA se encuentra como fPSA. El PSA producido por las
células malignas parece escapar del procesamiento proteolítico. En
consecuencia, los individuos con cáncer de próstata poseen una fracción
mayor de PSA sérico como complejo de ACT y un menor porcentaje de PSA
libre en comparación con los sujetos sin cáncer de próstata (Campbell,
2012).
El uso de esta importante observación condujo a la medición del porcentaje
de la proporción de fPSA respecto del PSA total y desde entonces provee un
grado adicional de especificidad para la detección de cáncer de próstata. La
diferencia en la proporción entre PSA libre y total (porcentaje de PSA libre o
porcentaje de fPSA) es aplicable a las concentraciones de PSA inferiores a
10 ng/mL dado que se ha demostrado un índice predictivo de hasta el 80%
para el PSA total superior a 10 ng/mL.
Se han medido las fracciones de PSA libre y total en individuos con cáncer
de próstata o sin él, y se halló que un punto de corte del fPSA/PSA total de
0,15 (15% de PSA libre/total) mejora de manera significativa la capacidad de
distinguir entre sujetos con cáncer de próstata y sin él, comparado con el uso
aislado de PSA total (Campbell, 2012).
28
Antígeno prostático específico por edades
El PSA de acuerdo a la edad constituye un método para aumentar la
especificidad del mismo, porque se ha comprobado que los niveles del PSA
aumentan con la edad del paciente y su uso podría disminuir el número de
biopsias innecesarias. Sin embargo, existe alguna evidencia que indica que
el uso del valor de PSA ajustado a edades incrementa el riesgo de pasar por
alto un cáncer de alto grado en pacientes ancianos y un sobre diagnóstico
de tumor de bajo grado y pequeño volumen en pacientes jóvenes (Caroll,
2011).
Según la evidencia los valores de referencia del PSA ajustado a la edad
correspondería a 0,7 ng /ml para hombres de 40 años 0,9 ng / ml para
hombres de 50 años de edad, 1.2 para hombres de 60 años de edad y 1.5
para hombres de 70 años. Se debe tener precaución de estos valores por las
diferencias que podrían existir entre las etnias. Los valores del PSA de
acuerdo a la edad y etnia se indican en la Tabla 2.
Tabla 2 Rango de Referencia del Antígeno Prostático Específico por Edades
y por Etnia Oriental, Afroamericana y Blanca
Rango de edad
Orientales
Afroamericanos
Blancos
40 - 49 años 0- 2.0 ng /ml 0- 2.0 ng /ml 0- 2.5 ng/ml
50 - 59 años 0- 3.0 ng /ml 0- 4.0 ng/ml 0- 3.5 ng /ml
60 - 69 años 0- 4.0 ng /ml 0- 4.5 ng /ml 0- 4.5 ng /ml
70 - 79 años 0- 5.0 ng /ml 0- 5.5 ng /ml 0- 6-5 ng /ml
Fuente: The Journal Urology, Asociación Americana de Urología, Antígeno prostático específico la mejor práctica establecida. Enero del 2013
Elaboración: Autores
29
Antígeno prostático específico en pacientes ancianos
El conocimiento de la variaciones del PSA con la edad del paciente según la
evidencia es de gran ayuda para un mejor manejo y evitar intervenciones
agresivas innecesarias en pacientes de edad avanzada; aunque, cabe
recalcar que hasta el momento existen pocos estudios que valoran los
niveles de PSA en poblaciones grandes de hombres mayores de 70 años
(Litchfield, 2012).
El nivel del PSA en sangre aumenta 3,2 % por año. Por consiguiente se ha
postulado que la determinación del PSA de acuerdo con la edad del paciente
aumenta la especificidad de la prueba y evita la realización de otras pruebas
innecesarias. El valor de corte sugerido del PSA independiente de la edad
es de 4 ng /ml, se ha sugerido que el punto de cohorte para pacientes de 50
años es de 3,5 ng / ml y en pacientes mayores de 70 años el valor de PSA
sería de 6,5 ng / ml. Este valor se determinó en estudios realizados por
Osterling y col en donde se incluyó a 68 hombres en edades entre 70 – 79
años (Litchfield, 2012).
Los niveles de PSA en suero en edades específicas deben ser valorados en
las diferentes etnias, sin embargo estudios en este aspecto son escasos
(Litchfield, 2012).
Se reporta un mayor beneficio de la realización de cribaje en pacientes
mayores de 70 años con antígeno prostático específico mayor de 10 ng/dl y
no se recomienda el cribaje para el diagnóstico de cáncer de próstata con
PSA menor a 3, basado en que existe una baja probabilidad de un cáncer
agresivo en este grupo (Carter, 2013).
30
PALPACIÓN PROSTÁTICA TRANSRECTAL
Actualmente la mayoría de los enfermos con sospecha clínica muestran un
buen estado de salud y por tanto la sospecha real se establece por la
elevación de las cifras de antígeno específico prostático (PSA) en los análisis
rutinarios o, en menor medida, por una palpación prostática anormal (nódulo
palpable, induración o asimetrías) (Trilla & Morote, 2006).
La palpación prostática transrectal es el método clínico más útil para el
diagnóstico de cáncer de próstata (evalúa sensibilidad, tamaño, consistencia
límites y movilidad) siempre y cuando el tumor tenga un volumen que pueda
ser palpado por el examinador. Se considera una palpación prostática
sospechosa de cáncer cuando la consistencia es fibroelástica, fibrosa o dura
y/o cuando los límites son irregulares y la próstata ha perdido movilidad.
(Trilla & Morote, 2006).
Es importante señalar que en el 70% de los casos el cáncer de próstata se
desarrolla en la zona periférica la cual se encuentra al alcance del evaluador.
Para el examen digital rectal (EDR) de la próstata, la sensibilidad descrita
está por encima de 50% y con alta especificidad (Valdivia, 2002).
Sin embargo a pesar de que la palpación prostática tiene un elevado valor
predictivo positivo, en pocas ocasiones los pacientes con tacto rectal anormal
presentan enfermedad órgano confinada. Otro de los problemas de la
palpación rectal es la baja reproducibilidad en la interpretación de los
resultados debido a la variabilidad interexaminador (Trilla & Morote, 2006).
La mayor parte de los cánceres de próstata se localizan en la zona periférica
de la próstata y pueden detectarse mediante EDR cuando el volumen es de
unos 0,2 ml o mayor. Un EDR sospechoso es una indicación absoluta de
biopsia de próstata. En aproximadamente el 18 % de todos los pacientes se
31
detecta un Cáncer de Próstata a partir de un EDR sospechoso aislado, con
independencia de la concentración del PSA. Un EDR sospechoso en
pacientes con un valor de PSA de hasta 2 ng/ml tiene un valor predictivo
positivo del 5%-30% (Heidenreich et al., 2010).
El tacto rectal también es subjetivo y depende de la experiencia del
examinador (Yu Tseng & Quirós, 2009).
PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
Es un procedimiento que se ha modificado con el paso de los años donde la
aguja fina constituye el factor más importante del procedimiento, por lo que,
el uso de agujas con calibre de 22 o 25 G asegura la obtención de una
muestra adecuada con escasas células sanguíneas y adecuado material
para la realización de un cito diagnóstico adecuado, ya que, una aguja de
mayor calibre traumatiza el tejido a estudiar con mayor lesión vascular
(Arrechedera, Oviedo, Linares, Sanabria & Canozo, 2009)
Los materiales que se utilizaran para un PAAF son:
Agujas desechables: De 22 a 25 G de diámetro de longitud variable
preferiblemente entre 30 y 50 mm. (Arrechedera et al., 2009)
Jeringuillas: Las estándares son la jeringuillas de 10 a 20 ml, que
produzcan adecuada presión negativa (Arrechedera et al., 2009).
Láminas portaobjetos: Las mismas que deben estar limpias y secas. El
material aspirado puede ser extendido en dos laminas estándares de
microscopia aunque un porta objetos de 0,4 mm proporciona una mejor
presión sobre la presión aplicada sobre el extendido y un mejor margen
(Arrechedera et al., 2009).
32
Punción por aspiración con aguja fina (PAAF) prostática
La biopsia por aspiración con aguja fina no es tan eficaz como la biopsia con
trocar transrectal guiada por ecografía transrectal (ETR) debido a la falta de
uropatólogos con experiencia en citología. Además, las biopsias con trocar
transrectal guiada por ETR aportan más información sobre la puntuación de
Gleason y la extensión del tumor (Heidenreich et al., 2010).
Se ha comenzado a cuestionar la indicación de la biopsia prostática
transrectal en pacientes octogenarios con un alto grado de sospecha clínica
de cáncer de próstata (PSA >30 ng/ml y/o tacto rectal sospechoso), dada la
alta tasa de detección de cáncer de próstata en esta población (cercana al
100%) y el escaso impacto de los datos pronósticos del estudio histológico
(grado de diferenciación, porcentaje de tumor en el material biopsiado) sobre
las decisiones terapéuticas en estos pacientes (Planelles et al., 2008).
Una alternativa a la biopsia prostática transrectal es el estudio citológico del
material obtenido mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF), guiada
mediante tacto rectal. Esta técnica desarrollada hace más de 40 años por
Esposti, cumple un papel en el diagnóstico del cáncer de próstata mucho
antes de la generalización de las biopsias transrectales mediante tru-cut
(Planelles et al., 2008). Actualmente este procedimiento sigue siendo
ampliamente utilizado en los países escandinavos incluso en pacientes
jóvenes y dada su buena tolerancia y baja incidencia de complicaciones,
parece particularmente adecuada para pacientes ancianos o con mal estado
general. No obstante, el diagnóstico de adenocarcinoma mediante PAAF
requiere que éste sea realizado por un citólogo con experiencia en la técnica
(Planelles et al., 2008).
En este estudio (Planelles et al., 2008) una vez que se le indicaba al paciente
la necesidad de realizarle la prueba, se le informaba verbalmente de la
33
técnica y se le entregaba para su firma un consentimiento informado con
todas las características técnicas y posibles complicaciones. Se les indicaba
también que no vinieran en ayunas pero que no desayunaran de manera
copiosa. Igualmente se les dio por escrito las instrucciones para la
preparación del tracto intestinal y que consisten en la aplicación de dos
enemas de limpieza, uno al acostarse la noche antes y otro a primera hora
de la mañana del día de la prueba. En aquellos pacientes que tomaban
anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios no fue necesario
suprimir previamente la medicación o sustituirla por heparinas de bajo peso
molecular para la realización de la prueba (Planelles et al., 2008).
La PAAF prostática se realizó según la técnica descrita por Esposti. El
material necesario para realizar una PAAF es: silla especial con perneras
automatizada, aguja para PAAF 22 G x 20, portajeringas CAMECO de 10-20
ml, jeringa de 20 ml, dedil con guía para agujas, portaobjetos. Una vez en
posición, se hizo una nueva exploración mediante tacto rectal. En este
estudio cada paciente fue sometido al menos a dos exámenes digitales por
dos urólogos distintos, coincidiendo con los hallazgos en casi la totalidad de
los casos. En caso de discrepancia, se consideró que el tacto rectal era
sospechoso de cáncer si al menos uno de los tactos rectales así lo
consideraba. El resultado del tacto rectal fue considerado positivo si era
sospechoso de cáncer o negativo si era normal o compatible con patología
benigna. Para realizar la PAAF se coloca el dedil en el dedo índice de la
mano que va a localizar digitalmente los lóbulos prostáticos. Se coloca la
aguja a través de la guía del dedil, se punciona la superficie prostática
transrectalmente y se toman muestras para citología mediante aspiración del
contenido. Las muestras extraídas fueron extendidas en portaobjetos y se
realizó secado al aire, posteriormente se aplicó la tinción Diff-Quik“. No fue
necesaria la administración de ningún tipo de profilaxis antibiótica, ni la
administración de analgesia para la realización de la prueba dada su buena
34
tolerancia, y solo se les recomendó que tomaran analgésicos si sufrían
alguna molestia en el domicilio (Planelles et al., 2008).
El 49% de pacientes analizados fueron diagnosticados de carcinoma de
próstata, manteniéndose este porcentaje si se considera únicamente a los
octogenarios. Además se determinó que en pacientes con Antígeno
Prostático Específico mayor de 12 y con un tacto rectal sospechoso el PAAF
presento un valor diagnóstico del 90 %. En un estudio similar realizado por
Bott et al. la tasa de detección de cáncer de próstata en varones mayores de
80 años fue superior (79%) (Planelles et al., 2008).
En cualquier caso, los resultados del estudio sugieren que, en general, ante
una sospecha clínica de cáncer de próstata a partir de los datos del PSA
sérico y el tacto rectal en la población de edad avanzada, es necesaria la
confirmación histológica o citológica del diagnóstico, ya que sólo en
aproximadamente la mitad de estos pacientes se confirma el diagnóstico
clínico (Planelles et al., 2008).
Al analizar los resultados en los pacientes con PSA mayor o igual a 20 ng/ml,
la PAAF confirmó el diagnóstico de cáncer de próstata en el 88% de los
casos, porcentaje que aumenta hasta el 100% en los casos con PSA mayor
o igual a 30 ng/ml (Planelles et al., 2008).
Aunque la probabilidad del diagnóstico de cáncer de próstata es muy alta, la
PAAF es una técnica bien tolerada incluso en esta población de edad
avanzada y con una baja tasa de complicaciones. Las complicaciones
reportadas son hematuria (1,4%), polaquiuria (4,1%), disuria (4,1%), y
prostatitis (1,4%), en las 24 horas posteriores al procedimiento (Planelles et
al., 2008).
35
Se ha demostrado que la PAAF transrectal presentó una tasa de
complicaciones baja. La buena tolerancia de la prueba permite realizarla sin
la administración de analgesia con mínimas molestias. Y dada la poca
agresividad de la PAAF, se realizan enemas de limpieza antes de la prueba
como única medida profiláctica sin la administración de antibióticos. También
tiene como ventaja, dada su baja agresividad, que no se necesita retirar o
modificar los posibles tratamientos anticoagulantes o antiagregantes antes
de realizar la prueba (Planelles et al., 2008).
Por lo tanto los estudios antes mencionados, sugieren que:
(a) Ante una sospecha clínica de cáncer de próstata a partir de los datos del
PSA sérico y tacto rectal en la población mayor de 75 años, es necesaria
la confirmación histológica o citológica del diagnóstico, ya que sólo en
aproximadamente la mitad de estos pacientes se confirma el diagnóstico
clínico (Planelles et al., 2008).
(b) En varones mayores de 75 años con PSA > 30 ng/ml o con PSA > 20
ng/ml y tacto rectal sospechoso de cáncer puede no ser necesaria la
confirmación histológica de cáncer de próstata mediante biopsia
transrectal, dada la elevada probabilidad de que ésta sea positiva
(Planelles et al., 2008).
(c) Cuando se considere necesario o conveniente la confirmación
anatomopatológica del diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes
de edad avanzada, la PAAF transrectal constituye una buena alternativa
a la biopsia transrectal con trucut, dada su excelente tolerancia y baja
tasa de complicaciones (Planelles et al., 2008).
36
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÒGICO
Para el presente trabajo, se utilizó un Diseño Epidemiológico Analítico
Transversal de Punto, en este diseño no intervinieron los autores, se
limitaron a observar y describir la realidad, obteniendo datos en un momento
puntual. El procedimiento (PAAF de próstata), fue realizado por médicos
Urólogos del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.
Plan de Análisis
Las variables del presente estudio fueron de tipo cualitativas y cuantitativas,
y fueron evaluadas mediante estadística descriptiva (Colimon, 2010).
Paquete estadístico: EPI INFO
Variables Cualitativas
Las variables cualitativas de este trabajo fueron: etnia, antecedentes
patológicos familiares de cáncer de próstata, calidad de vida, palpación
prostática transrectal, cáncer de próstata diagnosticada por punción
aspiración con aguja fina de próstata, dolor, disuria, polaquiuria, hematuria.
En las que se analizó:
(a) Porcentaje
(b) Prevalencia
(c) Proporción
(d) Tasas
37
Variables Cuantitativas
Las variables cuantitativas de este trabajo fueron: edad, antígeno prostático
específico. En las que se analizó:
(a) Promedio
(b) Moda
(c) Mediana
(d) Rango
(e) Desviación estándar
(f) Varianza
(g) Coeficiente de variación
DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de Diseño
Diseño Epidemiológico Analítico Transversal de Punto
Técnicas de Recolección de Datos
Observación Directa con un cuestionario elaborado y llenado por los autores.
Universo Estudio
Pacientes masculinos, mayores de 70 años con sospecha clínica de cáncer
de próstata, ya sea por antígeno específico prostático elevado y/o por
palpación prostática transrectal, detectados en el Hospital de Especialidades
del Hospital de las Fuerzas Armadas.
38
Tipo de Muestreo
Muestreo aleatorio simple
Matriz de Variables
VARIABLE INDEPENDIENTE
EDAD: 70 a 90 años
ETNIA: más frecuencia etnia
afroecuatoriana
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES DE CÁNCER
DE PRÓSTATA
ESCALA DE KARNOFSKY:
mayor de 80
ANTÍGENO PROSTÁTICO
ESPECÍFICO: PSA total 3-
10 ng/ml y % fPSA < 15% ó
PSA total >10 mg /dL
PALPACIÓN
TRANSRECTAL DE
PRÓSTATA
COMPLICACIONES
POSTPUNCIÓN
ASPIRACIÓN CON AGUJA
FINA
VARIABLE DEPENDIENTE
DIAGNÓTICO DE CÁNCER
DE PRÓSTATA MEDIANTE
PUNCIÓN ASPIRACIÓN
CON AGUJA FINA DE
PRÓSTATA
39
OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION ESCALA TIPO DE VARIABLE
EDAD Tiempo de existencia desde el
nacimiento (www.wordreference.com)
tiempo 1. 70-80 años 2. 81-90 años
Cuantitativa Medición: Porcentaje
ETNIA
Es un conjunto de personas que comparten rasgos culturales, idioma,
religión, celebración de ciertas festividades, expresiones artísticas, vestimenta, nexos históricos, tipo de
alimentación. (http://es.wikipedia.org/wiki/Etnia)
determinantes étnicas, valorada por los autores
1. Mestizo 2. Blanco 3. Afro ecuatoriano 4. Indígenas
Cualitativa Medición: Porcentaje
ANTECEDENTEPATOLÓGICO
FAMILIAR DE CANCER DE PROSTATA
Registro de las relaciones entre los miembros de una familia junto con
sus antecedentes médicos de cáncer de próstata
(http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=302456)
Relación familiar 1. Si 2. No
Cualitativa Medición: Porcentaje
CALIDAD DE VIDA
Habilidades del paciente para llevar a cabo sus actividades de la vida
diaria (https://www.lilly.es) Estado Funcional
100 Normal, sin quejas ni evidencia de
enfermedad. 90 Capaz de llevar a cabo actividad normal pero
con signos o síntomas leves. 80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos
y síntomas de enfermedad. 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a
cabo actividad normal o trabajo activo. 60 Requiere atención ocasional, pero es capaz
de satisfacer la mayoría de sus necesidades. 50 Necesita ayuda importante y asistencia
médica frecuente.
Cuantitativa Medición: Porcentaje
40
40 Incapaz, necesita ayuda y asistencia
especiales. 30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y
tratamiento de soporte activo. 20 Muy gravemente enfermo, necesita
tratamiento activo. 10 Moribundo irreversible. 0 Muerto.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Enzima que produce la próstata, como parte normal de su fisiología. Se analiza el PSA total, PSA libre y el porcentaje de fPSA (smu.org.mx)
nivel enzimático sérico
1. PSA total 3-10 ng/ml, y % fPSA < 15% 2. PSA total > 10 mg /dL
Cualitativa Medición: Porcentaje
PALPACIÓN PROSTÁTICA
TRANSRECTAL
Exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección
precoz de algunas patologías de la próstata (es.wikipedia.org)
Características prostáticas. Sensibilidad
1. Dolorosa 2. No dolorosa
Cualitativa Medición: Porcentaje
Características prostáticas.
Tamaño
1. 20-30 g 2. 31-50 g 3. 51-80g 4. > 80g
Cualitativa Medición: Porcentaje
Características prostáticas.
Consistencia
1. Dura 2. Blanda 3. Fibroelástica 4. Fibrosa
Cualitativa Medición: Porcentaje
Características prostáticas.
Límites
1. Regulares 2. Irregulares
Cualitativa Medición: Porcentaje
Características prostáticas. Movilidad
1. Si 2. No
Cualitativa Medición: Porcentaje
41
CÁNCER DE PRÓSTATA
DIAGNOSTICADO POR PUNCIÓN ASPIRACION
AGUJA FINA DE PRÓSTATA
Procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una
muestra obtenida mediante la punción con una aguja de escaso
calibre conectada a una jeringa y la realización de una aspiración
enérgica. (www.seap.es)
Alteración citológica.
Células atípicas indicativas de
malignidad
1. Positivo 2. Negativo
Cualitativa Medición: Porcentaje
REPERCUSIÓN POSTPUNCIÓN
DOLOR
Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior (Diccionario de la Lengua
Española)
Escala Visual Analógica (EVA)
del Dolor
1. Leve (0-2) 2. Moderado (3-7) 3. Intenso (8-10)
Cualitativa Medición: Porcentaje
REPERCUSIÓN POSTPUNCIÓN
DISURIA
Difícil, dolorosa e incompleta expulsión de la orina
(es.wikipedia.org)
Ardor al orinar 1. Presencia 2. Ausencia
Cualitativa Medición: Porcentaje
REPERCUSIÓN POSTPUNCIÓN POLAQUIURIA
Signo urinario, componente del síndrome miccional,
caracterizado por el aumento del número de micciones (frecuencia
miccional) durante el día, que suelen ser de escasa cantidad.
(es.wikipedia.org)
Frecuencia urinaria
Normal: 4 a 6 micciones Aumentada: Mayor a 6 micciones
Cualitativa Medición: Porcentaje
REPERCUSIÓN POSTPUNCIÓN
HEMATURIA
Presencia de sangre en orina (Campbell, Walsh. 2010)
Orina con sangre 1. Presencia 2. Ausencia
Cualitativa Medición: Porcentaje
42
Tamaño de la muestra
El tipo de muestro que se utilizó fue el muestreo aleatorio simple, en un universo
infinito, homogéneo, variable cualitativa.
Considerando que la PAAF tiene un valor diagnóstico del 90% (Planelles et al.,
2008), asumiendo una confianza de 95 %, un margen de error del 5 %; el número
de pacientes calculados fue de 138.
Fórmula
p x q x z2 n = -------------- e2 0.9 x 0.1 x (1.96)2 n = ----------------------------- (0.05)2
0.35 n = ----------- 0.0025 n = 138 pacientes
43
Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación
Criterios de Inclusión
(a) Pacientes masculinos entre 70 y 90 años
(b) Antígeno prostático específico total entre 3ng/dl y 10ng/dl y con porcentaje
de relación PSA libre/total menor del 15%
(c) Antígeno prostático específico total mayor de 10ng/dl
(d) Pacientes con escala de Karnofsky mayor a 80 puntos
(e) Pacientes que aceptaron participar en el trabajo de investigación
Criterios de Exclusión
(a) Pacientes masculinos menores de 70 y mayores de 90 años
(b) Antígeno prostático específico total menor de 3ng/ml
(c) Antígeno prostático específico total entre 3ng/dl y 10ng/dl y con porcentaje
de relación PSA libre/total mayor del 15%
(d) Pacientes con escala de Karnofsky menor de 80 puntos
(e) Pacientes que no aceptaron la realización del PAAF
(f) Pacientes que no aceptaron participar en el trabajo de investigación
Criterios de Eliminación
(a) Pacientes que presentaron enfermedad anal (hemorroides, fisura anal), por
riesgo de sangrado
(b) Pacientes que recibían antibioticoterapia por algún tipo de infección.
44
Técnicas, instrumentos y estandarización
La PAAF de próstata se realizó según la técnica descrita por Esposti (20). A
cada paciente se le colocó en posición de litotomía (paciente en posición supina,
los glúteos deben restar alrededor de 3 cm del límite de la mesa, las piernas
reposan en los estribos o perneras de la camilla siendo protegidas con una
almohadilla para evitar la fricción de las mismas con el metal), y se realizó la
palpación prostática transrectal.
El material necesario para realizar la PAAF fue:
• Silla especial con perneras automatizadas.
• Aguja para PAAF 22 G x 20 mm.
• Jeringa de 20 ml.
• Esparadrapo protector
• Portaobjetos.
Se colocó esparadrapo grueso en el segundo dedo de la mano dominante, del
médico que realizó la prueba, esto evitó posibles lesiones en la persona que
realizó la intervención. Se guío la aguja fina de 22 G, hacia el tejido prostático y se
realizó la punción de próstata transrectal, luego se realizó aspiración enérgica con
jeringuilla de 20 ml, y se obtuvo la muestra.
La muestra recolectada fue extendida en una placa portaobjetos, y se colocó como
fijación alcohol absoluto. Las placas fueron ser enviadas al servicio de
Anatomopatología, donde fueron analizadas, de acuerdo al protocolo estándar del
laboratorio.
El médico anatomopatólogo y colocó tinción de Hematoxilina-eosina, se analizaron
dos características principales en la citología, que fueron fondo y arquitectura
celular. Con respecto al fondo se clasificó en limpio, hemático, inflamatorio,
45
necrótico. Existieron diversos patrones de arquitectura celular, que determinaron la
positividad o malignidad de la muestra citológica.
PROCEDIMIENTO
Se realizó una investigación mediante un Diseño Epidemiológico Analítico
Transversal, en el cual se seleccionaron los pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión; los mismos que fueron sometidos a Punción Aspiración con
Aguja Fina (PAAF), para el diagnóstico de cáncer de próstata. El mencionado
procedimiento, se lo viene realizando en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas, para diagnóstico de cáncer de próstata, en pacientes mayores
de 70 años y menores de 90 años; el mismo que fue realizado por Médicos
Urólogos de mencionado hospital, y la muestra obtenida fue analizada por un
Médico Anatomopatólogo, de la misma Institución.
A cada uno de los pacientes se le realizó una anamnesis completa, exploración
física, que incluyó palpación prostática transrectal, y determinación del antígeno
prostático específico total, libre y porcentaje de relación PSA libre/total. Después
de ser evaluado, y si tenía sospecha de cáncer de próstata (antígeno prostático
específico total entre 3ng/dl y 10ng/dl y con porcentaje de relación PSA libre/total
menor del 15%, antígeno prostático específico total mayor de 10ng/dl, palpación
prostática de próstata sospechosa), se le explicó la necesidad de realizar PAAF de
próstata, como técnica diagnóstica de cáncer de próstata.
Posteriormente el Médico Urólogo explicó al paciente de manera verbal la técnica
de la PAAF de próstata, y las posibles complicaciones (dolor, polaquiuria, disuria,
hematuria), los autores hicieron firmar el consentimiento informado que autorizó su
participación en este trabajo.
El médico Urólogo, entregó por escrito al paciente las instrucciones para la
preparación del recto, indicando realizarse dos enemas evacuantes, uno al
46
acostarse la noche anterior y otro a primera hora de la mañana del día de la
prueba. Se indicó a aquellos pacientes que tomen anticoagulantes orales o
antiagregantes plaquetarios, que era necesario suprimir previamente la
medicación para la realización de la prueba, y no se administró antibióticos
profilácticos previos ni posteriores a la intervención.
La PAAF de próstata fue realizada según la técnica descrita por Esposti. El
paciente fue colocado en posición de litotomía (el paciente se encuentra en
posición supina, los glúteos deben restar alrededor de 3 cm del límite de la mesa,
las piernas reposan en los estribos o perneras de la camilla siendo protegidas con
una almohadilla para evitar la fricción de las mismas con el metal), y se realizó
palpación prostática transrectal, que fue considerada como positivo si la próstata
era fibroelástica, fibrosa, o dura, con irregular en sus bordes, y/o pérdida de la
movilidad, y negativo si era blanda, regular y/o móvil. Para realizar la PAAF el
médico Urólogo se colocó esparadrapo grueso en el segundo dedo de la mano
dominante, evitando posibles lesiones en el médico que realizó la intervención. Se
guió la aguja fina de 22 G, hacia el tejido prostático (principalmente al sitio
sospechoso) y se realizó la punción de próstata transrectal, luego se realizó
aspiración enérgica con jeringuilla de 20 ml, y se obtuvo la muestra. La muestra
recolectada fue extendida en una placa portaobjetos, y se colocó como fijación
alcohol absoluto, y la placa fue enviada al servicio de Anatomopatología, para su
respectivo análisis.
Se hizo control, a las 24 horas y 8 días posteriores a la realización del PAAF, para
evaluar posibles complicaciones, las mismas que fueron tratadas por el médico
Urólogo. Ocho días posteriores a la realización del PAAF, se obtuvo el resultado
citológico.
Cabe recalcar, que los autores observaron el procedimiento, sin interferir en el
mismo, y obtuvieron datos de los resultados.
47
Análisis de los datos
El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría
externa.
Los datos se recopilaron y analizaron en una base de datos diseñada en Epiinfo 7
® (vers. 7.1.1.14; Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd.
Atlanta, GA 30333, USA) software libre disponible en:
(http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm). Algunos análisis y gráficos se realizaron
usando el paquete estadístico "R" (2012). Software libre disponible de manera
gratuita en: (URL http://www.R-project.org.).
Las valores de las variables se reportaron como promedios (± Desviación
Estándar), mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIC) o porcentajes
de acuerdo al caso. Dado el componente “Analítico” de la presente investigación
se realizaron comparaciones cuando fue pertinente.
Las comparaciones se realizaron previa prueba de Kolmogorov-Smirnov y gráficos
normal quantile-quantile (normal QQ plot) para verificar cumplimiento de los
requisitos de normalidad en las variables cuantitativas. Las comparaciones para
medias usaron pruebas de “t de student” o pruebas no paramétricas para aquellas
que no cumplían los requisitos de normalidad.
Las variables discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la
prueba exacta de Fisher en caso de requerirse.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores
inferiores al 5% (p<0,05).
48
LIMITACIONES
La limitación de este estudio es que la presente investigación se la realizó en un
solo centro hospitalario, y al hablar de una técnica poco empleada, podría
constituir un limitante para su aceptación y su posterior aplicabilidad en el
diagnóstico del cáncer en una población de riesgo a las morbilidades acontecidas
con la técnica habitual de Biopsia mediante trucut.
Existen pocos estudios en la literatura mundial, que valoren la PAAF de próstata
como diagnóstico de cáncer de próstata, (debido a que la biopsia mediante trucut
es la prueba de oro para diagnóstico de cáncer de próstata, y al cuestionamiento
de cribaje de cáncer de próstata en pacientes mayores de 70 años) como para
poder comparar resultados con esta investigación.
NORMAS ÉTICAS
Para la realización de este trabajo, se contó con una carta de aprobación, emitida
por el Jefe de Servicio de Urología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas, para la recolección de datos de los pacientes.
Además, se hizo firmar un consentimiento informado a cada paciente, para
ingresar en el presente estudio.
Este trabajo implicó la observación de los resultados obtenidos del procedimiento
diagnóstico para el cáncer de próstata, como es la punción aspiración por aguja
fina de la glándula prostática; al tratarse de un estudio observacional, no se
realizó intervención en el paciente.
49
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
Recursos
Los recursos materiales que se utilizarán para la investigación son:
Recursos Materiales e Insumos
ESPECIFICACIONES
CANTIDAD
VALOR
UNITARIO
VALOR
TOTAL
Carpetas 10 0,50 5,00
Hojas papel bond 1000 0,01 10,00
Reproducción del material 500 0,03 15,00
Lápices (0,50 USD c/u) 5 0,50 2,50
Memory flash 2 20 40,00
Cartucho de tinta negra 2 15 30,00
Cartucho de tinta a colores 2 15 30,00
Esferos 6 0,50 3,00
Tinta correctora 2 2,00 4,00
Imprevistos (10 %) 1 13,95 13,95
TOTAL 153,45
50
Recursos Técnicos
ESPECIFICACIONES
CANTIDAD
VALOR
UNITARIO
VALOR
TOTAL
Internet 50 horas 0,80 40
Computadora 1 600,00 600,00
Impresora 1 150,00 150,00
Reactivos de laboratorio (PSA) 138 25,00 3,450
TOTAL 4,240
Recursos Humanos
ESPECIFICACIONES
CANTIDAD
VALOR
UNITARIO
VALOR
TOTAL
Investigadores (postgradistas) 3 NA NA
Tutor 1 NA NA
Asesor metodológico 1 NA NA
Anatomopatólogo 1 NA NA
TOTAL 6 NA NA
Recurso Financiero y Conflicto de Interés
El presupuesto para la realización de la investigación será cubierto por los autores.
No existen auspicios de ninguna índole para la investigación, ni los investigadores
están relacionados con casas comerciales de insumos médicos ni laboratoriales,
por lo que, no existe conflicto de interés.
51
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ENERO 2014
FEBRERO 2014
MARZO 2014
ABRIL 2014
MAYO 2014
JUNIO 2014
JULIO 2014
ACTIVIDAD SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Entrega y aprobación del
Protocolo de Investigación.
Estandarización. Obtención de material.
Organización logística
Elaboración del marco teórico
Levantamiento de la información
Alimentación de la base de datos
Análisis de datos
Preparación del informe final
Presentación del informe final
52
CAPÍTULO V
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
El presente estudio se realizó en el servicio de Urología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, de la Ciudad de Quito, se recopilaron
datos de 138 pacientes varones entre 70 y 90 años.
Datos demográficos generales
El promedio de edad para los 138 pacientes fue de 79.6 (± 5.4 años), un paciente
(0.7%) pertenecía a la etnia “afroecuatoriana” mientras que los 137 restantes se
identificaron como “mestizos” (99.3%), apenas cuatro (2.9%) de todos los
pacientes reportaron tener antecedentes familiares de malignidad prostática.
Los valores de Antígeno Prostático Específico Total (PSA) en el grupo general
demostró una distribución muy asimétrica hallándose su mediana en 12.5 ng/ml
(RIC: 8.1 a 33.0 ng/ml), sus rangos amplios se extienden desde 3.4 ng/ml a 943
ng/ml. De estos, 53 pacientes (38.4%) tuvieron valores de PSA total entre 3 y 10
ng/ml y 85 pacientes (61.6%) tuvieron valores superiores a los 10 ng/ml.
Finalmente, a 52 pacientes (37.7%) se solicitó valoración de Antígeno Prostático
Libre (fPSA), en ellos la mediana se ubicó en 0.6 ug/ml (RIC: 0.4 a 0.8 ug/ml); y su
relación porcentual con la PSA total fue de 9.0 % (RIC: 7.0% a 10%), ver gráfico 3.
53
Gráfico No. 3 Histograma de distribución de Antígeno prostático específico total
(PSA) en ug/ml (izquierda). Histograma de distribución de Antígeno prostático en
su fracción libre (fPSA) en ug/ml (centro). Histograma de distribución del
porcentaje entre fPSA/PSA expresado en porcentaje (derecha). En pacientes de
70 a 90 años con sospecha de cáncer en el Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas, 2013-2014.
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
El examen clínico general para todos los pacientes realizado a través de la
palpación transrectal halló una palpación prostática dolorosa en ocho pacientes
(5.8%), una mediana de tamaño de 40g (RIC: 30 g a 40 g), presencia de límites
irregulares en 77 pacientes (55.8%), y movilidad ausente en 50 pacientes (36.2%);
las características de consistencia se resume en la tabla 3.
54
Tabla 3 Consistencia prostática a la palpación transrectal durante el examen físico,
en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
Consistencia. Frecuencia. Porcentaje. Blanda 18 13.0 Dura 26 18.8 Fibroelástica 48 34.8 Fibrosa 46 33.3 Total 138 100.0
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
Resultados de objetivos
El presente trabajo incluyó un componente analítico, diseñado para evaluar el
comportamiento del PAAF con los parámetros clínicos y de laboratorio.
Las determinaciones de fPSA o de su relación con PSA Total se realizaron en 52
pacientes, 13 correspondientes al grupo de PAAF positivo y 39 en el grupo de
PAAF negativo sin hallarse diferencias significativas en ambos grupos con un
promedio de 0.58 ug/ml vs. 0.63 ug/ml (p=0.54) respectivamente.
Para el resto de análisis se dividieron en dos grupos de acuerdo al resultado de
PAAF que incluyó 69 pacientes con resultado positivo y 69 pacientes con
resultado negativo.
Los análisis respecto a etnia y antecedentes patológicos familiares no se realizó
por la escasa cantidad de pacientes. No se halló diferencia en edad entre los
grupos de PAAF positivo vs. negativo. Otras variables analizadas de acuerdo al
resultado del PAAF se resumen en la tabla 4.
55
Tabla 4 Características específicas de la muestra de acuerdo al resultado por
PAAF, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
Variable PAAF
positivo (n=69)
PAAF negativo
(n=69) Valor de p
Edad (Años). 80.14 (5.70) 78.97 (4.95) NS
(0.1989)
PSA Total (ng/ml) 27.0 (11.0 a
73.0) 9.0 (7.16 a
13.30) <0.0001
CLINICA. palpación transrectal Sensibilidad dolorosa a la palpación
15 (21.7%) 16 (23.2%) NS (0.838)
Consistencia a la palpación prostática
1.- Blanda 1 (1.4%) 17 (24.6%) <0.0001 2.- Dura 25 (36.2%) 1 (1.4%) <0.0001 3.- Fibroelástica 19 (27.5%) 29 (42.0%) <0.0001 4.- Fibrosa 24 (34.8%) 22 (31.9%) NS (0.897) Límites Irregulares a la palpación prostática.
44 (63.8 %) 33 (47.8%) NS (0.06)
Próstata no móvil 37 (53.6%) 13 (18.8%) <0.001 Tamaño prostático (g). 40 (30 a 40) 30 (30 a 40) NS (0.299) NOTA: los valores se expresan como promedio (+/- DE); mediana (Rango intercuartílico); frecuencia (porcentaje). (NS): No significativo a nivel de 0.05. (PAAF): Punción-aspiración con aguja fina. (PSA): Antígeno prostático específico.
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
El rendimiento del examen físico prostático considerando una palpación prostática
transrectal sospechosa a aquella que presente una consistencia dura, fibrosa o
fibroelástica, produjo una sensibilidad alta del 98.6%, pero una muy baja
especificidad de apenas el 24.6%; aunque el riesgo de presentar un examen de
PAAF positivo con una palpación sospechosa es alto (RR: 10.2; IC 95% 1.5 a 69;
p<0.0001).
56
En base a los resultados obtenidos y tomando en cuenta los varios parámetro
para definir una palpación rectal sospechosa (próstata dura, fibrosa, fibroelástica)
se obtuvo resultados equiparables en el diagnóstico de cáncer (ver tabla 5). Sin
embargo al analizar por separado la palpación prostática sospechosa se detectó
que la próstata de características dura presentó diferencia estadísticamente
significativas para el diagnóstico de cáncer, mientras que las de características
blandas y fibroelásticas presentaron diferencias estadísticamente significativas
para la exclusión de cáncer, además se observó que las de características
fibrosas no tuvieron diferencia estadísticamente significativas en el diagnóstico de
cáncer. Tampoco se encontró relación de acuerdo al tamaño y límites irregulares,
pero si en la movilidad observándose que cuando carece de esta hay riesgo alto
de tener cáncer (ver tabla 4)
Tabla 5 Valoración de sensibilidad y especificidad de la palpación prostática
transrectal, tomando como “gold standard” a PAAF, en pacientes de 70 a 90 años
con sospecha de cáncer en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas, 2013-2014
PAAF
positivo PAAF
negativo Totales
Palpación prostática sospechosa (1).
68 (98.6%) 52 (75.4%) 120 (87.0%)
Palpación prostática no sospechosa.
1 (1.4%) 17 (24.6%) 18 (13.0%)
Totales 69 (100.0%) 69 (100.0%) 138
(100.0%)
Nota: (1) Se consideró una “palpación prostática sospechosa” a cualquier consistencia prostática distinta de la blanda. (PAAF): Punción-aspiración con aguja fina. Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
Para la presente se diagnosticó cáncer de próstata mediante la PAAF en el 50%,
el punto de corte establecido de PSA >10 ng/ml, tuvo una sensibilidad del 78.3% y
57
una especificidad del 55.1% para detectar cáncer a través de la PAAF, además se
halló que un PSA Total mayor de 10 ug/ml está asociado de manera significativa
con un aumento en el riesgo de tener un examen positivo por PAAF con una RR:
2.25 (IC 95% entre 1.4 y 3.5; p < 0.0001); ver tabla 6.
Tabla 6 Tabla de contingencia entre resultado final de PAAF con los niveles de
PSA Total superior a 10 ng/ml, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de
cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
PAAF positivo PAAF negativo Totales
PSA Total >10 ng/ml 54 (78.3%) 31 (44.9%) 85 (61.6%) PSA Total <=10 ng/ml 15 (21.7%) 38 (55.1%) 53 (38.4%) Totales 69 (100.0%) 69 (100.0%) 138 (100.0%)
(PAAF): Punción-aspiración con aguja fina. (PSA): Antígeno prostático específico.
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
El porcentaje de pacientes según el valor del PSA, se puede observar en la tabla
7, y la tabla de contingencia de PSA por grupo de acuerdo a resultado de su PAAF
en la tabla 8.
58
Tabla 7 Frecuencia y porcentaje de pacientes por su categoría de PAAF, en
pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
PSA por grupo Frecuencia Porcentaje
>30.0 ng/ml 36 26.1 20.1 a 30.0 ng/ml 10 7.2 10.1 a 20.0 ng/ml 39 28.3 3 a 10.0 ng/ml 53 38.4
Total 138 100.0 Fuente: Base de datos 2013-2014
Elaboración: Autores. 2014
Tabla 8 Tabla de contingencia del valor PSA por grupo y resultado del PAAF, en
pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
PSA por grupo PAAF positivo PAAF negativo Total
>30.0 ng/ml 33 (47.8%) 3 (4.3%) 36 (26.1%)
20.1 - 30.0 ng/ml 8 (11.6%) 2 (2.9%) 10 (7.2%)
10.1 - 20.0 ng/ml 13 (18.8%) 26 (37.7%) 39 (28.3%)
3 - 10.0 ng/ml 15 (21.7%) 38 (55.1%) 53 (38.4%)
Total 69 (100.0%) 69 (100.0%) 138 (100.0%)
(*) Existen diferencias significativas entre clases (p<0.0001).
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
Se analizó la relación entre el valor del PSA y la palpación prostática transrectal, y
el resultado de la citología (ver tabla 9 y 10), observándose que el 55,8% de los
pacientes presentaban un PSA mayor a 10 y EDR sospechoso.
59
Tabla 9 Frecuencia y porcentajes de pacientes de acuerdo a las características de
la próstata y los niveles de PSA, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de
cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
Variable Frecuencia Porcentaje
PSA>10 ng/ml y Palpación prostática sospechosa. 77 55.8
PSA>10 ng/ml y Palpación prostática NO
sospechosa 8 5.8
PSA<10 ng/ml y Palpación prostática sospechosa 43 31.2
PSA<10 ng/ml y Palpación prostática NO
sospechosa 10 7.2
Total 138 100
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
Tabla 10 Tabla de contingencia de las características prostáticas por examen
físico, nivel de PSA y el resultado por PAAF, en pacientes de 70 a 90 años con
sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas,
2013-2014
PAAF positiva
PAAF negativa
Total
PSA>10 ng/ml y Palpación prostática sospechosa (1).
53 (76.8%) 24 (34.8%) 77 (55.8%)
PSA>10 ng/ml y Palpación prostática NO sospechosa
1 (1.4%) 7 (10.1%) 8 (5.8%)
PSA<10 ng/ml y Palpación prostática sospechosa
15 (21.7%) 28 (40.6%) 43 (31.2%)
PSA<10 ng/ml y Palpación prostática NO sospechosa
0 (0.0%) 10 (14.5%) 10 (7.2%)
Total 69
(100.0%) 69
(100.0%) 138
(100.0%) (1) Palpación prostática sospechosa incluye las características de consistencia: dura, fibrosa,
fibroelástica a la palpación transrectal.
Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
60
Cuando se valoraron los dos parámetros, tanto el valor del PSA mayor de 10 mg/dl
y la palpación prostática sospechosa, se obtuvo el mayor porcentaje de
diagnóstico de cáncer de próstata con el 76,8%.
Complicaciones por la PAAF
Todos los procedimientos pueden causar incomodidades y complicaciones, la
Punción aspiración con aguja fina (PAAF) al ser un procedimiento invasivo está
asociado con su presencia, sin embargo, las complicaciones relacionadas fueron
pocas, apenas 37 pacientes (26.8%) se quejaron de algún tipo de complicación.
Del grupo que presentó complicaciones la más frecuente fue dolor leve en 31
pacientes (83.8%), cuatro con hematuria (10.8%), uno con disuria (2.7%), dos con
polaquiuria (5.4%). No se halló relación entre el resultado final del PAAF con la
presencia de complicaciones con un RR de 0.892 (IC 95%: 0.60 a 1.328; p=0.56)
ver tabla 11.
Tabla 11 Tabla de contingencia entre resultado final de PAAF vs. presencia de complicaciones en la realización del procedimiento, en pacientes de 70 a 90 años con sospecha de cáncer, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, 2013-2014
PAAF
positivo PAAF
negativo Totales
Presencia de al menos una complicación (1).
17 (24.6%) 20 (29.0%) 37 (26.8%)
Ausencia de cualquier complicación.
52 (75.4%) 49 (71.0%) 101 (73.2%)
Totales 69 (100.0%) 69 (100.0%) 138
(100.0%) Nota: (1) Complicaciones por la realización del procedimiento (PAAF). Incluye el reporte por parte
del paciente de la presencia de: Dolor y/o Hematuria y/o Disuria y/o Polaquiuria.
(PAAF): Punción-aspiración con aguja fina. Fuente: Base de datos 2013-2014 Elaboración: Autores. 2014
61
DISCUSIÓN
Se ha demostrado, según la literatura, que el 50% de los hombres entre 70 y 90
años de edad muestran evidencia histológica de malignidad prostática. Este
estudio presentó una prevalencia del 50% de malignidad de acuerdo a los
resultados obtenidos por PAAF, similar al estudio realizado por Planelles et
al.,(2008), que evaluó el PAAF para diagnóstico de cáncer de próstata en una
población de 70 a 80 años, en este estudio el porcentaje de diagnóstico fue del
48,6% de 72 pacientes incluidos (población menor a la incluida en este trabajo)
El rendimiento de los valores de PSA superiores a 10.0 ng/dl hallados en este
estudio demostró los mejores valores de sensibilidad y especificidad con el 79,7%
y 55,1% respectivamente, comparados con los hallados en el mismo estudio de
Planelles, et. al., con un punto de corte en 12.8 ng/dl mostró una menor
sensibilidad y mayor especificidad (65.7% y 75.7%) lo que es lógico, pues
mientras mayor el punto de corte mayor especificidad pero con sacrificio de
sensibilidad. De igual manera este estudio halló una relación directa entre los
niveles de PSA total y la probabilidad de PAAF positivo siendo del 21.7% para los
niveles entre 3 y 10 ng/dl a prácticamente el doble (47.8%) para los valores
superiores a 30 ng/dl.
La palpación prostática sospechosa considerada esta como el hallazgo de una
próstata de consistencia distinta de blanda, es decir, la consistencia dura, fibrosa o
fibroelástica demostró en este estudio tener una sensibilidad muy importante
(98.6%), pero una especificidad muy baja (24.6%), todas ellas relacionadas
significativamente con la probabilidad de PAAF positivo, lo que se halla en
correlación con la literatura actual que la hace una prueba inicial importante para
tamizaje (screening), sin embargo no permite el diagnóstico de malignidad por si
sola dado el importante número de falsos positivos, es necesario pues
complementar siempre el examen físico con otras pruebas diagnósticas como el
PSA o finalmente PAAF.
62
Al asociar una palpación prostática transrectal sospechosa con un PSA total
mayor a 10 ng/dl que constituye el punto de corte en este estudio, mejoró el
rendimiento diagnóstico para cáncer de próstata al 76.8%, por lo que se puede
observar, el asociar dos factores aumenta la posibilidad de diagnóstico de cáncer
mediante PAAF.
El PAAF fue bien tolerado, con una baja tasa de complicaciones, si bien otros
estudios reportaron tasas muy bajas de hasta un 4.1% de complicaciones
menores, el dolor es un efecto inherente a todo procedimiento invasivo o
mínimamente invasivo y constituyó el mayor porcentaje de las complicaciones
reportadas. No hallamos complicaciones mayores mientras que en otros se ha
reportado hasta en un 1.3% (Planelles, 2008). Ninguna complicación fue grave, ni
requirió hospitalización u otra clase de procedimientos en este estudio.
Dentro de las ventajas de la realización del PAAF se incluyen, el único
requerimiento para la preparación de un enema evacuante previo a la realización
del estudio, no es necesario el retiro de anticoagulantes, ni el uso de antibióticos ni
previo ni posterior al PAAF.
Las tasas de detección alcanzadas mediante PAAF muestran resultados similares
que la biopsia por trucut cuando el PSA total es mayor a 10 ng/dl. Este estudio
sugiere que ante la sospecha por PSA o palpación prostática transrectal, se
realice la confirmación por citología o por estudio histopatológico en pacientes
mayores de 70 años.
Las principales dificultades halladas en la realización del presente estudio fueron
la selección no aleatoria de los pacientes, quienes fueron escogidos por métodos
no probabilísticos, esto determinó una tasa fija de prevalencia en el 50%. Por las
dificultades inherentes a nuestro medio resultó imposible realizar una
contrastación entre los resultados de PAFF y biopsia en el mismo paciente, sin
63
embargo, los resultados entregados en este trabajo están en relación a estudios
similares en otros países y permiten confirmar el valor de PAAF, método menos
invasivo, en el diagnóstico y posterior manejo de pacientes mayores de 70 años
con sospecha clínica de cáncer.
64
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1. Es necesaria una confirmación histológica o citológica ante la sospecha
clínica de cáncer de próstata a partir de datos del PSA y palpación
prostática transrectal en pacientes mayores de 70 años.
2. La PAAF sería una alternativa útil en el diagnóstico de cáncer de próstata
en pacientes mayores de 70 años con PSA mayor a 10 ng/dl y palpación
prostática sospechosa.
3. Pacientes con PSA total mayor de 30 ng/dl no requerirían confirmación
histopatológica, la citología por PAAF sería una alternativa aceptable por
las altas probabilidades de cáncer de próstata.
4. La PAAF constituye una excelente alternativa a la biopsia para el
diagnóstico de cáncer de próstata por su buena tolerancia y baja tasa de
complicaciones.
65
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda una confirmación histológica o citológica ante la sospecha
clínica de cáncer de próstata a partir de datos del PSA y palpación
prostática transrectal en pacientes mayores de 70 años.
2. Se recomienda a la PAAF como una alternativa útil en el diagnóstico de
cáncer de próstata en pacientes mayores de 70 años con PSA mayor a 10
ng/dl y palpación prostática sospechosa.
3. Se recomienda que ante un PSA total mayor de 30 ng/dl, la citología por
PAAF sería una alternativa aceptable por las altas probabilidades de cáncer
de próstata.
4. Por ser la PAAF una excelente alternativa para el diagnóstico de cáncer de
próstata por su buena tolerancia y baja tasa de complicaciones, se
recomienda realizar la misma en pacientes mayores de 70 años
66
BIBLIOGRAFÍA
Arrechedera, C., Oviedo, N., Linares, Y., Sanabria, E. & Canozo, L. (2009).
La punción con aguja fina. Revista Venezolana de Oncología, 21, 77-84.
Brawley, O. (2009). Prostate cancer epidemiology in the United States. World
Journal Urology, 30, 195-200.
Campbell, W. (2012). Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia.
En B. Chung, G. Sommer, J, Brooks, Urology (pp. 56-60). Philadelphia:
Elseviers Saunders.
Campbell, W. (2012). Prostate Cancer Tumor Markers. En R. Getzenberg, A.
Partin, Urology (pp. 2748-2756). Philadelphia: Elseviers Saunders.
Caroll, P., Alberten, P., Greene, K., Babarian, R., Carter, H., Gann, P.
(2013). PSA Testing for the Pretreatment Staging and Posttreatment
Management of Prostate Cancer: 2013 Revision of 2009 Best Practice
Statement. Estados Unidos: American Urological Association.
Carter B. (2013). Early Detection of Prostate Cancer: AUA Guideline. Estados
Unidos: American Urological Association (AUA) Guideline.
Center, M., Jemal, A., Lortet-Tieulent, J., Ward, E., Ferlay, J., Brawley, O. &
Bray, F. (2012). International Variation in Prostate Cancer Incidence and
Mortality Rates. European Association of Urology, 61, 1079-1092.
Colimon, K. (2010). Glosario de Términos. En, K. Colimon, Fundamentos de
Epidemiología (pp. 522-529). Medellín: Editorial Panamericana.
Cornejo F. (2009). Epidemiologia del cáncer en Quito 2003-2005: Cáncer de
próstata. Disponible en: www.sociedadecuatorianadeoncologia.org,
Directory: pdf/epidemiologiaQuito0305. Consultado: 10 junio del 2013
Djavan, B., Eckersberger, E., Finkelstein, J., Sadri, H., Taneja, S. & Lepor, H.
(2010). Prostate specific antigen testing and prostate cancer screening.
Primary care. The clinics of North America, 37, 441- 459.
67
Gabilondo, F . & Zepeda, S. (2005). Programa de Actualización médica
continua para el urólogo. Fisiología prostática. Disponible en:
www.drscope.com, Directory: pac/urologia/a3/a3, Files: pad11.htm.
Consultado: 25 de enero del 2014
Heidenreich, A., Bellmunt, J., Bolla, M., Joniau, S., Mason, M., Matveev, V.,
Mottet, N., Schmid, H., Van der Kwast, T., Wiegel, T. & Zattoni, F. (2010).
Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of Urology.
Hoffman, K., Nguyen, P., Ng, A. & D’Amico, A. (2010). Prostate cancer
screening in men 75 years old or older an assessment of self reported
status health status and life expectancy. The Journal of Urology, 183, 1798-
1802.
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. (2006). Anuario de estadísticas
hospitalarias. Disponible en: www.inec.gob.ec, Directory: estadísticas/.
Consultado: 03 de diciembre del 2013
Kawachi, M., Bahnson, R., Barocas D, Barry M, Busby E & Caroll P. (2012).
Prostate cancer early detection (2012). National Comprehensive Cancer
Network. Guidelines version 2.
Litchfield, M., Cumming, R., Smith, D., Naganathan, V., Le Couteur, D.,
Waite, L., Blyth, F. & Handeisman, D. (2012). Prostate specific antigen
levels in men aged 70 years and over: findings from the CHAMP study. The
Medical Journal of Australia, 196, 395-398.
Periódico del Ministerio de Salud Pública de l Ecuador. (2012). El cáncer de
estómago afecta a más hombres que mujeres en el Ecuador. Disponible en:
instituciones.msp.gob.ec, Directory: misalud/index.php?option=com, File:
content&view=article&id=259:el-cancer-de-estomago-afecta-a-mas-
68
hombres-que-mujeres-en ecuador&catid=52:edusalud&Itemid=244.
Consultado: 03 de diciembre del 2013.
Planelles, J., Beltrán, J., Alonso, S., Tarín, M., Beamud, M. & Gil, M.Valor de
la PAAF transrectal en el diagnóstico del cáncer de próstata en pacientes
de edad avanzada. Actas Urológicas Españolas, 32, 485-491.
Stangelberger, A., Waldert, M & Djavan, B. (2008). Prostate Cancer in Elderly
Men. Reviews in Urology, 10, 111-119.
Trilla, E. & Morote, J. (2006). Cáncer de Próstata: Nuevas técnicas
diagnósticas estado actual de la biopsia de próstata. Archivos Españoles de
Urología, 59, 945-952.
Valdivia, I., Quiroa, F., Aguirre, R., Alarcón, E., Del Castillo, A., García, J.,
Paucar, A., Loza, C., Medina, R., Melgarejo, W. & Zegarra, L. (2002)
Eficacia del examen digital rectal de la próstata y antígeno prostático
específico en la detección del cáncer de próstata. Rev Med Hered, 13, 125-
130.
Wong, Y., Mitra, N., Hudes, G., Localio, R., Schwartz, J., Wan, F., Motagnet,
C. & Armstrong, K. (2006). Survival assocciated with treatment vs
observation of localized prostate cancer in elderly men. Journal American
Medical Association, 296, 2683-2693.
Yu Tseng, F. & Quirós, C. (2009). Detección del cáncer de Próstata mediante
biopsia Transrectal con guía Sonográfica. Revista médica de Costa Rica y
Centroamérica, 587, 61-66.
Zhu, K., Devesa, S. & McGlynn, K. (2009). Cancer Incidence in the U. S.
Military Population: Comparison with Rates from the SEER Program.
Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 18, 1740-1745.
69
ANEXOS
70
Anexo A Hoja de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF), EN LA PREVALENCIA DIAGNÓSTICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN
PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO. PROYECTO DE
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIALPARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
NUMERO DE PACIENTE: ________
EDAD: ____________________ ETNIA: ______________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES DE CÁNCER DE PRÓSTATA:
____________________
CALIDAD DE VIDA: ________________
1.- PSA TOTAL ________ PSA LIBRE ______________
RELACION DE PSA __________________
2.- PALPACIÓN PROSTÁTICA TRANSRECTAL
SENSIBILIDAD________ TAMAÑO________ CONSISTENCIA________
LIMITES______________ MOVILIDAD_______________
3.- RESULTADO PAAF: CITOLOGIA
POSITIVA_______NEGATIVA__________
COMPLICACIONES POR PAAF: SI ______ NO _____
DOLOR SI__________ NO__________ TIEMPO: ______
HEMATURIA SI__________ NO__________ TIEMPO: ______
DISURIA SI__________ NO__________ TIEMPO: ______
POLAQUIURIA SI__________ NO__________ TIEMPO: ______
RESPONSABLE: ______________________________________________
71
Anexo B Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF), EN LA PREVALENCIA DIAGNÓSTICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN
PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO. PROYECTO DE
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIALPARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
Yo, ___________________________ en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) _______________________ como autor (a) de esta investigación, utilicen mis datos, para la realización del presente trabajo. Entiendo que se me realizará Punción por Aspiración con Aguja Fina (PAAF) de Próstata, como parte del diagnóstico de Cáncer de Próstata, que consiste básicamente en la toma de muestras de próstata a través del recto, con aguja fina. Entiendo que como en todo procedimiento médico y por causas independientes del actuar del médico se pueden presentar complicaciones comunes y que podrían requerir tratamientos complementarios, siendo las complicaciones más frecuentes: dolor, hematuria (sangre en orina), disuria (ardor al orinar), y polaquiuria (aumento de la frecuencia urinaria); las mismas que serán tratadas por mi médico de cabecera.
Se me ha explicado que el presente trabajo tiene la finalidad de determinar la prevalencia de cáncer de próstata diagnosticado con PAAF en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, y que esto permitirá obtener resultados locales, ya que, hasta el momento no se cuenta con dicha información. Además he sido informado, que de no aceptar participar en el estudio mi tratamiento y calidad de atención no se verá afectada.
He entendido las condiciones y objetivos de este trabajo, por lo que, consiento ser partícipe en el mismo.
Firma del paciente: ________________________ Firma del médico responsable: ________________ Fecha: _______________
72
Anexo C Escala Visual Analógica (EVA) del dolor
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
VALIDACIÓN DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF), EN LA PREVALENCIA DIAGNÓSTICA DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN
PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON SOSPECHA, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO. PROYECTO DE
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIALPARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
Fuente: www.eletroterapia.com.br. Consultado: 02 de enero del 2013
73
CURRICULUM VITAE
GABRIELA ALEXANDRA LÁRRAGA DÍAZ
Gabriela Alexandra Lárraga Díaz nacida en Quito, Provincia de Pichincha-Ecuador, el 06 de noviembre de 1983, hija de Luis Alberto Lárraga Flores y Miriam Guadalupe Díaz Romo. Cursó sus estudios de primaria en el Jardín “Sagrados Corazones de Jesús” y en el Colegio “Cardenal de la Torre”, y la secundaria en el Colegio Experimental “24 de Mayo”, Quito, sin complicaciones. A los 23 años de edad se recibe como Médico en la Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas, en la Universidad Central del Ecuador.
En el año 2008, realizó un diplomado de Medicina Transfusional y en el 2009
ingresó al postgrado de Urología en la Universidad Central del Ecuador.
Su práctica laboral médica inicia a temprana edad, realiza su medicatura rural en la ciudad del Tena - Ecuador (2008), para luego ingresar como médico residente a los Hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Hospital “Pablo Arturo Suárez”, Hospital de la Policía, Hospital “Baca Ortiz”, Hospital SOLCA.
En Diciembre del 2008 gana el concurso de merecimientos y oposición del
Ministerio de Salud Pública como GANADORA y AUTOFINANCIADA para realizar
la especialización de Urología. En el año 2008 fue elegida como Instructora de
Soporte Vital Cardíaco Avanzado, American Heart Associacion de la Sociedad
Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar (SERCA). Ha realizado las
siguientes publicaciones como autora: “Manejo del Vólvulo de Sigma, como Causa
de Abdomen Agudo Obstructivo en el Hospital Pablo Arturo Suárez”. Revista
Médico Científica Metro Ciencia. “Corrección de Lesión de Vena Cava después de
Nefrectomía Radical con la colocación de Endoprótesis Vascular”. Revista Médico
Científica Cirugía Vascular. “Estenosis de la Unión Ureteropiélica en Riñón en
Herradura, corregida con Pieloplastia Laparoscópica Desmembrada de Hynes-
Anderson, en el Hospital General de las Fuerzas Armadas. Reporte de Un Caso”.
Revista Médico Científica Metro Ciencia. “Reparación de Fístula Vesicovaginal
Mediante Técnica Laparoscópica. Reporte de Nueve Casos”. Revista Médico
Científica Metro Ciencia.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 0984502333
Dirección Domiciliaria: Manosalvas E 639 y Valparaíso. La Tola.
Lugar de trabajo: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas. Quito Número telefónico: 022568023
74
RICARDO WILSON SALAZAR POLANCO
Nacido en Quito, Provincia de Pichincha – Ecuador, el 20 de Agosto de 1981, hijo
de Meli Esperanza Polanco Rodríguez y Ricardo Daniel Salazar Alvear. Curso sus
estudios de primaria en el Instituto Fernández Salvador ( La Salle) y la secundaria
en el Instituto Nacional Mejía.
A los 25 años se recibe como Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad
Central del Ecuador.
En el año 2008, realizo un Diplomado en Administración de Desastres en la
Universidad Central del Ecuador.
Su práctica laboral médica la inicia con su medicatura rural en Colta, provincia de
Chimborazo - Ecuador (2008), para luego ingresar como médico residente de
Pediatría al Hospital Enrique Garcés y de los Servicios de Urología al Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas, Hospital “Pablo Arturo Suárez”, Hospital
de la Policía, Hospital “Baca Ortiz”, Hospital Oncológico SOLCA.
En Diciembre del 2008 gana el concurso de merecimientos y oposición del
Ministerio de Salud Pública como GANADOR y AUTOFINANCIADO para realizar
la especialización de Urología.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 0992951663
Dirección Domiciliaria: Hernández de Girón y Pedregal. Conjunto San Martin
Lugar de trabajo: HOSPITAL DE LA POLICIA. Quito
Número telefónico: 022247478
75
ORLANDO XAVIER MARTINEZ SALAZAR
Nacido en Quito, Provincia de Pichincha – Ecuador, el 28 de Julio de 1981, hijo de
Enma Teresa Salazar Casares y Ángel Marcelo Martínez Vejar. Curso sus
estudios de primaria en la Escuela San Vicente y la secundaria en el Colegio
Jesuita San Luis Gonzaga y Franciscano San Andrés, obteniendo el título de
Bachiller en Ciencias Químico Biológicas, con diploma al mérito siendo
Abanderado del Pabellón de Quito en 1999.
A los 25 años se recibe como Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad
Central del Ecuador.
En el año 2008, realizo un Diplomado en Administración de Servicios de la Salud
en la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Especialista en
Administración y Organización de Hospitales en Junio 2009 y Magister en Gestión
de Servicios Hospitalarios en Octubre 2009. En el 2009 ingreso al postgrado de
Urología en la Universidad Central del Ecuador.
Su práctica laboral médica la inicia con su medicatura rural en Pujili, provincia de
Cotopaxi - Ecuador (2008), para luego ingresar como médico residente de los
Servicios de Urología al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas,
Hospital “Pablo Arturo Suárez”, Hospital de la Policía, Hospital “Baca Ortiz”,
Hospital Oncológico SOLCA.
En Diciembre del 2008 gana el concurso de merecimientos y oposición del
Ministerio de Salud Pública como GANADOR y BECARIO DEL HOSPITAL DE
SOLCA para realizar la especialización de Urología.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
e-mail: [email protected] Número telefónico: 0987862530 Dirección Domiciliaria: Luciano Andrade Marín N15-67 y Francisco Cousin. El Dorado Lugar de trabajo: IESS C.A.A. EL BATAN. Quito Número telefónico: 022449369
