VACUNAS Y VIH. ¿ESTAMOS REALMENTE AL DIA?
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VACUNAS Y VIH. ¿ESTAMOS REALMENTE AL DIA? XVI Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y Comorbilidades en Infección por VIH. GEAM. Málaga, 2-4 de Junio 2016. María José Mellado Centro Vacunación CAM-Vacunas Poblaciones Especiales y Viajeros . S. Pediatría Hospitalaria, E. Infecciosas y Tropicales
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VACUNAS Y VIH.
¿ESTAMOS REALMENTE AL DIA?
XVI Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y Comorbilidades
en Infección por VIH. GEAM. Málaga, 2-4 de Junio 2016.
María José Mellado
Centro Vacunación CAM-Vacunas Poblaciones Especiales y Viajeros .
S. Pediatría Hospitalaria, E. Infecciosas y Tropicales
NO ¡¡¡
… Gracias
por la atención
Pero luego…pensé en el
Dr. ESTRADINA
con su remedio mas eficaz…………..la ¡¡¡¡
¿Como dejar de compartir mesa con
el Dr. Estrada y su remedio universal ?
,VIH
Potenciador
Las vacunas son un tesoro ¡¡¡
El Pediatra, M. familia... Determinan la
protección de su población, de los
convivientes… y el efecto rebaño¡¡¡
Los especialistas son responsables de
vacunación P. CRONICOS y ESPECIALES ¡¡¡
“OF COURSE pacientes VIH”
FLAS A LA SALA¡¡¡ Pediatra
M familia
Internista
Especialistas
María José Mellado
¿Dónde estamos? • Controlamos “todo” en el VIH
– Diagnóstico, TAR , Co-morbilidad, psicosocial, sexualidad, Neuroc.
– RCV, Inflamación, senescencia, reservorio,….“cura funcional”
• Pero … por qué descuidamos lo mas elemental: PROTECCION VACUNAL¡¡¡
– Escasa percepción de la falta de cobertura de los pacientes
– Relación causa-efecto poco evidente inmediato
– Beneficio indirecto - “efecto rebaño” de vacunados no reconocido
TENEMOS QUE USARLAS COMO ARMA FUNDAMENTAL y COMPROBAR RESPUESTA VACUNAS¡¡
¿Qué respalda la literatura?
• VIH: pacientes de riesgo para padecer E. inmunoprevenibles
• Las vacunas pueden NO conferir en VIH la PROTECCION esperada
• Mínimo beneficio vacunal >>> escaso riesgo
• Desconocimiento protección Ac postvacunales en VIH (alt. celular)
• Los beneficios > riesgos de una viremia transitoria.
• Se recomienda vacunar cuanto antes. No perder oportunidades.¡¡¡¡
• Paciente en TAR no retrasar la administración de vacunas indicadas
• Vacunar siempre a convivientes
• HIV InSite Knowledge Base Chapter. March 2010; Updated October 2011. Frederick M. Hecht, Annie Luetkemeyer, M. Accessed.
http://hivinsite.ucsf.edu/
• - CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons – 2009 recommendation of the U.S. Public Health
Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep, Apr 2009; 58: (RR-4).
• - AIDSinfo Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Downloaded from
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 5/23/2016
CONSIDERACIONES. VACUNAS EN VIH
• Niños 1º año vida: Buena respuesta, disminuye rápidamente
• Mayores: respuesta relacionada con situación inmune.
• Niños VIH deben inmunizarse E. inmunoprevenibles lo antes posible.
• Vacunas bien toleradas. Respuesta subóptima. Ac no representativos
• V. Vivas contraindicadas en CD4<15% ( considerar CD4/edad)
• Niños: Testar 4-6a, 11-12a, y 14-16a, antes paso C. adultos.
• Testar Si posible: Tétanos, Hib, S,R, HBV, HVA, VVZ y PNC/MCC.
• Vacunar a convivientes
• EN Menson, MJ Mellado, A Bamford, G Castelli, D Duiculescu, et al. on behalf of the (PENTA) Vaccines Group,
PENTA SC and Children’s HIV Association (CHIVA). Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe. 2012 British HIV Association HIV Medicine 2012:1-18. DOI: 10.1111/j.1468-1293.2011.00982.
MJ Mellado Peña, J Ruíz Contreras, D Moreno Pérez, T H-Sampelayo Matos, ML Navarro Gómez y GT SEIP-AEV.
Documento de Consenso SEIP-CAV-AEP Vacunación en niños ID. An Pediatr (Barc). 2011;75:413.e1-e22..
doi:10.1016/j.anpedi.2011.06.008.
http://www.elsevier.es/anapediatr. http://www.sciencedirect.com. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21963606
E. inmunoprevenibles erradicadas/controladas en España
Erradicación: <1C/1 Millon Hab
P. Exportadores Polio:
AFG y PAKISTAN
Enfermedades inmunoprevenibles No erradicadas en España
Cobertura vacunal España - Porcentajes de “PRIMOVACUNACION” (2009-2013)
DTPc/a Poliomielitis Hib Hepatitis B MenC
Fuente: Ministerio de Sanidad, SS e Igualdad / elaboración propia.
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
Centro Nacional de Epidemiología ISCIII y MSSSI
Sarampión, Rubeola y Parotiditis, incidencia por 100.000 hab.
y coberturas de vacunación con vacuna triple vírica. España 1982-2013
RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA TOS FERINA EN ESPAÑA, 1998-2014
TOS FERINA
Hib- Vacunación
Tasa de enfermedad invasiva por
Hib en Europa/ España . ECDC
Tasa de enfermedad
invasiva por
Hib en EEUU. CDC
Datos de Cn E
Meningococo C
Meningococo C
Datos nacionales C.N.E.
ESTUDIO HERACLES ENFERMEDAD INVASORA POR STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE MADRID ( 2007- 2015):
28 Centros. 2007-2011Pediatr Infect Dis J 2013;32:656-61 Picazo J, Ruiz Contreras J, Casado J, Giangaspro E, García- Miguel MJ, Hernández-Sampelayo T, Baquero F (UHULP) et al. Impact of the
introduction of conjugate vaccines in the vaccination Schedule on the incidence of pediatric invasive pneumococcal disease requiring hospitalization
in Madrid
Tasas de Incidencia 2014/15 vs 2009/10:
0,07 (IC95%: 0,03-0,13), p<0,0001
ENFERMEDAD EN ADULTOS
NO VACUNADOS
RESISTENCIA-PNC: CFX / PEN
http://es.slideshare.net/rodrecma/calendarios-vacunales
CALENDARIO DE VACUNACION INFANTIL EN ESPAÑA
Nuevo
Calendario Vacunal
Infantil
de la Comunidad de Madrid
2016???????????????
dTpa
MACWY
MenB1 MenB2 MenB3 > 12 meses 2 dosis
RTV1 RTV 2 RTV3 HAV1 HAV 2
Mellado
VACUNAS ADICIONALES EN NIÑOS VIH
AL CALENDARIO CAM 2016
• Men B: 3- 5- 7m. En >12 m: 2 dosis
• Rotavirus 2- 4 – 6 m
• dTpa: 4- 6 y 14 años
• Men ACWY: adolescentes
• HVA: 2 dosis (To y T6-12m)
SOBRETODO COMPROBAR LA SITUACION FRENTE A ENF.
INMUNOPREVENIBLES Y ASEGURAR LA INMUNOPROTECCION
Tesis doctoral UCM. Rut del Valle 2016
Respuesta vacunal en niños infectados VIH en CAM
Protección vacunal definitiva conseguida en la
cohorte de Madrid de niños infectados por VIH
2010
2012
2015
Conclusiones tesis Rut Valle 2016.
Respuesta vacunal niños infectados VIH en CAM
• Demuestra respuesta subóptima vacunal niños VIH.
• Mejores respuestas: V, T, polio. Mejor asociada CV indetectable HB
• Escasa respuesta a HB y S: si el inicio TAR> 12m. vida
• MEJOR PREDICTOR MALA RESPUESTA: ↓ CD4/CD8
• Monitorización periódica Ac + REVACUNACION mejora
cobertura vacunal y aumentan título de Ac memoria en niños VIH.
• Estímulo Ag puede favorecer mayor duración de Ac protectores
• Utilidad recomendación vacunal concretas-VIH, optimiza vacunación
2011 -2012 2011 -2012 http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf
Calendario incompleto 2 dosis. Completo 1 dosis entorno 60 a.
5 dosis si primovacunación de adulto
2 dosis
3 dosis
To,1,6m
1 dosis
3 dosis
To,1,6m
1 dosis 1 dosis
1 dosis
2 dosis
To,4-8s
1 dosis 1 dosis anual
1 dosis 1 dosis
VACUNAS ADICIONALES EN VIH
CALENDARIO ADULTO CAM 2016
• dTpa: al menos 1 dosis tos ferina, resto dT
• Men B: 2-3 dosis
• Men ACWY: 1-2 dosis
• HVA: 2 dosis (To, 6-12m)
• No olvidar PNC 13. MCC. VPH < 26.VVZ
dTpa y dT 1 vez dTpa luego dT cada 10 años
MC o Tetravalente
MB
Hib
ZOSTER
HVA
VPH
VPH
dTpa
MnB o Mn ACWX
ID
Tt. IS
Cancer
QX
Leuc.
Llinf.
Pérdida
- LCR
Down
Diabe
Card.
E.Pul
Croni
Alcoh
Aspl
Defic
Com
Hepat
Cron
IRC
IMD
VIH
E
m
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V
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r
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Sanit
arios
ADVP
Famil
iares
Cont
actos
ID
Mujer
<45
Ca
cervi
cal
NUEVAS ESTRATEGIAS VACUNALES
Campins M. EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;31:240-53
dTpa en adolescentes Adulto joven gestantes ¡¡¡ - Indicada entre 27-36 semanas - Al menos dos semanas antes del nacimiento
Vacuna HVA+HVB
Vacuna frente McB universal
Cambio SRP
a SRPV?
IMPLEMENTAR NUEVAS VACUNAS
NO OLVIDARPNC13V y McC y Hib
Pediatra Enfermera Internista
“ Responsables “
vacunación población/ sit. especiales +
Profesionales y Convivientes
RECUERDO PRACTICO
• Vacunas inactivadas:
– DTPa, Hib, MC, MB,PNC
– VPI, VHB, VHA, gripe IM
– VPH
– Rabia, F Tifoidea IM, Cólera
• Vacunas vivas:
– SRP, VVZ, Varicela, RTV, gripe intraNasal
– BCG, F. amarilla, Encefalitis, F Tifoidea oral
María José Mellado
FLASH A LA SALA¡¡¡
Vacunas vivas: Contraindicadas VIH si < 15% o menos 200 CD4”
Vacunas Inactivadas seguras
Proteger a los convivientes
actualizando las vacunas¡¡¡¡
IDSA Guidelines for vaccination of the
Immunocompromissed host. 2013/ 2015
• Responsabilidad de la vacunación IC/E. Crónicas :
Pediatra/ Especialista comparten responsabilidad con AP
• Responsabilidad de la vacunación Convivientes
Pediatra/ Especialista comparten responsabilidad con AP
• *Guyant GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE:
• ** Rubin el at.Vaccination of immunocomcropmissed host. CID: 1-56 . Access publishef December , 4, 2013
• http//:cod.oxfordjournals.org/at:: December 2013
• *** General Recommendations – Recommendation of the Advisory Committee on Immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011: 601.604
María José Mellado
NORMAS GENERALES DE VACUNACION VIH
Individualizada
- Ajustar recomendación de cada vacuna en cada situación
Momento óptimo de vacunar
- Precoz, antes que la enfermedad progrese
- Si necesaria: vacunación acelerada
Precaución V.vivas: ” Contraindicadas en ID grave”
V.Inactivadas e Inmunización pasiva: No riesgo
- Calendario = niño/adulto sano: completo en VIH
- DTPa, IPV, HB, HA, VNC, gripe, MB/B, Hib: menos inmunógenas en VIH Necesario dosis mayores Ag y/o dosis de refuerzo o REVACUNAR
CDC. ACIP. MMWR 2011; 60-2:3-61
Canadian Immunization Guide. http://www.pha-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p03-07-eng,php
International Union of Immunological Societies. J Allergy Clin Immunol 2009; 124-6:1161-1178
NORMAS GENERALES VACUNACION EN VIH
Monitorizar la respuesta: Ac. séricos - 4-6 sem. post-vacunación: valorar booster/revacunar
Vacunas adicionales al calendario
- VIH : V. Neumococo , Meningococo C y B , Hib
- Vacuna antigripal > anual.
Protección Indirecta: IGs y vacuna en situación de riesgo
- Inmunoprofilaxis pasiva: sarampión, varicela, VHA…
- Valorar dosis extra de vacuna cuando sea posible: S, V, VPI
Convivientes:
- Enf. Hib o Meningococo: profilaxis antibiótica como niños sanos
- Vacunas Inactivadas seguras
- Vacuna anual antigripal inactivada a contactos
FLASH A LA SALA¡¡¡¡
• V. bacterianas: Neumococo, Meningoc, Hib:
No tienen edad, recomendable 2 dosis VIH
• Hacer estudio Ac: 3-4 meses post vacuna
• Revacunación mas eficaz que dosis booster
NO
NO
NO
NO NO
Vacunas: viajero ID
Vacuna VIH/CD4 > 15% VIH/CD4 <15% ID severa no VIH Asplenia Comentario
___________________________________________________________________________
BCG NO NO NO SI
Gripe I. SI SI SI SI
Triple vírica SI NO NO SI Ig si no se vacuna
Tifoidea oral NO NO NO SI
Tifiodea IV SI SI SI SI
F.Amarilla Precaución NO NO SI
Hepatitia A SI SI SI SI Rutinaria a todos viajeros
E. Japonesa SI SI SI SI
E. CentroE. SI SI SI SI
MenC o Tetrav SI SI SI SI
VNC 13V SI SI SI SI
Rabia SI SI SI SI
Cólera SI SI SI SI Vaccine-preventable diseases and vaccines. http://www.who.int/ith/ITH2010chapter6.pdf
Freedman D. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-8/immunocompromised-traveler.aspx.
María José Mellado
BENEFICIO DE VACUNAS
La vacunación es la actuación con mejor “coste-
beneficio” que cualquier intervención en salud
LA VACUNA ES UN TESORO QUE PREVIENE ENFERMEDADES
- Pediatra determinante de cobertura vacunal niño/adolescente
- M. Familia y Especialistas responsables vacuna adulto
• NO OLVIDAR: VIH
• Vacunación correcta niños/adolescentes/gestantes/adultos/sit.especiales
ÍNDICE DE CALIDAD de enorme impacto en paciente y comunidad
María José Mellado
.
2011 -2012 2011 -2012
Direcciones útiles vacunas
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep_2016_a
celerados_tablas.pdf
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunacion
es/docs/CalendarioVacunacion2015_ActualizJulio2015.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf
Documento de Consenso SEIP-CAV-AEP Vacunación en niños ID
http://www.elsevier.es/anapediatr. http://www.sciencedirect.com.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21963606
Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468--1293.2011
IDSA Guidelines for vaccination of the Immunocompromissed host. 2013/ 2015
http://www.idsociety.org/2013_Immunocompromised_Guideline/
IDWeek 2016 · IDWeek 2015
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Calendario AEP
Calendario Consejo Interterritorial Ministerio de Sanidad
Calendario de vacunación de Adultos
GRACIAS¡¡¡¡¡
