UVM Metodología de la Investigación Sesión 14 Lectura critica

Leyendo un artículo científico Dra. Iris Ethel Rentería Solís

Objetivos

• Identificar la estructura y los elementos que dotan a un artículo científico de coherencia y rigor metodológico.

• Analizar la adecuación de los métodos al objetivo del artículo.

• Elaborar una guía para la valoración personal sistemática y ordenada de un artículo científico

• Aplicar los conocimientos adquiridos para el desarrollo de una práctica clínica basada en evidencia.

Cómo se genera la información científica

Díaz-Portillo J. Guía práctica de lectura crítica de artículos científicos originales en Ciencias de la Salud. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Madrid 2014

Lectura crítica

• Capacidad del lector para hacer consciente una postura propia sobre lo expresado en el texto

• Descubrir:

• Supuestos implícitos

• Idea directriz

• Puntos fuertes y débiles de los argumentos.

• Proponer otros planteamientos que superen los del autor

• Reafirmar o modificar su propia postura

Viniegra VL. El camino de la crítica y la educación. Rev Invest Clin 1996;48:139-158.

Lectura crítica

• Evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el propio trabajo.

• Verificar la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de nuestros pacientes.

Crombie IK. Critical Appraisal. London: BMJ Publishing Group, 1997.

Lectura crítica

• Discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles de la metodología utilizada, y su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión concreta.

• Promover el avance del conocimiento y mejorar las decisiones tomadas por el profesional

Gómez A. Lectura crítica de la literatura científica, En: Manual de medicina basada en la evidencia. Madrid: Jarpyo Editores, 1998.

Objetivos de la lectura crítica

• Identificar la potencia y las deficiencias de las publicaciones científicas

• Encontrar publicaciones científicas de buena calidad, útiles en cada situación clínica.

• Tomar decisiones fundamentadas sobre los cuidados apropiados más que apoyarse en las prácticas basadas en la tradición o la intuición de otras personas y aplicarlas a los pacientes.

• Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigación con otros profesionales de la salud en nuestro sector sanitario.


Componentes de la lectura crítica

1. INTERPRETAR: Descifrar una tabla, una gráfica, etc.

2. ENJUICIAR: Diferenciar lo pertinente, fuerte o débil, de lo que no lo es

3. PROPONER: Formular alternativas para mejorar el artículo.


Práctica clínica basada en evidencia


Fases de la lectura crítica: Inicio


2a fase de la lectura crítica


3a fase de la lectura crítica


¿Cómo leer un artículo científico?

–JM Yancey

““Seamos escépticos, existen bastantes probabilidades de que los autores hayan llegado a conclusiones no válidas en su

artículo”.”

Leyendo un artículo científico

• ¿Es un artículo original?

• ¿Acerca de quién se trata el estudio?

• ¿El diseño del estudio fue sensible?

• ¿Se eliminó o minimizó el riesgo sistemático?

• ¿La evaluación fue cegada?

• ¿Se manejaron las preguntas estadísticas preliminares?

Greenhalgh T. BMJ 1997;315:305

Justificación: La función muscular de la vía respiratoria superior tiene un rol predominante para mantener permeable la vía respiratoria superior y contribuye al surgimiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Resultados previos sugieren que los ejercicios orofaríngeos derivados de la terapia del lenguaje pueden ser una opción efectiva de tratamiento para pacientes con SAOS moderado.

Objetivos. Determinar el impacto de los ejercicios orofaríngeos en pacientes con SAOS moderado.

Métodos: Treinta y un pacientes con SAOS moderado fueron asignados al azar para recibir 3 meses de terapia enmascarada diariamente por alrededor de 30 minutos (n=15, grupo control), o terapia con ejercicios orofaríngeos (n=16), que involucraban la lengua, paladar blando y la pared faríngea lateral.

1. ¿Es un artículo original?

•¿Este estudio es de mayor tamaño, con un seguimiento más largo, o más sustancial que el(los) anterior(es)?

•¿La metodología de este estudio es mas rigurosa?

•¿Los resultados numéricos de este estudio pueden añadir información significativa a un meta-análisis de estudios previos?

•¿La población se estudió de alguna forma distinta ?

• ¿El problema clínico tiene relevancia social?Greenhalgh T. BMJ 1997;315:305

(…) Los ejercicios orofaríngeos descritos en este estudio fueron derivados de la terapia del lenguaje y consisten en ejercicios isotónicos e isométricos de la lengua, paladar blando y pared faríngea lateral, incluyendo funciones de succión, masticación, respiración y habla. Los ejercicios orofaríngeos han demostrado ser efectivos en estudios pequeños y no controlados (9). En el presente estudio analizamos en un estudio aleatorizado el efecto de los ejercicios orofaríngeos en pacientes con SAOS moderado en las mediciones objetivas de severidad derivadas de la polisomnografía, así como los síntomas subjetivos incluyendo ronquido, somnolencia diurna excesiva y calidad de sueño.

2. ¿Sobre quién trata el estudio?

• ¿Cómo se reclutaron los sujetos?

• ¿Quiénes fueron incluidos/excluidos del estudio?

• ¿Los sujetos se estudiaron en circunstancias realistas o en entornos controlados?


Pacientes entre 25 y 65 años de edad con diagnóstico reciente de SAOS moderado evaluados en el Laboratorio de Sueño, División Pulmonar, Instituto del Corazón (InCor), Escuela de Medicina de la Universidad de Sao Paulo.

Excluimos pacientes con una o más de las siguientes condiciones: índice de masa corporal (IMC) de 40kg/m2 o mayor, malformaciones craneofaciales, uso regular de medicamentos para dormir, hipotiroidismo, EVC previo, enfermedad neuromuscular, falla cardiaca, enfermedad coronaria o enfermedad obstructiva nasal severa.

El comité local de ética aprobó el estudio y los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito.

3. ¿El diseño del estudio fue sensible?

• ¿Cuál fue la intervención y contra qué se comparó?

• ¿Qué resultado se midió y cómo?


Descripciones problemáticas de los métodos

Lo que los autores dijeron Lo que debieron decir Un ejemplo de:

“Medimos la frecuencia con la que el médico general pregunta al paciente si fuma”

“Revisamos en los expedientes clínicos y contamos cuántos tenían registrado el hábito de fumar”

Asumir que los registros del expediente son 100% exactos

“Medimos cómo los médicos tratan el dolor de espalda”

“Medimos lo que los médicos dicen que hacen cuando tienen un paciente con dolor de espalda”

Asumir que lo que los médicos dicen que hacen refleja lo que realmente hacen

“Comparamos un parche de nicotina con placebo”

“Los sujetos del estudio utilizaron un parche de 15 mg de nicotina 2 veces al día; los del grupo control usaron un parche placebo de apariencia idéntica’

Falla en reportar la dosis usada y/o la naturaleza del placebo

“Le pedimos a 100 adolescentes que participaran en nuestra encuesta de actitudes sexuales”

“Solicitamos a 147 adolescentes de 12 a 18 años (85 varones) en una escuela; 100 de ellos (31 varones) aceptaron participar”

Falla en dar suficiente información de los sujetos (sesgo de reclutamiento hacia mujeres)

“Aleatorizamos a los pacientes a un plan de tratamiento individual o al tratamiento habitual”

“El grupo de intervención recibió un plan de tratamiento individual con…; el grupo control se trató con…’

Falla en dar suficiente información sobre la intervención. (Debe darse la necesaria para permitir que el estudio sea replicado).

“Para evaluar la eficacia de un folleto informativo, les dimos al grupo de intervención el folleto y un teléfono de ayuda. Al grupo control ninguno de los dos.”

“Ambos grupos recibieron un teléfono de ayuda. El grupo de intervención recibió además un folleto informativo”

“Falla en tratar a los grupos de igual manera excepto por la intervención específica”


IntervenciónControl

1 sesión semanal supervisada (30 minutos) de respiración profunda por la nariz estando sentado.

Mismo ejercicio en casa diariamente por 30 minutos una vez al día, además de lavado nasal aplicando 10 ml de solución salina en cada fosa nasal tres veces al día y además masticar de forma bilateral durante las comidas.

Asignación aleatoria

1 sesión semanal supervisada (30 minutos)

Mismo ejercicio en casa diariamente por 30 minutos una vez al día

Mediciones

1. Polisomnografía (gold standard) 2. Mediciones antropométricas (IMC, CA, CC) 3. Cuestionario

Los datos fueron analizados con el software STATISTICA 5.0. Las características iniciales de los pacientes con

SAOS de acuerdo al grupo asignado fueron comparadas mediante pruebas de t de dos colas no pareada para las

variables continuas y el test exacto de Fisher para las variables nominales

4. ¿Se eliminó o minimizó el sesgo sistemático?

• Sesgo sistemático: influencia errónea sobre las conclusiones sobre los grupos y distorsiona las comparaciones

• Ensayos clínicos aleatorizados

• Ensayos clínicos no aleatorizados

• Cohortes

• Casos y controles


Población objetivo (estado basal)

Asignación

Grupo de intervención Grupo control

No expuesto a la intervención

Expuesto a la intervención

Seguimiento Seguimiento

Resultados Resultados

Sesgo de selección (diferencias sistemáticas en los grupos de

comparación atribuible a aleatorización incompleta)

Sesgo de desempeño (diferencias sistemáticas en la

atención otorgada, además de la intervención a evaluar).

Sesgo de detección (diferencias sistemáticas en la

evaluación del resultado).

Sesgo de exclusión (diferencias sistemáticas en las

deserciones del estudio).


5. ¿La evaluación fue cegada?

• Ciego

• Doble Ciego

• Triple Ciego


6.¿Se manejaron las preguntas estadísticas preliminares?

• Tamaño de la muestra

• Duración del seguimiento

• Exhaustividad del seguimiento


Revisamos a más de 50 pacientes con diagnóstico reciente de SAOS moderados en nuestro laboratorio de sueño. Debido a los criterios de exclusión reclutamos 39 pacientes. Ocho pacientes (3 en el grupo de tratamiento activo) fueron eliminados debido a falla en el cumplimiento de los ejercicios.

Tamaño de la muestra n=31

Seguimiento: 3 meses

Resultados

Conclusiones

Los ejercicios orofaríngeos mejoraron las mediciones objetivas de severidad del SAOS y las medidas subjetivas de ronquido, somnolencia diurna y calidad de sueño. Nuestros resultados sugieren que este conjunto de ejercicios es una

alternativa prometedora para el tratamiento de SAOS moderado.

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