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Utilidad del ecocardiograma en la valoración del paciente con insuficiencia cardíaca diastólicaDr. León Muñoz Martínez

Utilidad del ecocardiogramaen la valoración del pacientecon insuficiencia cardíaca diastólicaDR. LEÓN MUÑOZ MARTÍNEZ

RESUMEN

El estudio de la función diastólica debe ser parte de la

práctica diaria en el laboratorio de ecocardiografía. Elestudio ecocardiográfico de los pacientes con insufi-ciencia cardíaca (IC) quedaría incompleto sin la valo-ración de la diástole, sea esta causada por disfunción

sistólica, por disfunción diastólica (DD) o por ambas.

También es fundamental en la evaluación de pacien-tes con otras enfermedades, como en aquellos pacien-tes con patología restrictiva o constrictiva.En este artículo nos referiremos exclusivamente al es-tudio de los pacientes con insuficiencia cardíaca dias-tólica pura o predominantemente diastólica. No in-cluiremos a aquellos con insuficiencia cardíaca sistóli-ca (ICS) ni tampoco abordaremos el valor pronóstico

del estudio de la función diastólica en los diferentes es-

cenarios clínicos o su tratamiento. El objetivo de estetrabajo es brindar al cardiólogo clínico y al ecocardio-grafista herramientas prácticas para estudiar estaentidad clínica de una manera sencilla y práctica.

PALABRAS CLAVE: ECOCARDIOGRAFÍA

CARDIOPATÍAS

DIÁSTOLE

SUMMARY

The study of diastolic function must be part of daily

practice in the echo lab. The echocardiographic study ofpatients with heart failure, secondary to systolic or

diastolic dysfunction, or both, would be incomplete wit-hout diastolic evaluation. It is as well of primary impor-tance in the evaluation of patients with other entities,

such as those with resctrive or constrictive pathology.In this article, we will exclusively refer to the study of

patients with pure diastolic heart failure or with pre-dominantly diastolic heart failure. We will not inclu-de those with systolic heart failure nor mention theprognostic value of diastolic function in different cli-nical scenarios or its treatment. The aim of this arti-cle is to give the clinical cardiologist and the echocar-diographer practical tools to study this clinical entity

in a practical and easy way.

KEY WORDS: ECHOCARDIOGRAPHY

HEART DISEASES

DIASTOLE

1. INTRODUCCIÓN

Elestudiode la funcióndiastólicadebeserpartede la práctica diaria en el laboratorio de ecocar-diografía. El estudio ecocardiográfico de los pa-cientes con insuficiencia cardíaca (IC) quedaríaincompleto sin la valoración de la diástole, seaesta causada por disfunción sistólica, por dis-función diastólica (DD) o por ambas. Tambiénes fundamental en la evaluación de pacientescon otras enfermedades, como en aquellos conenfermedadrestrictivaoconstrictiva.

En este artículo nos referiremos exclusiva-mente al estudio de los pacientes con insufi-ciencia cardíaca única o predominantementediastólica. No incluiremos a aquellos con insu-ficiencia cardíaca sistólica (ICS) ni tampocoabordaremos el valor pronóstico del estudio dela función diastólica en los diferentes escena-rios clínicos o su tratamiento. Nuestro objeti-vo es brindar al cardiólogo clínico y al ecocar-diografista herramientas prácticas para estu-diar esta entidad clínica y facilitar así el abor-dajedeestospacientes.

2. INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA

A. PREVALENCIA

Se estima que en Estados Unidos 4,8 millonesde personas son portadoras de IC y que apare-cen entre 400.000 y 700.000 nuevos casos poraño (1). La IC es primariamente una enferme-dad de las personas añosas. Entre 6% y 10% delas personas mayores de 65 años tiene IC y80% de los pacientes hospitalizados con IC tie-ne más de 65 años (2).De las personas mayoresde 80 años, 10% es portador de esta entidad (1).De todos los pacientes que padecen IC, 30% a50% de los casos es consecuencia de DD (3,4) y,al igual que el resto de los pacientes con IC, lamayoría son pacientes añosos (5). La prevalen-cia, la morbilidad y la mortalidad de los pa-cientes con insuficiencia cardíaca diastólica(ICD)aumentacon laedad, comoseveen la ta-

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ARTÍCULO DE REVISIÓNREV URUG CARDIOL 2005; 20: 102-115

bla 1, presentando una mortalidad menor queotrascausasdeIC(8%vs19%) (6).

B. ETIOLOGÍA

Las etiologías de la ICD son múltiples y muyvariadas (4) (tabla 2) y es necesario conocerlasy tenerlas presentes cuando uno se enfrenta auna paciente que probablemente sea portadorde esta enfermedad. Típicamente se trata depacientes del sexo femenino, de edad avanza-da, que padecen una o más de las siguientesenfermedades: hipertensión arterial sistémi-ca (HTA), cardiopatía isquémica, diabetes uobesidad (7)(tabla3).

C. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ICD no es posible realizarloen base a la historia clínica, al electrocardio-grama(ECG)oa laradiografíadetórax(RxTx),puesto que las alteraciones que presentan lospacientes con ICD son similares a las de los pa-cientesconICS(6),comoseveenlatabla4.

Es por esto que surgen los criterios diag-nósticos de ICD 5 basados en tres pilares: lahistoria clínica, el examen físico, y la confir-mación de la presencia de una función sistóli-ca ventricular izquierda normal o levementecomprometidaconelementosdeDD(figura1).

Resulta fácil comprender, luego de ver es-tos criterios diagnósticos, la importancia delecocardiograma Doppler, puesto que con estatécnica se valorará tanto la función sistólicacomo la función diastólica ventricular izquier-da,dosdelostrespilaresdiagnósticosdeICD.

3. DIÁSTOLE Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Para comprender el concepto de DD es necesariorecordaralgunasnocionesacercadeladiástole.

A. DEFINICIONES

Ladiástolesepuedeabordardesdeunpuntodevista celular, mecánico y/o clínico (8). Desde elpunto de vista celular, la diástole comienza conla hidrólisis del ATP y el desligamiento de lospuentes de actina-miosina, permitiendo la re-lajación del sarcómero. En este sentido, se en-tiende que la DD es consecuencia de una alte-ración de la hidrólisis del ATP o de la captacióndelcalciointracelularoambas.

También se puede comprender el proceso deladiástolecomounprocesomecánico, quese ini-cia cuando la presión del ventrículo izquierdocomienza a disminuir luego de la contracción,período que se conoce como de relajación isovo-lúmica.Esteperíodoesactivo, o sea,dependien-te de la hidrólisis de ATP. La caída de la presióndel ventrículo izquierdo por debajo de la presiónde la aurícula izquierda produce la apertura dela válvula mitral, determinando el llenado rápi-do del ventrículo izquierdo. El primer tercio delllenadocorrespondealarelajaciónventricularyel resto depende de las propiedades pasivasmiocárdicas. Al final de la diástole, la contrac-ciónauricularterminadellenarelventrículo(fi-gura2).Esasíque,desdeelpuntodevistamecá-nico, se entiende por DD cualquier alteración dela relajación mecánica del ventrículo izquierdo(propiedades activas), consecuencia de una dis-función a nivel celular, o a cualquier alteraciónde las propiedades pasivas ventriculares por fi-

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICADR. LEÓN MUÑOZ MARTÍNEZ

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TABLA 1. EFECTOS DE LA EDAD EN LA PREVALENCIA YPRONÓSTICO DE ICD (6)

Edad (años)

<50 50-70 >70

Prevalencia (%) 15 33 50

Mortalidad (%) 15 33 50

Morbilidad (%) 25 50 50

Mortalidad: tasa de muerte a cinco años. Morbilidad: tasa dehospitalización anual por IC.

TABLA 2. ETIOLOGÍAS DE LA ICD (4)

HTA Cardiopatía hipertrófica

Senilidad Cardiopatías restrictivas

Cardiopatía isquémica Amiloidosis

Diabetes Postirradiación

Obesidad Enfermedad de Fabry

Cardiopatía dilatada Pericarditis constrictiva

TABLA 3. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE CON ICD (7)

� Sexo femenino� Edad avanzada� Hipertensión arterial� Cardiopatía isquémica� Diabetes� Obesidad

brosis o infiltración, por interacción con el ven-trículoderechooporconstricciónpericárdica.

Por último, clínicamente, la diástole se de-fine como la fase en la que el ventrículo se rela-ja y se llena preparándose para la próximacontracción, por tanto, cualquier alteraciónque determine una mala relajación del ven-trículo, un mal llenado, o incluso la pérdida dela contracción auricular (como en la fibrila-ción auricular), serán interpretadas como DD.En este caso el llenado del ventrículo se haráconpresioneselevadas.

B. GRADOS DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

La valoración de la diástole es algo relativa-mentenuevoenel campode lacardiología.Losconceptos que manejamos actualmente deri-van de trabajos pioneros (9-13) que permitieronel abordaje tanto clínico como ecocardiográfi-co de la función diastólica y, por tanto, de laDD y de la ICD. Estos trabajos permitieroncomprender que existen grados de DD (figura3) y aportaron las herramientas necesariaspara determinar cuál es el grado de disfunciónque presentan los pacientes en el momento delestudio.

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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍAVOLUMEN 20 | Nº 2 | SETIEMBRE 2005

TABLA 4. PREVALENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS ESPECÍFICOS EN ICD VS ICS (6)

ICD

FEVI > 50%

ICS

FEVI < 50%

Síntomas Disnea de esfuerzo 85 96

Disnea paroxística nocturna 55 NS 50

Ortopnea 60 73

Examen físico Ingurgitación yugular 35 46

Estertores 72 70

Desplazamiento punta cardíaca 50 60

R3 45 NS 65

R4 45 66

Hepatomegalia 15 16

Edemas 30 40

Radiografía de tórax Cardiomegalia 90 NS 96

Hipertensión venosa pulmonar 75 80

FIGURA 1. Criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca diastólica (5)


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Cuando estamos estudiando ecocardiográ-ficamente la funcióndiastólicadeunpaciente,debemos tener en cuenta que existen múlti-ples factores que la pueden afectar, como serla relajación y la distensibilidad ventricula-res, la contractilidad auricular, la precarga yla poscarga, la distensibilidad pericárdica, ladependencia interventricular, la frecuencia

cardíaca y la conducción aurículo-ventricular,entreotras (4).

De todas ellas, creemos que las más desta-cables son la relajación y distensibilidad ven-triculares y la precarga y poscarga, que au-mentarán la presión auricular izquierda endiferentes grados, determinando así la apari-cióndesíntomasdeICC(figura4).

FIGURA 2. Esquema de la diástole.Reproducido con permiso de: Ommen SR, Nishimura RA. A clinical approach to the assessment of left ventriculardiastolic function by Doppler echocardiography: update 2003. Heart 2003; 89 (Suppl III): iii18–iii23.

FIGURA 3. Grados de disfunción diastólica (10). PTD: presión telediastólica.

FIGURA 4. Factores que afectan la función diastólica. PAI: presión auricular izquierda.

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4. VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL PACIENTE

CON INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA

A. ECOCARDIOGRAMA 2D

El abordaje inicial de un paciente portador deuna probable IC se hace en base al interroga-torio y al examen físico, buscando la presenciade elementos de ICC y sus probables etiolo-gías. Pero como se vio, es mediante el ecocar-diograma que podremos confirmar los otrosdospilaresdiagnósticos.

El estudio ecocardiográfico se inicia con elanálisis de la estructura y función cardíacascon el eco bidimensional (figura 5), con el quepodremos obtener información fundamentalque nos orientará a la existencia de alteracio-nes de la función diastólica y de su(s) etiolo-gía(s).

B. DOPPLER COLOR

El análisis de los flujos por Doppler color es elque nos permite valorar en definitiva la funcióndiastólica y además estimar si las presiones in-tracavitarias son normales o están aumenta-das. Esto se hace con el estudio del flujo a travésde la válvula mitral (con Doppler pulsado y Mcolor),delDopplertisular (DTI)delanillomitraly del flujo en las venas pulmonares. No incluire-mosaquí losaspectos técnicosde laobtencióndelosregistrosDoppler, losquepuedenserconsul-tadosenlaspublicacionesoriginales(10-13).

i. Doppler pulsado del flujo mitral

En la figura 5, tomada de Khouri et al (14), sediagraman los diferentes parámetros que sepueden obtener de los flujos a través de la vál-vula mitral, en las venas pulmonares y en el re-gistro Doppler pulsado del anillo mitral, y suvariación según los diferentes estadios de DD.

Para esta revisión adoptaremos los valores delos diferentes parámetros de la diástole mane-jados por Khouri, sabiendo que existen varia-ciones de acuerdo a la edad (15,16), y a los gruposde pacientes estudiados y que pueden ser con-sultados en la numerosa bibliografía existente,algunadelacualrevisaremosmásadelante.

El estudio Doppler se inicia habitualmentecon la valoración del flujo a través de la válvu-la mitral, que se obtiene con el Doppler pulsa-do en cuatro cámaras apical. En los pacientesen ritmo sinusal, el estudio del flujo mitralmostrará un patrón positivo bifásico, con unaonda inicial (onda E) que corresponde al llena-do rápido del ventrículo, y una segunda onda(onda A) que es evidencia de la última fase delllenado ventricular secundario a la contrac-ciónauricular.

En un paciente con función diastólica nor-mal y en ritmo sinusal, la relación E/A está en-tre 0,75 y 1,5 y el tiempo de desaceleración dela onda E (DT) es mayor a 140 ms. Cuandoexiste disfunción diastólica, en la primera eta-pa se ve una disminución de la relación E/A, lacual se hace menor a 0,75, observándose ade-más una prolongación del DT, generalmentemayora240ms.

Luego, a medida que progresa la disfuncióndiastólica, en los estadios III y IV se ve un au-mento de la relación E/A, en base a una onda Emuy pronunciada con un DT disminuido, y conuna disminución muy importante de la onda A,siendo la relación E/A > 2,5. Esto se conoce co-mo patrón de llenado restrictivo y es evidenciade una diastasis y una contribución auricularlimitadas. En este caso es necesario determi-nar si el patrón restrictivo es fijo o no, en base ala respuesta a la maniobra de Valsalva, comoserepresentaen la figura6,o luegodeunperío-

FIGURA 5. Valoración ecocardiográfica.

do de tratamiento médico adecuado, puestoqueelpronósticovaríasignificativamente(17).

Entre el primer y el tercer estadio de dis-función diastólica se halla el estadio II con unpatrón de llenado seudonormalizado, en elcual, como lo dice su nombre, la relación E/A yel DT vuelven a valores de “normalidad”, aun-que en realidad esto es evidencia de un au-mento de las presiones de llenado del ven-trículo izquierdo y de la presión auricular iz-quierda. Para diferenciarlo de un patrón dellenado normal, una de las herramientas quepodemos utilizar es la variación del flujo con lamaniobra de Valsalva: en los pacientes con pa-

trón seudonormalizado se observa un desen-mascaramiento del patrón de relajación anor-mal con inversión de la relación E/A, mientrasque en los pacientes normales la respuesta aesta maniobra no produce cambios significati-vosenlarelaciónE/A.

Como mencionamos, es necesario tener enconsideraciónquétipodepacienteestamoses-tudiando para poder interpretar adecuada-mente el registro Doppler obtenido. Por ejem-plo, en un estudio que comparó la medición depresionesde llenadoventricular concateteris-mo y su estimación por Doppler en pacientescon disfunción sistólica y pacientes con mio-


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FIGURA 6. Clasificación ecocardiográfica de la disfunción diastólica.Reproducido del Khouri SJ, Maly GT, Suh DD, Walsh TE. A Practical Approach to the Echocardiographic Evaluationof Diastolic Function. J Am Soc Echocardiog 2004; 17: 293.Con permiso de American Society of Echocardiography.

cardiopatía hipertrófica (18), se vio que la rela-ción E/A y el DT tenían buena correlación parala estimación de las presiones telediastólicasen pacientes con disfunción sistólica. Tam-bién se vio que en este grupo de pacientes unarelación E/A > 2 y un DT < 180 ms tenían unasensibilidad para predecir presiones de aurí-cula izquierda > 20 mmHg de 52% y 100%, res-pectivamente, ambos con una especificidad de100%. Mientras tanto, en los pacientes conmiocardiopatía hipertrófica el DT no mostrósignificación estadística y la relación E/A pre-sentómuchadispersión.

Otro estudio (19) demostró la importanciade la fracción de eyección del ventrículo iz-quierdo (FEVI) en pacientes con coronariopa-tía para la determinación de las presiones dellenado mediante Doppler, concluyendo que elDT y la relación E/A mostraron buena correla-ción con las presiones telediastólicas en pa-cientes con FEVI < 50% pero no en pacientesconFEVIconservada.

El tiempo de desaceleración de la onda Atambién puede ser útil para predecir presio-nes intracavitarias (20): un DT � 60 ms tieneuna sensibilidad de 67% y una especificidadde 100% para predecir presiones telediastóli-cas > 18 mmHg y una sensibilidad de 89% conuna especificidad de 100% para presión capi-larpulmonar(PCP)>18mmHg.

ii. Velocidad de propagación medida con M color

en el flujo mitral

En la figura 6 se observa el diagrama quemuestra el patrón que se obtiene, debiendorealizarse la medición a nivel del primer alia-sing. En pacientes normales, la velocidad depropagación es mayor a 45 cm/s. Desde el mo-mento que hay DD, y fundamentalmentedesde el estadio II en adelante, la velocidad depropagación disminuye (< 45 cm/s), no vol-viendo a registrarse velocidades en rangosnormales. Es así que esta es otra de las herra-mientas a tener en cuenta para diagnosticarunpatrónde llenadoventricularseudonorma-lizado. La velocidad de propagación es inde-pendiente de la precarga y tiene una buena co-rrelación negativa con la constante de relaja-ción ventricular Tau. Se ha visto que en pa-cientes añosos, en hipertróficos y en aquelloscon relajación alterada y función sistólica nor-mal, se observa una disminución de la veloci-dad de propagación, disminución de la onda EyunarelaciónE/A<1 (13).

iii. Doppler tisular del anillo mitral

El DTI del anillo mitral se puede obtener encasi todos losequipos,yaseamedianteelacon-dicionamiento manual del Doppler pulsado(aumentando la compresión y el rechazo almáximo y disminuyendo la ganancia y el filtroal mínimo), o –lo que es ideal– mediante elsoftware específico que traen actualmente losequiposmásnuevos.

Se obtendrá un registro con un componentesistólico inicial positivo y con dos componentesdiastólicos negativos, como se ve en el diagra-ma de la figura 6. En los pacientes normales, elflujo diastólico muestra una imagen en espejodel flujo diastólico mitral, con una primera on-dae’mayorque lasegundaondaa’, y conveloci-dades de e’ > 8,5 cm/s (13). Cuando hay DD se veuna disminución de la e’ (< 8,5 cm/s) con una in-versión de la relación e’/a’ que se hace menor a1. Esta inversión de la relación e’/a’ persiste entodos los estadios de DD, no volviendo a rever-tir, siendo otro de los pilares para diferenciarun llenado normal de otro seudonormal, conuna sensibilidad de 88% y especificidad de 67%(13). A medida que progresa la DD se ve, ade-más, una disminución de las velocidades de e’ yde a’. Otro parámetro útil es la medición de larelación E/e’ (onda E del flujo mitral y onda e’del DTI del anillo mitral): en los pacientes nor-males, así como en las etapas iniciales de dis-función diastólica, se ve una E/e’ < 10 y a partirdel estadio II (seudonormalizado) se ve que es-ta relación se invierte (> 10), persistiendo en elrestodelosestadios.

Otrade lasutilidadesdelDTIes ladepoderdiscernir si el patrón restrictivo de un pacien-te es por restricción o por constricción. En elprimer caso, la onda e’ está disminuida, conuna relación e’/a’ < 1, mientras que en el pa-ciente con miocardiopatía constrictiva la ondae’esmenora8cm/s (13).

iv. Flujo en venas pulmonares

El flujo en las venas pulmonares tiene un com-ponente sistólico positivo inicial (onda S) se-guido de dos componentes diastólicos, uno po-sitivo (onda D) y otro negativo (onda A rever-sa). Interesa valorar la relación S/D y la dura-ción de la onda A reversa, así como la relaciónentre la duración de esta última (Ap dur) y laduracióndelaAmitral(Adur).

En el paciente en ritmo sinusal y con llena-do ventricular normal se ve una S > D, Ap dur< A dur y una velocidad de flujo de Ap < 0,35m/seg. En el paciente con ICD estadio I se ve

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una disminución de la onda S, pero aún siguesiendo mayor que la onda D, y el resto de losparámetros permanece incambiado. A partirdel estadio II y en adelante se ve una inversiónen la relación entre las ondas S y D; también seobserva un aumento de la duración de la ondaA reversa, siendo incluso mayor que la onda Amitral en 30 ms. También se ve un aumento delas velocidades de Ap (14). El flujo en las venaspulmonares es entonces otra de las herra-mientas con que contamos para diferenciar unpatrón de llenado normal de uno seudonorma-lizado. Estos parámetros del flujo en las venaspulmonares persisten alterados en el resto delos estadios, siendo más exagerada la altera-ción cuanto mayor sea el grado de disfuncióndiastólica.

Se vio que cuando la diferencia Ap dur – Adur� 0, se puede estimar que la presión tele-diastólica VI es � 20 mmHg con una sensibili-dad de 82% y especificidad de 92%, con valorpredictivo positivo de 82% y valor predictivonegativo de 92%, con R=0,73 y p<0,001. Tam-bién se vio que esta relación es mejor que el ha-llazgo de un DT < 150 ms y E/A>2, así comotambién que la medición aislada de la duraciónde Ap dur y de la A mitral. El registro del flujoen las venas pulmonares es posible en 84% delos pacientes, y es relativamente independien-tede laprecarga (21).Asimismomostróunabue-na correlación con las presiones telediastólicasen pacientes portadores de coronariopatía conFEVIdisminuidaoconFEVInormal.

Resulta evidente que uno de los desafíosmás importantes en el estudio del paciente conIC, además de definir si el síndrome clínico essecundario a disfunción sistólica o diastólica oambas, es el de determinar si un patrón de lle-nado normal es evidencia de presiones intraca-vitarias normales o de presiones aumentadas(patrón seudonormal). El ecocardiograma 2D(figura 5) puede mostrar elementos que orien-ten a un patrón de tipo seudonormal, como lapresencia de dilatación o remodelación ventri-cular, oambas,disfunciónsistólica,hipertrofiaventricular, infiltración miocárdica, alteracio-nes de la contractilidad segmentaria, dilata-ción auricular izquierda, o alteraciones peri-cárdicas. El estudio Doppler color ayudará acompletar la valoración en base a la respuestadel flujo mitral ante la maniobra de Valsalva, ala alteración de la velocidad de propagación,del DTI del anillo mitral y del flujo en las venaspulmonares(figura7).

Presentamos en la figura 8 una propuestade estudio de la función diastólica para pa-cientes con elementos clínicos de insuficienciacardíaca y función sistólica conservada, en ba-se a un algoritmo que surge de la conjuncióndel algoritmo propuesto por Ommen y Nishi-mura(8) yde losvaloresde losparámetrosDop-plerdeKhouri(14).


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FIGURA 7. Diagnóstico de disfunción diastólica estadio II (patrón seudonormal) en base al flujo mitral, su variación conmaniobra de Valsalva, el flujo en venas pulmonares, la velocidad de propagación en M color y el DTI del anillo mitral

C. VALORACIÓN DE LAS PRESIONES INTRACAVITARIAS EN ELPACIENTE PORTADOR DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Cuando hay fibrilación auricular no existecontracción auricular coordinada, por lo cualno hay onda A a nivel del flujo mitral y la velo-cidad de la onda E y su DT varían con la longi-tud del ciclo; a nivel del DTI anillo mitral tam-poco hay onda a’ y la onda e’ varía con cada ci-clo y en el flujo de las venas pulmonares, la on-da S está generalmente disminuida. Estas al-teraciones, si bien no permiten valorar las ca-racterísticas del llenado ventricular, no impi-den la estimación de las presiones de llenado ydelapresióncapilarpulmonar.

Cuando la presión telediastólica ventricu-lar está aumentada en pacientes con funciónsistólica disminuida, el DT de la onda E seacorta: un DT < 150 ms tiene una sensibilidadde 76% y una especificidad de 100% para eldiagnóstico de presiones de llenado > 15mmHg en pacientes con FEVI < 45%. Hay quetener el cuidado de medirlo sólo cuando la on-da E termine antes que el inicio del QRS y depromediar al menos cinco latidos consecuti-vos, aunque se puede usar solamente un ciclocuando el intervalo R-R utilizado es equiva-lenteauna frecuenciacardíacade70y80cpm,con sensibilidad y especificidad similares.También una relación E / Velocidad de propa-gación (M color) � 1,4 (con valores promedia-

dos) mostró sensibilidad y especificidad com-parables al DT para el diagnóstico de aumentodepresionesdellenadoventriculares(22).

Otros autores demostraron que la dura-ción del flujo diastólico de las venas pulmona-res y su tiempo de desaceleración, así como elproducto de ambas variables, tienen buena co-rrelación con la presión capilar pulmonar enpacientesfibrilados(23).

El DTI del anillo mitral es otra herramien-ta útil en la valoración de las presiones de lle-nado ventriculares: una velocidad de e’ < 8cm/sprediceunaumentode laconstantedere-lajación (Tau) � de 50 ms con sensibilidad 73%y especificidad 100%, y una relación E / e’ � de11 predice presiones de llenado � 15 mmHgcon sensibilidad de 75% y especificidad de93%.24

RESUMEN

Creemos importante remarcar algunos con-ceptosquepensamossonfundamentales:

� El concepto de disfunción diastólica es di-ferente al de insuficiencia cardíaca diastó-lica.– Se entiende por disfunción diastólica

una alteración en cualquiera de las fa-ses de la diástole.

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FIGURA 8. Algoritmo para diagnóstico de disfunción diastólica en pacientes. (Basado en las publicaciones de Ommen (8) yKhouri (14) )Ap: velocidad de onda A pulmonar; AP dur: duración onda A pulmonar; E/A: relación entre onda E y onda A del flujomitral; Vp: velocidad de propagación en Mcolor; E/Vp: relación entre onda E del flujo mitral y velocidad de propagaciónen Mcolor; E/e’: relación entre velocidad de onda E mitral y onda e’ del DTI del anillo mitral; Vol AI: volumen auricularizquierdo; Dop: parámetros Doppler; PTD VI: presión telediastólica ventricular izquierda, N: normal. Los valores delregistro Doppler son reproducidos de Khouri SJ, Maly GT, Suh DD, Walsh TE. A practical approach to theechocardiographic evaluation of diastolic function. J Am Soc Echocardiog 2004; 17: 293. Con permiso de AmericanSociety of Echocardiography. El algoritmo de estudio de función diastólica en pacientes con FEVI > 50% es reproducidocon permiso de: Ommen SR, Nishimura RA. Aclinical approach to the assessment of left ventricular diastolic functionby Doppler echocardiography: update 2003. Heart 2003; 89 (Suppl III): iii18–iii23.

– La disfunción diastólica puede ser sin-tomática o asintomática. La insuficien-cia cardíaca diastólica pura es un sín-drome clínico cuyo diagnóstico se haceen base a la presencia de síntomas deinsuficiencia cardíaca congestiva confunción sistólica conservada y con fun-ción diastólica alterada; la alteraciónpredominante o aislada es la disfun-ción diastólica.

� No se puede discernir clínicamente si unsíndrome de insuficiencia cardíaca es de-bido a disfunción sistólica o diastólica. Porello, se crearon los criterios diagnósticosen base a la presencia de tres pilares quedeben estar presentes en forma concomi-tante:– Signos y síntomas de insuficiencia car-

díaca congestiva.– FEVI � 45%.– Elementos de disfunción diastólica (en

el ecocardiograma Doppler).� A través del ecocardiograma Doppler color

se puede valorar no sólo la existencia dedisfunción ventricular –sea esta sistólica odiastólica, o ambas– sino también el gradode disfunción (tabla 2).

� El diagnóstico de un patrón de llenado seu-donormalizado es una de las tareas másdifíciles, y hay que recurrir a varias herra-mientas del estudio Doppler color (figura7).

� La presencia de fibrilación auricular noimpide estimar la presión de llenado ven-tricular y la presión capilar pulmonar.

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112



113

Flujo mitral: llenado ventricular normal.

APÉNDICE

Flujo mitral: disfunción diastólica leve.

Flujo mitral: patrón restrictivo reversible. (Gentileza del Dr. A. Beltrán)

114


Flujo mitral: patrón de llenado normal en un paciente de25 años sin cardiopatía.

APÉNDICE

Flujo mitral: patrón de llenado restrictivo en un pacientede 65 años con compromiso severo de la función sistólica.

M color mitral: Vp normal y Vp alterada. (Gentileza del Dr. A. Beltrán)


115

DTI del anillo mitral: patrón normal.

APÉNDICE

DTI del anillo mitral: patrón alterado.

Vena pulmonar superior derecha: patrón alterado.Vena pulmonar superior derecha: patrón normal.(Gentileza del Dr. A. Beltrán)

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