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ACTUALIZACIONES

UTILIDAD DE LOS GRUPOS RELACIONADOS POR ELDIAGNOSTICO EN LA GESTION DE CALIDAD HOSPITALARIA

Dra. Josefa Rodríguez

Coordinación de Gestión de CalidadHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

La crisis financiera de los sistemas sanitarios delos años 70, especialmente severa para el sectorhospitalario, y la consecuente exigencia de mayoreficiencia, constituyó un estímulo para la mejora dela gestión. El gasto hospitalario y la evolución delporcentaje del gasto en salud sobre el P131 en lospaíses desarrollados ha ido en aumento. No es deextrañar, pues, que el desarrollo de posibles me-didas eficaces en el control del gasto hospitalariohaya sido una preocupación de las administracio-nes1.

El problema de la espiral del gasto hospitalariotiene en el papel del médico un agente clave, comoproveedor que prefija la oferta de servicios y almismo tiempo actúa como agente del paciente,determinando así mismo su consumo2.

Los sistemas de medida tradicionales de la ac-tividad hospitalaria, basados en la estadía, mostra-ron serias limitaciones. Dos grupos de factorescontribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sis-temas más perfeccionados de medición: El prime-ro provino de la preocupación por parte de las or-ganizaciones médicas independientes, encargadasde velar por la calidad asistencial, en relación a lasgrandes variaciones observadas en el consumo derecursos entre diferentes hospitales y la posibilidadde que ello pudiese reflejar problemas de calidad.Tras identificar diversos factores de estructura,aparecen otros dos elementos de una gran trascen-dencia: la diversidad de los casos atendidos (CaseMix) y la gran diversidad de las prácticas médicas

que pueden llegar a originar planteamientos clíni-cos y consumos de recursos muy diferentes frentea casos muy similares. La solución lógica pasabapor llegar a establecer agrupaciones de pacientescon un nivel similar de servicios requeridos, con elfin de fijar normas de consumo de recursos porcaso. El segundo grupo de factores, provino delespectacular avance producido en las últimas dé-cadas en la infraestructura de gestión en los hos-pitales3.

El hospital puede considerarse una empresa deservicios multiproducto dado que la medición delproducto hospitalario entraña gran complejidad porla variedad y sofisticación de los servicios que ofre-ce. Todos los subproductos que el hospital gene-ra, desde la confección de dietas o la realizaciónde tomografías, pasando por las intervencionesquirúrgicas o técnicas diagnósticas, hasta los ar-tesanales procesos de diagnóstico y tratamientomédico, se hallan íntimamente relacionados y secombinan de forma variada en cada paciente. Sepuede decir que el hospital genera tantos produc-tos como pacientes atiende.

Medir el producto hospitalario requiere la reduc-ción del número prácticamente infinito de casosposibles a una cifra manejable, para lo que se handesarrollado los sistemas de clasificación de pa-cientes. Estos tienen por objeto la creación de gru-pos de pacientes homogéneos en relación con dis-tintos aspectos: complejidad, gravedad, pronós-tico, consumo de recursos, categorías diagnósti-cas, etc. El interés de dicha agrupación radica enque permite simplificar la medición del producto,hace factible la evaluación de su costo y facilita

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la planificación de estrategias de mejora de la efi-ciencia hospitalaria, especialmente a través de laparticipación de los médicos en la gestión4.

Estos elementos, junto a la necesidad de con-tener el gasto, mediante una estrategia innova-dora basada en la mejora de la gestión de loshospitales, trajeron aparejada la aparición de losGrupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD),clasificación de pacientes desarrollado en Esta-dos Unidos en la década de los setenta, genera-lizándose su uso en los ochenta con su imple-mentación por parte del equipo que encabezabanRobert Fetter y Thompson en la Universidad deYale, como base de pago hospitalario prospecti-vo de la aseguradora pública Medicare. Evalua-ron 1.000.000 historias clínicas de pacientes paradiscernir clínica y estad ísticamente procesoshomogéneos de curación identificando similitu-des, definiendo rutinas a las que aplicar proce-sos de control estadísticos5.

La herramienta básica que emplea el sistema deGRD es el conjunto mínimo básico de datos (CMBD)del alta hospitalaria, que está definido desde 1987por la Comisión de Sanidad del Consejo de Euro-pa para todos los Estados miembros. El CMBD esun paquete básico de datos relacionados con elpaciente y con el proceso asistencial, que incluyedatos de filiación, edad, sexo, estadía, circunstan-cias del alta, diagnóstico principal, secundarios yprocedimientos diagnósticos y terapeúticos debida-mente codificados6,7,8.

Los GRD constituyen un sistema de clasificaciónde los episodios de hospitalización en clases de:isoconsumos de recursos. El objetivo de los GRDes la definición de tipos de casos, caracterizadospor un similar consumo de servicios hospitalarios,que deben ser médicamente interpretables, de nú-mero limitado, exhaustivos y mutuamente excluyen-tes. El principal criterio para la agrupación de loscasos es la reducción de la variancia intragrupo delas distintas variables evaluadoras, principalmentede la estancia hospitalaria que es la variable quemás influye en el cálculo del costo de un determi-nado GRD9.

La utilidad de los GRD como instrumento degestión dirigido hacia la mejora de la eficiencia,apunta hacia que la homogeneidad del productofinal en términos de recursos consumidos. Otraspropiedades imprescindibles desde el punto devista de esta finalidad son las que posibilitar laparticipación de los médicos en la gestión del pro-ducto final hospitalario. Así, debe tratarse de agru-paciones inteligibles desde la posición del médi-co, dotadas de significación clínica. De esta ma-nera, los futuros sistemas de información para lagestión permiten el desplazamiento del protago-nismo gestor hacia el campo de los profesionalessanitarios y de la gestión clínica de los casos.

Permiten hacer una descripción de la casuística delos hospitales estudiados, una aproximación másprecisa al funcionamiento hospitalario, y una com-paración funcional entre los centros, eliminandolas diferencias de casuística como elemento deconfusión10.

El sistema de clasificación más aceptado es laClasificación Internacional de Enfermedades de laOMS (CIE), tuvo su origen a finales del siglo pasa-do Sucesivas conferencias actualizaron esta lista,siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partirde su sexta versión 1946.

La asignación de GRD se realiza a partir de unprocedimiento relativamente sencillo, con alto re-querimiento informático:1- Clasificación, a partir del diagnóstico principal,

en categorías diagnósticas mayores (CDM).2- Estas categorías, 25 en la versión 10.0 de los

GRD, recogen de forma exhaustiva todos losdiagnósticos de la CIE-9-MC, agrupándolos concriterios de localización y órgano.

3- Una vez asignada la CIDIVI, los pacientes sedividen en subgrupos médicos o quirúrgicossegún la ausencia o presencia de procedimien-tos quirúrgicos.

4- Cada subgrupo quirúrgico se clasifica a su vezen subclases según una jerarquía quirúrgicapreestablecida y cada subgrupo médico segúnel tipo de diagnóstico principal.

5- Por último se considera la edad, el sexo y lapresencia de complicaciones o comorbilidadespara asignar los GRD definitivos9.Aunque los GRD no resuelven todos los proble-

mas, son un eficaz instrumento de gestión clínica,ya que manejan unidades homogéneas de costo,dotadas de significación clínica, especialmenteadecuadas para el establecimiento de estrategiasde mejora de la eficiencia, mediante la implicaciónde los profesionales sanitarios en las funcionesgestoras, con el reconocimiento de la responsabi-lidad médica en el consumo de recursos hospita-larios11,12.

Los países que utilizan los GRDs en la gestiónde salud son: Estados Unidos, Portugal: EspañaItalia Irlanda, Australia, UK, Bélgica, Suiza, Norue-ga, Suecia. Francia, República Checa, Hungría, Ale-mania y Japón9.

La utilización de los GRDs en el Hospital Garra-han comenzó a planificarse en 1995, año en quese realizó la primera experiencia piloto. En 1998 sepuso en marcha, pero el alto índice de GRDsinclasificables, hizo que no se pudiera realizar unaevaluación adecuada. Al año siguiente se repitió lamisma, reviendo todos los informes de hospitaliza-ción los jefes de las salas, tomando como instru-mento, 4000 historias clínicas. El análisis de lasmismas, cumplió un doble propósito: mejorar lacodificación de los casos, y sensibilizar a los pro-

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fesionales, sobre la importancia del correcto llena-do del informe de hospitalización, y sus dificulta-des. A partir de allí y hasta la fecha, con excepcióndel año 2000, se siguen clasificando los pacientespor este sistema13,14.

Con el objetivo de evaluar el proceso de aten-ción, se seleccionó el de bronquiolitis, por ser elmás frecuente del hospital, con estadía media quese aleja de los estándares internacionales15, la cau-sa más frecuente de insuficiencia respiratoria agu-da en la infancia, y la primera de morbimortalidadpediátrica en Argentina. Por otro lado existen cri-terios de atención del hospital consensuados yampliamente difundidos16 y una guía clínica reali-zada bajo Medicina Basada en Evidencias17, por loque el proceso de atención de esta patología esuna excelente enfermedad trazadora de la calidadde atención en internación.

Los pacientes con diagnóstico de bronquiolitisse agrupan en tres GRD; 775: bronquioliits sin co-morbilidades; 774, bronquiolitis con comorbilidades(cardiopatía congénita; enfermedad pulmonar cró-nica, displasia pulmonar; inmunodeficencias; enfer-medades congénitas del metabolismo, neuromus-culares y desnutrición severa); y GRD 475 : pato-logía respiratoria con asistencia respiratoria mecá-nica.

OBJETIVOSPrincipal• Evaluar la utilidad de los GRDs como herramien-

ta de gestión en un hospital pediátricopolivalente de alta complejidad.

Secundarios

• evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospi-talaria del proceso de atención de estos pacien-tes;

• evaluar la mejora en la eficiencia a partir deacciones consensuadas por el grupo tratan-te.

MATERIAL Y METODOSSe realizó un trabajo de investigación observa-

cional, analítico, retrospectivo y transversal.Durante el año 1999 se internaron 481 pacien-

tes con diagnóstico de bronquiolitis que no requi-rieron asistencia respiratoria mecánica. De ellos seevaluaron el 70% de las Historias Clínicas (n= 336pacientes). La selección de las historias clínicas serealizó al azar, tomando aquellas que terminaran en0, 1, 3, 5, 7, 8 y 9 (números elegidos al azar).

Se usaron para la comparación de la estadíamedia, tres estándares: ISALUD, Ministerio de Sa-lud y Consumo español, y un mix de hospitalesespañoles y americanos.

La muestra fue estratifica en: bronquiolitis en

fermedad (GRD 775): primer episodio de bronquio-litis en pacientes menores de 24 meses, sin pato-logías asociadas o enfermedad de base y bronquio-litis con enfermedad de base o comorbilidades(GRD 774): pacientes con bronquiolitis y anteceden-tes de otra enfermedad respiratoria o con patolo-gías asociadas.

Variables estudiadas: independiente: estadíamedia, dependientes: sala de internación, año; an-tecedentes personales (edad, riesgo social, neona-tales); estado nutricional (clasificación de Gomez),enfermedad actual (score de Tal y saturometría alingreso, virológico) y tratamiento (oxigenoterapia,beta2 agonistas, corticoterapia, kinesioterapia) Elriesgo social fue evaluado por las variables desocu-pación, hacinamiento, madre adolescente y concu-rrencia a guardería.

Esta evaluación, realizada en el año 2000 sirviócomo punto de partida para el análisis del procesopor parte de los integrantes del equipo de salud,que generaron programas de mejora: reunionesconjunta analizando los resultados de las evalua-ciones realizadas, revisión anual de la bibliografía,creación de una historia clínica cerrada para estapatología, actualizaciones periódicas de los crite-rios de atención, etc.

Análisis estadístico: variables continuas: dife-rencia de medias por análisis de la varíanza(Kruskal Wallis) nivel de significación p<0.05 Va-riables dicotómicas, medida del efecto: OR conIC 95%.

RESULTADOSEl 57% de los pacientes pertenecen al sexo

masculino. La edad de la poblacion del GRD 775(n:237) x= 4.57 ± 3.87 meses Mn= 3 (r:1-7) meses,mientras que los niños del GRD 774 (102), x=:8.9± 5.8 Mn=8 (r= 1-24 m). p <0,001, Figura 1.

La evolución de la estancia media del GRD 775y 774 puede observase en la Tabla 1.

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No se encontró relación entre edad y días deinternación. Los pacientes del GRID 775 permane-cieron internados x:10.2 ± 7 días, Mn:9, y los delGRID 774 x:11.4 ± 8 días Mn: 9 días. El 90% delos pacientes del GRID 775 eran eutróficos, el 9%desnutridos de primer grado y el 1% desnutridosde segundo grado, no encontrando diferencias enlas estadías medias de los tres grupos.

La distribución de la estadía media en los dife-rentes lugares de internación, y su evolución en eltiempo puede observar en la Tabla 2, encontrandodiferencias significativas entre la sal 111 y la VIIpara el GRID 775 y la V y VH para el 774.

El 71,8 % delos pacientes presentaron riesgosocial, caracterizado por: hacinamiento: 66.2%,madre adolescente: (menor de 21 años) 24.6%,desocupación: 19% y concurrencia a guardería:ninguno. Los pacientes con riesgo permanecieroninternados 10,8 ±8 días y los sin riesgo x= 8.6+2.8días, no alcanzando diferencias significativas. Alrealizar un análisis por variable, los pacientes delGRID 774 con madre adolescente, permanecieroninternados x=14.3±111.7 días vs 9.65±6.4 días delos hijos de madres no adolescentes (p:004).

Los pacientes del GRID 774, presentaron dife-rentes comorbilidades, cuya distribución se obser-va en la Figura 2 Los pacientes con bronquitisobstructiva permanecieron menos tiempo interna-dos (x: 7.25 ± 4) que el resto de los pacientes concomorbilidades (x: 11.6 */-7) (p<0.01).

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El 17% de los pacientes presentó antecedentesneonatales patológicos, el 11 % recibió ARM en elperíodo neonatal y el 9.5% pesó <2500gr. Los ni-ños con antecedentes permanecieron internados X= 13.33 + 10.96 días vs x= 9.60 + 5.75 días de lossin antecedentes. Las diferencias entre ambos gru-pos no son estad ísticamente significativas.

Presentaron estudios virológicos positivos el49% de los pacientes. La distribución se observaen la Figura 3.

vas. Todos los pacientes recibieron tratamiento conbeta 2 agonistas.

Los pacientes con estudios virológicos positivospermanecieron internados X=1 1 -5+7-9 días vsX=8.6±5 días de los pacientes con virológico ne-gativo, no alcanzado diferencias significativas.

La distribución de la población según el Scorede Tal al ingreso puede evaluarse en el Figura 4 Lospacientes con Score entre 5 y 7 permanecieron in-ternados 8.5±7.1 días, con Score entre 8 y 9 x:9.4± 6.1 con más de 9 x=11.9±8 días. Sin diferenciassignificativas.

La distribución de la población según saturome-tría al ingreso puede observarse en el Figura 5 y larelación entre saturometría y estadía media, en laTabla 3. Se observan diferencias significativas en-tre los pacientes que saturan más y menos de 90%al ingreso p<0.05.

Todos los pacientes requirieron oxigenoterapiasuplementaria, 84% por bigotera y el 16% pormáscara. Los pacientes que recibieron oxígeno porbigotera (84%) permanecieron internados x=9.9+8.3días vs los que requirieron tratamiento con máscara(16%) x:11.2+10.5 días. Sin diferencias significati-

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Recibió corticoterapia el 42% de la población,el 33% de los pacientes del GRID 774 y el 22% delGRD 775. OR= 7.81 IC 95% (3.25 - 19.33) p<0.05.Los pacientes que recibieron corticoterapia perma-necieron internados: GRD 774: x= 11.4 ± 8.5 días,GRID 775: x= 11 ± 8 días vs los que no recibieroncorticoterapia: GRID 774 x= 8±4.5 días, GRD 775x=8.6 ± 2.8 días.

Como se puede observar en las Tablas 4 y 5 nohubo correlación entre indicación de corticoides ygravedad del paciente. Por otro lado a igual Scorede Tal y saturometría, el tratamiento con corticoi-des no redujo la estadía media.

El 62% de los pacientes recibió kinesioterapia,con una estadía de x=10.4 ± 8 días vs los que nola recibieron x=8 ±3.8 días. Sin diferencias signifi-cativas.

Todos los pacientes fueron dados de alta luegode por lo menos 24 hs. de control con una saturo-metría mayor del 95%, respirando F101 21%.

Los pacientes permanecieron internados x=2.55±3días luego de las 24 hs. de control (GRD 774: x=2.3 ± 3 días y GRID 775: x: 2.7±2.5 días). Esto sig-nifica 1236 días de internación evitables y 148 in-ternaciones perdidas.

DISCUSIONEl origen de los GRD fue la necesidad de lograr

un instrumento para medir la producción hospita-laria, poder comparar instituciones en cuanto acomplejidad de casos (case mix) y utilizarlos comoforma de pago de los prestadores sanitarios9.

La utilidad de los mismos como herramienta degestión hospitalaria se evidencia en aquellas insti-tuciones que usan el modelo de gestión por ob~jetivos, en el que los GRD son usados como indi-cadores de eficiencia en los contratos de gestión,concertadas entre la conducción y los gestores deservicios10. En la gestión de calidad, su utilidad nose agota en la medición de la eficiencia a través dela estadía media, sino en la evaluación de la varia-bilidad y sus causas, y la eficacia de las accionesrealizadas (análisis de la historia clínica).

Cada Institución decide que GRID evaluará, engeneral se utilizan los más frecuentes o más cos-tosos o con mayor peso relativo y que más se des-vían del estándar6,7.

El hospital Garrahan es un hospital pediátrico,polivalente, de alta complejidad con transplantolo-gía, sin área programática, que recibe derivacionesde todo el país y países limítrofes. Resulta difícilelegir en forma adecuada estándares de compara-ción para la evaluación del mismo, por sus carac-terísticas únicas en el país, así como la ausenciadel uso de GRDs en otros centros pediátricos pú-blicos de atención.

Su alto porcentaje de ocupación, que en el casode las áreas de cuidados intermedios llega al96.6%, hace que en el momento de decidir las in-ternaciones, se seleccionen los pacientes más gra-ves, y sin posibilidades de derivación a otros cen-tros asistenciales18.

Observamos anualmente el aumento paulatinodel número de pacientes. Durante el año 2003,hubo una epidemia de insuficiencia respiratoriaaguda baja por virus de la infuenza y VSR que ge-neró una demanda desconocida hasta ese momen-to por el hospital Por otro lado, es posible que eldeterioro de las condiciones socioeconómicas hayafacilitado la propagación de la epidemia y la nece-sidad de resolución de la misma en el ámbito pú-blico.

Ambos GRDs evaluados superan en más del100%, (200 y 158%) el estándarl1l. En el caso delGRID 77419, es importante comentar, que cuandose realizó el cálculo, no se tenían en cuenta lospacientes internados en el área de observación deemergencia. Área en la cual, por falta de camas, lospacientes permanecen internados en algunos ca-sos por más de 24 horas. En el año 1999, 37 pa-cientes permanecieron en ese área. Sumando esospacientes el promedio de estancia baja de 10 a 8.6días, que es la cifra que debe considerarse. A par-tir de esa fecha los pacientes que permanecen in-

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ternados en ese área por más de 24 horas, sonconsiderados para el cálculo.

La menor edad de los pacientes del GRD 715se explica, porque estos presentan su primer epi-sodio de enfermedad a temprana edad, y la grave-dad de la misma está relacionada con ella.

A pesar de que la edad menor de tres meses,es un factor de riesgo para desarrollar bronquioli-tis grave la misma no se correlacionó con mayortiempo de internación en forma significativa.

La variabilidad en la eficiencia en las distintassalas de internación requiere profundizar sus cau-sas, porque las mismas no están dadas por lascaracterísticas de los pacientes, ya que los mis-mos se distribuyen al azar. A medida que se fuetrabajando en la mejora del proceso de atención,las diferencias fueron disminuyendo. En el futurono sólo se podrán evaluar las diferencias en el usodel recurso cama, sino también de análisis com-plementarios, medicamentos e insumos descarta-bles.

El 71.8 % de los pacientes presentan riesgosocial. Si bien a priori se podría pensar que el mis-mo puede ser causa de prolongar la internación(sobre todo a la hora del alta, con condiciones ho-gareñas desfavorables), no hubo diferencias sig-nificativas en los grupos con o sin riesgo, salvopara la presencia de madre adolescente. Es posi-ble que existan otros factores más sutiles, comola adhesión al tratamiento por parte de loscuidadores, que no está claramente consignadoen la historia clínica.

Dentro del GRD 774, la comorbilidad más fre-cuente es la cardiopatía congénita, lo que coinci-de con la bibliografía20. El grupo de pacientes conbronquitis obstructiva recidivante permaneció sig-nificativamente menos tiempo internado. Es posi-ble que este grupo deba ser incluido en el GRD775, por su tiempo de estadía.

Al considerar el factor de riesgo los anteceden~tes neonatales, vemos que, si bien, no alcanza di-ferencias significativas (pero con desvíos estánda-res elevados), la estancia media es más prolonga-da. En otro estudio realizado, encontramos comofactores de riesgo de internación prolongada la gra-vedad de los pacientes al ingreso y el antecedentede ARM neonatal2l. A la hora de usar estándares,es importante consignarlo, porque si el hospital in-terna un alto porcentaje de estos niños que aumen-tan la estadía media, se cometerían errores al com-pararlo con otras instituciones con baja proporciónde estos pacientes.

Los pacientes con estudio virológico positivo,permanecieron internados más tiempo, sin alcan-zar diferencias significativas. Para algunos auto-res, a la hora de considerar acciones terapéuticas,y homogeneizar poblaciones, requieren la presen-cia de virológico positivo22,23,24,25,26,27,28. Para nues-

tro trabajo no parece ser necesaria esta conside-ración, porque los costos entre ambos grupos nodifieren.

Actualmente el Score de Tal es el método deevaluación inicial, más sensible, específico, y conalta predicción positiva, ampliamente validado porel grupo chileno de trabajo en atención primaria dela salud. El mismo considera: frecuencia cardiaca,respiratoria, uso de accesorios y aleteo nasal, sien-do el más grave el de mayor valor. A priori, cree-ríamos que los pacientes con Score de TAL máselevado permanecerían internados por más tiempo,sin embargo, si bien existe una tendencia, las di-ferencias no son significativas.

Los pacientes que al ingreso tenían saturome-trías mayores del 90%, respirando FIO2 21 % (aireambiente), permanecieron significativamente me-nos tiempo internado. Pero si no incluimos estegrupo, la estancia media no varía. Es importantetener en cuenta al comparar los diferentes están-dares, el tipo de pacientes que se interna, tenien-do en cuenta la gravedad de los mismos, ya quesi nuestros pacientes, saturaran más de 90% alingreso, nuestra estancia media estaría cercana alestándar29,30,31.

Las indicaciones de oxigenoterapia estuvieronasociadas a la gravedad de los pacientes. Todoslos pacientes internados la requirieron, lo que mar-ca el compromiso de los mismos.

Todos los pacientes recibieron broncodilatado-res; si bien en la literatura aún existe controversiaal respecto, en la norma del hospital se recomien-da su uso32.

Al evaluar la eficacia en la atención, observamosgran variabilidad en la indicación de corticoides. Seobserva que la misma no estuvo asociada a la gra-vedad del paciente, y tal cual como lo señala la li-teratura, la misma no contribuyó a disminuir el tiem-po de la internación33 . La tendencia al uso de cor-ticoides en estos pacientes ha disminuido levemen-te, del 43% es este estudio al 38 % reportado porFernández y col en el 200134 . Las diferencias sig-nificativas en la indicación de corticoterapia segúnla presencia de comorbillidades o no, se ajusta ala norma y a la bibliografía16,35.

La norma del hospital16 indica que los pacien-tes deben permanecer internados 24 horas encontrol, cuando saturan >95% respirando aire am-biente, pero, los mismos permanecieron interna-dos 2.55 días más allá de la norma, sin que que-den claras las causas. Es decir que nuestra estan-cia media posible es de 6.05 días, cercana al es-tándar.

El mayor tiempo de internación en nuestra po-blación, es posible que se deba a mayor gravedadde nuestros pacientes (85% saturaban menos del90%), teniendo en cuenta las diferencias en laestadía según saturometría al ingreso.

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Esta investigación fue presentada al equipo desalud del hospital que decidió: revisión de la biblio-grafía, cambios en las condiciones de egreso, mo-nitoreo y control ambulatorio, realización de talle-res con el equipo de salud durante marzo y abril,elaboración de un protocolo de evaluación duran-te la internación, que permita sacar conclusionesperiódicas y realizar correcciones.

CONCLUSIONESLos GRD son útiles como herramienta de ges-

tión interna ya que el conocimiento de los mismos(frecuencia, estadía media, desvío del estándar,variabilidad interna, etc) permite seleccionar losque deben ser analizados y eventualmente corre-gidos.

La variabilidad interna de los GRDs 774 y 775,permite mantener a los pacientes dentro de esosgrupos. La bronquitis aguda recidivante podríacambiarse al GRD 775.

Es fundamental la elección de estándares ade-cuados, dado que las diferencias en la gravedad,y en los antecedentes neonatales, puede conducira falsas evaluaciones.

Si bien el hospital en este proceso de atenciónes poco eficiente y tiene elevada variabilidad inter-na, a partir de acciones de mejora encaradas porel grupo tratante, ha disminuido su estadía mediay variaciones, acercándola a los estándares.

AgradecimientoA la colaboración del Departamento de Organi-

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