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Utilidad de la radioterapia en el manejo de la peca melanótica deHutchinson

Rosa María Ponce Olivera,* Andrés Tirado Sánchez,* Enrique Peyro Quiñones*

RESUMEN

La peca melanótica de Hutchinson es una lesión pigmentada que evoluciona hasta en 50% de los casos a melanoma maligno. Laradioterapia es una opción de manejo cuando se encuentra en sitios como la cara, donde la operación puede dejar mutilaciones graves.Se presenta el caso de una paciente con peca melanótica de Hutchinson en la cara, que se manejó con radioterapia por el tamaño de lalesión y la topografía.Palabras clave: peca melanótica de Hutchinson.

ABSTRACT

The Hutchinson’s melanotic freckle is a pigmented lesion that evolves in 50% of the cases to malignant melanoma. Treatment with X-raydepends on the location of the injury, especially in sensitive areas such as the face, where the surgery can leave serious mutilations.We present a case of a patient with Hutchinson’s melanotic freckle on the face, that was handled with x-ray because of the size andtopography of the lesion.Key words: Hutchinson’s melanotic freckle.

Caso clínico

Dermatología Rev Mex 2005;49:137-40

* Servicio de dermatología, Hospital General de México, O.D.

Correspondencia: Dra. Rosa María Ponce Olivera, servicio de der-matología, Hospital General de México. Camino a Santa Teresa1055 cons. 715, col. Héroes de Padierna, CP 10700, México, DF.E-mail: doctoraponce@hotmail.comRecibido: marzo, 2005. Aceptado: mayo, 2005.

La versión completa de este artículo también está disponible eninternet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

En 1890 Hutchinson describió por primera vezla peca melanótica de Hutchinson. Es unalesión pigmentada, cuya frecuencia tiene re-lación directa con la edad. Evoluciona inclu-

so en 50% de los casos a melanoma maligno.1 Sonvarios los tratamientos para su manejo, la interven-ción quirúrgica es el de primera elección; no obstante,existen otros que pueden tener eficacia similar al ma-nejo convencional.

Se presenta el caso de una paciente con pecamelanótica de Hutchinson, cuyo tratamiento de elec-ción fue radioterapia, por las características de laneoformación, la edad de la paciente y la falta de afec-tación a los folículos pilosebáceos.

CASO CLÍNICO

Paciente del sexo femenino, de 62 años de edad, quienmanifestaba en la mejilla izquierda y derecha unaneoformación tipo mancha de 3.5 x 3.3 cm, de límitesbien definidos, con pigmento irregular, de color ma-rrón oscuro (figura 1). La evolución del padecimientoera de dos años, con aparición gradual de pigmento.No se tenía antecedente de algún tipo de tratamientopara la lesión.

Se realizó biopsia incisional, con diagnóstico clíni-co de queratosis seborreica plana versus lentigomaligno. Desde el punto de vista microscópico se ob-servó hiperpigmentación uniforme de la capa basal,con aumento del número de melanocitos, grandes yredondeados, con moderada cantidad de pigmentomelánico, con núcleos hipercromáticos, con elastosisy melanófagos en la dermis superior, y sin afectacióna los folículos pilosebáceos. El diagnóstico fue pecamelanótica de Hutchinson (figura 2).

Se valoró el tratamiento quirúrgico; no obstante, porla edad avanzada de la paciente, que podría causarmayor morbilidad, por el gran tamaño de la lesión ypor encontrarse en la cara se consideró que el proce-

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Ponce Olivera RM y col.

dimiento podía causar desfiguraciones y afecta rla calidad de vida del paciente.

Decidió utilizarse radioterapia, retomando la téc-nica de Miescher, con 2,000 rads, cada tercer día,durante cinco sesiones (dosis total de 10,000), con loque hubo mejoría clínica importante (figura 3), sin re-cidiva de la enfermedad a los cinco años deltratamiento.

DISCUSIÓN

La peca melanótica de Hutchinson es una lesiónpigmentada, precancerosa, dependiente de la exposi-ción crónica a la radiación ultravioleta. Dicho efecto,cuando es acumulativo, se considera como el factorde riesgo más importante. Por lo regular, afecta las

Figura 1. Neoformación en la mejilla izquierda y derecha, biendelimitada, con coloración irregular, predominantemente de colormarrón oscuro.

Figura 2. Imagen microscópica con melanocitos grandes, redon-deados, con núcleos hipercromáticos y moderada cantidad de pig-mento melánico.

Figura 3. La paciente manifiesta mejoría clínica importante condesaparición completa de la neoformación.

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partes expuestas al sol, como la cabeza y el cuello,aunque predomina en las mejillas. La edad de mani-festación es alrededor de la quinta y sexta décadas dela vida, con ligero predominio en las mujeres.1

Se aprecia como manchas hipercrómicas de varioscolores, entre los que se encuentran: marrón tenue, ro-jizo, negruzco y blanquecino; si este último existe essugerente de regresión (el color blanquecino que pue-de manifestar la peca malanótica de Hutchinson noindica lentigo maligno amelanótico, el cual es una va-riante de características distintas y no indica regresión,ya que es una lesión activa).2 Por lo general los bordesde la neoformación son bien definidos, aunque irregu-lares; rara vez involucionan de manera espontánea.1

La dermatoscopia puede ser útil para detectar laslesiones sospechosas, algunos datos que podrían in-clinar el diagnóstico hacia la peca melanótica deHutchinson son puntos grises agregados alrededor delfolículo, glóbulos y líneas cortas que originan la for-mación del patrón anular granular.3

La historia clínica detallada permite sospechar, masno establecer con certeza, el diagnóstico de pecamelanótica de Hutchinson. La biopsia de la lesión con-firma el diagnóstico al identificar los melanocitosmultinucleados (> 30 núcleos) y atípicos que se agru-pan en unidades solitarias o en nidos; también seencuentran cambios crónicos por exposición solar,como elastosis y atrofia.4 La inmunohistoquímica dela enfermedad semeja a la de otros melanomas. Sedetectan varios anticuerpos antimelanoma, incluidaslas proteínas S-100, NK1C3, HBM-45 y FKH1, peroninguna es completamente sensible y específica paradiagnosticar melanoma.5

El tumor evoluciona a melanoma maligno en 50% delos casos sin tratamiento y en una décima parte tiendena metastatizar, por lo que la peca melanótica deHutchinson debe considerarse como melanoma malig-no bien estructurado en fase de crecimiento radial.1

Su manejo es quirúrgico, mediante operación con-vencional o de Mohs;6 sin embargo, también se disponede otras técnicas terapéuticas conocidas como moda-lidades destructivas no quirúrgicas.7 Estas técnicas secrearon con la finalidad de reducir el número deresecciones quirúrgicas de la enfermedad, pues origi-nan menos desfiguraciones y efectos poco estéticos.Las desventajas de los tratamientos no quirúrgicos es que

pueden fallar al manejar tumores de penetración profun-da, tienen dificultad para detectar melanomas atípicos másallá del margen clínico y, la más importante, es la pérdidade la muestra que imposibilita detectar un melanoma in-vasor. Estas situaciones pueden resolverse de maneraparcial si antes del procedimiento se toma una biopsiaincisional profunda.1,8

Algunos de los tratamientos destructivos no quirúr-gicos se han descartado por completo, ya que no ofreceninocuidad en la curación y tienen altos índices de reci-diva. Los más estudiados son: dermoabrasión y curetaje9

(recurrencia en 20 a 25% de los casos), criocirugía10

(recurrencia del 50%), 5-fluorouracilo (recurrencia del100%)1 y radioterapia1,8,11 (recurrencia del 38%). Otrostratamientos efectivos y alternativos a la operación son:ácido azelaico,11 tazaroteno (retinoides tópicos),12 láser(CO2, rubí solo o en combinación con alejandrita),13-15

interferón intralesional,16 y en últimas fechas se ha uti-lizado imiquimod, que es una buena alternativa entumores de difícil acceso quirúrgico.17,18

En 1954, Miescher describió el tratamiento con ra-dioterapia en el manejo de la peca melanótica deHutchinson. Dicho tratamiento, conocido posterior-mente como técnica de Miescher, consiste en utilizarradiación X a 1.3 mm y 2,000 rads cada tres a cuatrodías, hasta una dosis acumulada de 10,000 rads.19 Sereporta buena supervivencia a ocho años en los pa-cientes tratados con esta técnica, aunque no supera laintervención quirúrgica.20

Según el caso presentado, se considera que la ra-dioterapia debe ser una opción de tratamiento de lapeca melanótica de Hutchinson, no de primera elec-ción, sólo en casos donde el tamaño de la lesión y latopografía imposibilitan el manejo quirúrgico.

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