UTILIDAD DE LA PET-TC EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Ana Jiménez Ballvé

Medicina Nuclear

anajimenezb@hotmail.com

PET-TC Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Computarizada

1. Técnica no invasiva de diagnóstico por imagen

2. Administra al paciente

un radiofármaco marcado

con isótopo emisor de

positrones por vía i.v

3. Permite visualizar in vivo procesos fisiológicos/fisiopatológicos

y cuantificar la radiactividad presente en los tejidos

PET-TC

Equipo multimodalidad

Fusión PET-TC

TC PET

AnatómicaMorfológicaEstructural

FuncionalMetabólicaBioquímica

CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN

• Las imágenes PET se encuentran degradadas debido a la atenuación que sufren los fotones

al interactuar con la materia a lo largo de su recorrido hacia los detectores

PET-TC

SIN

corrección de atenuaciónCON

corrección de atenuación

TC

segmentación de la imagen según las UH de

los diferentes tejidos

ARTEFACTO DE LA CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN

Artefactos provocados por:

movimiento del paciente

c. orales e i.v.

elementos metálicos

PET-TC

“Falso foco hipercaptante”

Fusión PET-TC PET sin CAPET con CA

FLÚORDESOXIGLUCOSA - 18FLUOR

El radiofármaco más empleado en PET es un

análogo de la glucosa

2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18F-FDG)

FDG

GLUT

GLUT

GlucosaGlucosa

FDG

Hexoquinasa

Glu-6 P

Glu-6-fosfatasa

FDG-6P X

Vía glucolítica

RADIOFÁRMACO

CUANTIFICACIÓN

La cantidad de FDG puede ser medida:

Análisis visual o cualitativo

Análisis semicuantitativo

SUV (Standardized Uptake Value)

SUVmax (valor máximo en la región de interés)

18F-FDG

CAPTACIONES FISIOLÓGICAS

PET-TC 18F-FDG

Cerebro

Riñones

Miocardio

Hígado

Vejiga

Bazo

CAPTACIONES CARDIACAS

1. Muy variable en cada persona: Intensidad y Distribución

2. Localización típica en VI

3. Situaciones patológicas: Aurículas

VI

VD

AD

Variabilidad individual:

edad

tiempo de ayuno

niveles de glucemia

HC ingeridos

Cuando el miocardio consume Ac. Grasos

la captación FDG cardiaca disminuye

Ayuno prolongado

Dieta pobre en HC y rica en AG

Heparina i.v.

AGL

PROCESO INFLAMATORIO-INFECCIOSO

PET-TC 18F-FDG en patología inflamatoria-infecciosa

CK

FC

Células inflamatorias

leucocitos

macrófagos

Células inflamatoriasactivadas

GLUT-1

GLUT-1

GLUT-1

GLUT-3GLUT-3

GLUT-3

GLUT-3

Hexoquinasa

Hexoquinasa

• La captación de FDG se encuentra en este proceso • Es dependiente del:

- grado de activación celular- número de macrógafos y neutrófilos

A nivel celular se produce un metabolismo incrementado de la glucosa

• AYUNO PROLONGADO 12H

• DIETA POBRE EN HC Y RICA EN GRASAS 24-48h

• ADECUADA HIDRATACIÓN

PREPARACIÓN

PREVIASUPRESIÓN

MIOCARDICA

ADMINISTRACION

HEPARINA

bolo iv

50 UI/Kg

ADMINISTRACION

18F-FDG iv

5 MBq/Kg

REPOSO

SENSORIAL

ADQUISICIÓN DEL

ESTUDIO

O Min 75 Min60 Min15 Min

FIN DEL

ESTUDIO

95-100 Min

INCORPORACIÓN A LAS CÉLULAS

REALIZACIÓN DE BREVE HISTORIA CLÍNICA

FIRMA CI COMO USO COMPASIVO POR INDICACIÓN

FUERA DE FICHA TÉCNICA

FIRMA CI ADMINISTRACIÓN CONTRASTE YODADO I.V.

CRONOGRAMA DE LA EXPLORACION PET-TC

Biograph 6 TruePoint, Siemens

¿QUE PAPEL TIENE LA PET-TC ?

Válvula nativa

Prótesis valvular

Dispositivo intracardiaco

Multiválvula

Endocarditis definitiva

Endocarditis posible

Endocarditis descartada

Paciente con sospecha de endocarditis infecciosa

COMPLEJO

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

SEGUIMIENTO Respuesta al tto

EMBOLIAS SÉPTICASA DISTANCIA

DIAGNÓSTICO

• Confirmar/Descartar infección

• Valorar la extensión

• Detección de otras causas

PET-TC 18F-FDG en Endocarditis Infecciosa

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS

E. Prospectivo 72 ptes bacteriemia gram + 25% (18 ptes) EI definitiva C.Duke 6 V. Protésica, 5 DIC, 62 V. nativas Sin preparación previa (no dieta y solo ayuno 6 h)

7 ptes (79 inicialmente) excluidos por PET no valorable por importante captación fisiológica cardiaca

1. Es necesaria una correcta Preparación previa del paciente

2. Diferenciar la utilidad de la PET-TC entre V. nativas y Prótesis

sin preparación

- Ayuno/12 h- Dieta: restricción HC y rica en Grasas/24-48h

con heparina

(50U/Kg bolo i.v.)

sin heparina

A B

1. ¿Por qué es necesaria una correcta preparación previa del paciente?

Para poder optimizar la información aportada por la imagen PET

Máxima supresión miocárdica posible

E. prospectivo nov/2012 y dic/2014

46 pacientes32 H:14 M; Media de edad 58 a

63 focos a estudio

•36 Prótesis (57%)

•27 V. nativas (43%)

•35 definitivas (56%)

•28 posibles (44%)

PET-TC

Patrón de referencia: Qx

Equipo médico experto

EI global 28 VP 7 FP 20VN 8 FN

EI prótesis 19 VP 5 FP 12 VN 0 FN

EI nativa 9 VP 2 FP 8 VN 8 FN

PET-TC S E VPP VPN AG

EI global 77% 74% 80% 71% 76%

EI prótesis 100% 70% 79% 100% 86%

EI nativa 52% 81% 81% 50% 63%

2. Diferenciar entre V. nativas y Prótesis

La PET-TC tiene gran utilidad cuando la sospecha de EI asienta sobre prótesis valvulares.

Por el contrario, la PET-TC no parece tener aportación en las EI sobre v. nativas, siendo sus

resultados peores a los obtenidos con la ecocardiografía.

Ricciardi A et al. 18-Fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography-computed tomography: An additional tool in the diagnosis of prosthetic

valve endocarditis. Internal Journal of Infectious Diseases 28 (2014) 219-224.

DIAGNOSTICAR LA ENDOCARDITISPET-TC positivo para endocarditis en prótesis aórtica. (ECO -)

Diagnósticofinal

SUVmaxprótesis

SUV ratio aorta

SUV ratio hígado

50% EP definitiva 6.7 3.6 2.1

50% EP rechazada 3.4 1.6 0.64

62 prótesis• 35 P. mec.• 27 P. bio.

P<0.001 P<0.001 P<0.001

Endocarditis protésica: utilidad del SUV

Curvas ROC: Puntos de corte para el diagnóstico de Endocarditis Protésica

SUVmax prótesis ≥ 4.5 81% S, 65% E, ABC 0,85

SUV ratio aorta ≥ 2.3 84% S, 65% E, ABC 0,89

SUV ratio hígado ≥ 1.3 87% S, 74% E, ABC 0,91

• E. retrospectivo caso-control•8 prótesis con EIP definitiva y 19 CONTROLES portadores de prótesis asintomáticos

• El SUVmax y SUV ratio fue mayor en el grupo de EIP que en el grupo control no -EIP • 5,8 y 2,4 en EIP vs 3,2 y 1,5 en no-EIP (p<0,001)•No diferencias de SUVmax entre P. mecánicas y biológicas (3,2 vs 3,2; p=1,0)

2016; 32: 679-86

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA

PET-TC• S 73%• E 80%• VPP 85%• VPN 67%• AG 76%

• E. prospectivo 72 ptes con sospecha de EP

15% FP33% FN

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA

• E. prospectivo 92 ptes• 76 ptes PET-TC + ECG-gatedangioTC cardiaco

• PET-TC 15.3 mSV

• PET-angioTC 25.3 mSV (> 10 mSV)

• ECO vs PET-TC Kappa 0.23

• PET dudosos (20% vs 8%)• EI posibles DC+PET/angioTC• Abscesos/colecciones y pseudoaneurismas

Ayuno 12h + heparinaSIN DIETA

S E VPP VPN

Criterios Duke Modificados 84% 96% 96% 85%

PET-TC 100% 73% 80% 100%

P < 0,020

P < 0,011

ABC0,86 PET-TC

0,90 C. Duke

Kappa 0,56

p=0,49

ECO vs PET-TC KAPPA 0,43

Toledo, 20-21 Mayo 2015

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA Y DIC

41 PACIENTES62 focos (42 PV + 20 DIC)

sospecha inicial de EI

EI posible (n=34)

% de acierto de la PET76%

(5 VP; 21 VN; 8 FP)

EI definitiva (n=28)

% de acierto de la PET100%

Estudio POSITIVO en prótesis aórtica con infección del tubo valuado en aorta ascendente (Bentall). Confirmación Qx.

CONFIRMAR LA ENDOCARDITIS

VALORAR LA

EXTENSION

Estudio PET-TC positivo para endocarditis en DIC

CONFIRMAR LA INFECCIÓN

DEL TRAYECTO

INTRACARDIACO DEL

ELECTRODO

Estudios PET-TC negativos: 1.DIC2. prótesis mitral

1

2

DESCARTAR LA ENDOCARDITIS

DIAGNÓSTICO DE INFECCION DE DIC

Valoración conjunta de todas las partes:bolsa y electrodos en todo su trayecto (subcutáneo extravascular, intravasculare intracardiaco)

Confirmar/excluir el diagnóstico en caso de ECO dudoso/negativo

Extensión de la infección

Detección de émbolos sépticos pulmonares

Precaución en DIC recientemente implantados(FDG no es específica de infección)

• Sohail MR et al. Role of PET imaging in management of implantable electronic device infection. J Am Coll Cardiol Img 2016; 9: 291-3.

• Sarrazin JF et al. Usefulness of fluorine-18 positron emission tomography/computed tomography for identification of cardiovascular

implantable device infections. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 1616-25.

• Cautela J et al. Diagnostic yield of FDG positron-emission tomography/computed tomography in patients with CEID infection: a pilot study.

Europace. 2013; 15: 152-7.

DIAGNÓSTICO DE EMBOLIAS SÉPTICAS

Utilidad adicional de la PET-TC mediante

estudio de cuerpo entero

administración de contraste yodado i.v.

TC de alta dosis diagnóstico

SUVmax de 17,7rango (4,1 – 83,3)

La PET-TC detecta EE en 3 de cada 10 pacientes

(29%) en ocasiones asintomáticos , pudiendo tener

repercusión terapéutica.

No es útil para la detección de complicaciones

cerebrales (el cerebro no debe incluirse en el estudio)

Diagnóstico Incidentales: neoplasias y otros

procesos inflamatorio-infecciosos no endocarditis.

• Amraoui S et al. Contribution of PET imaging to the diagnosis of septic embolism in patients with pacing lead endocarditis. J Am Coll Cardiol

Img 2016; 9: 283-90.

• Bonfiglioli R et al. 18F-FDG PET/CT diagnosis of unexpected extracardiac septic embolisms in patient with suspected cardiac endocarditis.

Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40: 1190-6.

• Van Riet J et al. 18F-FGD PET/CT for early detection of embolism and metastatic infection in patients with infective endocarditis. Eur J Nucl

Med Mol Imaging. 2010; 37: 1189-97.

Estudio POSITIVO para EI

en prótesis aórtica y mitral.

PM (ECO +) y PA (ECO -).

Confirmación QX (Candida).

Embólia séptica esplénica,

hepática e infarto renal.

1. PET-TC inicial (Nov 2013) en paciente con bacteriemia y diagnóstico de EI válvula tricuspide.PET negativo en VT, con hallazgos de espondilodiscitis C5-C6 (confirmación con RM), embolia séptica pulmonar y en musculatura MMID.

2. PET-TC control tras finalizar tto AB (Feb 2014): PET sin hallazgos, con resolución completa de los focos embólicos extracardiacos. En TC fusión de C5-C6.

CONCLUSIONES

• Resulta muy útil en la endocarditis protésica e infección de dispositivos

intracardiacos, con muy buena sensibilidad diagnóstica e importante rentabilidad

en la sospecha de E. posible. Es considerada un nuevo criterio diagnóstico mayor

de endocarditis protésica.

• Presenta baja rentabilidad diagnóstica en la endocarditis nativa.

• El estudio de cuerpo entero detecta embolias sépticas extracardiacas en tres de

cada diez pacientes, pudiendo tener repercusiones terapéuticas. Un nuevo criterio

diagnóstico menor de endocarditis.

• La PET-TC no debe competir ni suplir a la ECO, sino ser complementaria. Nueva

herramienta diagnóstica para trabajar de forma conjunta con el resto de los

parámetros (clínicos, microbiológicos y ECO) ya conocido.

Gracias por su atención

anajimenezb@hotmail.com