Eduardo Padr6s Serrat

El avance mandibular (básicamente llevado a cabo utilizando aparatología funcional) puede ser de utilidad en diferentes tipos de situaciones clínicas. Vamos a repa­sar algunas de ellas:

1. MALOCLUSIONES DE ClASE 11 ESQUElÉTICA DURANTE El CRECIMIENTO

El avance mandibular que se aplica durante el creci­miento en maloclusiones con retrusión mandibular tiene como objetivo la estimulación del crecimiento mandi­bular y/o el re-direccionamiento de éste (figura 1).

Para lograrlo existen multitud de aparatos. Normal­mente se considera que los padres de la ortopedia den-

Utilidad clínica del avance mandibular

Eduardo Padrós Serrat (Barcelona)

tofacial fueron Pierre Robin (con su monobloc) y Andre­sen (con su activador, aparato muy similar al primero), pero en realidad ya se habían hecho intentos con ante­rioridad de "saltar la mordida" (como con el plano incli­nado de Kneisel, por ejemplo).

Personalmente a mí me gusta, siempre que sea posi­ble obtener buena cooperación por parte del niño, uti­lizar el Twin Block (bloques gemelos) según lo describió el Dr. William Clark de Fife, Escocia. La técnica del Twin Block utiliza dos aparatos, el Twin Block de estadío 1 y el Twin Block de estadío 11.

El aparato consta de una parte superior y otra inferior individuales, que se articulan entre sí mediante un esca­lón en las pistas oclusales superior e inferior articuladas

Figura 1

Utilidad clínica del avance mandibular

Figura 2 Figura 3

Figura 4

Protusión

. mm =!'==~~

Apertura

riores vayan extruyéndose y eventualmente lleguen a ocluir con sus antagonistas en la posición de mandíbula avanzada (figura 3). Evidentemente la maniobra de avan­ce también tendrá un efecto a nivel facial (figura 4).

Para construir el aparato en la posición deseada, debemos tomar un registro de la posición de avance deseada para enviarlo al laboratorio. Ese 'registro se denomina mordida constructiva. Se suele calcular uti­lizando la fórmula que relaciona el rango de protrusión (distancia en mm desde la posición de máxima retrusión a la de máxima protrusión mandibular) con la máxima retrusión según la siguiente fórmula:

Figura 5

a una angulación de 70º (aunque en variaciones de la técnica propuestas por otros autores este ángulo se ha llegado a reducir hasta incluso los 45º) (figura 2).

En cada visita, sobre todo cuando hay sobremordida, habrá que retocar el aparato superior un milímetro en altura, para de esta forma conseguir que los molares infe­

2

Posición de Rango de Posición de mordida protrusión máxima

constructiva x 70% retrusión

Estos valores son fácilmente medibles en la regla cali­brada que forma él elemento principal del George Gau­ge (figura 5).

La segunda fase del tratamiento con Twin Block tam­bién se denomina fase de soporte, y utiliza un plano

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Figura 6

Figura 8

Figura 9

inclinado superior que mantiene la corrección de la posición mandibular, y libera los premolares (que habían quedado en inoclusión después de la fase 1) . Tras unos meses se conseguirá la oclusión completa de esta zona (figura 6).

En lugar del Twin Block de e~tadío 11, yo prefiero uti­lizar el aparato de finalización funcional de Waveney,

Figura 7

que es una placa superior con un alambre que cuelga de forma que mantiene la corrección con menos can­tidad de resina, de forma que los pacientes suelen acep­tarlo mejor (figura 7).

Las figuras 8, 9 Y 10 muestran el efecto conseguido con aparatos funcionales de avance mandibular en tres casos de maloclusión de clase 11 durante el crecimiento.

3

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Figura 10

Figura 11 A Figura 11 B

Figura 11 e figura 12

4.

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Figura 13 Figura 14

Figura 15

2. AVANCE MANDIBUlAR EN CASOS CON DISFUNCiÓN TEMPOROMANDlBUIAR

Muchos casos de disfunción temporomandibular apa­recen porque se desplaza el disco articular hacia ade­lante, y el cóndilo en dirección distal. La presión ejer­cida por el cóndilo sobre el espacio bilaminar puede dar origen a dolores faciales locales o a distancia (figura 11AyB).

Un grupo de clínicos y autores cada vez más nume­roso recomiendan la utilización de aparatos funcionales (idealmente los diseñados con este objetivo) para inten­tar "reatrapar" el disco desplazado o, cuanto menos, "desomprimir" la zona que provoca el dolor y dar la opción a la naturaleza de que cree un pseudodisco (figura 12).

Evidentemente, habrá que acondicionar la situación oclusal de cada caso para que el avance mandibular sea propicio desde el punto de vista del encaje de los dientes de [a arcada superior con la inferior.

Entre las férulas de reposicionamiento mandibular que intentan atrapar al disco 0, al menos, descomprimir la zona bilaminar, destacan la férula de Celb (figura 13); la férula FACT de Spahl (figura 14), [a férula de Levandoski (figura 17 B) Y otras.

Yo particularmente suelo utilizar las férulas diurna y nocturna de Ralph Carcia Jr (figura 15). Para calcular la cantidad de avance mandibular que hay que progra­mar en el aparato, utilizamos el análisis vectorial de Levandoski (figura 16) y el articulador Logic I (figura 17 A) diseñado por el mismo autor. Este es el único arti­culador que conozco en el que pueden programarse una cantidad de milímetros vertical de modificación, y otra en sentido. anterposterior. La férula construida en esa posición es la férula de avance de Levandoski (figu­ra 17 B).

El análisis vectorial de Levandoski requiere que se trace en papel de acetato la silueta del cóndilo tal y como se ve en la imagen radiográfica o de resonancia del caso que nos ocupe. En este trazado se marca el

- 5

Utilidad clínica del avance mandibular

Figura 16

Fosa Glenoidea Cóndilo

Figura 18

centro del cóndilo, y se desplaza hasta dejar el cóndilo en la posición más fisiológica posible. Yo creo que la posición de Gelb 4/7 (figura 18) es la que muestra menos síntomas de dolor.

La cantidad de desplazamiento vertical en milímetros se denomina Delta X, y es un dato que transfrerimos al articulador Logic I de Levandoski; de la misma manera, la cantidad de desplazamiento anteroposterior en milí­metros se denomina Delta Y, y es el otro dato que se transfiere al articulador. La nueva posición mandibular, guiada por la imagen de la articulación, queda reflejada en el articulador; en esa posición construimos la férula.

La razón para hacer una férula o aparato diurno y otro nocturno es que, durante el día, buscamos la mayor comidad, y por elfo indentamos la férula instruyendo al paciente para que busque su posición terapéutica en

Figura 19A

la indentación; en cambio de noche el aparato es más voluiminoso, porque la mandíbula debe ir de forma automática a la nueva posición, sin que el paciente deba estar consciente para conseguir llegar a ella.

3. AVANCE MANDIBULAR NO QUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS

Se suele considerar que el avance mandibular con aparatos funcionales sólo puede realizarse con éxito en pacientes durante el crecimiento. Eso limita o impide su utilización en pacientes adultos.

Sin embargo, autores como Korn o Spahl defienden que la utilización de este tipo de aparatología tras acabar el crecimiento es una herramienta más, de gran impor­tancia desde el punto de vista del reposicionamiento mandibular y el reentrenamiento muscular.

Aunque muchas veces obtenemos una mordida dual, progresivamente se trata de ir consiguiendo la interdi­gitación oclusal correcta en la nueva posición, y el reen­trena miento muscular que permita que poco a poco desaparezca del engrama cerebral la posición antigua (normalmente de clase 11). Por esta razón es adecuada la utilización de aparatos funcionales poco voluminosos que permitan la combinación con aparatología fija de alineación simultánea y establecimiento del patrón oclu­sal más duradero posible. En este sentido, aparatos como el mini jig o el mandibular advancer de Korn (figura 19 A Y B) cumplen con este cometido.

4. OTITIS MEDIA, ENURESIS NOCTURNA EHIPERTENSiÓN

El Dr. Brian ,Palmer considera que la mayoría de pacientes con otÍ1is media de repetición presentan simultáneamente una retrusión mandibular, y por esa razón relaciona el avance mandibular con una mejora en estos pacientes, que justifica por la estrecha relación anatómica entre estas estructuras (figura 20).

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Figura 19 B

Tímpano

Lámina en el oído medio, que transmite movimientos vibratorios a la ventana oval.

Apófisis lenticular

yunque con el estribo.

Ventana oval

con una membrana que reproduce el movimiento vibratorio del Limpano.

Nervio auditivo

Fibras nerviosas de distinta longitud, las cuajes presentan unas células ciliadas que son los auténticos receptores auditivos.

piel que forma parte del oído externo y sobresale de la superficie de la cabeza.

Conducto auditivo externo

Hueso que se mueve que empujado por el

el pabellón auricular tímpano y que se con el tímpano, articula con el

yunque y el estribo.

Hueso que Hueso que transmite el transmite el movimiento movimiento mecánico mecánico del del martillo. yunque.

Figura 20

El Dr. David Page, en su libro "Your jaws, your life", relaciona la retrusión mandibular con diversas condi­ciones patológicas presentes en el organismo, inclu­yendo la hipertensión, problemas respiratorios y la enu­resis nocturna. Es particularmente interesante la relación entre la ortopedia dentofacial y la enuresis (figura 21). En nuestro pais esta relación ha sido estu­diada y verificada por el equipo del Profesor Juan Cobo, de Oviedo. " . Figura 21

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5. CIRUGíA ORTOGNÁTlCA DE AVANCE

A pesar de que muchos adultos pueden beneficiarse del avance mandibular mediante diferentes tipos de aparatología, aún a expensas de crear una mordida dual, sin duda hay otros que buscan una mayor estabi­lidad y que no deberían ser tratados si no es con una combinación de ortodoncia y cirugía ortognática. La paciente de la figura 22 es un ejemplo clínico que se beneficiaría del avance quirúrgico.

6. MODIFICACIÓN POSTURAL

La clásica interrelación entre forma y función, tantas veces aplicada con gran acierto a la zona orofacial, es complementada por autores como Flutter o Farell, de Australia, por un tercer factor: la postura corporal gobal.

La mejor postura es la que puede mantener los seg­mentos corporales correctamente alineados, con la míni­ma cantidad de gasto energético, logrando a la vez la máxima eficacia mecánica del sistema neuroesquelético. Cuando la actitud postural está alterada, los músculos no trabajan de forma sinérgica, pudiendo aparece con­secuencias a nivel del sistema esquelético. De hecho, existe una reconocida relación entre la morfología y la kinesiología craneofacial y la postura de la cabeza.

Las alteraciones posturales suelen aparecer en la infancia, y si no se corrigen a tiempo también pueden influir sobre la actividad de algunos órganos internos y sobre algunas funciones, como la respiración, la deglu­ción, la circulación y la locomoción . Balters ya apuntó que existe una estrecha relación entre la postura y la posición maxilomandibular del individuo. Se sabe que durante el crecimiento una actitud postural alterada comprometerá el equilibrio cefálico y la posición man­dibular, determinando modificaciones del crecmieno y desarrollo de los maxilares y las arcadas dentarias, ori­ginando maloclusiones tales como distorrelaciones, mesiorrelaciones y laterodesviaciones.

La posición de la mandíbula, especialmente en las clases 11, suele actuar como un compensador del equi­librio postural de la cabeza, y ésta de todo el cuerpo. Los músculos posturales mandibulares son parte de la cadena muscular que nos permite permanecer de pié; cuando se producen cambios posturales, las contrac­ciones musculares del sistema estomatognático cambian la posición del maxilar inferior, que busca y adopta nue­vas posiciones ante la necesidad de mejorar su funcio­nalismo. Por todo ello hoy muchos autores consideran que una actitud postural incorrecta es un factor etioló­gico de maloclusiones.

Muchos pacientes con retrusión mandibular com­pensan su situación cefálica produciendo una sobre­carga a nivel de las vértebras cervicales, cambiando la postura de toda la cabeza. Una vez llevado a cabo el avance mandibular (figura 23) muchas veces mejora espontáneamente la situación postural.

Un programa especialmente útil para valorar las alte­raciones posturales del cuerpo, tanto de frente como de perfil, es el programa Posture Pro, del Dr. Joseph Ventura (figura 24), que sólo requiere dos fotografías del paciente para establecer la gravedad de la disfunción postural. Dada su sencillez me parece especialmente útil para las consultas dentales.

7. RONQUIDOS Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Los ronquidos se deben, en un alto porcentaje, a pro­blemas con origen en determinadas zonas bucales. Cuando el problema es más serio puede llegar a des­embocar en síndrome de apnea-hipopnea del sueño. La apnea es la interrupción del flujo aéreo en un tiempo mayor o igual a 10 segundos en los adultos, 15 segundos en niños y 20 segundos en neonatos prematuros.

Muchos pacientes bruxistas padecen además episo­dios de apnea, y muchos pacientes apnéicos también bruxan, según se desprende de varios estudios realiza­dos sobre estas parafunciones. Esta relación con el bru­xismo aún es más evidente con los pacientes que sólo roncan, sobre todo en la raza caucásica.

Figura 24

Eduardo Padrós Serrat

Figura 23

Figura 24

ETIOLOGIA GENERAL DE LA APNEA OBSTRUCTIVA y LOS RONQUIDOS:

• Hipertrofia del paladar blando. • Hipertrofia de las amígdalas (causa más frecuente

en niños). (Figura 25). • Disminución del espacio retrobasilingual:

- Por macroglosia - Por macroglosia y retrognatia.

• Desviación del tabique

Figura 25

• Otras causas: Tumores, traumatismos, quistes lin­guales, disfunción de las cuerdas vocales, cuello corto, faringe fisiológicamente estrecha, microgna­tismos, etc.

El espacio retrobasilingual disminuye muchas veces porque la lengua se relaja en exceso en algunos pacien­tes durante el sueño, cayendo hacia atrás y bloqueando parcial (ronquidos) o totalmente (apneas) el espacio res­piratorio faríngeo.

Así, pues, este problema se relaciona muchas veces con un tono muscular pobre en la lengua y la garganta.

La principal técnica diagnóstica para determinar la presencia y gravedad de estas alteraciones ' es la poli­somnografía, que se hace en las unidades del sueño de algunos hospitales. Esta técnica (figura 24) mide:

- Las ondas cerebrales (EEG) - La actividad eléctrica de los músculos - Los movimientos eléctricos oculares (EOG) - La frecuencia respiratoria - La presión arterial - La saturación del oxígeno en la sangre - El ritmo cardíaco

, En el diagnóstico habrá que revisar la anatomía de

las estructuras relacionadas (frenillos, amígdalas, úvula, etc) y valorar la funcionalidad de la zona, utilizando por ejemplo las escalas MFS propuestas por el profesor José Durán.

Utilidad clínica del avance mandibular

figura 26A figura 26 B

La valoración del paciente con trastornos del sueño también puede incluir otras técnicas, como la faringo­metría (figura 26 A-q o la rinomanometría .

También existen tests más sencillos, que monitorizan al paciente y registran su progreso. Entre esas técnicas destaca el Sleep Strip, que con un microprocesador detecta el número de apneas que el paciente ha sufrido durante una noche (figura 27).

Las opciones de tratamiento de estos problemas son:

1. Cambios en la forma de vida (Alcohol, tabaco, exceso de ingesta, falta de ejercicio, cafeína ...

2. Corrección de la postura al dormir (evitar postura boca arriba - Almohadones especiales, estimulador muñeca, etc.

3. Remedios homeopáticos.

4. Sprays: Recubren los tejidos blandos de la garganta con aceites lubricantes (permiten que el aire se mueva más libremente y disminuyendo la vibra­ción ruidosa)

5. Dilatación nasal (tiras nasales, sprays nasales, dila­tadores . .. )

6. Corrección de la respiración oral. Métodos para aprender a "cerrar la boca".

7. Aparatología intraoral.

8. CPAP (Continuous positive airways pressure). Más­cara de presión de aire. (Figura 28)

9. Implantes palatinos (procedimiento Pillar®) - Estos implantes, en combinación con la respuesta natu­ral del cuerpo, causan más rigidez y añaden sopor­te estructural al paladar blando, reduciendo las vibraciones de los ronquidos.

figura 26 e

figura 28

10. Provocar rigidez palatina mediante la inyección de una solución especial (roncoplastia en inyec­ción) o la aplicación de una técnica quirúrgica usando bisturí o laser.

11. Reducción tisular mediante radiofrecuencia o láser (Somnoplastia o coblación) - Aplicación sobre la lengua, garganta o tejido blando, con una aguj¡;¡ conectada a un generador de frecuen­cia.

12. Cirugía (uvúlopalatoplastia, amigdalectomía, glo­sectomía parcial, etc.)

13. Hipnosis, aromaterapia, y otras terpaias alterna­tivas.

Eduardo Padrós Serrat

CPU and JhennaJ sensors electronics for nasal flow

Indicalor lighl

Permanenl electrochemical Thermal sensor Miniature 3Vdisplay fur oral f10w lithium battery

Figura 29

figura 30

Figura 27

Vamos a repasar los tipos de aparatos intraorales que pueden ayudar a mejorar la situación de la apnea obs­tructiva y los ronquidos.

1. Pantallas orales: Como los obturadores permea­bles, semi permeables e impermeables de la téc­nica MFS de Durán (figura 29) u otras, tienen como objetivo evitar en mayor menor grado el paso del aire por la boca para forzar la respiración nasal. Se sabe que la gran mayoría de pacientes roncadores respiran por la boca, y que hay pocos roncadores que habitualmente respiren por la nariz.

2. Elevadores del paladar bando, como la placa de Selly (figura 30). Se ha demostrado que muchos pacientes producen ronquidos por vibración del paladar blando. Los aparatos como la placa de Selly, que tienen una prolongación elástica hacia esa zona, tienen como objetivo disminuir la vibra­ción a ese nivel.

3. Retenedores linguales: Tienen como función man­tener la lengua en una posición avanzada, normal­mente por mecanismos de succión. Uno de estos aparatos es el Tongue Locking Device, que man­tiene la lengua adelantada casi entre la arcada superior y la inferior. Son poco utilizados y bastante incómodos para los pacientes.

Figura 31

4. Reposicionadores o propulsores mandibulares.

• Algunos de estos aparatos llevan la mandíbula hacia delante, a una posición fija e inamovible (como el Silent Night, el NAPA -figura 31 -, etc.)

• Otros permitén cierto grado de movilidad mandi­bular lateral mientras la mandíbula está adelantada, y por esa razón son considerados más fisiológicos por algunos autores. (como el Orthoapnea, el Silen­cer, el TAp, etc.)

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Utilidad clínica del avance mandibular

Figura 32

Figura 33

El efecto del avance mandibular en pacientes con apnea se resume en la figura 32. Al avanzar la mandí­bula la lengua también avanza, desbloqueando parcial o totalmente la vía aérea y permitiendo la recuperación parcial o total en muchos casos (el porcentaje de éxito en el tratamiento ronda el 80% con esta aparatología).

A mí me gusta especialmente utilizar dos aparatos:

Figura 34

cuando el paciente presenta bastante retrusión mandi­bular para empezar y el caso me permite avanzar bas­tante la mandíbula, además de presentarse el problema del ronquido, utilizo con frecuencia el PM positioner (figura 33), que es un aparato que consta de una parte superior (como una férula rígida superior) unida a una inferior con dos tornillos laterales que permiten algo de movilidad a la mandíbula .. La ventaja de los tornillos es que podemos graduar la cantidad de avance.

El aparato intraoral que parece más efectivo para tra­tar los problemas de ronquidos y algunos de apneas es el FBS (full breath solution) del Dr. Keropian (figura 34). Este aparato se monta con un ligerísimo avance man­dibular; la parte que le confiere la acción es la pestaña que se proyecta hacia atrás y que mantiene la lengua apartada de la vía aérea (impide que caiga hacia atrás y la bloquee). En función de la evolución esta pestaña puede alargarse y engrosarse para bloquear mejor la lengua en una posición no retruida. '