UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Francisco Ruiz Ruiz3 octubre 2010

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA

N Engl J Med 2002; 347: 161

AUC (área bajo la curva): los niveles de BNP de un paciente con IC extraído al azar tiene un 91% de probabilidad de ser superiores a

los valores de BNP de un paciente con disnea por otro motivo extraído al azar

AUC (área bajo la curva): los niveles de BNP de un paciente con IC extraído al azar tiene un 91% de probabilidad de ser superiores a

los valores de BNP de un paciente con disnea por otro motivo extraído al azar

N Engl J Med 2002; 347: 161

AMINOACIDOS

76 32

PESO MOLECULAR (kD)

8,5 3,5

VIDA MEDIA (MINUTOS)

60-120 22

PRIMER MECANISMO DE ACLARAMIENTO

renal endopeptidasas

RECEPTOR DE ACLARAMIENTO

renal receptor de péptido natriurético

ACLARAMIENTO POR HEMODIÁLISIS

no no

CORRELACIÓN CON LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

importante moderada

ACTIVIDAD BIOLÓGICA

no si

RANGO CLÍNICO (pg/ml)

0-35.000 0-5.000

Receptores de péptidos natriuréticos unidos a membrana

SITUACIONES QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRURÉTICOS:

EDADSEXO FEMENINOINSUFICIENCIA RENAL

SITUACIONES QUE DISMINUYENLOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS:

OBESIDAD

¿RELACIÓN CON LOS RECEPTORES DEPÉPTIDOS UNIDOS A MEMBRANA?

CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Disfunción del ventrículo izquierdo

Insuficiencia cardiaca previa

Edad avanzada

Insuficiencia renal

Síndrome coronario agudo

Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …)

Tromboembolismo pulmonar

Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …)

Fibrilación auricular

CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS

Obesidad

Edema pulmonar flash

Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …)

Taponamiento cardiaco

Pericarditis constrictiva

Ficha técnica Elecsys proBNP. Roche Diagnostics

PUNTOS DE CORTE PARA LA VALORACIÓN DE DISNEA EN URGENCIAS

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

NT-proBNP BNP

< 50 años 450 pg/ml> 500 pg/ml50-75 años 900 pg/ml

> 75 años 1.800 pg/ml

EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml

ZONA INDETERMINADA

Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/ml

Januzzi JL et al. ICON Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45 Supl A: 140

BNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS

NEGATIVOS)

SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS

NEGATIVOS)

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea

por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP

(FALSOS POSITIVOS)

ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea

por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP

(FALSOS POSITIVOS)

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

VPP 88%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea

de causa cardiaca

VPP 88%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea

de causa cardiaca

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%

VPN 66%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente

disnea de causa cardiaca

VPN 66%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente

disnea de causa cardiaca

NT-proBNP. Valores de corte óptimos

EDAD SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%

DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%INTERPRETACIÓN El 1% de pacientes con

cifras inferiores a 300 pg/ml presentara disnea por IC

El 40% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de 300 pg/ml

VPP 77%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado

positivo presente disnea de causa cardiaca

VPN 98%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado

negativo no presente disnea de causa cardiaca

BNP. Valores de corte óptimos

BNP SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

VPP %

VPN %

DESCARTA DIAGNÓSTICO<100 pg/ml 90% 73% 72-77% 90-92%

CONFIRMA DIAGNÓSTICO>500 pg/ml 63% 90% 85-90% 70-76%

ZONA GRIS100-500 pg/ml Valorar la presencia de IC estable, cor pulmonale, TEP, insuficiencia renal, ….

BNP e insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Valor de corte en < 200 pg/mlLos valores de BNP se elevan con la edad y pueden estar mas bajos en pacientes con IMC > 30

Valores de <50 pg/ml tienen un VPN de 96%

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 1329e1

Am J Cardiol 2005; 95: 948-54

ALGORITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

EN PACIENTES CON DISNEA AGUDA

Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new

window into the diagnosis and prognosis

of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73:

149-57

“BNP assays are no substitute for a physical examination and other

diagnostic tools”Januzzi JL

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO MARCADORES PRONÓSTICOS

PATOLOGÍAS DONDE SE HAN ENCONTRADO CAPACIDAD PRONÓSTICA DE LOS PÉPTIDOS

NATRIURÉTICOS

• INSUFICIENCIA CARDIACA• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ESTABLE• SÍNDROME CORONARIO

AGUDO• MUERTE SÚBITA• RESINCRONIZACIÓN

CARDIACA

• CIRUGÍA CARDIACA Y VASCULAR

• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• HIPERTENSION PULMONAR• INSUFICIENCIA RENAL• FIBRILACIÓN AURICULAR• ICTUS• SHOCK SÉPTICO

OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD

DIAGNÓSTICA

• Síndrome coronario agudo

• Sobrecarga ventrículo derecho

• Daño estructural previo en corazón

• Pacientes críticos

OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD

DIAGNÓSTICA

• Síndrome coronario agudo

• Sobrecarga ventrículo derecho

• Daño estructural previo en corazón

• Pacientes críticos

• Estratificación de riesgo• Riesgo de mortalidad

(mejor indicador que la troponina)– N Engl J Med 2001; 345:

1014– J Am Coll Cardiol 2003;

42: 1909• Uso combinado (NT-

proBNP y TnT): riesgo de mortalidad del 60%

OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD

DIAGNÓSTICA

• Síndrome coronario agudo

• Sobrecarga ventrículo derecho

• Daño estructural previo en corazón

• Pacientes críticos

• Estratificación pronóstica en el TEP

• Utilidad en la indicación de tratamiento fibrinolítico– Circulation 2003; 107:

1576

OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD

DIAGNÓSTICA

• Síndrome coronario agudo

• Sobrecarga ventrículo derecho

• Daño estructural previo en corazón

• Pacientes críticos

N Engl J Med 2002; 347: 161

OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD

DIAGNÓSTICA

• Síndrome coronario agudo

• Sobrecarga ventrículo derecho

• Daño estructural previo en corazón

• Pacientes críticos

• Su elevación se relaciona con un aumento de mortalidad– Crit Care Med 2004; 32:

1643-47

• Se relaciona con el daño orgánico del paciente grave mas que con aumento en las presiones de llenado

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN LA MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

MONITORIZACIÓN TRATAMIENTO

• Variabilidad intraindividual– 70% por semana para BNP– 50% por semana para NT-proBNP

• En pacientes ingresados– componente “dry weight” proporciona información

pronóstica y sobre la agresividad del tratamiento

• En pacientes ambulatorios– Mayor dificultad de interpretación– Resultados contradictorios