USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA ...hemodinámicos y molestias post anestésicas: (como...

USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLASICA

ASOCIADOS CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS

LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL

GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO

2014

AUTORES:

Paulina del Rocío Barba Sánchez

Ana Paola Culcay Allan

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA

USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON

LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES

REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO

DURANTE EL AÑO 2014

ii

USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLASICA



GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO

2014

DIRECTOR DE TESIS: Dr. Marco Vinueza

ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Edmundo Estévez


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA





iii

APROBACION DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor de Grado, presentado (a) por el señoritas PAULINA DEL

ROCIO BARBA SANCHEZ Y ANA PAOLA CULCAY ALLAN, para optar el

Titulo o Grado de ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA cuyo Título es de “USO

DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON



DURANTE EL AÑO 2014”. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos

suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado

examinador que se designe.

En la ciudad de Quito 5 día del mes de Marzo de 2015.

Firma

Dr. Marco Vinueza Andrade

CI: 1703301836





iv

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es): Paulina del Rocío Barba Sánchez, Ana Paola Culcay Allan

Correo electrónico personal: [email protected]. , [email protected]

Título de la obra:

USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON LOS

EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN

EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO 2014

Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Máscara laríngea, Laringoscopio Macintosh, molestias post anestésicas., intubación endotraqueal

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras: Paulina del Rocío Barba Sánchez y Ana Paola Culcay Allan En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: _ USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO 2014 por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos

que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán

vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley

de Propiedad Intelectual y su reglamento.

Paulina Barba Nombre y Firma

Paola Culcay Allan Nombre y Firma

Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

3.- Formato digital (CD):








v

Dedicatoria

A Dios, por guiar e iluminar mis pasos.

A mis padres, Jorge y Elvi pilares fundamentales en mi vida, que con su ejemplo y

sabiduría han guiado mi camino.

A mis hermanos, Diani, Charles y Jorgito por la paciencia, solidaridad y apoyo en los

momentos difíciles.

A mi esposo y amigo, Freddy por su amor incondicional y por ser mi compañero para

toda la vida.

. A Paola quien con su amistad, colaboración y apoyo hemos podido cumplir este sueño

Paulina.

A mis padres por haberme acompañado y guiado a lo largo de esta carrera por ser mi

fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes

experiencias y darme la oportunidad de cumplir un sueño, que es mi profesión.

A Paola por su apoyo y confianza incondicional

A Paulina, que me brindó su amistad y solidaridad en todo momento

A cada uno de mis profesores y amigos que son la esencia base de culminar esta meta.

Ana Paola.





vi

Agradecimientos

A Dios, por ser la luz que guía nuestro camino y por darnos el privilegio de vivir.

A nuestras familias, por su amor y apoyo incondicional durante cada etapa de nuestras

vidas, por permitirnos cumplir nuestros sueños.

A cada uno de nuestros maestros que nos enseñaron a querer y respetar nuestra

profesión.

A todas las personas que laboran en los quirófanos de las unidades operativas de la

ciudad de Quito, por permitirnos crecer profesionalmente y por ser nuestro segundo

hogar durante estos años.

Al Dr. Marco Vinueza, Dr. Edmundo Estévez, Dr. Gustavo Borja por guiarnos en la

realización de este proyecto.

Al Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora, por su cooperación en la realización de

este estudio

ÍNDICE

Dedicatoria.................................................................................................................... v

Agradecimientos .......................................................................................................... vi

RESUMEN ................................................................................................................... 4

ABSTRACT ................................................................................................................. 5

I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 11

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11

1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN.................................................. 12

1.3 OBJETIVOS .................................................................................................... 13

1.3.1 Objetivo General............................................................................................ 13

1.3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 13

II MARCO REFERENCIAL .......................................................................................... 14

2.1 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 14

2.1.1 ANTECEDENTES ........................................................................................ 14

2.1.2 FUNDAMENTACION TEORICA ................................................................... 20

2.1.2.1 Valoración de la vía aérea ............................................................................. 20

2.1.2.2 Anatomía de la vía aérea superior .................................................................. 20

2.1.2.2.1 Boca ........................................................................................................ 21

2.1.2.2.3. Nasofaringe ............................................................................................. 22

2.1.2.2.4 Orofaringe ................................................................................................ 22

2.1.2.2.5 Laringofaringe ......................................................................................... 22

2.1.2.2.6 Laringe ..................................................................................................... 23

2.1.2.2.7 Hioides ..................................................................................................... 24

2.1.2.2.8 Tráquea .................................................................................................... 24

2.1.2.3 Inervación de la vía aérea ............................................................................... 25

2.1.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR ........................ 26

2.1.3.1 Distancia tiromentoniana ............................................................................ 26

2.1.3.2 Test Mallampati – Samson y Young ....................................................... 27

2.1.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ................................................................. 28

2.1.4.1 Descripción de los Tubos Endotraqueales .................................................. 29

2.1.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA MASCARILLA LARÍNGEA ................. 32

2.1.5.1 Ventajas de la Mascarilla Laríngea ............................................................ 32

2.1.5.1 Evaluación preoperatoria ............................................................................ 34





2

2.1.5.2 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la Máscara Laríngea ..... 36

2.1.5.3 Tipos de máscaras laríngeas ....................................................................... 41

2.1.5.4 Técnicas de colocación de la máscara laríngea .......................................... 47

2.1.5.5 Usos avanzados de la Máscara laríngea .................................................... 52

2.1.5.6 La Máscara Laríngea en el paciente obeso ................................................. 53

2.1.6 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ......................................................................... 55

III HIPOTESIS ............................................................................................................... 58

3.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS ....................................................... 58

3.2 MATRIZ DE RELACION DE VARIABLES ............................................. 58

Variables Independientes ........................................................................................ 59

Variables dependientes ........................................................................................... 60

IV METODOLOGÍA ................................................................................................. 61

4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 61

4.2 POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA ......................................... 61

4.3 CRITERIOS DE INCLUSION ............................................................................. 62

4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN............................................................................ 62

4.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 63

4.6 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS .................................... 63

4.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................... 65

V MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................................. 66

5.1 CRONOGRAMA ................................................................................................. 66

5.2 PRESUPUESTO .......................................................................................... 67

VI RESULTADOS ..................................................................................................... 68

6.0 Datos demográficos generales. ......................................................................... 68

6.1 Resultados primarios. ........................................................................................... 71

6.1.1 Cambios hemodinámicos y de Frecuencia cardiaca. ..................................... 71

6.1.2 Incidentes adversos y efectos secundarios..................................................... 75

VII DISCUSION .................................................................................................... 77

VIII CONCLUSIONES .......................................................................................... 80

IX RECOMENDACIONES ................................................................................... 81

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 82

ANEXOS .................................................................................................................... 85

ANEXO A: Consentimiento Informado para participantes de la Investigación. ... 85

ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS ........................................ 88

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................... 88





3

ABREVIATURAS

1. CMA ….Cirugía Mayor Ambulatoria

2. CA……….Cirugía Ambulatoria

3. ML………. Máscara Laríngea

4. IET…….. Intubación endotraqueal

5. MLC………Máscara laríngea clásica

6. ASA…….Estado físico establecido por la Sociedad Americana de

Anestesiología

7. LM…………….Laringoscopio Macintosh

8. PLM ………….Máscara Laríngea ProSeal

9. PPI…………Presión positiva intermitente

10. VPPI……….. Ventilación con presión positiva intermitente

11. NVPO………Naúseas y vómito en el postoperatorio

12. VPP………..Ventilación presión positiva





4

RESUMEN

Contexto: La Máscara Laríngea Clásica (MLC) ha contribuido notablemente a

aumentar la calidad y seguridad de los cuidados de los pacientes. El laringoscopio

Macintosh (LM) es considerado el instrumento convencional para la intubación, sin

embargo no está exento de morbilidad. La colocación (MLC) ofrece potenciales

beneficios.

Diseño Se realizó un ensayo epidemiológico analítico longitudinal prospectivo en el

Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014.

Método Se evaluaron dos grupos de pacientes a quienes se les administró anestesia

general, requirieron intubación orotraqueal con LM (46 pacientes) vs MCL (44

pacientes) .Con el propósito de comparar la frecuencia de eventos adversos

hemodinámicos y molestias post anestésicas: (como odinofagia, disfagia, disfonía) en

las pacientes ASA I y II.

Resultados Se registraron 90 pacientes para el estudio, 46 para el grupo de IOT y 44

para MLC, De la muestra total, aproximadamente el 70% (63 pacientes) tuvieron edades

comprendidas entre los 20 y 35 años y un 30% fueron superiores a los 36 años.

Cuarenta y ocho pacientes (53.3%) presentaron una escala de valoración de estado

físico de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) categoría I – II

Los dos grupos fueron homogéneos en cuanto a sus características clínicas. Los

hallazgos más importantes fueron: disfagia en el 19% de los pacientes intubados con

MLC frente al 33% con LM; odinofagia 12% con MLC y 17% con LM; disfonía 30%

con MLC y 28% con LM. En relación a los cambios hemodinámicos: se presentó

incremento en la frecuencia cardíaca en el 70.5% con MCL y el 89.1% con LM;

incremento en la tensión arterial en el 11.4% con MCL frente al 43.5% con LM al

minuto de la intubación.

Concluimos que el uso de MLC produce una menor frecuencia de eventos adversos

como: cambios hemodinámicos y mecánicos comparados con la utilización del LM .

Palabras Clave: Máscara laríngea, Laringoscopio Macintosh, molestias post anestésicas,

intubación orotraqueal





5

ABSTRACT

Context The Classic Laryngeal Mask (MLC in Spanish) has noticeably contributed to

increasing quality and safety in patient care. The Macintosh Laryngoscope (LM in

Spanish) is considered the conventional instrument form endotracheal intubation;

however, it is not exempt from morbidity. Using MLC offers potential benefits.

Design This work consists of an epidemiological, analytical, longitudinal and

prospective study performed at Isidro Ayora OBGYN hospital in Quito in year 2015

Method We assessed two groups of patients subjected to general anesthesia and who

required endotracheal intubation (46 LM patients and 44 MLC patients). The purpose

was to compare the frequency of adverse hemodynamic effects and post-surgical

annoyances like odynophagia, dysphagia and dysphonia in ASA I and II patients.

Results Ninety patients registered for this study - 46 for the IOT group and 44 for the

MCL group. From the overall sample, approximately 70% (63 patients) were between

the ages of 20 and 35, and 30% were older than 36.

Forty-eight patients (53.3%) had category I physical condition according to the

American Society of Anesthesiologists (ASA).

Both groups were homogenous in terms of clinical characteristics. The most important

findings were: dysphagia in 19% of patients intubated with MLC versus 33% on LM

patients; 12% odynophagia in MLC versus 17% in LM; and 30% dysphonia in MLC

versus 28% in LM. Regarding hemodynamic changes, there was an increase in 70.5%

of MLC patients and 89.1% in LM patients; arterial pressure rose in 11.4% of MLC

patients and in 43.5% of LM patients within the first minute after intubation.

We conclude that using MLC produces o lower frequency of adverse effects like:

hemodynamic changes, mechanic change; compared to using LM,

Keywords: Laryngeal Mask, Macintosh Laryngoscope, post-anesthesia annoyances,

intubation endotracheal





6

INTRODUCCION

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) constituye, en la actualidad, una modalidad de

asistencia sanitaria segura, de calidad y eficiente, tanto desde el punto de vista de los

pacientes como de los profesionales sanitarios. (López Álvarez S, Zaballos García M.

Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,

Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007

Durante los últimos años estamos asistiendo a una progresiva expansión de esta

actividad, motivada por el aumento de los procedimientos quirúrgicos clásicamente

ambulatorios así como por la incorporación de procedimientos más complejos. Esta

expansión se basa en los avances de las técnicas quirúrgicas (cada vez menos agresivas),

en los avances farmacológicos (con agentes más predecibles y menos efectos

colaterales), y a los avances en el manejo anestésico. (López Álvarez S, Zaballos García

M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía

ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

Uno de estos hitos anestésicos que más ha contribuido al crecimiento de la CMA ha

sido la utilización de la mascarilla laríngea en el manejo de la vía aérea durante la

anestesia general. La mascarilla laríngea garantiza una vía aérea segura sin necesidad de

realizar una intubación orotraqueal con la morbi-mortalidad que esto implica(Dr. J.

García Fernández, 2014).

La intubación endotraqueal constituye una parte esencial de la contribución del

anestesiólogo al cuidado de cada paciente. La dificultad para efectuarla pone en peligro

la vida aún en manos expertas. La máscara laríngea surge como un aditamento para el

abordaje de la vía aérea anatómicamente difícil, garantiza una adecuada ventilación y

oxigenación. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís

Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)

La responsabilidad principal del anestesiólogo hacia el paciente es proporcionarle una

ventilación adecuada. El elemento más importante para lograr una respiración funcional





7

es la vía aérea. Ningún anestésico es seguro a menos que se realicen esfuerzos para

mantener una vía aérea funcional intacta. La colocación de un dispositivo en la vía aérea

para garantizar que se produzca la entrada y salida de gases con facilidad conlleva a

enfrentar con solidez y profundidad el conocimiento anatómico como factor esencial en

el manejo de la vía aérea, la predicción de la dificultad para el abordaje de la misma y la

necesidad de instrumentos que ofrezcan alternativas a dicho manejo. Cuando se presenta

una situación en la que el anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta

dificultad con la ventilación con máscara facial, y con las intubaciones traqueales o

ambas, es una vía aérea difícil. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra.

Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de

Camagüey 2007)

Existen diferentes técnicas de apoyo o alternativas para el manejo de la vía aérea difícil,

como el uso de la máscara laríngea (ML). La misma se diseñó como parte de la

búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que la máscara facial y

menos penetrante que la cánula traqueal. Desde su introducción en la práctica

anestesiológica ha ganado adeptos más que detractores en todos los servicios de

anestesiología de los grandes centros del mundo. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas

Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo

Médico de Camagüey 2007)

La máscara laríngea (ML) fue desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla

facial y la intubación endotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control de la

ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea normal y difícil. Se comercializó en

el Reino Unido en 1988, en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States Food

and Drug Administration) y en la actualidad es un valioso dispositivo de control de la

vía aérea y en la reanimación, que forma parte de los dispositivos incluidos en los

diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, incluido el de la Sociedad

Americana de Anestesiólogos (ASA). Se ha utilizado también para la intubación

orotraqueal como por ejemplo la máscara laríngea air Q, I gel entre otras aunque

presenta una serie de inconvenientes como la longitud y el diámetro del tubo que sólo

permite el paso de un tubo endotraqueal del número 6 6,5, la dificultad de manipulación





8

de la ML para conseguir una correcta alineación con la glotis por la falta de rigidez del

tubo, y la dificultad del paso del tubo endotraqueal a través de las barras que tiene en la

salida del tubo. (C. Añez Simón, S. Boada Pié, B. Solsona Dellá, Mascarilla laríngea

para intubación (Fastrach), Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000).

Desde la introducción de la MLC , un gran número de pacientes en los que resulta, de

manera inesperada imposible la laringoscopia y la intubación de la tráquea, se

benefician de estos aditamentos para recibir ventilación mecánica en intervenciones

quirúrgicas, pero además se resalta su utilización en quienes no necesariamente existe

una dificultad anatómica que imposibilite la intubación endotraqueal convencional y

pueden ser beneficiados por las ventajas de estos aditamentos.(Sarah Pías Solís,

Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara

Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)

La adecuada utilización de los diversos tipos de mascarilla laríngea disponibles en la

actualidad, sus indicaciones, las técnicas de inserción y sus usos avanzados en CMA,

representan algunos de los obstáculos para una utilización más amplia entre los

anestesiólogos (Cardona Duque Elkin , García García Héctor, Reino Buelvas Alberto ,

2001)

La ML ha sido el elemento del equipamiento anestésico al que más innovaciones en

menos tiempo se le han hecho en respuesta a los problemas prácticos encontrados por

los anestesiólogos. La ML ha contribuido notablemente a aumentar la calidad y

seguridad de los cuidados de los pacientes. Ha cambiado el manejo de la vía aérea en

anestesias regladas y el de la vía aérea difícil, pero también ha permitido la oxigenación

en las situaciones de riesgo vital tratadas por personal inexperto en intubación traqueal.

Para muchos de nosotros la ML, junto con los bloqueos anestésicos continuos, ha

cambiado extraordinariamente las técnicas anestésicas permitiendo ambos avances una

recuperación más rápida y menor iatrogenia, que son imprescindibles para los buenos

resultados en cirugía ambulatoria (CA). La ML ha revalorizado la anestesia general

frente a las técnicas regionales mayores en CA al disminuir la necesidad de relajantes

musculares y de los planos anestésicos profundos que precisa la intubación traqueal,





9

reduciendo el tiempo de recuperación y las molestias postanestésicas faríngeo-laríngeas.

(Vijay Kumar y Raman Raina 2013Rescate de la vía aérea en posición prona con

máscara laríngea en casos de estenosis de la columna lumbar y descompresión

percutánea posterior por medio de un espaciador interespinoso, pp. 158-160)

Ha revalorizado la anestesia inhalatoria con respiración espontánea y permite técnicas

de anestesia combinada regional con general, con menos dosis de fármacos sistémicos,

es decir más lógicas, sobre todo en la anestesia pediátrica. Por ello, la ML ha supuesto

un cambio muy importante no solo en la vía aérea sino en el manejo anestésico global, y

sobre todo en el campo de la anestesia para CA. (López Álvarez S, Zaballos García M.


Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

No cabe duda de que la ML, en sus diferentes modalidades, ha significado una

auténtica innovación en el manejo de la vía aérea en el paciente ambulatorio,

representando el “gold standard” de los dispositivos supraglóticos(Briseño-Medina,

Delgado-Hernández, & Castellanos-Olivares, 2010.).

La ML ha cambiado la práctica clínica, reemplazando a la intubación endotraqueal

(IET) incluso en intervenciones en las que tradicionalmente esta se utilizaba. La

seguridad y eficacia de la ML en CA ha sido demostrada en series amplias y es

actualmente de elección en la mayoría de intervenciones que se realizan con anestesia

general. La técnica para su inserción es sencilla y autores como Brimacombecon

realizaron 1500 inserciones de la ML clásica y obtuvo el éxito al primer intento en un

95 % de los casos (Prof. Idoris Cordero Escobar «ESTADO ACTUAL DEL ARTE DE

LA MASCARA LARINGEA», Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación

2004; 3 (3): 43-46).

Frente a la IET, la ML presenta numerosas ventajas, pero para garantizar una correcta

inserción-colocación es necesaria una adecuada profundidad anestésica. La utilización

de relajantes musculares en general, no mejora la inserción ni disminuye los efectos





10

secundarios de morbilidad faringo-laríngea, por lo que deberían utilizarse sólo en

relación con las necesidades de la cirugía.(Grein AJ, Weiner GM, 2008)

En estudios realizados en otros países se han demostrado porcentajes menores de

eventos adversos con la utilización de mascara laríngea clásica ((Briseño-Medina

2010.)). Sin embargo no se ha podido demostrar una notable diferencia estadística, por

lo cual la conclusión definitiva en este tema es controversial.

En Ecuador no existen estudios guiados a comparar el porcentaje de eventos adversos

con la utilización de esta técnica y la intubación endotraqueal.





11

I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los eventos adversos provenientes de la intubación orotraqueal incluyen cambios

hemodinámicos, trauma de los labios, encías, dientes; trauma de orofaringe (disfagia,

odinofagia) y laringe (disfonía) regurgitación y vómito pueden darse tanto en la IET

como con la ML.

En estudios publicados se demuestra que existe una diferencia en la morbilidad

relacionada con las dos técnicas, siendo esta menor con el uso de ML. A pesar de que

ambas técnicas se realizan en los hospitales públicos de la ciudad de Quito, por médicos

anestesiólogos entrenados, no se conocen datos sobre la frecuencia de eventos adversos

entre una u otra.

La IET es considerada como la técnica convencional en procedimientos laparoscópicos,

sin embargo en algunos casos esta no es exitosa y no está exenta de morbilidad por esto

se han diseñado diversos dispositivos para el manejo de la vía aérea, dentro de estos se

encuentra la máscara laríngea clásica (MLC), es un instrumento económico, fácil de

usar, que tiene una curva de aprendizaje corta; por lo que puede ser considerado como

método de primera línea.

Los expertos recomiendan la intubación traqueal para el manejo de las vías aéreas en

procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. La mascarilla laríngea (ML) puede ser una

buena opción a la intubación endotraqueal, como lo describe el estudio publicado por lo

que concluye que el uso de la máscara laríngea es un procedimiento seguro y adecuado

para los procedimientos laparoscópicos.





12

Con respecto al uso de ML se han publicado estudios descriptivos que reportan una baja

morbilidad. Sin embargo ensayos clínicos controlados que comparan los eventos

adversos de la IET con ML en procedimientos laparoscópicos con laringoscopia, arrojan

conclusiones dispares que reportan resultados sin significancia estadística.

Por esta razón este trabajo tiene como objetivo demostrar las ventajas de la MLC sobre

la IET en intervenciones quirúrgicas laparoscópicas, se evalúa además el

comportamiento de algunas variables cardiovasculares durante la manipulación de

ambos dispositivos, de la mecánica ventilatoria y oxigenación durante el transoperatorio

y se identifica la presencia de complicaciones con el uso de ambas técnicas para el

abordaje de la vía aérea.

Con esta investigación se intenta aportar evidencia sólida que permita demostrar que

existe menor eventos adversos hemodinámicos y mecánicos al usar MLC que con la

IET.

1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN

¿Existe diferencia en la frecuencia de eventos adversos observados con el uso del tubo

endotraqueal versus la máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica

bilateral en el hospital gineco - obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014?





13

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo General

Determinar los eventos adversos observados con el uso del tubo endotraqueal versus la

máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica bilateral en el hospital

Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014.

1.3.2 Objetivos específicos

1. Describir los eventos adversos observados con el uso del tubo endotraqueal

versus la máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica bilateral en

el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante El año 2014.

2. Establecer la frecuencia de eventos adversos hemodinámicos, trauma de los

labios, encías, dientes; trauma de orofaringe (disfagia, odinofagia) y laringe

(disfonía) derivados de la intubación endotraqueal con Laringoscopio Macintosh

y el uso de la máscara laríngea.

3. Determinar la variación de frecuencia cardiaca y tensión arterial con el uso de

intubación endotraqueal versus el uso de máscara laríngea clásica.





14

II MARCO REFERENCIAL

2.1 MARCO TEÓRICO

2.1.1 ANTECEDENTES

La máscara laríngea clásica se diseñó en 1981 por el anestesiólogo británico Archie

Brain como parte de la búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que

la mascarilla facial y menos penetrante que la cánula traqueal. La máscara facial y la

intubación endotraqueal es una alternativa segura y efectiva, incluso en procedimientos

quirúrgicos prolongados de 2 horas. Después de una investigación prolongada, se lanza

al mercado en el Reino Unido en 1988 y dentro de los 12 meses siguientes se usa en

más de 500 hospitales.(Pías Solís, Armas Pedrosa, & Pías Solís, 2007)

En 1991 se utiliza en más del 50 % de las anestesias generales administradas en

algunos centros del Reino Unido y su uso se extiende a muchas otras aplicaciones en el

marco quirúrgico, sobre todo en cirugía ambulatoria y procedimientos de corta duración

en los cuales la intubación es innecesaria (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,

Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de

Camagüey 2007)

La MLC constituye un dispositivo que se introduce como medio no invasivo de

ventilación, al producir un sello alrededor de la apertura glótica con su punta en el

esófago superior permite una ventilación controlada con niveles moderados de hasta 15

cm de H2O de presión positiva. Está compuesta por una máscara de silicona, con un

borde externo inflable, que en su parte distal tiene una apertura cubierta por una rejilla y

viene unida a un tubo plástico con un adaptador estándar de 1.5mm para poderla

conectar al AMBU o circuito respiratorio( Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,

Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de

Camagüey 2007)





15

Payne, Brain comenzó a estudiar con mayor profundidad la anatomía y la fisiología de

la vía aérea superior. Hasta ese momento, el manejo de la vía respiratoria del paciente

anestesiado se limitaba a 2 técnicas básicas: primero, la colocación de un tubo traqueal

nasal u oral, y segundo, al uso de una mascarilla, ya fuera oral o nasofaríngea. Esta

última técnica requería la asistencia continua de la vía aérea y, aunque se han descrito

una amplia variedad de arneses para tratar de producir un sistema de “manos libres”, en

la mayoría de los pacientes el anestesiólogo tenía que mantener sujeta la

máscara. (Brain AIJ. The laryngeal mask – a new concept in airway management.

British Journal of Anaesthesia1983; 55: 801–5. )

Desde su introducción en la práctica anestesiológica ha ganado adeptos más que

detractores en todos los Servicios de Anestesiología de los grandes centros del mundo.

Se ha establecido como una alternativa segura y efectiva a la máscara facial y a la

intubación traqueal. (María Oslaida Agüero Martínez, Máscara laríngea VS tubo

endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de duración prolongada ensayo clínico

2004)

La Máscara laríngea (ML) fue desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla

facial y la intubación endotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control de la

ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea normal y difícil. Se comercializó en

el Reino Unido en 1988 y en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States Food

and Drug Administration) y en la actualidad es un valioso dispositivo de control de la

vía aérea y en la reanimación, que forma parte de los dispositivos incluidos en los

diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, incluido el de la Sociedad

Americana de Anestesiólogos (ASA). (C. Añez Simón, S. Boada Pié y B. Solsona

Dellá, Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2009)

Otros autores recomendaron no utilizarla para procedimientos que duren más de dos

horas por el riesgo de alteraciones faríngeas producidas por la presión que transmite el

manguito insuflado sobre la mucosa de ese órgano, que según ellos, es mucho mayor

que la presión de perfusión capilar y por el riesgo de regurgitación y aspiración





16

pulmonar que aumenta su incidencia de aparición con el tiempo de duración del

proceder.(«manejo-de-vía-aérea.pdf», s. f.-a)

En virtud de tales argumentos la ML, a pesar de ser un dispositivo de gran utilidad para

el anestesiólogo, sólo se ha utilizado preferentemente para procederes quirúrgicos de

mediana duración (menos de dos horas) o en aquellos casos difíciles de intubar, pero lo

que resulta controversial aún es el tiempo durante el cual podemos mantener una

adecuada ventilación en pacientes anestesiados bajo PPI, sin que se presente

complicación alguna.(María Oslaida Agüero Martínez, Máscara laríngea VS tubo

endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de duración prolongada ensayo clínico

2004)

Desde la introducción de la ML, un número de pacientes en los que ha resultado (de

manera inesperada) imposible la laringoscopia y la intubación de la tráquea se han

beneficiado de este aditamento para recibir ventilación mecánica a PPI por períodos

mucho mayores de dos horas («manejo-de-vía-aérea.pdf»)

El objetivo primordial de estos estudios ha sido demostrar las ventajas del uso de la

Máscara Laríngea sobre la intubación endotraqueal en intervenciones quirúrgicas bajo

ventilación controlada a presión positiva intermitente, así como comparar el

comportamiento de algunas variables hemodinámicas durante la manipulación para

colocar la ML o tubo endotraqueal (TET), de la mecánica ventilatoria, ventilación y

oxigenación durante el intraoperatorio e identificar la presencia de complicaciones con

el uso de ambos en intervenciones de duración prolongada.(María Oslaida Agüero

Martínez, Máscara laríngea VS tubo endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de

duración prolongada ensayo clínico 2004)

El tiempo que la ML puede proporcionar seguridad desde su inserción, varios autores

citan de 1 a 2 horas, aunque hay informes de intervenciones prolongadas en pacientes

anestesiados con ventilación mecánica a presión positiva intermitente (VPPI) sin

complicación alguna. (Pías Solís et al., 2007)





17

Desde la introducción de la ML, es más frecuente su uso como sustituto del tubo

endotraqueal (TET) en los casos donde la intubación endotraqueal (IET) no es una

indicación obligada. Durante la cirugía ortopédica prolongada, realizada en las

extremidades, el paciente debe permanecer en decúbito y completamente inmóvil, por lo

que en la mayoría de los casos no se requiere de un tratamiento invasivo de la tráquea

para facilitar la VPPI. Por otro lado, un número indeterminado de pacientes, en los

cuales inesperadamente fue imposible realizar la laringoscopia y la IET, se ha

beneficiado con este dispositivo que permite recibir VPPI por períodos mayores de dos

horas, sin que se hayan informado complicaciones perioperatorias. (Nicholson, Cook,

Lewis, & Smith, 1996)

En el estudio presentado Zhatel 2005 se evidenció las ventajas del uso de la máscara

laríngea sobre la intubación endotraqueal, teniendo en cuenta:

- El comportamiento de las variables hemodinámicas: presión arterial media (PAM) y

frecuencia cardíaca, ( FC) durante la técnica para colocar la ML o TET.

- El comportamiento de la mecánica ventilatoria con el uso de la ML y el TET durante

el intraoperatorio.

- Las variables de intercambio gaseoso (eliminación de CO2 y oxigenación) con el

empleo de la ML y el TET.

- La presencia de complicaciones con el uso de la ML y del TET en intervenciones de

duración prolongada en cuanto a:

- Lesiones faríngeas

- Disfonía

- Disfagia

- Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)

- Neumopatía aspirativa

- Otras complicaciones perioperatorias.

La MLC puede ser utilizada en el quirófano de forma electiva pero además para

permeabilizar la vía aérea en situaciones difíciles para la intubación traqueal y/o

ventilación con máscara facial, incluso como sustituto de esta última para eliminar la

presencia de mascarillas relativamente grandes, así como de las manos del





18

anestesiólogo que podrían interferir en el acceso quirúrgico (Alvarez Ribero & Gale

Gutierrez, 2013).

Por otra parte se extiende su utilización a cierto sector de la población quirúrgica de

nuestro medio, programadas para intervenciones quirúrgicas de carácter electivo, en

quienes no necesariamente se presenta la dificultad anatómica que imposibilita la IET y

son beneficiados de sus ventajas.

Los eventos adversos en el control de las vías respiratorias y la imposibilidad de

ventilar al paciente son las complicaciones más grave del manejo de la vía aérea, estas

se presentan con una incidencia muy baja(Caplan et al., 2003).

Se ha aconsejado la utilización de protectores dentales durante la laringoscopia directa,

aunque no está garantizada la prevención de lesiones, aparte de que puede disminuir la

eficacia de la laringoscopia directa y puede aumentar el riesgo de lesiones.

Debería prevenirse las lesiones de los dientes sanos en los pacientes que vayan a

someterse a una cirugía programada empleando técnicas de control de vías respiratorias

alternativas en caso de que no pudiese evitarse la presión sobre estas piezas con la

primera técnica de laringoscopia elegida. Las lesiones dentales pueden deberse también

a la introducción o la extracción de cánulas, o bien al morderlas. Después de cualquier

lesión dental debe solicitarse una consulta odontológica urgente (Yu & Beirne, 2010).

Las complicaciones más graves son la hipoxia y las lesiones de partes blandas de la

faringe y el esófago. La hipoxia debería prevenirse si los anestesiólogos evitaren

estrategias de alto riesgo y tuvieran experiencia en varias técnicas para solucionar

situaciones distintas. Las lesiones de partes blandas son responsables del 6% de las

demandas (Yu & Beirne, 2010).

Los signos clínicos de obstrucción de la vía aérea superior son: disnea, estridor laríngeo,

aumento del trabajo respiratorio, cianosis, actividad de los músculos accesorios de la

respiración, alteraciones de la conciencia por hipoxia y, por último, inestabilidad

cardiovascular que lleva al colapso.





19

El tubo traqueal con frecuencia ejerce presión en la región posterior de la laringe sobre

los cartílagos aritenoides y la articulación cricoaritenoidea, la glotis y la subglotis.

Existe una mayor incidencia de lesiones laríngeas en pacientes con diabetes,

cardiopatías crónicas, lesiones neurológicas, y en estados de hipoperfusión tisular.

De igual manera se ha establecido una fuerte asociación entre la lesión laríngea y la

duración de la intubación, la utilización de tubos de tamaño y calidad inadecuada, la

posición de trendelemburg prolongada y las alteraciones de drenaje venoso en cirugía de

cuello. Los síntomas de edema laríngeo incluyen dolor, disfonía, tos y estridor. La

incidencia de lesiones laríngeas afecta al 84% de los pacientes. (Del Castillo, Goodrige,

Yances, & Sardi, s. f.). Está relacionado con intubaciones prolongadas, tubos grandes y

exceso de presión en la tráquea, alergia al gel de lidocaína y con fasciculación de los

músculos faríngeos debido a la administración de succinilcolina.

Es una reacción aductora laríngea prolongada que puede persistir aún después de

haberse interrumpido el estímulo. En pacientes que despiertan de la anestesia, el

laringoespasmo es precipitado por irritación local de las cuerdas vocales por secreciones

o sangre, cuando el plano anestésico es insuficiente para prevenir el laringoespasmo

pero demasiado profundo para permitir un reflejo tusígeno coordinado(Nicholson,

Cook, Smith, Lewis, & Reed, 1996).

Es la aducción inapropiada de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración, con

aducción en la exhalación, es un desorden poco común denominado “movimiento

paradójico de las cuerdas vocales” caracterizado por tos crónica y episodios de

dificultad respiratoria con sibilancias, se relaciona con episodios de estrés. La

laringoscopia directa y la curva flujo – volumen son típicas de severa obstrucción

inspiratoria alta (Henao, Lugo, Rangel, & Yermanos, 2010).

La aspiración de contenido gástrico, es una complicación seria que ocurre en aquellos

pacientes que presentan disminución de los reflejos por el efecto residual de anestésicos,

sedantes y relajantes musculares(Cook, Woodall, & Frerk, 2011).





20

2.1.2 FUNDAMENTACION TEORICA

2.1.2.1 Valoración de la vía aérea

La evaluación de la vía aérea superior debe ser igual de rigurosa que la realizada para la

cirugía. Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba

diagnóstica, incluidas las predictoras de vía aérea difícil, la ASA recomienda examinar

varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto: apertura de la boca,

clasificación de Mallampati, movilidad de cabeza-cuello (valoración de la articulación

atlanto-occipital), retrognatia, protrusión de los incisivos superiores, distancia

tiromentoniana y esternomentoniana, obesidad e historia previa de intubación difícil.

(Ana Teresa Echeverria Hernandez, Yamila Autie Castro, Katia Hernández Domínguez;

Celestino Díaz, 2010)

Todos estos datos deben tenerse presentes pues puede ser necesario la realización de

una IET. La gran mayoría de los estudios realizados no han demostrado una asociación

entre la dificultad de inserción de la ML con el grado de Mallampati ni con la escala de

visión laringoscopica de Cormack y Lehane. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas

Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas

Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de

Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)

2.1.2.2 Anatomía de la vía aérea superior

Dentro de nuestra especialidad, uno de los puntos críticos es el manejo de la vía aérea.

Por lo que brevemente detallaremos aquellos factores anatómicos que son de mayor

relevancia para el manejo de la vía aérea, desde la boca hasta la tráquea.





21

Tomado de Libro: Testut L, Latarget A. Anatomía humana.2007

2.1.2.2.1 Boca

La boca es una cavidad que se asemeja a un cubo, en su parte anterior se encuentran los

labios, en su interior se encuentran la lengua (el órgano más grande dentro de la boca) y

los dientes superiores e inferiores, que en su conjunto forman la arcada dentaria, fija al

maxilar superior (fijo) e inferior (móvil) respectivamente. Ambos son un factor

importante a considerar durante la laringoscopia directa.(«Anatomía, fisiología y

patología respiratoria», s. f.)

2.1.2.2.2 Faringe.

La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la

base del cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (cartílago cricoides), donde se continúa

con el esófago. La faringe se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe, lo

que permite dividirla en segmentos: nasofaringe, orofaringe, laringofaringe. (García

Araque, Valencia Orgaz, López Vicente, & Gutiérrez Vidal, 2014)





22


2.1.2.2.3. Nasofaringe

Comprende el tramo entre la base del cráneo y el paladar blando. En su parte anterior se

comunica con la cavidad nasal y las coanas, en su parte posterior están a nivel de C1.

2.1.2.2.4 Orofaringe

La orofaringe va desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis. En su parte

anterior se abre hacia la cavidad oral, tomando contacto con el tercio posterior de la

lengua, en su parte posterior están los cuerpos de C2 y C3, lateralmente se encuentran

las amígdalas y sus pilares. (Del Castillo et al., s. f.)

2.1.2.2.5 Laringofaringe

Constituye la porción más distal de la faringe y comprende el segmento que está entre la

punta de la epiglotis y el cartílago cricoides, comprende las estructuras que rodean la

laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo,

hasta el límite con el esófago.

En medio de los senos piriformes o canales faringo - laríngeos se encuentra la entrada

de la laringe delimitada por los pliegues ariteno - epiglóticos.

Generalmente la laringofaringe se divide en:





23

1. Laringofaringe (propiamente dicha), que va entre la punta de la epiglotis y el borde

superior de los cartílagos aritenoides.

2. Hipofaringe, que va desde el borde superior de los aritenoides hasta el nivel del

cricoides, donde se iniciaría el esófago.

2.1.2.2.6 Laringe

Es la porción del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la tráquea. En los

adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y

C6. Contiene la glotis, que es el órgano de la fonación y la epiglotis, que actúa cerrando

la glotis durante la deglución e impide el paso de sólidos y líquidos a las vías aéreas

inferiores.

El mecanismo de la fonación está diseñado específicamente para la producción de la

voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales.

Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de

apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con

lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de

ellos(NATALIA SOLOGUREN C «ANATOMIA DE LA VIA AEREA 2009 », .

Estructuralmente está conformada por cartílagos, ligamentos y músculos

ESQUEMA LIGAMENTOS LARINGE. VISIÓN ANTERIOR






24

2.1.2.2.7 Hioides

Es un hueso en forma de U que sostiene la laringe a través de la membrana tirohiodea y

de los músculos que se insertan en su cara interna. Se encuentra a nivel de C3. Sus

extremos posteriores forman los cuernos superiores e inferiores, y en su concavidad

descansa libremente el borde superior de la epiglotis. (Roberts JT. Functional Anatomy

of the Airway. Clinical Management of the Airway. WB Saunders; 1995. p. 2-17)


2.1.2.2.8 Tráquea

La tráquea se extiende desde en el borde inferior del cartílago cricoides hasta la

bifurcación bronquial, en la carina entre la cuarta y quinta vértebra torácica. En el adulto

mide aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro.

Se compone de 18 a 24 cartílagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por

tejido fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso. La porción

posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en donde frecuentemente se

presentan lesiones iatrogénicas durante la instrumentación de la vía aérea. (Roberts JT.

Functional Anatomy of the Airway.: Clinical Management of the Airway. WB

Saunders; 1995. p. 2-17)

La porción cervical de la tráquea ocupa la línea media, la parte inferior es desplazada a

la derecha por el arco aórtico. Los nódulos linfáticos se encuentran a cada lado del





25

árbol traqueobronquial y debajo de la carina. Un arco aórtico prominente y nódulos

linfáticos bronquiales y paratraqueales aumentados de tamaño pueden causar

compresión externa con estrechamiento y desplazamiento de la tráquea y de los

bronquios principales. Esto puede interferir con la adecuada colocación de un tubo

orotraqueal. («anatomofisio_via_aerea_inferior.pdf», 2009.).

Entre la cuarta y quinta vértebra torácica la tráquea se divide en los bronquios

principales:

Derecho e izquierdo. El lugar de la división de la tráquea en dos bronquios recibe el

nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un

saliente semilunar penetrante en la tráquea, la carina traqueal, la distancia entre la boca

y la carina traqueal es de 25 cm aproximadamente.

El bronquio principal derecho deja la tráquea a un ángulo de 25 a 30 grados. Su lumen

es de aproximadamente 16 mm de diámetro y su longitud de 18 mm en promedio (8-32

mm). El bronquio principal izquierdo deja la tráquea en un ángulo aproximado de 45

grados es más largo que el bronquio proximal derecho con una longitud promedio de 5

cm (3-7 cm).(García Araque et al., 2014).

2.1.2.3 Inervación de la vía aérea

La laringe esta inervada por los nervios laríngeos superiores y laríngeos recurrentes,

ambos ramas del vago. El nervio laríngeo superior, a la altura del hueso hioides, se

divide en dos ramas, una rama interna sensitiva y una rama externa motora. La rama

interna sensitiva perfora la membrana tirohiodea a nivel del asta mayor de cartílago

tiroides para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. (Jaime Escobar, 2009)

Las ramas superiores del nervio laríngeo superior interno inervan la vallécula, la

superficie posterior de la epiglotis y los senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la

sensibilidad de las cuerdas verdaderas. Algunas de sus ramas terminales se (Dra. Ana

Koatz «ANATOMIA VIA AEREA INFERIOR», .2009) unen con ramas ascendentes

del nervio laríngeo recurrente ipsilateral.





26

La rama externa motora del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo. La

inervación sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis está dada por el nervio

glosofaríngeo (Aurelio Cortes p. La vía aérea en el Perioperatorio)

Los nervios laríngeos recurrentes, aunque son rama del nervio vago o neumogástrico (X

par craneal) no tienen su origen a la misma altura. El nervio recurrente laríngeo derecho

se desprende del vago en la base del cuello, detrás de la glándula paratiroides y

rodeando la arteria subclavia por delante en un giro anteroposterior.(Boidin MP, 2008)

El izquierdo, en cambio, nace en el tórax y rodea el cayado aórtico en el mismo

sentido, inervan todos los músculos intrínsecos a excepción del cricotiroideo. También

suplen la sensibilidad de la membrana mucosa debajo de las cuerdas vocales y la

mucosa traqueal. Los nervios laríngeos recurrentes envían ramas anastomóticas a los

plexos cardiacos y aórticos. Estas anastomosis explican en parte los cambios

hemodinámicos que se producen durante la manipulación de la vía aérea.

2.1.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Intenta predecir la facilidad o dificultad para permeabilizar la vía aérea durante la

ventilación con mascarilla facial y bolsa, así como para visualizar la apertura glótica

durante la laringoscopia directa y prevenir intubaciones fallidas o traumáticas.

Se deben evaluar los parámetros antropométricos asociados a vía aérea difícil. El

paciente debe estar sentado, no en decúbito supino, se debe explorar de frente y de

perfil. (dr-coloma., 2013.).

2.1.3.1 Distancia tiromentoniana

Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde

inferior de la sínfisis mandibular, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada.

Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la

articulación atlantooccipital.





27

Si la distancia es corta ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su

alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.

Clase I: más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación orotraqueal muy probablemente sin

dificultad)

Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación orotraqueal con cierto grado de

dificultad)

Clase III: menos de 6 cm (intubación muy difícil o imposible) Mide el espacio laríngeo

anterior. (Rodríguez et al., 2014)

Tomado de: Ana Teresa Echevarría Hernández. REV. ARG. ANEST.2007

2.1.3.2 Test Mallampati – Samson y Young

Inicialmente descrito por Mallampati en 1985(18) con tres grados, fue modificado por

Samsoon y Young (19) en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las

estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada, con la cabeza

en forma neutra y sin fonación.





28

Clase I: visión de úvula, garganta, paladar blando y pilares amigdalinos.

Clase II: pilares amigdalinos no visibles.

Clase III: sólo paladar blando, no se ve la pared faríngea posterior.

Clase IV: sólo paladar duro. ( Coloma et. 2014) Manejo de la Vía de la vía aérea

2.1.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La intubación endotraqueal (introducción de un plástico flexible en la tráquea a través

de la boca) es una técnica esencial en la práctica anestésica, con el fin de proteger la vía

aérea y proveer los medios para una ventilación mecánica. La responsabilidad principal

del anestesiólogo hacia el paciente es proporcionarle una ventilación adecuada. El

elemento más importante para lograr una respiración funcional es la vía aérea.

Ningún anestésico es seguro a menos que se realicen esfuerzos para mantener una vía

aérea funcional intacta. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís,

Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas Científicas de América

Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de Camagüey, vol. 11, núm. 2,

2007)

La colocación de un dispositivo en la vía aérea para garantizar que se produzca la

entrada y salida de gases con facilidad conlleva a enfrentar con solidez y profundidad el

conocimiento anatómico como factor esencial en el manejo de la vía aérea, la predicción

de la dificultad para el abordaje de la misma y la necesidad de instrumentos que

ofrezcan alternativas a dicho manejo. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,





29

Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas



Según la Sociedad Americana de Anestesiología, se define como dificultad para la

ventilación con mascarilla facial:

1. No es posible para un anestesiólogo, por sí solo, mantener una SpO2 >90% usando

presión positiva con O2 al 100%, en un paciente que tenía la SpO2 < 90% antes de la

intervención anestésica.

2. No es posible para un anestesiólogo, por sí solo, prevenir o revertir los signos de

inadecuada ventilación, durante una ventilación con mascarilla facial usando presión

positiva.

La dificultad a la hora de ventilar no tiene por qué relacionarse con dificultad a la hora

de la intubación traqueal (Dra. R. Borrás, Control de la vía aérea, Institut Universitari

Dexeus, 2007)

2.1.4.1 Descripción de los Tubos Endotraqueales

En el manejo de la vía aérea la elección del dispositivo óptico que nos permita obtener

una buena visualización glótica se hace de forma minuciosa, analizando las

características de cada paciente y el escenario al que nos enfrentamos. Sin embargo, no

dedicamos la misma atención al tubo endotraqueal (TET) que es el que nos permitirá

acceder a la vía aérea. Es necesario conocer las características de los tubos de los que

disponemos para poder elegir el más adecuado para cada dispositivo óptico.( Dra. R.

Borràs, Control de la via aérea, Institut Universitari Dexeus, 2007)

El TET consta de las siguientes partes:





30

La conexión: Es la pieza intermedia entre el tubo y el respirador o reanimador.

Normalmente se trata de una pieza estándar de 15 mm. , que en algunos casos se puede

retirar (semimontada). La otra conexión que nos podemos encontrar, es la tipo Luer-

Lock, que se utiliza para la ventilación en Jet de alta frecuencia.

El cuerpo: Constituye la parte principal, conductora del flujo de gas entre el enfermo y

el respirador. Presenta una luz normalmente redonda que le confiere un diámetro interno

a partir de los 2 mm. (número por el que se designa el tubo) y otro externo que variará

dependiendo del material, del fabricante y de la presencia o no de canal accesorio. (M B

Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los Tubos Endotraqueales. Rev. electrón

Anestesia R 2012)

Material:

Los materiales más frecuentes en el mercado actual son:

• Policloruro de vinilo (PVC): Económico, transparente, no tóxico, libre de látex y con

la peculiaridad de ser termoplástico, adaptándose a la temperatura corporal y por tanto,

a la vía aérea.

• Silicona: Es mucho más suave y su uso se recomienda en intubaciones prolongadas.

• Goma blanda: Derivado del anterior y con resistencia a la difusión de gases.

• Acero inoxidable: Ignífugo, es el material utilizado en la cirugía láser





31

Tanto los tubos de PVC como los de silicona pueden estar reforzados mediante una

espiral para evitar el acodamiento. (M B Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los

Tubos Endotraqueales. Rev. electrón Anestesia 2012)

Marcas de profundidad:

Las marcas de profundidad nos indican a qué distancia se encuentra la punta del tubo

desde la comisura labial.

Canal accesorio:

Sirve tanto para instilar anestésicos locales como para la aspiración de secreciones o la

administración de oxigenoterapia al paciente durante la intubación. Su presencia

disminuye el diámetro interno del TET.

La presión del neumo debe encontrarse a menos de 25 cm. de H2O y puede variar a lo

largo del tiempo en función de la temperatura corporal, movilización del TET,

relajación neuromuscular y profundidad anestésica. Los balones de autocontrol de

presión no han demostrado un correcto sellado de la vía aérea (por pérdida de presión).

(M B Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los Tubos Endotraqueales. Rev.

electrón Anestesia 2012)

La intubación orotraqueal aporta una serie de ventajas:

1. Control de la vía aérea durante el tiempo que sea necesario

2. Disminución del espacio muerto anatómico

3. Evita el paso de aire al estómago e intestinos

4. Facilita la aspiración de secreciones bronquiales

5. Permite la ventilación en posiciones inusuales

Sus desventajas son:

1. El aumento de la resistencia a la ventilación

2. Iatrogenia derivada de la misma.





32

2.1.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA MASCARILLA LARÍNGEA

Tradicionalmente se ha venido utilizando en sujetos sanos, sin obesidad, en situación de

ayuno, en ventilación espontánea, en posición de decúbito supino y en cirugías de corta

y media duración. Actualmente su utilización se ha extendido a pacientes con patologías

asociadas y en cirugías más complejas, siendo más evidente desde la introducción de la

ML-ProSeal, que ha permitido beneficiarse a pacientes en los que tradicionalmente la

ML- Clásica no estaba indicada. (López Álvarez S, Zaballos García M.



2.1.5.1 Ventajas de la Mascarilla Laríngea

Fácil y rápida colocación, sin necesidad de relajantes musculares.

Evita la respuesta neuroendocrina de la laringoscopia e intubación.

Evita traumatismos potenciales de la laringoscopia e intubación.

Bien tolerada y adecuada cuando mantenemos la ventilación espontánea.

Menores requerimientos de agentes anestésicos.

Menor incidencia de tos y laringoespasmo en la recuperación inmediata.

Coste efectividad favorable.

Uno de los temas que más recelos y controversias ha ocasionado en la generalización

del uso de la ML es la seguridad de la vía respiratoria en caso de regurgitación o

vómito, pero está demostrado que la incidencia de esta complicación es similar con el

uso de la ML que con la IOT

En pacientes programados para cirugía sin ingreso la ML es segura, pero debemos de

ser prudentes en aquellas circunstancias especialmente proclives a la regurgitación

(pacientes obesos, con hernia de hiato), aunque incluso en estos casos, los nuevos

modelos de ML (ProSeal) permiten una mayor seguridad por el mejor sellado de la vía

respiratoria y el acceso al tracto digestivo. Asimismo, los considerados usos avanzados

de la ML, solo deberían ser realizados por anestesiólogos con mucha experiencia en la





33

utilización de ML. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas

de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de

cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

USOS AVANZADOS DE LA MASCARA LARINGEA ADAPTADOS A LA

CIRUGIA AMBULATORIA

Características del paciente Técnicas especializadas Tipos de cirugía

Obesidad

Ventilación:

- Controlada por presión.

- Espontánea con soporte

de presión.

Posiciones paciente:

- Decúbito lateral.

- Decúbito prono.

- Trendelemburg

Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Utilización de abrebocas

(Amigdalectomía).

ORL:

- Adenoidectomía,

- Amigdalectomía.

- Timpanoplastia.

- Septoplastia.

Pacientes con reflujo

Gastroesofágico

Posiciones paciente:

- Decúbito lateral.

- Decúbito prono.

- Trendelemburg

Maxilofacial u oral.

Niños menores de 6 años

Cirugía tiroides.

Ancianos

Cirugía hombro.

- Cirugía mama.





34

Actualmente la contención del gasto sanitario es un tema de gran importancia en todos

los ámbitos de la sanidad. La mayoría de los estudios de coste beneficio sobre ML,

coinciden en demostrar que su utilización es igual compararlo con la IOT. (López

Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla

Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria,

Edición 2007)

2.1.5.1 Evaluación preoperatoria

La valoración preoperatoria seguirá los criterios generales establecidos por cada unidad,

y en relación con los aspectos relevantes para la utilización de la ML debemos

considerar el riesgo de broncoaspiración y detectar posibles dificultades en la inserción.

2.1.5.1.2 Valoración del riesgo de broncoaspiración

La aspiración pulmonar del contenido gástrico durante el periodo perioperatorio es una

complicación rara, pero con una morbilidad significativa. Estudios epidemiológicos

previos al uso de la ML muestran una incidencia de aspiración en pacientes adultos

entre el 0,01-0,04 % Con la ML la cifra estimada en un meta-análisis fue del 0,02%,

refiriéndose a pacientes en cirugía programada y con bajo riesgo de aspiración.

Posteriormente se han publicado casos clínicos con complicaciones graves en relación

con la aspiración pulmonar. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones

Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española

de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

El paciente debe ser preguntado sobre la afectación del aparato digestivo superior,

centrando la anamnesis en los síntomas y su tratamiento. Desafortunadamente, no hay

datos para tomar decisiones basadas en la evidencia y concluir si los síntomas son lo

suficientemente intensos o no para justificar la IOT, y las recomendaciones basadas en

la experiencia son variables. Algunas consideran que la IOT es imprescindible si existen

antecedentes de reflujo. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones





35



Factores de riesgo de aspiración pulmonar

Derivados del paciente

Estado de ayuno.

• Historia de reflujo.

• Hernia de hiato.

• Diabetes.

• Obesidad mórbida.

• Fármacos gastroparéticos (Opiáceos).

• Obstrucción intestinal*.

• Hipertensión intracraneal.

Derivados de la cirugía

Cirugía abdominal superior.

• Cirugía laparoscópica.

• Tiempo quirúrgico prolongado.

• Posición de litotomía.

• Posición de Trendelemburg.

Derivados de

la técnica anestésica

• Profundidad anestésica inadecuada.

(Factor de máxima relevancia).

• Modo ventilación (controlada vs. espontánea,

datos no concluyentes).

• Retirada de la ML con signos de excesiva

estimulación de la vía aérea (resultados

conflictivos).

(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en

cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007

El riesgo de aspiración se reduce con una meticulosa selección de pacientes, del tipo de

cirugía, además de un manejo óptimo durante su colocación, mantenimiento.

Las recomendaciones si se sospecha regurgitación o aspiración pulmonar son: posición





36

del paciente en Trendelemburg, administrar oxígeno al 100%, profundizar la anestesia,

aspirar y, según la severidad del suceso, valorar la realización de fibrobroncoscopia.

La decisión de IET o continuar con ML dependerá del funcionamiento del dispositivo y

de la severidad de la regurgitación/aspiración. Los estudios en caso de aspiración, han

observado que los pacientes que precisaron tratamiento e ingreso en reanimación fueron

aquellos en los que la sintomatología (desaturación, sibilancias, laringoespasmo) ocurrió

en las dos horas siguientes al episodio de broncoaspiración.

En caso de no objetivar estos síntomas trascurridas dos horas, podríamos dar el alta del

paciente con seguridad sin esperar complicaciones.

2.1.5.2 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la Máscara Laríngea

En la práctica clínica, las indicaciones varían de acuerdo al nivel de experiencia del

anestesiólogo con cada tipo de mascarilla, a las características del paciente, al

procedimiento quirúrgico, al grado de cooperación del cirujano, y a las ventajas y

desventajas percibidas sobre otras técnicas de manejo de la vía aérea. Con toda certeza,

la ML está indicada en situaciones donde la IET no es deseable y la mascarilla facial es

inapropiada o si fallan ambas técnicas. (López Álvarez S, Zaballos García M.



La MLC está indicado para la obtención y el mantenimiento del control de la vía aérea

durante los procedimientos anestésicos de rutina y de emergencia en pacientes en

ayunas haciendo uso de ventilación espontánea o por presión positiva (VPP).

También está indicado para asegurar la vía aérea inmediata en situaciones conocidas o

inesperadas de vías aéreas difíciles. Se recomienda su uso en procedimientos

quirúrgicos electivos en los que no se necesita intubación traqueal.





37

Puede utilizarse para establecer una vía aérea libre e inmediata durante la resucitación

cardiopulmonar (RCP) en pacientes profundamente inconscientes con ausencia de

reflejos glosofaríngeos y laríngeos, que requieren ventilación artificial. En estos casos,

la máscara laríngea ML debe usarse únicamente cuando no es posible realizar una

intubación traqueal.

Cuando se usa en el paciente sin respuesta que necesita resucitación o en un paciente

con vía aérea difícil en una vía de emergencia (es decir, “no se lo puede entubar, no se

lo puede ventilar”), el riesgo de regurgitación y aspiración debe sopesarse con el

beneficio potencial de establecer una vía aérea. ( The Laryngeal Mask Company

Limited Le Rocher, Victoria, Mahé, Seychelles, Teleflex Medical IDA Business and

Technology Park Dublin Road, Athlone, Co Westmeath, Ireland.)

Tras una evaluación preoperatoria exhaustiva del paciente y una valoración adecuada

del proceso quirúrgico a realizar, nos encontramos ante situaciones en las que existe

contraindicación para el empleo de la ML como pacientes con riesgo de

broncoaspiración, con presiones altas de la vía aérea, si interfiere con el campo

quirúrgico o la cirugía amenaza el correcto funcionamiento del dispositivo y en

pacientes con patología que pudiera interferir en la inserción, o ser agravada por dicho

dispositivo. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos

de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor

ambulatoria, Edición 2007)

La MLC puede ser utilizada en el quirófano de forma electiva, como en la cirugía

ambulatoria y en intervenciones quirúrgicas prolongadas de dos horas. El tiempo que la

MLC puede proporcionar una vía aérea artificial adecuada y segura no está bien

establecido, sin embargo, se realizan estudios en los cuales se utiliza por un período

mayor de dos horas sin observarse complicación alguna en pacientes anestesiados y bajo

ventilación mecánica. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones







38

En el servicio de anestesiología su utilización se extiende a la cirugía electiva de menos

de dos horas en pacientes con estado físico I, II y III según clasificación de ASA y sin

contraindicaciones para su uso, así como en procedimientos endoscópicos urológicos,

en los cuales no es necesario el empleo de la intubación endotraqueal para garantizar

una permeabilidad de la vía aérea y en muchos de ellos existe contraindicaciones para la

anestesia regional.

Se extiende su uso en las amputaciones supra e infracondíleas de miembros inferiores

de causa vascular o neuroinfecciosa y en pacientes con quemaduras faciales los cuales

son sometidos a injertos de piel, estas lesiones constituyen posibles indicios de

intubación o vía aérea difícil; el uso de la máscara facial en ellos puede ser un estorbo

para los cirujanos.

Pero actualmente se reconoce su utilidad como una forma de permeabilizar la vía aérea

en situaciones difíciles para la intubación traqueal y/o ventilación con máscara facial y

como sustituto de esta última para eliminar la presencia de mascarillas relativamente

grandes, así como de las manos del anestesiólogo, que pueden interferir en el acceso

quirúrgico. Incluso a través de ella se puede crear un conducto que facilite la intubación

traqueal oral con un fibrobroncoscopio. (López Álvarez S, Zaballos García M.



Muchos son los pacientes en los cuales la intubación o la ventilación resultan difícil y

con el uso de la ML clásica se garantiza una vía aérea permeable con óptimos índices de

oxigenación arterial y presiones de vía aérea.

Otras ventajas que presenta este aditamento son que la técnica para su uso es fácilmente

aprendida y rápidamente perfeccionada por personal médico y paramédico, comparada

con el tubo endotraqueal el dolor de garganta es menos problemático con la MLC, no se

requiere de relajantes musculares ni del uso del laringoscopio minimizándose las





39

mialgias postoperatorias y el riesgo de trauma en la cavidad oral, puede aparecer tos,

espasmo laríngeo y estridor pero no es más común que usando la vía aérea orofaringe y

durante su inserción la respuesta cardiovascular es mucho menor.(Sarah Pías Solís,

Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara

Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)

La MLC evita la distensión gástrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación,

pero desafortunadamente puede aumentar el riesgo de aspiración del contenido gástrico

ya que puede estimular los músculos hipofaríngeos como lo hace el bolo alimenticio,

relajando el esfínter esofágico inferior.

Por estas razones está contraindicada en pacientes con estómago lleno, con riesgo

incrementado de regurgitación, vómitos activos y en quienes presentan sangrado en la

vía aérea superior. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís

Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)

Existe otra complicación que no se puede soslayar y que se menciona como riesgo

teórico en la literatura revisada, como lo es la isquemia de la mucosa faríngea producida

por la presión que puede ejercer la máscara sobre la misma, la cual puede ser prevenida

al mantener valores de presión por debajo de los 25mmHg, que es la presión de

perfusión de los capilares de la faringe.

Otras desventajas son: la herniación del balón después de sobreinsuflación o autoclaves

repetidas puede dificultar su correcta colocación, se ha detectado un 10 % de

obstrucción parcial de la vía aérea al utilizar el fibrobroncoscopio sin importancia

clínica significativa, se ha descrito el estridor post - extubación sobre todo en pacientes

con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y puede estar relacionada con

reacciones alérgicas desencadenadas por el uso de la lidocaína como lubricante y el

trauma uvular puede ocurrir en el intento forzado de pasar la MLC rodeando la

curvatura faríngea posterior; este problema se evita insertando el dispositivo totalmente

desinsuflado. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de

usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía

mayor ambulatoria, Edición 2007)





40

La ML-Clásica, está cuestionada en pacientes con baja compliance pulmonar y elevadas

resistencia de la vía aérea (broncoespasmo, edema pulmonar o fibrosis, trauma torácico,

obesidad mórbida) debido a que no asegura la ventilación de forma efectiva, favorece la

fuga aérea y la distensión gástrica.

Incapacidad para extender el cuello o abrir la boca a más de 1.5cm por lo que se hace el

avance de la MLC dificultoso como por ejemplo en la espondilitis anquilosante severa e

inestabilidad de la columna cervical. Patologías faríngeas (abscesos, hematomas y

disrupción de los tejidos).

Baja compliance pulmonar o alta resistencia de la vía aérea (obesidad mórbida,

broncoespasmo, edema pulmonar o fibrosis y trauma torácico). (López Álvarez S,

Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en

cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

Cirugía Ambulatoria

Evidencia del empleo de la ML

Proceso quirúrgico

Efectiva y segura

• Dental.

• Endoscopia (laringotraqueobroncoscopia).

• ORL (nasal).

• Ginecológica.

• Oftalmología (extraocular, intraocular).

• Ortopedia (extremidades).

Efectiva y probablemente segura

Endoscopia (gastroscopia).

• ORL (cirugía del oído).

• Cirugía infraumbilical y laparoscopia.

• Urología (transuretral, litotricia

extracorpórea).





41

Efectiva, se precisan más estudios

que avalen su seguridad

ORL (laringoscopia de cuerdas vocales).

• Cirugía supraumbilical.

• Mama.

Eficacia alrededor del 97%

de los casos

Adenoamigdalectomía.

• Tiroides/paratiroides.

López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en


2.1.5.3 Tipos de máscaras laríngeas

Existen 5 tipos de ML actualmente disponibles: clásica, flexible, intubadora o Fastrach,

desechable y la ML-ProSeal. Nos referiremos en esta guía a las mascarillas reutilizables,

exceptuando la intubadora. La ML-Clásica, es la original y las otras se denominan

especializadas.

Mascarillas laríngeas reutilizables. A: ML Clásica; B: ML Flexo-Metálica; C: Mascarilla-intubadora

(Fastrach); D: Estabilizador, usado para afianzar el tubo traqueal al retirar la ML Fastrach; E: Tubo

traqueal especializado, diseñado para su uso con la ML-intubadora; F: Introductor; G: ML-Proseal.





42

2.1.5.3.1 Características de los diferentes dispositivos

Todas ellas son de silicona y consisten en una máscara elíptica unida a un tubo

respiratorio que presenta un manguito inflable con un balón piloto. Forman un sellado

de alto volumen y baja presión alrededor de la laringe. La presión dentro del manguito,

cuando está inflada, no debe superar los 60 cm H2O, y la presión de fuga orofaríngea

media oscila entre 20 cm de H2O en las ML-Clásica y flexible y alrededor de 30 o más

para la ML-ProSeal.

La ML-Flexible, es una modificación de la clásica que presenta un tubo flexometálico

de mayor longitud, que permite alejarse del campo quirúrgico, y más estrecho para

proporcionar mayor espacio en la cavidad oral para otros instrumentos. (López Álvarez

S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en


La ML-ProSeal presenta un manguito dual, que mejora el sellado laríngeo sin aumentar

la presión en la mucosa.

La presencia de un doble tubo paralelo, respiratorio y de drenaje gástrico separados,

permite que los fluidos gástricos puedan ser drenados al exterior, o el paso de una sonda

gástrica en caso de que la cirugía lo exija, evitar la insuflación gástrica, facilitar la

realización de diferentes comprobaciones para evaluar su correcta colocación y puede





43

ser utilizado además, como una guía para su inserción(López Álvarez S, Zaballos

García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía


Sellados de la ML ProSeal con el tracto respiratorio y gastrointestinal

Mascarilla Clásica Mascarilla ProSeal

Cazoleta con barras separadoras de la epiglotis.

Cazoleta más profunda, mayor longitud y sin

barras separadoras de la epiglotis.

Manguito semirrígido, sin extensión posterior.

Dorso del manguito más suave, extensión

posterior.

Tubo respiratorio único no reforzado.

Doble tubo: respiratorio (reforzado) y de drenaje

digestivo.

Ausencia de bloque mordedor.

Bloque mordedor.

Sin trabilla.

Trabilla facilita inserción manual y permite

inserción con introductor.

No permite el acceso digestivo.

Permite el acceso digestivo.





44

No facilita diagnóstico de mal posiciones.

Facilita diagnóstico de mal posiciones.

Presión de sellado limitada.

Mayor presión sellado.

Limitación en la ventilación controlada y con el

uso de relajantes musculares.

Mayor seguridad en la ventilación controlada y

con el uso de relajantes musculares.



2.1.5.3.2 Elección de la Mascarilla Laríngea más adecuada

La decisión en la elección de la mascarilla más apropiada tendrá en consideración los

siguientes aspectos:

a. Características del paciente y riesgo de aspiración.

b. Lugar de la cirugía y duración de la misma.

c. Posición del paciente.

d. Tipo de ventilación requerida.

e. La experiencia del anestesiólogo con las diferentes mascarillas





45

Tipo de cirugía Mascarilla más apropiada

Cirugía de cabeza y cuello

• Oftalmología.

• Maxilofacial (dental).

• Otorrinolaringología.

- Oído, nariz.

- Adenoides, amígdalas.

• Cirugía cuello.

• ML-ProSeal, ML-Flexible.

• ML-Flexible.


• ML-Flexible.


Cirugía General

• ML-ProSeal, ML-Clásica.

Cirugía Ginecológica


Cirugía Laparoscópica


Cirugía Ortopédica y Traumatológica


Urología


Cirugía Vascular




2.1.5.3.2 Elección del tamaño y volumen de inflado

La elección del tamaño de la mascarilla tendrá en consideración los siguientes aspectos:

la facilidad de inserción, la eficacia de sellado respiratorio, la no interferencia con el

campo quirúrgico y evitar la morbilidad en la vía aérea. Como norma general es

preferible usar una mascarilla más grande y poco inflada, que una pequeña y

sobreinflada.

Los estudios realizados muestran inconsistencia en relación al tamaño y la facilidad de

inserción, aunque si objetivan una mayor eficacia en el sellado cuando se utilizan

tamaños mayores. Una orientación es la que proporciona el fabricante en función del





46

peso, aunque una revisión sobre este aspecto, muestra que es más apropiada una

elección del tamaño en relación al género del paciente. (López Álvarez S, Zaballos



Escoja el tamaño correcto de la mascarilla laríngea LMA

Peso/Tamaño del paciente

Nº Mascarilla Volumen máximo de inflado Peso paciente

3 20ml 30-50kg

4 30ml 50-70kg

5 40ml 70- 100kg

6 50ml 70-100kg

(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en


Tenga una jeringa claramente graduada para el inflado y desinflado del manguito. ( The

Laryngeal Mask Company Limited Le Rocher, Victoria, Mahé, Seychelles ,Teleflex

Medical IDA Business and Technology Park Dublin Road, Athlone, Co Westmeath,

Ireland.).

En cuanto al volumen de inflado se recomienda el mínimo que forme un sellado

efectivo con el tracto respiratorio y gastrointestinal: “sellado justo”.

El problema del sobreinflado es que puede perderse eficacia en el sellado respiratorio,

aumentar la morbilidad faringolaríngea, distorsionar la anatomía y activar reflejos de la

vía aérea. Los diferentes trabajos que han valorado la relación entre la sobrepresión del

manguito y la presencia de dolor de garganta en el postoperatorio, han mostrado en

general una relación directa.

Sin embargo en un estudio realizado en 251 pacientes, se observó una mayor incidencia

de dolor de garganta cuando se utilizaban tamaños mayores (5 vs. 4 en hombres y 4 vs.

3 en mujeres), presumiblemente secundario a un mayor trauma durante la inserción, que





47

por la presión ejercida por el manguito De igual importancia es evitar un inflado

insuficiente ya que no tendremos un sellado eficaz en la ventilación con presión

positiva, ni protección de la vía aérea de secreciones por encima del manguito, ni ante

una eventual regurgitación.

El manguito debe ser inflado con dos tercios del máximo volumen recomendado y

ajustarlo hasta obtener el sellado adecuado, no se recomienda que el volumen del

manguito sea menor de una cuarta parte del volumen máximo recomendado. No se debe

obviar que el criterio clínico debe estar presente en la toma de decisiones tanto para la

elección del tamaño como del volumen de inflado para mejorar los resultados clínicos y

evitar posibles complicaciones. (López Álvarez S, Zaballos García M.



2.1.5.4 Técnicas de colocación de la máscara laríngea

Antes de la inserción hay que inspeccionar el tubo aéreo y el de drenaje si se va a

utilizar una ML al igual que el manguito con inflado y desinflado del mismo. Se debe

lubricar correctamente y vaciar el manguito antes de su colocación.

La introducción de la mascarilla puede ser dividida en cuatro fases:

a) ajuste de la posición de la cabeza y cuello

b) posicionamiento del manguito en la boca

c) avance de la mascarilla a través de la curva palatofaríngea

d) progresión final desde la región proximal de la laringofaringe hacia la hipofaringe.

Las tres mascarillas se pueden insertar con la técnica clásica que se iniciaría con la

colocación del paciente en posición de olfateo (cuello flexionado en relación al tórax y

cabeza extendida sobre el mismo) manteniendo dicha posición con la mano no





48

dominante

Antes de ser usada la MLC levemente insuflada, debe ser cuidadosamente

inspeccionada en busca de fugas, luego debe extraerse el aire y permanecer

completamente desinflada. La porción posterior de la MLC se lubrica y no así la parte

anterior.

Su inserción requiere de un plano anestésico profundo, similar al logrado para la

intubación endotraqueal. El agente de inducción óptimo debe producir la relajación de

la mandíbula y la atenuación de los reflejos de la vía aérea, permite la inserción entre

los 30 y 60 segundos de inconsciencia. No se requiere de laringoscopio ni de relajante

muscular y la clásica posición de la cabeza en extensión debe mantenerse. (López

Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla

Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria,

Edición 2007)

La MCL se introduce con la apertura o rejilla mirando hacia la lengua y la línea

indicadora negra del tubo plástico hacia el paladar o los dientes; luego se avanza hasta

sentir resistencia para luego ser insuflada, con lo cual se puede ver una protrusión

característica del tubo hacia fuera o un abombamiento en la parte anterior del cuello y

confirma su correcta posición al auscultar los ruidos respiratorios, ver la excursión del

tórax con la respiración y la aparición del CO2 expirado.(Sarah Pías Solís, Guillermo

Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de

Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico

de Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)

Al conectar la ML clásica al ventilador se monitorizan diversas variables

cardiorrespiratorias como la tensión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca y

electrocardiograma continuo, presión máxima y pensión meseta de las vía aéreas,

volumen periódico inspirado y espirado (a través de la monitorización digital del servo

ventilador 900D), saturación arterial de oxígeno por medio del oxímetro de pulso y





49

tiempo total de ventilación mecánica. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,

Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas



Para obtener una colocación óptima en la hipofaringe debe insertarse la MLC de tamaño

apropiado con obnubilación de los reflejos mediante la anestesia general o tópica y el

manguito desinsuflado por completo. El uso de anestesia tópica (lidocaína spray al 10

%) permite un mejor despertar del paciente. Este dispositivo está comercializado en

cuatro tamaños. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís,

Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas Científicas de América

Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de Camagüey, vol. 11, núm. 2,

2007)

La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para permitir la inserción.

No intente la inserción inmediatamente después de la inducción de barbitúricos, salvo

que se haya administrado un fármaco relajante. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas

Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas



1. Posicione la cabeza y el cuello igual que para una intubación traqueal.

2. Mantenga el cuello flexionado y la cabeza extendida empujando la cabeza desde

atrás con una mano mientras inserta la mascarilla en la boca con la otra mano

3. Cuando esté insertando la mascarilla, sosténgala como si fuera un bolígrafo con el

dedo índice colocado por delante en la unión del manguito y el tubo Antes de

seguir empujándola por la faringe, presione la punta hacia arriba contra la bóveda

palatina y compruebe que queda plana contra el paladar y que la punta no está

doblada

4. Utilizando el dedo índice, empuje la mascarilla hacia atrás, manteniendo todavía la





50

presión contra el paladar

5. A medida que la mascarilla se desplaza hacia abajo, el dedo índice mantiene la

presión hacia atrás contra la pared faríngea posterior para evitar una colisión con la

epiglotis. Introduzca por completo el dedo índice en la boca para completar la

inserción.

6. Mantenga el resto de los dedos fuera de la boca. Según avanza la inserción, la

superficie del flexor de todo el dedo índice quedará a lo largo del tubo,

manteniéndolo firmemente en contacto con el paladar.

7. Cuando se siente resistencia, el dedo ya se debe haber introducido por completo en

la boca. Utilice la otra mano para sostener el tubo mientras retira el dedo de la

boca

Compruebe que la línea negra del tubo queda frente al labio superior. Infle

inmediatamente el manguito sin sostener el tubo. Haga esto antes de la conexión al

suministro de gas. Esto permitirá que el dispositivo se posicione correctamente. Infle el

manguito con aire suficiente para obtener un sellado a baja presión.

Durante el inflado del manguito, no sostenga el tubo, ya que esto impide que el

dispositivo se asiente en su localización correcta. Nunca infle el manguito en exceso.

(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la

Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor






51

2.1.5.4 .1 Presión de sellado de la vía aérea

Se define como la presión dentro del circuito ventilatorio por encima de la cual existe

fuga de aire. Se aconseja medirla al inicio de la intervención cerrando la válvula

espiratoria de circuito con un flujo de gas fresco constante de 3 L/min. La presión en el

circuito se eleva, hasta que llega a un punto de equilibrio, donde comienza a fugar, esa

es la presión de sellado. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones







52

2.1.5.5 Usos avanzados de la Máscara laríngea

Podemos considerar un uso avanzado o no convencional cuando se emplea en

situaciones clínicas más complejas tanto por las características del paciente, por el tipo

de cirugía, o bien porque se prevea la realización de alguna técnica específica.

2.1.5.5.1 Contraindicación de uso

Debido al riesgo potencial de regurgitación y aspiración, no utilice la mascarilla

laríngea MLC como sustituto de un tubo endotraqueal en los siguientes pacientes

electivos o con vías aéreas difíciles en una vía que no sea de emergencia:

1. Pacientes que no hayan ayunado, incluidos los pacientes para quienes no pueda

confirmarse que hayan ayunado.

2. Los pacientes extremadamente obesos o con obesidad mórbida, con más de 14

semanas de embarazo o en situaciones de emergencia y resucitación o que tengan

cualquier afección asociada con el vaciamiento gástrico retardado, o al uso de

medicación de opiáceos previos al ayuno.

La Máscara laríngea MLC también está contraindicada en:

3. Pacientes con resistencia pulmonar fija disminuida, o con presión inspiratoria

máxima que se prevé que supere los 20 cm H2O, porque el mecanismo forma un sellado

a baja presión (aproximadamente 20 cm H2O) alrededor de la laringe.





53

4. Pacientes adultos que no son capaces de entender las instrucciones o que no pueden

contestar adecuadamente a las preguntas sobre su historial médico, ya que en dichos

pacientes puede estar contraindicado el uso de la MLC.

5. La MLC no debe usarse en una situación de resucitación o de emergencia en

pacientes que no estén profundamente inconscientes y que puedan resistirse a la

inserción del dispositivo. ( The Laryngeal Mask Company Limited Le Rocher,

Victoria, Mahé, Seychelles ,Teleflex Medical IDA Business and Technology Park

Dublin Road, Athlone, Co Westmeath, Ireland.)

2.1.5.6 La Máscara Laríngea en el paciente obeso

La disminución de la compliance torácica y el aumento de la resistencia inspiratoria

pueden condicionar que la ventilación con la ML sea ineficaz en estos pacientes.

Existen series limitadas que valoran la seguridad y eficacia de la ML en los pacientes

obesos, siendo lo más común la descripción de casos clínicos de rescate de una vía aérea

difícil.

En un estudio realizado en 60 obesos mórbidos (IMC 47-65), en cirugía programada

con anestesia general y relajantes musculares, se comprobó la seguridad y eficacia

ventilatoria de la máscara ProSeal como un instrumento previo a la intubación traqueal.

En el 90% de los casos se obtuvieron condiciones adecuadas de ventilación al primer

intento y con dos intentos en el resto. La ventilación se realizó sin fugas en el 95% de

los pacientes, y la sonda gástrica pudo ser colocada en todos los casos. En dos enfermos

no fue posible la intubación tras retirar la ML, recolocándose esta nuevamente para

realizar la intervención.

Otros estudios que incluyen un número limitado de pacientes obesos, han mostrado que

la ML puede ser eficaz en el mantenimiento de la ventilación sin resultados adversos.

(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la





54

Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor


En la obesidad, la ML-ProSeal es más apropiada que la clásica, ya que aunque se

consigan condiciones ventilatorias similares con ambas, la presión en el manguito para

evitar la fuga aérea puede ser muy elevada con la clásica, de hasta 100 cm de H2O.

En estos pacientes, el manguito de la ProSeal se ajusta mejor a la faringe a baja presión,

lo que ofrece una mayor seguridad en la ventilación. (López Álvarez S, Zaballos García


ambulatoria, asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

Para los autores de las presentes recomendaciones, el dispositivo de elección

recomendado en el paciente obeso es la ML-ProSeal, por la mayor presión de sellado

durante la ventilación y porque en caso de regurgitación, el fluido puede ser drenado

directamente por el tubo de acceso gástrico o mediante una sonda gástrica. Asimismo,

ante la falta de evidencias suficientes que avalen su uso de forma generalizada en la

obesidad, recomendamos precaución en su empleo para procedimientos prolongados por

anestesiólogos no expertos. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones







55

2.1.6 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Las técnicas laparoscópicas se están convirtiendo en habituales para numerosos

procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Los efectos en la mecánica ventilatoria del

neumoperitoneo junto con los cambios de posición del paciente pueden afectar el

intercambio de gases y favorecer el riesgo de regurgitación, por tanto, clásicamente se

ha considerado a la anestesia general con intubación traqueal la técnica de elección en la

cirugía laparoscopia. Sin embargo, la mascarilla laríngea puede ser utilizada como una

alternativa válida a la intubación en pacientes seleccionados (López Álvarez S, Zaballos


ambulatoria. Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)

Imagen de paciente sometida a laparoscopia ginecológica

2.1.5.6.1 Colocación de la Máscara Laríngea y cambio de posición del paciente

Cuando se decide emplear una ML para intervenciones que van a realizarse en una

posición que no es el decúbito supino se deben tener en cuenta las características del

paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico.

Tras la inducción anestésica, con el paciente en decúbito supino se inserta la ML, se

comprueban su ubicación correcta y el adecuado sellado orofaríngeo durante la





56

ventilación, se fija correctamente al maxilar superior con un esparadrapo resistente y se

mantiene una adecuada profundidad anestésica. Se deben evitar movimientos bruscos

que pudieran desplazar la ML, o afectar a la ventilación. Debe vigilarse con cuidado la

posición y el apoyo de la cabeza, del cuello, y de los brazos, además de colocar una

almohada en el tórax para facilitar la ventilación pulmonar y evitar una posición de la

cabeza forzada especialmente en el decúbito prono. Se aconseja comprobar la idoneidad

de la ventilación y sellado en la posición definitiva, ajustando la situación de la cabeza y

la flexo-extensión del cuello. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones

Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria. Asociación española


El manejo de la vía aérea en decúbito lateral puede plantear problemas al anestesiólogo,

sobre todo cuando ha de hacerse de manera urgente en mitad de una intervención

quirúrgica, tras la pérdida accidental de la permeabilidad de la vía aérea. Varios autores,

entre ellos McCaul y col. han demostrado que colocar una ML para mantener la vía

aérea, es más rápido y fácil que la intubación traqueal cuando el paciente permanece en

posición de decúbito lateral. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones



Sólo entre un 2-4% de las intervenciones quirúrgicas con anestesia general y ML se

hacen con el paciente colocado en decúbito lateral. En la mayoría de los casos se

introduce la ML en decúbito supino, se fija y luego se posiciona al paciente. Se ha

demostrado que en caso de desplazamiento, la recolocación en decúbito lateral es

posible y fácil, pudiendo utilizarse como ayuda un fiador de Eschmann como guía sin

mover al paciente. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas

de usos de la máscara Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía

mayor ambulatoria, Edición 2007)

Tampoco se conoce con exactitud la incidencia en el uso de ML para cirugía en

decúbito prono, pero puede aproximarse al 1% de las intervenciones quirúrgicas. Se ha





57

utilizado en diferentes procesos como radioterapia en niños, cirugía de quiste

sacrocoxígeo, duodenoscopia, cirugía de varices de extremidades inferiores, cirugía

lumbar menor, cirugía ortopédica del tendón de Aquiles o artroscopia del tobillo entre

otras. Este uso es muy controvertido y existen argumentos tanto en su contra (fallos en

la ventilación y de la colocación, vía aérea desprotegida, inadecuada para la ventilación

controlada y la posible regurgitación) como a su favor (improbable desplazamiento si la

profundidad anestésica es adecuada, su facilidad para la recolocación, permite la

ventilación controlada y si ocurriera regurgitación, la aspiración pulmonar sería poco

probable por la posición del paciente). (López Álvarez S, Zaballos García M.



Existen escasas publicaciones sobre utilización de la ML en decúbito prono, la mayoría

son presentaciones de casos clínicos aislados en los que se utilizó ésta tras la inducción

de la anestesia en decúbito prono o en los que sirvió como rescate de la vía aérea tras la

extubación accidental del paciente en esta posición (López Álvarez S, Zaballos García



Un estudio descriptivo realizado en 73 pacientes ambulatorios, ASA I- II demostró que

la ML-Clásica podía ser introducida con el paciente en decúbito prono y conseguir una

vía aérea expedita en esta posición. En este estudio los pacientes permanecieron en

ventilación espontánea durante toda la intervención, hubo cuatro casos de mal posición

que fueron solucionados, un paciente presentó laringoespasmo y en cuatro fue necesario

asistir la ventilación manualmente. Los autores concluyen que seleccionando los

pacientes y con la práctica adecuada puede aplicarse esta técnica anestésica con

seguridad en la CA (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas

de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de

cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)





58

III HIPOTESIS

3.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS

Los eventos adversos con el uso de mscara laríngea clásica en salpingectomía

laparoscópica en pacientes estado ASA I y II, son menores que con el uso de la

intubación endotraqueal.

3.2 MATRIZ DE RELACION DE VARIABLES

Edad

Tiempo Quirúrgico

Valoración de la vía aérea

Tipo de

intubación

IET

MLC

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Eventos adversos

Hemodinámicos

Variación de la

TAy FC .

Mecánicos

Odinofagia.

Disfagia

Disfonía

VARIABLE

DEPENDIENTE





59

3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE

Variable

(DEFINICIÓN)

DIMENSION

INDICADOR

ESCALAS

Edad

Tiempo transcurrido

desde el nacimiento

hasta la actualidad

Años Años

cumplidos

20 años

21- 30 años

>30 años

Tiempo

quirúrgico

Duración del

procedimiento Tiempo

Tiempo en

minutos

<30 minutos

30- 40 minutos

40 – 60 minutos

>60 minutos

Valoración

de la vía

aérea

Valora la visualización

de estructuras

anatómicas faríngeas

con el paciente en

posición sentada y la

boca completamente

abierta.

Grado de

dificultad de

IET

Escala de

Mallampati

Clase I: visión de úvula,

garganta, paladar blando y

pilares amigdalinos.

Clase II: pilares

amigdalinos no visibles.

Clase III: sólo paladar

blando, no se ve la pared

faríngea posterior.

Clase IV: solo paladar

duro.

Variables Independientes

VARIABLE

(DEFINICIÓN)

DIMENSION INDICADOR

ESCALAS

Tipo de

intubación

Intubación endotraqueal

Mediante laringoscopio

Macintosh o mascara

laríngea clásica

Tipo de

intubación

Forma de

intubación

IET: Si no

Dispositivo

supraglótico

Sí No





60

Variables dependientes

VARIABLE

(DEFINICION)

DIMENSION INDICADO

R ESCALAS

Eventos adversos

hemodinámicos

Variación de

Presión arterial

Incremento o

disminución de la

presión que ejerce

la sangre contra la

pared de las arterias

> del 20% de la

basal del paciente

mmHg Variación

en mmHg

< 20% mmHg

>20% mmHg

Eventos adversos

hemodinámicos

Variación de la

frecuencia

cardíaca

Incremento o

disminución de

número de latidos

cardiacos por

minuto > del 20%

de la basal de la

paciente

Lpm Variación en

lpm

<20% lpm

>20% lpm

Eventos adversos

mecánicos

Odinofagia

Dolor de garganta

producido al tragar

fluidos por

inflamación de la

mucosa

0:Ausente

1:Dificultad

con ciertos

alimentos

2:Dificultad

con todos los

alimentos y

bebidas

3:Incapacidad

de deglutir

saliva.

Leve 1

Moderado 2

Severo 3

0:Ausente

1:Dificultad con

ciertos alimentos

2:Dificultad con

todos los alimentos

y bebidas

3: Incapacidad de

deglutir saliva.

Si

No

Eventos adversos

mecánicos

Disfagia

Dificultad de

penetración del

alimento, sólido o

líquido, desde la

bucofaríngea hasta

el esófago cervical.

0:Ausente

1:Menos

intenso que el

resfriado

2:Similar al

resfriado

3:Más fuerte

que el

Leve 1

Moderado 2

Severo 3

0:Ausente

1:Menos intenso que

el

resfriado

2:Similar al

resfriado 3:Más

fuerte que el

Resfriado

Si

No





61

Resfriado

Eventos Adversos

Mecánicos

Disfonía

Perturbación de la

voz, en donde hay

una alteración

esencialmente

laríngea

(ronquera).

0:Ausente

1:Percibida

apenas por el

paciente

2:Percibida

por el

observador

3:Afonía

Leve 1

Moderado 2

Severo 3

0:Ausente

1:Menos intenso que

el

resfriado

2:Similar al

resfriado

3:Más fuerte que el

Resfriado

Si

No

IV METODOLOGÍA

4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Se trata de un estudio epidemiológico analítico longitudinal prospectivo

4.2 POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA

Mujeres en edad fértil ASA I y II que acuden a la Maternidad Isidro Ayora de la ciudad

de Quito para someterse a salpingectomía bilateral laparoscópica bajo anestesia

general durante el año 2014





62

Error Alfa Α 0,05

Nivel de Confianza 1-α 0,95

Z de (1-α) Z (1-α) 1,96

β = Error tipo II β = 0,20

1- β = Poder estadístico 1- β = 0,80

Z de (1-β) Z (1-β) 0,842

p0 = Proporción de no expuestos enfermos p0 0,78

P1 = Proporción de expuestos enfermos P1 0,22

Riesgo relativo RR 0,28

p1 = P1 ajustada p1 0,50

p* = P combinada p* 0,64

q* = q combinada q* 0,36

Tamaño de la muestra n = 46,15

Este tamaño muestral será para cada grupo de estudio.

4.3 CRITERIOS DE INCLUSION

� Pacientes que aceptan ingresar al estudio

� Pacientes femeninas, estado físico ASA I – II

� Pacientes a los que se les administrara anestesia general

� Pacientes que se les someterá a salpingectomía laparoscópica

4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

� Pacientes que no aceptan ingresar al estudio

� Pacientes femeninas, estado físico ASA III- IV- V

� Pacientes a los que se les administrara anestesia regional

� Inducción en secuencia rápida.





63

� Presencia de cuerpo extraño en la vía aérea, pólipos, tumores, absceso retrofaríngeo,

trauma de faringe, disfonía previa, historia de intubación difícil, disturbios psiquiátricos

que impidieron la correcta evaluación.

� Más de dos intentos para intubación exitosa

4.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Las pacientes mujeres en edad fértil que acuden al Hospital Gineco - Obstétrico Isidro

Ayora de la ciudad de Quito para realizarse salpingectomía laparoscópica bilateral

durante el año 2014 , el mismo que se realiza con anestesia general de las cuales el 50%

de la muestra se procederá a colocar MLC y al otro 50% de la muestra se IET, y se

anotaran los cambios hemodinámicos en el momento de la inducción, posteriormente se

recolectaran los datos en la unidad de recuperación post -anestésica y valoraran si se

presentan eventos adversos con el uso IET o MLC. Los datos recolectados serán

ingresados en una hoja de cálculo de Excel

4.6 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

L a información se pasara al análisis estadístico del programa informático EPI-INFO

VO 6.04.

El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría externa.

Los datos se recopilaron en hojas electrónicas usando el paquete Microsoft ® Excel ® y

se analizaron usando el paquete estadístico "R" (vers. 3.1.1; 2014). Software libre

disponible de manera gratuita en: (URL http://www.R-project.org).

Las valores de las variables cualitativas se reportaron como promedios (+/- Desviación

Estándar); para las variables cualitativas se codificaron y reportaron como porcentajes.

Las comparaciones se realizaron previa pruebas de normalidad en las variables

cuantitativas. Las comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o

pruebas no paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad.





64

Las variables discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la prueba

exacta de Fisher en caso de requerirse. Se calcularon valores de Riesgo Relativo (RR)

para tablas de 2x2 con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Cuando fue

posible se agruparon clases similares para los casos en que se disponía de más de dos

grupos.

Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores

inferiores al 5% (p<0,05).





65

4.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se aplicaran y mantendrán las consideraciones éticas de la Asociación Médica Mundial

(AMM) la que ha promulgado la Declaración de Helsinki 2013 como una propuesta de

principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación

del material humano y de información identificables .mediante la provisión de

información de manera comprensible y completa a través del Consentimiento

Informado, manteniendo las medidas de seguridad en la generación de información y

almacenamiento, respetando la decisión de los participantes a colaborar como sujetos

de estudio y de aportar libremente sus opiniones cuando lo consideren conveniente.

Siempre se considerará el derecho de los participantes a conocer los resultados de la

investigación dada su participación protagónica.

La información será absolutamente confidencial y utilizada exclusivamente para

cumplir con los objetivos de estudio. De ninguna manera y en ningún momento se

aplicarán procedimientos de coacción ni coerción.

Este estudio contara con la aprobación por parte de las Jefaturas de Servicio de

Anestesiología y Dirección Médica del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora y del

consentimiento informado para todas las pacientes involucradas en la investigación.





66

V MARCO ADMINISTRATIVO

5.1 CRONOGRAMA

ACTIVIDAD 2014 2015

Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar

Realización

de Protocolo

Presentación

de Protocolo

Aprobación

de

Protocolo

Recolección

de datos

Análisis de

datos

Presentación

de Borrador

Aprobación

de informe

final

Defensa de

Tesis

Tutorias





67

5.2 PRESUPUESTO

DENOMINACIÓN DEL

RUBRO

CANTIDAD VALOR

UNITARIO

USD

VALOR

TOTAL USD

Recursos humanos

Director 1 400 400

Tutor Metodológico 1 400 400

Investigador 2 - -

Recursos técnicos

Transporte 150 Gal 2.00 300.00

Computador 1 600.00 600.00

Impresora 1 100.00 100.00

Recursos materiales e insumos

Hojas de papel bond 1000 0.05 50.00

Carpetas 30 0.50 15.00

Lápices 10 0.30 3.00

Esferográficos 10 0.40 4.00

Lápices correctores 2 1.50 3.00

Borradores 2 0.50 1.00

Grapadora 1 3.50 3.50

Apoya Manos 2 4.00 8.00

Empastados 4 30.00 120.00

Alquiler de PC con Suscripción a

biblioteca virtual para descarga de

artículos científicos

2 150.00 300.00

Impresión de protocolo ,

correcciones y tesis

8 6.0 48

TOTAL 2347.50

El presupuesto para la ejecución de la presente tesis de grado es de 2347.50 USD (dos

mil trescientos cuarenta y siete dólares con cincuenta centavos), autofinanciados.





68

VI RESULTADOS

6.0 Datos demográficos generales.

Las condiciones específicas de cada paciente y sus necesidades de manejo de la vía

aérea obligaron a la asignación a los grupos de estudio usando métodos no

probabilísticos por conveniencia. Se registraron 90 pacientes para el estudio sin

reportarse pérdidas, 46 para el grupo de intubación orotraqueal y 44 para el grupo de

máscara laríngea; el diagrama de flujo del estudio se indica en la Fig 1.

Fig. 1. Diagrama de flujo del estudio de máscara laríngea versus intubación

endotraqueal

De la muestra total, aproximadamente el 70% (63 pacientes) tuvieron edades

comprendidas entre los 20 y 35 años y un 30% fueron superiores a los 36 años.

El peso medio de la muestra general fue de 63.2 Kg (DE +/- 9.3 Kg). La talla promedio

fue de 155 cm (DE +/- 7cm), con un Índice de masa corporal promedio de 26.5 Kg/m2





69

(DE +/- 4.1 Kg/m2) que indica un nivel de “sobrepeso”, de hecho el 65.6% de la

muestra pertenece a un IMC superior a 25 Kg/m2.

Cuarenta y ocho pacientes (53.3%) presentaron una escala de valoración de estado

físico de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) categoría I. La

mayoría de pacientes fueron valorados en con una visita preanestésica (93.3%); 36

pacientes se hallaron en clasificación I de Mallampati y un número igual en clase II lo

que corresponde a un 40% para cada uno de estos grupos, los restantes fueron 17.8%

para la clase III y apenas 2 pacientes (2.2%) para clase IV.

Todos los pacientes sometidos a ventilación por máscara laríngea fueron realizados una

visita preanestésica; al igual que la mayoría de los pacientes sometidos a intubación

orotraqueal con excepción de 6 pacientes (13.0%).

Las características basales de los grupos de estudio se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Resumen de las características de base para los grupos de Intubación

orotraqueal y Máscara Laríngea.

Variable

Grupo de Intubación

orotraqueal.

n=46

Grupo de Máscara

laríngea.

n=44

p

Edad

Más de 36 años n(%) 8 (17.4%) 19 (43.2%) 0.01

Entre 20 y 35 años n(%) 38 (82.6%) 25 (56.8%)

Riesgo Anestésico (1)

ASA I n(%) 26 (56.5%) 22 (43.5%) NS (0.68)

ASA II n(%) 20 (50.0%) 22 (50.0%)

Puntuación modificada de

Mallampati (2)

I 22 (47.8%) 14 (31.8%) NS

(0.24)

II 16 (34.8%) 20 (45.5%)

III 8 (17.4%) 8 (18.2%)

IV 0 (0.0%) 2 (4.5%)

Peso (Kg) 61.5 (8.6) 65.0 (9.8) NS (0.08)





70

Talla (cm) 156.2 (6.8) 153.3 (6.3) 0.04

Índice de Masa Corporal Total

(IMC) (Kg/m2) 25.3 (3.6) 27.7 (4.4) 0.004

Tiempo quirúrgico

Mayor de 60 minutos. 12 (26.1%) 13 (29.5%) NS

(0.826)

Entre 30 y 60 minutos. 27 (58.7%) 23 (52.3%)

Menor de 30 minutos 7 (15.2%) 8 (18.2%)

Notas: Valores se reportan como n (%); promedio (+/- DE). (1) ASA: Riesgo anestésico valorado de

acuerdo a la escala de la Asociación Americana de Anestesiología; la categoría más alta corresponde a

mayor gravedad. (2) Puntuación modificada de Mallampati: Clase I: total visibilidad de las amígdalas,

úvula y paladar blando; Clase II: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas

y úvula; Clase III: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula; Clase IV: sólo es visible el

paladar duro.





71

6.1 Resultados primarios.

Se investigó la presencia de cambios en el estado hemodinámico y el malestar causado

por los dos medios de asistencia de vía aérea. Cambios en la presión arterial (aumento o

disminución superior al 20% de los valores basales de cada sujeto) durante el periodo de

inducción como al minuto y cinco minutos después del inicio del procedimiento

quirúrgico se registraron. De igual manera se valoraron los cambios en la frecuencia

cardiaca.

Entre las molestias causadas por estos procedimientos se registró disfagia, odinofagia y

disfonía.

6.1.1 Cambios hemodinámicos y de Frecuencia cardiaca.

Aproximadamente 76 pacientes (84.4%) presentaron algún cambio en la Presión arterial

y 69 (76.7%) cambios en frecuencia cardiaca durante el proceso de inducción y

provisión anestésica de los 2 grupos.

Desde el inicio del procedimiento anestésico los cambios en la presión arterial de

cualquier tipo sea aumento o disminución predominaron en el grupo de Intubación

orotraqueal aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa

(p=0.08); sin embargo luego de la intubación los cambios fueron más pronunciados y

fue más probable que se produzcan en el grupo de Intubación orotraqueal que en el

grupo de máscara laríngea con el 89.1% vs. 70.5% (p= 0.03) ver tabla 2 y figura 2 y 3.

Al minuto post - intubación se reportó incremento del 20% o más en su TA de base" en

20 (43.5%) pacientes vs. 5 (11.4%) pacientes. Mientras que la "disminución del 20% o

más en su TA de base" se presentó en 13 (28.3%) vs. 12 (27.3%) y en la categoría "Sin

cambios de TA" fue de 13 (28.3%) vs. 27 (61.4%) en los grupos con intubación oro-

traqueal y máscara laríngea respectivamente (p=0.001).

A los 5 minutos post.intubación los resultados fueron "Incremento del 20% o más en su

TA de base" 12 (26.1%) vs.2 (4.5%); "Disminución del 20% o más en su TA de base"





72

en 16 (34.8%) vs. 21 (47.4%) y finalmente "Sin cambios de TA" en 18 (39.1%) vs. 21

(47.7%) para los pacientes con intubación orotraqueal o máscara laríngea

respectivamente (p=0.01).

Cambios similares se provocaron en la frecuencia cardiaca aunque sus diferencias

fueron menos amplias y no alcanzaron significancia estadística en la evaluación general

80.4% vs.72.7% para los grupos de tubo traqueal y máscara laríngea respectivamente

(p= 0.45), pero si existió diferencias al realizar un análisis por subgrupos sobretodo en

el período inmediato a la intubación; los cambios ocasionados en la fase de intubación

al minuto y a los 5 minutos provocaron “incremento de la frecuencia cardíaca de al

menos 20%” en 21 pacientes (45.7%) vs. 5 pacientes (11.4%); “descenso de al menos

20% de la frecuencia cardíaca basal” en 9 pacientes (19.6%) vs 13 (29.5%); “sin

cambios en la frecuencia cardiaca” en 16 pacientes (34.8%) vs 26 pacientes (59.1%)

para los grupos de intubación orotraqueal y máscara laríngea respectivamente

(p=0.002).





73

Tabla 2. Cambios hemodinámicos (Presión Arterial) y de frecuencia cardiaca para los grupos de

Intubación orotraqueal y máscara laríngea.

Variable

Grupo de

Intubación

orotraqueal.

n=46

Grupo de

Máscara

laríngea.

n=44

RR*

(IC

95%)

P

Cambios en la

Presión arterial 42 (91.3%) 34 (77.3%)

1.18

(0.98 a

1.42)

0.0845

Período evaluado

Inducción

anestésica (5

segundos)

24 (52.2%) 21 (47.7%)

1.09

(0.72 a

1.66)

0.8331

Posterior a la

Intubación (1 y 5

minutos)

41 (89.1%) 31 (70.5%)

1.27

( 1.02 a

1.57)

0.0354

Cambios en la

Frecuencia

cardiaca

37 (80.4%) 32 (72.7%)

1.11

(0.88 a

1.39)

0.4589

Periodo Evaluado

Inducción

anestésica (5

segundos)

27 (58.7%) 19 (43.2%)

1.36

(0.90 a

2.06)

0.2055

Posterior a la

Intubación (1 y 5

minutos)

34 (73.9%) 29 (65.9%)

1.12

(0.85 a

1.47)

0.4922

RR: Riesgo Relativo. Calculado únicamente para tablas 2x2.





74

Figura 2. Gráfico de barras para cambios en la Presión arterial de pacientes en los grupos de Intubación

orotraqueal o máscara laríngea, durante cualquier intervalo del estudio (superior izquierda) o durante cada

uno de los periodos de evaluación: Inducción (superior derecha); Intubación (fila inferior).





75

Figura 3. Gráfico de barras para cambios en la Frecuencia cardíaca de pacientes en los grupos de

Intubación orotraqueal o máscara laríngea, durante cualquier intervalo del estudio (superior izquierda) o

durante cada uno de los periodos de evaluación: Inducción (superior derecha); Intubación (fila inferior).

6.1.2 Incidentes adversos y efectos secundarios.

Durante la fase de recuperación post - anestésica se evaluó la presencia de efectos

secundarios de los procedimientos de intubación orotraqueal o por máscara laríngea de

acuerdo a la presencia de disfonía, odinofagia o disfonía.

Aproximadamente 33 pacientes (71.3%) con intubación orotraqueal se quejaron de

algún grado de disfagia, reportada como la "molestia al deglutir" en el 63.6% o como

"dificultad para la deglución" (33.4%), mientras que para el grupo de máscara laríngea

19 (43.2%) pacientes presentaron algún tipo de malestar de ellos el 68.4% se quejaron

de molestias mientras que el 31.6% se quejaron de dificultad (p=0.02).





76

En el grupo de "Intubación orotraqueal" 17 pacientes (37.0%) se quejaron de algún

grado de "odinofagia" siendo esta leve en el 82.4% (referida como menor que un

resfriado) y moderada en el 17.6% (referida como similar a un resfriado), mientras que

en el grupo de "máscara laríngea" se presentó algún grado de odinofagia en 12 pacientes

(27.3%), siendo leve en el 91.7% y moderada en el 8.3% (p=0.48).

La presencia de disfonía fue reportada en 30 pacientes (65.2%) del grupo de intubación

y en 28 pacientes (63.6%) en el grupo de máscara laríngea, no se halló diferencia

significativa (p=0.88). En general las molestias fueron moderadas o leves, de estos

pacientes se reportó como "disfonía percibida por el paciente" el 83.3% versus 78.6% y

como "percibida por el observador" en el 16.7% versus 21.4% para los grupos de

intubación y máscara respectivamente, ver tabla 3 y figura 4.

Tabla 3. Efectos secundarios en la etapa postoperatoria para pacientes sometidos a

intubación orotraqueal o máscara laríngea.

Variable Tubo Traqueal

n=46

Máscara laríngea

n=44 RR (IC 95%) P

Disfagia 33 (71.7%) 19 (43.2%) 1.66 (1.13 a 2.44) 0.01

Odinofagia 17 (37.0%) 12 (27.3%) 1.36 (0.73 a 2.50) 0.37

Disfonía 30 (65.2%) 28 (63.6%) 1.02 (0.75 a 1.39) 0.88





77

Figura 4. Comparación de efectos secundarios en el período postoperatorio entre el tubo

traqueal y la máscara laríngea. Disfagia (izquierda); Odinofagia (centro); Disfonía (derecha).

VII DISCUSION

Los eventos adversos asociadas a la intubación orotraqueal en comparación con el uso

de mascara laríngea en cirugías laparoscópicas ha sido objeto de muchos estudios, sin

embargo, las conclusiones son controversiales debido a que en las series revisadas se

muestra diferencias estadísticamente significativas a favor de uno u otro método.

Además que la incidencia de dolor de garganta y disfonía igualmente fue menor en el

grupo de MCL, estos resultados coinciden con los de nuestro estudio a pesar de las

diferencias entre las poblaciones estudiadas, ya que en el estudio la muestra está

constituida por pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas ambulatorias,

mientras que en este estudio se incluían todos los pacientes con ASA I-II, que se

sometieron a salpingectomía laparoscópicas





78

Seung y Beime (Seung H Yu, 2010) realizan una revisión sistemática en la que la

máscara laríngea en comparación con la intubación endotraqueal tiene menor riesgo de

incidentes adversos, encontrando 29 ensayos controlados prospectivos aleatorizados en

los que se reporta RR 2.59 ( 1.55 – 4.34) de disfonía, disfagia RR 1.67 (1.38 – 7.21) en

comparación con la MLC , en nuestro estudio nos encontramos con datos disfonía RR

1.02 (0.75 - 1.39), disfagia RR 1.66 ( 1.13 – 2,44) aunque la diferencia no sea

significativa, si existen diferencias al realizar análisis por subgrupos sobretodo post -

intubación.

Maltby , Beriault y Watson (Maltby, Beriault, Watson, Liepert, & Fick, 2003)

realizaron un estudio con 209 mujeres las cuales eran obesas para comparar el uso de

ML clásica y ProSeal con el IET para valorar la ventilación pulmonar y distensión

gástrica durante cirugías laparoscópicas ginecológicas encontrando que no existieron

diferencias significativas entre los grupos concluyendo que si se coloca correctamente la

MLC o ProSeal son tan efectivas como IET para la ventilación positiva sin distensión

gástrica clínicamente en los pacientes obesos y no obesos , se debe tomar en cuenta que

nuestro estudio se realizó con MCL que es tan efectiva que la Proseal sin aumentar las

distensión gástrica aunque en este estudio no se midió los cambios mecánicos se indica

que con IET presentaron laringoespasmo y odinofagia

En contraposición a lo anteriormente (Lu, Brimacombe, Yang, & Shyr, 2002)

realizaron un estudio con 80 pacientes ASA I – II que se sometieron a colecistectomía

laparoscópica con la colocación de MLC y Proseal en la cual concluyen que no se

recomienda el uso de MLC debido a que la ventilación no fue la adecuada por lo cual

tuvieron que cambiar de mascara a Proseal en 8 pacientes, esto se realizó en Australia,

en nuestro estudio no se encontro fallas de ventilación en los procedimientos realizados,

tampoco cambiamos de dispositivo .

(Skinner, Maclachlan, & Verghese, 1999) Realizaron un estudio en 40 pacientes que se

sometieron a cirugías ginecológicas laparoscópicas y evaluaron si la respiración

espontanea con MLC se asocia con un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico en





79

comparación con la VVP a través de MLC, no se encontró diferencias significativas p

=0.29, nuestro estudio no se valoró VPP pero todas las pacientes incluidas recibieron

VVP

Dra. Aparicio realiza una tesis de grado la cual evaluó la utilidad de la máscara laríngea

midiendo los cambios hemodinámicos el cual concluye que la presión arterial media se

incrementó en los pacientes IET al igual que su FC, la muestra fue de 100 pacientes,

obteniendo una diferencia significativa, en este estudio se reportó un incremento de la

TAM al minuto de la post - intubación (43.5%) con IET vs (11.4%) MLC y a los 5

minutos de la extubación se vieron que se mantienen sus variaciones siendo (26.1%)

IOT y (4.5%) MLC.

Swann , Spens (2007) realizaron un estudio en 60 pacientes sometidas a cirugía

laparoscópica ginecológica para las cuales el primer grupo se IET y el segundo se

colocó MLC con ventilación espontánea y VVP este grupo no presento diferencias

significativas en relación con la ventilación intra operatoriamente pero el grupo uno

presento incremento de NVPO hasta 4 horas después de la cirugía , y concluyen que el

uso de MLC es de elección para procedimientos Laparoscópicos Ginecológicos pero en

pacientes con bajo riesgo de regurgitación , en nuestro estudio no se valoró NVPO pero

en el postoperatorio lo que presentaron fueron los eventos mecánicos como disfagia,

odinofagia y disfonía.

La asignación con cegamiento es imposible dada la naturaleza de la intervención.

La asignación de pacientes fue realizado con métodos no probabilísticos, sin embargo se

debe reconocer que los principios bioéticos tienen que prevalecer, cada paciente debe

recibir un sistema que asegure un adecuado manejo de vía aérea de acuerdo a sus

características personales y al tipo y duración de la intervención quirúrgica, por tanto no

resulta éticamente justificable la asignación al azar del sistema de asistencia de vía

respiratoria.

No se puede conocer a que grupo favoreció o perjudicó la asignación no balanceada





80

VIII CONCLUSIONES

La ventilación con máscara laríngea es tan efectiva como la intubación

orotraqueal, provoca menos alteraciones hemodinámicas especialmente con los

cambios de presión arterial y potencialmente menos efectos secundarios como la

disminución de disfagia.

Pacientes con características biométricas menos favorables como mayor edad,

cuello corto, e intubación más difícil estuvieron en el grupo de MLC a pesar de

lo cual el rendimiento de este método fue igual o superior a la intubación

traqueal.

Cambios en la PA y FC fueron más evidentes cuando se realizó comparaciones

por subgrupos y en las primeras etapas de la intubación donde alcanzaron

significancia estadística favoreciendo a la máscara laríngea, sin embargo estos

cambios fueron pasajeros y en la valoración general estas diferencias no fueron

significativas

La presencia de incidentes adversos en el postoperatorio fue menor con la

máscara laríngea especialmente en la disfagia donde alcanzó diferencias

significativas.

Las características biométricas parecieron favorecer al tubo traqueal (pacientes

más jóvenes, con mayor talla y menor IMC), pero debemos tomar en cuenta que

los pacientes con predicción de vía aérea difícil fueron colocados MCL, además

que se respetó los principios bioéticos.

Los resultados están de acuerdo con algunos otros estudios





81

IX RECOMENDACIONES

o Recomendar el uso de máscara laríngea Clásica entre Anestesiólogos, ha

demostrado ser seguro, eficaz, de fácil aprendizaje y además beneficia a los

pacientes brindándoles mayor confort y menos incidentes adversos en

procedimientos laparoscópicos ambulatorios.

o Facilitar el aprendizaje para colocar máscara laríngea clásica en otras áreas

hospitalarias como emergencia y cuidados críticos.

o Considerar la colocación de máscara laríngea clásica como una alternativa

válida para el control de la vía aérea en todos los pacientes, no solo en pacientes

con vía aérea difícil.

o Realizar más estudios comparativos entre dispositivos supraglóticos y otros

instrumentos de intubación orotraqueal, estableciendo mayor evidencia sobre sus

beneficio, en nuestro país en los que se evalúen además de los cambios

hemodinámicos y mecánicos , la ventilación , ETCO2

o Se recomienda realizar estudios en los cuales se incluyan estudios con

comorbilidades ASA III – IV ya que en este estudio fueron excluidas





82

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of Airway Complications Compared With Endotracheal Intubation: A

Systematic Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 68(10), 2359-

2376.





85

ANEXOS

ANEXO A: Consentimiento Informado para participantes de la Investigación.

USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA




2014

DESCRIPCIÓN

Usted ha sido invitado a participar en una investigación que persigue comparar la

frecuencia de eventos adversos en el uso de intubación orotraqueal y mascara laríngea

clásica.

Esta investigación es realizada por las doctoras Paulina Barba Sánchez, Ana Paola

Culcay Allan postgradistas de Anestesiología de la Universidad Central

El propósito de esta investigación es determinar la frecuencia de efectos adversos de las

dos técnicas de intubación orotraqueal y determinar si el uso de mascara laríngea clásica

ocasiona menores eventos adversos.

Usted fue seleccionado para participar en esta investigación porque va a recibir

anestesia general para su intervención quirúrgica. Si acepta participar en esta

investigación, se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación (nombre

y edad), y estado durante su permanencia y al abandonar la unidad. Su participación

tomará aproximadamente 20 min.

RIESGOS Y BENEFICIOS

Los posibles beneficios de su participación en el presente estudio tienen que ver con el

mejoramiento de la atención de los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente

bajo anestesia general y requerirán intubación orotraqueal o la colocación de máscara

laríngea clásica. No existen riesgos de efecto indeseable o malestar derivados de la

investigación.

CONFIDENCIALIDAD

Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con absoluta

confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados





86

exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos, y, a estos tendrán acceso

solamente las investigadoras y los organismos de evaluación de la Universidad Central.

DERECHOS

Si ha leído este documento y ha decidido participar, entiéndase que su participación es

voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier

momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no

contestar alguna pregunta en particular, si así lo considerare.

Yo, _____________________________________________________ con N° de C.I.

_________________________ he leído la hoja informativa que me ha sido entregada.

He hablado con la doctora _______________________________, quien me ha

brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar

preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi

participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin

necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.

También he sido informada de forma clara, precisa y suficiente de que los datos serán

tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento

para la extracción de la información necesaria para la investigación de la que se me ha

instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o

ceder ésta, en todo o en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable

de la misma.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los

compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento

informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE PARTICIPAR EN

EL ESTUDIO DE INVESTIGACION SOBRE USO DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS

CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS



2014, hasta que decida lo contrario.

Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.

Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído

y discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.





87

_________________________ ______________________ __________

Nombre de la paciente Firma Fecha

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento informado. Así como he

explicado los riesgos y beneficios que derivaren del mismo.

_________________________ ______________________ __________

Nombre de la investigadora Firma Fecha





88

ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS


POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

FECHA:

Instrumento: Intubación orotraqueal

Máscara Laríngea

ID: Historia Clínica:

Edad (años): 20 – 35

> 36

Peso (kilogramos)……………… Talla (centímetros)………………….

IMC: <18.49

18.5- 24.9

2 5- 29.9

>30

Estado ASA: I

II

Valoración preanestésica clínica SI

NO

Mallampati: I II III IV





89

Cambio de la tensión arterial media (TAM) durante la intubación con respecto a la basal

previa (mmHg):

INCREMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIOS

5´´ posterior a inducción > 20% <20%

1´ posterior a intubación >20% <20%


Cambio de la frecuencia cardíaca durante la intubación con respecto a la basal previa

(latidos por minuto):

INCREMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIOS

5´´ posterior a inducción > 20% <20%



VALORACIÓN EN SALA DE RECUPERACIÓN

Disfagia Ausente 0

Molestia al deglutir la saliva 1

Dificultad para deglutir la saliva 2

Incapacidad de deglutir la saliva 3

Odinofagia: Ausente 0

Menos intenso que el resfriado 1

Similar al resfriado 2

Más fuerte que el resfriado 3

Disfonía Ausente 0

Percibida apenas por el paciente 1

Percibida por el observador 2

Afonía 3





90

Paulina del Rocío Barba Sánchez

Cédula de Identidad No. 1715604334

Fecha de Nacimiento: 29 de junio 1980

Teléfonos: Casa: 2869 - 950

Celular: 0984582159

Correo electrónico: [email protected]

Formación académica

1984 – 1991 Colegio Particular “Giovanni Antonio Farina”

1992 – 1998 Título de Bachiller en Ciencias especialización Químico - Biólogo,

Colegio Particular “Francisca de las Llagas”

2000 – 2008 Título de Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del

Ecuador.

2009 – 2010 Diploma superior en desarrollo local y salud, Universidad Particular de

Loja

2011 - 2013 Egresada del postgrado de Anestesiología, Universidad Central del

Ecuador

Puestos desempeñados

· Interna Rotativa Hospital FFAA HG 1 (2007-2008)

· Médico Rural del Hospital Básico Baños (Tungurahua, Cantón Baños) (2008-2009)

· Médico Residente del Hospital FFAA HG1 (2010 - 2011)

· Médico General de la Corporación Inmedical (2010 – 2011)

. Médico Postgradista en Anestesiología (2011-2013)

· Médico Devengante de beca de Anestesiología en el Hospital Delfina Torres de

Concha (Esmeraldas) (2014-2015)





91

Ana Paola Culcay Allan

Cédula de Identidad No. 1803690914

Fecha de Nacimiento: 31 de Octubre de 1983

Teléfonos: Casa: 032831911

Celular: 0983910271

Correo electrónico: [email protected].

Formación académica

1988-1989, Jardín de Infantes Mixto - “Monseñor Vicente Cisneros”

1990-1995, Escuela Domingo Faustino Sarmiento.

1996-2001, Título de Bachiller en Ciencias (Químico/Biólogo), Colegio Nacional

Experimental Ambato

2002-2009 Título de Médico, Universidad Central del Ecuador

2009-2010 Diplomado en Gestión de los Servicios Hospitalarios, Universidad

Autónoma de los Andes.

2011-2013 Egresada de Postgrado de Anestesiología, Universidad Central del Ecuador

Puestos desempeñados

· Interna Rotativa Hospital Quito N·1 Policía Nacional (2008-2009)

· Médico Rural Centro de Salud Materno-Infantil Quero (Tungurahua, Cantón Quero)

(2009-2010)

· Médico Residente del Hospital Pelileo (Tungurahua, Cantón Pelileo)(2010)

· Médico Postgradista en Anestesiología (2011-2013)

· Médico Devengante de beca de Anestesiología en el Hospital Quito N 1 Policía

Nacional (2014-2015)





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USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA ...hemodinámicos y molestias post anestésicas: (como...

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