USO DEL SISTEMA DE LIBERACIÓN INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL (LNG-IUS) EN MUJERES CON ENDOMETRIOSIS,

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Y DISMINORREA.

- La endometriosis afecta al 70-90% de las mujeres que presentan dolor pélvico crónico, dismenorrea, infertilidad y trastornos menstruales.

- Los tratamientos médicos se basan en la reducción de las lesiones o en la supresión de la producción del estrógeno ovárico; no obstante, la adherencia y el tratamiento a largo plazo representan un desafío en el tratamiento de la endometriosis.

- Los tratamientos con acetato de medroxiprogesterona depot y el uso de análogos de la GnRH provocan hipoestrogenismo y llevan a la pérdida de masa ósea. Además dan lugar a efectos sistémicos adversos, que afectan a la adherencia al tratamiento a largo plazo.

El sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) supone una alternativa de tratamiento para las mujeres que sufren endometriosis, adenomiosis, dolor pélvico crónico o dismenorrea.

- El dispositivo LNG-IUS ha sido aprobado para otras indicaciones distintas a la anticoncepción, como son por ejemplo el tratamiento de la menorragia (en 102 países) y la protección del endometrio durante la terapia estrogénica en la posmenopausia (en 87 países).

- Se ha realizado una revisión de la literatura médica respecto del uso de LNG-IUS en mujeres con endometriosis, adenomiosis, dolor pélvico crónico y dismenorrea, cuyos principales estudios y resultados se resumen en la tabla 1.

Las mujeres con endometriosis en tratamiento con LNG-IUS posterior a la cirugía laparoscopia, presentaron una tasa de recurrencia de dismenorrea significativamente menor que la de aquellas sin tratamiento con LNG-IUS.

- La puntuación del dolor con la escala visual analógica disminuyó de 76 a 34 puntos después de LNG-IUS.

- Después de 1 año de postcirugía laparoscopia, la recurrencia de dismenorrea moderada o severa fue de un 10% en las pacientes usuarias de LNG-IUS comparado con un 45% de recurrencia en el grupo que solo se sometió a cirugía.

- La recurrencia de dismenorrea después de cirugía laparoscopia por endometriosis fue significativamente menos frecuente en las mujeres en tratamiento con LNG-IUS.

Resumen de los estudios en los cuales LNG-IUS fue insertado para el tratamiento de endometriosis, adenomiosis y dolor pélvico asociado.

Autor (Ref)

Nº de sujetos

Localización de las lesiones o etapa de la enfermedad

Meses de seguimiento

Principal resultado Descubrimientos

FedeLe et al., 1997

23 adenomiosis 12 Sangrado y volumen uterino

El sangrado irregular disminuyó a lo largo de los meses de uso.

Al cabo de 1 año, 16 mujeres presentaban sangrado regular. El volumen uterino disminuyó ligeramente de manera significativa. El efecto

secundario más relevante fue dolor de cabeza y una expulsión.

Vercellini et

al., 1999

20 No indicado 12 Dolor y sangrado

El sangrado se redujo significativamente y 5 mujeres describieron dismenorrea a los 12

meses. El efecto secundario más frecuente fue el hinchazón.

Fong an Singh, 1999

1 adenomiosis 9 Sangrado, dolor

y volumen uterino

El volumen uterino disminuyó de 501 a 366ml. La menorragia y dismenorrea también

desaparecieron.

FedeLe et al., 2001

11

Septo rectovaginal en los estadíos I a

IV

12

Dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y reducción de

lesiones

La dismenorrea moderada a grave había desaparecido al 3º mes de tratamiento en

todas las pacientes. La dispareunia profunda mejoró pero no se logró su remisión completa.

Las lesiones de septo rectovaginal se redujeron significativamente a los 12 meses. Los efectos

secundarios más comunes fueron dolor de cabeza y tensión mamaria.

Vercellini et

al., 2003

20 Estadios I a IV postquirúrgicas 12 Dismenorrea y

dispareunia

RTC con manejo expectante. Disminución del sangrado y la dismenorrea;la dispareunia y el

dolor no menstrual disminuyó significativamente. Hubo una relación del 78%

de riesgo relativo de recurrencia de dismenorrea. El efecto secundario más común

fue el hinchazón. Se produjo una expulsión.

Lockhat et al., 2004

29 Estadios I a II 6

Dolor pélvico, sangrado y

estadiaje de la enfermedad

La puntuación de dolor, dismenorrea y la pérdida de sangre se redujeron

significativamente;sin embargo no se produjeron cambios en el dolor crónico no

pélvico. El estadiaje de la enfermedad mejoró significativamente en un 30,8% de los casos.

Lockhat et al., 2005

19 Estadios I a II 36 Dolor pélvico y sangrado

El dolor, la dismenorrea y la pérdida de sangre disminuyeron significativamente durante los 36

primeros meses de seguimiento. Los efectos secundarios más comunes fueron sangrado

irregular y dolor abdominal bajo.

Petta et al., 2005

39 Estadios I a IV 6 Dolor pélvico,

sangrado y calidad de vida

Estudio clínico con GnRH-a. Ambos tratamientos disminuyeron el sangrado y

mejoraron el dolor; el bienestar psicológico fue similar en ambos grupos.

He et al., 2005

42 adenomiosis 3 Volumen uterino,

sangrado y dismenorrea

El sangrado menstrual, el volumen uterino y la dismenorrea se redujeron significativamente y

la hemoglobina recuperó niveles normales en pacientes anémicas.

Disminución del dolor al primer mes de tratamiento con LNG-IUS en mujeres con endometriosis y dolor pélvico crónico con o sin dismenorrea.

- En un estudio realizado con mujeres con endometriosis y dolor pélvico crónico, con o sin dismenorrea, que fueron aleatorizadas para recibir tratamiento con LNG-IUS o GnRH-a se observó una disminución significativa en el dolor medido por la puntuación en una escala visual analógica (EVA) al final del primer mes de tratamiento y durante los 6 meses del estudio.

Estudios sobre el uso del LNG-IUS en mujeres con adenomiosis.

- En tres westudios sobre el uso de LNG-IUS en mujeres con adenomiosis, se consiguió un control eficaz de la dismenorrea y menorragia, además de una disminución en el volumen uterino.

¿Cuál es el mecanismo de acción del LNG-IUS en la endometriosis?

- Existen diversas hipótesis para explicar el mecanismo de acción de LNG-IUS en esta patología.

- Se postula que LNG-IUS actúa directamente sobre las lesiones endometriosicas en el peritoneo. Sin embargo, un estudio que evaluó los niveles de LNG en el líquido peritoneal a diferentes tiempos después de la inserción del LNG-IUS constató que los niveles eran similares a los observados en el suero.

- Otra hipótesis señala hacia una posible disminución de la congestión vascular pélvica, sin embargo, esta hipótesis no está sustentada con evidencias.

- Los autores de esta revisión creen que LNG-IUS actúa directamente sobre las lesiones endometriosicas de la misma manera que el gestágeno actúa sobre el endometrio normal, inhibiendo la síntesis y expresión de los receptores de estrógeno y gestágeno y por ello deplecionando las células de estos receptores. Asimismo, LNG-IUS puede actuar a través de la inhibición de mediadores inflamatorios presentes en el peritoneo de la mujer con endometriosis.

En mujeres con endometriosis que requieran un tratamiento a largo plazo, el LNG-IUS puede ser el tratamiento de elección, ya que permite que el mismo sistema sea utilizado durante 5 años sin modificación de los niveles de estrógenos y, consecuentemente, con pocos efectos secundarios hipoestrogénicos, proporcionando al mismo tiempo una anticoncepción altamente efectiva.

Uso del dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUD) en el tratamiento de la endometriosis rectovaginal.

Fedele L,et al.

- La introducción de un DIU que libera levonorgestrel proporciona una opción de tratamiento hormonal de la endometriosis con gestágeno, que se libera localmente en concentraciones terapéuticas y produce mínimos efectos colaterales sistémicos.

- En un estudio prospectivo se evaluó la eficacia de LNG-IUD en el tratamiento de la endometriosis restovaginal. Se incluyeron 11 mujeres ( 25 a 34 años de edad) con endometriosis rectovaginal que usaron LNG-IUD durante 12 meses. Los principales cambios sintomáticos observados en este estudio se resumen en la tabla 2.

Cambios en los síntomas después de la inserción del dispositivo de liberación intrauterina de levonorgestrel.

Síntomas

Visita basal 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Dismenorrea

Ausente Leve

Moderada Grave

- 0

0 3 8

- 8 3 0 0

- 10 1 0 0

- 11 0 0 0

- 11 0 0 0

Dolor pélvico

Ausente Leve

Moderada Grave

- 6 1 4 0

- 9 2 0 0

- 11 0 0 0

- 11 0 0 0

- 11 0 0 0

Dispareunia

Ausente Leve

Moderada Grave

- 1 2 5 3

- 3 5 3 0

- 3 7 1 0

- 5 6 0 0

- 5 6 0 0

El uso de LNG-IUD en mujeres con endometriosis rectovaginal mejora de manera importante la dismenorrea, dolor pélvico y dispareunia profunda.

- La dismenorrea moderada a severa desapareció al tercer mes de tratamiento en todas las pacientes.

- Cinco pacientes que previamente presentaban un dolor pélvico intermenstrual experimentaron una mejora similar a la de la dismenorrea y tres de ellas no tuvieron dolor después de 3 meses de tratamiento.

- La dispareunia profunda mejoró lentamente durante el tratamiento en todas las pacientes, pero nunca se alcanzó la remisión completa.

- Cuatro de cinco pacientes con tenesmo rectal, presentaron una enorme mejoría después de 3 meses de tratamiento.

- Estos resultados sugieren que el dolor asociado a la endometriosis del septo rectovaginal mejora notablemente después de la inserción del DIU de levonorgestrel.

Después de 12 meses de tratamiento con el DIU de levonorgestrel se observó una ligera pero significativa disminución del tamaño de las lesiones endometriosicas en mujeres con endometriosis rectovaginal.

- La ecografía transrectal mostró que el tamaño de las lesiones del septo rectovaginal disminuyeron levemente pero de manera significativa con el uso de LNG-IUD.

- El volumen de los nódulos disminuyó significativamente comparado con la referencia (p＜0,01 a los 12 meses comparado con la referencia).

Baja prevalencia de efectos secundarios.

- Los resultados procedentes de ensayos con grandes series muestran una ausencia de efectos secundarios en el 85% de las pacientes después de 5 años de uso.

- Conforme a su dosificación, los efectos secundarios metabólicos de LNG-IUD deberían ser menos pronunciados que los de otros métodos contraceptivos hormonales. La tasa de liberación de levonorgestrel de 20µg/día es menor que la de la píldora de sólo gestágenos (30 µg/día) y que la del implante subcutáneo de levonosgestrel (30-60 µg/día).

Con estos datos se puede concluir que los reducidos efectos secundarios y la probada seguridad del DIU de liberación de levonorgestrel hacen que este dispositivo pueda jugar un importante papel en el tratamiento a largo plazo del dolor asociado a endometriosis rectovaginal en pacientes que no desean un embarazo inmediato.

Bibliografía: 1. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestres-releasing intrauterine system in womwn with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception 2007 Jun; 75 (6suppl): S134-S139. 2. Fedel L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the tratament of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001 Mar; 75(3):485-8.