DR FAJARDO LUNA PEDRO MEDICINA INTENSIVA

INEN 2011

USO DE SOLUCIONES HIPERTONICAS

AGENTES OSMOTICOS

El agente osmótico ideal establece un fuerte gradiente osmótico trasendotelial permaneciendo largamente en el compartimiento intravascular.

Es inerte, no toxico y con mínimos efectos colaterales sistémicos. Varias sustancias incluyendo urea, glicerol, sorbitol, manitol y solución salina hipertónica han sido investigadas.

A pesar de su efectividad, la urea está asociada con numerosos efectos adversos incluyendo nauseas, vomito, diarrea, hemoglobinuria, coagulopatías e hipertensión intracraneana de rebote, por lo que ya no está en uso.

Hayden White, David Cook, Bala Venkatesh. The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury. Anesth Analg 2006;102:1836 -46

Glicerol y sorbitol, son solo moderadamente útiles en disminuir la presión intracraneana y se han asociado con hiperglicemia significativa.

El manitol es efectivo y seguro, y es recomendado tanto por la Brain Trauma Foundation (BTF) y el Consorcio Europeo del Trauma Cerebral como el osmótico de elección.

MANITOL

El manitol actúa sobre la PIC a través de dos mecanismos diferentes:Reduce la viscosidad sanguínea y logra disminuir el diámetro de los vasos sanguíneos actuando así rápidamente sobre la PIC.

Esto ocurre como resultado de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC). La vasoconstricción refleja mantiene el nivel del FSC, a pesar de la reducción de la viscosidad sanguínea. Así se logra la reducción del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC.

El efecto del manitol en la viscosidad sanguínea es rápido pero transitorio (<75 min.)

MANITOL

La administración de manitol también reduce la PIC gracias a un efecto osmótico que se desarrolla más lentamente (de 15 a 30 min.) y es debido al movimiento gradual de agua del parénquima a la circulación.

El efecto dura hasta 6 horas y requiere de una barrera hematoencefálica intacta.

MANITOL

Puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas donde podría provocar un movimiento osmótico inverso, desplazando agua del espacio intravascular al parénquima cerebral, con un aumento paradójico de la PIC.

Se ha sugerido que este fenómeno es más notorio cuando el manitol está presente en la circulación durante períodos prolongados, fundamentando entonces la administración de bolos intermitentes.

MANITOL

El manitol tiene efectos antioxidantes pero no está claro en qué contribuye este mecanismo al efecto benéfico global.

También están descritas las propiedades rheológicas del manitol, es decir, el aumento de la deformabilidad de las células sanguíneas, principalmente de los eritrocitos, mejorando la perfusión de oxígeno neuronal y la respuesta inflamatoria a la injuria

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

El tratamiento hiperosmolar es uno de los métodos para reducir el edema cerebral, a sido empleado desde 1960.

Estudios usando técnicas isotópicas y microelectrodos ion selectivo han mostrado que la barrera hematoencefálica es impermeable al Sodio y al Cloro

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta bifásica que el manitol y se considera que actúa como el manitol, primero reologicamente, y luego osmóticamente.

Aunque la reducción del contenido de agua se ha demostrado en los modelos animales de edema cerebral, los efectos reológicos solo se han evaluado en modelos animales de shock hemorrágico que demuestran la superioridad de la SSH en comparación con los fluidos isotónicos en la restauración de perfusión global cerebral.

Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares

Shoemaker WC, Ayres S, Grenvick a; Holbrook PR, Leigh Thompson W. Textbook of critical Care. 2ª edition 1989.W.B. Saunders

Company. Philadelphia. Reanimación con líquidos y coloides. Cap 119; 1137-1153.

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

Los mecanismos de elevación de la PIC se diferencian según la etiología en edema vasogénico, citotóxico, o mixto. El compromiso de la integridad de la BHE debería influir en la eficacia de cualquier agente hiperosmolar.

Datos recientes clínicos y de estudios en animales sugieren que no es apropiado abordar de la misma manera todos los casos de HIC y que la elección del agente hiperosmolar debería ser tomada de acuerdo a la etiología.

El SSH tiene un coeficiente de reflexión osmótica mas alta que el manitol, por ello la gradiente osmótica es mayor y hay mas bajo riesgo de edema de rebote.

Se recomienda su uso en HSA y en Injuria cerebral traumatica.

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

Las dosis mas utilizadas de SSH son dos:al 7,5% en bolos cada 4 - 8 horas para el tratamiento de la HIC y SSH al 3% cuya dosis oscila entre 0,1 y 1,0 ml/kg /h administrada en forma escalonada como infusión continua para la prevención de los picos de la HIC.

Se debe utilizar la dosis mínima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg.

SSH

Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual.

Uno de los efectos de la solución hipertónica es la producción de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L).

Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas.

Ventajas de manitol

Reduce la Elastance cerebral y aumenta la viscosidad sanguínea

Deshidratación del tejido cerebral e incremento de la tonicidad plasmática, de manera mas inmediata

Produce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial media

Ventajas SSHProduce deshidratación del tejido cerebral de manera mas

sostenidaReduce la viscosidad sanguíneaProvoca incremento de la tonicidad plasmáticaProduce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial mediaDisminuye la respuesta inflamatoria a la lesión cerebral

(modelos animales)

Efectos adversos manitol Hipertensión endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza

por tiempos prolongados y se retira de forma rápida. La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar

daño renalPuede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la

macromoléculaHipo o hiperkalemia dosis dependiente Disbalances de líquidos y electrolitosAcidosisAdministración preferente por via central ó una periférica de calibre grueso

pues puede provocar flebitis química.

Efectos adversos SSHHipernatremiaMielinolisis pontina en infusión rápidaDaño Renal con Osmolaridad de 360 mOsm/LHipokalemiaAcidosis hiperclorémicaFlebitis en vena periférica. Se recomienda aplicarla en vena

central si la concentración es mayor al 2%

SSH

En el estudio Effects of 23.4% sodium chloride solution in reducing intracraneal pressure in patients with traumatic brain injury: a preliminary study (Neurosurgery 2005), se comparo el uso de manitol y solución salina hipertónica al 23.4%, en pacientes adultos con TEC en un grupo de 13 pacientes con HIC refractaria al uso de manitol.

La reducción promedio de la PIC fue significativa en ambos grupos de tratamiento (p <0.001) y no se encontraron diferencias significativas en la reducción de la PIC al comparar los dos agentes (p 0.174), sin embargo, la reducción en la PIC fue mucho más prolongada en el grupo que recibió SSH (96 minutos), cuando se comparó con el grupo que recibió manitol (59 minutos) p = 0.016.

SSH

No se observaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y se concluyo que el uso de SSH al 23.4% es efectiva y segura en el tratamiento de HIC post TEC. En este estudio los autores decidieron utilizar la solución salina hipertónica en esta concentración, porque era la más alta disponible en el mercado, proporcionando la mayor carga osmótica en poco volumen comparada con otras preparaciones de SSH.

SSH

La solución salina hipertónica se usa en varios centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso de manitol al 20%. Sin embargo se muestra como una herramienta alterna para el manejo de la HIC, en casos de no tener a disposición el manitol.

Al usarlo en bolos se comportan de manera, creando un gradiente osmótico que deshidrata el tejido cerebral con una BHE intacta, actuando el manitol de manera más inmediata, mientras que la solución hipertónica lo hace de manera mas sostenida.

SSH

El estado hemodinámico del paciente hace que la elección en caso de pacientes con hipovolemia o shock hemorrágico sea la SSH, pues el manitol crea un estado hipervolémico inicial pero por su gran efecto diurético causa una depleción marcada del espacio intravascular.

Se debe elegir cuidadosamente la molécula en los extremos de la vida y en pacientes con otras enfermedades asociadas como la falla cardiaca, donde el volumen y la concentración juegan un papel fundamental.

SSH

Algunos estudios comparan diferentes dosis de SSH, pero la principal conclusión es que aun no está estandarizada su dosis.

El uso mas aproximado al manitol 20% en bolos es la SSH al 7,5%. (equiosmolares).

Muchos estudios usan dosis hasta del 29% de SSH sin tener un fundamento adicional a que es la concentración más alta disponible en el mercado.

La SSH a dosis de 1,5 y 2% no han mostrado resultados en el manejo de los pacientes con HIC.

Se usa en infusión al 3% y en bolos al 7,5% primordialmente.

Objetivo comparar la eficacia y los efectos colaterales del suero salino hipertónico y el manitol en pacientes con edema cerebral.

Grupo I uso de manitol, grupo II usó SSH, grupo III usó ambos.La duración del estado comatoso y la tasa de mortalidad fue

mas baja en el grupo II y III

El SSH parece ser más efectivo que el manitol

Tasa de infusión era de 0,5 – 2 ml /kg/h al 3%Cada bolo era de 1 ml/kg al 3% dado en 15 min c/4 – 6 v Objetivo era proveer Na sérico de 155 – 165 mEq/L.Se ha hallado que los niños pueden tolerar niveles mas altos de

osmolaridad (365 mOsm/L) debido a SSH.

RECUERDE

Durante el estado hiperosmolar, para mantener el balance osmótico, se forman osmolitos idiogénicos intracelulares en 72 a 96 horas.

Luego de terminar el tratamiento con SSH, se debe bajar gradualmente el Na sérico (más de 2 días).

En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.

Rowe GC, Mc Kenna DH, Corliss RJ, et al: Hemodynamic effects of hypertonic sodium

chloride. J. Appl Physiol 32: 182; 1972.

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico

Kien ND, Kramer GC, White DA (1990). Inmediate increase in cardiac contractility following hypertonic saline infusion. Eur

Surg Res 22: 293-295.

Experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático.

En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados

Runyon DE, Brutting SP, Dubick MA, Clifford CB, Kramer GC ( 1994 ). Resuscitation from hypovolemia in swine with

intraosseous infusion of a saturated salt-dextran solution. J Trauma 36: 11-19.

En el estudio de Maggiore y col, se halla que la hipernatremia es asociada a un incremento en el riesgo de muerte, pero solo cuando esta es severa (> 160 mEq/L) similares resultados se hallaron con Aiyagari y col.

Maggiore U, Picetti E, Antonucci E, Parenti E, Regolisti G, Mergoni M, Vezzani A, Cabassi A, Fiaccadori E: The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury. Crit Care 2009 , 13:R110

Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN: Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high? J Crit Care 2006 , 21:163-172

Effects of 23.4% Sodium Chloride Solution in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Traumatic Brain Injury: A

Preliminary StudyWare, Marcus L. M.D., Ph.D.; Nemani, Venu M. B.S.; Meeker, Michele R.N., B.S.N; Lee, Currie

B.S.; Morabito, Diane J. R.N., M.P.H.; Manley, Geoffrey T. M.D.,Ph.D.

En este estudio la reducción de la PIC es buena en ambos, no hubo diferencia significativa.

La reducción de la PIC es mas perdurable con SSH (96 min) con respecto al manitol (59 min)

Neurosurgery: October 2005 - Volume 57 - Issue 4 - pp 727-736doi: 10.1227/01.NEU.0000175726.08903.0A

CONCLUSIONES

EL USO DE SSH MAS USADO ES AL 3% EN CASOS DE PACIENTES PEDIATRICOS INFUSION CONTINUA Y EN BOLOS (10 ml/min) AL 7.5% EN ADULTOS.

AMBOS USAR POR CVC POR FLEBITIS RELACIONADA POR ALTA OSMOLARIDAD.

OBJETIVO ES LLEGAR A OSMOLARIDAD > 340 mOsm/L HASTA 360 mOsm/L.

CONCLUSIONES

EFECTO DE EDEMA DE REBOTE MINIMO EN COMPARACION CON EL MANITOL A SU RETIRO.

CORREGIR HIPERNATREMIA LENTAMENTE (> DE 2 DIAS) AL TERMINO DE TERAPIA SSH.

MORTALIDAD AUMENTA SI Na SERICO > 165 mEq/L (VARIABLE INDEPENDIENTE).

NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES ACERCA DE DOSIS IDEAL O CONCENTRACION MAS SEGURA.

GRACIAS