Uso de Drenajes en CirugaHISTORIAEl empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo. Tres aos despus Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn. A comienzos de siglo, Yates lleg a la conclusin de que el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico y que la nica funcin era peritonealizar adicionalmente la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vesicular despus de practicada una colecistectoma. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, ste drenaje se utiliz en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje despus de una colecistectoma tanto clsica como laparoscpica.Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la seleccin depender en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la escuela quirrgica.CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJESEn relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicndose la presin negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicacin.OBJETIVODRENAJES TERAPUTICOSEl objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imgenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los ltimos 20 aos. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones subfrnicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotrax espontneos o la nefrostoma percutnea en la piohidronefrosis.DRENAJES PROFILCTICOSComo ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos, etc, los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a cada libre: Anastomosis esfago-yeyunal Anastomosis biliares Anastmosis pancretico-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Reseccin heptica Diseccin pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock): Necrosis peri pancretica infectada Extensas disecciones pelvianasPERMANENCIA DE LOS DRENAJESEsta es nuevamente un rea de controversia ya que depender en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:1. Calidad del exudado: Seroso Serohemtico Hemtico franco Bilioso Purulento Fecalodeo2.- Dbito:En relacin al dbito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogstrica drene ms de 500 ml en un paciente con una obstruccin intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraern por orden del cirujano responsable en un perodo entre 3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtracin (biliar, anastomtica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo dbito y establecido el trayecto fistuloso.En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma), el retiro se efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas.RIESGO DE LOS DRENAJESHay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompaarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje (epipln, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

1.DRENAJE POSTURAL:El drenaje postural permite la salida por gravedad de las secreciones retenidas en los segmentos pulmonares hacia los bronquios y latrquea, de tal forma que puedan ser expectorados o aspirados. Cada posicin es especfica para el drenaje de un segmento broncopulmonar determinado.

Segn las vas respiratorias a drenar:

Consideraciones de Enfermera:-El drenaje postural se realiza 3 o 4 veces al da. Hay que procurar estar con la persona durante la primera secuencia de posiciones, para comprobar su tolerancia. Nunca debe realizarse el drenaje postural despus de la comidas.- Comprubese la aparicin de signos de hipotensin postural e interrmpase los ejercicios si se observa disnea, taquicardia o dolor torcico.- El tratamiento mediante inhaladores puede ser til para fluidificar las secreciones cuandose realiza el drenaje postural.- Auscltese el trax antes y despus de latcnica, para comprobar la efectividad de lamisma.- Antes del tratamiento, as como durante elmismo, debe comprobarse las constantes vitales.- La persona debe hallarse lo mscmoda posible en cada una de las posiciones. Los nios pueden ser cambiados de posicin mientras se sostienen en brazos.- Debe procurarse que la persona tosa, ascomo asegurarse de que tenga a la mano pauelos de papel o recipientes para el esputo. En el casode tratarse de lactantes onios,es importantes disponer de un equipo de aspiracin.- Esta contraindicado colocar en posicin de trendelenbourg a las personas que sufren hipertensin intracraneal y/o insuficiencia cardiaca.2. DRENAJES QUIRRGICOS:El termino drenaje se utiliza tanto para designarel procedimiento tcnico como el material destinado a mantener asegurada la salida delquidos orgnicos normales (sangre, orina, bilis) o secreciones patolgicas (pus, trasudados, exudados) de una herida, un absceso, una viscera o una cavidad natural o quirrgica. Tipos de drenajes:- Pasivos: actan por capilaridad o por gravedad.- Activos: garantizan la salida del material mediante un sistema de aspiracin.Los ms utilizados son:-Drenaje de gasa:Consiste en una tira de gasa o una gasa enrollada a modo de cigarrillo cuyo extremo se coloca en una herida oun absceso y acta porcapilaridad, facilitando el fluido delas secreciones. Suele emplearse como un complemento de untubo de drenaje, para aumentar su efectividad.

-Drenaje de Penrose:Comprende a un tubo de caucho, delgado y aplanado, que se mantiene colapsado mientras no pasa lquido por su interior. Setrata de un drenaje pasivo que se coloca a travs de una abertura cutnea y actapor capilaridad, arrastrando los lquidos hacia el exterior. Se coloca al finalizar la intervencin quirrgica, antes de cerrar la pared, a travs de unapequea incisin practicada a tal efecto, y se asegura mediante un punto de sutura. Las secreciones pasan a un apsitocolocado sobre la zona; tambin puede colocarse una bolsa de colostoma para recoger lassecreciones.

-Drenaje en teja o tejadillo o Silastic:es un trozo de plstico flexible, deforma ondulada. Acta por capilaridad, como el anterior, y tambinse asegura ala piel mediante un punto de sutura, colocndose un imperdible de seguridad para impedir supenetracin al interior.

-Drenaje de Redn:se trata de un sistema dedrenaje activo, aparicin o cada libre,constituido por un tubo flexible con un extremo en elque hay mltiples perforaciones y que se coloca en la zona a drenar, y otro extremo apto para adaptarse hermticamente a un tubo alargador conectado a un recipiente de recoleccin donde previamente se practica el vacio. Este mecanismo permite un drenaje constante, que puede regularse segn sean las necesidades de cada caso. Cuando en frasco de recoleccin se llena o pierde el vacio, debe manipularse garantizando la esterilidad del sistema.

-Drenaje de Kehr:es un tubo blando que tiene forma de T, utilizado en ciruga biliar: los dos extremos cortos de laT se insertan en elcoldoco y el conducto heptico, y la va ms larga se saca por contraventura a travs de la pared abdominal. Asegura el paso debilis al coldoco, y as evita que se produzca unincremento de la presin en las vas biliares si seproduce alguna complicacin postoperatoria; una parte de las secreciones atraviesa el tubo en direccin al duodeno, mientras que elresto sale al exterior.Este drenaje acta por gravedad; se conecta a un sistema de recoleccincerrado y estril, colocado por debajo del nivel del enfermo, donde se recoge ellquido drenado.

-Drenaje de Jackson Pratt:es un drenaje activo aspirativo. Es un catter de silicona blanca, aplastada al principio y circular al final y en su extremo puede conectarse a vaco de baja presin tipo "pera" o a vaco tipo Redn.

-Drenaje de Saratoga:Consisteen un tubo multiperforado de silicona opolivinilo con dos luces: la externa permitela entrada de aire y la interna permite laconexin a un sistema de aspiracin. Se usaen grandes heridas infectadas, o cuando lacantidad a drenar es muy elevada. Lleva un hilo radio-opaco que permite comprobar su colocacin mediante una radiografa.

-Drenaje de Abramson: presenta tres luces: una parala entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiracin y unatercera que nos sirve para la irrigacin de la zona.

3. DRENAJES TORCICOS:Es la insercin de un tubo (catter torcico o Pleuracath) en lacavidad pleural y su conexin a un sistema cerrado de drenaje tipo Pleur-evac. El Pleur-evac consiste en un sistema recolector desechable de tres cmaras: lade control de succin, la de sellado de agua y lade recoleccin.La cmara de sellado de agua se debe llenar con agua destilada y el tubo largo que va a drenar la cmara de recoleccin es el que se conectara al catter, una vez colocado. El sistema puede ir, o no,conectado al sistema de aspiracin a travs deltubo de la cmara de control de succin a la toma devaco. El objetivo de este procedimiento puede ser:- Drenar de forma contina aire, sangrey/o lquido pleural de la cavidad pleural.- Mejorar la descompensacin pulmonar y la capacidad respiratoria.Se trata de una tcnica que realizael mdico con ayudade enfermera. Colocacin del drenaje tipo Pleur-evac:-Infrmese a la persona sobre el procedimiento que se le va a realizar y la manera en la que puede colaborar.- Colquese la persona en posicin decbito supino o semi-fowler, manteniendo una alineacin correcta del cuerpo; en funcin de la zona de insercin de catter: en sedestacin y apoyando los brazos sobre una mesa con uncojn.- Si la persona es portadora deuna sona nasogstrica con dieta enteral, se debe tener en cuenta para la perfusin hasta que finalice el procedimiento.- Lvese con agua y jabn y aseptcese lazona seleccionada por el mdico que colocar el drenaje.- Preprese el equipo completo de drenaje torcico (Pleur-evac) con el sello de aguaya realizado y conectado a la fuente de aspiracin, previamente comprobada. Segn la patologa de la persona afectada y laprescripcin del facultativo.- El mdico se preparar y sevestir para un procedimiento estril, y laenfermera se pondr una mascarilla y guantes de un solouso.- El mdico administrar el anestsico local, infiltrando alrededor de la zona de insercin del catter. Posteriormente se realizar una pequea incisin en el tejido subcutneo, por donde se insertar el catter.- Conctese el drenaje al sistemacolector, con las mximas condiciones de asepsia, justo despus de situar el catter en lacavidad pleural y comprubese su funcionamiento- El mdico fija el catter con un hilo deseda, realizando una sutura.- Aplquese un apsito oclusivo.

Consideraciones de Enfermera:- Comprubese, como mnimo cada 8 horas, la permeabilidad del drenaje, observndose el sello de agua ysu oscilacin con la respiracin de la persona afectada y que lostubos no estn acodados.- Valrese las caractersticas y la cantidad del producto drenado y comunquelo si se observa cualquier anomala.- Cmbiese el apsito oclusivo y desinfctese la zona, cada 24 horasy siempre que est sucio, mojado o desenganchado, aprovechando el cambio para observar la zona de insercin del catter y su fijacin.- Infrmese a la persona afectada para que tengacuidado durante las movilizaciones. Puede ser til colocar una tira adhesivasujetando la goma del drenaje.- Realcense los controles hemodinmicos de la persona antes, durante y despus de la colocacin del drenaje, incluyendo saturacin de oxgeno, sies posible.

DRENAJESTIPOS Y CLASIFICACIN

DIEGO ENRIQUE CLAROS FUENTESGRUPO 1R

Cochabamba, 7 de octubre del 2014