Dra. Rocio LunaUniversidad del Mar

Historia La primera descripción clínica completa de la cocainomanía fue

publicada por Erlenmeyer (1885) durante la denominada «primera epidemia» de consumo de cocaína que tuvo lugar a finales del siglo XIX. Freud había publicado en 1884 su trabajo Über Coca y, en 1885, escribió «Notas sobre el ansia de cocaína y el miedo a la cocaína» en las que matizaba su opinión acerca del «carácter inofensivo» que había atribuido a la cocaína en su primera publicación (Freud, 1975).

Durante la llamada «segunda epidemia» que tuvo lugar entre 1920 y 1930, el médico alemán Meyer (1925) describió con detalle las características clínicas de la psicosis cocaínica. Sin embargo, a principios de los años 1980 la cocaína estaba comúnmente considerada como una «droga poco peligrosa.

A partir de 1980, sin embargo, la eclosión de la denominada «tercera epidemia en EE.UU. reveló la existencia de graves problemas sanitarios y sociales asociados al consumo de cocaína .

IntroducciónEl clorhidrato de cocaína es un polvo blanco derivado de

las hojas de la planta Erthroxylum coca que crece fundamentalmente en Sudamérica.

La cocaína (también llamada “merca”, “papa”, “blanca”, etc) es un estimulante del Sistema Nervioso Central a la vez que un poderoso anestésico local.

El uso tradicional de las hojas de coca se remonta a unos 2500 años ac, cuando era usada por los indios del Altiplano, quienes las mascaban para obtener así una leve estimulación.

La cocaína fue extraída por primera vez en 1855 convirtiéndose posteriormente en un tónico y estimulante popular. Hasta 1904 la Coca - Cola contenía pequeñas cantidades de cocaína, lo que hacía que el actual refresco se comercializara como un tónico para la fatiga y el dolor de cabeza.

Introducción Actualmente se usa en su forma mas refinada como polvo de

cocaína o pasta base de cocaína. El término “crack” es usado para caracterizar a la pasta base de

cocaína o bien para caracterizar a unos de los productos intermedios que resulta de la elaboración de la cocaína.

Los mercaderes suelen aumentar su cantidad mezclandolas con polvo de cal, talco ó aumentar su volumen la potencian con anfetaminas, estrignina, quinina, ácidos básicos, detergentes, formol, etc. Dificilmente se halla pura, este estado de pureza fluctua entre un 5% y 50%.

Actualmente el consumo de la cocaína esta experimentando un notable aumento, no solo entre la clase social alta y determinados profesionales, debido a la baja capacidad de la cocaína para producir dependencia física y a sus efectos estimulantes, que dan la sensación de un aumento de las capacidades de la persona.

Proceso de ElaboraciónPrimera etapa: Las hojas de coca se mezclan con agua y sustancia alcalina. La

mezcla se tritura y se agrega queroseno, removiéndose la mezcla. Segunda etapa: Se separa el queroseno y se desecha la hoja de coca. Se agrega

agua y ácido sulfúrico. Se filtra y se echa cal o amoniaco. Se seca, resultando la pasta de coca.

Tercera etapa: A la pasta de coca se le agrega acetona o éter. La solución se deja

reposar y se filtra, se echa amoniaco. Filtrado, lavado con agua, secado, creando la cocaína base.

Cuarta etapa: La cocaína base bruta, se disuelve en éter, se filtra se agregan

ácido clorhídrico y acetona. Filtrar, secar, obteniendo clorhidrato de cocaína.

El polvo creado es de color mate, cremoso. Granuloso, húmedo y suele contener agregados, su uso habitual suele ser en forma de cigarrillos.

Formas de ConsumoINHALADA O “SNIFADA”:La forma más habitual de consumir cocaína  es a través de su inhalación,  jalado o

“esnifado” por la nariz por medio de un tubo y su posterior  pasaje al torrente sanguíneo a través de las membranas nasales; la absorción a la corriente sanguínea es casi tan rápida como cuando esta es inyectada.

La cocaína puede ser también fumada cuando se transforma en  crack (rocas de crack). Para ello se utiliza bicarbonato de sodio que permite que la cocaína pase a un estado en el cual pueda ser fumada, dado que en su estado natural no es combustible. “Crack” es el término popular que describe el ruido que producen las piezas cristalinas o “rocas” de pasta base cuando entran en combustión (riesgo tóxico, el riesgo de accidentes por quemaduras, y explosiones por el éter en contacto con el fuego). 

INYECCIONES SUBCUTANEAS O INTRAVENOSAS:Es la forma de administrarse la cocaína por sí sola o mezclada con otra sustancias y

generalmente este métodos es utilizado por aquellos que tienen un grado de adicción irreversibles o de difícil recuperación . El polvo previamente disuelto en agua destilada sólo puede inyectarse a nivel subcutáneo o intravenoso si se está seguro de que tiene una pureza mayor al 80%, de otra manera puede estar cortada con sustancias que no sean hidrosolubles.

Como consecuencia de su rápida entrada al torrente sanguíneo y su llegada al cerebro posee un altísimo poder adictivo. Representa además un directo aliado de enfermedades, como la Hepatitis B o la infección por HIV que provoca el SIDA.

Calidad y Niveles de procesamiento

El clorhidrato de cocaína difiere, en muchas ocasiones, en su acabado final, esto está motivado por los productos químicos empleados en su elaboración. Existen varias "calidades", que al igual que en su presentación es diferente, lo es también en sus efectos:

La mejor es la denominada "Yen", cuya presentación es muy blanca, escamosa y brillante. Su pureza es inigualable y roza el 98%. Esta cocaína produce efectos muy estimulantes sin rebasar la barrera de la euforia paranoica.

Existe dentro de la variedad de las blancas, la tipo "Tiza", con una presentación polvorienta y sin brillo. Sus efectos son altamente euforizantes.

Las amarillentas, que suelen desprender un olor característico a Keroseno o gasolina. Sus efectos rozan la taquicardia y es quizás la más euforizante.

FarmacocinéticaEsnifada o administrada por vía intravenosa se encuentran niveles de cocaína en el

cerebro en 30 segundos, mientras que fumada sólo tarda 5 segundos en tener efectos centrales.

1. AbsorciónLa absorción por la mucosa nasal después de esnifar y la absorción a través del tracto

digestivo después de su administración oral es similar y mucho más lenta que después de fumar o después de la administración intravenosa.

La biodisponibilidad nasal u oral es de un 30-40%, aunque la variabilidad es mayor para la vía oral. La biodisponibilidad de la cocaína fumada varía entre un 10 y un 20%, siendo el porcentaje menor el más común.

- Cocaína aspirada. Una "raya" de clorhidrato de cocaína contiene entre 10 y 35 mg de la droga, según su pureza. La cocaína aspirada se absorbe muy rápidamente y lleva a máximos plasmáticos a los 15-60 minutos.

- Cocaína inhalada. Se inhalan los productos de la combustión del hidrocloruro de cocaína o de la cocaína base (crack). La cocaína inhalada pasa inmediatamente a la sangre, como mínimo tan rápido como tras la inyección, porque la mayoría de ella llega a los pulmones en las primeras cuatro aspiraciones del cigarrillo.

- Cocaína intravenosa. La concentración máxima de cocaína en la sangre se alcanza 4-6 minutos después de inyectarla, aunque según los autores puede tardar hasta 8 minutos.

- Cocaína oral. La concentración máxima de cocaína en la sangre se alcanza unos 60 minutos después de ingerirla.

Farmacocinética2. Distribución La cocaína después de ser administrada, se distribuye

ampliamente por todo el organismo.3. Metabolismo La cocaína es rápidamente metabolizada, generalmente

por hidrólisis enzimática para producir benzoilecgonina (BE), ecgonina metil ester y posteriormente ecgonina. En un 1-5% se excreta por la orina sin cambios.

La combinación de alcohol y cocaína supone un riesgo y un aumento de la morbi-mortalidad asociada a la cocaína (el metabolito –cocaetileno posee actividad farmacológica y tóxica fundamentalmente a nivel cardiaco y hepático).

4. Eliminación El aclaramiento de la cocaína es muy rápido, variando

entre 20 a 30 ml/min/Kg

Mecanismo de Acción La cocaína es un inhibidor de los procesos de

recaptación tipo I (facilita la acumulación de noradrenalina o dopamina en la hendidura sináptica).

El aumento de la biodisponibilidad de dopamina por la inhibición de la recaptación tipo I media la euforia que produce la cocaína y parece que está implicada en el mecanismo de adicción.

El exceso de noradrenalina que se produce por acción de la cocaína, es el responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos y de las complicaciones agudas de la cocaína.

La cocaína también bloquea la recaptación de serotonina y el consumo crónico de esta sustancia produce cambios en estos neurotransmisores con una disminución de la biodisponibilidad.

Efectos de las sustancias tóxicasEstos efectos siempre dependen de la

interrelación de los siguientes factores:Las características de la sustancia y la

forma en que se consume. Las características personales del

consumidor: personalidad, peso, edad, estado de salud y de ánimo, experiencia pasada como consumidor de la droga en cuestión.

Las circunstancias en las cuales se consume la droga: (compañía, lugar, legalidad).

Sintomatología del consumidorSon típicos los cambios de carácter y la hiperexcitabilidad,

pasando de la euforia a la apatía o al mal humor, constricción de los vasos sanguíneos periféricos, dilatación de las pupilas, aumento de la presión sanguínea y de la temperatura del cuerpo, reducción de la fatiga, estigmas locales como hileras de pinchazos o cortes y lesiones en el interior de las fosas nasales, las cuales afectan a estas y al tabique intermedio, sienten picores y hormigueos.

Al tomarla por vía nasal, aparece sensación de frío y anestesia en cara, nariz y boca, sensación de moqueo acuoso, y tener polvo a la altura de la solapa y hombros, por cuyo motivo se limpia con la mano dichas zonas de forma persistente

Son personas de carácter celoso, colérico y brutal; entre sus alucinaciones más comunes se encuentran las visiones de insectos a los que buscan, y la percepción de sonidos como el de un reloj de pared o el crepitar de leña seca.

Acciones Farmacológicas1. Sistema nervioso simpático y aparato cardiovascular: Vasoconstricción por su efecto simpaticomimético periférico y

aumento de la presión arterial por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo unido al efecto vasoconstrictor. Bradicardia a dosis bajas por depresión del nodo sinusal y más frecuentemente taquicardia por estímulo sinusal, como consecuencia directa del estímulo simpático. Aumento de la fuerza de contracción y de la frecuencia cardiaca por un estímulo de los receptores b1 fundamentalmente. También produce midriasis, temblor y sudoración por estímulo simpático.

2. Temperatura corporal Además del aumento de la producción de calor por aumento de la

actividad muscular y de la disminución de su pérdida por la vasoconstricción, la cocaína aumenta la temperatura corporal por pérdida del control dopaminérgico de receptores hipotalámicos reguladores de la temperatura, por agotamiento de los depósitos de dopamina, con hipertermia de rebote. Esta hipertermia puede estar acompañada de convulsiones.

Acciones Farmacológicas3. Sistema nervioso central Dosis moderadas ocasionan: elevación del estado de

ánimo, sensación de mayor energía y lucidez, disminución del apetito, insomnio, mayor rendimiento en la realización de tareas, disminución de la sensación de fatiga, hiperactividad motora, verbal e ideativa. Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio, fatiga y disforia, más pronunciada cuanto más rápidos e intensos son los efectos producidos por la cocaína.

Se han descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la percepción, alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa (decisiones erróneas), seudoalucinaciones táctiles, auditivas y visuales, conducta estereotipada, bruxismo y movimientos compulsivos.

1. Euforia y, en ocasiones, disforia.2. Aumento de la sensación de energía en alerta.3. Sensación de agudeza mental.4. Mayor conciencia de las sensaciones sexuales, auditivas, táctiles y visuales.5. Incremento de la actividad motora y conductas estereotipadas.6. Anorexia.7. Incremento de ansiedad y suspicacia.8. Disminución de la necesidad de sueño.9. Posibilidad de retrasar la sensación de fatiga.10. Aumento de la autoestima (grandiosidad).11.Síntomas físicos por descarga generalizada del SN simpático.

Toxicidad Aguda- Aparato cardiovascular: palpitaciones, bradicardia o taquicardia,

arritmias (fibrilación auricular la más frecuente; taquicardia ventricular y fibrilación ventricular que es la causa más frecuente de muerte súbita por cocaína), hipertensión e infarto de miocardio.El consumo simultáneo de cocaína y alcohol produce el cocaetileno que es un metabolito activo y de mayor toxicidad cardiaca que la cocaína. Su potencial arritmogénico y de producción de muerte súbita es superior al de la cocaína.

- Aparato respiratorio: taquipnea y respiración irregular. El crack fumado es el responsable de la mayoría de las complicaciones agudas que produce la cocaína; tales como el edema agudo de pulmón; el “pulmón de crack” de posible origen isquémico (dolor torácico inespecífico, tos productiva de esputo hemoptoico y a veces hemoptisis franca); exacerbación de cuadros asmáticos; cuadros de neumotórax, neumomediastino y neumopericardio por la realización de maniobras de Valsalva para incrementar los efectos de la cocaína y la parada respiratoria que es excepcional y generalmente tras administración intravenosa.

Toxicidad Aguda- Aparato digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y las

más graves aunque raras las de origen isquémico (úlceras gastroduodenales con hemorragia y perforación; colitis isquémicas).

- Higado: la cocaína es una toxina hepática específica. Las lesiones hepáticas agudas tóxicas por cocaína son de tipo citolítico.

- Metabolismo: hipertermia maligna debida a un desajuste del control dopaminérgico de la temperatura. Aparece hipertermia, rigidez y agitación. Rabdomiolisis generalmente por administración intravenosa o por crack

- Ojo: midriasis, vasoconstricción conjuntival y nistagmus vertical.- Manifestaciones neurológicas: cefalea, ictus cerebral,

hemorragia cerebral y convulsiones. - SNC: ansiedad a medida que desaparecen los efectos

euforizantes, confusión, irritabilidad, euforia, alucinaciones visuales y táctiles, alteraciones de la percepción, reacciones paranoides y convulsiones tónico-clónicas.

A. Patrón desadaptativo de consumo de cocaína que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos expresado por uno o más de los items siguientes durante un periodo de 12 meses:1. Consumo recurrente de cocaína que da lugar al incumplimiento de obligacionesen el trabajo, la escuela o en casa (ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de cocaína; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la cocaína; descuido de las obligaciones de casa).2. Consumo recurrente de cocaína en situaciones en las que hacerlo es físicamentepeligroso (conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la cocaína)3. Problemas legales repetidos relacionados con la cocaína (arrestos por comportamiento escandaloso debido a cocaína)4. Consumo continuado de cocaína a pesar de tener problemas sociales continuoso recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la cocaína (discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación o violencia física)B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de cocaína.

Un patrón desadaptativo de consumo de cocaína que conlleva un deterioro clínicamente significativo, expresado por 3 o más de los items en un periodo continuado de 12 m. :1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:a. Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseadob. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con el consumo continuado2. Abstinencia, definida por cualquiera de los items siguientes:a. El síndrome de abstinencia característico de la cocaínab. Se toma cocaína o una sustancia parecida para evitar la abstinencia3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodomás largo de lo que inicialmente se pretendía4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de interrumpir el consumo.5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de laSustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos.6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debidoal consumo de la sustancia7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemaspsicológicos o físicos recidivantes o persistentes relacionados con el consumo.

Criterios Diagnósticos por Intoxicación AgudaA. Uso reciente de cocaína.B. Cambios psicológicos o maladaptación conductual clínicamente significativas

(ej. euforia, alteraciones afectivas; cambios en la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión o miedo; movimientos estereotipados; juicio alterado; empeoramiento social u ocupacional) que aparezcan durante o después de un periodo corto del uso de la cocaína.

C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparezcan durante o después de un periodo corto del uso de la cocaína.

1. Taquicardia o bradicardia 2. Dilatación pupilar 3. Elevación o disminución de la presión arterial 4. Sudoración o escalofríos 5. Nauseas o vómitos 6. Evidencia de pérdida de peso 7. Agitación o disminución psicomotora 8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias

cardíacas 9. Confusión, convulsiones, disquinesias o coma. D. Síntomas no causados por alteraciones médicas generales y que no aparezcan

por otra alteración mental.

A. Deben cumplirse los criterios generales del síndrome de abstinencia B. Hay un humor disfórico (por ejemplo, tristeza o anhedonia).C. Dos de los siguientes signos deben estar presentes:1. Letargo y fatiga.2. Enlentecimiento o agitación psicomotriz.3. Deseo imperioso de cocaína.4. Aumento del apetito.5. Insomnio o hipersomnia.6. Sueños extraños o desagradables.

Generalidades del TratamientoEn los últimos 20 años se han desarrollado diversos tratamientos para

estacondición crónica y recurrente y se ha comprobado en ensayos clínicos

controlados la eficacia de técnicas como las siguientes (Caballero 2004):

Monitorización de metabolitos en orina Entrevista motivacionales Contrato de contingencias e incentivos Tratamientos cognitivo-conductuales Consejo individual en cocainomanía

Sin embargo, no existe a fecha de hoy un tratamiento biológico estandarizado

de la adicción a cocaína cuya eficacia sea superior a los demás en todos

los casos; el manejo clínico y los tratamientos psicosociales son la base de la indicación terapéutica actual.

Generalidades del TratamientoEl abordaje terapéutico requiere una evaluación completa e

integrada , debiéndose obtener más información específica relacionada con:

Consumo de drogas.Deterioro funcional.Complicaciones médicas: sobre todo. cardiovasculares (IAM,

fallo renal, aborto) y neurológicas (ACVA, hemorragias, crisis).

Complicaciones psiquiátricas (psicosis, trastorno del control de los impulsos, inestabilidad del humor, crisis de angustia).

Historia familiar de consumo de drogas y trastornos psiquiátricos.

Rasgos de personalidad.

Objetivos terapéuticos en cocainomanías:1. Alcanzar la abstinencia de cocaína, alcohol, opioides, cannabis y otros

estimulantes (porque todas estas sustancias aumentan la tasa de dopamina en el núcleo accumbens y los fenómenos que inducen al consumo).

2. Evitar las personas, lugares y cosas asociadas al consumo de cocaína (que podrían disparar la apetencia de cocaína, muy vinculada al control sensorial de la amígdala).

3. Superar la negación de la enfermedad y admitir las consecuencias de la adicción.

4. Prevenir las recaidas.

5. Acudir a las sesiones de manera regular y colaborar con los distintos objetivos terapéuticos mediante:

• Apertura y veracidad en el tratamiento.• Discusión de todas las emociones relevantes.• Aprendizaje de técnicas de afrontamiento sin drogas de problemas o

emociones positivas/negativas.• Utilización de técnicas de reducción de la apetencia o «craving».

Contrato TerapéuticoLa frecuencia de las visitas y de la determinación de

tóxicos en orina.La restricción inicial de las salidas, los contactos sociales y

el control de otros riesgos (dinero, tarjetas de crédito...).La comunicación a los allegados y colaboradores del curso

del tratamiento (p.ej. en el caso de un resultado positivo a drogas en orina y en otras contingencias).

La duración aproximada del tratamiento.La necesidad ineludible de compromiso personal para

abstenerse completamente de cocaína y de otras drogas (especialmente de alcohol).

Las condiciones particulares que cada terapeuta o servicio establezca.

El tipo de colaboración y participación que se espera de los familiares o allegados, con las funciones bien delimitadas desde el principio.

Criterios de Hospitalización Los pacientes que hacen un consumo crónico y grave de

base libre o por vía intravenosa. Los pacientes que abusan también de otras drogas (además

de la cocaína) que complican el abordaje asistencial. Los pacientes con problemas psiquiátricos o médicos

importantes, como ideación suicida constante o un trastorno psicótico.

Los pacientes con un deterioro severo del funcionamiento psicosocial

y/o trastorno de conducta que imposibilita una contención eficaz por sus allegados.

Los que carecen de apoyo psicosocial y/o familiar suficiente. Aquellos que han fracasado en intentos previos de

tratamiento ambulatorio (aunque sí disponen de apoyo familiar puede valorarse la viabilidad de un tratamiento intensivo con visitas muy frecuentes).

PsicofármacosAntes de prescribir psicofármacos en

cocainomanía hay que identificar los trastornos psiquiátricos coexistentes y los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones posibles que puedan derivarse de la prescripción.

Ha de vigilarse especialmente el cumplimiento terapéutico, los efectos adversos y la efectividad de los psicofármacos, así como la participación en el programa terapéutico Integral.

PsicofármacosEl disulfiram puede reducir el consumo de cocaína

por, al menos, un doble mecanismo: control de la ingesta alcohólica que acompaña al consumo de cocaína e incremento de los niveles de dopamina por inhibición de la dopa-beta-hidroxilasa (disminuye el «craving» y, por otro, asociaría efectos displacenteros y aversivos a la cocaína).

Aprobada para el tratamiento de la adicciones a opiáceos y alcohol, la naltrexona se ha ensayado también en el tratamiento de la cocainomanía ya que las vías opiérgicas podrían tener un papel importante en la euforia cocaínica y su bloqueo podría disminuirla.

PsicofármacosEstudios apoyan la utilización de carbamazepina

como agente útil en la reducción del consumo de cocaína y, posiblemente, de valproato, lamotrigina y gabapentina.

Se han referido efectos en algunos casos con quetiapina, olanzapina o risperidona pero la utilidad concreta de estos fármacos en la cocainomanía no está científicamente aclarada más allá del uso evidente en casos con síntomas psicóticos.

Un ensayo clínico reciente controlado con placebo apoya la utilidad de modafinil, un fármaco con acciones glutamatérgicas y gabérgicas, utilizado inicialmente en la somnolencia diurna asociada a la narcolepsia. Efectos positivos posibles de estas sustancias sobre la euforia, la abstinencia, el «craving» y la disfunción hedónica.

Tto. Comorbilidad y Cocaina: Distimia, depresión: ISRS, tricíclicos, ISRNSCiclotimia, hipertimia, impulsividad: valproato,

carbamacepina, Li, gabapentina, topiramato, etc.TDAH: metilfenidatoApatía-anergia: agonistas dopaminérgicosPsicosis cocaínica: benzodiacepinas,

neurolépticos atípicos.Alcoholismo: disulfiramOpiomanía: buprenorfinaEsquizofrenia: clozapina y otros neurolépticos

atípicos

Cuando sospechar que alguien está consumiendo cocaínaPérdida de apetito. Adelgazamiento llamativo en poco tiempo. Cambios de humor importantes, de modo que el consumidor

de cocaína puede oscilar entre un estado de hiperexcitación y depresión.

Disminución de la capacidad de concentración. Una mayor irritabilidad o incluso agresividad. Pérdida de interés por los amigos o por los acontecimientos

sociales. Alteraciones del sueño. Dificultades académicas. Pérdida de empleo y dificultades económicas. Problemas conyugales o de relación con la pareja. Cansancio crónico.