Uso de clorhexidina en el cuidado de quemadura en tórax
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Rev. Salud y Bienestar Social / vol. 2 no. 1, enero-julio 2018. 23 ESTUDIO DE CASO Uso de clorhexidina en el cuidado de quemadura en tórax José Juan Escamilla-Zamudio 1 , PLEO, Sara Guadalupe Hernández-Juárez 2 , LE. RESUMEN Introducción: Las quemaduras infectadas causan complicaciones en el tratamiento. Si no se generan intervenciones para su eliminación, se incrementará la estancia hospitalaria, los costos de atención y el porcentaje de mortalidad. Material y Métodos: Estudio de caso, paciente masculino de 38 años con segundo y tercer grado de quemaduras en tórax por fuego directo, con superficie de área corporal quemada de 45% y signos clínicos de infección, manejado con clorhexidina al 0.05% en solución de irrigación por un periodo de 14 días después del baño corporal y antes de la curación. Resultados: Disminución en los signos de infección, cambio en la escala del dolor y mejoramiento en el exudado, eritema, color de tejidos circundantes, eritema y edema, lográndose realizar la colocación del injerto cutáneo. Conclusiones: La clorhexidina representa una buena alternativa para la terapéutica de las quemaduras con signos de infección, principalmente para el control por formación de biopelículas. Palabras clave: enfermería; quemaduras; infección de heridas; unidades de quemados; clorhexidina. ABSTRACT Introduction: Infected burns cause complications in treatment. If interventions for its elimination are not carried out, the hospital stay, health care costs and the percentage of mortality will increase. Materials and methods: Case study, a 38-year-old male patient with second and third degree burns to the thorax by direct fire, with a burned body surface area of 45%, and clinical signs of infection managed with 0.05% chlorhexidine solution in irrigation for a period of 14 days after body bath and before healing. Results: Decrease in the signs of infection, change in the scale of pain and improvement in the exudate, erythema, color of surrounding tissues, erythema and edema, achieving the placement of the skin graft. Conclusions: Chlorhexidine represents a good alternative for the treatment of burns with signs of infection, mainly for control by biofilm formation. Keywords: nursing; burns; wound infection; burn units; chlorhexidine . 1 Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México. 2 Servicio de quemados, Hospital General Dr. Rubén Leñero. Secretaría de Salud, Ciudad de México, México. Recibido 4 de julio de 2017. Aceptado:2 de febrero de 2018. Correspondencia para el autor: L.E.O. José Juan Escamilla-Zamudio. Calle Tierra fría 1205. Col. Tierra Nueva, 02130, Del. Azcapotzalco, Ciudad de México, México. Correo electrónico: [email protected]
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ESTUDIO DE CASO
Uso de clorhexidina en el cuidado de quemadura en tórax José Juan Escamilla-Zamudio1, PLEO, Sara Guadalupe Hernández-Juárez2, LE.
RESUMEN
Introducción: Las quemaduras infectadas
causan complicaciones en el tratamiento. Si no se
generan intervenciones para su eliminación, se
incrementará la estancia hospitalaria, los costos de
atención y el porcentaje de mortalidad. Material y
Métodos: Estudio de caso, paciente masculino
de 38 años con segundo y tercer grado de
quemaduras en tórax por fuego directo, con
superficie de área corporal quemada de 45% y
signos clínicos de infección, manejado con
clorhexidina al 0.05% en solución de irrigación por
un periodo de 14 días después del baño corporal y
antes de la curación. Resultados: Disminución
en los signos de infección, cambio en la escala del
dolor y mejoramiento en el exudado, eritema, color
de tejidos circundantes, eritema y edema,
lográndose realizar la colocación del injerto
cutáneo. Conclusiones: La clorhexidina
representa una buena alternativa para la
terapéutica de las quemaduras con signos de
infección, principalmente para el control por
formación de biopelículas. Palabras clave:
enfermería; quemaduras; infección de heridas;
unidades de quemados; clorhexidina.
ABSTRACT
Introduction: Infected burns cause
complications in treatment. If interventions for its
elimination are not carried out, the hospital stay,
health care costs and the percentage of mortality
will increase. Materials and methods:
Case study, a 38-year-old male patient with second
and third degree burns to the thorax by direct fire,
with a burned body surface area of 45%, and
clinical signs of infection managed with 0.05%
chlorhexidine solution in irrigation for a period of 14
days after body bath and before healing.
Results: Decrease in the signs of infection,
change in the scale of pain and improvement in the
exudate, erythema, color of surrounding tissues,
erythema and edema, achieving the placement of
the skin graft. Conclusions: Chlorhexidine
represents a good alternative for the treatment of
burns with signs of infection, mainly for control by
biofilm formation.
Keywords: nursing; burns; wound infection;
burn units; chlorhexidine
.
1 Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México. 2 Servicio de quemados, Hospital General Dr. Rubén Leñero. Secretaría de Salud, Ciudad de México, México.
Recibido 4 de julio de 2017.
Aceptado:2 de febrero de 2018.
Correspondencia para el autor: L.E.O. José Juan Escamilla-Zamudio. Calle Tierra fría 1205. Col. Tierra Nueva, 02130, Del. Azcapotzalco, Ciudad de México, México. Correo electrónico: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
En México, la Secretaría de Salud reporta que
del 2009 al 2011, se quemaron 262, 305
personas. De éstas, más del 50% suceden en
adultos de 20 a 50 años, y la Ciudad de México
es la entidad federativa del país con el primer
lugar de casos nuevos que se registran
anualmente.1 Los costos de atención médica
del paciente quemado son elevados,
estimándose un rango entre 30,000 a 499,999
pesos mexicanos.2
Dentro de las complicaciones más frecuentes;
las infecciones representan un reto para el
personal de salud, ya que las quemaduras se
consideran espacios idóneos para el
crecimiento de microorganismos. Los
gérmenes más frecuentes encontrados en los
aislamientos por cultivos positivos de piel en
quemaduras infectadas son: P. aeruginosa, S.
aureus, A. baumanni, E. cloacae, E. fecalis, K.
pneumoniae, S. epidermidis y E. coli.3-6
Las infecciones en las quemaduras se inician
con la contaminación, colonización e
infección local de la piel, hasta llegar a la
infección sistémica, sepsis y síndrome de
disfunción orgánica múltiple, siendo éstas
potencialmente mortales.7 Sin embargo, se
reconoce que existen una serie de etapas
antes de la aparición de una infección, en las
cuales, las biopelículas juegan un papel
importante para el desarrollo de infección
local.
Las biopelículas, son comunidades
microbianas que constituyen la forma más
exitosa de colonización entre los
microorganismos, éstas se encuentran
adheridas a una superficie inerte o tejido vivo,
y su importancia en la práctica médica es, ser
responsables de múltiples procesos
infecciosos.8
Antes de la formación de biopelículas,
durante las etapas de contaminación y
colonización, se tiene un limitado número de
bacterias que no afectan el proceso natural de
la herida;9 sin embargo, la etapa de
colonización crítica retrasa el proceso de
curación debido a la gran cantidad de
microorganismos. Es recomendable que
durante ésta se realicen intervenciones para
disminuir la carga bacteriana.10
Dentro de las características que indican la
presencia de infección local se describen las
siguientes: tejido de granulación anormal,
sangrado del tejido de granulación friable,
puentes epiteliales y cavidades en el tejido de
granulación, aumento del dolor, cambios de
color en el lecho de la herida, aumento del
exudado, mal olor y prolongación en el
proceso de cicatrización.11
Para determinar el tipo de microorganismo y
la carga bacteriana se requiere de técnicas de
muestreo como: hisopado, aspiración con
aguja, y biopsia.
Respecto a la prevención y tratamiento de
biopelículas, se describen estrategias como;
desbridamiento, y administración de
antibióticos o biocidas.12
En relación a los biocidas, la literatura
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menciona frecuentemente el uso
deantisépticos para la limpieza en las heridas
infectadas. Éstos, son insumos de fácil acceso,
manejados con frecuencia por el personal de
salud para la eliminación de microorganismos
en tejidos vivos. El antiséptico a elegir deberá
tener las siguientes propiedades: amplio
espectro de actividad en el manejo de las
heridas: baja capacidad de generar
resistencias, no ser toxico ni dañino en el
proceso de la cicatrización, tener un inicio de
actividad rápido, no ser irritante, no teñir
tejidos e incluso, ser efectivo en presencia de
pus, exudado y tejido esfacelado.8
En España, el Grupo Nacional para el Estudio
y Asesoramiento en Ulceras por Presión y
Heridas Crónicas (GNEAUPP), establece
dentro de sus recomendaciones de
antisépticos, el uso de clorhexidina en rango
de concentraciones de 0.05-1% para el
control de la carga bacteriana y los signos
locales de infección.13
La clorhexidina se cataloga como un producto
seguro y efectivo, y se ha demostrado viable
en comparación con otros antisépticos.14-15
Algo importante durante su uso es la
concentración y dosis de acuerdo al tipo de
herida, por ello no debe utilizarse en mucosas
ni tejidos internos en concentración mayores
al 4%, sus contraindicaciones de uso son
referidas a evitar el contacto con el canal
auditivo medio, ojos y meninges; por lo cual,
se evita su uso en procedimientos quirúrgicos
de cara y cabeza.16
Éstos antecedentes fundamentan la eficacia
del manejo de infecciones en heridas por
quemadura con antisépticos, mostrando
además que, cuando el tratamiento se
encamina a reducir o eliminar la formación de
biopelículas, es más eficaz la cicatrización en
comparación con otros
.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 38 años de edad, que
ingresó el día 24/01/2015 en una institución
de tercer nivel de atención en la Ciudad de
México, por presentar quemaduras por fuego
directo de 3er y 2do grado mixto, con
superficie de área corporal quemada de 45%,
predominando en tórax anterior, así como
miembros torácicos y pélvicos.
Debido a la complicación de las heridas, 18
días posteriores al ingreso, se decide iniciar
protocolo de curación avanzada de heridas.
De acuerdo al modelo de Virginia Henderson,
se encontraron los siguientes datos
relevantes:
1. Oxigenación: presión arterial media de
90.6 mmHg, frecuencia cardiaca de 98 latidos
por minuto, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto y oximetría capilar
de 92%. Pulsos distales presentes, sin
presencia de compromiso neurovascular
distal, y sin compromiso cardiopulmonar en
este momento. Asistido con oxígeno a través
de nebulizador continuo.
2. Alimentación: nutrición parenteral total de
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1440 kilocalorías en 1000 ml (más un frasco
de glutamina), y nutrición enteral de 1000
kcal. Refiere disminución del apetito. No se
presentan problemas en la deglución.
Glucemia capilar de 115 mg/dl. abdomen
blando, peristalsis presente, sin datos de
irritación peritoneal.
3. Eliminación: doblemente incontinente, con
excretas normales sin alteraciones de color
y/o consistencia. Requiere apoyo para ir al
baño debido al dolor y limitación de
movilidad. Presenta patrón intestinal
adecuado (excreta normal al día). Flujos
urinarios a través de sonda tipo Foley
transuretral, con volumen urinario de 2.41
ml/kg/ hr.
4. Movimiento: presenta limitación muscular
lo cual dificulta la movilidad. Se presenta una
Escala de Barthel 75 puntos, dependencia
moderada.
5. Descanso: en el hospital refiere dificultad
para conciliar el sueño, además de presentar
dolor durante la noche.
6. Vestimenta: por cuestiones de estado de
salud, solo usa pañal.
7. Termorregulación: temperatura corporal
de 36.7 °C.
8. Higiene y protección piel: cara con
quemaduras epitelizadas, quemaduras de
tórax anterior con aumento del exudado y
olor fétido, incremento de los signos
inflamatorios y cambios de color del lecho de
la herida. El resto de las quemaduras
cubiertas sin sangrado. Se realizará curación
diaria. Requiere ayuda para el aseo personal,
realizándose baño terapéutico. Riesgo de
ulceras por presión alto. Se realiza cultivo de
herida, con resultado positivo a P. aeruginosa.
9. Evitar peligros: consciente, orientado y
colaborador, dado que no concibe el sueño
por las noches, presenta alto riesgo de caídas.
10. Comunicación: no presenta dificultad
para mantener comunicaciones
interpersonales.
11. Valores y Creencias: católico.
12. Ocupación: refiere dedicarse a la
carpintería, manifiesta preocupación por su
estado de salud, dado que es el principal
sustento económico de su familia.
13. Recreación: limitada dentro del hospital,
dado que le gusta ver televisión.
14. Aprendizaje: nivel educativo, educación
primaria, refiere conocimientos escasos en el
cuidado y recuperación de su estado de salud.
Le gustaría conocer más a fondo el proceso de
su enfermedad.
Tras el análisis de la información recolectada,
se estableció como diagnostico principal el
NANDA 00046: Deterioro de la integridad
cutánea relacionado con factores externos
manifestado por alteración de la integridad de
la piel (quemaduras)17.
La valoración médica establece los siguientes
datos relevantes:
Laboratorios: hemoglobina: 7.3 g/dl,
hematocrito: 21.6 %, plaquetas: 263,000 x
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103l, leucocitos: 3.60 103/l, tiempo de
protrombina: 11.4”, tiempo parcial de
tromboplastina: 28.5”, razón normalizada
internacional: 1.22”, glucosa: 110 mg/dl,
nitrógeno úrico: 17 mg/dl, creatinina: 0.31
mg/dl, sodio: 131 mEq/l, cloro: 103 mEq/l,
calcio: 6.9 mEq/l, y magnesio: 1.83 mEq/l.
Tratamiento farmacológico: omeprazol 40
mg. intravenoso (IV) c/24 hrs, metamizol, por
razón necesaria (PRN) 1 gr.
IV c/12 hrs, nalbufina 10 mg. IV, PRN c/8 hrs,
gluconato de calcio 1gr. IV c/8 hrs, ketorolaco
30 mg. IV c/8 hrs, enoxaparina 40 mg.
subcutánea c/24 hrs, imipenem 500 mg. IV
c/6 hrs, metronidazol 500 mg. IV c/8 horas,
Albumina 1 frasco IV c/12horas, Cloranfenicol
2 gotas vía oftálmica c/8 hrs, furosemide 20
mg IV c/12 horas. Solución de cloruro de sodio
al 0.9% 1000 ml. más 20 mEq de cloruro de
potasio + 1 gr. de Vitamina C + 1 gr. de sulfato
de magnesio.
Observaciones médicas: Riesgo de sepsis y
aumento en las intervenciones terapéuticas,
continúa con manejo de antibióticos y
analgésicos, con valoración de nueva
programación quirúrgica al contar con
mejores condiciones generales, pronóstico
grave para la vida y la función, cuenta con
índice de severidad de las quemaduras (ABSI)
de 9 puntos, con posibilidad de sobrevida del
50%.
INTERVENCIÓN
Se decide la utilización de clorhexidina en
concentración de 0.05% en solución de
irrigación para la limpieza de las heridas
localizadas en tórax anterior y miembros
torácico-superiores, previo al protocolo de
curación de la institución (figura 1), debido a
que, a la exploración física, las heridas se
encontraban con aumento de exudado y
maceración de la piel circundante, mal olor,
incremento de los signos inflamatorios y
cambios en el color del lecho de la herida.
El periodo de utilización de la clorhexidina
planeado por el equipo clínico fue de 14 días,
buscando como objetivo la desaparición de
los signos locales de infección para la
realización de autoinjerto de espesor parcial,
el cual había sido pospuesto por las
complicaciones presentadas.
La utilización de clorhexidina al 0.05% se
empleó después del baño corporal y antes de
hacer la curación del área quemada, como lo
marca el protocolo de la institución. Se realizó
este mismo procedimiento durante los 14 días
planeados observando la evolución del área
afectada, dicha intervención se fundamentó
en la intervención NIC 3661 Cuidados de las
heridas: quemaduras (tabla1).
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.
Tabla 1
PROCEDIMIENTO DE CURACIÓN PARA QUEMADURAS CON EL USO DE CLORHEXIDINA
Fuente: Protocolo Institucional vigente, Hospital Rubén Leñero S.S. México, 2015.
RESULTADOS
De acuerdo al seguimiento del plan de
cuidados de enfermería, se logró observar
un mejor desempeño en el cuidado de la
quemadura, de acuerdo a las intervenciones
planeadas en el proceso de atención en
enfermería realizado (tabla 2).
Se evidenciaron resultados favorables tanto
en características clínicas como en
disminución de los signos clásicos de
infección; cambio en la escala del dolor,
presencia y aumento del exudado, eritema,
color de tejidos circundantes, eritema y
edema. Después de 14 días el paciente fue
intervenido quirúrgicamente para la
colocación de autoinjerto de espesor parcial,
aumentando así el porcentaje de sobrevida
del 50% al 90%. Se disminuyó totalmente la
presencia del exudado verdoso y la fetidez en
las heridas (figura 1).
.
1. Realizar el aseo corporal asistido por el personal de enfermería
2. Irrigar la quemadura con solución de clorhexidina al 0.05%.
3. Dejar actuar por un minuto.
4. Irrigar la quemadura con solución fisiológica al 0.09%.
5. Seca la quemadura gentilmente con gasas estériles.
6. Cubrir las quemaduras con campos estériles y llevar al paciente al área de curaciones.
7. Realizar la curación del área afectada.
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Tabla 2
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON QUEMADURA EN TÓRAX
Fuente: Construcción propia, con apoyo de NANDA-NIC-NOC versión 2015. * Valoración inicial en el día 18 de inicio de protocolo con clorhexidina al 0.05% y valoración final 14 días después de observación. **Escala: 1. Abundante 2. Moderado 3. Regular 4. Escaso 5. Nulo.
DISCUSIÓN
En este caso clínico, se logró evidenciar la
eficacia del uso de la clorhexidina 0.05%
para el manejo de quemaduras por fuego
directo, consideramos aspectos importantes
la definición inicial del tratamiento
antiséptico, la fundamentación de las
razones para su empleo y el establecimiento
de los objetivos del tratamiento y la
duración de su uso de manera oportuna.17
Aunque la resistencia hacia antisépticos se
ha reportado, esta no se compara a la
resistencia con el uso de los antibióticos.19
Payne y colaboradores, afirman que el uso
racional de antisépticos podría ayudar
disminuir el uso de antibióticos,
preservando su ventaja para situaciones
clínicamente importantes.13,18
Hasta el momento no se documentan
evidencias de daños significativos en las
células esenciales de la piel necesarias para
el proceso de cicatrización (fibroblastos,
queratinocitos, y leucocitos) por el uso de
clorhexidina al 0.05%, evidencia que apoya
los resultados obtenidos.19-21
Diagnóstico
NANDA
Resultado
NOC
Intervenciones
NIC
Indicadores Valoración
inicial*
Valoración
final*
Objetivo
00046
Deterioro de la
integridad
cutánea
relacionado con
factores
externos
manifestado
por
quemaduras.
Dominio 11
Seguridad/
Protección
Clase 2
Lesión
1103
Curación
de la
herida
por
segunda
intención
3584
Cuidados de la
piel: tratamiento
tópico
3660
Cuidado de las
heridas.
3680
Irrigación de
heridas: Uso de
clorhexidina al
0.05% en
solución de
irrigación
6540
Control de
infecciones
110303
Secreción
purulenta
1
5
5
110305
Secreción
sanguinolenta
2
4
4-5
110307 Eritema
cutáneo
circundante
2
4
4-5
110302
Inflamación de
la herida
1
4
4-5
110317
Fetidez de la
herida
1
5
5
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Figura 1
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Créditos de imagen: Escamilla-Zamudio JJ, México, 2015.
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Otro factor importa a considerar con
respecto a la seguridad es la concentración
del antiséptico al momento de su utilización;
la clorhexidina ha mostrado mínima
absorción en la piel y mucosas, incluso en
pacientes quemados, ya que hasta el
momento no hay evidencia de toxicidad por
absorción en estos pacientes, aunque si se
ha descrito toxicidad en el sistema nervioso
central, meninges y oído medio.22,23
Aunque el cultivo de herida por hisopo, es la
técnica microbiológica más común para
poder determinar el tipo de colonización de
la herida, generalmente este método no
logra representar su carga bacteriana y no
provee información correcta sobre los
microorganismos que la colonizan. La
literatura refiere que, aunque las biopsias de
tejido aumentan la sensibilidad y
especificidad de los organismos invasores,
son costosas, tardadas y no están
disponibles,24,25 situación que también
limitó nuestro estudio, ya que la institución
de salud en ese momento no contó con los
recursos de para la medición de carga
bacteriana.
CONCLUSIONES
De acuerdo con nuestra experiencia
exponemos algunos aspectos importantes a
considerar durante la administración de un
antiséptico:
Es importante considerar que los
antisépticos no sean omitidos del arsenal
terapéutico del tratamiento de heridas. Su
uso es una alternativa para control de la
infección local que puede retrasar la
cicatrización de la herida, aspecto que
repercutirá en el estado de ánimo y en la
vida del paciente, optimizando también la
gestión de recursos hospitalarios.
Se debe elegir el antiséptico considerando
las recomendaciones y propiedades de uso
marcadas por las agrupaciones y sociedades
nacionales e internacionales en el manejo
de heridas, deberá elegirse el antiséptico
que tenga menor toxicidad, respaldado con
estudios costo efectividad prefiriendo el
más biocompatible con el entorno.26
Antes de su uso se debe eliminar el tejido
desvitalizado, y usar como soporte a la
terapia antibiótica sistémica (por periodos
limitados), considerando que su uso
deberá ser revisado.27 Se recomienda
Irrigar con solución salina al 0.9% después
del uso con antiséptico para minimizar
toxicidad potencial. Se establece la
limpieza de la quemadura como un aspecto
básico en la curación
Es muy importante que el personal de
enfermería observe oportunamente los
signos clínicos de formación de biopelículas
como lo son: inflamación de duración
crónica, exudado
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abundante, pus fibroso y falla en la curación
a pesar del uso de diferentes tratamientos.
Se deberán monitorizar todos los cambios;
registrar, y generar los reportes de
investigación para ejercer una práctica
basada en evidencia. Finalmente,
consideramos importante la realización de
más estudios del uso de antisépticos y sus
beneficios en el cuidado de heridas por
quemadura y tejidos blandos dentro del
contexto de nuestra práctica clínica actual.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio de caso se apegó a la
declaración de Helsinki, a la Ley General de
Salud en Materia de Investigación en los
Estados Unidos Mexicanos, así como a los
protocolos instituciones en materia de
investigación en salud.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
FINANCIAMIENTO
Estudio autofinanciando por los
investigadores.
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